ה"גמישושה" ומעבר לו:
סקירת סדנת ACT למתקדמים
מאת יעל אוהד בלנק
"הזנת השורשים כדי לנסוק לגבהים חדשים: סדנה מתקדמת בהנחיית ד"ר אמלי סנדוז" התקיימה בזום, ב-14-16.12.21, בארגון "המרכז הישראלי ל-ACT".
ברשימה זו תיסקר סדנה בת שלושה ימים בהנחייתה של ד"ר אמלי סנדוז מאוניברסיטת לואיזיאנה בלפאייט, שיועדה למטפלים ישראלים בעלי ידע מוקדם בגישת הטיפול בקבלה ומחויבות (ACT – Acceptance and Commitment Therapy). הסקירה תתייחס בהרחבה לתכנים הדידקטיים שנלמדו בסדנה, שלצדם נכללו גם חלקים של הדגמה בקבוצה הגדולה ושל תרגול בקבוצות קטנות. בסקירה יוצגו הסברים המרחיבים על דברי של סנדוז, לטובת קוראים החסרים היכרות מוקדמת עם הגישה, אך מאחר שהסדנה פנתה לבעלי ידע קודם ב-ACT, יתכן שחלקים מהסקירה יהיו פחות בהירים לקוראים אלה.
מטרות הסדנה: ACT כטיפול מבוסס תהליך ומושגי הליבה של ACT
סנדוז פתחה את הסדנה בהצגת הטיפול ב-ACT כטיפול מבוסס תהליך (PBT – process based therapy). לטובת הקוראים, ארחיב כאן מעט על מהו טיפול מבוסס תהליך ובמה הוא שונה מטיפול מבוסס ראיות. טיפול מבוסס תהליך הוא טיפול שעושה שימוש הוליסטי ורב-ממדי במדדי שינוי פסיכולוגיים שנמצאו אפקטיביים בטיפול במטא אנליזה נרחבת, מעבר לגישה טיפולית ספציפית. טיפול מבוסס תהליך הוא מסגרת מגשרת שניתן לעשות בה שימוש עם כל סוגי הפסיכותרפיה, באופן שתורם הן לשיפור של יעילות הטיפול והן לשיפור של מיומנויות המטפל.
פסיכותרפיה מבוססת תהליך מבקשת להציג חלופה למחקר הבוחן טיפולים מבוססי ראיות (Evidence Based Therapy). מחקרים שמתמקדים בטיפול מבוסס ראיות בודקים איזה סוג של גישת טיפולית היא המתאימה ביותר לטיפול בסובלים מאבחנה ספציפית, המוגדרת בהתבסס על תיאור סימפטומטי, כפי שמפורט במדריכים האבחנתיים המקובלים, כדוגמת ה-DSM. כיום מצטברות הראיות לחסרונותיה של מדידה שכזו: ראשית, נטען כי הישענות המדידה על אבחנה פנומנולוגית כזו אינה רגישה מספיק למורכבות הייחודית של כל אדם והקשרי חייו. שנית, טיפולים מבוססי ראיות נחקרים בהסתמך על פרוטוקולים ועל סטינג יותר "סטרילי" מזה שבו עובדים מרבית המטפלים בשטח.
לבסוף, נטען כי ההתמקדות בהשוואה בין גישות טיפול באה על חשבון הבנה של הדרך ליצור שינוי פסיכולוגי מעבר לגישה מסוימת. אחד החסרונות המרכזיים של מחקרים מבוססי ראיות המשווים בין גישות טיפוליות שונות הוא שמטפלים בגישות טיפוליות שונות עלולים לשים דגש על היבט מסוים וצר בפסיכולוגיה של האדם ולזנוח היבטים אחרים, כתלות בגישת הטיפול שבה צמחו ובנטיותיהם האישיותיות. לדוגמא, מטפלים בגישה הקוגניטיבית עלולים לשים דגש על שינוי בהיבט החשיבתי, מטפלים התנהגותיים עלולים להדגיש שינוי בהיבט של ההתנהגות הגלויה ואילו מטפלים בגישה הדינמית עלולים לשים דגש על שינויים בעצמי ותפיסת העצמי. טיפול מבוסס תהליך, לעומת זאת, מסייע להתגבר על המגבלות הקשורות לאוריינטציה הטיפולית שממנה מגיע המטפל, ולגשת לבעיה פסיכולוגית מזוויות שונות ומרובות. הגישה ההוליסטית והרב-ממדית של טיפולים מבוססי תהליך מקלה על זיהוי הגורמים המרובים שעומדים בשורש הבעיה, ולכן מאפשרת להציע טיפול רב-ממדי ואפקטיבי יותר (Hayes, Hofmann & Ciarrochi, 2020).
למרות חסרונותיהם של מחקרים מבוססי ראיות, עדיין נמצא צורך מהותי במחקרים מהימנים שיאפשרו למטפלים בשטח למדוד את היעילות של טיפוליהם ולהשתפר בעבודתם. בתחומים רבים אחרים, ככל שאנשי המקצוע צוברים יותר ניסיון כך הם משתפרים יותר; לעומת זאת, כדי שצבירת הניסיון תסייע למטפלים להשתפר, עליהם להיעזר במדדי שינוי פסיכולוגי שנמצאו אפקטיביים מעבר לגישה טיפולית ספציפית. הם אינם יכולים להישען על מדדים כמו משוב מצד הלקוחות, כמות או משך הטיפולים, שכן הללו לא בהכרח קשורים לטיב הטיפול והשינוי שהוא מייצר בפועל – אלא לתלות שנוצרה או למידה שבה המטפל בטוח בעצמו. ואמנם, מחקרים מצביעים על כך כי הניסיון עשוי להגביר את תחושת הבטחון של המטפל בעבודתו אך לא בהכרח לשפר את ביצועיו. כך גם בנוגע למשוב חיובי מלקוחות או למשך הטיפול: נמצא כי מדדים אלו אינם מעידים בהכרח על שיפור משמעותי ביכולת ליצר שינוי בחיי הלקוחות (אצל: Hayes et al., 2020). לעומת זאת, בטיפולים מבוססי תהליך מטפלים יכולים לבדוק את היעילות של עבודתם בסטינג הייחודי שלהם ועם כל לקוח ייחודי, רגע אחר רגע, על מנת להתאים את הטיפול הן לייחודיות והמורכבות של כל אדם (מעבר לאבחנותיו) והן לייחודיות של כל מטפל (מעבר לגישות טיפול שונות).
