מאפייני ההבנה הפסיכואנליטית, ומדוע היא זקוקה לאתיקה
מאת נעמי לאור-בנקר
פרק ראשון מתוך הספר:האתיקה של ההבנה הטיפולית - תרומתו של גאדמר לפסיכואנליזה - תרומתו של גאדמר לפסיכואנליזה הוצאת כרמל
אין פירוש יחיד היכול לכלול את כל מה שקורה ומדוּוח בפגישה הטיפולית. על המטפל לבחור לְמה להתייחס מתוך מכלול המבעים המתרחשים בשיחה. בחירה זו, הנעשית הן באופן מודע והן באופן לא מודע, נובעת מהבנתו את הסיטואציה הטיפולית (Stein, 1989, p. 325).
בפרק זה אשרטט שלושה מאפיינים של ההבנה הפסיכואנליטית: התאוריה שמִמנה מושפע המטפל; עולמו הפנימי; וההקשר ההיסטורי, התרבותי והשפתי שבו הוא שרוי. לצורך הבהירות אציג כל מאפיין בנפרד, אם כי למעשה שלושתם קשורים זה בזה. כפי שאראה, בכל אחד משלושת המאפיינים הללו קיים מתח הקשור ליחסו של המטפל למטופל כאל זולת וכאל סובייקט. במילים אחרות, מתוך תיאור המאפיינים תעלה התמודדות מתמשכת ומאתגרת העומדת בפני המטפל: לתפוס את המטופל כמי שהוא "לעצמו", כיש ריאלי, היסטורי ופעיל שהינו טרנסצנדנטי לסובייקט (המטפל). התמודדות זו הינה אתית ביסודה, שכן היא עוסקת ביחס אל המטופל כאל אדם מלא ונפרד.
ההבנה כתלויית תאוריה
תאוריות אינן צורות של תפיסה גרידא. כאשר הן מיושמות בפרקטיקה הן הופכות להכרעות אתיות. (בולאס, 2015 [2011], עמ' 358)
ההכרה בחיוניות התאוריה לתחום הפסיכואנליטי מלווה את הפסיכואנליזה מראשיתה. פרויד, במכתביו לידידו פליס, השתמש במונח 'מטא־פסיכולוגיה' כדי לציין את הממד התאורטי ביותר של הפסיכולוגיה שלו (Freud, 1898). המטא־פסיכולוגיה מגבשת מכלול של מודלים מושגיים הרחוקים מהחוויה (לפלאנש ופונטאליס, 2011, עמ' 403). טריאסט (2007, עמ' 19-18) שולל את ניכוס המטא־פסיכולוגיה למודל הדחף הפרוידיאני ורואה במושג זה מגוון עשיר של נקודות מבט על האדם. לשיטתו, המטא־פסיכולוגיה מהווה את החלק בפסיכואנליזה המסביר באופן מופשט ואוניברסלי את התנהלותו הנפשית של האדם על פי חוקיות מסוימת. בספר זה אקרא לחלק המתייחס למודלים המופשטים והמכלילים בשם "תאוריה".
לתאוריה תפקיד נכבד ומשמעותי בעשייה הפסיכואנליטית. התאוריה הפסיכואנליטית שעליה המטפל מסתמך משפיעה באופן מכריע על אופן תפיסתו את תפקידו וכן על הבנתו את המטופל ואת דבריו. כל אמירה, הבעת רגש או מחשבה מצידו של המטופל תובן בהתאם להנחות התאוריה שעליה מסתמך המטפל בדבר מבנה הנפש, מהלך התפתחות האדם והתהליך הטיפולי.
גולדברג (Goldberg, 1989, pp. 16-18) כתב כי לא ניתן כלל להתבונן בנפש ללא תאוריה של הנפש. העמדה הבסיסית של האנליטיקאי נשלטת על ידי התאוריה שבה הוא מאמין, ומתוכה הוא רואה ומבין את האסוציאציות והחלומות של המטופל. לדבריו, ידיעת התאוריה היא המבחינה בין תפיסת המטפל לבין תפיסת המטופל והיא המאפשרת למטפל ראייה רחבה יותר מזו של המטופל.
שטיין (Stein, 1989, pp. 325-327) הרחיק לכת עוד יותר וטען כי לא רק העובדות המתפרשות מושפעות לחלוטין מן התאוריה אלא גם רגשות המטפל עצמו. לדעתו, התאוריה שעימה האנליטיקאי מזדהה מנחָה אותו להתמקד בסוג מסוים של אינטראקציות וחומרים ומשפיעה באופן בלתי נמנע על תחושותיו. על פי התאוריה המטפל מחליט האם העבודה הקלינית מתקדמת או לא, והוא מגיב לכך רגשית. שטיין מציין כדוגמה את השמירה על המסגרת הטיפולית. זו נחשבת על ידי התאוריה חשובה וחיונית לטיפול, לכן המטפל בדרך כלל לא ירגיש רע לגביה גם אם המטופל כועס או מתלונן בקשר אליה. קולטארט (Coltart, 1996,pp. 45-46) הוסיפה כי כל אופי הוויית המטפל, חשיבתו וזהותו צבועים בצבעי אמונותיו והזדהויותיו התאורטיות והמקצועיות.
