בניית חוסן מקדים להתמודדות עם מצבי לחץ ומתיחות ביטחונית
מאת פרופ' אורן קפלן
שוב נשבו כאן רוחות מלחמה
מאחר וטקסטים באינטרנט שורדים זמן רב, יתכן שאתם, הקוראים את דברי כעת, לא יודעים בהכרח באיזו מלחמה מדובר. אך דברי אלו הינם רלוונטיים באותה מידה לעתות מלחמה, או בַּעֲגָלָא וּבִזְמַן קָרִיב - בעתות שלום, שהרי המלחמה שוכנת מבפנים. זהו אותו מיתר, המשמיע צלילי מצוקה המנגנים בקרבנו - בין אם מדובר בלחץ מתון הנובע מאירוע בטווח חוויות השגרה ובין אם מדובר בתגובה טראומתית לאירוע מלחמה. תובנה זו, שכלל אינה ברורה מאליה, הנחתה צוות של 'מרכז חוסן ע"ש כהן-האריס' אשר הגיע לבתי ספר בעיר אשקלון לפני מבצע עופרת יצוקה בשנת 2008 בכדי לטפח חוסן מקדים בקרב ילדי בית ספר לקראת המתיחות הביטחונית שהיתה בפתח.
הטיפול בלחץ תוך כדי התרחשותו של מצב קיצון, הריהו כ"כיבוי שריפות". למצבי התמודדות שכאלה אתייחס במאמר נפרד, אך הדרך הנכונה לבנות חוסן נפשי, ובה אעסוק במאמר הנוכחי, היא לטפל בדברים באופן מקדים בעת רגיעה - דווקא כאשר רוחות המלחמה אינן נושבות.
חיינו רוויים במצבי לחץ, גם בעתות שגרה. למשל, לחץ לפני מבחן, לחץ לפני מצגת חשובה בעבודה, לחץ בשל איחור לפגישה. מצבי לחץ מתון אלו מהווים סימולציה מותאמת ויעילה לאימוני חוסן. כך, כאשר יגיע מצב דְחק קיצוני יותר, נהיה מוכנים. זה מה שהיה בבסיס ההתערבות האמורה של מרכז חוסן. ממצאי ההתערבות המרשימים הראו הפחתה של עשרות אחוזים בשיעורי הפרעת דחק פוסט טראומתית – PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) כתוצאה מאימון מקדים של ילדי בית ספר בכיתות ד-ה להתמודדות עם מצבי לחץ מתון בשגרה (ריב עם חבר/ה, ציון נמוך במבחן, וכדומה). הרציונל לפעולתם היה כפול:
מצד אחד – ההכרה שלא ניתן להתכונן קונקרטית למצב לחץ חדש ובלתי מוכר ולכן אין כל טעם לשוחח עם הילדים ישירות על מטח הטילים שיחוו בעוד זמן-מה (מדובר בתקופה שקדמה להתקפות על העיר, כך שילדי העיר לא חוו מעולם, קודם להתערבות החוסן, אזעקות והתקפות טילים). לא רק ששיחה או טיפול "חשיפה" מהסוג הזה לא יועיל, הוא עלול אף להגביר את הלחץ והחרדה.
מצד שני - הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך" מתייחס לכך שאימונו של "מיתר" הלחץ באתגרים מתונים, מחזק את גמישותו ומשפר את יכולתו להתמודד עם מצבי לחץ ואתגרים גדולים יותר בעתיד. אפשר לדמות את הדבר לאימוני כושר; ריצת מרתון נבנית מאימונים קצרים ומתונים שהולכים ומתעצמים עם השיפור ברמת הכושר הגופני. ניסיון לרוץ מרתון ללא בניית כושר מקדים עלולה להסתיים באסון. כך גם התמודדות עם מצב לחץ בעצימות גבוהה תהיה אפקטיביות יותר לאחר התנסויות מוצלחות בהתמודדות עם מצבי לחץ מתונים יותר. ובכל זאת אציין סייג, בעיקר לחובבי ה"אקסטרים" באתגרים רוויי לחץ - אין צורך למתוח עד לקצה את ההתנסויות הללו ואת עוצמת הלחץ שהן מפעילות. חלק מרכזי בהיווצרותה של הפרעה פוסט טראומתית היא אשליית השליטה וההתפכחות ממנה ברגע האמת. צניעות וקבלת מוגבלות יכולתנו היא חלק מרכזי באימוני חוסן ובאימונים בכלל.