מטרה מרכזית של סנדוז בסדנה הייתה לייצר שפה וכלים שיסייעו למטפלים ליישם ולמדוד את התהליכים הטיפוליים שלהם בצורה מבוססת תהליך, גמישה ורגישה. לקראת סיום הסדנה היא אף הציגה כלי שפיתחה אשר נועד לענות בדיוק על מטרות אלה: שאלון למטפלים, המכונה Flexnotes, שניתן למלא לאחר כל מפגש טיפולי, ושרגיש לתהליך הייחודי והמשתנה בכל מפגש ועם כל מטפל ולקוח, ומביא בחשבון גורמי השינוי רב-ממדים שנמצאו כמייצרים שינוי פסיכולוגי מעבר לגישה ספציפית. השאלון נועד לסייע למטפלים למדוד את התהליך הטיפולי על היבטיו השונים, ולבחון מה התרחש ומה לא התרחש במפגש ברמה גבוהה של ספציפיות ודיוק (ראו תרגום לעברית של השאלון בנספח שבקישור זה).
למעשה, המונחים המרכזיים של גישת הטיפול בקבלה ומחויבות נועדו לסייע למטפלים לעשות בדיוק את זה – לבסס טיפול רגיש-תהליכית ולעבוד בצורה רחבה יותר, גמישה ויצירתית כדי להביא לשינוי אפקטיבי בחייו של הלקוח. מטרתם של מונחים אלה, המאורגנים באמצעות ה-Hexaflex, ה"גמישושה" האקטי, היא לאפשר למטפלים להרחיב את רפרטואר ההתערבויות, הדפוסים והנטיות האישיות שלהם עצמם ולבדוק רגע אחר רגע, בכל טיפול ייחודי וחד פעמי, אילו התערבויות אפקטיביות וכיצד להשתפר (Hayes, Hofmann & Ciarrochi, 2020). כך גישת ה-ACT מביאה בחשבון היבטים שונים של האדם שבהם יכולים להתקיים תהליכי שינוי חשובים לבריאותו הנפשית כפי שנמצאו במחקרים על טיפולים מבוססי תהליך: המוטיבציות שלו, תפיסת העצמי, המחשבות, הרגשות, תשומת הלב וההתנהגות הגלויה. היבטים אלה נבחנים בתוך ההקשרים השונים של חייו, כלומר כתלות בסביבות שבהן הוא חי, וברמות שונות בחייו – הרמה הפיזיולוגית, הרמה החברתית וכדומה.
סנדוז הסבירה שמונחי ה"גמישושה" נולדו למעשה מתוך רצון לתווך בשפה יותר פשוטה ויומיומית את הממצאים והעקרונות המדעיים ששייכים לרמות העמוקות יותר עליהם מושתת ה-ACT. עם זאת, היא תיארה איך נוכחה לדעת שמטפלים שאין ברשותם היכרות רחבה יותר עם העקרונות הבסיסיים יותר של המודל מתקשים לרכוש מומחיות, לשפר את ביצועיהם בצורה תהליכית וליישם את הרעיונות האקטיים בצורה רגישה וגמישה. כך הגיעה למסקנה שמעבר ל"מונחי הביניים" של ה"גמישושה", חשוב להכיר למטפלים את "מושגי הליבה", השייכים לרמות העמוקות יותר של המודל ומהווים את התשתית לעבודה האקטית.
לפיכך, מטרה מרכזית נוספת של סנדוז בסדנה הייתה להנגיש למטפלים את העבודה עם "מושגי הליבה" השייכים לשני מקורות רעיוניים עמוקים שמהם צמחה גישת ה-ACT: הפילוסופיה של הקונטקסטואליזם הפונקציונלי (Functional Contextualism) ומדע ההתנהגות ההקשרי (CBS-Contextual Behavioral Science), שהוא למעשה גישה יישומית להבנת ההתנהגות במובנה הרחב ביותר, ולהבנת היחסים בין ההתנהגות להקשרים שבהם היא מתרחשת. לצורך כך, שני החלקים הראשונים של הסדנה עסקו ברעיונות ליבה אלה, ואילו בחלק השלישי סנדוז חזרה למה שהיא כינתה "מונחי הביניים", והציגה אותם כיישום של הרמות העמוקות יותר.
חלק ראשון: הקונטקסטואליזם הפונקציונלי ויישומים לחדר הטיפול
מדע ההתנהגות ההקשרי, שממנו צמח ה-ACT, נטוע בגישה הפילוסופית של הקונטקסטואליזם הפונקציונלי. הקונטקסטואליזם הפונקציונלי, כתפיסת עולם, נשען על העיקרון השלישי מתוך שלושה עקרונות שזיהה פילוסוף המדע סטיבן פפר (Stephen C. Pepper) בשנות הארבעים של המאה הקודמת כעקרונות העומדים בבסיס תיאוריות מדעיות שונות ומשמשים אותן כדי להגדיר מה נחשב אמת (אצל: Hayes et al., 1988):
- עקרון הקוהרנטיות (Coherence), שלפיו "אמת" ניכרת בסיפור או תיאוריה שבהם הרכיבים השונים מתיישבים אלה עם אלה.
- עקרון ההתאמה (Correspondence), שלפיו "אמת" היא מאפיין של סיפור או תיאוריה המשקפים נכונה את העולם ואת המציאות האמיתית, כמעין מראה.
- עיקרון של "מה עובד" ((Successful working, שלפיו ערך האמת של סיפור או תיאוריה תלוי בשאלה האם הם מועילים.
סנדוז הסבירה כי העקרונות שבבסיס תפיסות העולם הללו רלבנטיים לא רק ביחס לתיאוריות מדעיות – אלא גם ביחס לסיפורים שאנשים מספרים לעצמם. לדבריה, על אף שהעקרונות יכולים לפעול בו זמנית, לרוב אחד מהם יהיה דומיננטי יותר בהערכת הסיפור. לכן, כאשר מטפלים מקשיבים לסיפור שעולה בתוך ראשם או לסיפור שמביאים הלקוחות שלהם בטיפול, חשוב לשים לב לעיקרון הדומיננטי בעת הערכת הסיפור.
סנדוז הבהירה את ההבדל בין תפיסת העולם של הקונטקסטואליזם הפונקציונלי, העומדת בבסיס ה-ACT, לבין תפיסות עולם שנשענות על עקרון התאמה. לדבריה, מנקודת המבט של עקרון ההתאמה, מגבלות שקשורות לחושים, לתפיסות, לזמן ומרחב עלולות אמנם לפגום ביכולת לתפוס את המציאות במלואה, אך ביכולתן של ה"מראות" (הסיפורים) להיעשות מדויקות יותר ויותר ולשקף טוב יותר את האמת. בעולם המדע, שבו עקרון ההתאמה מנחה את החיפוש אחר האמת, תיאוריות נבחנות ביחס למה שידוע על המציאות, וההנחה היא שעם התפתחות המדע התיאוריות המדעיות נעשות מדויקות יותר ביכולתן לשקף את המציאות. מטפלים ולקוחות שמונחים על-ידי עקרון ההתאמה יהיו עסוקים בשאלה עד כמה הסיפור שמביא הלקוח משקף נכונה את המציאות. קרי, עד כמה הסיפור "נכון", "אמיתי", "מדויק".
