פגיעה מינית בטיפול: סקירת ספרות
מאת אילנה לח1
הקדמה
איסור קיום יחסי מין בין רופא ומטופל מופיע כבר בשבועת היפורקטס, לפיה הרופא מתחייב להימנע מפיתוי של גברים או של נשים, חופשיים או משועבדים. כל סוג של קשר מיני בין מטפל למטופלת2 אסור בכל הקודים האתיים של מקצועות הטיפול בישראל, בדומה לקודים האתיים המקבילים בעולם (איגוד העובדות והעובדים הסוציאליים, ל.ת.; הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, 2017; יה"ת, ל.ת.; קרני ורכס, 2018). קיום יחסי מין בין מטפל למטופלת אף מהווה עבירה פלילית בחוק העונשין הישראלי, לפי תיקון 77 שהתקבל בשנת 2003. החוק עוסק ב"מטפל נפשי", אך מפרט רק את מקצועות הטיפול הנפשי שרישויים רשמי (חוק העונשין, סעיף 347א).
רק בשנות ה-70 של המאה הקודמת התחילו להתייחס ליחסי מין בין רופא וחולה כאל ניצול, בעקבות גל תביעות (ויצטום ואחרים, 1999). אז גם הוכנס האיסור על קיום קשר מיני בין מטפל ומטופלת לקודים האתיים של מקצועות בריאות הנפש בארה"ב (ויצטום ומרגולין, 2009). האיגוד הפסיכולוגי האמריקאי (APA) אסר זאת בפירוש רק ב-1977 (Capawana, 2016).
המונח התנהגות מינית פסולה (Sexual misconduct) של מטפל כלפי מטופלת כולל מגוון של התנהגויות: תקיפה מינית, ניצול מיני ויחסי מין בהסכמה (Manning, 2014; Surgenor et al., 2019). גלן גבארד, כותב מרכזי בתחום, תיאר את ההתנהגויות הכלולות בהגדרה הרחבה של הפרת גבולות מיניים בטיפול כרצף, שבקצה אחד שלו נמצאים אונס שנעשה בכוח ופעולות מיניות פרברטיות, ובקצה השני של הרצף מוצבים ביטויים מילוליים מיניים, כגון תיאור פנטזיות מיניות של המטפל באוזני המטופלת. בין הקצוות הללו קיים מגוון של פגיעות, הכוללות מין אוראלי, מגע באיברי מין, חיבוקים מיניים, התפשטות והחדרת חפצים לתוך נקבי הגוף (Gabbard, 2016). גולן ופנחסי (2000) פרסו את המונחים שבהם משתמשת הספרות המקצועית לכך: מגע ארוטי, פעילות מינית, אינטימיות מינית, יחסי מין, מעורבות מינית, הפרה ופגיעה בגבולות וניצול מיני.
מגוון המונחים משקף את מורכבות התופעה, את הבלבול המשרת את הפגיעה והמקשה על זיהויה ועל עצירתה, ואת ההשלכות שלה על המטופלות. ריבוי המונחים והבלבול סביבם משקפים גם את הקושי של הקהילה המקצועית לעסוק בתופעה. התנהגות מינית פסולה של המטפל מהווה ניצול של כוח, משחזרת טראומות ילדות של מטופלת שנפגעה ופוגעת ביכולת של המטופלת ליצור יחסים בטוחים (DeLozier, 1994).
שאלת החופש של מטופלת להסכים לקשר מיני עם המטפל שלה נדונה מעט בספרות המקצועית. לפיה, למטפל יש כוח מתוקף האמון שהמטופלת נותנת בו, ומתוקף יחסי ההעברה הנוצרים ביניהם, והקשר הטיפולי דומה ליחסי ילד-הורה. לכן ההסכמה אינה דומה להסכמה בין שני בגירים האחראיים למעשיהם. רוב הכותבים חושבים שבגלל מרכיב ההעברה בקשר הטיפולי, הסכמתה של המטופלת אינה רלוונטית, אבל היו גם כותבים שטענו שמדובר בשני בגירים ושלמטופלת יש יכולת בחירה חופשית (Gabbard, 1994). היום ברור לרוב אנשי מקצועות בריאות הנפש שקשר מיני בין מטפל ומטופל אינו מוסרי (Steinberg et al., 2021).
מקצועות טיפול נפשי שונים תופסים גם קשר מיני עם מטופלת לשעבר כלא אתי ולא מתאים, אבל אם הוא נעשה בתנאים מסוימים, כעבור זמן מסיום הטיפול, לא רואים בו עבירה אתית באופן גורף (Surgenor et al., 2019). גבארד (2016) טוען שבקשר מיני יש סכנה של נזק למטופלת ולתהליך הטיפולי, ומפרט את הסיבות להימנעות מכל קשר מיני עם מטופלת גם לאחר סיום הטיפול: האחריות המקצועית של המטפל והקשר הטיפולי ממשיכים להתקיים גם לאחר סיום הטיפול. קשר מציאותי פוגע בהפנמת דמות המטפל, מכיוון שההעברה ממשיכה להתקיים. בנוסף, יחסי הכוח אינם שווים ולמטפל תמיד תהיה השפעה על המטופלת.
התאהבות ותשוקה מינית בין מטפלים ומטופלות הן תופעה טבעית בקשר קרוב שבו יש חיבור נפשי עמוק בין שני אנשים, תופעה שתועדה במחקרים במקצועות טיפול שונים (Capawana, 2016). טיפול נפשי הוא סיטואציה אינטימית הבנויה על מרחב סימבולי שבו יכולים להשתחזר דפוסי קשר והפנמות עבר, באופן בטוח. המרחב הטיפולי וגבולותיו נועדו לאפשר עיסוק ברגשות המתקיימים בחדר הטיפול ללא מימושם הקונקרטי. מימוש הרגשות הקיימים בטיפול הוא זה המסוכן (Davies & Frawley, 1994).
קשר של שתיקה
סביב נושא הקשר המיני בין מטפל ומטופלת היה קשר של שתיקה במשך שנים רבות, שנבע מבושה ומפחד של הנפגעות וגם מתמיכת המערכות הטיפוליות בפוגעים. עמנואל ברמן ניסח את ההבנה שחשיפת הפגיעות חשובה והכרחית והיא "נחוצה מאוד ל'ניקוי האורוות', ולשבירת קשר השתיקה שנוצר לעיתים סביב התנהגויות של עמיתים" (ברמן, 1992, בתוך: ויצטום וחן, 1993, עמ' 86).
בהיסטוריה של הפסיכואנליזה מתועדים קשרים מיניים רבים בין מטפלים ומטופלות (זומר, 1999). הפרת הגבולות המיניים מלווה את העולם הפסיכואנליטי מימי התהוותו, כמו "רוחות רפאים" המרחפות מעל המקצוע (Freud, 1900 בתוך: Slochover, 2017).
ואולם באמצע שנות ה-70 התחילו להשוות בספרות המקצועית בין יחסי מין בטיפול לבין גילוי עריות במשפחה (ויצטום וחן, 1993), כאשר הפסיכואנליטיקאי ג'אד מרמור פרסם מאמר שעמד על הדמיון בין פגיעה מינית בטיפול לבין פגיעה מינית בילדות (Marmor, 1972). באותה תקופה עולם הטיפול נטה להאשים את המטופלות בהפרת הגבולות המיניים שעשה המטפל, ולמזער את הנזק שנגרם למטופלת.
