לדבר את הבלתי מדובר ככלי לריפוי והחלמה
תיאור מקרה: טיפול בילד בן 5 שאיבד את חברו באופן פתאומי
מאת הדס אסולין שמאמה1
"אמנם הטראומה גוזרת אלם על לשוננו אך הדרך לצאת ממנה רצופת מילים" (ואן דר קולק)
הוריו של בארי הגיעו אלי כחודש וחצי לאחר שבנם בן החמש איבד בפתאומיות את חברו הטוב, שהיה גם שכן קרוב בבניין בו הם גרו. האובדן היה פתאומי וקשה לעיכול הן עבור ההורים והן עבור בנם שבגיל צעיר מידי ובעל כורחו התמודד עם אובדן. הוריו של בארי היו מודאגים בשל עלייה בהתפרצויות זעם, חוסר שקט ומופנמות שהביע בנם. המטרה הראשונית איתה הגיעו ההורים היתה טיפול עבור בנם. עם זאת, בשל הקרבה המשמעותית שלהם לחברו של בנם, שהיה גם בן בית אצלם, היה צורך לתת מקום גם לחוויה הרגשית המטלטלת אותה הם עברו, במטרה לעזור להם בתהליך עיבוד האבל וכן כדי לעזור להם להיות נוכחים ביכולת לדבר עם בנם את הכאב. במאמר אציג את חשיבות הדיבור על הלא מדובר עם ילדים ותיאור מקרה של טיפול בילד שכולל גם תהליכי טיפול בהורות, מפגשים דיאדיים ומשפחתיים. ההורים נתנו את הסכמתם לשיתוף התהליך במאמר, והשמות המצוינים במאמר חסויים. כמו כן, טושטשו ושונו מספר פרטים כדי לשמור על חיסיון.
ילדים מתמודדים מיום הוולדם עם מצבי מתח ודחק. מצבי המתח הראשוניים הם מצבי דחק התפתחותיים ואוניברסליים כגון רעב לא מסופק, תחושות חום וקור ובהמשך גם פרידה מאובייקטים אהובים כגון מוצץ. בהתקשרות בטוחה המעניקה מענה מותאם לתינוק בתדירות ובאיכות (Bowlby,1988), התינוק לומד כי במצבי דחק אלו דמות ההורה נמצאת שם עבורו להיענות לצרכיו, לנחם ולהרגיע, עד חזרה לאיזון המאפשר לחזור לפעילות שגרתית של חקירה והתפתחות. בהמשך החיים באופן טבעי מתמודדים ילדים עם מצבי דחק התפתחותיים נוספים כמו כניסה לגן חדש, התמודדות עם קונפליקטים חברתיים, ועוד. לרוב הורים בהורות "טובה דייה" (וויניקוט, 2004) מצליחים להיות שם עבור ילדיהם בהתמודדות עם התסכול והחרדה, ולעזור להם לצלוח מצבי מתח שונים באמצעות מגע ושיח. הענקת סביבה מכילה ומחזיקה עוזרת לילד להגיע לרגיעה מחודשת המאפשרת חזרה לשגרה ותחושת ביטחון.
עם זאת, פעמים רבות ילדים נדרשים להתמודד עם מצבי דחק מורכבים בגיל צעיר, כגון תאונת דרכים, מחלה במשפחה, אובדן בסביבתם הקרובה ועוד. פעמים רבות במצבי דחק אלו, גם ההורה חשוף יחד עם הילד לאותה מציאות מורכבת, והם חווים מציאות משותפת של טלטלה המקשה על ההורה להיות שם עבור הילד כסביבה מחזיקה (וויניקוט, 2004) ולאפשר לו ביטחון, רוגע וויסות. בעת התרחשותם של אירועים טראומטיים סגנון ההורות ודפוסי ההתמודדות של ההורים הם גורם מתווך רב השפעה על תפיסת הילדים את האירוע ועל מידת יכולתם לפתח דפוסים של חוסן והתמודדות עם האירוע שקרה (כהן, 2008). במצבים מטלטלים אלו, הילד עובר קטיעה ברצף (עומר ואלון, 2004). עבור הילד ועבור ההורה האתמול הבטוח, השלו, והרגיל נקטע בפתאומיות ונוצר עבור שניהם שבר בתחושת הרציפות והביטחון בעולם. שבר זה משאיר את ההורה לעיתים המום וחסר מילים לנוכח המציאות הכואבת, שמקשה עליו לדבר על מה שאירע ולספק לילדו תשובות לשאלות קשות.
"לדבר את הבלתי מדובר"
באופן טבעי, לאורך כל שלבי ההתפתחות הורים מנסים לספק לילדם הגנה מפני המציאות הקיימת בחוץ, ובפרט בגילאים הצעירים. הורים רואים את תפקידם לשמור ולהגן על הילד מפני סכנות שקיימות אך גם לשמור עליהם מחשיפה למידע מצער וכואב בטרם עת. בהתפתחות התקינה, ילדים בגיל הרך מתמודדים עם חרדות התפתחותיות נורמטיביות, עליהן נמנות חרדת פרידה, חרדה לאבד את ההורה, חרדה לשלמות הגוף וחרדה מרוע פנימי. על פי רוב, בהתפתחות שאין בה טראומה, הילד לומד מחוויות היום יום שאנשים האהובים עליו דרכם לצאת ולחזור, שהגוף נפצע ומתרפא ועוד (גרטנר, 2014). לעומת זאת, במקרה מוות של חבר קרוב בטרם עת, החרדות הללו מקבלות ממשות והילד לומד שהפחדים הגדולים יכולים באמת להתממש. חווית האובדן למעשה מאמתת את הילד עם אמונתו ותקווה שאהבתו וכוחו של ההורה יכולה להגן עליו מפני כל איום. הבנה זו, זו מערערת את תחושת השלמות וההמשכיות של תחושת העצמי אצל הילד (Bowlby, 1980). תגובות טיפוסיות לאובדן אצל ילדים יכולות לכלול כעס, עצב, חרדה, דיכאון, שינויים בדימוי עצמי, נסיגה רגשית ותפקודית ועוד (רובין, מלקינסון וויצטום, 2016).