לעומת זאת, לפי הקונטקסטואליזם הפונקציונלי, הסיפורים שאנו מספרים לא רק מייצגים מציאות אלא מייצרים מציאות: הסיפורים הם בעצמם חלק מהתנהגותנו, ומשפיעים בזכות עצמם על העולם. לכן, המטפל ב-ACT ירצה לבחון האם הסיפור מועיל או לא מועיל ללקוח בכינון חיים מספקים ומלאים עבורו, האם הוא משרת את חייו ועוזר לו לממש את מטרותיו בהקשרים השונים של חייו. במילים אחרות, במקום השאלה "האם הסיפורים נכונים", המטפל יכוון לבדוק "האם הסיפורים הללו עובדים", במקום הניסיון "לדעת כדי לעשות" המטפל יחתור "לעשות כדי לדעת".
סנדוז דימתה את הדרך שבה רוב המטפלים לומדים טיפול לאופן שבו אנשים עובדים עם חוברות ההדרכה של רהיטי "איקאה", שמתארות כל מה שיש באריזה ומה לעשות בכל שלב. היא התייחסה למטפלים שבניסיון לבחון אם הם "בדרך הנכונה" משתמשים במודל כדי להשוות את מה שקורה בחדר הטיפולים למה שהמודל מציע, כלומר פועלים לפי עקרון ההתאמה. לעומת זאת, את העבודה של מטפלי ACT לפי העיקרון של "מה עובד" היא דימתה לפיסול בחימר. בטיפול כזה, לדבריה, מטפלים פעמים רבות לא יידעו מה הכיוון שאליו הם יילכו עד שהתחילו ללכת, וינסו "לעשות כדי לדעת" – לשים לב לאופן שבו האינטראקציה בינם ובין הלקוח מובילה אותם לדעת, ולהיות רגישים לתהליך הייחודי שמתרחש בחדר.
סנדוז לא הרחיבה לגבי גישות טיפוליות הנוטות להדגיש את עקרון הקוהרנטיות, אך אפשר לשער שהמטרה הטיפולית של מטפלים הפועלים מתוך תפיסת עולם זו תכלול ניסיון להבין כיצד היבטים שונים בחייו של הלקוח מתיישבים זה עם זה. לדוגמא – כיצד דפוסים שלו בהווה מתיישבים עם ההיסטוריה שלו. בגישה האקטית לעומת זאת, חיפוש של הבנה מהסוג הזה אינו בגדר מטרה בפני עצמו, אלא יכול להתקיים בשירות של "מה עובד", לדוגמא, כפעולה בשירות הרחבת תפיסת העצמי.
לאחר שהציגה את ההבדל בין העקרונות שהציג פפר להמשגת תפיסות עולם שונות, סנדוז הציעה דרך ליישם את ההבנה הזו בחדר הטיפולים ולסייע למטפלים לבדוק רגע אחר רגע האם הם "מפסלים בחימר" או "מרכיבים רהיט באיקאה", כלומר האם הם פועלים מתוך העיקרון של "מה עובד" או מתוך עקרון ההתאמה: היא מזמינה מטפלים לשחק פחות את "משחק המראה", השואל "מה נכון" לפי האבחנה או לפי מודל טיפולי מסוים ועסוק בהשוואה ל"מה המדריך היה עושה", ולנסות לתת ל"משחק הפונקציה" להוביל – להיות בתשומת לב בחדר הטיפולים ל"מה עובד", קרי מה קורה עכשיו, רגע אחר רגע, מה קורה למטפלת, איך זה משפיע על הלקוחה, איך זה משפיע בחזרה על המטפלת, וחוזר חלילה. כך, ברגע שהמטפלת מבחינה שתשומת הלב שלה נדדה להשוואתיות, היא יכולה להחזיר את תשומת הלב ל"משחק הפונקציה", לעשייה שמובילה להבנה. השאלון שסנדוז הציגה לקראת סיום הסדנה (ה-Flexnotes), ושנועד למילוי על-ידי המטפל עצמו בתום כל פגישה, נועד לאפשר למטפל להיות חופשי להתכוונן ל"משחק הפונקציה" במהלך המפגש עצמו, מתוך ידיעה שלאחר המפגש יוכל להשתמש ב"משחק המראה" כדי לבחון בעזרת עקרון ההתאמה מה נעשה ומה לא נעשה ולהיכן אפשר עוד להתרחב במפגשים הבאים.
לטעמה של סנדוז, הדרך הכי טובה לשחק את המשחק של "מה עובד עכשיו" היא לבקש מהלקוח באופן מפורש לעשות דברים בהווה ולאחר מכן לבדוק את ההשפעה של העשייה בהווה. העשייה נועדה להרחיב את הגמישות הפסיכולוגית של הלקוח דרך הרחבת רפרטואר ההתנהגויות שלו, והיא יכולה להתחבר למישורים שונים: במישור הרגשי, אפשר למשל לבחון אילו רגשות עולים עכשיו; במישור המחשבתי, אפשר למשל להתבונן במחשבות שעולות עכשיו; במישור של תפיסת העצמי ותפיסת האחר, אפשר להציע ללקוח להתמקם בנקודת מבט מסוימת, למשל להיכנס לנעליים של אמו, או להיכנס לנעליים שלו כשהיה ילד ולבחון מה עולה עכשיו, וכדומה.
סנדוז פירטה עוד איך כדאי ליישם את העיקרון של "לעשות כדי לדעת": לדבריה, מוטב להסביר מעט ולהעדיף התערבויות קטנות על גדולות. כך ניתן לזהות מה משפיע על הלקוחה, מתי הלקוחה נענית להזמנה לעשות משהו אחר עכשיו (היענות שיכולה למשל להתבטא בהשתהות), ומתי היא ממשיכה ב"טייס האוטומטי" שלה (מצב שיכול להתבטא למשל בהמשך דיבור רציף ואוטומטי). פעמים רבות, כדי להתרחב דרך עשייה חדשה בהווה, רצוי להאט את התהליך, לנשום לתוך מה שעולה, ולעשות מאמץ מכוון להחזיר את העצמי לכאן ועכשיו.
