לשחק CBT
טיפול קוגניטיבי התנהגותי באמצעות משחק (CBPT – Cognitive Behavioral Play Therapy) - מדריך למשחקים
מאת רועי ליס
פתיחה
הכל התחיל בשיחה מקרית עם אחד החברים הטובים שלי. לשחק טאקי גם אני יודע, הוא אמר, אז מה אתה עושה אחרת שמאפשר לך לקחת על זה 400 ₪ לשעה? והשאלה הזו, ספק תמימה, ספק עוקצנית, הייתה האות שהוציא אותי לדרך של למידה ועשייה, שהמאמר הזה הוא אחד מפירותיה. עוד קודם לכן, במהלך השנים שלי בקליניקה, נוכחתי לגלות בכל יום מחדש, את היעילות הגבוהה של טיפול באמצעות משחק. גיליתי שמפגשים טיפוליים שכללו בעיקר משחקים התגלו כמוצלחים ואפקטיביים יותר, וגם כנעימים ושמחים.
עשיתי לי מנהג: בכל חודש קניתי משחק נוסף לארון המשחקים שהלך והתמלא, מתוך כוונה ללמוד אותו, לשחק בו עם ילדים שונים. יתרה מכך: אם בתחילת דרכי, משחק היה מרכיב שנשמר לדקות האחרונות של הטיפול, ככל שצברתי ניסיון כמטפל, הבנתי שהמשחק הוא המנה העיקרית, ולא הקינוח ששומרים לסוף.
כמטפל בביו פידבק, הוטמע בחשיבה הקלינית שלי הצורך לדייק את מאפייני הפעילויות והמשחקים במערכות הממוחשבות בהתאם למאפיינים ולצרכים של כל מטופל. את השאלות מעולם הטיפול בביו פידבק – "מהו המשחק המתאים ביותר לכל מטופל"?, "איך ניתן למצות כל משחק באופן היעיל ביותר?" – הפניתי לחפיסת הטאקי ולשאר הקופסאות שגדשו את ארון המשחקים וצבעו אותו ואת ימיי בקליניקה בצבעים שמחים.
למה לשחק?
סבא שלי, זיכרו לברכה, לימד אותנו משחק קלפים טוניסאי בשם "שקוּבָּה". במין טקס חניכה משפחתי שנמתח על פני עשרות שנים, כל ילד, וכל מצטרף חדש למשפחה, למד את רזי המשחק, תחילה במשחק יחידים, ולאחר מכן במשחק זוגות. ולמרות שסבא שלי כבר לא איתנו, אנחנו ממשיכים ומשחקים, מלמדים את הנינים שלו ואת המצטרפים החדשים למשפחה, את אותו המשחק.
ואני זוכר את הרגע הזה, כשכבר גדלתי ולמדתי ונהייתי פסיכולוג של ילדים. באחת החופשות הסתכלתי לרגע מהצד על המשפחה שלי משחקת, והבנתי עד כמה המשחק הזה תרם לי כילד וכאדם בוגר, עד כמה הוא חיזק וגיבש אותנו כמשפחה. הבנתי שהמשחק הזה לימד אותנו מגיל צעיר עבודת צוות והתמודדות עם תסכולים, הוא לימד אותנו לקרוא מצבים חברתיים, להבחין בדקויות של תקשורת לא מילולית, למדנו להפסיד בכבוד ואיך לנצח מבלי להשפיל את היריב. למדנו גם, שכילדים, אם נשחק נכון בקלפים שלרשותנו, נוכל לנצח אפילו את הגדולים, ושגם אחרי הנצחון המתוק ביותר או ההפסד הצורב ביותר, אנחנו עדיין משפחה. באותו רגע הבנתי בעצם את הכוח של משחקים. הבנתי שבמשך כל ההיסטוריה משפחות שיחקו בינהם, ילדים שיחקו אחד עם השני, ראיתי לנגד עיניי איך משחק משמש כמגרש האימונים שבו ילדים רוכשים ומתרגלים מיומנויות חשובות שאיתן הם יוצאים הלאה, לחיים שמחכים להם.
ילדים צריכים שנלמד אותם לפתור בעיות, להתמודד עם רגשות חזקים, להגיב באופן מותאם במצבים חברתיים. משחקים מאפשרים לנו בדיוק את כל אלה, בתוך רצף מתמשך של התנסויות, המאפשר מרחב בטוח של ניסוי, טעייה ותיקון. יתר על כן, בחלק גדול מהמשחקים ניתן לקשור בקלות ובמיידיות בין התנהגות ותוצאה, בין האופן שבו משתתף מסוים משחק לתוצאות המשחק. מרכיבים אלה הופכים את המשחק לסביבת למידה שבה פועלים חיזוקים ועונשים בדמות נצחונות והפסדים, במערך יעיל להפליא של התניות קלאסיות ואופרנטיות.