חשיפה למציאות כואבת בגיל צעיר, והתמודדות עימה בטרם עת עלולה לייצר חודרנות הפוגעת ביכולת של הילד להתהלך בעולם בתחושת ביטחון ונינוחות אותה כינה וויניקוט "going on being" (וויניקוט, 2004). לכן טבעי שהורים ודמויות קרובות לילד ישאפו בחיי היום יום הרגילים לצמצם את השיח ומודעות של ילד לאירועי חיים מצערים, מתוך רצון להגן עליו. כאשר אירוע חיים של אובדן פוקד מקרוב את עולמו של הילד, עדיין הורים רבים ימנעו מלשוחח עם הילד על המוות ועל התחושות שלהם כתוצאה מהאובדן (Morgan & Roberts, 2010). במקרים אלו, לרצון להגן על הילד מצטרף פעמים רבות גם הרצון לא להכאיב לו כאב נוסף על הכאב שחוו (דוד, 2008). כך מתוך חשש שאזכור האירוע ושיח עליו יגדילו את הכאב עבור הילד, ועל מנת להימנע מכאב נוסף, ההורה מצמצם את הדיבור על האובדן והאירועים שהיו. אולם, למעשה חוסר היכולת לבטא רגשות של כאב גוזר על ההורים והילדים בדידות, ופוגע ביכולתם של בני משפחה לתמוך זה בזה. בכך מייצרים הטראומה ומצבי הדחק טלטלה למערכת ההתקשרות הורה - ילד.
הימנעות מדיבור על טראומה וצמצום כאב מהווים תגובה טבעית עבור כולנו. לכן הדיבור על הטראומה הוא קשה כיוון שלמעשה אנו נדרשים לפעול בניגוד לתגובתנו הטבעית ו"לדבר את הבלתי מדובר" (Lieberman, & Van Horn, 2008 , דוד, 2008). בולבי (1980), מצביע על חשיבות הדיבור על הטראומה, במטרה לתת פשר למה שקרה ולעבד את אירוע. עננת השתיקה סביב אירוע טראומטי משאירה את הילד לבד עם אירועי חיים מפחידים ועם חרדות שהתממשו, בלי שיהיה שם מבוגר לצידו להסביר, להרגיע, לארגן את המחשבות ולתת מילים ופשר. ואן דר קולק (2021) מתייחס גם הוא לחשיבות מתן המילים והשיח על מה שהיה כדרך להחלמה מהטראומה "אומנם הטראומה גוזרת אלם על לשוננו אך הדרך לצאת ממנה רצופת מילים שמצטרפות זו לזו בזהירות". לילדים קשה לעבד רגשות שליליים חזקים וחרדות, והם יוצאים נשכרים מהתייחסותם של ההורים לרגשות השליליים שלהם ומהשיח המשותף על כך (Salomon & Bryan, 2002). כהן (2017) במודל האינטגרטיבי להורות, מדגישה גם היא את חשיבות שילוב ההורים בטיפול בילד, ובחשיבות הטיפול בהורות על מנת שההורה יוכל לספק לילד הורות קשובה, רגישה ותומכת בצל משבר.
על פי ואן דר קולק (2021) עצם פעולת הדיבור על הטראומה והארגון של הטראומה מחדש לרצף קוהרנטי באמצעות מילים באה לתת מענה למה שקרה בעת הטראומה. בעת חשיפה לאירוע טראומטי (שקרה לילד עצמו, לבן משפחה שלו או בסביבתו הקרובה) המערכת הפנימית מוצפת והאירוע הטראומטי לא עובר עיבוד תקין. משמעות הדבר היא שהאירוע הטראומטי מאוחסן באופן מפוצל ולא אינטגרטיבי ויש חלקי זיכרון של תמונות, רגשות ותחושות גוף. הדיבור על האירוע שקרה באופן מאורגן, מאפשר זרימה ותנועה של אינפורמציה, רגשות ותחושות גופניות המאפשרת ריפוי. לכן, אחת המטרות המרכזיות בטיפול היא נתינת מילים לתחושות הקשות, לרגשות ולמחשבות. דן סיגל טבע את המונח "name it to tame it" המדגיש את חשיבות שיום הרגשות. ילדים אשר חווים אירוע משמעותי המייצר מצוקה רגשית פעמים רבות מתקשים לתת מילים מתאימות לתחושותיהם. ארועים אלו מפעילים רגשות חזקים והמערכת הלימבית במוח מוצפת ומעוררות בעוצמה גבוהה. מתן שם לרגש מחזיר לפעולה את הקורטקס, המרגיע את המערכת הלמבית ומאפשר חזרה לויסות רגשי. לכן, בעת חוויה מציפה, אנו זקוקים למילים המעורבות את הקורטרקס הפרה-פרונטלי וכך מתאפשרת אינטגרציה ועיבוד של חלקי החוויה. מכאן שהכרה ברגשות ושיום שלהם, ודווקא של אלו העוצמתיים בהם אנו לעיתים חסרי מילים, היא משמעותית בתהליך העיבוד הרגשי.
ילדים, ובמיוחד ילדים צעירים, צריכים את עזרת המבוגר בתהליך זה של הכרה ושיום רגשות עוצמתיים שנחווים. יתרה מכך, יש חשיבות גדולה שהדמות שתוכל לעזור לילד בתהליך זה יהיה לא רק המטפל אלא הדמויות ההוריות. כהן (2017) במודל האינטגרטיבי להורות, מדגישה את חשיבות שילוב ההורים בטיפול בילד, וכן את הטיפול בהורות, על מנת שההורה יוכל לספק לילד הורות קשובה, רגישה ותומכת בצל משבר. ככלל, הקשר המשפחתי והטיפול במסגרת משפחתית חשובים ביותר בהתמודדות עם לחץ. משפחות נבדלות זה מזה ביכולת להתארגן ולהתאים את עצמן למציאות שלאחר אירוע טראומטי (Aisenberg & Ell, 2005). הקשר המשפחתי והטיפול במסגרת משפחתית חשובים בהתמודדות עם לחץ, בהגנה מפני טראומה מאוחרת יותר וכמקור של תמיכה והענות רגשית הנדרשת להחלמה (לריאה, 2021). המפגשים המשפחתיים יכולים לייצר לכידות משפחתית ואמונה שניתן לתמוך ולהיתמך זה בזה. שטרנברג וכהן (2020), מציינות גם הן כי ההשפעה של החוויות הטראומטיות, כמו גם המשאבים להתמודדות עמן, קשורים במערכת המשפחתית. כמו כן, הן מדגישות את חשיבות המפגשים המשפחתיים המתקיימים בטיפול משפחתי כמקור משמעותי בעבודה על טראומה שנחוותה בעולמו של הילד והחלמה ממנה.