חלק שני: מדע ההתנהגות ההקשרי ויישומים לחדר הטיפול
סנדוז, המכהנת כמנהלת קבוצת המחקר של מדע ההתנהגות ההקשרי (Contextual Science Research Group) באוניברסיטת לואיזיאנה בלפאייט, הסבירה שהיא תציג את הנושא באמצעות חמישה מושגים מרכזיים בלבד, מפני שהז'רגון המדעי שלו קשה להבנה ולעיתים שונה מאוד משפת היום יום. שלושת המושגים הראשונים (התנהגות, הקשר ופונקציה) הם למעשה שלושת מרכיבי היסוד של כל מונח במדע ההתנהגות ההקשרי, והשניים הנוספים (שליטה אפטטיבית ושליטה אברסיבית) מתארים את הפונקציה, קרי את טיב היחסים שבין ההתנהגות של הלומד והקשרה. לדבריה, בכל חמשת המושגים הללו אפשר להשתמש בחדר הטיפולים.
התנהגות, לגישת מדע ההתנהגות ההקשרי, היא כל דבר שאורגניזם עושה. היא כוללת בתוכה כל דבר גלוי שאפשר לצפות בו מבחוץ (כגון ללכת, לרקוד, לנהוג) – אבל גם כל מה שקשה לצופה מבחוץ לראות, כלומר "אירועים פרטיים" וקשים לזיהוי (Subtle events) כגון מחשבות ורגשות. לדבריה של סנדוז, אם נכיר היטב את ההקשר ואת האדם, יכול להיות שנוכל לזהות גם אירועים כאלה. אולם חלקים בהתנהגותו של האדם יכולים להיות קשים לזיהוי (Subtle) אפילו עבור עצמו. לפי גישה זו ההתנהגות נמצאת בשינוי מתמיד ולכן ניתן לכנותה "זרם התנהגותי" (Behavioral stream). הזרם ההתנהגותי מורכב מרבדים שונים: בכל רגע ורגע אנו יכולים "לשלות" ממנו כמות כמעט אינסופית של התנהגויות, חלקן תלויות יותר בהתנהגויות אחרות וחלק פחות.
ההֶקשר של כל התנהגות, לפי הגישה המוצגת, מצוי בהכרח מחוץ לזרם ההתנהגותי ולא בתוכו. כך לדוגמא, חרדה או כל כאב נפשי אחר, ייחשבו כהתנהגויות ולא כהקשרים. ניתוח של התנהגות בגישה כזאת לא יושלם עד שיזוהו ההקשרים מחוץ לזרם ההתנהגותי שניתן לתפעל (manipulate). לדוגמא, המטפל הוא חלק מההקשר הטיפולי, ויכול להשפיע על התנהגות הלקוח כשהוא מחובר למה שהוא מביא לתוך היחסים.
הפונקציה עבור סנדוז היא מוקד הטיפול. הפונקציה מוגדרת כטיב היחסים בין ההתנהגות וההקשר (Sandoz & Fogle, In Press). מאחר שהן ההקשר והן ההתנהגות נתונים בהשתנות מתמדת, גם טיב היחסים ביניהם משתנה כל הזמן. טיב היחסים נבחן ביחס לשינוי הפסיכולוגי שאנו רוצים לייצר בהרחבת רפרטואר ההתנהגויות האפשריות של המטופל.
סנדוז חזרה למטאפורה של פיסול בחימר: החימר מייצג את ההתנהגות של הלקוחה ואילו המטפלת כקדרית מהווה את ההקשר. כך, כל תנועה שהמטפלת עושה משנה את החימר; בו בזמן, גם המשוב שמתקבל מהחימר (הלקוחה) משנה את התנהגות הקדרית (המטפלת). שדה אינטר-ביהביוריסטי הוא כזה שבו בכל רגע עוצרים ומתבוננים בפונקציה של ההתנהגות, כלומר בטיב היחסים בין ההתנהגות וההקשר שלה באותו רגע, ומייד ההקשר הזה משתנה.
מכיוון שבכל רגע המטפל מהווה את ההקשר שבו ההתנהגות של הלקוח מתרחשת, ההתכווננות בטיפול ACT היא להיות בהווה – כי זהו המקום היחיד שבו ניתן להיות. לכן חשוב להאט את התהליך, לעצור רגע ולהסתכל על ההתנהגות של הלקוחה ואיך היא משתנה כתוצאה מההקשר שהמטפל מייצר. לדברי סנדוז, על המטפל להתכוונן לייצר התנהגות שמביאה לידי ביטוי בכאן ועכשיו את הכאב הנפשי של הלקוחה (לדוגמא עצב, כעס, פחד), ולהרחיב את רפרטואר התגובות האפשריות שלה. המטפל ישאף לייצר בחדר הטיפול הקשר שבו תיווצר ההתנהגות שאינה מועילה ללקוחה ואז להוסיף להקשר בדרך שתאפשר להרחיב את רפרטואר ההתנהגויות המועילות שלה.
שני המושגים הבאים שאותם הציגה סנדוז מתארים את הפונקציה, כלומר את טיב היחסים בין ההתנהגות וההקשר. יחסים אלה יכולים להיות תחת שליטה אפטטיבית, שהיא מצב נעים, או לחילופין תחת שליטה אברסיבית, שהיא מצב שאינו נעים. כאשר התנהגות נמצאת תחת שליטה אברסיבית, היא מתנהלת באופן צר ונוקשה ומצטמצמת לבריחה, מלחמה או קיפאון. לרוב, כשההקשר משתנה, ההתנהגות אינה מגיבה לשינוי. בהתנהגות שנמצאת תחת שליטה אברסיבית קשה להתערב ולהכניס היבטים חדשים של ההקשר. גורמים שונים שמתפקדים כהקשר להתנהגות (למשל, תגובת הסביבה) לרוב מצטמצמים אף הם ביחס להתנהגות, ואז העולם נהיה גם הוא צר ונוקשה. כאשר ה"שדה" כולו נהיה צר ונוקשה באופן זה, נרצה בטיפול להרחיב את רפרטואר ההתנהגויות ולהוסיף לו באופן שיהפוך את השדה לאפטטיבי יותר.
כאשר טיב היחסים בין ההתנהגות וההקשר הוא אפטטיבי, רפרטואר ההתנהגויות יהיה גמיש יותר ויוכל להתרחב. יופיעו יותר אפשרויות התנהגותיות שנגישות ללקוחה, כולל התנהגויות רצויות ויעילות. כך, גם ההקשר יהיה יותר גמיש, חקרני, משחקי כך שהיבטים שונים של ההקשר יוכלו לבוא לידי ביטוי, והשדה יתאפיין בתחושה של מרחב וחופש. לדוגמא, באמצעות התנהגויות של תשומת לב וחיבה מצד המטפל, ניתן לחזק הֶקשר של שליטה אפטטיבית. מטפלים יכולים להשתמש במילים כדי להביא הֶקשר אפטטיבי כשזה אינו נוכח דיו. לדוגמא, לחזק התנהגות חוקרת, רגישה ופתוחה. לחזק תחומים שהלקוח נהנה מהם או שיש לו שליטה טובה בהם.