חוסן כקשיחות מול גמישות
שמותיהם של מבצעים צבאיים רבים נבחרו על פי מיתוס הקשיחות: "עופרת יצוקה", "צוק איתן", "שומר חומות". בחלק זה אסביר מדוע עדיף, אולי, לצורך הדגשת החוסן והעמידות, לבחור דווקא שמות פחות מוצקים ויותר גמישים.
אם האנלוגיה של אימוני כושר שימשה להדגשת הצורך בבנייה מקדימה של חוסן, הרי שהמטאפורה בה בחרה השפה האנגלית לשיום המילה חוסן – "Resilience", מעידה על השינוי שעבר המחקר בחוסן מאז מלחמת ווייטנאם ועד היום. רק ב-1980, בעקבות סבלם של מאות אלפי חיילים פוסט טראומטיים שחזרו מווייטנאם, הוכרה תסמונת הדחק הפוסט טראומתית – PTSD על ידי הממסד הפסיכיאטרי. קודם לכן לא נמצאה והוכרה אבחנה מותאמת ולכן הטיפול וההתייחסות לסימפטומים הפוסט טראומתיים היו שגויים. למשל, הפלאשבקים הפוסט טראומטיים התפרשו לא פעם כהלוצינציות פסיכוטיות ולא כביטוי להפרעת חרדה חמורה. מכאן שתפיסת החוסן נתפסה כעמידות של בוחן המציאות, בטרמינולוגיה הקשורה לשריון הגנה של נוקשות וקשיחות – Hardiness. אלו לקוחים מסטריאוטיפ גבריות מחוספסת של סרטי מלחמה ומערבונים. סטריאוטיפ מוטה זה פוגעני כלפי הסובלים מ-PTSD, ובמיוחד לגברים פוסט טראומטיים החוזרים מהקרב. ראשית הם חשים בושה ורגשות אשמה על סבלם הנפשי בשל התדמית הלא-גברית שיש בהיעדר יכולתם להתנגד לתחושת המצוקה. שנית - קשיחות זו מעודדת הכחשה של סכנה, ואזי, כאשר נופלות ההכחשות, תחושת חוסר האונים מועצמת. באופן פרדוקסלי, הכרה מוקדמת בחוסר האונים מחזירה למי שעובר חוויה טראומתית שליטה מסוימת – "אמנם אני מרגיש חוסר אונים ודכדוך כי נפלתי לתהום, אך ידעתי מראש שכך מרגישים אנשים שנופלים לתהום שכזו, ולימדו אותי שבתהליך איטי של זמן ארגיש אחרת". לדוגמה - התחושה בימי אבל על אדם יקר שאבד: המוכנות והלגיטימציה החברתית ב"שבעה" באים לעטוף את המתאבל ולעזור לו לשוב לחיים ולתפקוד כעבור שבוע, 30 ימים, שנה, של אבל והתמודדות. בכך יש בשורה מעודדת המספקת חוויה פנימית של שליטה ותקווה. וכאשר ישנה תקווה, כשיש אור בקצה המנהרה, ניתן להתמודד עם כל אתגר – כך נהג לומר ויקטור פרנקל בהשאילו מניטשה את המשפט "מי שיש לו איזה למה שלמענו יחיה – יוכל לשאת כמעט כל איך". במשפט זה מתייחס פרנקל, בספרו האדם מחפש משמעות, לאוריינטציית-עתיד, למכוונות שאליה נרצה להסיט את מחשבותינו מהלחץ והמצוקה בהווה לעתיד חיובי וטוב יותר.
ויקטור פרנקל הדגיש את הצורך בגמישות, אך היא נרמזת ופחות פורמאלית בכתיבתו מאשר המשמעות והתקווה. ניתן לראות ב Resilience כאנרגיה המאפשרת לשמר את התקווה והמשמעות. היא זו שתנבא עד כמה ברת קיימא תהיה "תרופת החוסן", עד כמה היא תשרוד את מצב ה"סטרס" (לחץ) בהווה ובעתיד. בעבר סברנו שנוקשות החומר כפלדה יצוקה היא סוד עוצמתו, וכיום אנו סבורים שתכונה פיזיקלית אחרת היא יסוד החוסן לשימור התקווה - גמישות החומר ויכולתו להימתח ולחזור למצבו הקודם bouncing-back, או בביטויו התמציתי – Resilience.