בנוסף, חלק מרכזי ביותר התומך בכל עבודת הטראומה הינה עבודת משאבים. המוח האנושי הינו מוח הישרדותי, ולחוויות מסכנות, מפחידות ומעוררות מתח יש ערך הישרדותי ולכן הן נחקקות ונרשמות בעוצמה רבה. אך על מנת לצאת מתחושת הדריכות והמתח המתעוררת בעקבות הטראומה עלינו להיות מסוגלים להפנות את תשומת הלב המוחית, הרגשית והחוויתית גם לחוויות אחרות שאפשרו לנו רגעים של הרפייה, שמחה ורוגע. על פי לאוב (2001) חיבור למשאבים הינו היבט חיוני של תהליך ריפוי. בטראומה יש הרחקה בין ערוץ המשאבים לערוץ הטראומה ויש חשיבות מכרעת לחיבור בין הערוצים על מנת לחזור לתפקודי החיים בצורה מיטבית. לכן, נשאף לתת מקום חשוב ומשמעותי בטיפול להגדלת הכוחות והמשאבים, באמצעות היזכרות בחוויות המיטיבות בעבר בהן נחוו תחושות של בטחון, מסוגלות, שמחה וכו' לפרטי פרטים. היזכרות בחוויות מהסוג הזה, בהן יש ההתמקדות ושהייה ממושכת , ברגשות החיוביים, בתחושות גוף, במראות ובצבעים, היא משמעותית לתהליך הריפוי.
אחת הגישות המציעה קווים מנחים לעבודה עם ילדים צעירים במצבי דחק וטראומה היא מודל ה- CPP (child perent psychotherapy). זהו מודל של טיפול הורה - ילד ממוקד טראומה מבית מדרשן של פרופסור אליסיה ליברמן ופרופסור פטרישה ואן הורן ז"ל (Lieberman, & Van Horn, 2008). הנחת היסוד העיקרית של המודל היא שבמרבית המקרים יחסי הילד עם דמות ההתקשרות הם הנתיב המהותי ביותר להניע לשינוי והטבה אצל הילד. לכן, מטרת הטיפול היא להחזיר את תחושת הביטחון של הילד ולחזק את ההתקשרות הורה-ילד. העבודה הטיפולית במודל מבוססת על משולש הקושר בין האירוע שקרה, הסימפטומים ויצירת תקווה. מרכיב מרכזי נוסף במודל הינו דיבור על הלא מדובר ביחסים בין ההורה לילד. ללא מילים, יוותרו חוויות, אירועים, שברי ריח, רעש ומידע בלתי מעובדים ובדיסוציאציה. המילים, ודיבור על התכנים הכואבים, אם כן, לא מייצרים טראומה, אלא עורכים סדר בדברים אליהם הילד נחשף ובחוויות אשר חווה. מטרת טיפול מרכזית היא לדבר את מה שקרה ואת מה שמרגישים. לגישתן, טיפול בטראומה בגיל הרך כולל עבודה ישירה על הנושא הכאוב. לכן, כבר מהמפגש הראשון עם הילד, בנוכחות ההורה באופן מותאם גיל ושלב התפתחותי, מוצג לילד המשולש המתואר וכן מדובר האירוע שהוביל להגעה לטיפול, ניתן פשר לסימפטומים שהוא חווה וכן חיבור לתקווה.
מודל ה-CPP ועקרונותיו ליוו אותי במהלך הטיפול ומוצגים לאורך תיאור המקרה. בנוסף למפגשי הורה- ילד נערכו מספר מפגשיים של טיפול בהורות ומפגשים משפחתיים.
תיאור מקרה - בארי
רקע:
הוריו של בארי בן ה-5, הבן הצעיר במשפחה מתוך שלושת ילדי המשפחה (לבארי שתי אחיות גדולות), הגיעו אלי בעקבות תחושתם "שבארי אינו כמו שהיה" מאז שאיבד את חברו. הם הרגישו אותו עצבני יותר, כעוס, בחוסר שקט, עם התפרציות זעם פתאומיות שכללו בעיטות פתאומיות בחפצים ועוד. התנהגויות אלו של חוסר שקט וקשיים בויסות העצמי הופיעו גם בבית וגם במסגרת הגן ולדברי ההורים היו חדשים בעוצמתם ובתדירות הגבוהה בה הופיעו. בנוסף, הם זיהו שהוא מכונס יותר ופחות משוחרר מבעבר.
הטיפול בהורות:
המטרה של ההורים היתה להביא את בארי לטיפול. הם חשבו שאין עבורם צורך להגיע מעבר למפגש הראשון, כיוון שמבחינתם "בארי המוקד". שיתפתי את ההורים בתחושתי, שהרבה דברים עברו גם עליהם בתקופה האחרונה מאז האובדן. ציינתי שגם לנו, כהורים, אובדן של ילד צעיר הקרוב אלינו ואל ילדינו הוא חוויה מטלטלת, ולכן ארצה שנקדיש גם זמן לדבר על מה עובר עליהם מאז האירוע. ההחזקה שלי את החוויה ההורית וההתייחסות למה שהם חווים במקביל לבנם נתנה להם פתח לשיתוף מעמיק יותר על עצמם, וכך קבענו מפגשי המשך שלנו.