לדברי סנדוז, ביחס לכל לקוח חשוב להכיר אילו הקשרים מייצרים שליטה אפטטיבית עבורו ואיך נראית שליטה אברסיבית עבורו. ניתן לזהות יחסים אפטטיביים כאשר רפרטואר ההתנהגויות של הלקוח מתרחב, נמצא בקשר עם המטפל ומגיב להקשרים חדשים של התערבות מצד המטפלת. כך לדוגמא, אם בדרך כלל כשעולה כעס הלקוח אינו מתקשר, בטיפול אפשר להוסיף אפשרויות לתקשורת, או להשתהות ולנשום רגע בחדר. המטפלת תחפש לפתוח בפני הלקוח התנהגויות נוספות, שאולי יוכל להשתמש בהן גם מחוץ לחדר הטיפולים.
לסיכום חלק זה, סדנוז הציגה חמישה מושגים מרכזיים ליישום בחדר הטיפולים, מתוך מדע ההתנהגות ההקשרי:
- התנהגות – סך כל ההתנהגויות, הגלויות והפרטיות.
- ההקשר – כל מה שנמצא מחוץ לזרם ההתנהגותי.
- הפונקציה – טיב היחסים בין ההתנהגות וההקשר.
- שליטה אפטטיבית – כאשר טיב היחסים בין ההקשר להתנהגות (הפונקציה) אפטטיבי, נראה שדה שבו ההקשר חקרני ומשחקי, האפשרויות להתנהגות רחבות יותר והתחושה היא של מרחב וחופש.
- שליטה אברסיבית – כאשר טיב היחסים בין ההקשר להתנהגות (הפונקציה) אברסיבי, נראה שדה שבו הרפרטואר ההתנהגותי נהיה נוקשה, לא מגיב לשינויים בהקשר, ומצטמצם לבריחה, מלחמה או קיפאון.
לדבריה של סנדוז, בטיפול על המטפל להתכוונן לייצר הקשר אפטטיבי ככל האפשר כדי שניתן יהיה להכניס לחדר את המצבים האברסיביים, שמחוץ לחדר גורמים לבעיות בחייה של הלקוחה, ולהוסיף להם מצב אפטטיבי. היכולת לשאת את השדה האברסיבי בחדר מאפשרת להביא לשינוי ולהרחיב את רפרטואר ההתנהגויות באופן שישרת את הלקוח גם מחוץ לחדר, כך שמה שישתנה בחדר ייצר שינוי גם בחוץ. במילים אחרות, על המטפל להביא לתוך החדר את מה שמחוץ לחדר, כדי שניתן יהיה להתאמן בחדר במצבים הרלוונטיים למציאות חייו של הלקוח ולשחרר אותו ממקומות של נוקשות.
התנאים הטובים ביותר לאימון הם כשהמצב אפטטיבי דיו ללמידה בצורה רחבה וגמישה, אבל אברסיבי מספיק כדי לדמות במשהו לבעיות שאיתן הלקוחה מתמודדת בחייה. לפיכך, לפי סנדוז, כשהשדה שהמטפל מספק הוא רחב וגמיש דיו, ניתן אפילו להכניס אליו את המצב האברסיבי באופן מכוון, כדי לראות מה עוד הלקוחה יכולה לעשות כאן. ההתכווננות היא להביא להצרה מכוונת של רפרטואר התגובות – אבל לא יותר מדי. כך ניתן להתבונן בדפוסים האברסיביים שעולים (מלחמה, בריחה, קיפאון) ואז להציע עוד אפשרויות התמודדות.
לפי סנדוז, כאשר יש תקיעות בטיפול, יתכן והמטפל לא היה ספציפי מספיק לגבי מה שהזמין את הלקוחה לעשות, או שההזמנה לא הייתה אפטטיבית דיה. היא הדגישה שחשוב להסביר ללקוחות את אופן העבודה ואת החשיבות של הכנסת הקשיים מהעולם בחוץ לתוך חדר הטיפולים. היא תיארה איך בעבודתה היא משתמשת בבקשת הסכמה מדעת לאורך כל התהליך ("ongoing consent"). למטאפורה של קדרות בחימר היא הוסיפה את מטאפורת הריקוד, והסבירה שהיא רוצה לוודא שהיא והלקוחה מאזינות לאותה מוזיקה – כי אחרת קשה לרקוד ביחד. היא תוודא שוב ושוב שמה שיש לה להציע הוא גם מה שהלקוחה רוצה. היא תרבה לדבר על התהליך המתרחש בחדר, ותציין מתי השדה יותר אברסיבי. לדוגמא, היא יכולה לומר ללקוחה – "אני רואה אותך היום חוזרת הרבה לתוך הקופסה שלך". בדרך זו, היא גם תשיים עבור הלקוחה את השינויים שהתרחשו, באופן שיאפשר ללקוחה גם לשיים אותם בעצמה, וכך לזהות מה קורה לה ולייצר שינויים דומים גם בעולם בחוץ.
חלק שלישי: בחזרה ל"מונחי הביניים" של ACT והשימוש בהם תוך יישום מושגי הליבה
אחד הקשיים שסנדוז מוצאת לדבריה בעבודה עם מונחי הביניים לבדם, הוא שהם מחברים יחד התנהגות והֶקשר לכדי מושג אחד. לכן מטפלים עלולים לאבד את הניואנסים שמציע מדע ההתנהגות ההקשרי, שמאפשר למטפלים לייצר מניפולציות על ההקשר ולהבחין אותו מההתנהגות, וכך להציע התערבויות רגישות ופונקציונליות. ללא הבחנה בין הקשר להתנהגות, מטפלים עלולים להתבלבל בין השניים, ולהתייחס למשל לכאב נפשי בתור הֶקשר במקום בתור התנהגות. לדוגמא, מטפל שיתפוס את החרדה כהקשר להתנהגות נמנעת עלול לנסות לשנות את החרדה, כלומר לערוך מניפולציה על ההתנהגות ולא על ההקשר. לעומת זאת, הבנת החרדה כחלק מהרפרטואר ההתנהגותי של הלקוח וכאירוע פנימי מובילה לניסיון לסייע ללקוח לפתח מוכנות ויכולת לחוות את החרדה על רבדיה השונים בחדר, באמצעות עבודה על ההקשר, לדוגמא באופן שמייצר שדה אפטטיבי דיו ואברסיבי במידה. שינוי כזה של ההקשר נועד להרחיב את גמישותו הפסיכולוגית של הלקוח ואת סט ההתנהגויות הזמינות עבורו במצבים שבהם החרדה עולה.
