סקירת הכנס השני של עמותת EMDR ישראל – 2021
מאת טל רפפורט
הקדמה
אחרי שנת קורונה שהתאפיינה בתוכניות רבות ששונו או בוטלו לאור הסגרים והנחיות הריחוק החברתי, נפתח בחגיגיות ובהתרגשות רבה הכנס השני של עמותת EMDR ישראל, שנערך במלון ניר עציון בכרמל. הנוף הקסום שנשקף ממרפסת המלון אל הים ואל הכרמל היווה תזכורת מתמדת ליכולת הריפוי והשיקום המופלאה של הטבע ולמרחב האינסופי הטמון בו. במובן מסוים, זהו גם הבסיס לתרפיית EMDR - גישה טיפולית המתבססת על אמונה בכוחות האדם, במשאביו וביכולת הריפוי הטבעי הטמונה בו.
הכנס בן היומיים כלל מגוון רחב של הרצאות וסדנאות לבחירה, מרצים מאירופה ומישראל והזדמנות למפגש וללמידה ל-290 מטפלי EMDR שהשתתפו השנה בכנס. הרצאות המליאה כללו מרצים מחו''ל : אנה מ. גומז (Mrs. Ana M Gomez) אשר הציגה את הטיפול בטראומה מורכבת בילדים, ד"ר אד דה ג'ון (Ad de Jongh (PhD)) אשר הציג דרכים יעילות לטיפול בחרדה בכלל ובפוביות בפרט ודיבר על עתיד ה- אי.מ.די ר, וד"ר יוליה גולנד אשר הציגה את תפקודי המח הרגשי, הרצאה עליה ארחיב בהמשך. ממגוון ההרצאות והסדנאות בהם נכחתי מצאתי את ההתייחסות למרכיבי הקשר האנושי והחברתי כרלוונטיים במיוחד לתקופה זו, ועל אופן ההתייחסות אליהם בטיפול ב-EMDR ארחיב כאן בהמשך.
המח המרגיש - מהישרדות ליצירה של משמעות - ד"ר יולנדה גולנד
ד"ר גולנד, בהרצאתה המרתקת על המח המרגיש, אפשרה לנו להציץ אל עולם המדע העוסק במוח ולהכיר את מנגנוני הפעולה העומדים בבסיס האופן שבו האדם מתנהל בעולם. על אף שהרצאה זו לא עסקה בטיפול ב-EMDR באופן ישיר, מצאתי אותה חשובה ורלוונטית להבנת מודל ה-AIP עליו מבוסס הטיפול ב-EMDR.
AIP פירושו מודל עיבוד המידע האדפטיבי (Adaptive information processing mode). מדובר במודל התפתחותי, המתייחס להשפעתם של זיכרונות מעובדים ולא מעובדים על התפתחות בריאותנו הנפשית והפיזית, גם במצב של התפתחות פתולוגיה. על פי מודל זה מערכת הזיכרון בנויה על למידה ויצירת תבניות. זיכרונות מעובדים, כאלה שמחוברים לרשת הזיכרון כולה, הם זיכרונות שכוללים תהליכי למידה אדפטיביים שמביאים בתורם להתפתחות תבניות אדפטיביות של משאבים וכוחות-בריאות. לעומת זאת, זכרונות לא מעובדים הם זכרונות בהם הלמידה אינה אדפטיבית, כזו שיוצרת תבניות לא אדפטיביות של מגבלות וחולשות - פתולוגיה.
לפי הדברים שנאמרו בהרצאה, התקשורת בין הרשתות העצביות היא זו שמייצרת מופעים רגשיים. רגשות מכוונים אותנו לפעולה - מכניסים את הגוף לדריכות והכנה לפעולה ומרמזים לסביבה אם להתקרב או להתרחק. רגש מעניק ערך לכל מה שקורה וקובע את ההעדפות שלנו - מה טוב לנו ומה רע. למעשה, זהו הבסיס למערכות המוטיבציה. מערכות אלו הן מערכות לומדות ומתפתחות: המשמעות של מנגנוני המוטיבציה נוצרת ומתפתחת כתוצאה מלמידה. התפתחותם של המנגנונים האלה מתחילה בינקות, דרך התניה קלאסית בה גירוי נייטרלי הופך לגירוי מנבא. גירוי זה "יודע" אלו רשתות עצביות יכנסו לפעולה - כשהוא מופיע, גם התגובה הרגשית מופיעה. הלמידה מייצרת ברשת העצבית ברירות מחדל (תבניות) - אמונות, תפיסות וזכרונות המשפיעים ומפעילים את הרשת כולה. הרשת העצבית עצמה מתווכת דרך מנגנוני חישת הגוף, כך מצבים פיזיולוגיים נקשרים סביב האמונות, התפיסות והזכרונות. ניתן לומר, שהמערכות הגופניות בונות חוויה ומציאות, כאשר השפעה על אחת מהן יוצרת הזדמנות לוויסות, לשינוי וללמידה חדשה – כמו שינוי בקול אחד בתזמורת, שיכול להוביל לשינוי בתזמורת כולה.