במפגשי המשך אלו עם ההורים, המוקד הטיפולי היה בחוויה ההורית והאישית שלהם לנוכח האובדן. ההסתכלות על ההורים כסובייקט (גנץ, 2015) שהאובדן משפיע עליהם הן כפרטים והן בתפקיד ההורי הייתה קו מנחה במפגשים אלו. נוצר מקום וזמן בו אפשר היה לדבר את הרגשות והתחושות הכי כואבים, אלו שלא התאפשר לדבר עליהם קודם לכן, בשל קצב החיים המהיר והטיפול בדאגות של החזקת בית, גידול ילדים ועבודה. בנוסף, ייתכן גם שההורים מיעטו לשתף זה את זה בחוויתם מתוך תקווה שכך הכאב יתעמעם ויקטן עבור כולם. במפגשים עצמם, שכללו שיח נרחב על חווית ההורות שלהם, התברר ששני ההורים חוו את האובדן הפתאומי של בנם של החברים, שהיה בגיל של בנם, ככאוב ומטלטל. כך, לדוגמה, האם אפשרה לעצמה לשתף באופן הדרגתי, שמשימות שבדרך כלל היו פשוטות עבורה כמו בישולים בבית וניקיון הצריכו ממנה הרבה יותר מאמץ, וציינה שהיא מרגישה הרבה יותר מרוקנת.
באופן כללי, המטרה הראשונית היתה לייצר ברית והסכמה של ההורים ללכת בטיפול עם בארי בדרך של שיח ומתן מילים אף על פי שדיבור על האירוע הכאוב היה מנוגד לנטייה הטבעית שלהם. הכוונה שלהם הייתה לטפל בבארי ולעזור לו להפחית את התקפי הזעם וחוסר השקט, "לעזור לו לחזור לעצמו", אך לא דרך שיח ישיר על החבר שאיבד. במפגשים שמעתי משפטים כמו "לא היינו רוצים שהוא ייזכר בזה שוב", "זה מספיק שהוא יודע שזה קרה, לדבר על זה פה, רק יגדיל את ההתמודדות עבורו". בנוסף, ההורים העלו ספקות רבים לגבי היכולת של בארי לדבר על הדברים, כיוון שלדבריהם "הוא ילד מופנם וביישן מטבעו, והם לא חושבים שירצה לדבר על מה שהיה". בשיחות בחדר, שיקפתי להורים שאין מובן יותר מהחלום שלהם למחוק מהלב של בנם את הכאב שהוא חווה, את הידיעה המוקדמת מידי על מורכבותם של החיים, אך ציינתי שבמציאות חיו הוא כבר חווה מקרוב את התחושות האלו. כעת הדבר היחידי שיש באפשרותנו לעשות כדי להקל הוא להיות איתו ביחד ברגשות המורכבים והכואבים, כך שלא יישאר איתם לבד. המטרה הייתה שיוכל להעלות גם שאלות גדולות ומפחידות, שלעיתים מתעוררות בעקבות חשיפה לארוע מטלטל ובדרך כלל אין מקום וזמן לשתף בהן.
התקרבנו לאפשרות לדבר עם בארי על התחושות דרך ההסתכלות על הכאן ועכשיו בחדר. בדקנו מה הביא השיח על האובדן במפגשים שלנו - התייחסנו לתחושת הקרבה שנוצרה ביניהם ההורים מתוך הבנה עמוקה יותר לגבי האופן שבו כל אחד מהם חווה את הדברים. התייחסנו להקלה שהגיעה בעקבות השיתוף במחשבות וברגשות והלגיטימציה לתחושות שפקדו אותם בימים אלו. מתוך אלו נוצרה תחושת ביטחון לצאת לדרך זו גם עם בארי, והסכמה "לדבר את הלא מדובר" איתו כבר מהמפגש הראשון, בהתאם לגישת ה-CPP. המטרה הייתה שידע שבחדר אפשר לדבר, ושאנחנו המבוגרים, ההורים והמטפלת, יכולים להיות איתו גם ברגעים האלו.
מפגשים דיאדיים
בארי הגיע למפגש הראשון, ולאחר שהצגתי את עצמי, פתחנו בשאלה מדוע הגיע לטיפול. בארי היה נבוך והוריו הסתכלו עליי, והבנתי שלמרות כל ההכנה הם צריכים אותי יחד איתם. התחלתי בכך שסיפרתי לו ששמעתי שמשהו מאוד עצוב קרה לו לאחרונה. בארי ישר נענה לדלת שנפתחה לו וסיפר שחבר שלו מת, ו"שלפעמים הוא רואה אותו בתמונות והוא לא כל כך מת…". שיקפתי לבארי "כמה עצוב זה שחבר קרוב פתאום כבר לא איתנו, וכמה זה מבלבל שכן רואים בתמונות אבל לא פוגשים יותר". המשכתי וסיפרתי לו (על פי עקרונות המשולש ב-CPP, שקושר בין האירוע לבין הסימפטומים) "שיכול להיות שמאז שהחבר שלו נפטר הוא יותר חסר שקט, עצבני ולא רגוע ושכאן במפגשים אנחנו גם נדבר על הדברים וגם נשחק ולאט לאט דברים יהיו ברורים לו יותר והוא ירגיש טוב יותר".
במפגשים הבאים התחלנו עם חיזוק ערוצי המשאבים. כאמור, בטראומה יש הרחקה בין ערוץ המשאבים לערוץ הטראומה וחלק מרכזי בעבודה הטיפולית היא חיבור בין הערוצים. כמו כן, המטרה הייתה לחזק את המשאבים והכוחות לפני הכניסה מעמיקה יותר לחווית הכאב. במפגשים הדיאדיים בארי צייר יחד עם אמא ואחר כך עם אבא את הדברים שמשמחים אותו ואת הדברים שנותנים לו תחושה של רוגע: חיבוק, קלפים שהוא אוהב, זמן משותף ומשפחתי בים. הנוכחות המשותפת של אחד ההורים בחדר יחד איתו היתה משמעותית מאוד כיון שאפשרה להיזכר ברגעים האלו בצורה מפורטת ולהרחיב אותם, ולהגביר את חווית היחד, הצחוק והשמחה כאשר נזכרו באותם רגעים. ככלל, נוכחות ההורים בחדר איפשרה גם לחזק את המשאבים הזמינים עבורו וגם את ההתקשרות איתם.