אי אפשר אפוא לעסוק בפרקטיקה הפסיכואנליטית בניתוק מהתאוריה הפסיכואנליטית. תהא אשר תהא התאוריה שהמטפל מסתמך עליה, היא לעולם חלק בלתי נפרד וחיוני מעבודתו. המטפל זקוק למסורת התאורטית כדי לתת פשר למגוון התופעות והמסרים המתחוללים לפניו (ובתוכו) והמסופרים לו. התאוריה מציידת את המטפל באפשרויות ופותחת בפניו אופנים חדשים של הבנה ומשמעות, הן בנוגע לחוויות העבר של המטופל והן בנוגע לחוויות ה"כאן ועכשיו" המשותפים שלהם (מיטשל, 2003 [1993], עמ' 108). מקדוגל הצביעה על כך שהמטפורות והמושגים שהתאוריות השונות נזקקות להן, כגון "סתמי", "אני", "אני עליון" או "אובייקטים פנימיים", מביעים בצורה דחוסה תופעות קליניות מורכבות שאחרת היו מוחמצות. התאוריה מאפשרת לנו לחשוב באופן בהיר, תכליתי ותמציתי על הבעיות הקליניות שאנו נתקלים בהן (Mcdougall,1995, p. 376). מבחינה רגשית, התאוריה מאפשרת למטפל לסדר ולארגן את הכאוס של הנפש ומסייעת בהבניותיה בהתמודדות עם חוסר הישע ועם אי הוודאות ותחושת הבדידות הבלתי נמנעות של הסיטואציה האנליטית. השליטה בתאוריה מאפשרת למטפל להאמין ביכולתו המקצועית ולעורר אמון כזה במטופל (קייסמנט, 1988 [1985], עמ' 18; מטרי, 2005, עמ' 463-462). נוסף על כך, זהות איש המקצוע כאנליטיקאי נוצרת באמצעות הזדהויותיו וקשריו עם הקהילה המקצועית על ערכיה והשקפת עולמה, הקיימים בתאוריה (Aron, 1999, p. 23).
אך לצד תרומתה החיונית של התאוריה להבנה הפסיכואנליטית ולעשייה הטיפולית קיימת בעייתיות, הנובעת מתלותו של המטפל בתאוריה. עלול להיווצר מצב שבו מטפלים יגלו בטיפול רק מה שהתאוריות שלהם ירשו להם למצוא, ולא ייוותר מקום בסיטואציה הטיפולית לחדש וללא צפוי (נילמן, 2000, עמ' 41; Mcdougall, 1995, p. 235).
בבעייתיות שעולה ממצב זה הכירו רבים מחשובי ההוגים בתחום, החל מתחילת ימי הפסיכואנליזה. פרויד עצמו הסביר כי בעת הסיטואציה הטיפולית, התמקדות מכוונת ומודעת של המטפל בהיבט זה או אחר של הנאמר תגרום להליכה בעקבות הציפיות או הנטיות שלו. פרויד הדגיש כי "דווקא את זה איננו רשאים לעשות. שכן אם נשתמש בבחירה שעשינו כדי לעקוב אחרי ציפיותינו, נסתכן בכך שלעולם לא נמצא דבר זולת מה שכבר ידוע לנו, ואם נלך בעקבות נטיותינו חזקה עלינו שנזייף את מה שאנו מסוגלים להבחין בו" (פרויד, 2002 [1912], עמ' 93-92). במקום זאת המליץ פרויד על הרחקה מכוּונת מתשומת הלב של כל ההשפעות המודעות והתמסרות ל"זיכרון הלא מודע" (שם, עמ' 93).
קוהוט (2005 [1984]) התייחס אף הוא לבעיה והדגיש כי התאוריות שהמטפל מחזיק בהן משפיעות לא רק על מה שהוא רואה בזמן שהוא בוחן את התהליך הפסיכואנליטי ואת תוצאותיו אלא גם על האופן שבו הוא מעריך את מה שהוא רואה. התאוריות קובעות מה המטפל מעריך כחשוב ומשמעותי ומה הוא פוֹטר כצדדי, בלתי משמעותי או נדוש. קוהוט הזהיר במיוחד מפני מצב שבו המטפל מתעקש על כך שמחלת המטופל מתאימה לתבנית ספציפית שאותה הוא רואה כאוניברסלית. לדבריו, הדבר עלול להוביל למהלך טיפולי כפוי ומאולץ, הנתפס בטעות בעיני המטפל כהכרחי לאנליזה אמיתית. קוהוט ראה בכך עדות לאי הבנה גדולה של המטפל את המטופל וכן להפרעה בתהליך החלמת המטופל (שם, עמ' 101, 106).
ביון (Bion, 1970, pp. 32-33) עסק בנושא מזווית שאלת הידיעה וגבולותיה. ביון דיבר מפורשות על הצורך בפתיחוּת לבלתי ידוע שבכל אדם. הנחייתו לגשת לשיחה הטיפולית "ללא זיכרון וללא תשוקה" נבעה מאמונתו כי רק כך תוכל המציאות החדשה, האמת, להתגלות. לדבריו, הזיכרון והתשוקה נסמכים על החושים, ולכן ממסכים את האפשרות לאינטואיציה של המציאות הנפשית. מדברי ביון עולה כי בדומה לפרויד חשב אף הוא שהמטפל יכול באמצעות אימוץ עמדה מתאימה לחרוג מציפיותיו, התניותיו ונטיותיו ומהסכנות שגלומות בהן להבנותיו.
