עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות
(III) סוגי דיאלוג ותיאור מקרה
מאת עומר אנדר
מאמר זה הוא שלישי בסדרה של שלושה מאמרים על שיטת עבודת כיסאות. לקריאת המאמר הראשון בסדרה, "עקרונות ומשימות טיפול מרכזיות", לחצו כאן; לקריאת המאמר השני בסדרה, "בין טכניקות ומבנה לרוח היצירתית", לחצו כאן.
עבודת כיסאות היא שיטה חווייתית בפסיכותרפיה שבה נעשה שימוש בכיסאות ובמיקומם במרחב, על מנת לסייע למטופלים לקיים דיאלוג מדומיין עם דמויות משמעותיות בחייהם או בין חלקי עצמי שונים. הדיאלוג לסוגיו השונים הוא נושא המאמר הנוכחי, האחרון בסדרה של שלושה מאמרים על עבודת כיסאות כשיטת טיפול חוצת-גישות.
במאמר הראשון בסדרה נטען כי השיטה עשויה להוות גשר בין הגישות הטיפוליות השונות שעושות בה שימוש באופנים שונים ויצירתיים. באותו מאמר הוצגו שלושת עקרונות הליבה של עבודת כיסאות (Pugh & Bell, 2020): ריבוי עצמי – הרעיון שלפיו העצמי של האדם מורכב מחלקים שונים; חילופי מידע – הרעיון שלפיו חלקי העצמי מסוגלים להחליף מידע אלו עם אלו באופן דיאלוגי; וטרנספורמציה – הרעיון שלפיו שינוי במערך הנפשי מתאפשר באמצעות ביסוס יחסים דיאלוגיים בין חלקים. לצד כל עיקרון הוצגה משימה טיפולית המאפשרת את יישומו בטיפול: זיהוי חלקים והפרדה ביניהם, אקטיבציה שלהם ויצירת דיאלוג טרנספורמטיבי ביניהם (בהתאמה). במאמר השני הוצגו טכניקות והתערבויות ספציפיות שמיישמות את השיטה; בנוסף, אל מול הטכניקות המובנות, הוצגו והודגמו האיכויות ה"חופשיות" יותר המאפיינות את העבודה בשיטה: יצירתיות, ספונטניות ונוכחות.
המאמר הנוכחי מתמקד בתיאור ארבעה יישומים מרכזיים של עבודת כיסאות: מתן קול, מסירת עדות, דיאלוג פנימי ויחסים ומפגשים. היישומים יוצגו כסוגים שונים של דיאלוג המחולקים באמצעות מטריצת "ארבעת הדיאלוגים" (Kellogg, 2018; Kellogg & Torres, 2021), שציריה מייצגים את המרכיבים המרכזיים של כל סוגי ההתערבויות מסוג עבודת כיסאות. המטריצה יכולה לשמש כמצפן טיפולי ולסייע בבחירת היישומים הרלוונטיים לכל סיטואציה טיפולית. לאחר מכן יוצג תיאור מקרה שדרכו יודגמו מספר התערבויות של עבודת כיסאות מסוגים שונים.
יישומים נפוצים בעבודת כיסאות
סקוט קלוג, פסיכולוג אמריקאי שחקר את שיטת עבודת כיסאות בשני העשורים האחרונים, פיתח גישת טיפול הנשענת ברובה על עבודת כיסאות, אותה כינה Transformational Chairwork (Kellogg, 2015; Kellogg & Torres, 2021). בגישה זו שלובים מרכיבים מגישות סכמה תרפיה, גשטלט ו-Voice Dialogue. כחלק מגישתו, ולצורך ניווט בשיח הטיפולי ובחירת התערבות דיאלוגית, קלוג פיתח את "מטריצת ארבעת הדיאלוגים" (The Four Dialogues; Kellogg, 2018). ארבעת הדיאלוגים היא מטריצה הממפה ארבעה סוגים בסיסיים של דיאלוג בחלוקה לשני ממדים: מספר הכיסאות/חלקים (אחד או יותר) ומוקד הדיאלוג (פנימי או חיצוני).1 אופן חלוקה זה יוצר ארבעה אשכולות של יישומים בעבודת כיסאות (תרשים 1): מתן קול (Giving Voice); מסירת עדות (Telling the Story); דיאלוג פנימי (Internal Dialogue); ויחסים ומפגשים (Relationships and Encounters) (Kellogg, 2015). כל אחד מארבעת היישומים כולל כמה התערבויות שונות.
מטריצת ארבעת הדיאלוגים משרטטת אפוא מבנה המציע חלוקה מסודרת בין סוגי דיאלוג. עם זאת, כפי שתואר במאמר הקודם, שיטת עבודת כיסאות מתאפיינת במתח בין המבנה לבין הרוח היצירתית והספונטנית של המטפל, המעוגנת בהקשר הנוכחי של כל טיפול וטיפול. לפיכך, מטפלים שונים עשויים ליצור ואריאציות ייחודיות המשלבות בין הסוגים השונים, או להתאים למצבים מסוימים התערבויות דיאלוגיות מורכבות, הכוללות דיאלוגים מסוגים שונים. בשל התנועה החופשית בין היישומים השונים לעיתים בפועל יש חפיפה ביניהן, וחלק מן היישומים שיתוארו להלן משלבים בפועל יותר מסוג אחד של דיאלוג.
תרשים 1: מטריצת ארבעת הדיאלוגים (לקוח מ: Kellogg & Torres, 2021)
השמעת קול
השמעת קול (או מתן קול) היא סוג של דיאלוג פנימי שמיועד לאפשר להביע חלק אחד בעצמי אשר המטופל מתקשה להביעו או אף נמנע מכך. יישום זה של עבודת כיסאות לקוח ממסורת הגשטלט ומגישת Voice Dialogue, ובבסיסו העיקרון הפרדוקסלי שלפיו שינוי מיטיב מתרחש כאשר המטופל פונה אל עבר רגש או חוויה מאתגרת, ולא מנסה לשנות אותה באופן ישיר (Paradoxical Theory of Change; ראו: Kellogg & Torres, 2021).
בעבודת כיסאות, התערבויות מסוג השמעת קול נערכות בכיסא אחד (נפרד מהכיסא הרגיל של המטופל, ראו תרשים 2): המטפל מזהה את הצורך בהתערבות ומציג למטופל את רציונל ההתערבות; לאחר קבלת אישור מהמטופל, הוא מנחה אותו לעבור לכיסא הסמוך ומעודדו לדבר מתוך החוויה או הרגש המזוהה אשר מתקשה לבוא לביטוי. כך הוא מסייע לו להשמיע את הקול של החלק שזוהה. המטפל יכול למשל לומר: "הייתי רוצה להציע שתעבור לכאן [מסמן על כיסא ריק], ותדבר מתוך הצד הזה בך ש... (למשל: שמרגיש את הכאב; שרוצה כל כך ל...; שלא מוכן להרגיש...; וכו')".
השמעת קול הוא יישום מועיל בשלב ההערכה בטיפול, או עם הופעה של תוכן או צד לא מוכר. לפני השמעת הקול של החלק שאותו מעוניינים לאפשר להביע, המטפל עשוי להדריך את המטופל להתמקם במושבו בתור החלק הבוגר, ולהתחבר לרצונו הבריא להביא לשינוי מיטיב בחייו. לאחר שהתבסס בעמדה זאת, הוא מוזמן לעבור לכיסא אחר ולגלם חלק אחר בעצמו. כאשר מדובר בחלק המחזיק חוויית סבל, חסך וכאב, המטפל עשוי לבחור לסייע לו להעמיק את הרגש בעזרת טכניקות העמקה רגשית ועידוד לדיבור ישיר ופשוט, וכזה המוכן לקחת אחריות על דבריו ("התכווננות קיומית" – Existential Intentionality; Kellogg, 2015). המטרה היא לאפשר למטופל להעמיק את המגע שלו עם החלק המובע, ולהביע אותו באופן ברור וקוהרנטי ככל האפשר. המטפל יתמקם לרוב בעמדה סקרנית, ניטרלית, אך בו-זמנית בעלת כוונה ונחישות לסייע למטופל בהעמקה והבעה. לאחר השמעת הקול, המטופל מונחה לנוע חזרה לכיסא הבוגר או המתבונן, שם המטופל מונחה לשים לב לחוויות שעלו ועודן עולות לאור השמעת הקול, ולהרהר בדברים יחד עם המטפל.
השמעת קול יכולה לשמש גם לצורך היכרות עם הרקע, המטרות, המוטיבציות, והחששות של חלק בעצמי. לצורך כך, המטפל עשוי להתמקם בעמדת מראיין, ולערוך ריאיון עם החלק הספציפי שהופיע. ריאיון של קולות שונים מתוך עמדה סקרנית וניטרלית מאפשר להכיר לעומק את הפונקציות, המוטיבציות, האמונות והזיכרונות המגולמים בחלק המרואיין. חלקים בעלי פונקציה הגנתית (למשל – חלק מנותק רגשית או חלק גרנדיוזי מפצה) לא פעם חוסמים עבודה טיפולית יעילה. במקרים אלו המטפל עשוי לבחור בראיון על מנת ליצור מגע ישיר עם החלקים ההגנתיים, לשלבם בשיח, ולאפשר לחלקים אחרים, ובפרט לחלק בוגר בריא, להאזין ולהגיב. ריאיון של חלקים הגנתיים מתוך עמדה סקרנית מאפשר "להתיידד" עם אותם חלקים, ובכך מאפשר לנוע לעבר משא ומתן או הגמשה של הפעולה ההגנתית שלהם.
ניתן להשתמש בדיאלוג מסוג השמעת קול גם לצורך טיפוח חלקים בריאים ופרספקטיבה מטא-קוגניטיבית, בעזרת שילובו עם דיאלוג פנימי (סוג דיאלוג שיתואר ברחבה בהמשך): לאחר מתן קול לחוויה או תוכן מטריד, המטופל מונחה לעבור לכיסא "הבוגר", או לעמוד, ולחזור מעמדה מתבוננת על התכנים שעלו ("אני שם לב שעולות בי מחשבות..."; "אני שם לב לחלק הזה שאומר..., וזה רק חלק ממני, יש בי מקום לכל זה").
לחילופין, השמעת קול מאפשרת למטופל גם לנקוט עמדה של "התכווננות קיומית" ולקחת אחריות (Kellogg, 2015). המטפל עשוי להציע למטופל לעמוד מאחורי כיסא, או לשבת, ולומר באופן ישיר, פשוט ועוצמתי את רצונותיו, כוונותיו וצרכיו. למשל, מטופל האומר כי הוא מסרב לקבל את חוסר הנאמנות של בת הזוג שלו; מטופלת שאינה מוכנה יותר לוותר על עצמה ולרצות את חברותיה; או מטופל שאומר "לא" להתמכרות שלו לתכנים, חומרים והתנהגויות שאינן תואמות את ערכיו ואת רצונותיו הבוגרים בחיים. המטפל מסייע למטופל להביע את הדברים בעֹוצמה, בכך שמעודד אותו לחזור על משפטים של תיקוף עצמי, להגביר את עוצמת קולו ולייצב את מנח גופו.
תרשים 2: הצבת הכיסאות בדיאלוג מסוג השמעת קול
מסירת עדות
מטופלים רבים נושאים זיכרונות מאירועי עבר מכאיבים, אשר גורמים להם סבל רב בהווה. מצבים כאלו הם לא פעם סימן לכך שאותן חוויות לא עברו עיבוד מספק, וכי אמונות לא אדפטיביות אשר נוצרו בעקבות אותם אירועים עדיין משחקות תפקיד ביצירת החוויה בהווה (Paivio & Angus, 2017). מסירת עדות היא סוג של דיאלוג חיצוני שנועד לתת מקום לחלק אחד בעצמי של המטופל, אשר נושא עמו היסטוריה של טראומה וחסך שלא קיבלה עדות או תוקף מספק.