מאוחר יותר הספרות המקצועית החלה לתאר את המדרון החלקלק המתחיל ברגשות מיוחדים שמרגיש המטפל כלפי המטופלת ובתחושת מיוחדוּת שהוא נותן לה, המוביל לטשטוש גבולות, לגילוי עצמי לא מתאים ולבסוף אף עלול להגיע למגע מיני (ויצטום ומרגולין, 2009; Simon, 1999; Aviv et al., 2006).
ניצול מיני של מטופלות הוא חלק ממגוון רחב של הפרות גבולות בטיפול, אבל מעורבות מינית של מטפל עם מטופלת אינה רק סוג של פריצת גבולות, אלא קריסה של מהות הטיפול. קריסה זו גורמת נזק ויש בה איכות טראומטית (Summers, 2017).
המדרון החלקלק מהווה סכנה, וההתעלמות של מטפלים מכך שזה יכול לקרות גם להם, מציבה אותם בסיכון לפגוע (Norris et al., 2003).
היקף התופעה
סקירה מקיפה של הספרות המחקרית על תופעת הפרת הגבולות המיניים בטיפול נעשתה ב-1994 ע"י הנקינס ואחרים (Hankins et al., 1994), שטענו שאין בנמצא נתונים אמינים על היקף המעורבות המינית של מטפלים עם מטופלים. גם קפאוואנה טען כעבור עשרים שנה שיש מעט מחקר אמפירי בנושא (Capawana, 2016).
סקירה מקיפה המבוססת על ניסיון קליני בנושא הפרת גבולות מיניים בטיפול פסיכודינמי נעשתה בגיליון מיוחד של Psychoanalytic Psychology (Alpert & Steinberg, 2017). דיון עדכני בנושא נמצא בספרו של גבארד (Gabbard, 2016), ובספרן של סטיינברג ושותפותיה (Steinberg et al., 2021) שנכתב מתוך תובנות שעלו בעקבות תנועת me too, והסוקר את ההיסטוריה של הפגיעה המינית בטיפול בגישות שונות ועם אוכלוסיות מגוונות, וממקם אותה בתוך הקשר חברתי ותרבותי, הכולל גם התייחסות לשונות מגדרית.
מיעוט הפרסומים על התופעה בעברית בולט עוד יותר. סקירת ספרות בעברית הנוגעת ליחסי מין בין רופא וחולה פורסמה ב-1996 (ויצטום ואחרים, 1996). ספרו של אלי זומר "יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה ויעוץ" (זומר, 1999) פרש את הסוגיות המרכזיות בנושא, והציג את תוצאות המחקרים שהיו זמינים בזמן שנכתב. בתחום בריאות הנפש נערך בארץ מחקר גדול בנושא שפנה למטפלים דרך האיגודים המקצועיים (Aviv et al., 2006). מאמר של גבי שפלר (2007) סוקר את הספרות הפסיכואנליטית בנושא החריגות מכללי האתיקה בתחום ההתנהגות המינית. מאמרם של ויצטום ומרגולין (2009) עוסק בהיבטים המשפטיים של קשר מיני בין מטפל ומטופל בתחום בריאות הנפש.
מחקרים בעולם מצאו כי השכיחות של יחסים מיניים בין מטפל למטופלת במקצועות הבריאות ובמקצועות הטיפול הנפשי נעה בין 5%-12%. בתוך מקצועות בריאות הנפש השונים נמצאה שכיחות של 7%-12% מהמטפלים שהפרו גבולות מיניים עם מטופלות (AbuDagga et al., 2019; Alpert & Steinberg, 2017; Apfel & Simon, 1985; Aviv et al. 2006; Capawana, 2016; DuBois et al., 2019; Gartell et al., 1986; Hankins et al., 1994; Pope, 1990; Surgenor et al., 2019)
רוב המטפלים העוברים גבולות מיניים בטיפול הם גברים (עד 90% במחקרים שונים), והמטופלות הנפגעות הן לרוב נשים (ויצטום וחן, 1993;Pope, 1990 ). 5%-12% מהמטפלים הגברים ו0.6%-3% מהמטפלות הנשים דיווחו על מעורבות מינית עם מטופלים ומטופלות (Apfel & Simon, 1985; Aviv et al., 2006; Hankins et al. 1994; Pope, 1990;). לעומת זאת, המחקר של עומר דרור (זומר, 1999) מצביע על 55% נשים בקרב המטפלים שדיווחו שהיו מעורבים בהתנהגויות ארוטיות עם מטופלים. כותבים אחרים מציינים שמטפלות העוברות גבולות מיניים עושות זאת לרוב עם מטופלות (Capawana, 2016). הנתונים המצוינים כאן נסמכים לרוב על דיווח עצמי של מטפלים ולכן סביר שהשכיחות האמיתית של התופעה גבוהה יותר.
שיטות המחקר במחקרים אלו היו ניתוח המקרים שהגיעו לוועדות אתיקה (Surgenor et al., 2019 (AbuDagga et al., 2019;, שאלוני דיווח עצמי של מטפלים על יחסים מיניים עם מטופלים (Apfel & Simon, 1985; Gartell et al., 1986; Hankins et al., 1994; Lamb et al. 2003; Pope, 1990). ניסיון קליני ואישי של הכותבים ושל עמיתיהם למקצוע (Apfel & Simon, 1985; Crown, 2017; Gabbard, 2016; Slochower, 2017) , ושאלונים למטפלים על פגיעה מינית שעברו מטופלותיהם בטיפולים קודמים (Aviv et al. 2006; Gartell et al. 1987; Hankins, et al. 1994; Wincze et al. 1996)
מחקרים העוסקים במעורבות המינית של מטפלים עם מטופלותיהם מנקודת המבט של המטופלת כמעט שאינם קיימים. אומנם כבר ב-1980 פורסם מחקר שהראה את הנזק העצום שנגרם כתוצאה מיחסי מין של מטפל עם מטופלת, על בסיס שאלונים שמילאו 65 נשים שמטפליהן היו איתן בקשר מיני (Durre, 1980 in Hankins et al., 1994), אבל קשה למצוא מחקר מקיף ששואל מטופלות על צורות שונות של הפרות הגבולות מיניים שחוו בטיפול.
אחד המחקרים הבודדים על כך נעשה על ידי זומר וסעדון ב-1999, וכלל 27 מטופלות שתיארו בראיונות רטרוספקטיביים את הקשר המיני עם מטפליהן ואת תהליך חציית הגבולות שהוביל אליו. לרוב, חציית הגבולות התחילה בחשיפה עצמית מילולית של המטפל בנוגע לרגשותיו, חייו וביצועיו המיניים. תוארו גם התנהגות מפתה ופלרטוט של המטפל, הערות על הופעתה של המטופלת, ומגע פיזי שקדם למגעים המיניים (Somer & Saadon, 1999).
הביקורת על המחקרים הללו היא על המדגמים הקטנים, היעדר בקרה ושימוש בדיווח עצמי (Hankins et al., 1994). זומר (1999) מציע שמיעוט המחקרים עלול לשקף גם את ההימנעות של אנשי מקצועות בריאות הנפש מעיסוק בנושא.
חסר מחקר מקיף שיאמוד את היקף תופעת הפרת הגבולות המיניים בידי מטפלים בטיפול בין מקצועות הטיפול השונים. בנוסף, חסרים מחקרים שיימפו את הצורות השונות של הפרות הגבולות המיניים בטיפול, בעיקר מתוך דיווחן של המטופלות עצמן.