מהות התערבות החוסן
ההתערבות של מרכז חוסן באשקלון כללה 14 מפגשים בני 45 דקות שהעבירו מחנכי הכיתות לתלמידיהם תשעה חודשים לפני מצב המלחמה במבצע עופרת יצוקה. התכנים לא עסקו במצב המלחמה ובלחץ הנובע ממנה, שהיא הגישה הפתוגנית הרווחת – "מקור המחלה", שמתמקדת בחולשה ובכשלים, אלא בגישה סלוטוגנית – "מקור הבריאות", כפי שכינה אותה אהרון אנטונובסקי (1996), אשר מתמקדת במשאבים הקיימת וביכולות.
המפגשים כללו תכנים פסיכו-חינוכיים, זיהוי והתמודדות עם רגשות חיוביים ושליליים, איזון והרפיה של מתחים גופניים, שימוש בדמיון מודרך, ומגוון של שיטות משדה הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי -CBT (Cognitive Behavioral Therapy) להתמודדות עם מצבי לחץ. הילדים למדו כיצד להתמודד עם מחשבות טורדניות, עם רגשות בעצימות גבוהה, כיצד לפרש את המציאות באופן אמפטי-אסרטיבי באופן שמונע חוסר אונים, וכמובן על חשיבות התמיכה החברתית וכיצד להיעזר בה. התכנים הועברו באמצעות מכתבים שנכתבו ע"י דמות של ילד (דמיוני) שדרכו יכלו הילדים להתמודד עם מצבים דומים. הדמות הדריכה את הילדים והציעה להם דרכים להתמודדות ולרכישת מיומנויות חדשות.
חשוב להדגיש שכל ההתערבות הועברה על ידי הסוכנים הטבעיים המצויים עם הילדים – המורים, בעזרת סטודנטים ממקצועות הטיפול, ולא על ידי אנשי מקצוע יקרים, הנדירים יחסית בעתות חירום. מכאן שהתערבות מקדימה (ובשעת חירום) אינה חייבת להיות משאב יקר ונדיר, וניתן להעבירה באמצעים דלים המצויים באופן טבעי בקהילה.
תוצאת ההתערבות, כפי שמודגמת בתרשים הבא, מעוררת התפעלות בשל עוצמת האפקטיביות שלה, שכמוה נדיר למצוא במחקרים והתערבויות פסיכולוגיות. בקרב בנים שעברו את ההכשרה נמצאה ירידה של כ-60% בשיעור ה-PTSD לעומת בנים שלא עברו את ההכשרה. הממצא שנוגע לבנות מפתיע, שכן ההתערבות לא הועילה להן באופן מובהק. אתייחס לכך בהמשך, אך יש להדגיש את מוסר ההשכל הנובע מתוצאות המחקר: בכלים פשוטים, זולים ונגישים יחסית ניתן לשפר חוסן מקדים להתמודדות עתידית עם מצבי לחץ הנעים מהטווח הנורמטיבי של השגרה למצבי קיצון כמו מלחמה.
תרשים 1
ממצאי מחקרם של וולמר, חמיאל ולאור (2011)
ונחזור כעת לסוגית ההבדלים המשמעותיים בין בנים ובנות. לשם כך אביא ממצאים מתוך פעילות קתדרת מחקר שהקמתי בשנת 2012 לפסיכולוגיה וחוסן בשיתוף אורט ישראל. במחקר זה דגמנו אלפי בני נוער באזור הדרום במטרה לבחון האם שימוש בהתערבויות חיוביות בבית הספר משפרת ביצועים. למשל, האם השמעת מוסיקה בתחילת השיעור תגביר קשב ותיצור אווירת למידה אפקטיבית יותר. לצורך המחקר התכוונו לערוך 2 מדידות של אותה קבוצת יעד, לפני ואחרי ההתערבות, בעזרת סט נרחב של שאלונים למילוי עצמי על ידי התלמידים ובהצלבה עם נתוניהם הלימודיים בבית הספר. המדידות תוכננו לביצוע כחודש לפני ההתערבויות בכיתה, אחריהן תוכננה התערבות חיובית בת שישה שבועות, ומדידה נוספת כשלושה חודשים לאחר תום ההתערבות.