בעבודת כיסאות, התערבויות מסוג מסירת עדות נערכות גם הן לרוב בכיסא אחד (נפרד מהכיסא הרגיל של המטופל, ראו תרשים 3): המטפל מזהה את הצורך בהתערבות ומציג למטופל את רציונל ההתערבות; לאחר קבלת אישור מהמטופל, הוא מנחה אותו לעבור לכיסא הסמוך ולספר על אירוע או חוויה משמעותית מן העבר; המטפל מתמקם בתור עד ומסייע למטופל לספר את עדותו. המטפל יכול למשל לומר: "אתה מספר על חוויות קשות שעברת, ונשמע ששמירה על החוויות האלו בסוד כל כך הרבה זמן גורמת לך סבל. אם זה מתאים לך, הייתי מציע שתעבור לכאן [מסמן על כיסא ריק] ותספר את מה שקרה לך". לאחר מסירה ראשונה של העדות, המטופל מוזמן לעמוד ולנוע בחדר, להתנער מעט ולשוב לכיסא, שם יספר את הסיפור פעם נוספת. ניתן לחזור על התהליך מספר פעמים לפי הצורך. תוך כדי התהליך, הסיפור לרוב נעשה ברור ומפורט יותר.
מסירת עדות עשויה להוות מרכיב מרכזי בעיבוד חוויות טראומטיות, והיא עשויה להיות מעוררת רגשית ומאוד עוצמתית. לכן המטפל נדרש לעיתים להנגיש את התהליך למטופל, או להתאים אותו כדי למנוע מצבים של עוררות יתר, ניתוק ורה-טראומטיזציה. דרך אחת לעשות זאת היא לספר את הסיפור בגוף שני או שלישי בעת מסירת העדות (למשל "פעם היה אדם שקראו לו יוסי, והוא נסע ברכב שלו לעבודה..."). באופן זה מתאפשר למטופל להרגיש ריחוק מסוים מן האירוע, אך עם זאת לשמור על מידת עוררות מיטבית לצורך עיבוד (Roediger et al., 2018). לעיתים נעשה לשם כך שימוש בשילוב עם דיאלוג מסוג אחר, כגון דיאלוג פנימי או דיאלוג מסוג יחסים ומפגשים (סוגי דיאלוג שעליהם מפורט בהמשך); כחלק מכך, המטפל יכול להציב מול המטופל כיסא נוסף, אשר ישמש בתור "מאזין" שאליו המטופל פונה (תרשים 4). בהתערבות כזאת, התנועה היא לכיוון גוף ראשון המספר אירוע שקרה במציאות. הכיסא הנוסף מאפשר תנועה לעבר הכרה בסיפור ובחוויה.
מסירת עדות יכולה להיות שלב מקדים לטכניקה של שימוש בדמיון, למשל בשיטות כגון "רישום מחודש בדמיון" (Imagery Re-scripting; Smucker & Dancu, 1999; Young et al., 2003). שיטות מעין אלו מאפשרות לעבד חוויות עבר לעומק, אך הן דורשות יכולות לתת אמון ולשחרר שליטה, כמו גם יכולת לעבוד עם ייצוגים ויזואליים בדמיון. חלק מהמטופלים מתקשים לגשת באופן זה לחוויות קשות או מתקשים באופן כללי עם עבודה בדמיון, ועל כן, עבודת כיסאות – ובפרט מסירת עדות – עשויה להוות תחליף או הכנה לקראת עבודה מעמיקה בדמיון.
תרשים 3: הצבת הכיסאות בדיאלוג מסוג מסירת עדות בגוף ראשון, שני או שלישי
תרשים 4: הצבת הכיסאות בדיאלוג מסוג מסירת עדות בגוף שני
דיאלוג פנימי
דיאלוג פנימי הוא סוג דיאלוג שנערך בין שני חלקים (או יותר) של המטופל. לפיכך, בעבודת כיסאות הוא נערך באמצעות שני כיסאות לפחות (ראו תרשימים 5-9). שלוש התערבויות בולטות מסוג דיאלוג פנימי הן דיאלוג בין קטבים, דיאלוג אלטרנטיבי ודיאלוג מודים.
דיאלוג בין קטבים הוא סוג של התערבות דיאלוגית הלקוחה מגישת הגשטלט (ראו: Kellogg & Torres, 2021), ומאפשרת לעסוק בדילמות חיים מרכזיות באופן חווייתי ועוצמתי. למשל, כאשר מטופלת מתלבטת בין התמדה במקום עבודה בטוח אך בלתי מספק, לבין עזיבה לטובת לימודים בתחום שתמיד רצתה לעסוק בו, אך נחשב פחות בטוח מבחינה כלכלית; או כאשר מטופל מתלבט אם להישאר בקשר זוגי רווי תסכול ומתחים, אך כזה המאפשר לילדיו לחוות "משפחה מאוחדת", לעומת פירוק הקשר לטובת התקווה לייצר קשר זוגי חדש ובריא יותר בהמשך. דילמות מעין אלו מייצגות קונפליקט בין ערכים, רצונות וצרכים. דיאלוג בין קטבים מעודד שיח ברמה הקיומית, ומכוון למגע בין צדדים בוגרים ובריאים. הוא מאפשר למטופלים לגשת באופן חווייתי ועמוק לערכים וצרכים הנמצאים בלב המחלוקת בה הם עסוקים.
לאחר שהמטפל מזהה את הצורך בהתערבות, הוא מציג למטופלת את רציונל ההתערבות ומבקש ממנה אישור להתחיל בה; לאחר מכן הוא מנחה אותה לעבור לכיסא הסמוך ומציב מולה כיסא נוסף, אשר ישמש בתור החלק השני; הוא מזמין את המטופלת לדבר באופן חופשי מתוך העמדות השונות של הדילמה, ללא העדפה של צד כלשהו, תוך שימוש בשני הכיסאות; המטפל יכול למשל לומר: "נראה שיש בך צדדים שונים שבאים לביטוי בהתלבטות לגבי העבודה. אם זה מתאים לך, אני מציע שתעברי לכאן [מצביע על כיסא ריק] ותספרי לגבי הרצון שלך להישאר בעבודה. אחר כך תוכלי לעבור לכאן [מצביע על כיסא שני], ולספר על הרצון שלך לעזוב לטובת לימודים" (תרשים 5).
תרשים 5: הצבת כיסאות בדיאלוג בין קטבים
בזמן שהמטופלת יושבת על כל אחד מהכיסאות, המטפל מעודד אותה לבטא את היתרונות של העמדה הרלוונטית באופן ישיר. כל עמדה זוכה לבטא את רצונותיה בלא מפריע ו"בעֹצמה". הוא מזמין את המטופלת לעבור מספר פעמים בין שני הכיסאות, ותוך כדי כך עמדותיה מתבהרות ומנוסחות באופן ישיר ומתומצת יותר ויותר. כך מסייע המטפל למטופלת להעמיק את המגע עם כל אחד מן החלקים. בשלב זה המטפל מסייע למטופלת לקיים דיאלוג ישיר בין העמדות, אשר מאפשר לכל עמדה להביע את רצונותיה באופן הברור ביותר, ישירות מול העמדה הנגדית.
לבסוף, המטפל מנחה את המטופלת לעבור לכיסא נוסף מול שני הכיסאות ולעמדה מתבוננת, שממנה היא יכולה להעריך מחדש את היחס שלה כלפי כל אחד מן החלקים ולשים לב לתחושותיה כלפי הדילמה והעמדות השונות. שלושה תרחישים אפשריים בנקודה זאת: בראשון, המטופלת תחוש זיקה חזקה או מחודשת כלפי הערכים או הרצונות שנמצאים בלב הדילמה, ותבחר לנסות ולאזן ביניהם כך שיוכלו להתקיים בחייה בהרמוניה רבה יותר; בשני, המטופלת תבחר באופן ברור באחד מן הצדדים. במקרה הזה היא עשויה לתכנן את צעדיה בהמשך כדי לוודא שהבחירה תצא לפועל; האפשרות השלישית היא מצב שבו לא הושגה החלטה, ויתכן שיש להמשיך את העבודה על מנת שתוכל להתקבל להחלטה. המשך עבודה עשוי לכלול ריאיון עם אני-העתידי (Future Time Projection) של כל אחת מן האפשרויות. למשל, "אני-העתידית, שנה לאחר הבחירה לעזוב את העבודה, מול אני-העתידית, שנה לאחר הבחירה להישאר בעבודה". מהלך זה מאפשר לעיתים להעמיק את הבנת הדילמה ולחשוף צדדים או רגשות נוספים הרלוונטיים לכל אחת מן האפשרויות.
ניתן לפתוח דיאלוג בין קטבים עם "מאזן החלטות" (Decisional Balance; Marlatt & Gordon, 1985) – התערבות קוגניטיבית שמטרתה לרכז את היתרונות והחסרונות של כל אחד מן הצדדים או אפשרויות הבחירה. עריכת מאזן החלטות יכולה לשמש כ"חימום" המקל את הכניסה לעבודת הכיסאות, וגם מבהיר את פרטי ההתלבטות ומאפשר למטפל לסייע למטופל להעלות את הטיעונים הרלוונטיים בעת שהוא משמיע את הלבטים השונים על גבי הכיסאות.
התערבות נוספת בעבודת כיסאות מסוג דיאלוג פנימי היא דיאלוג אלטרנטיבי, שבמהלכו בוחנים את תוקפן של אמונות, סכמות או מחשבות שליליות ובלתי-אדפטיביות, ומייצרים אלטרנטיבה יעילה או מאוזנת יותר. התערבות זאת דומה במהותה לתהליך של הבניה קוגניטיבית מחודשת ולבחינת עדויות לתוקף של אמונה או מחשבה, כפי שנהוג בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי.
לאחר שהמטפל מזהה את הצורך בהתערבות, הוא מציג למטופל את רציונל ההתערבות ומבקש ממנו אישור להתחיל בה; לאחר מכן הוא מנחה אותו לעבור לכיסא סמוך ומציב מולו כיסא נוסף, אשר ישמש בתור החלק האלטרנטיבי; המטפל מסייע למטופל בביטוי המחשבות או הסכמות השליליות, ולאחר מכן, בכיסא "האלטרנטיבי", מעודד אותו לבטא את עדויות הנגד ואת האמונות החלופיות האדפטיביות; בהמשך המטפל מסייע למטופל לנהל דיאלוג ישיר בין שתי העמדות; לבסוף הוא מנחה את המטופל לעבור לכיסא "הבוגר הבריא" לצורך הטמעת המידע החלופי האדפטיבי (ראו תרשים 6).
תרשים 6: הצבת כיסאות בדיאלוג אלטרנטיבי
עבודת כיסאות בדיאלוג אלטרנטיבי יכולה להתאים במיוחד לשימוש לצד Cognitive Processing Therapy, שיטה לטיפול בטראומה שהתפתחה מתוך הגישה הקוגניטיבית (ראו: Kellogg & Torres, 2021). ההנחה בבסיס ה-Cognitive Processing Therapy היא כי לאנשים יש מערך אמונות (סכמות) על עצמם ועל העולם, וכי לאור אירועים קיצוניים של מצוקה ודחק, מערך זה עשוי להשתנות במגוון אופנים. שינוי קיצוני של מערך האמונות עשוי להביא לפער בין האופן שבו האדם חווה את עצמו ו/או את העולם לפני האירוע או אירועי הדחק, לבין חוויית העצמי והעולם שנוצרה בעקבות הטראומה. הפער בחוויות העצמי והעולם משקף נתק בין מערך האמונות הקודם לבין מערך האמונות החדש. מכיוון שמערך האמונות שנוצר לאור אירועי דחק קיצוני מושתת על תפיסת איום, הוא תורם לשימור סימפטומים פוסט-טראומטיים ומשמר חוויית עצמי ועולם רוויות פחד, כעס ואובדן.
במקרים של פוסט טראומה, דיאלוג אלטרנטיבי בעבודת כיסאות ייערך לאחר בירור של מערך האמונות שנוצר בעקבות אירועי הדחק. המטפל מזמין את המטופל לעבור בין שני כיסאות: אחד מייצג את העצמי שהיה טרם האירועים הקשים, והשני את העצמי הנוכחי, זה שמושפע מאירועי הדחק. באמצעות השמעת שתי הפרספקטיבות, והמעבר ביניהן, עשוי להיווצר מערך חדש (סכמה חדשה) המשלב את שתיהן באופן מאוזן יותר, ומאפשר ויסות רגשי ויציבות רבים יותר (תרשים 7).
תרשים 7: הצבת כיסאות בדיאלוג אלטרנטיבי בעקבות אירוע טראומתי
התערבות נוספת בעבודת כיסאות מסוג דיאלוג פנימי היא דיאלוג מודים. באמצעות יצירת שיח ישיר בין חלקים שונים של העצמי, דיאלוג מודים חותר לאינטגרציה, שינוי מיטיב של יחסי כוח, הפחתה של אוטומציה וחוסר מודעות והשבה של איזון למערך הכללי.