השלכות הניצול המיני בטיפול
ההשלכות של ניצול מיני בטיפול הוגדרו כתסמונת "Therapist – patient sex syndrome" בידי פופ (Pope, 1989). מאפייניה הם רגשות אמביוולנטיים כלפי הפוגע – תלות ורצון לקרבה מול פחד, כעס ורצון לברוח; פגיעה ביכולת לתת אמון; חוסר יציבות רגשית והצפה; זעם עצור; הגברת האובדנות; פגיעה בתפקוד קוגניטיבי בגלל מצב פוסט טראומטי; בידוד וריקנות; בלבול מיני ובלבול בתפקידים בטיפול ובגבולות. מאפיינים אלו דומים לאלה בקרב ילדים שנפגעו מינית במשפחה וכן בקרב קורבנות אונס, וכותבים רבים מתייחסים לדינמיקה הדומה שיש בפגיעה מינית בטיפול ובגילוי עריות (Capawana, 2016; Marmor, 1972; Slochover, 2017), המובילה להשלכות נפשיות דומות ולפעמים אף משחזרת פגיעה מינית מוקדמת יותר. מנקודת מבט זו, פגיעה מינית בטיפול מהווה בגידה חמורה במטופלת המשפיעה בצורה הרסנית על נפשה (Steinberg et al., 2021).
אפפל וסימון (Apfel & Simon, 1985) תיארו השפעות שליליות נוספות של ניצול מיני בתוך טיפול על המטופלות: פקפוק בתפיסת המציאות, משאלות נקמה, הגברת הבעיות המקוריות של קשיים בקשר וקטיעת הטיפול המותירה את המטופלת מפורקת.
השלכות נוספות כוללות אובדן תמיכה ובידוד חברתי. מטופלות המחליטות להתלונן חשופות פעמים רבות לחוסר אמון בדבריהן, לפגיעה ביכולתן לתפקד, לדחייה חברתית ולסבל של התמודדות עם הליך משפטי מתמשך. לפעמים קשה להן למצוא טיפול חדש, מכיוון שמטפלים חוששים להתמודד עם מטופלת שנפגעה בטיפול או אף שופטים אותה (Hankins et al., 1994).
במחקר של אביב ועמיתיו נמצא כי 75% מהמטופלות ניזוקו בעקבות היחסים המיניים עם המטפל הקודם, להערכת מטפליהן הנוכחיים. 3.1% הגיעו לאשפוז, 6.2% ביצעו ניסיון אובדני (Aviv et al., 2006). המחקר של זומר וסעדון מצא שהתסמינים של הפרעת דחק פוסט טראומטית, של חרדה ודיכאון הוחמרו בעקבות היחסים המיניים בטיפול, וככול שמשך הטיפול עד תחילת הקשר המיני היה ארוך יותר, הסבירות להידרדרות בעקבותיו הייתה גבוהה יותר (Somer & Saadon, 1999).
גבארד (2016) כותב שמטופלות שהיו להן יחסי מין עם מטפליהן, לא מרשות לעצמן להכיר בפגיעה ובבגידה שיש בהם עד שהיחסים נגמרים, ואז הן חוות זעם עצום. כמו קורבנות גילוי עריות, רבות מאשימות את עצמן שהשחיתו את המטפל שלהן, והדבר מוביל לבושה ולאשמה.
כך, זומר ונחמני (2005) ראיינו 23 מטופלות ומטופל אחד שהיו ביחסים מיניים עם מטפליהם. 11 מטופלות תיארו את היחסים במונחים שסווגו כרומנטיים, ותשע מהן תיארו את היחסים במונחים פוגעניים. בשתי הקבוצות היו רמות גבוהות של תלות במטפל, בלבול ודיסוציאציה. לאורך זמן, שתי הקבוצות תפסו את היחסים כמזיקים.
כיום כאמור קיימת הסכמה מקצועית רחבה שיחסי מין בין מטפל ומטופלת מזיקים לבריאותה הנפשית של המטופלת, ויש להם השלכות טראומטיות, גם אם נעשו בהסכמה, וגם אם המטופלת תופסת אותם כמיטיבים או כרומנטיים בשלבים מסוימים (Somer & Nachmani, 2005; Surgenor et al., 2019; ויצטום ומרגולין, 2009)
מאפייני המטפל הפוגע וסיטואציית הפגיעה
שכיחות המטפלים הפוגעים גבוה משמעותית משכיחות המטפלות הפוגעות, וגילם גבוה משמעותית מגיל המטופלת הנפגעת (ויצטום וחן, 1993; Pope, 1990). זומר (1999) מציין שרוב המטפלים הפוגעים המתוארים בספרות המקצועית הם אנשי טיפול מוסמכים, בעלי שם וניסיון, ורבים מהם חוזרים על מעשיהם עם כמה מטופלות. קיימת גם טענה לפיה מטפלים בתחילת דרכם שאינם מודעים להשלכות של קשר מיני עם מטופלת נמצאים בסיכון לפגוע, וכך גם מטפלים ממקצועות שבהם אין חינוך מספיק לאתיקה (Norris et al., 2003).
רוב המטפלים שעברו גבולות מיניים עם מטופלות הידרדרו במדרון החלקלק שהוביל לפגיעה מינית, בגלל מגוון של גורמים, מודעים ולא מודעים (Gabbard, 1996). באופן כללי, נראה כי גורמי אישיות נמצאים באינטראקציה עם מצבי חיים וגורמי לחץ סביבתיים בזמן המעורבות המינית עם המטופלת (Hankins et al., 1994).
הספרות המקצועית מתארת ארבעה מאפיינים שנמצאו במצבים שבהם מטפלים חצו גבולות מיניים בטיפול.
- מצבים פסיכוטיים כתוצאה ממחלה או ממצב נוירולוגי, הגורמים למטפל לאבד את כושר השיפוט שלו. בדומה לכך, מטפל עלול ליצור מעורבות מינית עם מטופלת במצבים מאניים, שבהם הוא חושב שיש לו כוחות ריפוי אומניפוטנטיים באמצעות האהבה, או במצבים שבהם נפגעת העכבה על פעולה, כמו פגיעה באונה הקדמית במוח (Gabbard, 2016). זומר (1999) מתאר גם השפעת אלכוהול וסמים כגורם אפשרי לפגיעה.
- אישיות נרקיסיסטית נמצאה כמאפיינת מטפלים פוגעים (זומר, 1999; Hankins et al., 1994). מטפלים אלו מתייחסים אל מטופלותיהן כאל אובייקט לסיפוק צרכים. גבארד (2016) מתאר מטפלים פוגעים הנמצאים על הרצף שבין הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית ועד הפרעת אישיות נרקיסיסטית חמורה.
לפעמים אלה מטפלים שהגיעו לעמדות מקצועיות רמות, וההערצה שלה הם זוכים מתדלקת את הגרנדיוזיות שלהם. פעמים רבות הם מפתחים שיטת טיפול ייחודית שאינה מתיישבת עם כללי האתיקה. הימנעות המטפל מהדרכה ומהתייעצות והסתמכות על עצמו בלבד נמצאים ברקע של מצבים רבים של הפרת גבולות מיניים בטיפול (Gabbard, 1996; Hankins et al., 1994).