מתוך הניסיון הקליני שלי, אני יכול להצביע על יתרון משמעותי נוסף של הטיפול באמצעות משחק: הקלות שבה ניתן לגייס את המוטיבציה של הילדים לעבוד איתנו. כיוון שמשחק נתפס כחוויה מהנה, ולא כפעולה שמצריכה אותם להיחשף, או חושפת אותם בפני ביקורת, נזיפה או האשמה, קל יותר לגייס את המוטיבציה של הילדים להקשיב, ללמוד ולהשתפר. התמריץ לשינוי בדמות הצלחה מיידית במשחק, פועל ומסייע לנו להגיע לליבת הטיפול, באופן מהיר ונעים, מבלי שנצטרך להפעיל כלים של גיוס מוטיבציה.
שייפר (Schaefer, 1999), היה הראשון לזהות, על סמך סקירה ספרותית נרחבת, 25 גורמים טיפוליים המתקיימים בעת טיפול באמצעות משחק. את הגורמים הללו, ניתן לסווג לדעתי, על פי החלוקה הבאה:
- גורמים הקשורים לטיפול במשחק על פי האסכולה הדינאמית, דוגמת גישה לתכנים לא מודעים, קתרזיס, אברקציה של תכנים טראומטיים וסובלימציה.
- גורמים הקשורים לטיפול במשחק על פי האסכולה הקוגניטיבית – התנהגותית דוגמת למידה ישירה ולמידה באמצעות חיקוי, למידת פתרון בעיות, למידה של התנהגויות מקובלות חברתיות והתמודדות יעילה עם כישלונות.
- גורמים כלליים הרלוונטים לכל סוגי הטיפול באמצעות משחק, דוגמת חיזוק הקשר הטיפולי, אמפטיה וחיזוק תחושת המסוגלות.
העושר של הגורמים הטיפולים באמצעות משחק הוא מפעים בעיניי. בעקבות עבודתו של פאנסקפ (Panksepp, 1998), הנחשב כאבי ה Affective Neuroscience, אנחנו מבינים היום טוב יותר, מדוע הטיפול באמצעות משחק יעיל כל כך.
מה קורה לנו במוח בזמן משחק?
אחת התגליות החשובות והמעניינות בחקר המוח בשנים האחרונות, הייתה עבודתו של החוקר הפיני יאק פאנסקפ (Panksepp, 1998) . פאנסקפ גילה שהמוח של כל אחד מאיתנו, מורכב משבע מערכות רגש נפרדות. כלומר, כל רגש שאנו חווים, מקורו באזור מוחי אחר שמופעל באותו רגע. לדוגמה, יש אזור מוחי לפחד, ואזור אחר לכעס, ולצד עוד ארבעה אזורים מוחיים, ישנה מערכת מוחית שלמה שקשורה כולה למשחק, מערכת ה Play.
לתגלית הזו יש שתי משמעויות מאד חשובות עבורנו. הראשונה שבהן, היא ההוכחה הרשמית שגם מבוגרים צריכים לשחק, כיוון שאצל בני האדם, בניגוד ליונקים אחרים, מערכת ה Play אינה מתנוונת ונשארת פעילה גם בבגרות. המשמעות השנייה היא, שכאשר בוחנים לעומק מה קורה במוח בזמן משחק, אנחנו מגלים שמופרשים בו החומרים הקשורים לפיתוח אמפטיה, לתהליכי למידה וזיכרון ולהנאה. כלומר, משחקים הם הדרך שלנו, כילדים וכבוגרים, ליצור ולהעמיק קשרים חברתיים, להבין טוב יותר את הסביבה שלנו, וללמוד באופן חוויתי ומהנה כיצד לפעול, להתנהג, לפתור בעיות ולתקשר ביעילות עם הסביבה שלנו.
בפרק הראשון של הפודקאסט הנהדר אותו הוא משדר עם ביתו, "בואי נדבר על זה", מסביר פרופסור יורם יובל את הנחיצות והצורך של מערכת ה Play. ישנם בעלי חיים, דוגמת נמלים או דבורים, שהתנהגותם החברתית הפשוטה יחסית, מקודדת גנטית. לעומתם, ההתנהגות החברתית של משפחת היונקים מורכבת מדי, והדרך שלנו ללמוד כיצד לתקשר ביעילות אחד עם השני, ולאמץ התנהגויות אשר יאפשרו את החיים המורכבים כחלק מקבוצה, מתרחשת באמצעות משחק.
בעיניי, כיום, אני מבין שילדים יודעים את זה, גם אם באופן אינטואיטיבי או לא מודע. שהדרך להכיר, להתקרב, להתאמן בהתמודדות עם אתגרים ובפתרון בעיות, ליצור קשרים ולחזק חברויות היא באמצעות משחק.
כמבוגרים, במקומות העבודה שלנו אנחנו מחביאים את הצורך לשחק תחת המושג "למידה חוויתית", או מגבילים אותו בזמן לימים ספציפיים בשנה. מהלך שמלמד אותנו על הלגיטימיות הפחותה של משחק בעולמם הרציני של הגדולים. אבל בו בזמן, אנחנו יודעים לספר שלמידה חוויתית מהנה ויעילה יותר, ומחכים לאותם ימים שבהם אפשר לשחק.