דוגמה נפוצה של דיאלוג מודים הוא דיאלוג בין חלק ביקורתי לחלק החווה את הביקורת. במקרים אלו, לאחר שהמטפל מזהה ביקורת עצמית כדורשת התערבות, הוא מציג למטופל את רציונל ההתערבות ומבקש ממנו אישור להתחיל בה; לאחר מכן הוא מנחה אותו לעבור לכיסא סמוך – כיסא המבקר – ומציב מולו כיסא נוסף, המייצג את החלק החווה את הביקורת. בעוד המטופל יושב על כיסא החלק הביקורתי ומשמיע את הביקורת, המטפל מסייע לו בביטוי ישיר וברור של הביקורת ובחידוד הטענות הביקורתיות, כך שיהפכו מטענות כוללניות ותוקפניות לטענות ענייניות ככל האפשר, ואם רלוונטי, גם לביטוי של ערכים ומטרות (Elliot et al., 2003). בהמשך המטפל מנחה את המטופל לעבור לכיסא החלק אשר חווה את הביקורת ולדבר מתוך הכאב. כאשר המטופל מתאר את החוויה של להיות תחת יחס ביקורתי, המטפל מסייע לו להביע את הרגשות שעולים בו לאור הביקורת, ולבטא את הצרכים הרגשיים שאינם באים לביטוי (כגון הצורך בקבלה או בערך עצמי ותחושת מסוגלות). בגישות מסוימות, המטפל מסייע למטופל לנהל דיאלוג ישיר בין שני החלקים, ולבסוף מנחה אותו לעבור לכיסא "הבוגר הבריא" שם הוא מסייע לו להגן על החלק הכאוב מול החלק הביקורתי. מהלך זה עשוי להשפיע על העצמי הביקורתי באופן שמביא לריכוך הביקורת, ואף מעלה חמלה כלפי הצד החווה את הביקורת. במקביל, התרככות הביקורת לא פעם מביאה לשינוי בצד שחווה אותה, אשר עשוי לגלות כעס כלפי הביקורת ותחושת תוקף מבוססת יותר (ראו תרשים 8).
תרשים 8: הצבת כיסאות בדיאלוג מודים במקרה של ביקורת עצמית
דיאלוג מודים עשוי גם להתנהל בין חלקים פגועים, נושאי כאב וטראומה, לבין חלקים הגנתיים. חלק הגנתי יכול להתבטא למשל בסגנון גרנדיוזי ותוקפני, אשר מונע מן המטופל לחוש פגיע במצבים בין אישיים, אך בו-זמנית מרחיק את הזולת ומהווה חסם ליצירה של קשר קרוב ומזין, כולל הקשר הטיפולי. יצירת שיח בין החלק פגיע לחלק הגרנדיוזי עשוי להמחיש למטופל כיצד הדומיננטיות של החלק הגרנדיוזי מונעת ממנו מימוש של צרכים רגשיים וחברתיים.
על מנת לערוך דיאלוג מודים, המטפל יכול גם ליצור "מפת מודים דינמית", במטרה להמחיש את הדינמיקה בין החלקים הפעילים היוצרים את הסימפטומים או הקשיים בחייו של המטופל. למשל, אחרי תיאור של אירוע עדכני שהמטופל סיפר עליו, המטפל יכול לסייע למטופל לזהות אילו חלקים התעוררו בעת האירוע, ולמקם כל אחד בתורו על כיסא ומאפשר לו ביטוי; המטפל מנחה את המטופל לעבור לכיסא הרלוונטי ולגלם את החלק, ולאחר מכן לעבור לכיסא נוסף המגלם חלק הנמצא בזיקה לחלק הקודם; בהתאם לצורך, המטופל עובר לכיסאות נוספים ומגלם את החלקים שעולים בדינמיקה בהקשר הנוכחי; המטפל יכול לסייע למטופל לנהל דיאלוג בין החלקים; לאחר מיפוי החלקים הפעילים המטפל עשוי להציע כיסא נוסף לחלק בוגר-בריא (בהנחה שחלק זה לא הופיע במיפוי), ומסייע לחלק זה להבין את הדינמיקה בין החלקים שהופיעו, לנסח מול כל אחד מהם מטרות או מענה ובמקרה הצורך לפנות אליהם באופן ישיר (תרשים 9).
תרשים 9: הצבת כיסאות במפת מודים דינמית
יחסים ומפגשים
דיאלוג מסוג יחסים ומפגשים הוא דיאלוג חיצוני בין כמה קולות, במובן זה שהוא נוגע לפן הבין-אישי, ומאפשר למטופלת להביע רגשות כלפי דמויות משמעותיות ממשיות מן העבר, ההווה והעתיד ולשוחח איתן. דיאלוג זה מתאים כאשר מטופלים מביעים רגשות קשים או קונפליקטואליים כלפי דמויות בחייהם, כמו במקרים של יחסים מורכבים עם הורים או בני זוג, או במקרים של אובדן ואבל מתמשך.
לאחר שהמטפל מזהה יחסים מורכבים או בלתי פתורים הדורשים התערבות, הוא מציג למטופלת את רציונל ההתערבות ומבקש ממנה אישור להתחיל בה; לאחר מכן הוא מנחה אותה לדמיין את דמות ההתקשרות על כיסא ריק המוצב מולה, לחוש את הנוכחות שלה ולהיות ערה לחוויה הרגשית העולה אצלה לאורה. הוא מזמין אותה להביע את הרגשות והתכנים העולים מול אותה דמות. את ההזמנה לדיאלוג מסוג זה המטפל עשוי לנסח למשל כך: "נשמע שאת עדיין עסוקה בקשר עם איתן, למרות שהוא הסתיים כבר לפני שנתיים. הייתי רוצה להציע שנעבוד עם זה [השגת הסכמה ומוכנות]. נסי לדמיין את איתן יושב כאן (מראה על כיסא ריק), ואם תוכלי, לפנות אליו ולספר לו איך את מרגישה."
בהמשך המטפל מזמין את המטופלת לשוחח עם הדמות ולהביע כלפיה את אותם רגשות שעולים, ועמם את הטענות, הצרכים והרצונות. לאחר מכן המטפל מנחה את המטופלת לעבור לכיסא השני של דמות ההתקשרות, ו"לענות" בשמה באמצעות האנשה, כלומר לגלם אותה ו"לדבר מתוכה" – או לספר מה היא אומרת (תרשים 10). בתהליך זה עשויה להתרחש טרנספורמציה ביחסים המופנמים, אשר לא פעם מאופיינים בראיית האחר כאחראי למעשים פוגעים או חסך, ו/או צבועים ביחס של הבנה וחמלה כלפי האחר.
דיאלוג מסוג יחסים ומפגשים מתאים גם לעבודה על נושא של אובדן, בין אם מדובר על אדם קרוב, סטטוס מקצועי, יכולות פיזיות ומנטליות ואף מקום מגורים. כל אחד מאלו עשוי להוות במוקד של חוויית אובדן, אשר מייצגת בפועל את היחסים המדומיינים, גם כאשר במציאות כבר אין המשכיות ממשית לקשר. בהקשר זה, סטיבנס (Stevens) מתאר למשל טיפול באשה אשר איבדה את בנה בן השנה (ראו: Kellogg, 2015). רופא המליץ לנתח את הילד בעקבות מום שהתגלה בליבו, אך הילד נפטר במהלך הניתוח. האישה סבלה מדיכאון ומתחושת אשמה במשך 16 שנה לאחר המוות. לאור ביטוי תחושות אלו, המטפל עודד אותה לקיים דיאלוג עם בנה המת. בתחילה היא ביטאה רגשות חזקים של אשמה, אהבה ודיכאון. לאחר מכן היא עברה לגלם את בנה על כיסא נפרד, ושם, להפתעתה, "הוא" אמר כי היה רוצה לחיות חיים מלאים ובריאים, וכי היה מקבל את אותה ההחלטה לו יכול היה. בעקבות מהלך זה המטופלת הצליחה להתחבר להבנה כי לא פגעה בבנה וכי אינה אשמה על הבחירה שלה, ולהתפנות לתהליך של פרידה מבנה התינוק.
תרשים 10: הצבת כיסאות בדיאלוג מסוג יחסים ומפגשים (דמות התקשרות)
ניתן לייצר דיאלוג מסוג יחסים ומפגשים גם עם דמויות דמיוניות מעוררות השראה אשר נוכחות בעולמו הפנימי של המטופל או מקושרות לחוויות בעלות משמעות בהיסטוריה שלו. כך למשל, אדם בעל אמונה דתית או פרקטיקה רוחנית עשוי "לארח" מורה רוחני, ישות על-טבעית או אלוהית, קבוצת חברים לדרך הרוחנית ועוד. דיאלוגים אלו עשויים לתמוך ולחזק חלקים אחרים בתוכו. כמו כן, ניתן לזמן דמויות ממשיות מתקופות זמן אחרות, כגון "אני מהעתיד – של עוד 20 שנה", סבתא אהובה שנפטרה לפני שנים רבות, החברים הטובים מתנועת הנוער וכד'. באופן זה ניתן לבנות "קואליציה", אוסף של דמויות מופנמות אשר ניתן "לקבל" מהן יחס מיטיב, מגונן ומעצים. התערבויות אלו מסייעות לבוא במגע ולהיעזר ב"חוכמה" או ידע שהופנם, אשר עד כה לא שויך לעצמי.
הכנה להתערבות של עבודת כיסאות
עבודת כיסאות היא התערבות מעוררת רגשית, בעלת אופי פסיכו-דרמטי. בכך היא שונה מאוד מן ההתנהלות ה"סטנדרטית" בטיפול בעזרת שיחה. בדומה להתערבויות חווייתיות אחרות, עבודת כיסאות דורשת מידה של הכנה או "חימום" של המטופל. הכנה כזאת עשויה לכלול תיאור קצר של ההתערבות ורציונל לשימוש בה. המטפל יכול למשל לומר משהו כגון זה:
"כמו שסיפרתי לך במפגש הראשון שלנו, לפעמים אני נעזר בשיטות חווייתיות בטיפול. אחת השיטות שאני משתמש בהן היא עבודה עם כיסאות. בשיחה שלנו עכשיו שמתי לב שאתה יכול להיות די קשה עם עצמך. אם זה מתאים לך, נוכל לנסות לעזור לך לראות איך אתה עושה את זה, אולי זה יעזור לנו להבין את זה טוב יותר [ממתין לאישור]. תוכל לעבור לכיסא הזה ולומר לעצמך כמה היית גרוע בראיון עבודה?"
לרוב לא ניתן לקבוע מראש אילו תכנים, רגשות ושיח יעלו תוך כדי העבודה, וכמה זמן יימשך הדיאלוג. על כן יש לקחת בחשבון את הזמן שנותר עד סיום המפגש ולהשאיר מספיק זמן לעיבוד החוויות שעלו תוך כדי התרגול. ניתן לסיים את ההתערבות ולהמשיך במפגש עוקב, אך יש לתזמן זאת באופן שיאפשר למטופל לחוות את ההתערבות כמיטיבה. לשם כך יש לפעמים לסייע למטופל בוויסות וב"יציאה מתפקיד" (De-roling).
יש לקחת בחשבון את מצבו הרגשי ותפקודו של המטופל טרם כניסה לעבודת כיסאות. מטופלים בעלי מאפיינים פסיכוטיים או בעלי קשיים משמעותיים בוויסות רגשי דורשים הכנה רבה יותר והדרגתיות בעבודה החווייתית. כמו כן, יש לבסס מידה של אמון ונוחות בקשר הטיפולי טרם השימוש בעבודת כיסאות, במיוחד עם מטופלים בעלי פגיעה באמון ובביטחון הבין-אישי.
תיאור מקרה
לצורך המחשת אופן השימוש בעבודת כיסאות במהלך טיפול יתוארו חלקים מן הטיפול בנדב (שם בדוי). פרטי הרקע ומהלך הטיפול לקוחים ממטופלים וטיפולים שונים, תוך שינוי הפרטים. תיאור המקרה יתמקד בהתערבויות מרכזיות בעבודת כיסאות.