מטפלים נרקיסיסטיים עשויים לנטות להתייחס אל ההעברה הארוטית ואהבת ההעברה של המטופלת כאל אות לייחודיות שלהם (Gabbard, 1996), ולנצל אותן. טילים (Tylim, 2017) מתאר דינמיקה של ניצול יחסי כוח, שבה המטפל הפוגע רוצה בלעדיות על אהבת המטופלת. - משברי חיים של המטפל, כמו משבר אמצע החיים והבגרות המאוחרת, מחלות, אובדן, מוות, בדידות, אכזבות מקצועיות וקשיים בחיים האישיים, עלולים להוביל את המטפל להפרת גבולות ולהסתמכות על המטופלת כמקור לסיפוק צרכים (Norris, et al., 2003).
מחקרים מצאו שחסכים מהילדות (Hankins et al., 1994) ופגיעה מינית שהמטפל עבר (Jackson & Nuttall, 2001) עלולים גם כן להוות גורמי סיכון. כך, מטפלים עלולים להשתמש במטופלות לסיפוק צרכים של חום, אהבה, אישור והערכה, שלא קיבלו מענה מעולם, או שאינם מקבלים מענה בהווה. מטפלים אלו משתפים את המטופלות שלהם בפגיעותם, ומטופלות רבות, הרגילות לטפל בהוריהן ולהתעלם מצרכיהן, מתגייסות לטפל בהם.
המטפל, המרגיש שהמטופלת רואה אותו ואת צרכיו, מתאהב בה. מופעלות פנטזיות הצלה של המטפל כלפי המטופלת, שפעמים רבות עברה התעללות בילדות, והוא חושב שהאהבה שלו תרפא אותה. גבארד כינה זאת "מחלת אהבה" (1999, עמ' 314).
במצב זה, המטפל והמטופלת משחזרים דפוסי יחסים הרסניים (Perlman, 2009). שני הצדדים לא מרגישים את הפגיעה, מכיוון שהקשר המתהדק מחוץ לגבולות הטיפול נראה כמו אהבה העונה על המשאלות הכי עמוקות של שניהם. גבארד (2016) מוסיף ששיפוט המציאות של המטפל נפגע במצב כזה, והוא לא מזהה את ההעברה הנגדית שלו, ולא מעריך את ההשלכות שיכולות להיות למעשיו.
האהבה עלולה לשמש גם כהכחשה של רגשות של זעם ושנאה כלפי המטופלת, המפוצלים מכיוון שהמטפל לא יכול לשאתם. לפעמים הגלישה ליחסים מיניים מהווה הגנה מאנית בפני הכאב שבפרידה, ומתרחשת בסיום של תהליך טיפולי (שם).
סלנזה (Celenza, 2006) תיארה את המטפל הנרקיסיסטי הנזקק הגולש לקשר רומנטי עם מטופלת ומאמין שזו אהבה. מנסיונה בטיפול במקרים של הפרת גבולות מיניים בטיפול, סלנצה חושבת שהתהליך הטיפולי מאיים על האיזון הנרקיסיסטי השביר של המטפל. פעמים רבות המטופלת גם נמצאת במצב אובדני, המטפל מאוים מחוסר היציבות שבטיפול, ונכנס למצב נואש וחסר אונים. המיניות מסיטה את התהליך הטיפולי ממצב של סכנה ותסכול לכיוון של פיתוי ושל סיפוק. - התמסרות וזעם: דינמיקה העלולה להוביל למדרון חלקלק של פגיעה היא כשמטפלים שואבים סיפוק מיכולתם לעבוד עם מטופלות "בלתי אפשריות" (Gabbard, 2016). גבארד מתאר כניעה מזוכיסטית של מטפלים המרגישים מעונים בשל התובענות של המטופלת, ומדחיקים את הזעם והשנאה המתעוררים בהם כלפי תביעותיה המתגברות (2016). כשהמטופלת מאשימה את המטפל שלא אכפת לו ממנה בעוד שהוא מוסר את נפשו עבורה, המטפל מרגיש שהזעם החבוי שלו נחשף. אז הזעם מופנה פנימה והופך להתנהגות של הרס עצמי, העלולה להוביל גם לחציית גבולות מיניים.
בתהליך של הזדהות השלכתית המטפל מזדהה עם עמדת הקורבן של המטופלת, ומרגיש כקורבן שלה. יש מטפלים המפתחים נטייה לאידיאליזציה של המטופלת המיוחדת ולהגמשת הגבולות עבורה. הם מתקשים לשים גבול מול הדרישות של המטופלת, כי הם תופסים שימת גבול מולה כאקט תוקפני. מטפלים במצבים כאלה המפירים גבולות וגולשים ליחסים מיניים עם המטופלת נוטים להרגיש אשמה וחרטה. בנוסף, אצל מטפלים פוגעים רבים קיימת אשמה כלפי יחסי הכוח הלא שווים שיש בטיפול באופן מובנה, וזו מובילה אותם לנסות ליצור שוויוניות (Celenza, 2006).
הונאה עצמית של המטפל הפוגע
הגורמים המובילים מטפל להפר גבולות מיניים בטיפול, לפיכך, הם רבים, וכולם מבוססים על כישלון בראיית צרכיה של המטופלת, ועל מיקוד בצרכיו של המטפל (.(Gabbard, 2016 מטפלים המפרים גבולות מיניים משתמשים בהכחשות כדי לא להכיר במשמעות מעשיהם. תפיסת "זה לא יכול לקרות לי" עלולה כאמור להוביל למדרון חלקלק של הפרת גבולות ופגיעה (Norris et al., 2003).
גבארד (2016) טוען שבמקרים אלה, המטפל משכנע את עצמו שמה שהוא עושה הוא למעשה לא פגיעה, בגלל הנסיבות המיוחדות שיש לו. כך, המטפל הנרקיסיסטי חושב שכללי האתיקה לא חלים עליו, והמטפל שהקריב את עצמו למען המטופלת מרגיש שמגיעה לו הגמשת הכללים בגלל סבלו.
צורה נוספת של הונאה עצמית היא המחשבה שאם המטפל לא התכוון להזיק, והוא מתנצל, לא תהיה פגיעה, או שהמטופלת נפגעה כי לא היא הבינה את כוונתו הטובה של המטפל. בנוסף, מטפלים מצדיקים זאת לפעמים בעזרת הסתמכות על התיאוריה הפסיכואנליטית, תוך שימוש במושגי העברה והעברה נגדית, או באמצעות טענה להיענות מיטיבה לצורכי המטופלת (Slochower, 2017).
הספרות הפסיכואנליטית מתבוננת בתופעת חציית הגבולות המיניים בטיפול מתוך הבנת דינמיקות אינטרה-פסיכיות של המטופלת והמטפל, המשתחזרת בתוך היחסים הטיפוליים. היטיבו לתאר זאת דיוויס ופראולי (Davies & Frawley, 1994) בדיונן בפוזיציות ההעברה וההעברה הנגדית בטיפול בשורדי פגיעה מינית, וגבארד בדיונו הנרחב בדינמיקה הנפשית של המטפל הפוגע (Gabbard, 2016).
ואולם יש לציין כי הגורמים לחציית גבולות מיניים בטיפול אינם רק אישיים ומצביים, כלומר כאלה המשקפים את אישיות המטפל או את שחזור היחסים המופנמים של המטופלת המתבטאים בדפוסי העברה והזדהות השלכתית. גורמים תרבותיים משפיעים גם הם על התנהגותם של מטפלים פוגעים ומשקפים את יחסי הכוח בין גברים ונשים בחברה.
כך, המטפל והמטופלת משעתקים את דפוסי הכוח הפטריארכליים. למטפל יש כוח מעצם היותו גבר, והמטופלת מוחלשת כאישה החיה בחברה פטריארכלית (זומר, 1999; Hankins et al., 1994). המצב האינהרנטי בטיפול, שבו יחסי הכוחות בין המטפל למטופלת מוטים לטובת המטפל, מהווה כר פורה לניצול מיני, ולהשתקת הניצול בגלל תגובת החברה.