קייסמנט המשיך בקו זה והצביע על הסכנה שבהתמסרות נלהבת מדי לתאוריות מקובלות ולציפיות שהן מעוררות. לדידו, התמסרות כזו עלולה לאטום את אוזניו של המטפל לבלתי צפוי. הוא כתב: "מתוך עמדה של חוסר ידיעה נגזרת השאיפה להבין, ואִילו מידיעה רבה מדי נגזרת השאיפה לכוון ולהדריך. בהדרגה התגבשה בי ההכרה כי עלינו להסיר מהדרך את מה שאנו חושבים שאנו יודעים, כדי לפנות מקום להבנה ראשונית ורעננה" (קייסמנט, 1995 [1990], עמ' 21). קייסמנט הדגיש כי יש חשיבות רבה לכך שהתאוריה תשמש כלי בעבודה הטיפולית ולא תהיה אדון לה.
מקדוגל (Mcdougall, 1995, pp. 234-236) זיהתה בקרב אנליטיקאים יחס העברתי כלפי התאוריה. יחס זה מתבטא לדבריה בתלות בה ובמאבקים תחרותיים המתחוללים בין אנליטיקאים המסתמכים על תאוריות שונות תוך סירוב לאינטגרציה ולתרומה הדדית. מקדוגל ראתה בכך מצב בעייתי, העלול למנוע אפשרות להתבוננות רעננה בסיטואציה הקלינית ולמפגש עם תופעות חדשות כאשר אלו מתרחשות. לדבריה, על אף שאיננו יכולים לעבוד ללא התאוריות שלנו, עלינו להיות נכונים לאתגר אותן כשהבחנות ונתונים חדשים מצביעים על צורך בכך.
סימינגטון (Symington, 2012, p. 403) בחן אף הוא את היחס של המטפל לתאוריה הקלינית שלו והבחין בין שתי עמדות שונות: התקשרות לתאוריה וקשר עם התאוריה. התקשרות לתאוריה משמעה להיות נשלט באופן מוחלט ועיוור על ידי הדוקטרינה; זהו חיבור חיצוני ונוקשה לתאוריה. סימינגטון המליץ על העֶמדה המנוגדת, שבה המטפל נמצא בקשר עם התאוריה. במצב זה המטפל הינו חופשי, ומתחולל מגע בין הליבה היצירתית שבו לממדים היצירתיים שבתאוריה.
ניכר אם כך שתאורטיקנים בעלי עמדות שונות היו ערים לבעייתיות האינהרנטית שבקשר בין התאוריה והפרקטיקה הקלינית. השפעת התאוריה, שהינה בלתי נמנעת, מעשירה את המטפל ותומכת בו, אך בה בעת היא גם מצמצמת את ראייתו. כפי שתואר לעיל נעשו ניסיונות שונים לכונן אצל המטפל עמדה רגשית־תודעתית שתתמודד עם בעייתיות זו כך שהעבודה הטיפולית תהיה מקצועית יותר, מדויקת יותר ומכוּונת באופן מותאם ככל האפשר למטופל.
בעוד שההתמודדות העיקרית עד כה הייתה עם הממדים המקצועיים של שאלת התאוריה, הוצנעו ממדיה האתיים; אלא שלא ניתן להפריד בין הממדים. ברצוני לחלץ ממדים אלו מן העמימות ולהדגיש כי למצב שבו המטפל שקוע בתאוריה ומושפע ממנה באופן בלעדי יש השלכות אתיות משמעותיות, שאי אפשר להתעלם מהן. היחס בין התאוריה לפרקטיקה טעון כל כך משום שבעוד שהידע התאורטי של המטפל הינו כללי ומופשט, על השימוש בו להיות לעולם פרטיקולרי וייחודי. במובן זה, הצמצום והנוקשות שהמטפל עלול להילכד בתוכם אינם רק בעיה אפיסטמולוגית או טכנית, זה אינו קושי מקצועי בלבד ואין פה רק שאלה של החמצת הנתונים והאמת – מדובר באיום ממשי על עצם תפיסת המטופל כאדם מלא וייחודי. כל אדם הינו יותר מאשר סך הנחות תאורטיות ידועות מראש, ואין מטופל היכול להיות מוסבר לחלוטין על ידי תאוריה. לכן קיימת סכנה שהסתמכות יתר על תאוריה בהבנת המטופל, מתוך התייחסות אפּריורית כללית ותוך התאמת האדם לתאוריה, תוביל להחמצת ביטויו ומאפייניו הייחודים, המקוריים והחד־פעמִיים. אלו עצם הביטויים המאפיינים אותו ביותר כאדם, ולא לראותם ולהבינם משמעו להתכחש לאנושי שבאדם. לכן יש צורך בהתמודדות אתית מתמשכת של המטפל עם הסכנה המתמדת שבתפיסה סגורה וצפויה של מסרי המטופל, פעולותיו, מניעיו ורגשותיו.
