אנשים עם דפוסים התמכרותיים – מאפייני אישיות ועמדה טיפולית
מאת ליאור שיינפלד
המאמר נכתב על בסיס הרצאה שניתנה בכנס אבחנה כפולה של עמותת אנוש ב-20.10.20, ומוקדש לכל המטופלים והצוות של כפר איזון.
"בוא בוא, תהא אשר תהא. נווד, סוגד, אוהב העזיבה.
אין זה משנה. שיירתנו אין היא שיירת ייאוש.
בוא, אף אם הפרת נדריך אלפי פעמים בעבר.
בוא, ואז שוב,
בוא, בוא"
(ג'לאל א־דין רומי, תרגום חופשי)
הקדמה
בחמש השנים האחרונות עבדתי בכפר איזון, מרחב טיפולי הנותן מענה לצעירים בגילאי 20-40 הסובלים ממשבר נפשי בעקבות שימוש בחומרים – מריחואנה, אלכוהול, אמפטמינים, תרופות מרשם וכו'. חלקם מגיעים במצבים משבריים (פסיכוטי, מאני, דיכאוני וכו') וחלקם סובלים מדפוסי שימוש התמכרותיים בחומרים. במאמר זה אתמקד באוכלוסייה האחרונה, ואנסה לאפיין אותה ואת העמדה הטיפולית שלה היא זקוקה.
לפני שנצלול לעומק, כמה נקודות מקדימות. ראשית, אני שם דגש על אופן הניסוח – "דפוסים התמכרותיים" – ולא התמכרות, משתי סיבות. ברובד אחד, הגדרה זו משאירה מרחק בין האדם לבין הדפוסים שלו, ומאפשרת לו (וגם לנו) שלא להצמיד בין ההתנהגות שלו לבין הזהות שלו. ברובד השני, פעמים רבות גם כאשר האדם נקי משימוש, הדפוסים ההתמכרותיים ממשיכים להיות דומיננטיים באישיותו והם יכולים להמשיך לנהל אותו. לרוב, ההתנהגויות ממשיכות להשתחזר לא רק אל מול חומר זה או אחר אלא אל מול העולם. כמו בכל עבודה על חלקים אישיותיים – הטיפול מכוון להגמיש, לאפשר שהייה והתבוננות, להגדיל מודעות ולהרחיב את מרחב הבחירה.
נקודת המבט המרכזית שדרכה אני בוחר להתבונן על התנהגויות התמכרותיות מתבססת על זו של ד"ר גאבור מאטה (Gabor Maté), רופא קנדי הטוען כי התמכרות היא התנהגות המתפתחת עקב נסיבות חיים טראומטיות. לדידו של מטה, מדובר בהתנהגות שהאדם מתקשה להפסיקה גם כאשר הוא רוצה בכך, כזו המייצרת בטווח הקצר הקלה בכאב אך בטווח הארוך גורמת להשפעות שליליות הפוגעות באיכות החיים במנעד רחב – מצמצום איכות החיים ועד לסיומם (מאטה, 2021). אירוע טראומטי נקודתי, התעללות פיזית/מינית/נפשית, חוויות ילדות של הזנחה פיזית או נפשית או טראומה מצטברת (חאן, 1963) – כל אלו ואחרים יכולים להיות טריגרים להתפתחות של התנהגויות התמכרותיות.
בעיניי, זוהי נקודת מבט לא שיפוטית ורכה על אנשים אשר פעמים רבות חווים ביקורת רבה מהסביבה על התנהגותם, מה שהופך את העבודה איתם לקרובה ועדינה. נקודת מבט זו בעצם תופסת את השימוש כself-medication המקל על כאב נפשי עצום; שזו דרך לשרוד משהו הנחווה בלתי נסבל והופך אותו להיות יותר פשוט, קהה, מרוחק ועמום. כמובן שבטווח הארוך מדובר בפתרון לא אדפטיבי, אך ההבנה שזהו פתרון לבעיה יכולה לעזור לנו ולמטופלים לפתח עמדה אמפתית כלפי התנהגות זו, ולשמש כמצפן טיפולי המכוון אותנו פנימה, לאותו כאב שלא ניתן לשאתו ולמגע עימו בתוך מרחב בטוח ומוחזק.
במאמר הנוכחי אתמקד בשימוש במריחואנה, שכן זהו החומר שלשימוש בו נחשפתי באופן הרב ביותר. מניסיוני, אומנם ישנם הבדלים בין סוג החומר לבין המאפיינים האישיותיים, אך רב הדומה על השונה. נקודה נוספת שברצוני לחדד היא הפרדה בין החומר לבין אופן השימוש בו. חלק גדול מהאנשים, שלא לומר מרביתם, יוכלו להשתמש במריחואנה באופן שבו הם יוכלו להפיק ממנה תועלת בחייהם – רגע של שקט עם עצמם, פתיחות במפגש חברתי, חוויות רוחניות, הפחתה רגעית של ביקורת עצמית ושיפוטיות. בנוסף, למריחואנה יש סגולות רפואיות שלהן אנחנו רק מתחילים להיחשף, כמו הקלה משמעותית בסף הכאב (לדוגמה: Hill et al., 2017), הפחתה של תסמינים פוסט טראומטיים (לדוגמה: Cougle et al.,2011), הגברת תיאבון (Luckett et al., 2016), שיפור איכות השינה (Choi e al., 2020), הפחתה של טיקים (Abi-Jaoude et al,2017) ואפילו האטה של התפתחות תאים סרטניים (Lal et al., 2021). מצד שני, ישנם אנשים העלולים לפתח התמכרות למריחואנה, מצבם הנפשי יתדרדר באופן משמעותי בעקבות השימוש, והפרעות חרדה קשות ומצבים פסיכוטיים ומאניים עלולים להופיע בעקבות השימוש.
מכאן ניתן להסיק שהחומר לכשעצמו איננו מהות הבעיה, אלא מגוון רחב של גורמים אחרים. ככלל, עקרון הסט והסטינג (להרחבה ראו כאן), העוסק בחשיבות ההקשר הפנימי והחיצוני בשימוש בחומרים ובהשפעתם על מהות החוויה, משחק תפקיד משמעותי גם בדפוסי השימוש שעלולים להתפתח להתמכרותיים. לדוגמה, המניע (חלק מעקרון הסט המדגיש את חשיבות הכוונה, המבנה הנפשי והציפיות) של המשתמש יכול לייצר מצב של use, misuse או abuse.