התייחסות הקהילה המקצועית
הקהילה המקצועית מתקשה לעסוק בנושא המסובך של חציית גבולות מיניים על ידי מטפלים, ומשתמשת במגוון מנגנונים המאפשרים לא לשמוע, לא לדעת, לא להתערב, ולהזדעזע מאוד כשנחשף סיפור פגיעה וכשכבר אי אפשר לא לדעת. יש בכך דמיון למנגנוני ההכחשה הפועלים במצבים של פגיעה מינית בתוך המשפחה.
הקושי של הקהילה המקצועית לעסוק בנושא יוצר תפיסה מוטעית הרואה במטפלים שפגעו "אנשי מקצוע פגומים" (Gabbard, 2016, p. 34) או פסיכופתים מסוכנים, השונים לגמרי מהמטפלים האתיים (Slochower, 2017). כך נוצר פיצול נוח של "אנחנו והם", הפוגם באפשרות להבין את הגורמים המובילים למצב הלא נדיר הזה.
כותבים רבים (Gabbard, 2016; Slochower, 2017; Tylim, 2017; Wincze et al. 1996), בעיקר מתוך העולם הפסיכואנליטי, מתארים מצב שבו החברים בקהילה המקצועית יודעים לאורך שנים על מטפלים העוברים גבולות עם מטופלותיהם, אבל לא מתערבים. לפעמים מטפלים עדים למשל לשיטות לא קונבנציונליות של עמית למקצוע, הגולשות לפגיעה (Gabbard, 1996). ואולם המטפלים חוששים לדווח או לא יודעים מה לעשות כשהם שומעים על התנהגויות מיניות לא אתיות של עמיתיהם (Slochower, 2017).
גם במצבים שבהם ההתנהגות המינית חוצת הגבולות של המטפל ידועה לסביבתו, אנשי מקצוע רבים בוחרים לשתוק: ממבוכה, מפחד או מחוסר אמון שאפשר לעשות משהו (Crown, 2017), וגם מחשש מתביעות משפטיות, תביעות דיבה ומהפרת סודיות (Tylim, 2017). לפעמים גופי הפיקוח מגינים על החברים בהם, ומעכבים את בירור התלונה, ולפעמים הגנת הפרטיות של הקשר הטיפולי משמשת להשתקה.
במקרים המועטים שבהם המטופלת מעזה להתלונן והפגיעה נחשפת בתקשורת, הקהילה המקצועית ממהרת לגנות בחריפות את המטפל הפוגע, בצורה המשמרת את הפיצול בין המטפלים הטובים והמוסריים לבין הפוגע המוקע, כמו גילוי הדעת של הסתדרות הפסיכולוגים במקרה של יובל כרמי (שליאר, 2021).
הקהילה המקצועית מעדיפה שלא לדעת על המקרים האלו, ובכך היא מאפשרת להם להימשך. פעמים רבות תגובתם של אנשי מקצוע רבים היא פקפוק, המעטה בערך הפגיעה, הכחשה, התכחשות, רציונליזציה, התרחקות והשתקה או האשמת הקורבן (Alpert & Steinberg, 2017; Slochower, 2017).
דרך הכחשה ופיצול נוספת היא שהחברים למקצוע מרגישים שאם ידברו על המעשים של הפוגע הם בוגדים בו ומלשינים עליו, ואולי אף יפגעו במטופליו, במודרכיו ובקהילה כולה (Slochower, 2017). פעמים רבות המטפל הפוגע הוא חבר מוערך בקהילה ואף כזה שהדריך ולימד דורות של מטפלים, וזה משתק את הארגון ומוביל למה שסלוצ'ובר כינתה "שתיקה קולקטיבית רעילה" (2017, p.195) שנמשכת מאז תחילת ימי הפסיכואנליזה ועד היום.
קראון (Crown, 2017) ראיינה אנליטיקאים וקנדידטים, ומונה את הסיבות לקושי לטפל בפריצת הגבולות המיניים במכונים הפסיכואנליטיים: מתח בין צורכי הקהילה והאינדיבידואל, השלכות חוקיות, היעדר מנגנונים לטיפול בנושא, אינסטינקט להגן על חברי קהילה שסרחו, ועמדה אנליטית של אי שיפוט ואי התערבות. היא מסיקה שאין אמירה מערכתית ברורה המגנה את המעשים.
בנוסף, במצבים רבים, הידיים של המטפלים ששומעים על חציית גבולות מיניים בטיפול הן כבולות. לא פעם שמעתי בהדרכה או בטיפול, או בשיחה לא רשמית עם חברותיי למקצוע, על מטפלים החוצים גבולות מיניים בטיפול. במצבים אלו מדובר במידע מכלי שני או שלישי, והנפגעת עצמה לא רוצה לדווח, מכל הסיבות שתוארו לעיל.
מה צריך לעשות?
דרכי פעולה אפשריות הן העלאת המודעות לתופעה הן בקרב מטפלים והן בציבור הרחב, והן מתייחסות לצורך בפעולה ובהתערבות אקטיביות של הקהילה המקצועית.
כותבים רבים (זומר, 1999; שפלר, 2007; Capawana, 2016; Crown, 2017; Norris et al., 2003; Surgenor et al., 2019) מציינים את הצורך בחינוך מטפלים להכיר בנושא הפרת הגבולות המיניים והתהליכים המובילים לכך. כך, דרוש חינוך לגבי יחסי הכוח, ומסר ברור שמטפלים צריכים למצוא מקורות סיפוק בחיים מחוץ לחדר הטיפול.
מודגשת החשיבות של הדרכה והתייעצות כגורמים שיכולים לעזור למטפל להכיר בסכנת הפרת הגבולות, ואת סימני הסכנה כשמטפלים נמנעים מהתייעצות. גבארד טוען שצריך ללמד מטפלים שכל מה שנעשה בטיפול צריך להיות משהו שאפשר לדבר עליו בהדרכה. שיחה על החלקים המביישים יכולה לעזור לפני הגלישה במדרון החלקלק של הפרת הגבולות. הוא גם מציע למדריכים ללמוד לשים גבול למעשים מפוקפקים של המודרכים שלהם (1996).
גם שטיינברג ושותפותיה מדגישות את הצורך בחינוך ובהדרכה, ומציעות התייעצויות והדרכת עמיתים למטפלים בכל שלבי החיים המקצועיים (2021). שפלר (2007) מדגיש את הצורך של קהילת אנשי המקצוע להפיק לקחים.
המחשבה שחוסר ידע לגבי כללי האתיקה מהווה סיבה מרכזית שבגללה מטפלים חוצים גבולות מיניים מקשה על הבנת התהליכים המעורבים במדרון החלקלק. שטיינברג ואלפרט (2017) מתארות תמונת מצב עגומה: הדרכות ואנליזה אישית, ניסיון מקצועי רב או ועדות אתיקה לא בהכרח מונעים הפרות גבולות מיניים בטיפול. דרוש יותר מקורס אתיקה במהלך ההכשרה כדי לטפל בתופעה. או כפי שכתב גבארד:"Ethics cannot be taught in a vacuum" (1996, p. 318) .