באחת הפגישות בארי משתף בחוויות עם חברים בבניין בו הם גרים. אני מבינה מכך שבארי מסמן לי שייתכן והוא בשל לדבר גם על החבר מהבניין שאיבד. אני תוהה לעצמי אם כרגע הדיבור על החבר שאיבד בצורה מעמיקה יותר אכן נמצא בתוך חלון הסיבולת שלו (Ogdan, Milton, & Pain, 2006), ומחליטה לבדוק בזהירות את הדברים. אנחנו מדברים על החברים מהבניין - במה הוא אוהב לשחק איתם, עם מי מה הוא נוהג לשחק, וכו'. בהדרגה אני שואלת אותו אם יש חברים בבניין שהוא נהנה לשחק איתם אבל כבר לא יכול לעשות זאת, ובארי עונה מיד שכן, עם אורי. בארי שואל אותי אם אני מכירה את אורי ואני אומרת לו שכן, מהסיפורים של אבא ואמא בפעמים שנפגשתי איתם לבד. אני שואלת אותו האם הוא רוצה לספר לי משהו על אורי, ובארי עונה לי שכן - הוא נפטר. אני שואלת אותו מה זה אומר נפטר והוא עונה לי תוך כדי כסיסת ציפורניים "הוא בשמיים. אבל אני לא מבין איך הוא יחגוג יומולדת". אני רואה שהוא מסתכל על אבא, ואבא עם לחלוחית בעיניים. אני עצמי מרגישה מחנק בגרון ברגעים האלה ואני נותנת מילים למבטים, לקול ולרגשות של כולנו: "זה מאוד מאוד עצוב לכולנו שאורי נפטר. הרופאים מאוד ניסו לעזור לו. ולמרות שהם מאוד מאוד התאמצו הם לא הצליחו, הם הרבה הרבה פעמים מצליחים אבל הפעם לא. וזה באמת מאוד קשה להבין את זה שהוא לא ימשיך לגדול ולא תהייה לו חגיגת יומולדת כמו לכל הילדים". בארי אומר לי, "נכון" ופונה אל המשחקים, והוא ואבא בונים במגנטים ברוך ובשותפות.
במפגש הבא עם ההורים הם משתפים אותי בהפתעה שבארי יצא מהמפגש שתואר וסיפר לאבא שהוא ממש נהנה במפגש היום. מבחינתם ההפתעה הגדולה היתה נעוצה בשני חלקים. הראשון, שבארי שיתף פעולה וענה לשאלותיי, אף על פי שהוא מופנם ולא מרבה לשתף ברגשותיו. החלק השני, והמפתיע עוד יותר, היה נעוץ בעצם השמחה שחש למרות התחושות הקשות והמורכבות שעסקנו בהן במפגש. זו הזדמנות עבורי להרחיב את הפסיכואדיוקציה, ואני משתפת את ההורים שעל פי הידוע לנו בנסיבות רגילות שני צידי המוח עובדים יחד באופן הרמוני, פחות או יותר, ועל כך שבהכללה הצד השמאלי קשור לשפה ודיבור והימני למנגינת החוויה. בעת חוויה מציפה מאוד, יש פעילות של ההמיספרה הימנית ו"כיבוי" של השמאלית. מול הנתק הזה, מתן מילים לרגעים עוצמתיים של חוויה רגשית הוא משמעותי בעבודת עיבוד הטראומה (דר קולק, 2021), ומאפשר הקלה והתחלת תהליך הריפוי כמו שדיווח בארי.
אנחנו מבינים יחד כמה הקלה מאפשר הדיבור על הלא מדובר; ויתרה מזאת, באיזו מידה הדיבור על הלא מדובר מאפשר לילדים צעירים לשאול אותנו המבוגרים מחשבות ושאלות קשות שעולות במחשבותיהם, בלי שיצטרכו להשאר לבד איתן ועם החרדה, המתח והבלבול שהן מייצרות.
הוריו של בארי מעלים בפגישה גם את נושא כסיסת הציפורניים. מבחינתם, כאשר הוא כוסס ציפורניים, כמו שקרה כאשר התחיל לדבר על אורי (הם משתפים שהדבר קורה בבית גם ברגעים אחרים), המשמעות היא שלא טוב לו. לכן כשהוא מתחיל לכסוס ציפורניים הם מנסים להסיח אותו ממה שעושה, לדבר על דברים אחרים או לעשות איתו משהו אחר. המחשבה שההורים מעלים מאפשרת לנו הזדמנות לחשיבה רפלקטיבית, ולהרחבת האופן שבו הם תופסים את בארי באותם רגעים ואת התגובה. הפונקציה הרפלקטיבית מוגדרת על ידי פונגי (Fonagy & Target, 2003) כיכולת קוגניטיבית שמסייעת לנו להבין את העצמי ואת האחר במונחים של עולם פנימי (רגשות, כוונות, רצונות וכו'). אנחנו בוחנים את האפשרות שברגע שהגוף מאותת חוסר שקט כמו שהם זיהו, בארי מבקש תשומת לב ומילים לעולם הפנימי שלו. מתוך החוויה של ההורים במפגשים הדיאדים, ובסיוע הפסיכואדיוקציה, מתבססת אצלם ההבנה שמתן מילים לחוויה ולעולם הפנימי הוא בעל ערך עבור בארי, עבור ההתמודדות שלו. מדובר במהלך חשוב, שכן פיתוח היכולת של ההורה להכיל ולשיים את החוויה של הילד מגדילה את יכולתו של הילד לפתח בתוכו את הפונקציה המנטלית שמאפשרת לו עיבוד של חוויה פנימית (קפלן, 2010), ויכולת רפלקטיבית גבוהה בקרב אנשים שחוו טארומה בעברם קשורה לסיכוי נמוך יותר לפתח פסיכופתולוגיות ((Fonagy et al., 1995 in Slade, 2005.
בהמשך הפגישות אנו נעזרים בחשיבה הנרטיבית שפותחה על ידי מייקל וויט ודיויד אפסטון (1990). על פי גישה זו, בני אדם חשים ומתנהגים בהתאם לסיפור שאותו הם מספרים לעצמם על אישיותם והתנסויותיהם, כשבהעדר פשר ונרטיב לאירועים הטראומטיים, רמת החרדה וחוסר הוויסות יגברו. לאור זאת, הקו המנחה היה לייצר רצף סיפורי שיתאר את חייו של בארי ובתוכו את שלל החווית שעבר, ויאפשר למקם את האובדן, הרגשות והתמודדות עם המוות כחלק מהחיים. זוהי גם הזדמנות לייצר סיפור שאנחנו היינו רוצים שהילד ישמע על עצמו ועל העולם, עם הטלטלות שהחיים מביאים לצד החוסן הקיים בו. בנוסף, פעמים רבות בהתמודדות עם אובדן עולה גם תחושת אשמה (קובלר-רוס, 2002), ובניית הסיפור מאפשרת גם מתן לגיטימציה להמשך השמחות לצד הכאב.