בחיינו הפרטיים, אנחנו יודעים ומרגישים, שבזמן שאנחנו משחקים, בין אם מדובר בספורט, חדרי בריחה, משחקי קלפים או ערב קטאן עם החברים שלנו, נוצרת תחושה עמוקה יותר של חיבור.
עבודתו של פאנקספ מאפשרת לנו לומר את זה גם כאנשי מקצוע, ולדעתי הידיעה הזו מזמנת אותנו לבדק בית: אם ישנה במוח של כל אחד מאיתנו מערכת שלמה שכולה מכוונת ללמידה חברתית ורגשית יעילה באמצעות משחק, למה בעצם לא כולנו מטפלים באמצעות משחק?
מה זה אומר, לשחק CBT (לא רק) עם ילדים?
גישות טיפוליות שונות הצביעו על היעילות של טיפול באמצעות משחק, והציעו המשגות וטכניקות מגוונות, כל גישה מתוך תפיסת עולמה והבנתה את המנגנונים הפעילים והמתקנים בנפש האדם. כך למשל, תיאוריות פסיכודינמיות יראו במשחק אשנב אל הלא-מודע של הילד. המשחק לפי תיאוריות אלו, הוא דרך להביא משאלות לא רצויות או לא מקובלות, לעבד קשרים בין אישיים ולחוש שליטה, מסוגלות ובנייה של עצמי מגובש (מור ומאיירס, 2011). לעומת תפיסת המשחק בתיאוריות פסיכו דינאמיות, כותבים מור ומאיירס (2011), כי הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי אינו מתמקד בניתוח, בהבנה או בשיקוף של תכנים לא-מודעים העשויים לבוא לידי ביטוי במשחק. המשמעות הלא מודעת של אלמנטים במשחק אינה במוקד הטיפול.
בטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי באמצעות משחק, המוכר בספרות המקצועית כ-CBPT Cognitive Behavioral Play Therapy, המשחק הוא מובנה, מכוון מטרה, המיועד ללמידה ספציפית. אמצעיו נבחרים על ידי המטפל והמטופל יחד, ובעת המשחק נעשה עיבוד של אלמנטים קוגניטיביים, התנהגותיים ורגשיים תוך כדי קישור מילולי שלהם על ידי המטפל למטרות הטיפול הכוללניות.
במאמר זה, אני מבקש להציג, לפרט ולהדגים, כיצד ניתן לשחק באופן תרפויטי על פי הגישה הקוגניטיבית – התנהגותית.
בעוד שסוזאן קנל (Knell, 2009), מן הבולטות בחוקרי ה CBPT תיארה את הטיפול במשחק על פי ארבעה שלבי הטיפול: היכרות ואוריינטציה, הערכה, אמצע וסיום, ברצוני במאמר זה להתמקד באופן שבו ניתן לשלב משחק בארבעת המרכיבים המרכזיים של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי: המשגת מקרה, כתיבת תכנית טיפולית, המרכיב ההתנהגותי והמרכיב הקוגנטיבי.
המשגת מקרה
המשגת מקרה (Case conceptualization) היא השלב הראשון בטיפול קוגניטיבי התנהגותי. זהו השלב שבו מתבצע איסוף הנתונים, תהליך של אבחון מאורגן ומעמיק שמטרתו יצירת התמונה השלמה של מכלול הנתונים הרלוונטיים, שממנו תיגזר בהמשך התכנית הטיפולית עבור מטופל מסוים.
תרשים מספר אחד, בו מוצג מודל המשגת המקרה על פי פרדיברג ומק'לור (Friedberg & McClure, 2002), מתאר באופן גרפי כיצד תהליך איסוף הנתונים מתכנס לכדי תמונה אבחונית ברורה, בה ניתן לראות את המרכיבים השונים של התמונה הקלינית ואת האינטראקציות ביניהן.
תרשים מספר 1
בנוסף על המתודולוגיות המקובלות בעת המשגת מקרה: ראיונות, תצפיות ושימוש בשאלונים שונים, ברצוני להצביע על האפשרות הקיימת בשימוש במשחקים בשלב המשגת המקרה. למעשה, משחקים משמשים אותנו כמעין סימולציה, חלון שדרכו אנחנו מציצים אל התהליכים והדפוסים אשר מתרחשים מחוץ לקליניקה. באמצעותם נוכל לצפות זמן אמת ובמו עינינו, במרכיבים הבאים: חוזקות, מבנה קוגניטיבי ומזג, מצב רוח, התנהגות, היבטים בין אישיים. התגובות המילוליות בזמן המשחק מהוות עבורנו הזדמנות להכיר את הקוגניציות והטיות החשיבה של המטופל. כך, המשחק מהווה עבורנו מרחב שבו אנו יכולים לפגוש ולהכיר את המטופל באופן ישיר ובלתי אמצעי, מבלי שנהיה תלוים בדיווחים כאלה או אחרים, שמהימנותם מוגבלת.