אך תכנונים ומציאות לא עולים תמיד בקנה אחד. עוד טרם להעברת הפעילות בכיתות, שלושה שבועות לאחר האיסוף הראשון של השאלונים בחודש מרץ 2014, נחתה התקפה מאסיבית על דרום ישראל מעזה לאחר חודשים ארוכים של רגיעה. האזור נכנס למצב חירום, הילדים נשלחו הביתה, והיה ברור שאין כל טעם להמשיך בתוכנית המחקר המקורית מבלי להתייחס לאירוע הביטחוני החמור שהתרחש. לפיכך ערכנו שינוי בתוכנית המחקר. ניתן לומר בהומור שחור שאת "המוסיקה" בכיתות כבר השמיע גורם אחר, והיא לא היתה חיובית במיוחד. כל שנותר לנו הוא לערוך, כמתוכנן, שלושה חודשים לאחר תום הקרבות את המדידה השנייה ולכלול בה, מעבר לשאלוני הפסיכולוגיה החיובית ומדדי התפקוד בבית הספר, גם שאלון המודד PTSD. יש להדגיש שלמרות הסבת המחקר שלנו לטראומה, עדיין האוריינטציה נותרה ברוח הפסיכולוגיה החיובית – למדידת תפקוד וחוסן בקרב מי שחוו אירוע טראומטי, ולא מיקוד בשאלה המסורתית, מה מצוי בקרקעית הפתוגנית. ממצאי המחקר פורסמו על ידינו בהרחבה בכתבי עת בינלאומיים וישראלים, וברצוני להתמקד באחד החשובים שבהם שקשור למגדר, ובכך אשלים את סוגית ההבדלים המגדריים שנמצאו במחקר הנ"ל של וולמר, חמיאל ולאור (2011).
רמזים למהות ההבדלים המגדריים בחוסן
אתחיל אולי בהסבר הפנומנולוגי שלי להבדלים המגדריים האמורים, שאינו בהכרח מבוסס מדעית, אך נובע מניסיוני המחקרי והקליני בשלושת העשורים האחרונים, ועל סמך ממצאים שונים שעלו במחקרי החוסן שערכתי בהקשר למגדר.
מתוך עיסוקי בגישת הפסיכולוגיה החיובית ניכרים עבורי כיום היעדרם של מדדים חיוביים במחקרם של וולמר, חמיאל ולאור (2011). מדד המטרה המרכזי במחקרם היה PTSD, שהוא שלילי במהותו, ולא נמדדו בו, בנוסף לכך, מדדים המבטאים כוחות, תפקוד, נטיות אישיות חיובית, וכדומה. לעומת גישה זו, המקובלת כמובן במחקרי הפסיכולוגיה המסורתיים, הכנסנו למחקרנו שנערך ב-2014 (פורסם ב-2015) מספר רב של שאלוני ומדדי פסיכולוגיה חיובית, כגון, נטייה לאופטימיות, תקוה, הכרת תודה, אושר סובייקטיבי ועוד. משתנים אלו, כפי שאדגים מייד, מושפעים באופן מרתק ומהותי ממאפיינים של מגדר.
מחד, לאורך שנים היה ידוע שלנשים שיעור הפרעות חרדה ודיכאון גבוה מזה של גברים. יתכן, אף, שממצאים אלו הובילו לכינוי הגנאי לנשים כ"מין חלש". מאידך, מעולם לא נמדדה, קודם למחקרי הפסיכולוגיה החיובית, מידת האופטימיות, הכוחות והאושר של נשים מול גברים. נראה שחוקרים סברו ש"אושר" נועד לאנשי רוח וניו-אייג' ולא לחוקרים רציניים, ושבכל מקרה, האושר מצוי בצידה השני של הסקאלה שמודדת מצוקה. אך מאז פרץ גל המחקר של הפסיכולוגיה החיובית בתחילת המאה הנוכחית, התגלתה תופעה מוזרה, לא פחות מעודף החרדה או הדיכאון של נשים לעומת גברים. הממצאים הראו שנשים לא רק חרדות יותר מגברים, אלא גם... מאושרות יותר מגברים, בשכיחות גבוהה. כלומר, המיתר הרגשי של החרדה מחד והאושר מאידך נע במנעד רחב יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. הדבר מאפשר מסגור מחדש של התופעה. ניתן להסיק, למעשה, שאין מדובר רק בחרדה מוגברת אצל נשים לעומת גברים, אלא שלנשים יש בממוצע מנעד רגשי רחב יותר מגברים, לחיוב ולשלילה. כלומר, הן נוטות לחוש עצב ונוגעות ברגש השלילי ביתר קלות ומהירות, אך הן גם מסוגלות להתאושש ולנוע לצד השני של הספקטרום הרגשי, ולחוש אושר בעוצמה מוגברת מזו של גברים. אפשר אולי לשייך זאת לסיפור האתוס האנתרופולוגי הקדום של "גברים ציידים, נשים מלקטות", שכן אם הגברים בשבטים הקדומים יצאו למלחמה ולצייד, עדיף היה שלא יחושו פחד גדול מפני הצפוי להם, וכך נקטם הרגש השלילי של גברים. מאחר שמיתר אינו יכול לרעוד רק לצד אחד של הספקטרום, הרי שכתוצאה מכך, בהתאם למיתוס "הציידים" האמור, נקטמה גם יכולתם הרגשית של גברים לחוש רגשות חיוביים של אושר ורגשות חיוביים. לפיכך, המנעד הרגשי של גברים הוא צר יותר, בממוצע, מהמנעד הנשי, שנותרו במחנה מאחור, בהתאם למיתוס ה"מלקטות", ויכלו אולי להרשות לעצמן לחוש את הדאגה לגבר שיצא לציד ולמלא את תפקידן ההורי כאימהות - להרעיף חום ואהבה על הילדים שנותרו במחנה. כמובן שנרטיב זה אינו מחקרי, אלא מיתולוגי-אנתרופולוגי בלבד.