נדב, בן 22, רווק ומתגורר עם אימו, עובד כמוכר בחנות אלקטרוניקה. נדב פנה לטיפול עם תלונה של מצב רוח ירוד שממנו הוא סובל מזה שנים. הוא מדווח על תחושות של חוסר טעם בחיים, חוסר ערך וכישלון, ועל מחשבות אובדניות העולות לפרקים. הוא מעשן קנאביס בתדירות יומית, ומקיים מעט קשרים חברתיים, פרט לקשר עם אימו ומשפחתו המורחבת. נדב נפלט משירות צבאי בעקבות קשיי הסתגלות. מאז השחרור הוא מבלה את זמנו בעבודה ובשהייה ממושכת בחדרו, תוך כדי עישון קנאביס ומשחקי רשת במחשב. יש לו שני חברים שעמם הוא נפגש מדי פעם בסופי שבוע. הוריו של נדב התגרשו כאשר היה בן 8, לאחר תקופה ארוכה של סכסוך ואלימות בבית. אביו מתואר כאדם קר, ביקורתי ואנוכי, אשר נטה להתפרצויות אלימות, בעיקר כלפי אימו. אימו של נדב מתוארת כאישה חמה, אך נוטה לדיכאונות, חלשה ומפוחדת מהחיים.
השמעת קול – "הבועה" ועבודה עם ניתוק רגשי
במפגשים הראשונים עם נדב המטפל התרשם מסגנון מרוחק ודל ברגש שהיה נוכח במרבית הזמן, גם כאשר נדב תיאר את הקשיים שחווה ביום-יום ואת עברו המורכב. המטפל בחר להציג את התרשמותו בפני נדב:
מטפל: נדב, אתה מתאר קשיים שעוברים עליך וגם כמה חוויות לא פשוטות מהעבר שלך, דברים שאני מתרשם שמכבידים עליך לא מעט. במקביל אני שם לב לסוג של ריחוק, כאילו הדברים לא ממש נוגעים לך. מה דעתך, זה נשמע הגיוני?
נדב: כן, סוג של... אני מרגיש כמו בבועה רוב הזמן, קהות כזאת... זה די רגיל אצלי.
מטפל: אז כשאתה ככה, בריחוק מהדברים, זה מרגיש כמו בועה ותחושת קהות כזאת. סיפרתי לך במפגש הראשון שלנו שלפעמים אני משתמש בכל מיני שיטות שעוזרות להעמיק ולהבין את הדברים. אני חושב שנוכל להיעזר במשהו כזה עכשיו, כדי להבין את החוויה של הקהות [המטפל מציע כיוון לעבודה ומספק רציונל]. אני רוצה להציע שתשב כאן (מצביע על כיסא ריק) ותדבר מתוך החלק הקהה הזה (נדב קם ומתיישב בכיסא, המטפל פונה לעברו). תוכל לספר קצת על עצמך, החלק שעוטף את נדב בבועה הזו? [המטפל מסייע לנדב בזיהוי והפרדה של חלק עצמי פעיל].
נדב: זה חלק שעושה לא להרגיש, כאילו הכול אותו דבר וחסר עניין...
מטפל [מסייע לנדב באקטיבציה בכך שמציע מעבר לדיבור בגוף ראשון]: כלומר, אתה עושה שהוא (מצביע על הכורסא שבה נדב ישב קודם) לא ירגיש?
נדב: כן... שלא יהיה כזה קשה כל הזמן.
מטפל: אז אתה מנסה להקל על נדב שחווה קושי, שירגיש פחות... [המטפל מנסח את הפונקציה של החלק שזוהה].
נדב: כן, חוסם את הכאב.
מטפל: איך אתה עושה את זה? [המטפל חוקר לגבי אופן הפעולה של החלק המנתק]
נדב: אני כאילו כאן אבל לא ממש...
מטפל: יש דברים שאתה עושה בשביל שנדב לא יהיה כאן?
נדב: לא מאוד מעורב בשיחה, לא חושב לעומק על הדברים...
מטפל: אני מבין... יש עוד דברים שאתה עושה בשביל להקהות אותו?
נדב: מעשן וויד (קנאביס), זה לפעמים עוזר, וגם סתם מעביר את הזמן עם סדרות ומשחקים (ברשת)...
מטפל: כן... אז מצאת כל מיני דרכים לעמעם את הרגש והכאב כדי לעזור לו. יש לי רושם, איכשהו, שאתה נמצא עם נדב כבר לא מעט זמן... [המטפל מסייע לנדב לזהות את המקורות של החלק שמקהה את הרגשות]
נדב: בטח, כאילו מתמיד, גם כשהייתי ילד.
מטפל: כשנדב היה ילד גם אז עזרת לו להרגיש פחות כאב? [המטפל מקשר בין הפעילות המנתקת לחוויית כאב מוקדמת]
נדב: כן, כשהיו צעקות בבית... או בעיות עם בית ספר... וגם סתם בזמן שלא הייתי יודע מה לעשות, יושב לבד בחדר מסתכל על התקרה.
מטפל: אתה נזכר בזמנים שנדב הצעיר היה צריך להתמודד עם הקשיים בבית ועם בדידות ושעמום (מביט בנדב ומחכה לאישור, נדב מהנהן). איך עזרת לו אז?
נדב: פשוט אמרתי לו דברים (מסתכל על המטפל בחצי חיוך), לפעמים סתם שוב ושוב... נגיד "עכשיו לא... עכשיו לא..." שוב ושוב... (נדב מגחך קלות ונראה קצת נבוך)
מטפל (מחייך): יפה! אתה מצאת דרכים יצירתיות להסיח את דעתו, כמו קצת להפנט אותו... [המטפל מספק הכרה והתפעלות לנוכח הפונקציה ההגנתית שהייתה הכרחית בעבר]
נדב: כן, להפנט אותו (נדב מחייך חיוך רחב יותר), זה כמו ערפול כזה... גם בכיתה אני זוכר, כאילו הקולות נהיים עמומים כאלה.
מטפל: ואז מה קורה לכאב של נדב, לפחדים שלו, לדאגות?
נדב: כאילו נעלמים או נהיים שקטים כאלה, ברקע.
מטפל: אהה... ואיך זה מרגיש ככה?
נדב: זה לא... זה קהה ועמום כזה. לפעמים כבד קצת וסתמי... [נדב העלה כאן רמז לפן הלא אדפטיבי של החלק המקהה]
מטפל: סתמי... [המטפל תופס את הרמז ומסמן אותו לצורך הרחבה]
נדב: כן, כאילו, לשום דבר אין טעם והכול לא מעניין...
מטפל: אז אולי גם דברים אחרים חוץ מכאב הופכים לעמומים כאלה? כמו מה?
נדב: הכול. יוצא לבלות עם חברים וזה סתם, או כשהצלחתי לנגן בגיטרה איזה קטע שעבדתי עליו מלא, כבר לא היה לי ברור למה בכלל ישבתי על זה כל כך הרבה זמן.
מטפל: אז זה מעמעם גם דברים טובים שיכולים להיות נעימים לו. [המטפל מסייע לנדב להכיר בהשלכות הלא רצויות של החלק המקהה]
נדב: כן, אבל זה גם ככה לא קורה הרבה, הרוב מרגיש לא טוב.
מטפל: כשהרוב מרגיש לא טוב אז אתה מעדיף לעמעם אותו ככה, גם אם זה לפעמים בא על חשבון דברים נעימים או רצויים.
נדב: כן, נראה לי...
מטפל: אני מבין... אז תגיד, אנחנו תיכף נחזור לשם (מצביע עם היד לכיוון הכורסא), אבל לפני זה אולי נוכל לחשוב איך לכנות אותך? באיזה שם או תפקיד היה מתאים... [המטפל מזמין את נדב לתת שם לחלק המקהה, לצורך סיוע בהפרדה ולצורך יצירת מרחק מיטיב מן הפונקציה המנתקת]
נדב: נראה לי "הבועה" (מחייך קלות)
מטפל (מחייך): אוקיי, יופי, הבועה! אז תודה לך מר בועה, אנחנו עכשיו מכירים קצת יותר. בוא נעבור חזרה לשם (מצביע עם היד, נדב קם ועובר לכורסא). נדב, כל הכבוד על זה! עכשיו אנחנו חוזרים אליך [המטפל מסייע לנדב לצאת מתפקיד הבועה ולעבור לעמדה מתבוננת]. מה אתה חושב על הבועה?
נדב: זה נמצא איתי כל כך הרבה זמן כבר... מבאס לחשוב שזה אני, ילד בועה כזה...
מטפל: זה חלק בך... אנחנו מבינים שזה היה נחוץ לך בתקופה שהיית ילד, במיוחד בזמן שההורים חיו ביחד והיו מריבות בבית. אבל נראה שהיום אולי יש לזה גם חסרונות... אתה חושב שזה קשור לתחושות שסיפרת עליהן, שהכול חסר טעם?
נדב: כן, נראה לי...
מטפל: מה אתה חושב שכדאי לעשות עם הבועה (מצביע לעבר כיסא הבועה)? [המטפל חובר לנדב להתייעצות הדדית, מאפשר לו לחשוב על מה יעזור ולהרגיש מידה של שליטה ומעורבות אקטיבית בתהליך הטיפולי]
נדב: לא יודע... לפוצץ אותה? (מחייך)
מטפל (צוחק): יפה... אני לא יודע, לפוצץ נשמע קצת קשוח, במיוחד לאור העובדה שהוא חלק ממך כל כך הרבה זמן. מה היית רוצה ממנו?
נדב: שלא יכסה את הכול, שלא ירדים לי את החיים...
מטפל: כן, אולי לאזן אותו קצת, שלא ישתלט על כולך רוב הזמן, שיאפשר להרגיש דברים לפעמים?
נדב: כן... נראה לי שאתה צודק.
המטפל ונדב זיהו, הפרידו ונתנו שם לחלק עצמי ("הבועה") האחראי על הניתוק הרגשי. הקהיית הרגשות למעשה חוסמת אקטיבציה של חלקים אחרים, חלקם נושאי טראומה וחסך. חלקים אלו זקוקים למענה, אך כל עוד נמצאים חבויים, כמו עטופים בבועה, אין אפשרות לתת להם ביטוי ולהעניק להם מענה. הניתוק הרגשי מגביל גם את האפשרות של נדב לבוא במגע עם רגשות חיוביים, ולהיות במגע רגשי עם הזולת. לעומת זאת, יש לחלק המנתק רקע ונסיבות היווצרות, וניסיון חווייתי רב. יש לו גם שימוש עדכני – להפחית את המגע עם חלקים נושאי ונוסכי כאב. על כן הוא פעיל ודומיננטי מאוד בהווה, ומאתגר את הצלחת הטיפול. מתן הקול לחלק המנתק איפשר גם לקשר אותו לסיבות הפנייה של נדב לטיפול – חוסר טעם ומשמעות בחיים. כמו כן, הוא קושר גם להתנהגויות של צריכה מוגזמת (עישון קנאביס תדיר ושימוש ממושך במסכים). קישורים אלו חיוניים לצורך שקילת היתרונות למול החסרונות של שימוש בניתוק הרגשי וההתנהגויות המאפשרות אותו. כמו כן, הם חיוניים לצורך הנעת מוטיבציה לשינוי. בנוסף, לקיחת בעלות על הניתוק הרגשי כחלק בעצמי מסייעת ביצירת תחושת שליטה ופעולה עצמאית (Agency).
מסירת עדות – "פעם היה ילד..."
מספר מפגשים לאחר מכן נדב העלה זיכרון ילדות מכאיב במיוחד, של אירוע שבו נכח בבית הוריו בעת ריב אלים ביניהם. נדב סיפר כי היו מספר מקרים כאלו, במהלכם חש פחד משתק. הוא סיפר כי למרות שנמנע לאורך השנים משיתוף אחרים בחוויות אלו, ובאופן כללי נמנע מלחשוב על אותן שנים בילדותו, זיכרונות אלו נוטים "לקפוץ" בזמנים שונים, ולעורר בו רגשות קשים. בדרך כלל אלו מצבים המעוררים גם את החלק המנתק שלו ("הבועה").
מטפל: נדב, מהמעט שסיפרת לי על החוויות האלו, לא פלא שאתה ממש לא רוצה לזכור ולדבר על זה [מתן תוקף לפעולת הניתוק ההגנתית, "הבועה"]. זה נשמע קשה כל כך... אני גם מבין שלמרות הניסיון לשכוח את זה, הזיכרונות עדיין עולים, ויחד איתם עולה כאב... ואז החלק שלא רוצה להרגיש מתעורר כדי לשמור עליך. מרוב שהוא רוצה לשמור עליך ומרוב שזה כואב, לא באמת התאפשר לך לארגן את החוויות האלה, כך שתרגיש שהן מאחוריך, שייכות לעבר [הצבעה על ההשפעה הלא רצויה של הניתוק]. הייתי רוצה להציע שננסה לעזור לך לספר את הדברים שחווית, כך שנוכל לראות אם אפשר להקל על הכאב [סיפוק רציונל לעבודה]. תוך כדי, כדאי שניקח בחשבון את הקושי לדבר על הדברים ונכבד את "הבועה", שרוצה לשמור שלא תרגיש יותר מדי כאב. אז בוא נעשה את זה לאט ובהדרגה. איך זה נשמע לך? [סיפוק הרגעה והתחשבות בחלק המנתק רגשית, ויצירת ברית עבודה סביב נושא הטראומה]
נדב: כן, בסדר...