יאיר, בן 10 (כל השמות והפרטים המופעים במאמר הינם בדויים, כמובן) הגיע לטיפול ביוזמת בית הספר בו למד והוריו, בשל התמודדות עם הפרעת קשב וריכוז, קשיים בלמידה והתפרצויות זעם תכופות בבית הספר. כבר בתחילת הפגישה הראשונה, הביע יאיר התנגדות נחרצת לקחת חלק בטיפול. כשניסיתי לגשש ולהכיר אותו, נתקלתי בחומה בצורה, בנוייה שתי וערב מן האבנים "אני לא זוכר" ו"אני לא יודע".
כעבור מספר דקות, כששישבנו על השטיח ושיחקנו "תפוס את הדרקון", יאיר הפסיד בשני המשחקים הראשונים בשל סגנון המשחק האימפולסיבי שלו. נוכחתי לראות במו עיניי כיצד יאיר ננעל וסירב לאמץ את ההצעות שלי בנוגע לאפשרות לשחק באופן שקול יותר. האמירות שלו במהלך המשחק ביטאו מחשבות אוטומטיות, שסייעו לי לחשוף הנחות מותנות ואמונות יסוד הקשורות לפגימות וחוסר ערך, הרגשות שגאו בו היו של תסכול וכעס, כשלבסוף הוא הכריז שהוא שונא את המשחק וסירב להמשיך לשחק.
השימוש במשחק בשלב זה של הטיפול סיפק לי את האינפורמציה אותה הייתי צריך להשלמת המשגת המקרה. אבל בזמן ששיחקנו קרה עוד משהו, חשוב הרבה יותר, שלא קורה בזמן ראיון קליני, תצפיות או שימוש בשאלונים. בחוויה של יאיר אני הייתי איתו שם, ברגעים האלה שהכל מסתבך לו. לא נבהלתי, כעסתי, האשמתי, או הענשתי. ראיתי אותו נכשל, הייתי איתו שם, והייתה לו, אולי בפעם הראשונה, התחושה שהוא מובן. הוא כבר לא יכול היה להסתיר את זה ממני, ומעתה הוא גם לא צריך יותר. המבט בעיניו, כששאלתי אותו אם זה מה שקורה לו גם בבית הספר, סיפר לי שהטיפול הזה יהיה הצלחה.
כתיבת תכנית טיפולית
עם תום השלב הראשון של ההיכרות עם המטופל, יצירת הקשר והמשגת המקרה, עלינו לכתוב את התכנית הטיפולית. לשם כך נבחר את הפרוטוקול המתאים ביותר, לעיתים נשלב מודלות מפרוטוקולים שונים, בהתאם לצרכים ולמאפיניים של המטופל, וזאת על מנת ליצור תכנית מסודרת, קוהרנטית ומקיפה, שלאורה יתנהל הטיפול.
כאשר אנחנו מקיימים טיפול קוגניטיבי – התנהגותי באמצעות משחקים, או משלבים משחקים בעת טיפול קוגניטיבי – התנהגותי, המשחקים הם כלים טיפוליים בדומה לפסיכו – הדרכה או לחשיפות, ולכן עליהם להופיע כחלק אינהרנטי בתכנית הטיפולית. מכך עולה כי בעת תכנון הטיפול, עלינו לחשוב אילו משחקים מתאימים לכל שלב בטיפול ולמאפייני המטופל, ולשזור את השימוש במשחקים השונים לאורך הטיפול כולו כרצף של התנסויות מהנה, רלוונטי למטרות הטיפול, וברמות קושי הולכות ומתעצמות.
לשם כך עלינו להכיר את כל המשחקים בארון המשחקים שלנו, כפי שכל איש מקצוע מיומן מכיר את כלי העבודה שלו. משחקים שונים מאפשרים עבודה טיפולית בסוגיות ועל מיומנויות שונות. כך למשל, ארבע בשורה הוא משחק שהצלחה בו קשורה ליכולת לעצור תגובה אימפולסיבית ולאחר מכן קריאה של סיטואציה חזותית ובקבלת החלטה מיטבית. חתחתול הוא משחק המערב מרכיב של קשב ושל זיכרון עבודה. קלפי ה 2+ בטאקי יאפשרו לנו מגע עם חוויה של עוינות ולכן ישמשו אותנו לעבודה על תסכול וכעס, וג'אנגה, משחק שבו נפילת המגדל מהווה חוויה עוצמתית יחסית של כישלון, ישמש אותנו לעבודה על הימנעות מכישלון וסוגיות של ערך עצמי.
מטופלים שונים צריכים שנשחק איתם במשחקים שונים, ובאופן שונה. גיל הילד, הרקע ההתפתחותי שלו, תחומי העניין, החוזקות וגם החולשות, יהיו גורמים שילקחו בחשבון בבחירת המשחקים. כך למשל, לא נשחק דוקים עם ילדים המתמודדים עם קשיים במוטוריקה עדינה.