מול הצרכים האלה, הכנת אלבום בו אנחנו מתארים את סיפור חייו של הילד היא פעולה יצירתית שנשארת עם הילד, אליה הוא יכול לחזור בכל פעם שהוא מרגיש בכך צורך. בהתאם לכך, במשך מספר מפגשים הוריו של בארי ובארי הביאו תמונות מחוויות חיים מגוונות ולאט לאט בנינו יחד את האלבום של בארי. התמונות כללו את הרגעים בהם נולד, כשלמד לרכב על אופניים, התגבר על הפחד ממים, טייל עם חברים. בהסתכלות על התמונות השונות בחרנו יחד עם בארי את השמות המתאימים לתמונות ואת הרגשות המתאימים לו וכתבנו אותם לצידי התמונות. בעבודה על טראומה וכאב פעמים רבות לחוויה הפנימית ולתחושה שנחוותה אין מילים, והעבודה על דפי האלבום אפשרה גם הרחבה של העיבוד מעבר לערוץ המילולי האופייני לטיפול פסיכולוגי. דרך עבודה על דפי האלבום התאפשר שימוש גם בערוץ חזותי ובעולם היצירה המוכר ונגיש לילדים: ציור, הדבקה וצביעה.
בהמשך הביאו ההורים גם תמונות של בארי מטייל עם חברים ושאלנו אותו האם היה רוצה לשים תמונה עם אורי וענה שכן. עם זאת, במפגש זה בארי התנתק מספר פעמים מהסיטואציה, והלך וחזר מהאלבום לסירוגין. הייתה לי הרגשה שייתכן שפעולה זו נמצאת מחוץ לחלון הסיבולת עבורו ושעלינו לבדוק זאת. במפגש עם ההורים שבוע לאחר מכן שוחחנו יחד על חווית בניית האלבום עבור בארי וניסינו לגייס יחד את הפונקצייה הרפלקיטיבית לחשיבה אודות ההתנהגויות של בארי במפגש שכלל תמונה של אורי. הרגשנו שלושתנו שבארי מנסה להגיד לנו משהו מאחורי ההתנהגות המתנתקת ושעלינו לשאול אותו במטרה לעזור לו להרגיש מובן ולפתח את ה"שריר" של ההורים להיות איתו ברגעים של "איתותי מתח".
במפגש הדיאדי שבוע לאחר מכן אני משקפת לבארי ש"ראיתי שכששוחחנו על אורי, היה לך קשה, והרבה פעמים הלכת וחזרת". אני מזמינה את בארי לשבת על אמא, ומזמינה את אמא לשאול אותו (כפי שסוכם במפגש הקודם): "אתה יכול לספר לי מה אתה מרגיש שאתה רואה את התמונה שלו?" בארי משתף שהוא עצוב ולא היה רוצה לכתוב באלבום שלו שאורי מת. אני משקפת לבארי כמה זה קשה בכל פעם שרואים תמונה של אורי לחשוב על זה שהוא לא איתנו. אחרי כמה רגעים בארי מספר לנו גם שהוא ראה את ההורים של אורי מטיילים עם אחותו והוא לא יודע איך הם יצאו לטיול בלי אורי. אמא מסתכלת עלי ואני שואלת אותה איך היא מבינה את מה שבארי שואל. היא משתפת שהם ראו את ההורים של אורי מארגנים את האוטו, והם סיפרו להם שהם עומדים לצאת לכמה ימים לצפון. אני מנסה לתת מילים ומשקפת לבארי ולאמא ש"יכול להיות שבארי שואל איך המשפחה של אורי ממשיכים, לטייל, לנסוע ולעשות דברים בלעדיו. אני חושבת שהם גם שמחים עם האחיות שלו וגם מאוד מאוד מתגעגעים אליו". אני שואלת את בארי אם הוא גם לפעמים מתגעגע אליו ובארי עונה: "כן, לשחק איתו" . אני שואלת אותו אם "מתגעגע" זו המילה שמתאימה מבחינתו לכתוב ליד התמונה של אורי באלבום, ונראה שיש לבארי הקלה. הוא מדביק את התמונה, מצייר מסביב ואמא מוסיפה את המילה געגוע. בהמשך העמודים אנחנו מוסיפים גם תמונות של בארי נכנס לגן חדש, יצא עם המשפחה לחופשה, מתחיל ללמוד לקרוא ועוד.
מספר מפגשים לאחר מכן, ההורים משתפים שבגן אחד החברים של בארי קרא לו "בכיין", והגננת ששמעה את בארי עונה לו "אני לא בכיין, אני רגיש". הרגשנו שבארי מבנה מחדש את האופן שבה הוא מסתכל על קשיים ומצליח גם להעביר את הייצוג הנבנה שלו את עצמו החוצה באופן שמשדר חוסן.
מפגשים משפחתיים
בהמשך המפגשים ההורים מדווחים שבארי חוזר ממפגשים רבים ומשתף את אחיותיו הגדולות במפגש. אני מציינת בפני ההורים שבמקרים רבים תהליכי עיבוד של אירועים קטנים כגדולים נעשים גם במסגרת התא המשפחתי: היכולת המשפחתית להיות יחד ברגעי שמחה וצחוק כמו גם אל מול רגעים עצובים וכאובים היא משמעותית לבניית החוסן המשפחתי. לכן אני בודקת את האיתות של בארי ושואלת את ההורים מה דעתם לגבי קיום מספר מפגשים משפחתיים, והם נענים בחיוב.