באשר למערכות המוטיבציות השונות: מערכות המוטיבציה הבסיסיות מאפשרות לזהות סכנות והזדמנויות. באופן ראשוני, הן בנויות לדאוג להישרדותנו, ורק בתעדוף נמוך יותר לצמיחה ולהתפתחות. מערכות אלו הן תת קורטיקליות. המערכת הכי גדולה היא המערכת הלימבית – האמיגדלה. מערכת מוטיבציונית נוספת היא מערכת התגמול.
האמיגדלה קשורה להפעלת מצבי עוררות חיוביים ושליליים כאחד. היא פועלת ומגיבה באותה עוצמה ביחס לשניהם, כאשר תפקידה הוא לייצר בולטות רגשית ביחס לגירוי ולייצר התגייסות עצבית ביחס אליו. למעשה, האמיגדלה נחשבת לגורם שמנהל מצבים קשביים. היא מעין גלאי לרמזים של איום וסכנה, חלק ממסלול עצבי שקשור בפחד. הפעילות של מערכת זו ושל מעגל הפחד בכללותו קריטית ללמידת רמזים של איום, ומייצרת מצב מיוחד של דריכות. חשוב לזכור כי במצב רגיל יש לסטרס תפקיד מוטיבציוני משמעותי: הוא גורם לנו להתגייס ולפעול באופן נחוץ. העוררות הגבוהה בהחלט נחוצה לתפקוד, אולם הגוף והנפש צריכים גם לשחרר ולהרפות במקומות שבהם אין צורך בדריכות, על מנת להימנע מסטרס כרוני. כשהמנגנון נעשה תגובתי מדי, וננעל על מצב דריכות לאורך זמן, הערכת הסכנה נעשית לא תואמת למציאות, כך שלא מתבצעת למידה חדשה. אם כך, ניתן לומר כי שיבושים בזיהוי אותות של סכנה קשורים ליצירת פתולוגיה. במחקרים נמצא כי שיבושים אלו קשורים להפרעות חרדה, אוטיזם, ocd והפרעה דו קוטבית.
מערכת התגמול היא מערכת דופמינרגית, מכוונת עונג עצמי. מדובר במערכת למידה שמזהה אילו גירויים מייצרים תחושות טובות ונעימות, כך שנוצר ניבוי. הדופמין עצמו אינו יוצר עונג, אלא דוחף למציאת התגמולים שיאפשרו את העונג. כאשר ישנה עלייה במינון הדופמין, עולה ניבוי לתגמול שיוצר השתוקקות וציפייה. אפשר לדמות זאת למסר שמתפזר בכל המוח – לך על זה! זהו מנגנון שפועל באופן משמעותי במצבים של התמכרויות.
ישנה מורכבות שקשורה לכך שהמערכות המוטיבציוניות קשורות זו בזו, כאשר הקורטקס הוא מוקד האינטגרציה בין הקולות השונים. למעשה, אותו גירוי יכול להיחוות כמענג אך גם כמסוכן, ולכן עלול לעורר בגוף תחושות שונות, מנוגדות זו לזו. מול מורכבות זו, הקורטקס המידאלי פרונטלי הוא מנבא ההחלטה - הוא מושפע מידע קודם ומתפקד כמעין משוואה רבת משתנים שקובעת ערך סובייקטיבי ביחס לגירוי נתון. זהו המרכיב המוחי שיכול גם להביא להכחדת פחדים.