ארבע שאלות עיקריות מכוונות אותנו בעת בחירת המשחקים בזמן כתיבת התכנית הטיפולית:
- מה היא סיבת ההפניה? או במילים אחרות, מי הילד הזה, ואיך הוא צריך שאשחק איתו? מהי הלמידה שצריכה להתבצע במהלך הטיפול (למשל, ללמוד שזה בסדר לטעות ושמותר לטעות; להקנות מיומנות חברתית ספציפית, כמו המיומנות לנצח את היריב מבלי להשפילו; או אולי לפתח יכולת ויסות, כמו לשלוט באימפולסיביות ולחכות לתור)?
- מהי נקודת הפתיחה האפקטיבית, כלומר, מהי מידת התסכול או החרדה שהמטופל יכול לשאת בתחילת הטיפול?
- ברמה ההתנהגותית, אילו משחקים יאפשרו לנו ליצור מערך התניות אפקטיבי עבור המטופל?
- ברמה הקוגניטיבית, אילו משחקים יאפשרו מגע עם הטיות החשיבה הדיס-פונקציונאלית שעימן הוא מתמודד?
טבלה מספר 1 מכילה ניתוח מאפיינים טיפוליים של חמישה משחקים נפוצים.
כפי שניתן לראות בטבלה מספר 1, טאקי מכיל עבורנו כמטפלים הזדמנויות רבות יותר לעבודה עם כעס ותסכול מאשר חתחתול.
עוד ניתן לראות, כי המשחקים טאקי וחלומות מאפשרים לשחקן לחסום את תוקפנות היריב באמצעות קלפים מסוימים, במידה והם ישנם בידיו (תחת הכותרת "אסרטיביות"). לעומת זאת, בחתחתול, השחקן חשוף לקלפי החלף מבלי שתהיה לו יכולת להגן על עצמו (אין מענה אסרטיבי מתאים), ולכן זוהי סיטואציה קשה יותר עבור המטופל. כמטפלים, אנחנו צריכים לבחור את סדר המשחקים הנכון בעת כתיבת התכנית הטיפולית; נבקש ליצור סולם חשיפות היררכי רלוונטי עבור המטופל.
כלומר, בחירת המשחקים אותם נשחק עם מטופל מסוים, הסדר בו נבחר לשחק בהם עם אותו מטופל, והאופן בו נשחק במשחקים האלו, כל אלו הן בחירות מודעות, מנומקות, מותאמות לצרכי ומאפיני המטופל ולשלב הרלוונטי בטיפול, והן שזורות בהתאמה בתכנית הטיפול.
המרכיב ההתנהגותי
כמטפלים התנהגותיים באמצעות משחק, משחקים מהווים עבורנו הזדמנות ליצור רצף מתמשך, מהנה, של התניות קלסיות ואופרנטיות, שבו אנו מתגמלים ומחזקים את ההתנהגויות הרצויות, ומענישים באופן מיידי ברגע שאנו מזהים את ההתנהגויות שברצוננו להפחית, בהתאם למטרות הטיפול.
חמישה סוגים של חיזוקים עומדים לרשותנו בעת טיפול קוגניטיבי – התנהגותי באמצעות משחק:
- בחירת המשחק – כפי שכתבתי בחלק הקודם, בחירת המשחקים אינה מקרית, והיא חלק מהתכנית הטיפולית. עם זאת, בחירת המשחק היא אפשרות שיכולה להינתן למטופל, על מנת לחזק התנהגות מסוימת. כך למשל, לאחר שילד שיתף עימי כי הצליח לווסת את עצמו השבוע במהלך ריב בבית הספר, אגיב ב"אני כל כך גאה בך, שהצלחת השבוע ליישם את מה שאנחנו עובדים עליו ביחד. על זה, מגיע לך היום שאתה תבחר את המשחק!"
- משך המשחק – כמטפל, אני יכול לעצור את המשחק בתגובה להתנהגות אותה אני מעוניין להכחיד (כמו, למשל, רמייה), או להעניק זמן משחק נוסף לאחר ביצוע של ההתנהגויות שאותן אני רוצה לחזק. התגובה שלי תהיה – "כל כך כיף לי לשחק איתך, כשאת עוצרת וחושבת לפני כל מהלך, שבא לי שנמשיך לשחק!"
- תזמון הנצחונות וההפסדים – בעת טיפול קוגינטיבי - התנהגותי, נצחונות והפסדים הם לא אירועים מקריים. אלו נקודות שאנחנו מובילים אליהן, על מנת לחזק התנהגויות מסוימות ולהכחיד אחרות. לכן, כמטפלים, עלינו לשלוט במשחקים ברמה גבוהה, על מנת שנוכל לדייק את הנצחונות וההפסדים, מבלי שהמטופל יחווה זאת כמניפולציה.