מטפל: יופי, אם כך אני מציע שתעבור לכאן (מצביע על כיסא ריק, נדב עובר ומתיישב). מכאן תוכל לספר את הסיפור של נדב הילד. תוכל לספר את זה בכל אופן שעולה בך. אני אעזור לך.
נדב: להתחיל? (המטפל מהנהן) לא יודע כל כך איך...
מטפל: אולי ככה... "פעם היה ילד בשם נדב שגדל בבית עם הורים..." [המטפל מסייע בהנעת התהליך בעזרת הצעת משפט הפתיחה]
נדב: פעם היה ילד שקראו לו נדב, והוא גר בבית עם שני הורים שרבו כל הזמן... היו צועקים ומדברים מגעיל, והאבא היה מקלל את האימא וצועק ממש חזק... ולפעמים מרביץ... (נדב עוצר, גופו מכווץ מעט, העיניים נעשות לחות)
מטפל: כן... זה סיפור כואב על ילד שפחד מאוד בבית שלו... בוא נעצור לרגע נדב, בסדר? (המטפל מפנה את תשומת ליבו של נדב ומחפש את המבט שלו) בוא ניקח רגע אוויר, נשימה מרגיעה כזאת (המטפל מדגים נשימה עמוקה ונשיפה איטית, שם יד על החזה בעת הנשיפה, נדב עוקב אחר התנועות, נושף החוצה). איך אתה?
נדב: זה קשה...
מטפל: מה אתה מרגיש שאתה רוצה לעשות?
נדב: להתנתק מזה...
מטפל: זה כנראה אומר שיש יותר מדי רגש כרגע, ו"הבועה" (החלק המנותק) מתעורר [המטפל מקשר את חוויית הכאב שהתעוררה למוטיבציה של החלק המנתק]. אני מציע שנעצור פה, ואם זה בסדר מבחינתך, אולי נקום ונזוז קצת בחדר? (המטפל מסמן לנדב לקום וקם בעצמו, מתחיל לנוע בצעדים איטיים בחדר ומעודד את נדב לעשות כמוהו). בוא ננער קצת את הזרועות, ככה בעדינות, לנער את זה החוצה קצת... (נדב נע בחדר ומנער את הזרועות) יופי. איך אתה עכשיו?
נדב: יותר טוב, קצת ירד...
המטפל בדק עם נדב אם מתאים לחזור על התהליך שוב. לאחר שנדב נתן את הסכמתו, המטפל הציע לו לשבת ושוב לספר את הסיפור בגוף שלישי. בשני סבבים נוספים של מסירת עדות נדב הצליח לספר על הפחד שאביו יהרוג את אימו ואולי גם אותו, ועל השיתוק וחוסר האונים שהפכו לקהות וניתוק באותם רגעים. המטפל סייע לנדב לארגן את הנרטיב תוך שמירה על רמת עוררות נסבלת. במפגש המשך, המטפל הציע לנדב להמשיך את מסירת העדות, והפעם לספר את הסיפור בגוף שני. המטפל מיקם שני כיסאות והציע לנדב לשבת על אחד מהם, להביט על הכיסא השני ולדמיין את עצמו יושב שם ומאזין.
מטפל: אם אתה רואה את נדב שם (מצביע על הכיסא), תוכל לפנות אליו ולספר לו על החוויה שעבר בתור ילד בבית עם הוריו?
נדב: כן...
מטפל: (רואה שנדב מתמהמה, ומנסה לסייע לו להתחיל) אם זה מתאים, תוכל להתחיל ולומר לו "נדב, כשהיית ילד גדלת בבית עם הורים שרבו כל הזמן. אני רוצה לספר לך על מה שקרה שם".
נדב: נדב, אני אספר לך על הבית שגדלת בו כשהיית ילד...
בעודו מספר את הסיפור בגוף שני, המטפל סייע לנדב בארגון הדברים, תוך כדי שמירה על רמת עוררות מיטבית. הוא שם לב למשל לרגעים של אי הלימה בין אפקט למשמעות או לביטויים עמומים או מבולבלים, ומסייע לארגן את המידע כך שיהיה קוהרנטי, תוך כדי בדיקה עם נדב עד כמה ההצעות שלו מדויקות עבורו. הוא ערני למצבים בהם נדב נעשה מוצף, משקף לו אותם בעדינות ומסייע לו להאט ולהרגיע באמצעות אמירות מרגיעות, קול רך, ולעיתים בעזרת טכניקות של קרקוע או רגיעה (למשל: תשומת לב לכפות הרגליים ודחיקתן בעדינות כלפי הרצפה; הנחיה בטכניקה של נשימה סרעפתית, וכו').
הם ערכו מספר סבבים בגוף שני, עד אשר נדב היה מוכן לספר את הסיפור בגוף ראשון. תוך כדי התהליך המתמשך של מסירת עדות, המטפל שם לב למרכיבים הבולטים בנרטיב, וסייע לנדב לשים לב אליהם ולהפיק מהם משמעות. כשנדב והמטפל הרגישו כי התהליך מוצא, הם דנו במהלך הדברים ובשינוי שנוצר בתחושותיו של נדב כתוצאה ממסירת העדות המתמשכת. אחד השינויים הבולטים היו היכולת של נדב לספר על החוויות שלו בפירוט, תוך כדי שמירה על ויסות עצמי, ללא צורך בניתוק רגשי. בנוסף, נוצרה אפשרות להרהר בהשלכות של אותם אירועים מבחינת החלקים שהתפתחו בנדב וההשלכות על המשך חייו. נעשה ברור יותר כי הניתוק הרגשי המלווה את נדב מאז ילדותו הוא תוצר של התמודדות עם חוויות קשות מנשוא, וכי הוא אינו אשם בכך. נוצר פתח לטיפוח יחס חומל כלפי החלקים הנושאים את כאב הטראומה המתמשכת. כמו כן, נדב חווה בתהליך זה תחושה של מסוגלות ותנועה לעבר שינוי, בין השאר בזכות השינוי האפקטיבי שחווה בזמן אמת – ההפחתה בעוצמות הרגש, וגילוי האפשרות לספר את האירועים בקול מבלי לחוות ניתוק או הצפה.
דיאלוג פנימי – "ביטול עצמי" והופעת הבוגר הבריא
במסגרת השיח על מטרות הטיפול נדב והמטפל שוחחו על החשיבות של פעילות, ובפרט פעילות מחוץ לבית, והשפעתה על מצב הרוח והפחתת תסמינים של דיכאון. נדב דיווח שקשה לו לצאת מהבית. הוא סיפר כי "מרגיש שמשאיר משהו מאחוריו", וחש בעקבות זאת חוסר שקט. בעזרת תשאול סבלני, האטת הקצב ומיקוד בתחושות הגוף, נדב שם לב כי חוסר הנוחות נובע מהמחשבה כי הוא משאיר את אימו לבדה בבית. המחשבה עלתה במקביל לתחושת אשמה ומתח גופני. חוויות אלו קושרו לזיכרונות מוקדמים של הריבים האלימים בין הוריו, במהלכם נדב חשש לשלמותה הפיזית והנפשית של אימו. הוא היה עד לחוסר האונים ולסבל שלה, ולמד כי למרות הקושי הרב שהוא חווה, "לה קשה יותר". הוא הסיק מכך כי הפניית הרצונות והצרכים שלו כלפי אימו רק יחריפו את מצבה, מה שיגביר את החשש לשלומה ואת הפחד להישאר לבד בעולם עם אבא אלים ומנוכר.
המטפל הציע לנדב את ההתרשמות כי לאור חוויות אלו הוא למד כי במצבים מסוימים עליו לבטל את עצמו לטובת הסביבה, על מנת שיוכל לשרוד. כך הוא סייע לו לזהות חלק כנוע, ולחבר את נדב למקורות ולרקע של חלק זה. המטפל הציע לנדב לשבת על כיסא "הביטול העצמי". כשישב על כיסא "הביטול העצמי" סיפר על "אימא חלשה ודיכאונית" אשר חוותה הרבה סבל בחייה, "ולא הוגן להשאיר אותה לבד". הוא המשיך ואמר: "מה אם יקרה לה משהו? אם אתה (נדב) הולך אתה מקריב אותה!". לאחר מכן המטפל הציע לנדב לעבור לכיסא נוסף, הכיסא של "נדב הבוגר הבריא":
מטפל: נדב, דיברנו על כל מיני צדדים בך, ויש צד אחד מאוד חשוב שכדאי להכיר יותר – אותו צד שאיפשר לך למשל להגיע לכאן, לשתף אותי כדי שאוכל לעזור. צד בוגר ובריא בך.
נדב: אני לא בטוח כמה הצד הזה חזק או קיים בכלל...
מטפל: גם אם מרגיש שזה לא צד מאוד חזק עכשיו. אבל אני מאמין שנוכל לחזק אותו, וטוב יהיה לתת לו פה מקום כך שיוכל להתחזק. מה אתה אומר, ננסה? אני אעזור לך.
נדב נתן את אישורו ועבר לכיסא הבוגר הבריא. משם המטפל סייע לו לנסח מענה הולם לביטול העצמי: "זה נכון שאימא סבלה מאלימות מאבא, אבל גם נדב סבל מזה, והוא היה ילד. ילדים הם חלשים יותר ממבוגרים, והם תלויים בהם. היום אימא כבר לא בסכנה, וגם אם היא מדוכאת, זה לא אומר שנדב צריך להיות מדוכא, ולוותר על האפשרויות שלו בחיים. זה לא יעזור לאימא אם גם הבן שלה יהיה מדוכא. זה גם לא יעזור לנדב לצאת מהדיכאון שלו אם הוא ימשיך לוותר על עצמו ועל הרצונות שלו. הרצונות של נדב חשובים!".
לאחר מכן, בעידוד המטפל, נדב פנה לכיסא "הביטול העצמי" וביטא את אמירות אלו באופן ישיר וברור, תוך כדי הדגשת הצרכים והרצונות של נדב: "הוא צריך קשרים חברתיים עם בני גילו, הוא רוצה בת זוג, הוא צריך לחוות הצלחות בחיים כדי שיוכל לסמוך על עצמו ולגדול". הדיאלוג בין "הביטול העצמי" לבין "נדב הבוגר הבריא" סייע במתן תוקף לרצונותיו וצרכיו של נדב. התערבות זאת שימשה גם כמנוף להגברת מוטיבציה בתהליך של הפעלה התנהגותית (Martell et al., 2010) אשר שולב במהלך הטיפול. בנוסף לכך, דיאלוג זה שימש שלב חשוב בפיתוח היכולת של נדב להתנגד לנטייה לביטול והקרבה עצמית, ובבניית תחושת בהירות ותוקף כלפי צרכיו ורצונותיו – פונקציות של החלק הבוגר הבריא, אשר טיפוחו היא מטרה עיקרית בטיפול.
דיאלוג פנימי – דיאלוג בין "הדיכאון" לבין "הרצון"
במקביל להתפתחויות אלו, נדב עדיין תיאר מצבים של דיכאון ומחשבות אובדניות. באחד המפגשים נדב הביע ייאוש וחוסר אמונה באפשרות שמצבו ישתפר. בכתפיים שמוטות, קול שקט וטון נמוך, מבטו מושפל מטה, נדב סיפר על "חיים של כישלונות", המעידים בעיניו על חוסר הערך שלו כאדם, ועל חוסר רצון להמשיך להתקיים כך. המטפל התרשם כי מספר חלקים שונים הפעילים בו-זמנית בנדב אחראים על ההופעה הדיכאונית שלו. הבולט שבהם הוא החלק המיואש, אשר נראה כי ניזון מן האמונה כי הוא-עצמו כישלון. חלק פעיל נוסף, אשר ניתן לזהותו בביקורת העצמית הקשה והמוכללת, הוא חלק ביקורתי. בנוסף, נדב דיווח על סבל ואף על מחשבות אובדניות. אלו הם סימנים של חלק הנושא כאב עמוק. המטפל שיער כי מדובר בחלק ילדי המחזיק חוויות של בדידות, בושה ופחד. המטפל ידע גם כי קיים בנדב חלק בוגר בריא, אשר היה רוצה לשפר את המצב, ואף הביא את עצמו, על כל חלקיו, לטיפול. כל אחד מן החלקים הללו לוקח חלק בדינמיקה המהווה את חוויית העצמי של נדב, אשר באותו רגע במפגש התלכדה לכדי "ייאוש".