כבר הדגשתי קודם שהמונח "חוסן" באנגלית הוא "גמישות". התופעה שתוארה בפסקה הקודמת מביאה למסקנה שהמנעד הרגשי של נשים הוא גמיש ורחב יותר מזה של גברים בשכיחות מוגברת, ומכאן נובעת מסקנה, המקבלת חיזוק במחקרים רבים, שבמונחי Resilience – הגמישות המנטלית והרגשית של נשים חזקה יותר מזו של גברים, ומכאן שהן גם חסונות יותר להתמודדות עם מצבי דחק.
כיצד ניתן להסביר, אם כך, את הממצא ששיעור ה-PTSD בקרב בנות היה גבוה מזה של הבנים, וכי הן לא נעזרו בהתערבות שהפחיתה 60% משיעור ה-PTSD בקרב בנים? התשובה באה לביטוי בתחום שלא נבדק במחקרם של וולמר, חמיאל ולאור (2011) – במדידת התפקוד והחוסן – שהם רכיבי ומדדי הפסיכולוגיה החיובית, ואשר אליהם אתייחס בחלקים הבאים של המאמר ועד סופו.
יש להדגיש שהגדרת PTSD, כמו כל הפרעה נפשית אחרת שמוגדרת בספרות הפסיכיאטרית, מתבססת על מספרם ועוצמתם של סימפטומים פתולוגיים, אך אין בהם כל מדד המתייחס לתפקוד תקין מתוך הנחה שסימפטומים של מצוקה לעומת תפקוד תקין מצויים בשתי קצוות של אותה סקאלה. אך הפסיכולוגיה החיובית מביאה תפיסה שונה, לפיה מדובר בשני מדדים שונים, שיש לבחון אותם במקביל – מצד אחד – את עוצמת המצוקה, ומצד שני – את עוצמת התפקוד התקין.
כפי שבתחום הכאב ידוע ששני אנשים שונים עשויים להתמודד בצורה שונה עם אותה תחושת כאב, כך גם לגבי הסבל הנפשי, יתכן שבאותה עוצמה של לחץ נפשי, בנות מתמודדות טוב יותר מלכתחילה. למשל, הן מסוגלות לגייס תמיכה חברתית, לחלוק עם חברותיהן ואנשים קרובים את הקושי, וכך למרות תחושת המצוקה, שיכולה להתבטא אף באופן קיצוני יותר מאשר אצל בנים, הן עשויות להפגין התמודדות טובה יותר עם משימות בית הספר והחיים בכלל. לעומתן הבנים/גברים, המתקשים יותר בתפקודים חברתיים אלו, לעומת נשים, מגיבים פונקציונלית פחות טוב מהן תחת אותה חומרת חווית דחק טראומתית. ארחיב על כך בממצאים מחקריים בהמשך, אך קודם לכך חשוב לציין בקצרה מהי ליבת האבחנה של PTSD וכיצד היא נקבעת.
אבחנתה של הפרעת דחק פוסט טראומטית מתבססת על קיומם של מספר סימפטומים אצל אדם שעבר אירוע מטלטל ומתקיימים אצלו מספר קריטריונים אשר מצביעים על שיבוש משמעותי בתפקוד התקין לעומת מצבו הקודם. אלו כוללים: שחזור חוויית האירוע הטראומטי – כמו בסיוטי לילה או פלאשבקים; ניסיונות (לא יעילים) להימנע מזיכרונות, מחשבות, או רגשות הקשורים לטראומה; שינויים שליליים בקוגניציה וברגש בעקבות האירוע הטראומטי, שינויים בעוררות וברמת התגובתיות החושית והגופנית, ועוד. האבחנה דורשת חלוף 30 מיום מתום האירוע הטראומטי, וכי הסימפטומים יביאו למצוקה נפשית ו/או לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי או התעסוקתי.