משחקים כמו משחק הקלפים "מלחמה", או משחק הקוביה "סולמות ונחשים", בהם אין לנו כמטפלים אפשרות להשפיע על התוצאה הסופית, הם לא רק חסרי ערך, אלא הרסניים, כיוון שהלמידה שמתרחשת בהם עבור המטופל היא למידת חוסר אונים, כיוון שתוצאת המשחק נקבעת על ידי מזל. - תגובות מילוליות ולא מילוליות – האמירות והתגובות הבלתי מילוליות שלנו, כלומר שפת הגוף והבעות הפנים, משמשים אותנו ככלים אשר באמצעותם נחזק את הההתנהגויות הרצויות, ונכחיד אחרות.
- תשבוחות בפני ההורים – בדקות הסיום של הטיפול, עומדת לרשותנו האפשרות לשבח את הילד בפני הוריו, לספר ולהתפעל מן האופן שבו הוא שיחק ויישם בהצלחה את הכלים הטיפוליים.
לצד האפשרות להשתמש בחיזוקים על מנת להגביר ולהעצים את ההתנהגויות הרצויות, עומדת לרשותנו האפשרות להצמיד מחירים, או בשפה התנהגותית להעניש, על התנהגויות לא רצויות, על מנת להוביל להכחדתן. אחד היתרונות הבולטים של טיפול באמצעות משחק, הוא האפשרות להעניש על התנהגויות לא רצויה מבלי שהדבר יתפרש על ידי המטופל כפוגעני או עוין, שכן הפעולות הללו מתרחשות כחלק מהסטינג של המשחק. למשל, ניתן להוביל להפסד של המטופל במשחק בארבע בשורה, בעקבות לאחר שהוא משחק באופן אימפולסיבי.
ישנם עונשים המתקיימים כחלק אינהרנטי מהמשחק עצמו:
- מעבר של התור ליריב לאחר פסילה (כמו בדוקים),
- נסיגה לנקודת ההתחלה (כמו במלך הפלאפל),
- הפסד נקודתי (אובדן אחד הכלים במשחק שח-מט),
- הפסד במשחק כולו.
בנוסף, ישנם עונשים הקשורים לאופן שבו אנחנו כמטפלים מגיבים ופועלים בזמן המשחק:
- עצירה של המשחק בעקבות התנהגות לא מותאמת, אחרי רמייה, למשל.
- תגובות מילוליות ובלתי מילוליות – נרצה לסמן באמצעות שימוש מדויק במילים, טון הקול, הבעות הפנים ושפת הגוף שלנו, "מה שעשית עכשיו, הוא לא בסדר".
על מנת למקסם את יעילות הטיפול, נעדיף משחקים בהם משך כל סיבוב קצר כמו חתחתול ומלך הפלאפל, אשר יאפשרו לנו מספר רב של הזדמנויות למידה, משוב ותיקון, על פני משחקים בהם משך כל סיבוב הוא ארוך יחסית, דוגמת שח-מט או קטאן.
כך למשל, אם ילד הפסיד במשחק "ארבע בשורה" בגלל ששיחק באופן אימפולסיבי, נוכל להצביע על ההפסד כעל מחיר ששילם כיוון ששיחק באופן נמהר, להציע תיקון באמצעות אמירה כגון "ראיתי שנפסלת בגלל ששיחקת מהר מדי, גם לי זה קרה. מה אתה חושב שתוכל לעשות בתור הבא שלך כדי שתוכל לנצח?", ובהמשך גם להרחיב לכדי ההתנהלות שלו בחיים שמחוץ לקליניקה, על ידי אמירות כגון "איפה עוד זה קורה לך? איפה עוד בחיים אתה משלם מחיר על זה שאתה פועל מבלי לעצור ולחשוב"?
מהלך כזה, שבו התנהגות מסוימת חוזרת על עצמה מספר פעמים ב Here and Now, יעיל לאין ערוך מאשר דיבור בדיעבד על אירוע שהתרחש השבוע. הוא מאפשר לנו כמטפלים לעקוף התנגדויות והימנעויות ולהשתחרר מהצורך בדיווח ומילוי טבלאות. במקום לדבר על, אנחנו חווים את ההתנהגות בחדר הטיפולים, יש לנו הזדמנות להצמיד מחיר בדמות הפסד להתנהגויות לא אדפטיביות, ולתגמל באמצעות שבחים וניצחונות את ההתנהגויות שאותן אנחנו רוצים לחזק.
כך, משחקים משמשים עבורנו כמטפלים התנהגותיים, כלי ליצירת מערך מדויק, חזרתי, של למידה אופרנטית, שכל פרט בו הותאם למאפייניו ולצרכיו של המטופל. הבנה ותכנון של מערך החיזוקים והעונשים העומדים לרשותנו, כלי העבודה שלנו, תאפשר לנו לעשות זאת באופן מקצועי ויעיל.
המרכיב הקוגניטיבי
יעל, בת 16, תלמידה מצטיינת במגמה יוקרתית, הגיעה לטיפול בשל חרדת בחינות. למרות שהישגיה בבית הספר נשמרו, תסמיני החרדה היו קשים ופגעו באיכות חייה באופן משמעותי. לקראת סיום הפגישה הראשונה שהוקדשה להיכרות ומילוי השאלונים המתאימים, הצעתי ליעל שנשחק ביחד חתחתול. יעל, שהייתה מסוגרת בתחילת הפגישה, נענתה להצעה שלי בשמחה. לאחר הסבב הראשון במשחק, ששוחק על פי החוקים, כשלכל אחד מאיתנו ארבעה קלפים, הכרזתי, "עכשיו נשחק עם חמישה קלפים!".