אחת התיאוריות שיכולות להדגים רעיון זה עושה זאת באמצעות הפרדה בין שני סוגי תשוקות – "תשוקה אובססיבית" ו"תשוקה הרמונית" (Davis, 2017 בתוך: פיינגולד וסובול 2019). תשוקה אובססיבית מוּנעת מתוך רצון להימנע ממגע עם הריקנות הפנימית, ועלולה להוביל לדפוסים התמכרותיים ולפער בין הערכים של האדם לבין התנהגותו. תשוקה הרמונית מעצימה רגשות חיוביים, ועשויה להוות דרך להעצמה נפשית ולהעמקת החיבור הרוחני של האדם (שם). כך, למרות שאצל שני אנשים יכול להיות דפוס שימוש דומה, המניע הפנימי יכול להיות שונה – וכך גם התוצאות הפוטנציאליות. דרך נוספת שיכולה לעזור להבחין בין שימוש לשימוש לרעה היא היכולת של האדם להפסיק את ההתנהגות ההתמכרותית כאשר הוא מבין שזו פוגעת בו. לדוגמה, אדם עם נטיות התמכרויות לעבודה המצליח להפחית את שהותו בעבודה כאשר הוא מבין שמערכת היחסים הזוגית שלו עומדת בסכנה.
כפי שתראו בהמשך, ישנה חפיפה בין כמה מהמאפיינים שאותם אתאר לבין אלו שתיאר קרנברג כארגון אישיות גבולי (Kerenberg, 1984). במאמר אתאר גם את הייחודיות של המאפיינים הללו בהקשר של דפוסי שימוש התמכרותיים, אך חשוב להדגיש כי לא כל האנשים בעלי דפוסים התמכרותיים הם בעלי ארגון אישיות גבולי. את המאמר יילוו מספר תיאורי מקרה שפרטיהם הוסוו.
שימוש בחומר כמענה לכשלים בהכלה בילדות או לרגישות יתר
שרית, כבת 25, הגיעה לטיפול במהלך משבר מאני פסיכוטי ארוך שלווה בתכנים פרנואידיים. שרית היא הצעירה לעוד אחות, ללא רקע של הפרעות נפשיות במשפחה. ניכר היה כי עוצמות החרדה שהיא חווה משתקות אותה ומונעות ממנה להצליח לשאת את דרישות התפקוד הבסיסיות ביותר, כמו הכנת אוכל, שמירה על היגיינה או יצירת תקשורת בסיסית עם סביבתה.
בתחילה, העמדה מולה בחדר הטיפולים הייתה בעיקר סביב הניסיון לארגן ולתת מענה לצרכיה הבסיסיים. לאחר מספר שבועות, בשילוב של טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי, החלה רגיעה חלקית בעוצמת התכנים הפרנואידיים, וניתן היה לראות יותר את דפוסי האישיות. אחד המאפיינים הבולטים של שרית היה רגישות סופר גבוהה לכל ניואנס ותנועה בתוך הטיפול, בתחילה מתוך תפיסה פרנואידית ולאחר מכן – מתוך תפישת מציאות מאוד חדה ורואה. כך, כל הבעת פנים, נשימה והמהום קיבלו משמעות ונוכחות בחדר, והיוו אפשרות לחקור את הדרך שבה היא חווה את העולם. בנוסף, היה ניתן להבחין כיצד הרגישות הגבוהה שלה הפכה עם השנים לחרדה, שכן העוצמות הרגשיות שלה היו מציפות אותה ומביאות אותה שוב ושוב למצוקה נפשית. לנוכח הקושי הגדול של שרית להכיל את חרדותיה, היא פיתחה תלות גדולה בהוריה לצורך הרגעה.
הטיפול אופיין ביצירת קשר קרוב וכן אך גם במעידות רבות ובהתנהגויות מסוכנות והרסניות מצידה, כאשר בכל פעם שהייתה תחושה של תנועה חיובית והצלחה בשמירה על ניקיון מהחומר, הגיע שימוש הרסני שאותו המשגנו במהלך הזמן כהרס עצמי וכחוסר אמונה שמגיע לה להרגיש טוב ולהצליח.
המאפיין האישיותי הראשון של אנשים עם דפוסים התמכרותיים הוא יכולת מצומצמת להכלה רגשית. תיאוריית ההכלה של ביון (Bion, 1970) מספקת נקודת מבט מרתקת על היכולת של הנפש לחשוב, לשאת ולהתמודד עם העוצמות הרגשיות שלה. בקצרה, לפי ביון, התינוק לומד להפוך חוויות רגשיות וגופניות חסרות פשר (אלמנטים של ביתא) לחוויה בעלת משמעות רגשית (אלמנטים של אלפא), דרך הקשר עם דמויות משמעותיות אשר עושות עבורו את מלאכת העיכול והתרגום הרגשי (פונקציית אלפא). מלאכה זו נעשית על ידי שני תהליכים מרכזיים – reverie, היכולת של הדמויות המשמעותיות לחלום בהקיץ את התינוק וחווייתו הרגשית; והזדהות השלכתית – יכולתן של אותן דמויות להרגיש, לשאת ולהכיל את מה שהתינוק חווה כבלתי ניתן לנשיאה, להקנות לחוויה משמעות נפשית ולהחזיר לו את התכנים לנפשו בצורה מעובדת.
במצב התפתחותי רגיל, התינוק מפנים את פונקציית אלפא וכך מתפתח מיכל נפשי באדם בלומד לשאת יותר ויותר עוצמות רגשית, כאשר יכולת זו מתפתחת בגילאים מוקדמים אך ממשיכה ומתפתחת לאורך כל חיינו. ואולם במצבים שבהם יש כשל בהפנמת פונקציית אלפא, או בשל חוויות טראומטיות או בשל היעדר של מענה רגשי מתמשך, התפתחות המיכל כמו קופאת, נעצרת. אז נוצר מצב שבו ישנה דומיננטיות של אלמנטים של ביתא בנפשו של האדם, וחווייתו הפנימית יכולה להיות לא ברורה, לא מווסתת ואף כאוטית. במילים אחרות, המיכל הרגשי קטן מדי מלהכיל את הגלונים הנפשיים המציפים אותו, ומתפתח צורך בעזרים חיצונים שיעזרו בוויסות הרגשי. אל תוך החסר הזה נכנס פעמים רבות השימוש במריחואנה – העוזרת בהרגעה, בהשטחה ובשיכוך הרגש, "מרוקנת" את המיכל הנפשי או חוסמת את ההצפות הרגשיות, ובכך מפחיתה את עוצמת החוויה. זוהי החלפה של מנגנון נפשי שאמור היה להבשיל, שבתורה מייצרת תלות בחומר כדרך התמודדות עם החוויה הרגשית המציפה.