טיפול EMDR אמון על איתור של זיכרונות בהם נוצרה הלמידה ועיבוד מחדש שלהם, כך שהרצאה זו שפכה אור באשר לפעילות של רשת הזיכרון ולמרכזיות של טיפול EMDR. בעיניי, הרצאה זו יכולה לסייע ולכוון את העבודה הטיפולית; ניתן להשתמש בפרוטוקולים השונים ביעילות רבה יותר דרך הפניית תשומת לב ומחשבה לגבי המקרים שבהם נדרשת יותר עבודת חיזוק תגמולים, כמו במקרים של התמכרויות ודיכאון, לעומת המקרים שבהם נדרשת יותר עבודת עיבוד מחדש של דריכות ופחד, לצורך הכחדה ולמידה חדשה.
התבנית השישית - התבנית ההתייחסותית - "שימי לב למה שקורה בינינו ברגע הזה, ובואי נעבוד על זה": גב' יעלה לבבי
התבנית השישית היא הצעה לתבנית נוספת – התיחסותית שמצטרפת לחמשת סוגי התבניות אליהן נהוג להתייחס בדרך כלל בטיפול בemdr: תבניות חושיות, קוגניטיביות, רגשיות, גופניות והתנהגותיות. הרצאתה של יעלה לבבי על התבנית ההתייחסותית שמה דגש על חשיבות הקשר בטיפול EMDR ועל היחסים הנרקמים בחדר הטיפול. עקרונית, ב-EMDR התפקיד העיקרי של המטפל הוא לספק חוויות ביטחון ואמון, שמאפשרת למטופל את עיבוד הזיכרונות הקשים. מול תפקיד זה, הסובייקטיביות של המטפל נתפסת כפחות רלוונטית, וההתייחסות לקשר הטיפולי היא בעיקר סביב החוויה החיובית שהוא מאפשר. אולם, מה קורה כאשר המרחב הטיפולי והמטפל אינם נחווים או נתפסים כבטוחים?
דרך משקפי התאוריה ההתפתחותית וההתייחסותית, ובאמצעות שימוש בקטעי וידאו ובדוגמאות מחדר הטיפולים, יעלה שילבה בדיון על טיפול ה-EMDR את התבנית ההתייחסותית ואת מושגי ההעברה וההעברה הנגדית. יעלה הדגישה את חשיבות ההתייחסות למרכיבים אלו עבור תהליכי עיבוד וריפוי, בעיקר במצבי תקיעות בטיפול וכן בטיפול בטראומות התקשרות מוקדמות. לפי הפרספקטיבה ההתפתחותית, טראומה מוקדמת תביא לפיתוח דפוסי התקשרות פגועים, אשר ישוחזרו מחדש ביחסי הטיפול. תהליך זה נובע מכך שהתפתחותנו הפיזיולוגית והמוחית מתקיימת בתוך קשרים בינאישיים; לאור זאת, יחסים משמעותיים ראשוניים יעצבו את מוחנו ואת התבניות הראשוניות שלנו על העולם, וישפיעו בהכרח על הקשר הטיפולי.
התבניות ההתייחסותיות, אם כן, קשורות ליחסים עם אנשים אחרים וכרוכות במקרים רבים בפגיעה ראשונית ביחסי ההתקשרות. תבניות אלו, בדומה לתבניות אחרות, בנויות על קישורים קבועים ("בכל פעם ש... אז... – גירוי גורם לתגובה מסוימת). לעיתים, תבניות אלו ניתנות לזיהוי ונגישות לעבודת עיבוד כבר בשלבים הראשונים של בניית תוכנית הטיפול, דרך האופן שבו המטופל מדבר על עצמו ועל חייו. עם זאת, לעיתים נזהה תבניות אלו רק בשלבי העבודה המתקדמים יותר, דרך תשומת לב ליחסים שנרקמים בטיפול עצמו. בכל מקרה, כאשר נזהה תבניות אלו נוכל להפוך אותן למטרת עיבוד. יעלה הדגישה, כי בעבודתנו עם פגיעות התקשרות מוקדמות חשוב לשים דגש על ייצוב, קרקוע וביטחון. לפני עבודת עיבוד ובמהלך עבודת העיבוד חשוב שהמטפל יחווה כנוכח.
דרך משקפי ה-EMDR נבחן את תבניות ההעברה כזיכרונות של המטופל שלא עברו עיבוד מלא, אשר מופעלים כעת כלפי הטיפול, המטפל והקשר הטיפולי. באופן דומה, ניתן לזהות בהעברה הנגדית תבניות לא פונקציונליות של המטפל, המופעלות על ידי המטופל. במהלך ההרצאה יעלה הציגה שתי גישות עיקריות לעבודה עם כלל התבניות האלו במהלך הטיפול.