"אמאל'ה!" הייתה התגובה המילולית המיידית של יעל. כששאלתי, מה חשבה באותו הרגע שהצעתי שנשחק עם חמישה קלפים, ענתה, "שאין סיכוי שאני אצליח". כשהמשכתי ושאלתי מתי זה קורה לה בבית הספר, ידעה להגיד שהתחושה עולה בכל פעם שהמורה מכריזה על משימה חדשה או על מבחן. לאחר שיעל ניצחה, שבנו לשחק פעם נוספת, הפעם עם ארבעה קלפים.
שימוש מושכל במשחקים, מאפשר לנו כמטפלים עבודה קוגנטיבית מדויקת ויעילה מאין כמוה. בשלב הראשון, המטרה שלנו, כמטפלים קוגניטיביים באמצעות משחק, היא לבחור את המשחק המתאים וליצור את הסיטואציה המשחקית המתאימה, שתאפשר לנו, ראשית, מפגש In vivo עם המחשבות האוטומטיות הדיס - פונקציונאליות של המטופל.
השימוש במשחק חתחתול, איפשר לי לחלץ ולבודד את המחשבה האוטומטית שהטרידה את יעל, כבר בתחילת דרכנו המשותפת. היתרון המשמעותי בשימוש במשחקים בהקשר זה, הוא שתהליך ההבניה הקוגניטיבית מבוצע ב Here and now, בהתייחסות לאירוע קונקרטי, המאפשר לנו מגע עם הקוגניציות החמות והפעלה רגשית, תוך כדי חוויה מהנה, מאתגרת, משחקית.
במפגש הבא, לאחר פסיכו-הדרכה בנוגע למחשבות אוטומטיות, ולמידה של מודל אפר"ת1 , הקדשנו זמן לחקירה משותפת בנוגע להיסטוריה ולהשפעתה הרעה של המחשבה האוטומטית "אני לא אצליח" על החוויה והתפקוד שלה. לקראת סיום הפגישה, הצעתי שוב שנשחק חתחתול. לאחר ששיחקנו עם ארבעה קלפים, הצעתי שנשחק עם חמישה קלפים. הפעם יעל לא הגיבה ב"אמאל'ה", אבל כששאלתי, סיפרה שהמחשבה האוטומטית, "אני לא אצליח", עדיין הייתה שם.
הפעם, המשחק איפשר לנו לחזור למודל אפר"ת, להסביר אותו שוב, באופן חי ורלוונטי עבורה, לסווג את המחשבה האוטומטית כ"קטסטרופה", ולבדוק ביחד כיצד המחשבה האוטומטית השפיעה על הרגשתה ועל התגובה שלה. מטלת הבית באותו שבוע, הייתה לנסות ולזהות את המחשבה האוטומטית "אני לא אצליח", להעריך את מידת החרדה שהיא יוצרת על סולם שבין 0 ל 100, להיות ערה לתחושה המתעוררת בגוף במצבים מסוג זה ולאופן שבו היא מתנהגת במצבים האלה.
בפגישה הבאה, לאחר שעברנו על מטלת הבית ולמדנו טכניקה להרפיה גופנית במצבי חרדה, שבנו ושיחקנו חתחתול. שיחקנו עם ארבעה קלפים, עם חמישה, ולאחר מכן עם שישה, ולבסוף עם שבעה קלפים. בכל אחד מן המעברים, קפצה, כצפוי, המחשבה האוטומטית "אני לא אצליח".
השימוש במשחק ככלי העיקרי בטיפול, איפשר לי כמטפל ליצור רצף של סיטואציות שבהן יכולתי לאמן את יעל לזהות את המחשבה האוטומטית שלה בזמן אמת. מעבר לכך, בכשמונים אחוזים מהפעמים שהופיעה המחשבה האוטומטית, איפשרתי ליעל לנצח (זה לא היה קשה במיוחד, היא שחקנית מצוינת). כך הובלתי באופן טבעי, נתמך ראיות ממשיות מקלפי החתתחול, לשלב הבא של איתגור ובחינת תקופתה של המחשבה האוטומטית, ראשית לגבי יכולתה של יעל להתמודד עם אתגרים במשחק החתחתול, ולאחר מכן לגבי תפקודה בבית הספר.