לתפיסתו של ביון (1962), כשלים בהזדהות השלכתית מתרחשים כאשר הסביבה לא מצליחה להכיל את התינוק או כשהעוצמה המולדת הדחפית של התינוק חזקה מדי. בהתאמה, אצל אנשים עם דפוסים התמכרותיים, מצב זה יכול להתרחש הן כאשר הדמויות המשמעותיות לא הצליחו להכיל את התכנים הפנימיים העוצמתיים או כשהם נולדו עם רגישות גבוהה – כזו שגם סביבה עם הקשבה רבה לצרכיהם לא מצליחה פעמים רבות למנוע הפרות (Impingement) וקטיעות בהמשכיות ההוויה (וויניקוט, 1971). או אז, הופכת ההזדהות ההשלכתית להיות ריקון (אווקואציה) של החוויה הרגשית, מה שהופך להיות מתקפה על החשיבה ועל האפשרות להתפתחות רגשית. כך, פעמים רבות אנשים המסגלים לעצמם דפוסים התמכרותיים הם אנשים מאוד רגישים, אשר חוו את העולם בצורה עוצמתית ולא מתווכת, והתקשו לשאת את התסכול הקיים בו.
דרך הפריזמה של השימוש כתחליף לפונקציה נפשית ניתן להתבונן על המורכבות של השימוש במריחואנה סביב חרדה. עבור אנשים הסובלים מחרדות, השימוש במריחואנה מייצר בתחילה הקלה משמעותית בהצפות הרגשיות. הם חשים קלילים יותר, הביקורת העצמית מתעמעמת, הם צוחקים, רגועים ומצליחים לתפקד טוב יותר מבחינה חברתית. לפתע, ערפל האיום התמידי, אותה "אימה חסרת שם" (ביון, 1962), כמעט שאינו נוכח, וכך העולם יכול להיחוות אחרת – נעים ופשוט יותר. מדובר בחוויה שהיא לא פחות ממכוננת. אולם, לאחר תקופה מסוימת, השפעות המריחואנה מתעמעמות ומשתנות, ופעמים רבות העישון דווקא מגביר את החרדות ואת עוצמתן. באופן טבעי, ישנה כמיהה לחוות את מה שהחומר סיפק בעבר, את אותה הרגעה קסומה (שאכן יכולה להגיע לפעמים), ולכן השימוש ממשיך ואולי אף מתגבר, מה שעלול להוביל לפיתוח של תלות חזקה בחומר.
ניתן לחשוב על החרדה כאלמנטים של ביתא החגים בחלל הנפש, ומורדים למטה אל מעמקי הלא מודע. בתחילה הדבר מייצר רגיעה – שכן הם פחות נוכחים במציאות היומיומית. אולם אלמנטים אלה הולכים ונערמים במעמקי הלא מודע, נשארים ללא פשר, וכאשר מגיע שלב שבו הערימה עולה על גדותיה – ישנה הצפה של התודעה בחרדה עוצמתית, העלולה לפרק את המבנה הנפשי ולהוביל למצב פסיכוטי. גם במצבים שבהם לא מגיעים לשבר נפשי כה עמוק נוצר מעגל קסמים מרושע שבו ישנו חיפוש אחר הרגעה חיצונית שלרוב מסתיים במצוקה גדולה יותר. דוגמה לכך היא שמרבית המשתמשים במריחואנה באופן קבוע לא זוכרים את חלומותיהם. העישון כמו מייצר פקק על דרך המלך אל הלא המודע, חוסם כל אפשרות של מעבר של תכנים מעבר למחסום המגע (שם), וכך לאלמנטים של ביתא אין אפשרות לעבור עיבוד באמצעות פונקציית אלפא ולהפוך למשהו בעל משמעות נפשית ורגשית.
מקרים שבהם שימוש במריחואנה מביא למצבים פסיכוטיים ניתן להמשיג כשחזור של פונקציית הריקון בצורה כפייתית – דרך העישון האדם "מקיא החוצה" את אותן חוויות רגשיות בלתי ניתנות לנשיאה, אך משלם על כך מחיר עצום, שכן יחד עימן נזרקת החוצה היכולת לפתח חשיבה והסמלה. וכפי שקליין וביון תיארו, מה שמושלך חוזר בצורת אובייקטים רודפניים, והאדם נידון להיות בתוך מעגל סכיזו-פרנואידי של השלכה ושל חוויית רדיפה של אותם חלקים שהוא לא מסוגל לשאת בעצמו. אך גם אם אין התדרדרות למצב פסיכוטי, אפשר לומר שבקרב אנשים עם דפוסים התמכרותיים, מתרחשת התקפה מתמדת על יכולת החשיבה דרך השימוש.
נקודה נוספת שחשוב להדגיש היא גיל תחילת השימוש כמפתח מרכזי המשפיע על ההבשלה הנפשית. ככל שגיל תחילת השימוש מוקדם יותר, כך התלות הנפשית גדלה והיכולת של הנפש להמשיך בתהליך ההבשלה מאטה או אף נעצרת. ניתן לחשוב על מצב כזה כמו על שריר שמעולם לא אומן ולכן לא התפתח למרות שגופו של האדם המשיך לגדול. הנפש לא מפתחת מנגנוני התמודדות אדפטיביים, ומתמודדת עם המציאות דרך השימוש, וכך נוצר עיכוב התפתחותי נפשי המונע גדילה והתבגרות.
כך, אדם שהתחיל לעשן מריחואנה בגיל 16 באופן קבוע והפך את השימוש להיות האופן שבו הוא מווסת את רגשותיו, מתמודד עם אכזבות ותסכולים ומצליח לשאת כאב נפשי – יאופיין בחלקים מסוימים בנפשו בבשלות של נער בן 16 גם אם גילו הכרונולוגי הוא 35. במקרה זה נראה פעמים רבות בחווייתו של האדם וכן ביחסי ההעברה פיצול, הכחשה, אימפולסיביות, זעם מתפרץ, לביליות רגשית, תנועה בין חוויית ערך גרנדיוזית לתחושת חוסר ערך – כולם דפוסים המאפיינים נערים ונערות בגיל ההתבגרות.
מכאן, גם העבודה הטיפולית צריכה להיות מכוונת לעזרה בתהליך של התבגרות בריאה; להיות מאופיינת בעמדה שלא מבטלת את חווייתו של האדם, מצטרפת אליו ונותנת תוקף לרגשותיו, אך גם כזו המשקפת בעדינות את המציאות, מרחיבה את היכולת למנטליזציה ולהתבוננות על החוויה הפנימית, ושוהה עימו בתוך הרגשות הקשים על מנת להגדיל את היכולת לבוא עימם במגע. יש בכך ניסיון לפתח בצורה תהליכית, עדינה והדרגתית את היכולת לחשיבה רגשית.