הגישה הראשונה מתייחסת למצבי תקיעות בעבודת העיבוד. אמנם הטיפול ב-emdr מסתמך על התהליך ועל יכולות הריפוי הטבעיות של המוח, ולכן התערבות המטפל במהלכו היא מינימלית, אבל במצבי תקיעות בעיבוד המטפל עשוי להידרש להתערבות משמעותית יותר. התערבות זו נקראת שזירה קוגנטיבית, התערבות שפירושה אמירה קצרה ומתאימה. דוורקין מציע שזירה התייחסותית במצבי תקיעות הקשורים בהעברה נגדית של המטפל. ההתערבות מבוססת על תשומת לב למה שעלה בנו לפני שתהליך העיבוד נתקע – בין אם מדובר בתחושה גופנית כלשהי או בדימוי. השזירה ההתייחסותית, שיש בה לקיחת אחריות מצד המטפל, יכולה להוציא את המטופל מתחושת הבדידות שלו, לחזק את הביטחון בקשר ולאפשר הפרדה בין העבר להווה.
במקרים אחרים נוכל להשתמש בחוויה המתעוררת בתוך הקשר כמטרה טיפולית, לבנות ממנה גשר לתבנית לעבודת עיבוד. תהליך העבודה מתבסס על ההבנה של מובילי הגישה ההתייחסותית, כולל עבודתן של דיוויס ופראולי, שהדגישו כי התבניות ההתייחסותיות, גם הפתולוגיות שבהן, עזרו בעבר למטופלים לשרוד, גם אם היום הן מהוות מכשול בפני חיים מלאים. לכן, כמטפלים, תפקידנו הראשון הוא לתת תיקוף לחוויות אלו, לתקן את החוויה בתוך הקשר מתוך עמדה של לקיחת אחריות, ורק לאחר מכן להתקדם לתהליך העיבוד, על כל מרכיביו. יעלה ציינה, כי במקביל לתהליך זה הקשר הטיפולי יכול לעזור באופן נוסף: כאשר שמים לב להיבט חיובי שמופיע בקשר, ניתן לעשות בו שימוש כדי ליצור ולבסס תבניות התייחסותיות חיוביות.
הרצאתה של יעלה הזכירה לי שוב את חשיבות ההבנה הפסיכולוגית הרחבה של תפקיד המטפל כבסיס לעבודת העיבוד הפרוטוקולית. מניסיוני בקליניקה, זיהוי התבניות הבינאישיות באמצעות חוויות שמתעוררות ביחסים הטיפוליים אכן מהווה פתח לעבודה רחבה ומשמעותית, שמסייעת לתהליך העיבוד.
הקבוצה כמשאב: גב' אסתי בר שדה, גב' עמית ויינברג
הסדנא הזמינה את המשתתפים להכיר את הפרוטוקול הקבוצתי לטיפול EMDR דרך התנסות ולמידה חוייתית, בהתייחס למשבר הקורונה שעברנו כולנו. לאחר תקופה של בידודים וריחוק חברתי, הסדנה הזכירה את חשיבות השייכות והתמיכה החברתית, ואת היותן גורם חוסן ומשאב משמעותיים.
הפרוטוקול אשר הוצג מיועד לעיבוד חוויות טראומטיות, עם דגש על התהליך הקבוצתי והשימוש בקבוצה כמשאב בתהליך העיבוד. פרוטוקול זה מיועד לעבודה עם ילדים, אבל רלוונטי גם למבוגרים, ומבוסס על עקרונות של תהליכים קבוצתיים בתחום הטראומה, חשיבה דיאלקטית ועל פרוטוקולים קיימים בתחום. למעשה, המבנה של הפרוטוקול מאפשר למטפלים לשלבו עם מודלים קבוצתיים קיימים, תוך התחשבות בתכנים ובמפגשים אשר רלוונטיים לאופי הקבוצה, לאוכלוסייה שמאפיינת אותה ולסגנון המטפל.