מכאן שנוכל לדמיין שני אנשים שעברו את אותו אירוע טראומטי, ומפגינים את אותם סימפטומים פוסט טראומטיים – שניהם יאובחנו באותו אופן, ושניהם יופיעו באותו מיקום בתרשים מחקרם של וולמר, חמיאל ולאור (2011), בהתאם לציר ה-PTSD. אין ספק שחווייתם המדווחת של שני אנשים אלו דומה, אך האם תפקודם בפועל בהכרח זהה? שהרי חלק מהותי באבחנה היא הפגיעה בתפקודו של הפרט. מאחר ומהות האדם אינה כוללת רק את מצוקתו אלא משתנים רבים נוספים, הרי שאין די בדיווח המצוקה למדידת PTSD, והדבר לוקה בחסר גם כיום בספרי האבחנה הפסיכיאטריים.
לפיכך נדרש ומתבקש להפיק אומדן נוסף המתייחס לרמת התפקוד היום-יומי הנורמטיבי של אותם ילדים במחקר, ורק כך אפשר יהיה לאמוד באמת את נזקי הטראומה. ואכן כך עשינו במחקרנו בשנת 2014, כאשר הוספנו, מעבר למדדי PTSD המייצגים את הסבל הנפשי, מדדים לתפקוד תקין ורגשות חיוביים, והצלבנו את המדדים הפתוגניים והסלוטוגניים. ממצאים אלו הדגימו שלנשים יש משאבים חברתיים ורגשיים רבים יותר להתמודדות עם מצבי טראומה ולחץ. למרות שבמדידה פתוגנית הבנות סבלו מאותה רמה של מצוקה, ואף קיצונית יותר מזו של הבנים, הרי שגמישות מחשבה ורגש עזרו להן כנראה להתמודד בצורה טובה יותר עם הלחץ ומצב הקיצון במתיחות הביטחונית.
אחד המשתנים שמדדנו במחקר הנוער ב-2014, הן במדידה המוקדמת לפני המתיחות הביטחונית, והן במדידה שאחריה, היה "הכרת תודה" – Gratitude (Emmons, McCullough, & Tsang, 2003). זהו רגש שאותו ניתן למדוד בפשטות והוא בעל חשיבות עצומה למדידת וטיפוח חוסן.
מהי הכרת תודה, ומדוע היא כה חשובה?
שאלון הכרת תודה מודד מספר היבטים בחייו של אדם, שאותם הוא מעריך, רואה בהם חשיבות עבורו, ולכן גם מוקיר תודה כלפיהם. למשל, עד כמה מזדהה עם משפטים כגון: "יש דברים רבים בחיים שלי שעליהם ניתן להודות", "אם הייתי עורך רשימה של כל הדברים שעליהם חשתי הכרת תודה – זו היתה רשימה ארוכה מאוד", "אני מוקיר תודה לאנשים רבים ושונים", "ככל שאני מתבגר אני מוצא שאני מעריך יותר אנשים, אירועים ומצבים שקרו לי".
חשיבותה של הכרת תודה במחקר המדעי החלה דווקא מתחום עסקי – בעולם התנהגות הצרכנים. חברות רבות מתחרות כיום על נאמנותו של הצרכן בשל המגוון וריבוי ההצעות העסקיות המופנות כלפי הלקוח בניסיון לפתות אותו לעבור למתחרה. עד לפני כמה שנים מדדו חברות את שביעות רצון הלקוחות – עד כמה הם מרוצים מהשירות או המוצר. אלא שהתחרות על המחיר הכריעה פעמים רבות את הכף. צרכנים היו מוכנים להחליף מוצר שממנו היו מרוצים מאוד, במוצר אחר - ברמה דומה או אף מופחתת מעט, אך זול יותר. וכאן נכנסה הכרת התודה לפעולה. דמיינו לעצמכם שהצרכן אומר לעצמו ש"המוצר הזה כל כך מתאים לי - איזה מזל שיש לי אותו". לדוגמה – המהלכים שעשתה חברת אפל והנאמנות שהצליחה ליצור במוצרי האייפון למיניהם. הצרכן הנאמן אינו רוכש את הדגם הבא של אייפון רק בגלל שהוא מרוצה, אלא בגלל שיש לו נאמנות ברמה גבוהה יותר, המגיעה לכדי הכרת תודה: "איזה מזל שסטיב ג'ובס המציא מכשיר כזה שמתאים לי". כלומר, במצב של הכרת תודה גבוהה, ישנה סבירות מוגברת שהצרכן ישמור נאמנות למוצר, וכך המחקר והשיטות השיווקיות בתחום זה התפתחו וצמחו. אך כיצד הדבר קשור לחוסן נפשי ומצבי חירום?