מעורבות הסביבה המקצועית היא הכרחית. סלוצ'ובר (2017) מדגישה את התפקיד של הקהילה בנכונות להצביע על הפרת הגבולות המיניים ולעצור אותם. גם גבארד מדגיש את המחויבות המקצועית להתריע כשרואים עמית עושה דברים שנראים לא אתיים, ולא לעמוד מנגד מתוך הימנעות מלהתערב ביחסי מטפל מטופל (1996).
על כך אוסיף מנסיוני את הצורך בהבעת עמדה ברורה לגבי מעשים חוצי הגבולות המיניים של מטופלים שהם בעצמם אנשי טיפול. כשעולות בטיפול (או בהדרכה) מחשבות על מעשים הנמצאים במדרון החלקלק, תפקידי כמטפלת וכמדריכה הוא להביע עמדה ברורה, ולהזהיר את המטופל מפני השלכות מעשיו. אזהרה כזו נחוצה לשמירה על המטופל ועל המטופלות או המטופלים שלו. נושא זה ראוי לכתיבה נוספת.
בגלל השימוש בחיסיון ובגלל תגובת הסביבה הרפה כשנחשפת פגיעה, לרוב המטפל פשוט עובר למקום אחר וממשיך במעשיו (Slochower, 2017). סלוצ'ובר חולמת על התנהלות אחרת בתוך הקהילה הפסיכואנליטית, כשעמיתים למקצוע חושדים שמטפל פוגע, הם ידברו איתו על זה, ואם הם יודעים שמטופלת נפגעת, הם ידברו גם איתה. היא מתארת מרחב שבו פוגע ייקח אחריות על הנזק שגרם. כדי שמרחב כזה יתאפשר, חברי הקהילה המקצועית צריכים לעצור את הפגיעה באופן תקיף. סוג פעולה כזה אינו שגור בשפה הטיפולית.
זומר (1999) מציע בעניין זה חקיקה שתחייב מטפלים לדווח על מטפלים החשודים שהם מנצלים מינית. החקיקה שהוא מציע היא מקיפה ונוגעת לסנקציות שיש להטיל על מטפל פוגע וגם לתפקידי ועדות שיקום המטפלים הפוגעים.
ההתמודדות עם הפרת גבולות מיניים בטיפול צריכה לכלול:
ניהול התלונות: מטפלים צריכים להכיר את החוקים הנוגעים לדיווח, וחשוב שתהיה בארגונים נציבה שאליה אפשר לפנות, וועדות אתיקה מתפקדות עם חברים בלתי תלויים (Gabbard, 1996). בנוסף, זומר (1999) מציע שכל מתלוננת תופנה לגוף מסייע שילווה אותה בתהליך. על כך אוסיף שיש צורך להבטיח את שלומה ואת בטחונה של המתלוננת, מצב שאינו מתאפשר פעמים רבות כששמה גלוי למטפל הנילון. דבר זה מרתיע מטופלות רבות מלהתלונן.
נפגעות חוששות שלא יאמינו להן או שימסמסו את תלונתן (Surgenor et al., 2019). חשש זה דומה לחשש להגיש תלונה במשטרה לגבי תקיפה מינית ולחשש ממסכת הייסורים שמתלוננת עוברת במקרים כאלו, הנגמרת פעמים רבות בסגירת התיק. לדעתי, כדאי שתהיה כתובת שעימה מטפלים יוכלו להתייעץ במקרה שבו הם שומעים על חציית גבולות מיניים בטיפול באופן לא רשמי. התייעצות כזו יכולה לעזור למטפל להבין בפני מה עומדת המטופלת אם תרצה להגיש תלונה, כך שהוא יוכל ללוותה בתהליך. התייעצות כזו יכולה גם לעזור להסיר את מעטה השתיקה סביב מקרי חציית גבולות מיניים בטיפול.
תגובה לנפגעת מתוך דגש על בירור צרכיה: גבארד מציע הליך גישור שבו המטפל והמטופלת יוכלו לדבר על הפגיעה, על הבגידה באמונה ובטיפול, ואפילו על התנצלות, אם זה מתאים לה. הליך כזה יכול להישקל אך ורק אם המטפל לוקח אחריות על הפגיעה שפגע. ברוח רעיונות הצדק המאחה, גם הנקינס ועמיתיו (Hankins et al., 1994) העלו את האפשרות של תיקון ופיצוי, כחלק מתהליך הריפוי של המטופלת, ותהליך השיקום של המטפל.
הערכה ושיקום של המטפל הפוגע: במצבים שבהם המטפל הפוגע מכיר בנזק שגרם, המודל של גבארד (2016) מציע הערכה, טיפול, שיקום ופיקוח למטפל שפגע. זוהי אפשרות שיש בה סכנה, אם אין פיקוח מתמשך על מעשיו של המטפל שפגע, ופיקוח הוא דבר קשה מאוד לביצוע בסיטואציה הטיפולית המאופיינת בפרטיות. בנוסף, שיקום המטפל והחזרתו לעבודה טיפולית חושף מטופלות עתידיות לפגיעה אפשרית. דיון מקיף בשאלת שיקום מטפלים פוגעים נמצא אצל גבארד (2016) ואצל זומר (1999).
ברמה חברתית, העלאת מודעות לנושא הפגיעה המינית בטיפול בקרב הציבור הכללי חשובה מאוד. ראטר (בתוך: Hankins et al., 1994) מדגיש את הצורך בדיון ציבורי באפשרות של נשים להציב גבולות לגברים בעמדות כוח. כחלק ממניעה של ניצול הכוח שיש בידי גברים, הוא מציע לשים דגש על חינוך למודעות להפרת גבולות מיניים בטיפול, כמו גם במצבים אחרים.
שיח ציבורי המעלה מודעות יכול לעזור למטופלת לזהות פגיעה כשהמטפל עושה רציונליזציה של חציית גבולות מיניים בחדר הטיפול באמצעות המשגה של שוויון ביחסי הכוח, כדרך להעצים אותה, או כדרך להשיג מטרות טיפוליות (Capawana, 2016). מטופלות צריכות לדעת מה חוצה את הגבולות בתוך פרטיות חדר הטיפול, ולא להיות נתונות רק להמשגה של המטפל (זומר, 1999). עם הידע הזה, אם מטפל עובר גבולות מיניים עם מטופלת, הן יוכלו לתת לכך שם.
לצורך כך, חשוב לפרסם קווים מנחים לזיהוי פגיעה מינית בטיפול, כמו אלו של קבוצת פסיכואתיקה (כהן וידר ואח', 2019). אחת ההשלכות הנפוצות של חציית גבולות מיניים בטיפול, היא הבלבול שנוצר אצל המטופלת, והקושי לסמוך על תחושותיה. מטפלים פוגעים מגבירים את הבלבול הזה. לכן, קשה מאד למטופלת שנמצאת בתוך יחסי העברה בטיפול, לזהות את חציית הגבולות בצורה ברורה. מטופלות צריכות לדעת שיש להן לאן לפנות ולהתייעץ כשעולות אצלן שאלות לגבי הפרות של גבולות מיניים בטיפול. במצב הנוכחי, חסרים שירותי ליווי והדרכה לנפגעות בתהליך התלונה (Steinberg et al., 2021).
העלאת המודעות לנושא בקרב מטפלים, צריכה לכלול את השיח על קיום התופעה, כמו גם על המנגנונים החברתיים והמקצועיים המכחישים והמשתיקים אותה. יש להכניס לשיח הטיפולי את הצורך של העמיתים לפעול כשהם יודעים או חשים שמטפל עובר גבולות מיניים בטיפול, ואת זיהוי המנגנונים המונעים זאת.