נוסף לכך, פעמים רבות אנשים עם דפוסים התמכרותיים מגיעים ממשפחות שבהן הם היו "האיבר המרגיש": אלו שהתקשו להתעלם מהחריקות הקיימות במרחב המשפחתי. תפקידם במארג המשפחתי הוא לשאת את הכאב, הסודות או הרגשות הקשים שלא היה להם מקום. הם אלו שרואים ומרגישים, ולא מצליחים להסיט את המבט מהצרימות, כאשר יתר בני המשפחה נוטים דווקא לצמצום רגשי. במקרים אלו השימוש מהווה מעין מפלט ומאפשר ונטילציה של כובד המשקל שהם נושאים עימם.
שימוש בחומר כמסתור נפשי
שטיינר (1993) תבע את המונח מסתור נפשי כמרחב פנימי שאליו נסוג המטופל כדי להימנע ממגע עם המציאות, עם החרדות הנלוות למגע עימה ועם כאב נפשי. מדובר במהלך דרמטי ועמוק יותר מאשר שימוש במנגנוני הגנה, שכן הוא מייצר תחושה של קיפאון נפשי, מקום שבו אין תנועה לשום כיוון – אשר אומנם מייצר תחושה בטוחה ונינוחה, אך כזו שלא מאפשרת מגע רגשי וחיבור תוך־ אישי ובין־ אישי. המסתור נתמך על ידי מה ששטיינר מכנה ארגון פתולוגי של האישיות (שם), שכן פועלת בה מערכת פנימית שמטרתה לשמור על שיווי משקל פנימי זה של קיפאון. המערכת היא מעין פקעת של בריתות פנימיות בין חלקים שונים בנפש כדי למנוע את האפשרות לערער את היציבות הנפשית. ניתן להבחין במבנה הפתולוגי האישיותי בתוך הטיפול וביחסי העברה, כאשר כל מגע רגשי יהיה מלווה מיד אחריו בנסיגה של המטופל אל תוך עצמו ולהתנהגויות הרסניות.
הציטוט הבא, מתוך ההקדמה לספרו של שטיינר "מסתורים נפשיים" שכתב רובי שונברגר, מתאר בצורה עשירה ובהירה מאפיינים רבים של מסתור נפשי:
"המסתור הנפשי הוא דימוי מרחבי חללי, המבטא מהלך נפשי של נסיגה והתכנסות עם מאפיינים של יצר מוות, שכן הוא כופה על הנתון בו הימנעות מהתמודדות עם מה שממנו הנפש מבקשת להתגונן. אך יש בו גם קורטוב של יצר חיים, בניסיונה של הנפש לשמור על עצמה לשעת כושר שבה תוכל אולי להתעמת ולהתמודד עם המציאות הפנימית והחיצונית שבה היא נתונה. אל מול קשיים אלו, נסוג הפרט מיחסים אמיתיים אל מעין מחסה או מִבָּדָד של ניתוק מהזולת ומעצמו, המעניקים תחשה חלקית ומשלה של מוגנות. תחושה זו מביאה אומנם להקלה נקודתית מסוימת, אך מחירה יקר, שכן היא מושגת במחיר של סטגנציה וצמצום" (שם, עמ' 11).
השימוש במריחואנה יכול בקלות להיות מובן כדרך להסתופף באותו מסתור נפשי, אפשרות להיכנס אל תוך מרחב מוגן ובטוח שבו האדם נמנע מדרישות המציאות, אינו בא במגע עם החרדות המלוות אותו, כדרך שהנפש מצאה על מנת לפתור את המורכבות ולהפוך את החיים לפשוטים יותר לכאורה.
אופן נוסף שבו מגולם החיבור בין מסתור נפשי לבין אנשים עם דפוסים התמכרותיים הוא הדומיננטיות של המאבק בין חלקי נפש מנוגדים. כך למשל ניתן לדבר על ארוס ותנטוס (Freud, 1989), הפועלים בנפשו של האדם והמקשים על יצירת ברית טיפוליות ויחסי אמון וכנות. כמובן שדחפים אלו קיימים בכולנו, אך אצל אנשים עם דפוסים התמכרותיים ישנן עוצמות דחפיות חזקות, המדגישות את הסתירה הפנימית הקיימת בהתנגשות כוחות אלו, ושימוש היתר מהווה דרך מובהקת לביטוי ההרס העצמי. בגישת הריאיון המוטיבציוני (Miller & Rollnick, 1991), שהינה אחת הגישות המרכזיות בעבודה עם התמכרויות, שמים דגש על האמביוולנטיות של האדם אל מול שינוי, ועל היכולת לבוא עימה במגע, לדבר אותה ולפעול דרכה. את האמביוולנטיות ניתן להבין דרך התבוננות על כוחות אלו בנפש, וחיבור בין החלק הרוצה שינוי לחלק המסרב לשינוי – לארוס ולתנטוס בהתאמה ולרצון לשהות במסתור הנפשי לבין הרצון לחיות את המציאות החיצונית.
כמו כן, אחד הדפוסים ההתמכרותיים הבולטים הוא נוכחותו של מחבל פנימי שיכול לצוץ במהלך הדרך ולהניח מוקשים בדמות שקרים והסתרות, חזרות לשימוש, או התנהגויות הרסניות בתוך הקשר הטיפולי. מדובר בחלק מאותו ארגון אישיותי פתולוגי – כזה הפועל בצורה אקטיבית כדי לשמר פסיביות וקיפאון פנימיים, הן מתוך פחד מהאפשרות שהיציאה מהמסתור תהיה טראומטית והן מתוך צורך לשמור על עצמו בעמדה של שליטה וכוח נפשי.
שטיינר מציע שהעבודה הדינמית העדינה הנדרשת אל מול ארגונים פתולוגיים היא חיזוק הרגעים שבהם נוצר מגע רגשי, והכרה ברגעים אלו כמשמעותיים – שבהם האדם היה מוכן לצאת מהמסתור, ובכך להרחיב את יכולתו לשאת את האימה המלווה ליציאה ממנו. באשר לדפוסים ההתמכרותיים אוסיף, שהעמדה הטיפולית מול חלקים אלו בנפשו של האדם צריכה להיות מתוך שמירה על כל החלקים שבו – גם ההרסניים וגם הבריאים, כזו הנותנת כבוד להתנהגות ההרסנית והמנסה לחקור עם המטופל את הפונקציה ואת המקור של התנהגויות אלו ואת אופן פעולתן. לעניות דעתי, כל עמדה אחרת מרחיבה את הקרע הפנימי ומגדילה את הפיצול בין החלקים הסותרים, ובכך משרתת בצורה פרדוקסלית את דחף ההרס.