ההבנה כתלויה בתודעת המטפל
יש כמובן חשיבות מכרעת בכך שהאנליטיקאי לא ישתמש בחוויה שלו כאילו היא נבואית ויודעת־כול, כאילו היא מובילה לידיעה ודאית של חוויית המטופל.(מיטשל, 2003 [1993], עמ' 93)
- פרסומת -
תכונה שנייה המאפיינת את ההבנה של משמעות דבריו ומעשיו של המטופל היא התמקדותה במתחולל בנפשו של המטפל עצמו. חלקים נרחבים מהקהילה המקצועית מאמינים כי על המטפל להשתמש בעצמו, בתחושותיו, ברגשותיו ובמחשבותיו ככלי מרכזי להבנת המטופל. לעיתים, המתרחש בתודעת המטפל נתפס כמושלך מהמטופל בניסיונו להיפטר מתכנים בלתי נסבלים תוך שמירת חיבור אליהם1. המטפל מזדהה עם המטופל, ותחושותיו נתפסות כמהדהדות את החוויות הראשוניות שהמטופל חוֹוה. מתוך הבנה זו הגדירה פאולה היימן את מושג "ההעברה הנגדית" כמכלול הרגשות המתעוררים באנליטיקאי כלפי מטופלו. לפי היימן, ההעברה הנגדית המתעוררת באנליטיקאי היא יצירת המטופל וחלק מאישיותו, וככזו היא כלי חסַר תחליף בחקר הלא מודע של המטופל (Heimann, 1996 [1949], pp. 393-394). ביון תיאר בעבודותיו את התחושות ואת החרדות העזות והמטרידות שחש האנליטיקאי בעת הטיפול, והאמין שמקורם של רגשות ותחושות אלו הוא בעולמו הפנימי של המטופל: בעת הטיפול הם מושלכים על המטפל, וזה חוֹוה אותם כשלו. ההכרה בחומרים טעונים אלו ועיבודם מאפשרים את השבתם של החומרים אל נפשו של המטופל במצב מעובד ואינטגרטיבי יותר (ביון, 2004 [1962], עמ' 117-108).
לעיתים תחושות המטפל נתפסות כתכנים רגשיים המופנים כלפי המטופל ונובעים ממבנה האישיות של המטפל וממניעיו הלא מודעים. הפסיכואנליטיקאי הדרום אמריקאי היינריך ראקר הגדיר את ההעברה הנגדית כתגובה הפסיכולוגית הטוטלית של האנליטיקאי כלפי המטופל (ראקר, 2010 [1968], עמ' 158). ראקר טען כי האנליטיקאי הוא בה בעת הפרשן של התהליכים הלא מודעים והאובייקט של אותם תהליכים, ולכן תפקידו הינו דו־ממדי. על מנת שחומרי ההעברה הנגדית יהיו לעזר בטיפול ולא יחבלו בו, על המטפל להתגבר על התנגדותו ולהיעשות מודע ללא מודע שלו עצמו (שם, עמ' 126).
הפסיכואנליטיקאי תומס אוגדן הוסיף לחקר התופעה היבט אינטרסובייקטיבי וגרס כי החוויה האנליטית מבוססת על משחק הגומלין הדיאלקטי שבין יכולותיהם של האנליטיקאי ושל המטופל ל־reverie 2(אוגדן, 2011 [1996], עמ' 150). אוגדן עודד חקירה של חוויות רגשיות, זיכרונות אישיים ותחושות גופניות העולים במטפל בעקבות המפגש עם המטופל. אלו הובנו על ידו כמעידים על היבטים לא מודעים של הסיטואציה הטיפולית (אוגדן, 2011 [1994], עמ' 80-79).
נראה אפוא, כי בין שהתכנים הממלאים את תודעת המטופל מובָנים כנובעים מעולמו שלו ובין שהם מובנים כנובעים מעולמו הפנימי של המטופל, ההתבוננות בהם ונתינת הפּשר להם נתפסים כאמצעי חיוני ומשמעותי להבנת המטופל והסיטואציה הטיפולית.
כדי שמטפל יוכל להתבונן בעצמו באופן מקצועי וראוי, מצופה ממנו להכיר היטב את מבנה נפשו ואת רגישויותיו ונטיותיו. חלק משמעותי מתהליך ההכשרה המקצועי הינו לכן שִכלול הרגישות להכרה עצמית על ידי תהליכי טיפול, הדרכה ואנליזה עצמית.
הטענה, שהכרת וחקירת המטפל את הווייתו וחוויותיו שלו מהווֹת דרך מרכזית להבנתו את הווייתו וחוויותיו של המטופל, קשורה לסוגיה רחבה יותר, הנוגעת באפשרות להכיר באמת את הזולת. הפתרון הפסיכואנליטי של התבוננות וחקירה עצמית שהוצג לעיל מעלה שאלות אונטולוגיות, אפיסטמולוגיות ואתיות.
ראשית, אפשר לפקפק במידת יכולתו של המטפל להתבונן בתודעתו. למטפל הרי יש לא מודע משל עצמו, המונע ממנו לדעת באופן מוחלט את מניעיו ואת היבטי אישיותו (ברמן, 2000, עמ' 26). ההנחה שהמטפל הינו לְעולם עיוור חלקית למתחולל בנפשו מעלה את השאלה באיזו נחרצות יוכל להסתמך על נפשו, כולל החלקים הלא מודעים שבה, בניסיונו להבין את המטופל. מזווית שונה, ניתן להזכיר את האופן שבו מתאר הפילוסוף והפסיכולוג ויליאם ג'יימס את התודעה כזרם מתמיד, בלתי פוסק ומשתנה תדיר של זיכרונות, מחשבות, רגשות ותשוקות, שמרכיב את עולמנו הפנימי (James, 2008, p. 17). לכן תודעת המטפל אינה אובייקטיבית, קבועה וניתנת לידיעה מוחלטת, וקיימת בעייתיות בהסתמכות חד משמעית עליה לשם הבנת המטופל.