ההפסדים שלי לאורך ההתנסויות השונות במשחק, לצד הפעמים בהם לא הצליחה יעל לנצח, היו ההזדמנויות להן חיכיתי, על מנת לעורר שיחה על קבלה של כישלונות כחלק מכל תהליך למידה והתפתחות. תינוקות בני שנה יודעים, שכישלונוטת ונפילות, גם הכואבים ביותר, הם חלק מתהליך הלמידה, ושהתמודדות המיטבית והבריאה היא להמשיך ולנסות ללכת. זוהי תבונה שאנחנו נולדים איתה, ודווקא בהמשך החיים, כילדים, כמתבגרים וכמבוגרים, אנחנו לפעמים שוכחים. תיאור הטיפול ביעל ממחיש כיצד שימוש במשחק ככלי הטיפול העיקרי, מאפשר לנו כמטפלים לבצע את המהלך השלם של העבודה הקוגניטיבית באופן מקצועי, מדויק ויעיל. המפתח לדיוק העבודה הקוגניטיבית, היא בחירה נבונה של המשחק המתאים בהתאם לצרכי המטופל ומטרות הטיפול.
מלבד היכולת לדייק את העבודה הקוגניטיבית, השימוש במשחק ככלי הטיפול העיקרי מביא עימו יתרונות משמעותיים נוספים: המחשבות, הרגשות וההתנהגויות מתרחשות ב Here and now, מאפשרות לנו לחוות את התהליכים In vivo ולא רק לדבר עליהם בדיעבד כפי שקורה עם טבלאות ניטור. כיוון שהסביבה המשחקית נחווית בטוחה, אנחנו נפגוש מוכנות גבוהה של המטופלים להשתתף, לנסות, ללמוד. ויתרון אחרון, חביב עלי בהחלט, הוא האווירה הנעימה, השמחה, שבה מתקיים הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי באמצעות משחק.
סיכום
אני מבין היום, עד כמה השאלה של החבר שלי הייתה נכונה ומדויקת. מעט מדי נכתב ונחקר על טיפול קוגניטיבי – התנהגותי באמצעות משחק, וזאת על אף היתרונות המשמעותיים של טיפול באמצעות משחק, וההזדמנויות לעבודה התנהגותית וקוגניטיבית שמשחקים מזמנים עבורנו כמטפלים. במאמר זה, אני מבקש להתחיל ולמלא את החסר, ולהציע כיצד ניתן לשזור משחקים לאורך שלביו השונים של הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי. כאשר עושים זאת, באופן מדויק, בהתאם לשלב הטיפולי ולצרכי ומאפייני המטופל, הטיפול הופך ליעיל ולמהנה יותר.
לשם כך, עלינו להכיר לעומק את המשחקים בהם אנחנו משתמשים. אלו הם כלי הטיפול שלנו, ואנחנו צריכים להכיר אותם כפי שכל בעל מקצוע מכיר את כלי העבודה שלו. טבלה מספר 1, היא דוגמה למיפוי של משחקים, שאני מאמין שכל מטפל קוגניטיבי – התנהגותי צריך לבצע בארון המשחקים שלו, על מנת להבין במה לשחק ואיך לשחק עם כל אחד מהמטופלים שלו. זוהי המקצועיות שמבחינה את אופן המשחק שלנו כאנשי מקצוע בתחום הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי.
טיפול במשחק נתפס אולי כפרקטיקה השמורה למטפלים בילדים, אבל את עקרונות הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי במשחק אפשר ליישם בקלות גם בטיפול במבוגרים, ועבודתו של פאנסקפ על מערכת ה Play שנשמרת פעילה אצל בני אדם גם בבגרות, נותנת לכך תוקף רשמי, כולנו צריכים לשחק.
תודה
ברצוני להודות לעמיתיי, אמיר בר-נתן, יואב בליי, בן דואק ולניצן בן משה, על הערותיהם המועילות בעת כתיבת המאמר, ולמדריכיי בעבר ובהווה, ד"ר עופר פלד, ד"ר איריס ברכוז, אסנת רחמים ושרון שגיא ברג, שחוכמתם וניסיונם מלווים אותי בעבודתי באופן יום יומי, ושזורים במאמר זה.
הערות
- גירסה של המודל הקוגניטיבי אמ"ת (אירוע, מחשבה, תגובה), המנוסחת כרצף של אירוע ->פרשנות -> רגש -> תגובה.
מקורות
1. מור, מאיירס, מרום וגלבוע-שכטמן (עורכים). (2011). טיפול קוגניטיבי – התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים. תל אביב: הוצאת דיונון.
2. יורם יובל "בואי נדבר על זה" – קישור לפרק https://open.spotify.co...GvYgNP_fm-zQ
3. Friedberg RD, & McClure JM (2002). Clinical Practice of cognitive therapy with children and adolescents: The nuts and the bolts. New York, London: The Guilford Press.
4. Knell, M. S. (1999). Cognitive Behavioral Play Therapy: Theory and Applications. In Drewes, A. D. (Ed). Blending Play Therapy with Cognitive Behavioral Therapy: Evidence-Based and Other Effective Treatments and Techniques. (pp. 117-134). John Wiley & Sons, New-Jersey.
5. Panksepp, Jaak. Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. New York: Oxford University Press, 1998. Print.
6. Schaefer, C. E. (1999). Curative Factors in Play therapy, The journal for the Professional Counselor, 14, 1, 7-16.