טכניקה שאני מוצא שימושית במצבים אלו היא עבודה עם מצבי עצמי שונים הקיימים בנפשו של האדם – ניסיון לאפיין אותם, את המוטיבציות ואת הצרכים שלהם, את הגיל שלהם, ולפעמים אפילו לנסות לתאר אותם עם מאפיינים תחושתיים – צבע, חום/קור, צליל ועוד. לאחר האפיון נבחן את הדינמיקה בין מצבי עצמי אלה, ואיך היא משפיעה על ההתנהגות של האדם במציאות. פעמים רבות מצאתי שהחלק החותר לשימוש ולמצבי הרס הוא החלק הילדי, זה המבקש תשומת לב וחום אך לא מקבל אותם, נותר מתוסכל ובודד, ומתקשה להתמודד עם הרגשות הקשים שהוא חווה. בעקבות אלה – הוא פונה למה שמונע ממנו להרגיש אותם – שימוש יתר. ברגעים האלו ננסה לעזור למטופל למצוא בתוכו את הדמויות המיטיבות (המופנמות והאמיתיות), היכולות לספק נחמה ומרגוע, לתת חיבוק חם ולהכיל את המצוקה שהילד חווה. גם אם לא נמצא אותם, ההבנה שמה שמפעיל אותו ברגעים הללו הוא החלק הילדי, היא קצה חוט שעימו אפשר לעבוד כחלק מהשיח הטיפולי, ולפתח אמפתיה (ולא שנאה או זעם) כלפי אותו ילד פנימי, לנסות לבחון למה זקוק, והיכן הוא יכול למצוא זאת שלא דרך פעולות הרסניות.
אחת התובנות שלנו בתהליך הטיפולי של שרית למשל, הייתה הבנת הקשר שבין דפוסי ההרס העצמי לחוויית הערך העצמי הנמוך שלה. כך, בכל פעם שהיא התחילה להרגיש טוב יותר עם עצמה זו הייתה עבורה חוויה בלתי נסבלת שאותה היה צריך לטשטש או להחריב. להרגיש טוב הייתה חוויה רגשית חדשה ועוצמתית, שהיא חשה לא ראויה לה, ולהרגיש רעה והרסנית הייתה תחושה מוכרת ובטוחה. בנוסף, פעמים רבות שרית תיארה תחושה של "תמות נפשי עם פלישתים", כזו האומרת שגם ככה אין לי מה להפסיד כי אני לא שווה כלום.
מדובר במעגל של שימוש המחזק את חווית חוסר הערך, שכדי להעלימה מגיע עוד שימוש – שחזור מתמשך של חוויית פגימות. באחת הפגישות שרית תיארה תחושת חמימות מוכרת העוטפת אותה באופן רגעי בבוקר שלאחר שימוש, כאשר מיד אחריה מופיעים אשמה ובושה, הלקאה עצמית אכזרית וחוסר ערך. במהלך הטיפול יכולנו לראות את הדפוס הזה מופיע בצורות שונות, אך בצורה הרבה פחות עוצמתית והרסנית, וכן כיצד היכולת שלה להכיל את הדברים הטובים שקורים לה, כמו קשר זוגי משמעותי, גדלה ומתפתחת.
הסתרה ופיצול: ביטחון אשלייתי מסוכן
מיקי, כבן 30, הגיע לטיפול לאחר פרידה קשה מבת זוגו שטלטלה אותו ושהביאה אותו לחוסר תפקוד, להגברה של עישון המריחואנה ולצמצום חברתי. מיקי גדל כילד רביעי בבית שבו הוריו התגרשו גירושים מכוערים כאשר היה כבן 8. כילד הוא זכר את הוריו בעיקר רבים, ושהמתח בבית היה גדול. במהלך הגירושים אביו ניתק קשר עם המשפחה, ואימו עבדה במספר עבודות כדי לפרנס את הילדים.
הקשר עם שני אחיו הגדולים תואר כסבוך, והוא חווה אותם מקטינים אותו ולעיתים אף מתעללים בו. הקשר עם אחותו השלישית תואר כקרוב, והוא תיאר מחנאות בין האחים. היעדר הנוכחות של אימו בבית העצים את המורכבות שמיקי חש כלפי אחיו הגדולים, שכן לא היה מי שימתן ויווסת את המתחים ביניהם.
במהלך חייו הוא היה מחובר מאוד לאימו, ובניגוד לאחיו היה ה"ילד הטוב" שהגיב בצורה רגועה לגירושים ולשנים הקשות שבאו אחריהם. מאז שהוא זוכר את עצמו הוא נטה לרצות את הסביבה ופחד להכביד, במיוחד כאשר היה רואה את המשברים שאימו חוותה. באחת הפגישות הראשונות מיקי סיפר, בגאווה מהולה במעט עצב, כיצד במשך קרוב לשנה הוא לא סיפר לאימו על כאבי בטן חזקים שמהם סבל, עד שלבסוף התגלה כי הוא אלרגי לגלוטן.
מיקי היה פעיל חברתית במועצת הנוער העירונית והצטיין בלימודים, ובהמשך עבד בתחום החינוך הבלתי פורמלי במקביל לימודיו לתואר ראשון בחינוך. גיל ההתבגרות וגם הבגרות המוקדמת עברו ללא אירועים מיוחדים. בגיל 17 הוא החל לשתות עם חברים, ואחרי הצבא גם לעשן מריחואנה, הרגל שהפך להיות חלק מחייו במשך קרוב לעשר שנים.
תחילת הטיפול הייתה מבלבלת ועמומה. מיקי התמסר לטיפול והצליח ליצור קשר קרוב ובטוח, הגיע לפגישות ברצף וסיפר על עצמו ועל קשייו בצורה פתוחה. התכנים נסובו על הקשרים במשפחתו והשפעתם על האופן שבו הוא מייצר קשרים בעולם. הוא דיבר רבות על הקשר הזוגי האחרון ועל תחושת הריקנות שהוא חש בעקבות הפרידה.
ובכל זאת הרגשתי קושי גדול להתחבר אליו ולתכנים שהוא הביא. הרגשתי כמו מחבת טפלון – הדברים נוזלים עליי, לא נדבקים – ונעלמים. לאחר כמה חודשים העליתי בפניו את הפער שאני חש, ותהיתי איתו האם ישנם דברים שהוא לא מספר לי, כפי שהוא הסתיר מאימו את כאבי הבטן. מיקי חייך ואמר שהוא שמח שאני מעלה את הנושא, והחל לדבר על הקושי שלו להיות כן בטיפול, ועל פעמים רבות שבהן הוא פעל בצורה שאותה הוא הגדיר "שועלית", כדי שלא אדע על התנהגויות שונות שלו, בדגש על כמויות השימוש במריחואנה.