סנדוז הציעה אפוא להשתמש במונחי הביניים של ה"גמישושה" תוך יישום המונחים של מדע ההתנהגות ההקשרי ומתוך התכווננות לשחק את "משחק הפונקציה", המושתת על הבנת מושג הפונקציה. לדוגמא, היבט אחד של התנהגות מתוך ה"גמישושה" הוא היכולת להיות בתשומת לב להווה המשתנה מרגע לרגע בצורה רחבה. אולם כאשר השדה אברסיבי, אפשר לצפות לנטייה להתמקדות צרה בדבר אחד ולקושי להסב את תשומת הלב להיבטים אחרים של החוויה. במונחי מדע ההתנהגות ההקשרי, אפשר אפוא לנסח את המטרה של "להיות בתשומת לב להווה המשתנה" באמצעות השאיפה להרחיב קבוצה של התנהגויות מטרה מסוימות תחת שליטה אפטטיבית: הזזת תשומת הלב בין מחשבות, רגשות ותפיסות של העצמי והאחר, כך שיתאפשר ללקוח לזהות ולנוע בכאן ועכשיו בין זמנים, מקומות, תפיסות של העצמי והאחר, תחושות, רגשות ומחשבות.
לצורך מטרה זאת סנדוז הציעה למטפלים כמה מרכיבים יישומיים של הקונטקסטואליזם הפונקציונלי ומדע ההתנהגות ההקשרי. ראשית, היא הציעה למטפלים להתכוונן כל פעם מחדש לשחק את ה"משחק הפונקציה" בהנחיית העיקרון של "מה עובד" – לעשות כדי לדעת. היא הדגישה שלאור העיקרון של "מה עובד", חשוב להתבונן במה הלקוח עושה, ולא רק במה שהוא אומר. לדוגמא, בתוכן של דבריו, הלקוח יכול להיענות להנחיה של המטפל לתאר מה עולה אצלו, אך בו בזמן המטפל יבחין כי קצב דיבורו של הלקוח הופך מהיר ואוטומטי והוא מנתק קשר עין עם המטפל ומניע את רגלו במהירות. במצב כזה יתכן שמטפל הקשוב לשינויים בהתנהגות מרגע לרגע, ישער שההנחיה שלו היתה אברסיבית מדי ללקוח, וישנה את ההנחיה במטרה לייצר שדה שהנו אפטטיבי דיו ואברסיבי במידה. כך לדוגמא, המטפל יוכל להציע להאט את התהליך ולנשום לתוך מה שעולה.
שנית, כאשר מטפלת מתמקדת בקבוצת ההתנהגויות של מעבר בין מחשבות, רגשות ותפיסות חושיות, עליה לנסות לשים לב אילו התנהגויות של הלקוח נופלות תחת שליטה אברסיבית (למשל – סגירה של החושים, רגשות לא נגישים, וכדומה). עם זאת, חשוב לזכור גם שלכל התנהגות יש השלכות על ההקשר; כך, כאשר מטפל מזמין לקוחה לעשות משהו בטיפול – למשל, לציין רגש, מחשבה, תפיסה חושית – התנהגות זאת עצמה עלולה לעיתים להגביר את האברסיביות בחדר. יש פעמים שהבחנה במצב וזיהוי "עובדת", ויש רגעים שבהם המודעות דווקא מביאה להגברת האברסיביות של המצב. כך, גם עצם המעבר בין רגשות, מחשבות וחושים עשוי להיחוות ברגעים מסוימים כאברסיבי, ברגעים אחרים כניטרלי, וברגעים אחרים כאפטטיבי.
סנדוז ציינה שבנוסף להזמנה לזהות מצב אברסיבי ולהגביר את המודעות לו (awareness), אפשר להזמין לקוחות גם להיכנס אליו ולהתבונן בו (to approach): האם למשל ניתן לשבת עם הפחד לרגע ולראות מה עולה? בו בזמן, היא הזכירה שאם השדה יהיה אברסיבי בלבד לא ניתן יהיה להתאמן, כי השדה הטיפולי יהיה צר מדי. לכן, על המטפלים לחתור להרחיב את השדה האפטטיבי, קרי להוסיף הקשר אפטטיבי למקומות הקשים, למשל באמצעות הכנסת נשימה, רכות ובדיקה עם הלקוח איך זה בשבילו. גם בתגובה למצב אפטטיבי, ההתכוונות תהיה ליצירת מודעות ולפתח את תשומת הלב של הלקוח לכך שהוא תחת שליטה אפטטיבית.
סנדוז הדגישה עד כמה חשוב שמטפלת תפעל לחבר לכאן ועכשיו. לדוגמא, אם הלקוחה מביאה זיכרון, במקום לשאול "איך הרגשת אז, כשזה קרה?", המטפלת יכולה לשאול – "עכשיו כשאת נזכרת, אילו רגשות מופיעים? מה עולה אצלך? אילו מחשבות עולות?". ניתן להשתמש במילים כדי להביא כל דבר מהעבר או מהעתיד להיות נוכח בכאן ועכשיו. גם כאשר לקוח מציין מחשבה, המטפלת יכולה לבדוק מה עולה לו מבחינה רגשית. דרך נוספת שבה המטפלת יכולה לחבר לכאן ועכשיו היא להציע למטופלת מחשבות או תחושות שעולות אצלה עצמה, לדוגמא: "כשאני מדמיינת אותך עושה [...], ומסביבך קורה [...] אני מדמיינת שמה שהיית רוצה לעשות זה [...] ואז מסביבך קורה [...]. איך זה פוגש אותך?".
לעיתים הטיפול מתמקד בהרחבת רפרטואר ההתנהגויות בכאן ועכשיו תוך התייחסות לתחום חיים מסוים, למשל בעבודה. על המטפלת להתכוונן לבדוק האם הרפרטואר שבנתה עם הלקוחה בהקשר אחד, רלוונטי להקשר אחר שחשוב לה, למשל תחום ההורות.
קבוצת התנהגויות נוספת מתוך ה"גמישושה" שסנדוז התייחסה אליה הוא הרחבת תפיסת העצמי והאחר, והמעבר מ"עצמי מומשג" (Conceptualized self) ל"עצמי כהקשר" (Self as a context). במונחי מדע ההתנהגות ההקשרי, כאשר לקוח מביא התייחסות לעצמי, על המטפלת לכוון את תשומת לבו לכך ולבדוק איתו איפה קיימת שליטה אברסיבית. תחת שליטה אברסיבית ההתייחסות לעצמי יכולה להפוך לצרה ונוקשה (כפי שמאפיין עצמי מומשג), והלקוח יכול לדוגמא להיאחז חזק בדימוי עצמי חיובי ולא לאפשר לעצמו להתאמן ולהתפתח. לעומת זאת, תחת שליטה אפטטיבית, תהיה נוכחות של תפקידים מרובים והערכות מרובות של העצמי. תהיה נוכחת חוויית עצמי רחבה וגמישה, שמאפיינת את תפיסת העצמי כהקשר.