מטפל: נדב, אני רואה כמה חזק אתה חווה את החלק המיואש בך. אתה מספר כמה קשה זה, או אפילו לא הגיוני, לחשוב שיהיה טוב יותר. אתה מספר גם כמה מנסים לומר לך לצאת, לעשות דברים אחרים, לחשוב חיובי... אבל זה לא עובד לך ואתה מרגיש לבד מול זה... שלא מבינים אותך. הייתי רוצה להציע שניתן לקול המיואש הזה מקום, שאוכל גם אני להבין כמו שצריך. אם תסכים, אני אציע שתעבור לכאן (מצביע על כיסא) ותספר לי על הדיכאון והייאוש, איך זה... [המטפל מזמין לצרף את החלקים האחראים על המצב הדיכאוני והאובדני לשיח. המטפל נמנע בכך להחזיק בעצמו עבור נדב את צד התקווה והמוטיבציה, ומאפשר לנדב לייצר דיאלוג פנימי בין החלקים השונים]
נדב (מתיישב על הכיסא): "אני לא יודע למה אני בכלל מתעקש לבוא...זה לא יעזור [מבטא חלק מיואש]. אני לא מצליח שום דבר כמו שצריך, וככה זה תמיד היה [מבטא חלק ביקורתי, מפנה כעס כלפי העצמי].
מטפל מזהה כיווץ בהבעת פניו של נדב, פונה אליו בקול רך): כן, אני רואה את הכאב... כמה זה קשה בטח, ללכת עם הקול הזה שמספר על כל הכישלונות. אתה מתאמץ ומנסה, אבל הקול הזה מבפנים שוב ושוב... והרגשה ש... איך זה?
נדב (בדמעות בעיניים ומבט מושפל [חלק ילדי פגיע]): שאני עלוב...
מטפל: (בקול רך): כן, כמה זה כואב ומכווץ... ומקטין אותך, הקול הזה, כאילו ממש מכופף אותך למטה... שוב ושוב מספר על הכישלונות עד שלא נשאר כמעט כלום... (נדב בוכה בשקט) זה כואב נורא... נדב... נדב (המטפל מפנה את תשומת ליבו של נדב אליו, מחפש את מבטו. נדב מרים את המבט ופוגש את המטפל), בוא נאט, ננשום רגע (המטפל שם יד על החזה, מדגים נשימה מרגיעה, ומסמן לנדב בהנהון לעשות כמוהו. נדב לוקח נשימה עמוקה ונושף). כן, יופי (משתהה על הנשימות). איך זה עכשיו?
נדב: קשה לי...אבל אני נושם...
בשלב זה ניתן לשמוע מספר חלקים שונים העולים זה אחר זה ללא הפרדה. הלך רוח זה מעיד על השיח הפנימי של נדב, ועל הדינמיקה בין החלקים השונים הדומיננטיים ביצירה ושימור של המצב הדיכאוני. בהתערבות הנוכחית, המטפל מאזין ומסייע לנדב להשמיע את הקול הדיכאוני באופן הברור ביותר שניתן. כאשר עולה החלק הביקורתי, המטפל מסייע לנדב להתמקד באופן שבו הביקורת משפיעה על החוויה שלו, משקף את הבנתו ונותן תוקף לקול שחווה את הביקורת ומסביר כיצד אין טעם לחיות כך, כמה סבל ישנו וכמה מעט תקווה. ההעמקה לתוך חוויית הביקורת חושפת את חוויית הבושה ("אני עלוב"), ועמה מתעורר כאב גדול ובכי. המטפל בשלב זה מסייע לנדב בוויסות (יצירת קשר עין, הגברת עוררות סימפתטית באמצעות נשימת חזה עמוקה, והרגעה בעזרת נשיפה ארוכה והנחת היד על החזה). התערבות זאת גם מספקת, במסגרת הקשר, תוקף וחמלה לתחושת הבושה הקשה. לאחר שנדב נרגע מעט, המטפל שב ונותן תוקף לכאב הנפשי, ומנכיח את תפקיד הביקורת ביצירת חוויית הייאוש, דרך הרושם שאין סיכוי להטבה. לאחר מכן הוא מפנה את תשומת ליבו של נדב לכך כי ישנו (לפחות) חלק נוסף שקיים בו, וזה החלק שאומר כי הוא אינו רוצה לסבול כך. כמו כן, זהו חלק שהיה מוכן להגיע לטיפול והתמיד בהגעה למפגשים שהתקיימו עד כה. הוא מסמן לו לעבור לכיסא נוסף:
מטפל: אז כאן (מצביע על הכיסא שעליו נדב יושב – כיסא הייאוש) אנחנו שומעים הקולות של הדיכאון והייאוש, וגם של הביקורת הזאת. אבל אני יודע נדב שיש בך חלק נוסף, וזה הצד שלך שלא רוצה לסבול, שחסר לו דברים חשובים בחיים, ושלפעמים, אולי, הוא גם יודע שהוא זכאי להם... זה אותו צד בך, שלמרות הקושי האדיר, החליט לבוא לכאן כדי לעזור לעצמו. זה קול חשוב. אם זה מתאים לך, תוכל לעבור לכאן? (המטפל מצביע על כיסא נוסף. נדב עובר לכיסא השני).
בעודו יושב על הכיסא השני, המטפל מסייע לנדב להביע את הסלידה שלו מהמצב ונותן תוקף לרצון שלו להפסיק לסבול ולשפר את מצבו. מטבע הדברים, הייאוש, הביקורת והכאב שבים ועולים גם בכיסא הזה, אך המטפל מסייע לנדב בזיהוי והפרדה, ובשמירה על אקטיבציה של החלקים האדפטיביים.
נדב: אני רואה את החברים שלי, הם יוצאים לדייטים... חושבים על לימודים...
מטפל: טבעי שתרצה את הדברים האלה, זה לא הרבה לבקש...
נדב: כן... אבל אין, זה לא קורה... אין סיכוי שזה יקרה גם...
מטפל: הנה שוב הקול של הדיכאון ששמענו כאן (מצביע על הכיסא הקודם), ויש לו מקום כמובן. אבל כאן, על הכיסא הזה, אתה אומר "יש דברים שחסרים לי, שאני רוצה!"... [המטפל שומר על ההפרדה בין החלקים]
נדב: כן, אני רוצה את זה...
מטפל: יש לך רצונות והם חשובים. זה לא קל לבטא אותם... בוא ננסה, "אני רוצה להרגיש..."
נדב: בעל ערך...
מטפל: "אני רוצה להרגיש בעל ערך". תוכל לומר את זה?
נדב: אני רוצה להרגיש בעל ערך...
מטפל: יפה... "אני רוצה להרגיש אדם בעל ערך, שיש לו..."
נדב: שיש לו למה לחיות, שיש לו דברים בחיים! (עוצמת הקול של נדב מתגברת וחיתוך הדיבור נעשה חד יותר)
מטפל: כן (המטפל מהנהן, מעודד את נדב להמשיך עם הלך הרוח הנוכחי), בטח שתרצה את זה, זה כל כך טבעי וחשוב. ואתה יודע עוד, יש כל מיני דברים שאתה רוצה...
נדב: חושב על איך זה יהיה אם תהיה לי חברה... אם אוכל לגור במקום אחר, אולי יחד איתה...
מטפל: יפה! תראה אם זה מתאים כאן, "אני רוצה חברה, ואני רוצה לצאת מהבית" [המטפל מזין משפטים שמנכיחים את הרצונות של נדב]
נדב: אני רוצה חברה...
מטפל: תוכל לנסות שוב? "אני רוצה חברה!" [המטפל מבקש להגביר את עוצמת הרצון בכך שמזמין את נדב לחזור על משפטים אלו, הפעם בכוח רב יותר]
נדב: אני רוצה חברה.
מטפל: יפה! ואולי גם לגור יחד עם מישהי שתאהב, בבית אחר עם אווירה אחרת, איך זה?
נדב: כן, אבל לעזוב את אימא שלי לבד... ובכלל, איך תהיה לי חברה אם אני לא מסוגל לדבר עם בנות ובקושי יוצא מהבית...
מטפל: הנה שוב מופיע החלק הזה (מצביע על הכיסא השני) של הדיכאון והביקורת, הוא שייך לשם ואנחנו שומעים אותו. ועדיין, כשאתה נמצא כאן (מצביע על הכיסא של נדב) אנחנו יודעים שיש דברים שאתה רוצה מהחיים, שחשוב לך שיהיו. כמו מישהי שתאהב אותך ותרגיש קרוב אליה, שתוכלו לבלות ביחד, לשמוח... אולי אפילו לעבור לגור ביחד, לצאת מהבית של אימא... (נדב נראה שחווה אי נחת לאור המשפט האחרון) ואולי הוא (המטפל מצביע על הכיסא השני) אומר שזה לא אפשרי או לא בסדר לעזוב את הבית של אימא, אבל כאן (מצביע על מקום מושבו הנוכחי של נדב) מותר לך להשמיע את הרצונות שלך, אתה מדבר בקול אחר. לחלק הזה גם יש מקום והוא חשוב. בכל זאת, אתה בחור צעיר ולא פלא שתרצה את החופש והעצמאות שלך זה כל כך טבעי...
נדב: וגם לצאת מהאווירה הזאת של הדיכאון בבית הזה... נמאס לי לראות אותה ככה, זה ישר מכבה אותי, אני רק נכנס לחדר ולא רוצה לראות אותה.
מטפל: כן, אני מבין... נמאס לך להיות סביב הדיכאון כל הזמן.
נדב: כן, די עם זה כבר... [הופעה של כעס והבעה של סלידה מגורם פתוגני]
מטפל: נשמע שזה מעורר כעס אולי, שנמאס כבר...
נדב: נמאס לי כבר, כן...לראות אותה ככה עצובה וכבויה. זה כאילו להרגיש שזה לא בסדר לשמוח, לשים מוזיקה, לצחוק. כאילו אני חייב להיות עצוב בשבילה או משהו... זה לא הגיוני... [הופעה של תובנה משמעותית, תפקיד האשמה כרגש חוסם להבעה של רגשות אדפטיביים]
מטפל: אתה רוצה לנער את זה מעליך, זה כמו מחסום ששמו לך, שזה לא בסדר להיות שמח... [המטפל תומך בהבעת הסלידה כלפי האשמה, ומציע דימוי הממחיש באופן אמפתי את האיסור על הבעתה]
נדב: כן, חלאס כבר, נמאס לי...
מטפל: זה חשוב, אתה אומר "אני לא מוכן יותר..."
נדב: אני לא מוכן להיות מדוכא בשבילה! זה לא הגיוני...
מטפל: "אני לא מוכן להיות מדוכא בשבילה יותר"... תוכל לומר את זה שוב? [המטפל מנכיח את הדיבור הישיר מעמדה של התכווננות קיומית, ומזמין את נדב לחזור על כך לצורך הדגשה]
נדב: אני לא מוכן להיות מדוכא ככה יותר בשבילה, נמאס לי מהחרא הזה!
מטפל: "נמאס לי מהדיכאון, אני רוצה..."
נדב: אני רוצה לחיות את החיים שלי...להתחיל איכשהו
מטפל: "זה הזמן שלי לחיות"...
נדב: זה החיים שלי, וזה הזמן שלי...
מטפל: הזמן לדאוג לחיים שלך... איך זה מרגיש נדב, ככה?
נדב: זה טוב, אני חושב... מוזר... [זיהוי של דבר-מה חדש]
מטפל: כן, זה קול טרי כזה (מחייך), טוב לשמוע אותך! הצד של נדב שדואג לעצמו... כן? [המטפל מנכיח את החדש, מבקש לתת לו שם כדי לפנות לו מקום]
נדב: כן, מסתבר...
מטפל: איך נקרא לך?
נדב: נדב שדואג לעצמו זה טוב נראה לי.
מטפל: מצוין, ככה נדע לקרוא לו בזמנים שהוא חסר. "נדב שדואג לעצמו".