עד אז השימוש כמעט שלא היה נוכח בחדר הטיפולים, שכן היינו עסוקים בעיקר ברגרסיה התפקודית המשמעותית שמיקי חווה, שבעקבותיה הוא הפסיק את לימודיו. היה משהו בממד ההסתרה שהיה עוצמתי בנפשו, והדבר בא לידי ביטוי גם בתוך המרחב הטיפולי, ואני שיתפתי פעולה באופן לא מודע עם החלקים המכחישים שלו. לאחר הפגישה מצאתי את עצמי מתפעל, אך בעיקר מודאג, מיכולתו של מיקי שלא לבוא במגע עם חלקים בנפשו, ועד כמה יכולות ההכחשה וההסתרה דומיננטיות – הן ברובד התוך אישי והן בזה הבינאישי.
כמה חודשים לאחר מכן, במקביל לטיפול תרופתי אנטי דיכאוני שנטל, מיקי החל להראות שיפור ביכולות התפקודיות שלו, אך הקושי שלו להיות כן המשיך ללוות אותנו עוד תקופה ארוכה; ואולם הפעם עם מודעות של שנינו לקושי הזה. חלק מהשיח בינינו נגע באופן שבו המריחואנה מאפשרת לו לייצר מעין עולם ביניים, כזה שבו הוא לא צריך להתמודד עם דרישות המציאות באופן מלא, אך עדיין הוא יכול להיות בקשר עם המציאות. הדבר בא לידי ביטוי גם בקשריו הזוגיים.
מיקי אומנם היה בכמה קשרים זוגיים במהלך שנות הטיפול, אך הנטייה שלו לריצוי ולהסתרה של חלקים מסוימים בו – כאלו שהתבייש בהם – שבה ועלתה בכל פעם, הובילה אותו לתחושות של זיוף וגרמה לו להתנהגויות הרסניות ולהסתרת השימוש במריחואנה, עד לפרידה. עם זאת מיקי חשב שהמריחואנה גם אפשרה לו ליצור את הקשרים הללו, שכן היא הפחיתה את עוצמות החרדה שלו מאינטימיות, עזרה לו "להחליק" רגשות שליליים או קשיים וויסתה את העוצמות הרגשיות שלו. כך, הוא מצא את עצמו במעגל של תלות במריחואנה כדרך ליצור קשרים ולשמרם, אך גם כגורם להרס שלהם.
אחד הצירים המשמעותיים בטיפול היה ציר תלות־-עצמאות – בחומר ובתוך היחסים. בתחילה מיקי דיבר רבות על החופש שהוא חש בזמן עישון המריחואנה, על כך שהוא יכול להיות עסוק בעצמו ובצרכיו, ולא באלה של אחרים. מדובר היה במרכיב מאוד משמעותי בצורך שלו בשימוש – משהו ברגישות הרבה לאחרים התעמעם, והקשב שלו הופנה פנימה.
ואולם עם התפתחות היכולת שלו להתחבר לרגשותיו בטיפול ופחות לעסוק בי ובמה שקורה לי מולו, החלה להתפתח ההבנה שהחופש שהוא חש מהווה בעצם כלא. המשגנו זאת ככלוב של עננים, כלוב שבו הוא חש מחובר לחוויות שלו, אך שהתחושה מתפוגגת עם השפעת החומר, והוא מוצא את עצמו שוב נשאב אל צרכיו של האחר. אל כך התווספה התובנה שהשימוש הוא דרך ליצירת נפרדות בתוך הקשר, בכך שדרך השימוש הוא לא חש נבלע בתוך האחר – חוויה שהיא רק שלו, ובה הוא יודע מיהו בצורה נפרדת ועצמאית.
בהמשך לרעיונותיו של שטיינר (1993), מרכיב מרכזי נוסף בדינמיקה הפנימית של אנשים עם דפוסים התמכרותיים הוא הדומיננטיות של ההסתרה בנפשם. מדובר בתהליך עם מרכיב הכחשתי, הקיים הן בתוך עולמם הפנימי והן אל מול העולם, ואשר מייצר פער עצום בין מה שהם מציגים כלפי חוץ לבין מה שמתרחש בתוכם. לעיתים קרובות מדובר בקרע כה עמוק ובסיסי בנפש, המביא לחוויית טשטוש עצמי וחוסר חיבור מוחלט של האדם לעצמו. במונחים תיאורטיים ניתן להבין זאת כמקרים חמורים של עצמי כוזב (וויניקוט, 1960), המהווה מבנה הגנתי לנוכח חוסר היכולת לבוא במגע עם חלקים מסוימים בעצמם או עם המציאות שהם ייצרו לעצמם.
בעיניי, מדובר באחד המנגנונים המרכזיים והמורכבים בעבודה עם דפוסים התמכרותיים, שכן הקושי להיות אותנטיים מותיר את המטופלים הללו בודדים ומרוחקים מהאחרים – בעולם וגם בתוך חדר הטיפולים – מה שמקשה על בניית קשר טיפולי. פעמים רבות תהיה הסתרה של מאפיינים מסוימים של השימוש בתוך הטיפול (כמות, תדירות, האם השתמשו) מתוך בושה ומפחד מדחייה. נטייתם תהיה פעמים רבות לייצר מעין טשטוש תמידי, שכן כך הם חשים בטוחים הן מביקורת של הסביבה על התנהלותם והן ממנגנוני הסופר אגו שלהם. באחת הפגישות שיתפתי את מיקי בדימוי שעלה בי של לוחם נינג'ה המפזר רימוני עשן בכניסה לחדר ומקשה על האפשרות לראות היכן הוא ולמה הוא זקוק. הוא חייך חיוך מריר ואמר שנינג'ה יודע כיצד לפזר רימוני עשן בלי לזרוק אותם על עצמו, ושהוא חש שמרוב שהוא זורק רימוני עשן אין לו מושג איפה הוא ולאן הוא רוצה ללכת.
מתוך ההסתרה נוצרת אחת מההגנות המרכזיות בקרב אנשים עם דפוסים התמכרותיים – הנטייה לפיצול. מדובר בפיצול שונה מעט מזה שאנחנו רגילים לראות בקרב אנשים עם ארגון אישיות גבולי. פיצול מתוחכם ומתעתע יותר, עם ניחוח הישרדותי. פעמים רבות התחושה היא שהם מומחים בפיצול המוביל ליצירת סדקים במציאות, סדקים שאליהם הם נכנסים ובהם הם מתחבאים ממורכבות העולם. אך כפי שאמר ויניקוט, זהו עונג להתחבא, אך אסון שלא להימצא. נטייה זו היא בעלת פוטנציאל הרסני, שכן היא מותירה אותם פעמים רבות מתוסכלים, בודדים וחסרי אונים.