מעֵבר לתכונות אלו של תודעת המטפל, המאפיינות כמובן גם את תודעת המטופל, קיימת בעייתיות הנובעת מעצם היות המטופל זולת השונֶה מהמטפל. אם נקבל כנתון כי הזולת הינו טרנסצנדנטי לסובייקט, הרי ניתן לטעון כי הסתמכות המטפל על תודעתו לשם הבנת המטופל עומדת במתח עם ההכרה באחֵרותו של המטופל. אפשר לטעון כי מבחינה אפיסטמולוגית המטופל לעולם לא יוכל להיות מוכּר לחלוטין למטפל, וזאת מכיוון שהמטופל כסובייקט הינו יש השונה מהמטפל וקיים "בשביל עצמו" (קליין, 1978, עמ' 75). ככל אחר, ניתן לראות את הסובייקטיביות שלו כמתגלמת בהיותו מעֵבר לגבול העצמי ובלתי ניתן להכרה מוחלטת על ידו (סארטר, 2007, עמ' 37, 110, 145). לכן, ככל שהמטופל ראוי וזקוק נואשות להבנה, מעצם היותו סובייקט לעולם לא יהיה מובן עד תום: תמיד תישאר בו שארית שלא ניתנת למיצוי, המתבטאת בסירוב הזולת להיות ממוקם רק כאובייקט בעולמו של הסובייקט (שגיא, 2012, עמ' 12). מחשבות אלו על אודות המטופל כסובייקט מקשות על קבלת הקדימוּת לתחושות ואסוציאציות המטפל כמקור ידע על אודות המטופל, קדימות הקיימת בגישות רבות. האומנם יכול אדם להכיר את זולתו על ידי התבוננות פנימית בעצמו? הוסרל (1972) הגדיר את הזולת כמושא התנסותי חמקמק, כאובייקט בעולם אך גם כסובייקט, המתנסה בעולם ושולט שליטה נפשית בגופו. ההכרה בזולת מתוך ההתבוננות בעצמי מציבה אפוא בעיה אפיסטמולוגית קשה, אשר הוסרל ניסה להתמודד עימה (שם, עמ' 165-97).
אך הבעיות האונטולוגיות והאפיסטמולוגיות הנובעות מהשימוש בעולמו הפנימי של המטפל כמקור להבנת המטופל ופתרונן לא יהיו במוקד חקירתי. ברצוני להתמקד בהתמודדות עם השאלות האתיות המתעוררות. המפגש בין המטפל למטופל אינו רעיון תאורטי מופשט אלא אירוע קונקרטי, ממשי וייחודי בעל השלכות מרחיקות לכת על המטופל. ככזה הוא מחייב התמודדות מוחשית ואתית עם השאלה של הבנת המטופל ועם הנטייה להסתמך על חוויות המטפל ורגשותיו כמקור משמעותי לידע על אודות המטופל.
אור־בך (2003, עמ' 271), במאמר אמיץ ומקורי, יצא נגד הנטייה הרווחת בקרב מטפלים לתפוס את מקור תחושותיהם כנובע מהשלכות המטופל (תוך התעלמות מחלקם ותרומתם) ולהשתמש באופן קיצוני בתחושות אלו לשם הבנת הסיטואציה הטיפולית. לדבריו יש לכך פוטנציאל בעייתי ומסוכן, שכן המטפל נסוג למעשה מאחריותו כלפי רגשותיו ומהצורך לבחון את עצמו ואת תרומתו להתנהלותו. לדבריו מדובר בתופעה בעייתית מבחינה אתית, הפוגעת בהבנת המטופל.
ביקורתו של אור־בך מדגישה את הבעייתיות האתית והמקצועית שנוצרת כשהמטפל, מתוך אמונה תאורטית, אינו נוטל בעלות על רגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו אלא מטיל את האחריות להם על המטופל. לטענתי, הבעייתיות האתית המתעוררת מכך שמטפל הופך את עצמו למושא חקירה במטרה להבין את המטופל רחבה אף יותר. הבעייתיות אינה נובעת רק מתפיסת רִגשות המטפל כנובעים מהשלכות המטופל – עצם ההסתמכות של המטפל על רגשותיו כעל מקור ידע היא נושא לדיון אֵתי. הסכנה הקיימת היא של אובייקטיזציה של המטופל והתנכרות להיבטיו הפעילים, החומקים מבעלות, מהכרה וממיצוי. התבוננות המטפל בעצמו נושאת בחוּבה סכנה של הכחשת אחרותו של המטופל והתכחשות לאי שקיפותו ולחוסר האפשרות להכירו באופן מלא. לכל הפחות, קיימת כאן סכנה לצמצום ולהגבלה של היכולת להבינו.
פאולה היימן, שהדגישה בכתביה את חקר עולמו הרגשי של המטפל, הביעה בהקשר זה דאגה משימוש לא נכון ברעיונותיה וכתבה כי "ראיתי לפעמים שמאמרי גרם לחוסר הבנה. מספר מתמחים מציינים את מאמרי כהצדקה לכך שהם מבססים באופן לא ביקורתי את הפירושים שלהם על רגשותיהם. הם אומרים בתשובה לכל ספקנות: 'ההעברה הנגדית שלי', ונדמה שאין להם רצון לבדוק את הפירושים שלהם אל מול נתונים אמיתיים של הסיטואציה האנליטית" (Heimann, 1960, p. 10).