באופן, הממחיש את עקרון הריבוי ותהליך ההפרדה, נדב מתגלה לעצמו ולמטפל כמכיל צדדים שונים, הניתנים להגדרה ולהיכרות. הוא מצליח לארגן מחדש את האופן שבו הוא מבין את מצבו – ממצב של "אני כישלון \ דיכאון" למצב בו הוא מתחיל לראות ולחוות את עצמו כמכיל צדדים שונים הנושאים ייאוש (דיכאון), ביקורת קשה כלפי עצמו, כאב ובושה לאור אותה ביקורת. בנוסף, הוא מכיל גם רצון, ולעיתים אף תקווה, שיהיה אחרת. לקראת סוף הקטע אפשר לראות כיצד מתעורר בנדב כעס המאפשר לו לבטא באופן ברור ותקיף יחסית את הרצונות והצרכים שלו, ובפרט הצורך לחוש בעל ערך והצורך בנפרדות מאימו ומן הסיפור המשפחתי הכאוב. ביטוי רצונות וצרכים באופן הזה מאפשר לנדב להתחיל לבסס את הנוכחות של החלק הבוגר הבריא, אשר קיבל את השם "נדב שדואג לעצמו". באמצעות ביסוס הנוכחות של החלק הזה, מתאפשר לנדב בסיוע המטפל להגדיר מטרות ספציפיות יותר, המחוברות לצרכים שלו, כעת משהפכו להיות גלויים.
יחסים ומפגשים – מפגש עם "ההורים"
במפגש המשך נדב סיפר על היחסים המורכבים עם אימו, והביע כעס כלפיה. הכעס נגע לבחירה שלה להישאר עם אביו למרות האלימות שלו כלפיה, והיחס המנוכר והמשפיל כלפי נדב. בנוסף, נדב כעס על חוסר התפקוד שלה בחיים ועל הדיכאון הכרוני שלה. למרות הכעס, נדב הדגיש כי הוא אוהב אותה, ומרגיש אשמה כאשר הוא מביע את הכעס שלו. ביטוי הרגשות המורכבים כלפי אימו, והקושי של נדב להביע את הכעס לנוכח האשמה, סימן למטפל כי זאת הזדמנות לערוך דיאלוג מסוג יחסים ומפגשים עם האם.
המטפל הציע לנדב לדמיין את אימו על הכיסא הריק, לחוש את הנוכחות שלה, ולומר לה את שעל ליבו. הוא סייע לנדב לבטא את הדברים שהביע קודם לכן, הפעם באופן ישיר כלפי "אימו". לאחר מכן הוא הציע לו לעשות חילוף תפקידים (Role Reversal) ולגלם את אימו. "אימו של נדב" הביעה צער על כך שלא יכלה לסיים את הקשר עם אביו מוקדם יותר. היא הכירה בסבל שהוא חווה עקב כך, אך אמרה כי פחדה מתגובת אביו אם תבחר לעזוב. כמו כן, היא הביעה פחד כללי מן העולם ותחושה שהיא לא מסוגלת להתנהל כמו אדם בוגר. עקב כך התקשתה לעזוב את אביו, ולאחר שהוא עזב, קרסה ולא הצליחה להתאושש.
המטפל הציע לנדב לחזור לכיסא שלו, ולהשיב לדבריה של אימו. נדב חש צער רב לנוכח הדברים הללו. הוא חש עצב עמוק לנוכח ההכרה במגבלה של אימו לתת לו את התמיכה שהוא צריך כיום. מעבר לכך, הוא חש צער על הילד שהיה, ועל החסך שנאלץ לחוות לנוכח נסיבות חייו. המטפל תמך בנדב וסייע לו להביע את העצב, ולהתאבל על העצמי שהיה (Fosha et al., 2019). לאחר זמן מה נדב דיווח על הרגשה קלה יותר ועל פחות כאב. הוא דיווח על פחות כעס כלפי אימו, ועל הרגשה של חמלה כלפיה.
במפגש אחר נדב הביע שנאה כלפי אביו, ותיאר כיצד המחשבות על היחס המנוכר והאלימות כלפי אימו מבעירות בו תחושות של זעם. יחד עם זאת אמר כי "בחיים לא הייתי מסוגל לומר לו משהו כזה, תמיד פחדתי ממנו ואני עדין פוחד, למרות שאנחנו לא בקשר...". המטפל הציע לנדב להתעמת עם אביו, והניח כיסא ריק עבור דמותו המדומיינת. המטפל ביקש מנדב לשים לב באיזה מרחק יהיה מתאים למקם את "כיסא האב" כך שירגיש במרחק בטוח ממנו. נדב סימן את המיקום הרצוי לו. המטפל התמקם בעצמו בצמוד לנדב כדי לספק לו תמיכה וביטחון, וביקש ממנו לנסות להביע את שעל ליבו כלפי אביו.
בתחילה נדב התקשה לדבר ישירות כלפי אביו. המטפל שיקף את הקושי של נדב להתבטא ונתן לו תוקף, הציע הרגעה ותמיכה, ובהמשך ביקש רשות לבטא בעצמו כלפי אביו של נדב משהו מהדברים שנדב ביטא קודם לכן. המטפל פנה לאביו של נדב ואמר לו באופן ישיר ואסרטיבי כי הוא אחראי להרבה מהסבל של נדב בעבר ואף כיום, בכך שנהג בו ובאימו באופן אלים ומשפיל. המטפל שאל את נדב איך אביו מגיב "ממקום מושבו", ונדב אמר כי הוא מביע זלזול ותוקפנות. המטפל ביקש להשיב לדברים של האב. באופן נחרץ המטפל אמר לאביו של נדב כי ההתנהגות שלו אינה ראויה כאבא, וכי אם אינו מסוגל לכבד את הדברים החשובים שנאמרו כלפיו הוא (המטפל) ייאלץ להרחיק אותו כרגע. המטפל ניגש לכיסא של האב, הרים אותו והוציא אותו מחדר הטיפולים. נדב היה מופתע מהתערבות המטפל. הוא דיווח על הקלה, כעת שהאב "לא נמצא בחדר". התערבות המטפל איפשרה לנדב לראות את אביו באופן אחר, כעת פחות גדול ומפחיד, ויותר מעורר סלידה ובוז.
בהמשך חזרו המטפל ונדב לדיאלוג מול האב, ובסיוע המטפל נדב הצליח להביע את הזעם שלו כלפי אביו. המטפל שאל איך אביו מגיב על הכיסא. נדב אמר שאביו נראה מזלזל ואדיש. המטפל שאל את נדב מה היה רוצה לעשות בקשר לאביו, והוא ענה כי היה רוצה להיפרד ממנו, היה מעדיף שייעלם גם ממחשבותיו כפי שנעלם מחייו. המטפל סייע לנדב לנסח את רצונו ולהביע אותו מול אביו. נדב הביע באופן ישיר כלפי אביו כי הוא לא מעוניין בקשר איתו, וכי לא יהיה מוכן לבוא איתו במגע יותר, ולמעשה זוהי פרידה "רשמית".
הדיאלוגים עם אימו ועם אביו איפשרו לנדב להביע ולעבד רגשות ותכנים שהוא נשא עמו מאז היה ילד, ואשר הקשו עליו לבסס עצמי בוגר ובעל נפרדות. התערבויות אלו סייעו לנדב לבוא במגע עם תחושות של צער וכאב עמוק, לתת להם קול ומענה. בנוסף, עם היכולת הגוברת לבוא במגע עם חלקים הנושאים את חוויות הטראומה והחסך, כך גם התחושה של נדב כי הוא מחובר לעצמו ולצרכיו התגברה. הוא חווה פחות ניתוקים ותחושה גוברת של בהירות לגבי מסלול חייו ונסיבותיו.
דיון
תיאור המקרה של נדב הציג את השימוש בעבודת כיסאות דרך הפריזמה של ארבעת הדיאלוגים של קלוג. כפי שראינו, תיאור המקרה החל בהתערבות מסוג השמעת קול שנערכה בתחילת הטיפול, ושבמהלכה התקיים דיאלוג עם החלק בנדב האחראי על ניתוק רגשי, שכונה "הבועה". התערבות זו כללה זיהוי של חלק מנתק והפרדתו, במטרה להכירו ולקחת עליו בעלות, כמו גם לאפשר לחלקים אחרים לקיים עמו דיאלוג בהמשך. תוך כדי השמעת הקול נוצר מגע עם החלק הזה והתאפשרה אקטיבציה, ולאור זאת נחשפו גם זיכרונות מוקדמים אשר איפשרו להבין את התנאים להיווצרותו. לאחר מכן, נדב הביא לביטוי חלק אחר אשר מכיר בחסרונות של הדומיננטיות של החלק המנתק. התערבות זו איפשרה שינוי ראשוני בדיאלוג הפנימי: בעוד שקודם לכן הדיאלוג הפנימי היה רווי בניתוק, ומצומצם במנעד הרגשי ובנרטיב העצמי, בעזרת ההתערבות הדיאלוג הפך מורכב יותר והכיל מספר חלקים. בנוסף, נוצרה מעין ברית עם החלק המנתק, אשר בהמשך איפשרה עבודה חווייתית נוספת, בעלת עוצמה רגשית גבוהה יותר, כגון דיאלוג מסוג "מסירת עדות".
במהלך דיאלוג מסירת עדות, נדב חשף באופן הדרגתי חוויות טראומטיות שנושאות רגשות קשים במיוחד. זיכרונות אלו ככל הנראה לא עובדו באופן מספק לאורך חייו של נדב, והותירו בו רשמים חיים של כאב, אשר הופיעו כמחשבות ותמונות חודרניות, ובפועל שמרו מצב של דריכות בנדב. רשמים גולמיים אלו אילצו אותו לתחזק רמה מסוימת של ניתוק רגשי ("הבועה") על מנת להימנע ממגע עם אותן חוויות טראומטיות והרגשות הנלווים להן. הבחירה בהתערבות עבודת כיסאות ממוקדת-טראומה מסוג מסירת עדות, לאחר שנוצרה "ברית" עם החלק המנתק, איפשרה באופן הדרגתי לעבד את החוויות הללו, כך שניתן יהיה לספר אותן כחלק מן הנרטיב האישי של נדב. בדיאלוג שנוצר התאפשרה אקטיבציה של חלקי עצמי אשר נשאו את חוויות הטראומה מן העבר. המגע הדיאלוגי איתם איפשר טרנספורמציה והתרה של רגשות הבדידות, הבושה והפחד אשר היו גלומים בהם, ובנייה מחדש של נרטיב עצמי. למשל, במקום תפיסת עצמי של "ילד בועה", נוצרה בנדב הכרה כי הוא אדם ששרד חוויות קשות, ונמצא בתהליך החלמה.
עם הבנות אלו, ועם מנעד רגשי רחב יותר בעקבות הפחתה של תסמיני הדחק ושימוש בניתוק רגשי, ניתן היה לגשת לנושא הקושי התפקודי. מתוך כך עלה הקושי של נדב להתפנות לצרכיו ולחיות את חייו הבוגרים בצל הדיכאון של אימו, ולאור חוויות העבר. עלו תחושות אשמה וביטול עצמי. לאור זאת, נבחר דיאלוג פנימי בין החלק שמבטל את הרצונות והצרכים, וכונה "ביטול עצמי", לבין חלק המכיר בצרכים והרצונות, ורואה את תקפותם – חלק בוגר בריא. בדיאלוג זה, המטפל סייע לנדב לנסח אמירות שייצגו את החלק הבוגר, ותוך כדי כך שידר לו באופן ברור שצרכיו לגיטימיים וחשובים. התערבות זו איפשרה להנכיח את צרכיו ורצונותיו של נדב, ולבסס את נוכחותו של החלק הבוגר הבריא, שעד כה לא היה בולט במיוחד. המפגש בין הביטול העצמי לבין החלק הבוגר, מגובה ביחס המתקף והתומך של המטפל, איפשרו טרנספורמציה בדיאלוג הפנימי, כאשר כעת החלק של הביטול נמצא ביחסים דיאלוגיים עם חלק עצמי מתקף, ועם דמות המטפל, שאיפשרה הפנמה של מודל מיטיב. התערבות זו הכינה את הקרקע להמשך עבודה עם הרצונות והצרכים הבוגרים של נדב.