דוגמה לכך ניתן לראות בעולם הביניים שאותו תיאר מיקי, מרחב שהוא נתן לו פעמים רבות תחושה של שקט וביטחון, אך שהשאיר אותו בתחושה של תסכול לנוכח הידיעה הפנימית שבמרחב זה יש מרכיב של זיוף, שכן ניתן להגיע אליו רק תחת השפעה המריחואנה. הפיצול יכול לבוא לידי ביטוי גם ביחסי ההעברה – מאוד קל ליפול אל תוך דינמיקה שבה המטפל הוא "הטוב", שכן הוא לא שם דגש על הצבת גבולות והתמודדות עם המציאות אלא מתמקד במתן מענה רגשי, אך בכך הוא מחזק את ההגנה ולא מאפשר לגעת בכאב שיש מתחתיה.
נקודה זו חשובה במיוחד כאשר יש כמה גורמי טיפול ברקע או כאשר הטיפול מתרחש במסגרת, אז קל יותר לפצל ולהפריד בין הפונקציות השונות האמונות על הטיפול, ובכך נפגעת היכולת להיעזר במרחבים הטיפוליים השונים. לכן המשימה היא לצמצם את הסדקים, לשים לב למצבים שבהם אנחנו מתמקמים באחד הקטבים של הפיצול – זה שלא נעים להיות בו ועל אחת כמה וכמה זה שנעים להיות בו – ולעזור לאדם, בצורה עדינה והדרגתית, לייצר אינטגרציה בין החלקים השונים בנפשו.
בהמשך לכך, יש חשיבות רבה ליכולת לשים לב להפנמות המושלכות על המטפל בתוך יחסי ההעברה, ולא לפעול מתוכן. במובנים הללו, חלק מדפוסי יחסי ההעברה שמאפיינות דיוויס ופראולי (Davis & Frawley, 1994) בעבודה עם נפגעי ונפגעות תקיפה מינית תקפים גם כאן (וכמובן שיש התאמה גבוהה בין פיתוח דפוסים התמכרותיים לבין פגיעה מינית). כך, פעמים רבות מצאתי את עצמי בתוך דיאדה טיפולית שבה אני חש את עצמי כאכזר ואת המטופל כקורבן חסר אונים או להיפך – את עצמי כקורבן לחוויות זעם ולהתעללות שלו. כמו כן, לעיתים חשתי את פנטזיית ההצלה במלואה והזדהיתי לחלוטין עם תפקיד זה, אך בכך לא ראיתי את צרכיו האמיתיים של המטופל וצמצמתי את יכולתו לעזור לעצמו. היכרות עם דפוסי ההעברה שמציגות דיוויס ופראולי יכולה לעזור בעבודה עם אנשים עם דפוסים התמכרותיים ולחדד את העמדה הטיפולית.
הפוטנציאל המרפא של הקשר הטיפולי
מאפיין נוסף של מטופלים עם דפוסים התמכרותיים הוא צורכי תלות חזקים. הציר של תלות־-עצמאות הוא משמעותי בנפשם, ופעמים רבות ישנה נטייה שלהם להיבלע בתוך קשרים, להסתופף בתוך האחר ולמצוא בו או בה מרגוע ונחמה. השימוש יכול כמו לפתור את הקונפליקט הקיים על ציר זה. מחד גיסא הוא נותן מענה לצורכי התלות העוצמתיים המקבלים ביטוי דרך אופן השימוש בחומר, ותחת השפעתו נוצרת חוויה של מעין סימביוזה רגרסיבית. מאידך גיסא, השימוש נותן תחושה של חוסר תלות ונפרדות מהאחר, בטח כאשר מעורבת הסתרה של השימוש, הנותנת תחושה של עצמאות; מרחב שבו האדם עושה כרצונו ללא צורך לתת דין וחשבון.
במובן הזה, החומר מהווה תחליף לקשר (ומכאן האמרה: "ההיפך מהתמכרות הוא קשר"). השימוש מחליף את מה שהדמויות המשמעותיות היו אמורות לעזור וכשלו בו – לימוד התינוק להירגע בכוחות עצמו והפיכת חוויות גולמיות ובלתי נסבלות למשהו שניתן לשאתו. השימוש הוא פנטזיה אומניפוטנטית בהתגלמותה – משהו שמרגיע ומווסת את הרגשות אך אין בו כל מאמץ, ויותר מכך – אין ממנו ציפיות לא ממומשות כמו מבני אדם שיכולים לאכזב, לפגוע, לתסכל, להכאיב. הפוטנציאל של כאב ואכזבה בתוך קשר הוא גורם מאיים בקרב אנשים עם עוצמות תלות גבוהות. לעומת זאת, עם החומר מדובר לכאורה בקשר הרבה יותר בטוח וצפוי. אך במהלך הזמן נוצרת בו תלות במטרה לקבל את האפקט הנפשי המיוחל – תלות עם פוטנציאל הרסני הרבה יותר להתפתחות הנפשית של האדם.
אל רעיון זה מתנקז ממד נוסף של העבודה הטיפולית עם אנשים עם דפוסים התמכרותיים – הדגש על הקשר הטיפולי כתחליף לחומר. קשר המצליח לייצר מרחב שבו האדם לא חש בודד עם העוצמות הרגשיות שלו, עם ההרס שלו, עם הקונפליקטים ועם תחושות חוסר הערך. קשר שבו יש מקום לכל החלקים שבו, שהוא אהוב כפי שהוא. קשר אשר ברור שיהיו בו כשלים וחוסר התאמה, אך כזה הלוקח אחריות על הכשלים, מתקף את חוסר השלמות של הקשר האנושי וממשיך להילחם עליו. קשר הכואב יחד איתו את האובדן שיש בפנטזיה האומניפוטנטית, ומצליח לשאת את הזעם המתעורר בעקבות כאב זה. קשר המכיר בכך שישנה סכנה בהישענות על בני אדם, אך שקיים בה גם פוטנציאל אדיר להתפתחות ולגדילה, לחיבור ולאינטימיות, לתלות הדדית ולצמיחה משותפת.
רובד נוסף של העבודה טיפולית הוא יצירת נפרדות נפשית בצורה בריאה ולא דרך מרד או דרך היבלעות. כאן יש צורך בתהליך עדין וארוך המחלחל פנימה ולעומק, ואשר מחזק את הנפרדות הבריאה, מפחית את הצורך לנפרדות דרך כעס והתנגדות, ובונה מרחב של שניים באופן שמאפשר אחרות.
המאפיין האחרון שאתאר הוא הפנמה לא בריאה של גבולות. עבור רוב האנשים עם דפוסים התמכרותיים, גבול מעולם לא נחווה כמשהו שומר ומגן, אלא ככזה שלא קיים או נעדר מצד אחד או שמגביל או מצמצם מהצד השני. בדומה לעבודה עם פיצול, יש צורך בעמדה טיפולית עדינה ומדויקת סביב יצירת גבולות ברורים ושומרים, אך גם רואים ורגישים. כל ויתור על גבול ייחווה כנטישה ועלול לעורר את תחושת חוסר הערך. כל עמידה נוקשה מדי על גבול עלולה להיחוות כשחזור אכזרי ומעניש של הדינמיקה הפנימית.