התייחסות קלינית לַסוגיָה הציע ארווין הופמן, השייך לזרם ההתייחסותי. הופמן (2013 [1983], עמ' 104) הצביע על הסיכון הקיים בכך שהפרספקטיבה של המטופל תואפל על ידי הקשבה בלעדית של האנליטיקאי לעצמו. לדבריו, במצב כזה עלול האנליטיקאי להניח באופן אוטומטי כי מה שהוא מרגיש תואם את מה שהמטופל מייחס לו. הופמן דוגל לכן בקריאה שיטתית של האסוציאציות של המטופל, שתשמש מדריך להבנת התנגדויותיו להעברה הנגדית, ורואה בכך יסוד חיוני של התהליך הפרשני. האזנה קפדנית זו לאסוציאציות של המטופל, תוך חיפוש מתמיד אחר אזכורים עקיפים להעברה נגדית באמצעות מנגנוני הזדהות והתקה, מהוָוה לדבריו את החלק המשלים וההכרחי של חוויית ההעברה הנגדית של האנליטיקאי בהבניית הפרשנויות.
האתגר האתי העומד בפני המטפל בהבנתו את המטופל הוא אם כך מורכב במיוחד. הניסיון והידע המקצועי המצטברים מצביעים על כך שהקשבה מדויקת ואמיצה של המטפל לָרגשות ולתחושות העולים בו חיונית לטיפול ותורמת להבנת המטופל. תובנה זו מושרשת היטב בעולם הטיפול הרגשי. בעקבות כך, חלק נכבד ועיקרי מהכשרתו של המטפל מוקדש לשכלול הרגישות להכרה עצמית באמצעות תהליכי טיפול, הדרכה ואנליזה עצמית. רגישות זאת נתפסת כמרחיבה ומעמיקה את ההבנה הפסיכואנליטית, והזנחתה מהווה פגיעה אתית ומקצועית ביכולת המטפל להעניק טיפול טוב. בה בעת קיים סיכון, הטמון בהתמקדות המטפל בעצמו כמקור ידע עיקרי על אודות המטופל. סיכון זה, שזכה עד כה להתייחסות מקצועית מעטה, נובע מכך שהקשבת המטפל לעצמו עלולה לעמעם את יכולתו להבין את המטופל כפי שהוא – סובייקט אשר חורג תמיד מהאפשרות להכרה מוחלטת. ההתמודדות האתית שבהבנת המטופל נוגעת בדיוק במתח זה שבין ההכרח בהכרה העצמית לבין האיוּם שבה.
ההבנה כתלויית הֶקשר היסטורי, תרבותי וּשׂפתי
האדם אינו אלא תבנית נוף־מולדתו. (טשרניחובסקי, 1929)
ראינו כי המטפל מבין את המטופל ואת הסיטואציה הטיפולית מתוך ההקשר התאורטי שבו הוא נמצא ומתוך ההקשר של רגשותיו, תחושותיו ואישיותו. שני מקורות אלו להבנה שרויים בתוך הֶקשר שלישי, רחב יותר: הֶקשר היסטורי־תרבותי־שפתי. ניתן לטעון כי הֶקשר היסטורי זה צובע לחלוטין את הבנת המטפל את מטופלו ואת הסיטואציה הטיפולית.
לרעיון זה יש כמובן קרקע הגותית ופילוסופית עשירה. הֵגל (2001) הראה כיצד לא ניתן להפריד בין האדם לחברה. האדם מתקיים, משוקע ותלוי בעולם ההיסטורי, החברתי והתרבותי שבו הוא ממוקם, ועולם זה מכונן אותו והינו המצע להתפתחות הווייתו והתהוותו. ויטגנשטיין (2008) היטיב לתאר את הקשרים ההדוקים שבין השפה ובין צורות החיים והפעילויות האנושיות ואת האופנים שבהם השפה מגדירה את החוויה של הפרט ואת תפיסת עולמו. מכיווּן אחר, עבודותיו האנתרופולוגיות של גירץ (1990) הצביעו על היות התרבות מרכיב מרכזי ביֵש האנושי. גירץ גרס והִדגים כי רעיונותיו של האדם, ערכיו, רגשותיו ופעולותיו הם תוצרי תרבות, ועל כן הַתרבות הינה תנאי מהותי לקיום האנושי והבסיס של ייחודו.
מנקודת המבט הפסיכואנליטית ניתן לטעון כי ההקשר ההיסטורי־תרבותי־שפתי משפיע על תוכני ומאפייני התאוריות, וכן על מה שמעסיק ומאפיין את המטפל והמטופל. כותבים רבים אכן עסקו בהשפעת הֶקשרים אלו על הפסיכואנליזה ועל השינויים המתחוללים בה.
לוונסון בעבודתו החלוצית משנות ה־70 הדגיש את מה שהוא כינה היהירות הגלומה בתאוריות הפסיכואנליטיות, הנובעת מהתעלמות מממדי הזמן והמרחב שבהם התאוריות הללו מתקיימות. יהירות זו מתבטאת בכך שכל תאוריה נחשבת בזמנה כאמת מוחלטת שתהיה רלוונטית תמיד, בעוד שלמעשה התפיסות התאורטיות הינן תמיד תלויות זמן ומקום. מתוך הבנה זו אין תאוריה שיכולה להיות נצחית, שכן התאוריות והפרספקטיבות ספוגות בהקשר היסטורי מסוים ומשתנות ללא הרף יחד עם הזמן (Levenson, 1972, p. 7).