במפגש המשפחתי, מיד עם הכניסה לחדר, בארי מספר לאחיות הגדולות ממנו במעט מה קורה בפנים: "פה אנחנו משחקים, במה שבוחרים, מדברים לפעמים על כל מיני דברים וגם על אורי". במפגש המשותף יש נינוחות גדולה יותר של בארי, גם כאשר מדברים על אורי וגם בזמן המשחק. במסגרת המפגש המשפחתי אנחנו לוקחים דף גדול, וכל אחד מבני המשפחה מצייר על הדף משהו שמשמח אותו או עושה לו תחושה טובה. אחר כך כל אחד מבני המשפחה משתף את כולם והם נזכרים בחוויות שחלקן משותפות ויש בחדר הרבה צחוק וחיוכים. במפגש לאחר מכן אנחנו עובדים על חיבור תחושות לגוף, ועושים סבב בו כל אחד מדבר על רגע שבו הרגיש טוב, ואיפה בגוף הוא מרגיש את הטוב/השמח/הרגוע שהם שיתפו בו. בסבב לאחר מכן אני מבקשת מהם לשתף על רגע שבו הרגישו תחושת מתח ולנסות למקם איפה תחושה זו נמצאת בגוף. במפגש המשך אנחנו משתמשים בגיליון ציור גדול וכל פעם אחד הילדים נשכב על הגיליון וההורה מצייר את מתאר הגוף של הילד. לאחר מכן, כל ילד בתורו בוחר צבע שמייצג רגש חיובי או שלילי ומצייר על "הדמות" שלו בגליון את המיקום שנכון לרגשות שלו. יש הרבה עניין וסקרנות, בחוויה של כל אחד, ויכולת לדבר על השונה והדומה בחוויה של כל אחד מבני המשפחה.
במפגש האחרון בארי, יחד עם ההורים, מספר לאחיות על כל מיני חוויות שהעלו במפגשים לגבי אורי, וגם הן מעלות זיכרונות בעצמן. לעיתים הבנות מסתכלות על ההורים במבטים שואלים, תוהות אם אפשר לספר חוויה משותפת שהייתה עם אורי. ההורים מחזירים אליי מבט ואני מהנהנת ואומרת, "שבטח שאפשר" ומוסיפה, "כולכם עדיין זוכרים את אורי ומתגעגעים". מידי פעם הבנות מעלות זיכרונות עם אורי, וההורים מופתעים כמה זכרונות יש גם לבנות מאורי מאירועים שונים. יש בחדר תחושה של התרחבות המיכל המשפחתי והעצמה של תחושת הביחד.
סיום הטיפול
לאט ובהדרגה אנחנו רואים שיש שינויים בהתנהגותו של בארי. בארי נראה נינוח יותר, מסוגל לשקוע במשחק ולהנות ממנו. גם בגן, הגננת מדווחת על כך שיש ירידה בתדירות של בעיות ההתנהגות ועלייה בסף תסכול ובדחיית סיפוקים. ההורים גם הם משתפים כי הם מרגישים שהרבה סיפמטומים בגינם הגיעו ירדו משמעותית. יש הרבה פחות התפרצויות זעם לא מוסברות: הן קיימות עדיין מידי פעם, אך הן סיבתיות יותר ופחות עוצמתיות וסוערות ממה שהיו. במקביל יש יכולת הרבה יותר גדולה של בארי להסביר את עצמו ולתת מילים לתחושת וחוויות יומיומיות. ההורים במפגשי הסיום משתפים אותי שהם מרגישים "שעכשיו הכלי שלו להתמודד עם משהו זה להתבטא". כך לדוגמה, בארי הולך לישון ואחרי כמה רגעים מגיע לסלון ואומר לאבא, "אבא כבר הרדמת אותי, אבל יש לי מחשבות לא טובות, אתה יכול קצת לשבת לידי?" בזמן אחר הם שומעים בבית שיר ובארי פונה אליהם ומבקש: "תחליפו שיר, זה עושה לי עצוב". פעם ההורים לא היו מדמיינים שבארי יכול לשתף מעולמו הפנימי, לזהות מה מפריע לו ולבקש דברים בהתאם. בהרבה תבונה ורגישות ההורים שמים לב ש"ההבעה שלו ממתנת אותו, ואז הוא פחות מתפרץ".
ברמה הרחבה יותר ההורים משתפים שבאופן כללי בבית יש יותר יכולת לתקשר, גם על חווית טובות וגם על דברים פחות נעימים ושהם מרגישים "שנפתח משהו בין כולם בבית". האמא משתפת אותי באחד ממפגשי הסיום שבעבר עבורה לדבר על הדברים היה כל כך עצוב ומפחיד שהיה לה קשה לראות אותו עצוב ועצבני. "היום, אני כבר במקום אחר, לי כבר פחות קשה, אני פחות מכווצת כשמדברים על הדברים ואני יכולה לעזור לו כשקשה לו". אני מבקשת מההורים לתת שם לפרק הזה של תקופת הטיפול עבורם ואמא משתפת "התבוננות" ולאחר כמה רגעים מוסיפה: "התבוננות לעומת חרדה". היא שיתפה שמבחינתה זה היה מעבר ממצב של לראות אותו ברגעים שקשה לו ולמצוא את עצמה בחרדה, למצב של לראות שקשה לו ולהצליח להתבונן ולחשוב. זוהי הזדמנות עבור כולנו לסמן את רגעי הצמיחה הפוסט טראומטית שנרקמו (Tedeschi & Calhoun, 2014), ולהתבונן איך מתוך החוויה המטלטלת צמחו כוחות בהם ובבארי ונבנו גשרים של שיח שהביאו לקרבה וליכולות חדשות.
האובדן הוא אובדן והוא לא נמחק. עדיין יש רגעים לא פשוטים עבור בארי כאשר הוא נזכר באורי, ומידי פעם הוא מעלה שאלות קשות וכואבות אודותיו, ומשדר "איתותי מתח". אך ההורים כבר מסוגלים להיות שם איתו, לתת שם לתחושות ורגשות ולהושיט יד מרגיעה ומנחמת שמאפשרת לתת פשר, לחזור לאיזון ולהמשיך לחיות חיים מלאים ובשותפות לצד האובדן.