לדוגמא, כשלקוחה מעלה בטיפול זיכרון שיש לה מהשבוע האחרון בנוגע לריב עם בתה, סנדוז מציעה להזמינה לעשות "זום אין" על דמותה שלה באירוע ולבדוק אילו רגשות עולים בה כלפי האישה הזאת, האמא של הבת, כעת בכאן ועכשיו. לחילופין, סנדוז הציעה להזמין את הלקוחה לעשות "זום אין" על הבת ולבדוק מה עולה אצל הלקוחה כעת, אילו רגשות ומחשבות עולות אצלה בכאן ועכשיו כשהיא מתבוננת על בתה באותה סיטואציה ביניהן. כאשר מתבוננים על הסיטואציה בחדר, המטפלת יכולה לבדוק עם הלקוחה כיצד החוויות והתחושות שעולות בכאן ועכשיו כלפי העצמי וכלפי האחר משתנות. עוד הציעה סנדוז לתרגל חמלה עצמית וחמלה כלפי האחר. לדוגמא אפשר לשאול – "כעת, מאיפה שאת יושבת, האם יש לך גם סימפטיה לבת שלך?", וגם – "מה עולה בך כשאני שואלת את זה?". כך גם, "האם יש לך חמלה כלפייך? האם יש לך איזו חמלה לגרסה הזאת שלך?". כך, דרך השאלות של המטפלת, היא מייצרת הקשר שבו ניתן להרחיב את הרפרטואר של תפיסת העצמי והאחר.
ב"גמישושה", היכולת לתפוס את העצמי כהקשר הולכת יד ביד עם היכולת להרחיב את נקודות המבט. כך, המטפלת יכולה לבקש מהלקוחה לקחת את נקודת המבט של הבת – לבקש ממנה לדמיין עכשיו את עצמה במריבה מתוך ה"נעליים" של בתה, ולבדוק מה עולה. סנדוז הדגישה שניתן לנוע בין נקודות מבט שונות לא רק ביחס לאנשים, אלא גם ביחס למצבים ולזמנים. היא הציעה שהמטפלת יכולה גם להזמין את הלקוחה לנוע בזמן ולדמיין גרסה צעירה יותר של עצמה במצב דומה, או לדמיין גרסה עתידית של עצמה. עצם ההנחיה של המטפלת ליצירת התנועה בין מצבים שונים של העצמי בזמנים שונים ובמקומות שונים היא מניפולציה על ההקשר, אשר מסייעת בהרחבת הרפרטואר ההתנהגותי הקשור בתפיסת העצמי. כאשר הרפרטואר של תפיסת העצמי רחב יותר, האופן שבו הלקוחה חווה את המצב עשיר יותר וגם סט ההתנהגויות הזמין עבורה רחב יותר.
סנדוז הציגה עוד דוגמאות של תנועה בין נקודות מבט. כך, כשלקוח חווה מצב של חרדה בחדר, המטפלת יכולה לומר – "אני תוהה אם אתה יכול לדמיין עכשיו, כשכל זה קורה, אם היינו יושבים בתחנת הרכבת או בבית שלך על הספה, מה קורה בגוף שלך?". כשלקוח מחפש פתרונות, סנדוז יכולה להציע לו – "אם אתה מדמיין עצמי עתידי שלך, אותך נניח בעוד עשרים שנה, אולי יש לו פתרון, עצה בשבילך, אולי יש לו אפשרויות. מה עולה?", "מה נראה חשוב מנקודת המבט הזו, של עצמך בעתיד?". לחילופין, כאשר הלקוח מתאר כיצד פעם בעבר היה שמח מאוד, ניתן לבדוק – "אם אתה מדמיין את עצמך השמח של אז, מה יש לו להגיד לך?". וגם ניתן להציע – "אם ניקח את העצה הזו וננסה אותה, איך זה מרגיש לך?". עוד הציעה סנדוז כי אם המטפלת חשה שיש פתרון ברור לדילמה של הלקוח, היא יכולה לומר – "אני מדמיינת אותך מתחיל לדבר ולהתייעץ עם אנשים על הנושא. אם נסתכל רגע מנקודת המבט שלהם, אני יכולה לדמיין תשעה מתוך עשרה מהם אומרים לך [...]. מה זה מעלה אצלך?".
סנדוז חיברה את ההצעות הללו למונחים של מדע ההתנהגות ההקשרי כשהמליצה לעבוד עם הלקוח בעיניים פקוחות, כאשר הלקוח נמצא בקשר עין עם המטפלת ומתאר לה את מה שהוא רואה בדמיונו. היא הסבירה שבדמיון מודרך המתבצע בעיניים סגורות קשה לדעת איך כל התערבות "עובדת" עבור הלקוח באותו רגע. לדבריה, ככל שלקוח לומד לשאת יותר נקודות מבט בהקשר מסוים, כך החוויה שלו את המצב עשירה יותר ונוצר סט רחב יותר של התנהגויות שזמינות עבורו. היא הזכירה שכאשר הזרם ההתנהגותי רחב, גם ההקשר רחב יותר ולהיפך. לכן, לעיתים המטפל עצמו מרגיש שרפרטואר התגובות שלו צר מאוד מול התנהגות צרה מאוד של לקוח, שכן כאשר רפרטואר ההתנהגויות של הלקוח מתכווץ הוא נוטה להגיב פחות למה שהמטפל עושה. בתגובה, המטפל עלול להפסיק לעשות דברים ורפרטואר ההתערבויות שלו מצטמצם בהתאמה.
סנדוז תיארה אסטרטגיות שהיא מפעילה כדי להרחיב את השדה שהצטמצם. לדוגמא, היא עורכת עם עצמה עבודת חשיפה לפני המפגש. היא מדמיינת כיצד הלקוח נראה תחת שליטה אברסיבית, ואז היא משתהה בסיטואציה, נושמת לתוך החוויה, ובודקת אם וכיצד היא יכולה להתרחב שם. היא הציעה לדמיין גם התנהגויות אפטטיביות של הלקוח ולנשום ולהתרחב לזה, כדי לייצר משאב שאליו אפשר לגשת במפגש.