בהתאם לראייה זו הצביע פרוטר (Protter, 1996, pp. 546, 553) על הלימה הקיימת בין התאוריות הפסיכואנליטיות לאלמנטים הפרגמטיים והנורמטיביים של התרבות. כך, לדבריו, פסיכולוגיית העצמי מתאימה לאדם המחפש תחושת זהות על סף המאה ה־21 באותו מובן שתאוריית הדחפים מתאימה לאדם העוסק בנושאי הדחקה מינית ושליטה על סף המאה העשרים. לתפיסתו, הערכים התרבותיים הרחבים משפיעים עמוקות על התאוריות הקליניות ומעצבים אותן, כך שהן למעשה מובְנות חברתית. תאוריות אלו מטות את הבנת המטפל, שמושפע ומופעל גם ממכלול הערכים וההקשרים ההיסטוריים־חברתיים־תרבותיים שבהם הוא חי ופועל. הנתונים הקליניים שהמטפל קולט הינם לעולם מוטי התאוריה שבה הוא מאמין, השקפת עולמו והערכים המושרשים בו.
מיטשל (2003 [1993], עמ' 45-34) פירט את הקשר שבין התאוריה הפסיכואנליטית וההקשר ההיסטורי ושרטט מהלך היסטורי התפתחותי של הפסיכואנליזה. על פי פרשנותו, במהלך השנים חל שינוי בתפיסת המטא־תאוריה הפסיכואנליטית. בימי פרויד וכמה עשורים אחריהם נסמכה השיטה הפסיכואנליטית על המדע. לאור זאת, תפיסת העולם הפסיכואנליטית כללה סגידה לאמת וּוִיתור על אשליות. הראִייה המפוכחת והאובייקטיבית הועדפה על פני זו האישית והסובייקטיבית. תפיסת המטפל את המציאות נתפסה כמשקפת את האמת וכעדיפה על תפיסת המטופל, ותחושותיו ורגשותיו של המטפל נתפסו כבלתי קשורים לאנליזה.
לעומת ההקשר התרבותי וההיסטורי שבתוכו חי ופעל פרויד, מיטשל אִפיין את תקופת תום המאה העשרים כתקופה "פוסט־מדעית". תקופה זו מאופיינת בהכרה במגבלות ההבנה האנושית ובהבנה כי לא ניתן לעמוד מחוץ לטבע כדי לתפוס את מבנהו הנסתר ולתארו באובייקטיביות. הידע האנושי נתפס כתְלוי נקודת מבט, כדבר שנבנֶה ולא כדבר שמתגלה, כתלוי הֶקשר וכבעל אופי מופשט.
על פי מיטשל, התמורות התרבותיות הללו השפיעו עמוקות על הפסיכואנליזה. לטענתו מטרת הפסיכואנליזה השתנתה, והיא איננה עוד ויתור על האשליה לטובת הצטרפות לְידע ולשליטה משותפים ומציאותיים יותר; במקום זאת, הטיפול הפסיכואנליטי שואף לעצב מציאות אישית שניתן לחוותה כאותנטית, משמעותית ומעשירה. כלומר, מה שהטיפול הפסיכואנליטי יכול להציע אינו עוד העלאת תכנים למודע ושליטה רציונלית על היצר במטרה להגיע לתפקוד נורמלי אלא צמיחה והתפתחות אישית.
באופן דומה הראה גוברין (2004, עמ' 16-15), שהתמקד במחקרו בשינוי התאורטי שחל בפסיכואנליזה האמריקנית לאורך השנים, כי השינויים בהשקפות העולם של ההוגים הפסיכואנליטיים היוו גורם מכריע בהתהוות התאוריות הפסיכואנליטיות. לטענתו, הפסיכואנליזה זקוקה לפילוסופיה כדי לטעון טענות על העולם. גוברין הצביע על שלושה שלבים של שינוי בתאוריות הפסיכואנליטיות, שנבעו מהמעבר מהעידן הפוזיטיביסטי־מדעי לעידן הפוסט מודרני: השלב הפוזיטיביסטי שהתבטא בפסיכולוגיית האגו, שלב ביניים שבא לידי ביטוי בפסיכולוגיית העצמי, והשלב הפוסט מודרני שבא לידי ביטוי בגישה ההתייחסותית ובגישה הבין־אישית.
כנזכר לעיל, לא רק התאוריות ספוגות ותלויות בהקשר. האדם עצמו הינו יציר תקופתו, תרבותו ושפתו. המטפל, המטופל, תלונותיו של המטופל, האופן שבו נתפסים מהות הטיפול והריפוי, כל אלו הינם התגלמות התקופה ההיסטורית הרלוונטית. כולנו – ההוגים, המטופלים והמטפלים – משוקעים לחלוטין בזמן ובמרחב. על פי לוונסון (Levenson, 1972, pp. 7-8), הדבר גורם לכך שבני אדם החיים בזמן ובחברה מסוימים תופסים וחוֹוים את העולם באופן דומה יחסית. למטפל פרוידיאני שחי במאה העשרים יש לפיכך יותר במשותף עם מטפל קוהוטיאני בן זמנו מאשר עם מטפל פרוידיאני בן המאה ה־19. לוונסון הראה בעבודתו כיצד לאורך הזמן, ובעקבות שינויים תקופתיים – טכנולוגיים, היסטוריים ושפתיים – חל שינוי ניכר בטבע התלונות של המטופל, בהסכמה בקהילה המקצועית על מיהו מטופל בר טיפול ובהנחות על אודות מהי בריאות נפשית ומהו חולי. אי אפשר על כן להתבונן על אלמנט כלשהו מחוץ לזמן ולהקשר: המתבונן עצמו לעולם יהיה נתון ומושפע מההקשר שבו הוא נמצא. מתוך הבנה זו הציע לוונסון לראות את הפסיכואנליזה כדיסציפלינה שאינה מנותקת מדיסציפלינות אחרות כגון סוציולוגיה, אנתרופולוגיה ופוליטיקה. בה בעת, גם המטופל אינו יכול עוד להיתפס כמובחן מהמטפל ומהסיטואציה הטיפולית. המטופל והמטפל נמצאים בהקשר משלהם, מושפעים זה מזה ויוצרים זה את זה.