בקטע הבא ראינו כיצד נדב הגיע מדוכא, מלווה בזיכרונות של כישלון ופספוס בחייו, ביקורת עצמית רעילה ותחושת בושה וייאוש – חלקים שיצרו יחדי מעין "קואליציית דיכאון". בטיפול נערך דיאלוג פנימי בין חלקים אלו לחלקים אחרים, אשר נותרו מושתקים בעת האקטיבציה של אותה "קואליציה". יצירת מגע עם החלקים הבריאים, אשר מאפשרים לרצונות וצרכים לבוא לביטוי, ומתן תוקף, איפשרה לחלק כעוס להופיע. חלק זה העלה כעס אסרטיבי, שאיפשר לנדב להביע את הסלידה שלו מאווירת הדיכאון ומן לכידות היתר (Enmeshment) הלא-אדפטיבית שנוצרה בינו לבין אימו בעבר ומנעה מנדב להתקדם בחייו. הבעת הכעס איפשרה טרנספורמציה בתחושת האשמה והבושה, ושינתה את יחסי הכוח בדיאלוג הפנימי. כמו כן, הופעת הכעס סימנה את קיומה של מורכבות לא פתורה ביחסים (Unfinished business), אשר שבה והופיעה ביתר שאת במפגש המשך.
הכעס כלפי הוריו של נדב העלה את האפשרות לעבודת דיאלוג של יחסים ומפגשים, וספציפית ליצירה של שיח מול דמות אימו ומאוחר יותר מול דמות אביו. בדיאלוג מול אימו התאפשר לנדב להביע את כעסו ולייצר נפרדות גדולה יותר מדמותה, ובכך גם להחליש חלקים אחרים בעצמו, אשר השפיעו על מצבו הדיכאוני ועל יחסיו עם אימו במציאות. תוך כדי כך, התאפשר לו לחוש צער על עצמו-שהיה, על החסך בדמות אם חזקה ומגנה. זוהי מעין עבודת אבל על העצמי, אשר איפשרה לנדב לחוש חמלה גדולה יותר כלפי חלקיו הילדיים הפגיעים, ולהיות משוחרר מעט יותר מעול העבר. בהמשך נדב קיים דיאלוג מדומיין עם אביו, במהלכו התאפשר לנדב לדחות מעליו את היחס הפוגעני, המבטל והדוחה של האב ולראות את אביו בתור דמות דוחה ופגומה. כך הוא החל להסיג חזרה את צרכיו אל עצמו – לחדול להפנותם כלפי אביו תוך תקווה לקבל אישור ממנו. דיאלוג זה איפשר טרנספורמציה בתחושת הפגימות והדחייה שחש מאז ילדותו, ולהתחזקות הבוגר הבריא.
בסיוע מטריצת ארבעת הדיאלוגים כמסגרת מארגנת, ניתן אפוא לראות כיצד עבודת כיסאות עשויה להתאים בשלבים שונים בטיפול, במצבים שונים ומול נושאים מגוונים. בנוסף, תיאור המקרה של נדב ממחיש כיצד עקרונות הליבה והמשימות הטיפוליות, שהוצעו במאמר הראשון בסדרה, משמשים כאבני בנייה של ההתערבויות הדיאלוגיות. בקצרה:
- עקרון הריבוי ומשימת זיהוי והפרדה של חלקים מאפשרים להחליש תפיסות פתולוגיות של המטופל על עצמו, להרחיב את האופק החווייתי כדי להכיר חלקים נוספים בעצמי, ולהכיר בכך שכל חוויה – קשה ומייאשת ככל שתהיה – היא רק חלק אחד מיני רבים.
- העיקרון השני, לפיו חלקים מסוגלים להחליף מידע ביניהם, ומשימת האקטיבציה, כלומר יצירת מגע עם החלקים, מאפשרים להכיר את ה"מכניקה" של השיח הפנימי, ולחוות באופן ישיר "כניסה ויציאה" מחלק עצמי. פעילות זו מאפשרת להכיר לעומק את העושר הקיים בכל חלק וחלק בעצמי, כמו גם להכיר את תפקידם ואת הדינמיקה הקיימת, המייצרת את תחושת העצמי לאורך הזמן ואת תפיסת ה"אישיות" של האדם – קרי, אוסף החלקים הנמצאים באקטיבציה לאורך זמן.
- העיקרון השלישי, לפיו ניתן לייצר שינוי (טרנספורמציה) במערך הפנימי בעזרת יצירת יחסים דיאלוגיים (המשימה התואמת), מאפשר למטופל להתנסות בשיח פנימי אינטימי בין חלקים, שגם אם אינן שרויים בשלום אלו עם אלו, הם מסוגלים לשוחח ולהשפיע אלו על אלו. הדיאלוג הטרנספורמטיבי גם מאפשר למטופל לחוות את הדינמיקה הפנימית באופן ישיר, ולבסס יחס דיאלוגי פנימי בין חלקי עצמי שהעצמי מזדהה עמם לבין חלקי עצמי הקשורים לייצוגי זולת, סביבה, תרבות ואלוהות. פעילות זו עשויה לייצר שינוי משמעותי ובעל עצמה בדינמיקה הפנימית וביחסי הכוח בין החלקים.
בנוסף לעקרונות ומשימות אלו, מיומנויות התהליך של המטפל מאפשרות להתערבויות הדיאלוגיות להתנהל ביעילות, ולמטופל לחוות אותן בעצמה ובבהירות, תוך כדי שהוא משוקע בהן. עקרונות הליבה, משימות המטפל והטכניקות הספציפיות העומדות לרשות המטפל, יחד עם היישומים הספציפיים שתוארו במאמר הנוכחי, מהווים את ארבעת הרגליים של שיטת עבודת כיסאות בפסיכותרפיה.
סיכום
היבטים חשובים נוספים של עבודת כיסאות לא נכללו במאמר הנוכחי, על אף שנסקרו, לפחות בחלקם, במקומות אחרים. עם היבטים אלו אפשר למנות: קשיים ומגבלות בעבודת כיסאות (Kellogg, 2015; Pugh, 2019); עבודת כיסאות במתכונת מקוונת (Feldman & Liu, 2020; Pugh & Bell, 2020; Pugh, Bell & Dixon, 2020); עבודת כיסאות עם אוכלוסיות שונות ובמסגרות שונות (Young et al., 2003 בהפרעות אישיות; Farrell & Shaw, 2012 במסגרת קבוצתית; Simeone-DiFrancesco et al., 2015 בטיפול זוגי; Carona et al., 2018 בעבודה עם ילדים ובני נוער), ועוד.
במאמר זה, כמו גם במאמרים הקודמים בסדרה, נעשה ניסיון להציג תמונה רחבה, ובשאיפה גם מעמיקה, על עבודת כיסאות על היבטיה השונים. למרות הוותק היחסי של עבודת כיסאות בשדה הטיפולי, והצמיחה המחודשת בעניין קליני בשיטה (Kellogg, 2015), יש מחסור בכתיבה עדכנית על עבודת כיסאות. מעבר לכך, מרבית העבודות שנכתבו על עבודת כיסאות נעשו מפרספקטיבה של גישה טיפולית ספציפית. במאמרי הסדרה נעשה מאמץ לגשר בין אוריינטציות טיפוליות שונות, ולהציג את עבודת הכיסאות כשיטה חוצת גישות ואבחנות.
במילותיו של קלוג, "עבודת כיסאות לא עוסקת בכיסאות. עבודת כיסאות מבוססת על ההנחה כי יש כוח מרפא ומחולל שינוי במתן קול לחלקים הפנימיים, למודים או ל'עצמיים', ולהחייאה ושחזור של סצנות וקשרים מן העבר, ההווה והעתיד" (Kellogg, 2018; תרגום שלי, ע"א). המאמר יצא מנקודת הנחה שעקרונות הליבה שהוצגו כאן – וההתערבויות שנגזרות מהן – משותפים לרבות מגישות הטיפול הנפוצות כיום. לאור זאת, מוצע כי טיפולים במגוון גישות עשויים להיתרם מהתערבויות המקדמות דיאלוג מיטיב בין חלקי עצמי, ומעבודת כיסאות בפרט. בנוסף, בהמשך למאמר הקודם בסדרה, במאמר זה הודגם כיצד בעבודת כיסאות יש מן המדע ומן האמנות גם יחד. שילוב של היבטים אלו איפשר, ועודו מאפשר, את צמיחתה ושגשוגה של השיטה, גם מאה שנים מאז ההדגמות הראשונות של יעקב לוי מורנו.
תודות
ברצוני להודות לדר' סקוט קלוג על פתיחת הצוהר לעולם הרחב של עבודת כיסאות. השתתפות בסדנאות שלו וקריאה של כתיבתו הפיחו בי רוח חדשה, אומץ וסקרנות לחקור את התחום.
כמו כן, ברצוני להודות לפרופ' תומר שכנר על סקירת המאמר ומתן הערות אשר סייעו בחידוד וארגון המידע, ולא פחות מכך על האמונה בנחיצות כתיבתו.
הערות
- למעשה, קלוג מציע כי בכל זמן נתון כל מטפל ומטופל עסוקים באחד מסוגי הדיאלוגים בעבודה הטיפולית, גם כאשר עבודת כיסאות אינה חלק ממנה וגם כאשר גישת הטיפול לא מניחה את עיקרון ריבוי העצמי. מבחינה זאת, לטענתו, המטריצה מפרטת התערבויות המשותפות לכל סוגי הפסיכותרפיה, ולמעשה מציעה התבוננות על טיפול שהיא חוצת גישות וטרנס-דיאגנוסטית.
מקורות
Carona, C., Rijo, D., Salvador, C., Castilho, P. & Gilbert, P. (2017). Compassion-focused therapy with children and adolescents. BJPsych Advances, 23: 240-252.
Clarckson, P. & Cavicchia, S. (2013). Gestalt counseling in action (4th edition). Sage publications.
Farrell, J.M., & Shaw, I.A. (2012). Group schema therapy for borderline personality disorder: A step-by-step treatment manual with patient workbook. Wiley-Blackwell.
Fosha, D., Thoma, N. & Yung, D. (2019). Transforming emotional suffering into flourishing: metatherapeutic processing of positive affect as a transtheoretical vehicle for change, Counselling Psychology Quarterly, 32(3-4): 563-593.
Elliott, J., Watson, J., Goldman, R., & Greenberg, L.S. (2003) Learning Emotion-Focused Therapy: The Process-Experiential Approach to Change. American Psychological Association.
Feldman, H., & Liu, X. (2020). Schema anywhere: The opportunities and pitfalls of delivering schema therapy online. Schema Therapy Bulletin, 17: 6-9.
Giacomucci, S. (2021). Essentials of Psychodrama Practice. Social Work, Sociometry and Psychodrama. Pp 57-61, 253-275. Springer.
Kellogg, S. (2015). Transformational Chairwork: Using psychotherapeutic dialogues in clinical practice. Rowman & Littlefield.
Kellogg, S. (2018). Transformational Chairwork: The Four Dialogue matrix. Schema Therapy Bulletin, 1–8.
Kellogg, S., & Torres, G.A. (2021). Toward a Chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation. Practice Innovations, 6(3), 171-180.
Marlatt, G.A. & Gordon, J.R., (Eds.) (1985). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. Guilford Press.
Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral Activation for Depression: A Clinician’s Guide. Guilford Press.
Moreno, J. L. (1987). The Essential Moreno: Writing on psychodrama, group method and spontaneity. Springer.
Paivio, S.C. & Angus, L.E. (2017). Narrative processes in emotion-focused therapy for trauma. American Psychological Association.
Perls, F. S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Real People Press.
Pugh, M. & Bell, T. (2020). Process-based chairwork: Applications and innovations in the time of COVID-19. European Journal of Counselling Theory, Research and Practice 4(3): 1-8.
Pugh, M. (2019). Cognitive Behavioral Chairwork. Routledge.
Pugh, M., Bell, T. & Dixon, A. (2020). Delivering tele-chairwork: A qualitative survey of expert therapists. Psychotherapy research, 31(7): 843-858.
Roediger, E., Stevens, B., & Brockman, R. (2018). Contextual schema therapy: An integrative approach to personality disorders, emotional dysregulation & interpersonal functioning. Context Press.
Simeone-DiFrancesco, C., Roediger, E., & Stevens, B. A. (2015). Schema therapy with couples: A practitioner’s guide to healing relationships. Wiley-Blackwell.
Smucker, M.R., & Dancu, C. V. (1999). Cognitive behavioral treatment for adult survivors of childhood trauma: Imagery rescripting and reprocessing. Aronson.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press.