אך הדגש המשמעותי בעיניי הוא לא על הגבול עצמו – אלא על אופן הצבת הגבול. על העמדה הפנימית של המטפל אל מול ההבנה של חשיבות הגבולות כשומרים ומגנים, שאין סתירה בין אמפתיה לבין גבולות, בין מתן מקום למציאות הפנימית לבין הכרה בעולם האמיתי. מכאן נגזרת נקודה משמעותית נוספת בעמדה הטיפולית. מניסיוני הקליני, כחלק מיחסי האובייקט המופנמים שלהם, פעמים רבות אנשים עם דפוסים התמכרותיים נוטים להתייחס לעצמם במספר צורות. הראשונה היא עמדה ביקורתית ונוקשה בעלת אופי מעניש וכועס, כזו הנוזפת על כל טעות ומייצרת דיאלוג של נוזף וננזף. הפנמה סופר אגואית זו היא קרקע פורייה להתפתחות של דפוסי שימוש לרעה, שכן יש חיפוש תמידי אחר הקלה נפשית מדינמיקת ה"נו נו נו" התמידית. העמדה השנייה היא עמדה מניפולטיבית ומתוחכמת, מה שאפשר לכנות "המוח המכור" – היודעת לתת לגיטימציה לכל התנהגות הרסנית ולהסביר למה מה שקורה הוא בסדר, בכל מחיר. העמדה השלישית היא עמדה רפה, חלשה וחסרת גבולות – כזו שלא מחזיקה כלל את מה שמיטיב וכמו סולחת על הכול. משתי העמדות האחרונות, הקריסה אל תוך לגיטימציה פנימית לכל התנהגות המספקת את הצורך המיידי היא קצרה.
אני חושב שהאתגר הוא לנסות לייצר עמדה אחרת בקרב מטופלים אלה – דרך תהליך של הפנמה של העמדה שבה אנחנו מתמקמים מולם. העמדה שאליה אנו מכוונים להתמקם היא כזו המייצרת חוויה של החזקה בריאה (וויניקוט,1971), היודעת לשים גבולות בצורה אוהבת ורואה. כזו המבינה שההתנהגות ההתמכרותית היא הדרך הטובה ביותר שהנפש מצאה כדי שלא להרגיש את מה שאי אפשר להרגיש לבד. ניסיון לשרוד בתוך מציאות חיצונית ו/או פנימית שנחוותה כבלתי אפשרית.
עמדה טיפולית שכמו אומרת: "אני מבין שקשה לך להיות עם מה שאתה מרגיש עכשיו, אבל אני אהיה פה איתך ונעבור את זה יחד". כזו המייצרת חוויה של שמירה בטוחה, של חיבוק מנחם ומרגיע. המזמינה כנות ופתיחות גם במחיר של פגיעה זמנית בקשר, מתוך אמונה שכך הוא ייבנה בצורה חזקה ומיטיבה יותר. בעיניי, זה האתגר – להיות בעמדה שהיא גם מחזיקה, גם שומרת וברורה, גם מכילה ושוהה וגם מחבקת ומשרה ביטחון. עמדה המייצרת מרחב המאפשר מגע בכאב שהיה בלתי נסבל, והנותנת לו הזדמנות לעלות מחדש באופן שניתן להכילו ולעזור לו לעשות טרנספורמציה למשהו שניתן לשאתו.
אני רוצה לאחל לכולנו שנדע למצוא את העמדה הפנימית הזו בתוכנו, ביחס שלנו לעצמנו, ושמשם נביא אותה אל תוך המפגשים הטיפוליים שלנו.
מקורות
ביון, ו.ר (1962). ללמוד מן הניסיון. תל אביב: תולעת ספרים.
וויניקוט, ד. ו. (1971/1995). משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד.
וויניקוט, ד. ו. (1960/2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב: הוצאת עם עובד.
חאן, ר.ה.מ. (1963). "מושג הטראומה המצטברת". בתוך: מבחר כתבים, תולעת ספרים, עמ׳ ,29—46, תל אביב.
מאטה ג. (2021). ממלכת הרוחות הרעבות. תל אביב: הוצאת אסיה.
פיינגולד, ד., וסובול גולדברג, ש. (2019). "לראות מבעד למסך העשן: הדרמה המזדחלת של התמכרות לקנביס". פסיכואקטואליה.
שטיינר, ג'. (1993) מסתורים נפשיים-ארגונם פתולוגיים במטופלים פסיכוטיים, נוירוטיים וגבוליים. תל אביב: תולעת ספרים.
Abi-Jaoude, E., Chen, L., Cheung, P., Bhikram, T., Sandor, P.( 2017). "Preliminary evidence on cannabis effectiveness and tolerability for adults with tourette syndrome". J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 29, 391–400
Bion, W.R. (1970a). Container and Contained. In Attention and Interpretation, Jason Aronson, New York and London.
Cougle JR, Bonn-Miller MO, Vujanovic AA (2011). "Posttraumatic stress disorder and cannabis use in a nationally representative sample". Psychol Addict Behav.
Choi S, Huang BC, Gamaldo CE. (2020) "Therapeutic uses of Cannabis on sleep disorders and related conditions". J Clin Neurophysiol.
Davies J.M, Frawley M.G (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse. P. 167-185. BasicBooks, A Division of Harper Collins Publishers.
Freud, S. (1989). The Ego and the Id. New York: W. W. Norton
Hill, K. P., Palastro, M. D., Johnson, B., and Ditre, J. W. (2017). "Cannabis and pain: a clinical review". Cannabis Cannabinoid Res. 2, 96–104. doi: 10.1089/can.2017.0017.
Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Universities Press.
Lal, S.; Shekher, A.; Puneet; Narula, A.S.; Abrahamse, H.; Gupta, S.C.(2021). "Cannabis and its constituents for cancer: History, biogenesis,chemistry and pharmacological activities". Pharmacol. Res. 2021, 163, 105302
Luckett T, Phillips J, Lintzeris N, et al. (2016) "Clinical trials of medicinal cannabis for appetite-related symptoms from advanced cancer: a survey of preferences, attitudes and beliefs among patients willing to consider participation". Intern Med J. 2016; 46: 1269- 1275.
Miller, W.R. & Rollnick, S.R. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People to Change Behavior. New York: Guilford Press.
Rumi, Jalal Al-Din (2004). The Essential Rumi, New Expanded Edition revised by Colman Barks.