הפסיכואנליטיקאי דונל סטרן (Stern, 2003, pp. 230-232) פיתח כיוון אחרון זה של חשיבה. סטרן טען כי כל שיחה פסיכואנליטית מאתגרת את המטפל בשלוש רמות של הבנה. ראשית, מכיוון שחוויות המטפל והמטופל נבנות מתוך אותו הקשר חברתי, תרבותי ושפתי, על המטפל לתפוס את המשמעויות השכיחות והיומיומיות של השדה הבין־אישי. שנית, על המטפל להבין איך משמעויות אלו יכולות לקבל הגדרה חדשה מתוך ההקשר התאורטי־קליני. שלישית, על המטפל להבין את השפה הייחודית המתפתחת בין הזוג האנליטי והמאפיינת אותו. עבודתו של סטרן מדגימה את האחריות והמורכבות הרבה המוטלת על המטפל בבואו להבין את המטופל.
משימת ההבנה העומדת בפני המטפל הינה אכן סבוכה ביותר. היותו נתון בהקשר מסוים עלולה לצמצם את יכולתו להכיר בזר לו ובשונה ממנו. זאת מכיוון שראייה של המציאות בהקשר ספציפי בהכרח תחמיץ היבטים שאינם עולים בקנה אחד איתו ושבהקשר אחר היו עשויים להתגלות. בה בעת קיימת סכנה הפוכה של החמצת היבטים חשובים של המטופל ושל הסיטואציה הטיפולית דווקא בשל דמיונם להיבטים מעולמו של המטפל. היבטים אלו עלולים להיתפס כמובנים מאליהם עבור המטפל ולכן כשקוּפים, וכך תימָנע הפיכתם לנושא לחקירה ולרפלקסיה. בשני המקרים, ההקשר שבו המטפל מצוי עלול למנוע ממנו ראייה רעננה וחדשה של המציאות ומתן משמעות חיה לסיטואציה. מחויבותו האתית של המטפל (שאינה יכולה להיות נפרדת ממחויבותו המקצועית) הינה להכיר בסיכון זה ולהתמודד עימו.
סיכום: מאפייני ההבנה הפסיכואנליטית
לסיכום, סקירת הספרות מגלה רשת של הֶקשרים אשר בהם שרוי המטפל ומתוכם הוא מבין. בשפתו של גאדמר ניתן לומר כי המטפל שרוי במסורת תאורטית, במסורת אישית ובמסורת תרבותית ושפתית. נוסף על כך, במהלך הטיפול מתהווה הקשר הטיפולי כמסורת נוספת בעלת מאפיינים משלה. מסורות אלו, המהוות את ההקשר שמתוכו מֵבִין המטפל, מאפשרות ומעשירות את תהליך ההבנה. מעבר לכך, הן מעניקות להבנה את ערכה הסגולי כהבנה פסיכואנליטית. יחד עם זאת, היותו של המטפל נתון במסורות אלו מחייבת אותו להתמודד עם המורכבות העולה מכך. בעוד שחיוני שהמטפל יכיר תאוריות ויתמחה בהן לשם גיבוש ושִכלול יכולתו המקצועית, עליו לדעת נוסף על כך כי עיוורון למגבלות התאוריה ולחוסר יכולתה לייצג את המטופל במדויק יוביל לאובדן הקשר עם המטופל ולהחמצת ההכרה בהיבטיו הייחודיים. כשם שחלק חשוב מההבנה הטיפולית נובע מיכולת המטפל להקשיב לעולמו הפנימי ולתחושות העולות בו ולתת לכך משמעות, באותה מידה הכרחית ההבנה שהמטופל, מעצם היותו סובייקט, חורג תמיד מהאפשרות להכרה מוחלטת. ובעוד שההיסטוריה של המטופל, של המטפל, של הַקשר הטיפולי ושל החברה מהוָוה את המצע שממנו המטפל מבִין, אל לה להיסטוריה הזו לחסום ביטויים חדשים, מקוריים ובלתי צפויים של משמעויות.
המטפל, במאמציו להבין את המטופל במלאוּת האפשרית, עומד לכן בפני הצורך בשמירה מתמדת על המתח המתחולל במפגש הטיפולי בין היבטים של מוכרוּת ושל שונוּת, של זרוּת ושל קִרבה, של עבר ושל הווה, של מסורת ושל חידוש, של ספק ושל ודאות.
זוהי התמודדות אתית הניצבת בפני כל איש טיפול, תהיה אשר תהיה הגישה שבאמצעותה הוא מטפל. מתוך כך עולה הכורח בגיבוש האתיקה של ההבנה הפסיכואנליטית. הכוונה היא לעמדה אתית פנימית שתוכל לשרת את המטפל הפסיכואנליטי בבואו להבין את מטופלו ולהתמודד עם האתגרים שההבנה מציבה בפניו.
הערות
- להרחבה בדבר מנגנון זה ראו קליין (2002 [1946]), "הערות לכמה מנגנונים סכיזואידיים", עמ' 203-
- ויגודר (2011, עמ' 74 בהערה) מסביר כי המילה reverie מציינת שיטוט במחשבות, שקיעה בהרהורים ובחלומות בהקיץ, התמסרות להלך רוח של חשיבה לא מהודקת ואסוציאטיבית.