סיכום
הטיפול הנפשי מתבסס על מרחב פנטזיה ומשחק בטוח, שבו אפשר לעסוק בתכנים נפשיים באופן סימבולי. ואולם המימוש של תכנים אלה במעשים, ובעיקר אלה המיניים, מחלל את המרחב הסימבולי הזה. כפי שכתבה סלנזה:
"(Sexual misconduct) enacts a perverse ritual that degrades a place of healing and turns the setting into the very opposite of what the symbol was meant to represent. It becomes a place of exploitation and betrayal of trust" (Celenza, 2006, p. 123).
הפרת גבולות מיניים בטיפול כוללת טווח רחב של אינטראקציות בין מטפל ומטופלת, החל משיתוף בפנטזיות מיניות של המטפל, ועד כפייה של יחסי מין בכוח. המשותף לכל ההתרחשויות הללו הוא שהן מפרות את המרחב הסימבולי שבו מתרחש הקשר הטיפולי, משרתות את הצרכים הנרקיסיסטיים של המטפל ופוגעות ברווחתה הנפשית של המטופלת וביכולתה להשתמש במרחב הטיפולי בצורה בטוחה.
הסודיות, המהווה חלק מהמרחב הבטוח, עלולה להפוך לגורם סיכון להפרת הגבולות, כשמטפל גולש במדרון החלקלק – ואין מי שרואה. הסודיות מונעת מעמיתים להתערב בקדושת פרטיות הטיפול, ולפעמים משמשת כלי בידיו של המטפל הפוגע להשפיע על המטופלת בתוך היחסים הטיפוליים.
הספרות המקצועית שנסקרה במאמר זה מאירה צדדים שונים של פגיעה מינית בטיפול – שכיחויות שקשה לאמוד אותן, השלכות על העבודה הקלינית, גורמים המובילים את המטפל לפגוע וחשיבה על חינוך ומניעה. הסקירה מצביעה על הצורך במחקר אמין על אודות שכיחות התופעה ועל הקושי להגיע לנתונים אלו בשל תת-דיווח.
בולט גם המחסור במחקרים העוסקים בתופעה מנקודת המבט של המטופלות. יש צורך במחקר שימקד שאלות ברורות המופנות למטופלות, לגבי התנהגויות מיניות והפרת גבולות בידי מטפלים בטיפול. דרוש גם מחקר שימפה את שכיחות הפגיעות בין מקצועות הטיפול השונים.
לבסוף, יש צורך בהעלאת המודעות לנושא בקבוצות מקצועיות ודרושה אחריות של ארגונים מקצועיים שלא לגבות את הפוגעים, ומעורבות של עמיתים שיסכימו לראות את הפגיעות. גישת הקהילה המקצועית קשורה להתייחסות החברתית הכללית לנושא אלימות כלפי נשים. דרוש שינוי מדיניות בנוגע להגשת תלונות ולחקירתן, בצורה שתאפשר למטופלות שנפגעו להאמין באפשרות שתלונתן תטופל באופן שלא יפגע בהן.
יחסי הכוח שיש בין המטופלת והמטפל והכוח שיש למטפלים הפוגעים בתוך הקהילה הטיפולית מקשים על הגשת תלונה, והפחד מהשלכות הגשת התלונה עלול לשתק את המטופלת ואת אנשי המקצוע הרואים את הפגיעה. העלאת הנושא לסדר היום הציבורי בעקבות חשיפה של פרשות פגיעה מינית בטיפול, תורמת לאפשרות לקרוא להתרחשויות פוגעניות בתוך חדר הטיפול בשם, ולעסוק בנושא. דרוש גם דיון רחב באפשרויות הפעולה שיש לאנשי מקצוע היודעים על התנהגויות של חציית גבולות בטיפול, אבל נמנעים מלדווח בגלל קדושת סודיות הטיפול או בגלל שהמטופלות שנפגעו לא מוכנות לכך.
בסופו של דבר, לא כל המטפלים פוגעים, ולא כולם נמצאים בסכנה לפגוע. ההבדל, כפי שניסח גבארד, נעוץ בדגש על צורכי המטופלת, ולא על צורכי המטפל.
"Prevention of boundary violation depends largely on an individual's decision to put the patient's needs before those of the analyst's" (Gabbard, 2017, p. 155)
*תודה גדולה לנגה דביר מספריית בית הספר לחברה ואמנויות, הקריה האקדמית אונו.
הערות
- אילנה לח - מטפלת באמנות – מדריכה בכירה, אנליטיקאית יונגיאנית. מרצה בכירה בבית הספר לחברה ואמנויות, הקריה האקדמית אונו; חברה במכון הישראלי לפסיכולוגיה יונגיאנית ע"ש אריך נוימן; מתמחה בטיפול בשורדי ובשורדות פגיעה מינית. בעלת פרקטיקה פרטית בירושלים.
- במאמר נעשה שימוש בלשון זכר עבור המטפל, ובלשון נקבה עבור המטופלת בשל המגדריות של השפה העברית.
מקורות
איגוד העובדות והעובדים הסוציאליים. (ל.ת.). קוד האתיקה של העובדים הסוציאליים. נדלה מתוך: https://www.socialwork....%D7%99%D7%9D
גולן, מ. ופינחסי, ב. (2000). יחסי מין בטיפול. עלי אתיקה, 2, 16-12.
הסתדרות הפסיכולוגים בישראל. (2017). קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל. נדלה מתוך: https://www.psychology....04_17(1).pdf
ויצטום, א. וחן, א. (1993). קשר מיני בין מטפל למטופל: היבטים אתיים וקליניים . שיחות, ז(2), 85-92.
ויצטום א., מרגולין י. ולוי ע. (1996). יחסי-מין בין רופא לחולה: תמונת מצב משנות התשעים. הרפואה, 131(7-8), 259-257.
ויצטום, א. ומרגולין, י., (2009). פריצת גבולות המקצוע על ידי מטפלים בתחום בריאות הנפש. שערי משפט, 5, 265-294.
זומר, א. (1999). יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה ויעוץ. פפירוס, אוניברסיטת תל אביב.
יה"ת. (ל.ת) קוד האתיקה. נדלה מתוך: https://www.yahat.org/t...px?PageId=76
כהן-וידר, א., ברנהרט-מגן, א., גורני, ד., לבנה, ט., שביד, י. וענבר-וייס, נ. (2019, 28 בינואר). סימני אזהרה לניצול מיני בטיפול נפש. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3988
קרני, ת. ורכס, א. (עורכים). (2018). אתיקה רפואית: כללים וניירות עמדה. הלשכה לאתיקה: ההסתדרות הרפואית בישראל. נדלה מתוך:https://ima-contentfile...eHEB2018.pdf
שליאר, י. (2021, 3 בינואר). גילוי דעת: תגובת הסתדרות הפסיכולוגים בישראל למעשיו של הפסיכולוג יובל כרמי. הסתדרות הפסיכולוגים בישראל. https://www.psychology....9E%D7%99.pdf
שפלר, ג. (2007). התייחסות הספרות הפסיכואנליטית העכשווית לחריגות מכללי האתיקה המקצועית בתחום ההתנהגות המינית. מפגש לעבודה חינוכית סוציאלית, 25, 47-65.