סיכום
כאשר אירועי חיים קשים פוקדים את סביבת חיו הקרובה של הילד המבוגרים סביבו נשארים פעמים רבות "ללא מילים" אל מול עוצמת הרגשות, הכאב והפחדים, שלנו ושלו. לרוב, בשל פחד מלהכאיב מצמצמים מאוד את הדיבור אודות ארועים אלו. הילד מודע למה שקרה מדיבורי הסביבה, משיחות טלפון שמתרחשות לידו או משיח ישיר על הנושא בזמן בו קרה האירוע. נשמע פעמים רבות את הסביבה הקרובה אומרת "הוא יודע שחבר שלו מת", "הוא יודע שאבא עבר ניתוח מורכב", ובכך נראה לעיתים לדמויות המשמעותיות שכדאי להניח לאירועי החיים הכואבים, ולתת לימים, לזמן ולמציאות לעשות את שלה. אך התוצאה היא שהילד נשאר לבד עם השאלות הקשות והפחדים שמתעוררים בעקבות התמודדות בטרם עת עם מציאות החיים.
הטיפול והדיבור על הלא מדובר מאפשר הכרה ברגשות שעולים, שיום שלהם ולגיטימציה להרגשת כל רגש שעולה. נוצר סדר ורצף בעולמו הפנימי של הילד המאפשר לו עיבוד וארגון מחדש של סיפור חייו. יתרה מכך, תהליך זה מאפשר לילד לשתף בשאלות הקשות, במחשבות והדאגות שמתעוררות אצלו. בכך, הילד לא נותר עוד לבד עם פחדים וסימני שאלה גדולים ללא מענה. עבודה טיפולית בילדים שמשלבת טיפול בהורות ואלמנטים דאדיים ומשפחתיים כמו שהוצגו כאן, מאפשרת לפתח אצל ההורים את פונקציית האלפא (ביון, בתוך סימינגטון וסימינגטון, 1996). בעזרת הטיפול הם מסוגלים להחזיר לילדים רגשות מורכבים וקשים לעיכול בצורה מעובדת, ובכך מתחזקת גם מערכת ההתקשרות הורה- ילד (בולבי, 1988). בנוסף, הרחבה של יכולת המנטליזציה מאפשרת גם היא התבוננות והבנה טובה יותר של עולמו הפנימי של הילד וכתוצאה מכך היענות לצרכיו בצורה מותאמת יותר. המפגשים המשפחתיים מאפשרים להבנות מחדש את דפוסי התקשורת בבית. הם מייצרים חוסן ולכידות משפחתית ביכולת להיות כיחידה אחת גם ברגעים של שמחה וגם אל מול כאב וצער.
הערות:
-
הדס אסולין-שמאמה: פסיכולוגית חינוכית מומחית, מטפלת משפחתית וזוגית בהסמכה. עובדת בשפ"ח בנתיבות ובמרכז "חוסן" שדרות המתמחה בטיפול בחרדה וטראומה. בתהליך הסמכה להדרכה. מאמינה בטיפול בילדים שמשלב טיפול בהורות, מתוך גישה מערכתית הרואה את הילד ואת מעגלי חייו בדגש על המשפחה והמערכת החינוכית.Hadasa122@gmail.com
מקורות
בולבי, ג'. (2016). בסיס פתוח: התקשרות הורה ילד והתפתחות אנושית בריאה. תל אביב: עם עובד. (פרק 6 על הידיעה שאין אמורים לדעת וההרגשה של מה שאין אמורים להרגיש).
גנץ, י. (2015). טיפול בהורות בתנועה גלית: טיפול דינמי מחויב למציאות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/....asp?id=3277
גרטנר, ס. (2014). אובדן ואבל בגיל הרך. פסיכואקטואליה, 48-54.
דוד, פ' (2018) לדבר את הבלתי-מדובר: דיבור עם ילדים על טראומה. נקודת מפגש, גיליון 15, 26-29.
ואן דר קולק, ב. (2021). נרשם בגוף, מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה. פרדס, הוצאה לאור.
וויניקוט, ד.ו. (2004). משחק ומציאות. תל אביב : עם עובד.
כהן, א'. (2017). טיפול בהורות – גישה אינטגרטיבית לטיפול בילדים באמצעות הוריהם. כפר ביאליק: "אח".
לריאה, ר'. (2020). "המשפחה כמשאב במצב של טראומה מתמשכת", בתוך EMDR הפסיכותרפיה של המאה ה- 21. למודן הוצאה לאור.
סימינגטון ג'., סימינגטון נ. (1996). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תולעת ספרים.
עומר, ח'. נחי, א'. (1994). עקרון הרציפות גישה מורחבת לאסון וטראומה. פסיכולוגיה, ד, 20-28. ה,', 170-157.
עומר, ח', אלון, נ'. (1997). מעשה הסיפור הטיפולי. הוצאת מודן.
קובלר -רוס, א'. (2002). המוות חשוב לחיים. כתר הוצאה לאור.
קפלן, ח'. (2010). הטיפול הדיאדי: מחשבות מחשבות מחדר טיפול. מועד הוצאה לאור.
רובין, ש', מלקינסון, ר' וויצטום, א'. (2016). הפנים הרבות של האובדן והשכול: תאוריה וטיפול. הוצאת אוניברסיטת חיפה ופרדס.
שטרנברג, ר'. כהן., א'. (2020). טיפול משפחתי במצב של איום מתמשך: התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונה. אתר פיסוכלוגיה עברית.
Aisenberg, E., & Ell, K. (2005). Contextualizing community violence and its effects: Anecological model of parent – child interdependent coping. Journal of Interpersonal Violence 20(7):855-871.
Bowlby, J. (1960). Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanalytic study of the child, 15, 9-52.
Bowlby, J. (1980). Loss: Sadness Depression: New York: Basic Books.
Bowlby, J 1988. A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge.
Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G. (Eds). (2014). Handbook of posttraumatic growth : Research and practice. Routledge.
Lieberman, A. F. & Van Horn, P. (2008). Psychotherapy with infants and young children: Repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York: The Guilford Press.
Morgan, J. P., & Roberts, J.E. (2010). Helping Bereaved Children and Adolescents: Strategies and Implication for Counselors. Journal of Mental Health Counseling. 32, 206-217.
Ogdan, P., Milton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy (Norton series on interpersonal neurobiology). W.W Norton & Company.
Fonagy, P. & Target, M. (2003). Psychoanalytic theories : Perspectives from Developmental Pschopathology. London & Philadelphia: Whurr Publishers.
Salmon, K., & Bryant, R.A. (2002). Posttraumatic stress disorder in children: The influence 22: 88-163. Clinical Psychology Review of developmental factor.
Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment & Human Development, 7(3), 269-281.