הכרת תודה ונאמנות צרכנית יוצרים למעשה יציבות והפגת עמימות. זו הצהרה שיש לי את מה שאני זקוק לו ואני מרוצה ממנו. אך הכרת תודה אינה מסתיימת, כמובן, בשדה הצרכני. כאשר אדם חש הכרת תודה כלפי החיים, אנשים, הדברים שקורים לו - הדבר מצביע על כך שיש לו "למה" שבשבילו יוכל לסבול כל "איך" במונחים של ויקטור פרנקל – יש לו משאבים, ויש לו סיבה להילחם ולשרוד, כי "יש בשביל מה לחיות". זו כמובן תחושת בסיס בלתי מודעת, אבל מהווה בסיס ליסודות החוסן הנפשי.
במחקר שפרסמנו בכתב העת Journal of Positive Psychology ב-2015 הדגמנו כיצד הכרת תודה מהווה חיסון מקדים כנגד PTSD. תרשים הזרימה הבא מדגים את תוצאות ניתוח הנתיבים שערכנו. למי שאינו בקיא בסטטיסטיקה, ניתן להבין מהתרשים את ההשפעה שהיתה להכרת תודה על משתנים שמוכרים בספרות כמשפיעים על PTSD: שביעות רצון כללית מהחיים (= "אושר") שמהווה גורם חוסן כנגד PTSD, עוצמת רגשות חיוביים בהווה שגם הם מהווים גורם חוסן, ועוצמת הרגשות השליליים בהווה שמהווים כמובן גורם המגביר הסתברות ל-PTSD. על כולם השפיעה הכרת תודה לחיוב ולהפחתת PTSD כתוצאה ממשתני משנה אלו. אך מעבר להשפעה עליהם, נותרה להכרת התודה עוד תרומה ייחודית וישירה כחיסון כנגד הפרעת דחק פוסט טראומתית PTSD.
תרשים 2
ניתוח נתיבים לבדיקת השפעתה הממתנת של הכרת תודה על PTSD
הכרת תודה ומגדר
במדידה המוקדמת שלפני המתיחות הביטחונית, אשר ביצענו במחקר בני הנוער ב 2014, נמצאה הכרת תודה גבוהה יותר באופן מובהק בקרב נערות לעומת נערים. הדבר תואם, כאמור, לממצאים קודמים מהספרות המחקרית. את הממצאים ניתן לראות בתרשים 3 להלן.
אם נשלב ממצא זה עם השפעתה הממתנת של הכרת תודה על PTSD, כפי שמדגים תרשים 2 שלעיל, ניתן יהיה להסיק שנטייתן המוגברת של נערות/נשים להוקיר תודה מסייעת בחיזוק החוסן הנפשי שלהן ועמידותן בפני גורמי סטרס משמעותיים. כך מודגם בתרשים 3 כיצד ה-Resilience המוגבר בקרב נשים בא לידי ביטוי.
אך ממצא מעניין נוסף שעלה במחקר, וגם הוא מודגם בתרשים הבא, הינו שהמתיחות הביטחונית הגבירה במידה משמעותית ומובהקת את הכרת התודה, הן אצל הנערים והן אצל הנערות. התרשים מדגים שהיתה עליה דומה בקרב בנים ובנות בעוצמת הכרת התודה בעקבות היווצרותה של מתיחות ביטחונית. אנקדוטה מעניינת בממצאים היא שעוצמת הכרת התודה של הבנים, אפילו אחרי המתיחות הביטחונית, לא הגיע לרמתה הקודמת של הבנות לפני המתיחות (הקו הסגול בתרשים 3 מדגים ממצא זה). אך הבנות לא נותרו מאחור, ועוצמת הכרת התודה שלהם גברה גם היא.