סנדוז ציינה שככל שרפרטואר ההתנהגויות של הלקוחה יותר רחב, כך המטפלת יכולה לכוון פחות. לדוגמא, עם לקוחה בעלת רפרטואר רחב, ניתן לשאול באופן כללי יותר "מה עולה כעת", או "איזה רגש עולה". כשניתן לאפשר ללקוחה לערוך בעצמה את עבודת הזיהוי ללא הכוונה, עבודה זאת נעשית נגישה יותר ויותר עבורה גם מחוץ לחדר הטיפולים. לעומת זאת, במצבים שבהם הרפרטואר צר יותר, המטפל עשוי להידרש להיות מכוון יותר. לדוגמא, לפעמים יהיה עליו לשער מהו הרגש שעולה כעת אצל הלקוח, ולבדוק איתו אם זה מדויק לו. בסופו של דבר, על המטפלים להתכוונן להרחיב את רפרטואר ההתנהגויות של הלקוחות, ועם הזמן לכוון פחות ופחות.
קבוצת התנהגויות המטרה האחרונה שסנדוז בחרה להדגים מתוך ה"גמישושה" הייתה ההיבטים של פעולה המחויבת לערכים. במונחי מדע ההתנהגות ההקשרי, לדבריה, המטרה כמטפלים היא שתחת כל מצב, בין אם אפטטיבי או אברסיבי, לקוחות יוכלו לשים לב באיזה אופן ההקשר משפיע עליהם ומה הם עושים, כך שיהיו מסוגלים לנוע בין היבטים של ההקשר מתוך התכווננות ובחירה באופן שיהיה עקבי עם הערכים שלהם ויוכלו לעבור בגמישות בין תגובות שונות שזמינות עבורם.
לדוגמא, בעבודה עם לקוחה שהגיעה לאחר שגילתה שבן זוגה מנהל רומן והיא מתלבטת כיצד לפעול, סנדוז הציעה לעבור איתה בין דרכים שונות של פתרון שזמינות עבורה. כדי להביא את הדילמה לכאן ועכשיו, היא הציעה לשאול את הלקוחה: "אם היית צריכה להחליט עכשיו, מה היית בוחרת?". אם הלקוחה בוחרת להישאר עם בן זוגה ולא לעזוב אותו, המטפלת יכולה להציע – "בואי ננסה את זה כעת. נניח שאת שולחת הודעה וקובעת פגישה עם יועץ נישואין. איך זה מרגיש לך? איזה מחשבות עולות לך? מה עוד עולה?". אולי עוד דמות מופיעה, לדוגמא חברה או אימא; דרך הדמות הזו, אפשר להמשיך ולהרחיב את ההתבוננות: "כשאנו מסתכלות מהעיניים שלה, מה עולה? כשאת יושבת כאן, ומדמיינת אותה אומרת [...], מה קורה אצלך? מה עולה?" ולאחר מכן, אפשר להזמין את הלקוחה לחקור את האפשרות ההפוכה – "נניח שאת מתקשרת לעורך דין. איך זה מרגיש כעת? מה עולה?"
במונחי מדע ההתנהגות ההקשרי, סנדוז מכוונת כך לייצר בתוך חדר הטיפולים הקשר והתנהגות באופן שמאפשר לבחון את טיב הקשר שנוצר, ואת מה שעולה בתוך הקשר חדש. סנדוז הציעה להתבונן עם הלקוחה על מה שקורה לה בגוף, ברגשות, במחשבות. המטרה, לדבריה, היא להרחיב את האפשרות לעבור בגמישות בין הקשרים שונים ולפגוש אותם בצורה רחבה. על המטפלת לפיכך לחתור לעורר משהו חדש בחדר באופן שירחיב את רפרטואר ההתנהגויות הזמינות ללקוחה במצבים דומים בחיים.
סיכום
הסדנה בהנחייתה של ד"ר סנדוז הייתה עשירה בתכנים דידקטיים מורכבים, ואיפשרה להעמיק את ההבנה של מושגי הליבה של ACT וליישמם בטיפול. ניכר כי העמקה כזאת דורשת לא רק תרגול עמיתים, אלא גם קריאות חוזרות והתמודדות עם חומר תיאורטי מורכב, ולפרקים נטול "סקסאפיל". אך לטעמי היא חשובה ביותר ואף מתגמלת, שכן היא נוגעת במהות של עבודת הטיפול.
הבנת המטפל את התשתית הפילוסופית ואת שורשיה של הגישה שלאורה הוא בוחר לעבוד יכולה לאפשר לו לדייק את עבודתו הטיפולית וגם לבחון אותה ברמה התהליכית והקרובה ביותר לחוויה. למעשה, ללא קשר לגישה הטיפולית שבה בוחרים מטפלים לעבוד, הבנה ומודעות ל"תפיסת העולם" שמנחה את עבודתם ברגע כזה או אחר בחדר הטיפולים יכולה למנוע בלבול שפות ואובדן דרך. היא אף יכולה, במידה גוברת של דיוק, לכוון אותם לסייע ללקוחות לייצר שינויים משמעותיים בחייהם.
עבור מטפלים ב-ACT, הבנת מושגי הליבה של מדע ההתנהגות ההקשרי, יכולה לסייע להבחין בצורה מדויקת יותר בין התנהגות והקשר, וכך לזהות כיצד ניתן לתפעל את ההקשר באופן שישפיע על ההתנהגות. מודעות כזו גם יכולה לסייע למטפלים להשתפר באופן עקבי בעבודתם הטיפולית המורכבת. נתון זה חשוב במיוחד לאור הממצאים המחקריים אשר מראים שללא יכולת תהליכית ליצירת ומדידת שינויים בחדר הטיפולים, מטפלים מתקשים לפתח את היכולת הטיפולית שלהם, גם לאחר שנים של ניסיון (אצל: Hayes et al., 2020). לכן, ההעמקה שמציעה סנדוז בתשתית הפילוסופית של הקונטקסטואליזם הפונקציונלי ובתשתית המושגית של מדע ההתנהגות ההקשרי, והלמידה על הדרכים ליישמן בשטח בצורה רגישה תהליכית, יכולה להיות חיונית ומתגמלת עבור מטפלים ולקוחותיהם.
מקורות
Hayes, S. C., Hayes, L. J., Reese, H. W. (1988). Finding the philosophical core: A review of Stephen C. Pepper's World Hypotheses: A Study in Evidence .J Exp Anal Behav. 50(1): 97–111.
Hayes, S.C., Hofmann, S.G., Ciarrochi, J. (2020). Building a process-based diagnostic system: An extended evolutionary approach. In: Hayes, S.C. & Hofmann, S.G., Beyond the DSM: Toward a Process-based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment. Oakland, CA: Context Press.
Sandoz, E. K. (2020). Interbehavior as a clinical focus in CBS: A response to Hayes and
Fryling (2019). Journal of Contextual Behavioral Science 18: 273-275.
Sandoz, E. K. & Fogle, C. (In press). Implementing ACT as contextual behavioral science. In Twohig, M.P., Levin, M.E., & Petersen, J.M. (Eds.), The Oxford Handbook of Acceptance and Commitment Therapy. Oxford University Press.