לפי מבנה הפרוטוקול, ישנם ארבעה מפגשים מובנים: מפגש היכרות, שני מפגשי עיבוד שמסתיימים בעבודת עתיד (האפשרות לדמיין את עצמינו פועלים בעתיד כשמה שמפריע לנו אינו מפריע יותר, ויש לנו את הכוחות והמשאבים להתמודד איתו), וכן מפגש אחרון. המפגש האחרון כולל סריקה של התהליך תוך אינטרוספקציה לתקופה כולה (התקופה בה החל הקושי), עם דגש על צמיחה פוסט טראומטית, ועל כוחות, משמעויות ותהליכי למידה. העבודה כולה נעשית בתוך מעטפת יציבה, עם המטרה לחזק משאבים (כוחות, זכרונות אדפטיביים הקשורים לתבניות של מסוגלות), ללמד מיומנויות ויסות ולאפשר תרגילי משאוב קבוצתיים בערוצים שונים. השיתופים נוגעים לתכנים החיוביים, כדי למנוע מצב של יצירת רה-טראומטיזציה בקרב המשתתפים.
במהלך הסדנא התנסנו בחלקי הפרוטוקול. בתחילה למדנו את תרגיל אאמא: אדמה, אויר, מים ואור, המאגד בתוכו אלמנטים שונים ליצירת ויסות, קרקוע וביטחון. עבודת העיבוד נעשתה על ידי שימוש בציור ובגירוי בילטרלי, באמצעות תיפוף ומעקב תנועת עיניים. לאחר שבחרנו אירוע לעיבוד הוזמנו להניח את ציור המקום הנעים ובטוח שיצרנו בתרגיל המשאוב (אלמנט האור בתרגיל אאמא) לפני רגל אחת, ואת הציור של החוויה הקשה לפני הרגל השנייה. לאחר מכן הונחנו לתופף עם יד אחת על הרגליים, כל פעם על רגל במשך כדקה. בסיום תהליך העיבוד הוזמנו לשים לב ולדרג את רמת המצוקה מחדש (sud) כחלק מהתבוננות על התהליך ועל השינוי.
לאחר מכן התנסינו בעבודת עתיד - באפשרות לדמיין את עצמנו במצב בו הגורם שהפריע אינו מפריע עוד. לכך התלוו עוד תרגילי משאוב וויסות המשלבים אלמנטים שונים. דרך ההתנסות וההסברים יכולתי לחוות את התנועה המודגשת בפרוטוקול זה בין המעגל הפנימי לחיצוני, ובין המרחב האישי לקבוצתי: הפרוטוקול בנוי באופן שמאפשר עבודה אישית לצד עבודה בקבוצה כך שמעגל התמיכה נותר נגיש לכל אורך התרגול. על אף שאיני נמנית בין האנשים שמוכשרים בציור או חובבים את התחום, יכולתי לחוות את המשמעות ואת האפשרות הגלומה בכלי זה במסגרת תהליך העיבוד. למעשה זוהי הזדמנות לשתף ללא מילים בקבוצה כולה. הגירוי הבילטרלי שכלל תיפוף על כל רגל אפשר לי לשמור על תשומת לב למקום הבטוח ועל חיבור למשאב תוך כדי עיבוד. העובדה שהתיפוף התבצע באופן קבוצתי יצרה חווית הדהוד, שהמחישה את השותפות הקבוצתית.
אני מוצאת כי פרוטוקול זה מאפשר שילוב נרחב יותר של עבודת EMDR בעבודה הטיפולית, והוא רלוונטי לעבודה במערכת הציבורית. מכיוון שמדובר בפרוטוקול גמיש ויצירתי, הוא מאפשר את שילוב הטון האישי של המטפל, לרבות שילוב תחום המומחיות שלו עם עבודת EMDR . בתור מי שמאמינה בהתנסות ובחוויה כבסיס ללמידה משמעותית, סדנא זו הייתה עבורי הזדמנות נפלאה לחוות מהצד השני את חווית הטיפול, ואת הכלים המוצעים בהם אני עושה שימוש.
הכנס כולו היווה בעיניי הזדמנות נהדרת ללמידה, חיבור לקהילה, משאוב שלנו המטפלים וחוויה של חופש. כן ירבו!
מקורות
Dworkin, M. (2005). EMDR and the relational imperative: The therapeutic relationship in EMDR treatment. Routledge.
Parnell, L. (2013). Attachment-focused EMDR: Healing relational trauma. WW Norton & Company
Shapiro.E.Group Traumatic Episode Protocol Remote Individual &Self Care Protocol (G-Tep Risc). In Marylyn Luber (ed) ,(2021). Emdr Resources in the Era of Covid19 (pp. 160-161).