AbuDagga, A., Carome, M., & Wolfe, S. M. (2019). Time to end physician sexual abuse of patients: Calling the U.S. Medical Community to action. Journal of general internal medicine, 34(7), 1330–1333. https://doi.org/10.1007...-019-05014-6
Alpert, J. L., & Steinberg, A. L., (2017). Sexual boundary violations: A century of violations and a time to analyze. Psychoanalytic Psychology, 34(2), 144-150. https://doi.org/10.1037/pap0000094
Apfel, R., & Simon, B. (1985). Patient-therapist sexual contact: I. Psychodynamic perspectives on the causes and results. Psychotherapy and Psychosomatics, 43(2), 57-62. https://doi.org/10.1159/000287860.
Aviv, A., Levine, J., Shelef, A., Speiser, N., & Elizur, A. (2006). Therapist-patient sexual relations: Results of a national survey in Israel. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences. 43(2), 119–125.
Capawana, M. R. (2016). Intimate attractions and sexual misconduct in the therapeutic relationship: Implications for socially just practice. Cogent psychology, 3(1), Article e1194176. https://doi.org/10.1080...2016.1194176
Celenza, A. (2006). Sexual boundary violations in the office: When is a couch just a couch? Psychoanalytic Dialogues, 16(1), 113-128. https://doi: 10.2513/s10481885pd1601_7
Crown, N. (2017). Are you sure it was with a patient? What we talk about when we talk about sexual boundary violations. Psychoanalytic Dialogues, 27(1), 73-78. https://doi.org/10.1080...2017.1260950
Davies, J. M., & Frawley, M. G. (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse (Vol. 1). Basic Books.
DeLozier, P.P.(1994). Therapist sexual misconduct. Women & Therapy, 15(1), 55-67.
DuBois, J. M., Walsh, H. A., Chibnall, J. T., Anderson, E. E., Eggers, M. R., Fowose, M., & Ziobrowski, H. (2019). Sexual violation of patients by physicians: A mixed-methods, exploratory analysis of 101 cases. Sexual Abuse, 31(5), 503-523. https://doi.org/10.1177/1079063217712217
Gabbard, G. O. (1994). Reconsidering the American Psychological Association's policy on sex with former patients: Is it justifiable? Professional Psychology: Research and Practice, 25(4), 329-325. https://doi.org/10.1037...028.25.4.329
Gabbard, G. O. (1996). Lessons to be learned from the study of sexual boundary violations. American journal of psychotherapy, 50(3), 311-322. https://doi.org/10.1176...996.50.3.311
Gabbard, G. O. (2016). Boundaries and boundary violations in psychoanalysis (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing.
Gabbard, G. O. (2017). Sexual boundary violations in psychoanalysis: A 30-year retrospective. Psychoanalytic Psychology, 34(2), 151–156. https://doi.org/10.1037/pap0000079
Gartrell, N., Herman, J., Olarte, S., Feldstein, M., & Localio, R. (1986). Psychiatrist–patient sexual contact: Results of a national survey: I. Prevalence. The American Journal of Psychiatry, 143(9). 1126–1131. https://doi.org/10.1176/ajp.143.9.1126
Gartrell, N., Herman, J., Olarte, S., Feldstein, M., & Localio, R. (1987). Reporting practices of psychiatrists who knew of sexual misconduct by colleagues. American Journal of Orthopsychiatry, 57(2). 287-295. https://doi.org/10.1111...87.tb03539.x
Hankins, G. C., Vera, M. I., Barnard, G. W., & Herkov, M. J. (1994). Patient-therapist sexual involvement: A review of clinical and research data. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 22(1), 109-126.
Jackson, H., & Nuttall, R. L. (2001). A relationship between childhood sexual abuse and professional sexual misconduct. Professional Psychology: Research and Practice, 32(2). 200-204. https://doi.org/10.1037...028.32.2.200
Lamb, D. H., Catanzaro, S. J., & Moorman, A. S. (2003). Psychologists reflect on their sexual relationships with clients, supervisees, and students: Occurrence, impact, rationales and collegial intervention. Professional Psychology: Research and Practice, 34(1),102–107. https://doi.org/10.1037...028.34.1.102
Manning, J. (2014). Changing disciplinary responses to sexual misconduct by health practitioners in New Zealand. Journal of law and Medicine, 21(3), 508-515.
Marmor, J. (1972). Sexual acting-out in psychotherapy. The American Journal of Psychoanalysis, 32(1), 3–8.
Norris, D. M., Gutheil, T. G., & Strasburger, L. H. (2003). This couldn't happen to me: Boundary problems and sexual misconduct in the psychotherapy relationship. Psychiatric Services, 54(4), 517-522. https://doi.org/10.1176/appi.ps.54.4.517
Perlman, S. D. (2009). Falling into sexuality: Sexual boundary violations in psychotherapy. The Psychoanalytic Review, 96(6), 917-941. https://doi.org/10.1521...009.96.6.917
Pope, G. G. (1990). Abuse of psychotherapy: Psychotherapist-patient intimacy. Psychotherapy and Psychosomatics, 53(1/4), 191-198. https://doi.org/10.1159/000288366
Pope, K. S. (1989). Therapist- patients sex syndrome: A guide for attorneys and subsequent therapists to assessing damages. In Gabbard, G. O. (Ed.), Sexual exploitation in professional relationships (pp. 39-56). American Psychiatric Press.
Simon, R. I. (1999). Therapist–patient sex: From boundary violations to sexual misconduct. Psychiatric Clinics of North America, 22(1), 31-47. https://doi.org/10.1016...X(05)70057-5
Slochower, J. (2017). Don’t tell anyone. Psychoanalytic Psychology, 34(2), 195–200. https://doi.org/10.1037/pap0000082
Somer, E., & Nachmani, I. (2005). Constructions of therapist-client sex: A comparative analysis of retrospective victim reports. Sexual abuse: A journal of research and treatment, 17(1), 47-62. https://doi.org/10.1177...320501700106
Somer, E., & Saadon, M. (1999). Therapist-client sex: Clients' retrospective reports. Professional Psychology: Research and Practice, 30(5), 504–509. https://doi.apa.org/doi...028.30.5.504
Steinberg, A. L., & Alpert, J. L. (2017). Sexual boundary violations: An agenda demanding more consideration. Psychoanalytic Psychology, 34(2), 221–225. https://psycnet.apa.org...7/pap0000105
Steinberg, A. (L.), Alpert, J. L., & Courtois, C. A. (Eds.). (2021). Sexual boundary violations in the psychotherapy setting: An overview. In A. (L.) Steinberg, J. L. Alpert, & C. A. Courtois (Eds.), Sexual boundary violations in psychotherapy: Facing therapist indiscretions, transgressions, and misconduct (pp. 3–18). American Psychological Association. https://doi-org.mgs.asa.../0000247-001
Summers, F. (2017). Sexual relationships between patient and therapist: Boundary violation or collapse of the therapeutic space? Psychoanalytic Psychology, 34(2), 175–181. https://doi.org/10.1037/pap0000115
Surgenor, L. J., Diesfeld, K., & Rychert, M. (2019). Consensual sexual relationships between health practitioners and their patients: An analysis of disciplinary cases from New Zealand. Psychiatry, Psychology and Law, 26(5), 766-782. https://doi.org/10.1080...2019.1640801
Tylim, I. (2017). On transference, passion and analysts' sexual boundaries violations. Psychoanalytic Psychology, 34(2),182-185. http://doi.org/10.1037/pap0000080
Wincze, J. P., Richards, J., Parsons, J., & Bailey, S. (1996). A comparative survey of therapist sexual misconduct between an American state and an Australian state. Professional Psychology: Research and Practice, 27(3). 289–294. https://doi.org/10.1037...028.27.3.289