תרשים 3
הבדלים מגדריים ב"הכרת תודה", לפני ואחרי מתיחות ביטחונית
מכאן, שרמת החוסן של הנערות, כעמידות מקדימה למתיחות הביטחונית, היתה טובה יותר. הדבר עשוי להסביר מדוע במחקרם של וולמר, חמיאל ולאור (2011) נמצאה השפעה בעליה בחוסן ובירידה ב PTSD רק לגבי בנים. ההתערבות שמרכז חוסן יזם נועדה ליצירת מודעות עצמית רבה יותר, בעיקר למרכיבים הרגשיים ולמה שמכונה מודל אפר"ת (אירוע-פירוש האירוע-רגש-תגובה), עליו ארחיב במאמר אחר שעוסק בהתמודדות עם מצבי חירום בזמן אמת. הבנים חסרים פעמים רבות רכיבים אלו, יחסית לבנות, ולכן ההתערבות בכיתות עזרה להם לפתח חוסן ולהתמודד בצורה טובה יותר עם המתיחות הביטחונית והשלכותיה הטראומטיות. הבנות אמנם לא הפחיתו את עוצמת המצוקה הנפשית בעקבות ההתערבות, אך בהחלט יתכן שחיזקו את הכרת התודה שלהם ואת עמידותן, שלא באה לביטוי בהפחתת שיעור PTSD, אך כן בוטאה, למשל, בתפקוד בית ספרי וחברתי טוב יותר, גם לנוכח מצוקה.
תמיכה חברתית כרשת ביטחון לעמידות וחוסן
נותר, אם כן, להשלים עוד רכיב אחד למשוואת החוסן ולהבדלים המגדריים – רכיב הקשור למקורות החוסן והמשאבים הרגשיים שעומדים לרשות גברים ונשים. אדגים זאת במחקר נוסף שערכנו מייד לאחר סיום מבצע צוק איתן בקיץ 2014 בדגימה מייצגת של 1,000 אזרחים בוגרים במדינת ישראל (פורסם גם הוא ב-2015). הממצאים הראו הבדלים משמעותיים במנבאי החוסן של גברים ונשים. מצאנו שחיסון כנגד PTSD בקרב גברים נבע משלושה משתנים: היעדר שהייה באזור הקרבות – כלומר, גברים שנחשפו לאזעקות וסיכונים רבים יותר היו פגיעים מאלו שהתגוררו באזורים רגועים יותר מבחינה ביטחונית. לאחר מכן – המצב הסוציואקונומי – שתורגם על ידינו לקיומו/היעדרו של מרחב מוגן דירתי – ממ"ד, שקיים או לא קיים בדירת המשיבים למחקר. מאחר ואנשים במצב סוציואקונומי טוב יותר מתגוררים בממוצע בבתים חדשים ומוגנים יותר, הם היו עמידים יותר בפני PTSD (ממצא מקומם בפני עצמו על פערים סוציו-אקונומיים בישראל כיום). ולבסוף, המשתנה שהשפיע יותר מכל על גברים, היה היותם נשואים או בזוגיות קבועה. גברים נשואים היו חסינים באופן משמעותי יותר מגברים שאינם בזוגיות לפיתוח PTSD.
לגבי נשים – שלושת המשתנים שהשפיעו על גברים לא היו רלוונטיים כלל עבורן, כולל מצבן המשפחתי כנשואות או ללא זוגיות. כידוע מזה זמן רב בספרות המחקרית, תמיכה-חברתית היא גורם החוסן החשוב ביותר במצבי לחץ. אלא שאצל נשים מעגל החברות הטובות, או "החברה הטובה" היו הגורם הממתן ומחסן בפני PTSD, ולא בן זוגן. זה היה המשתנה היחידי המובהק אשר ניבא חיסון בפני PTSD בקרב נשים. אין להסיק מכך שבני הזוג הגברים חסרי משמעות בחייהן של נשותיהן, אבל בכל מה שנוגע לחוסן והתמודדות נפשית, בן הזוג אינו הדמות המרכזית שמספקת תמיכה נפשית בתחום החוסן, וזאת בניגוד לגברים, שבנות זוגן מהוות גורם תמיכה מרכזי.
מה שעולה כחוט השני לאורך המחקרים שתיארתי הוא הצורך בתוכניות חוסן לגברים אשר מגבירות את יכולתם לפתח מודעות באשר לגורמים הרגשיים שפועלים בהם במצבי מצוקה, כמו גם הגברת היכולת לבקש עזרה ולהיעזר. אצל נשים, רכיב זה נפוץ יותר והן זקוקות יותר לגורמים מעצימים פנימיים, כמו אופטימיות ותחושת מסוגלות עצמית, שיתנו להן רוח גבית להתמודדות והעזה, בימי מתח ובימי שגרה. ממצא זה פורסם על ידינו בהקשר שאינו תחת לחץ ביטחוני, אלא לגבי תפקוד של סטודנטים וסטודנטיות בסביבה אקדמית (2020). הממצאים הראו שנטייתן המוגברת של נשים לחרדה ודכדוך, לעומת גברים, גורמת להן לעיתים לירידה בתחושת המסוגלות העצמית ובדימוי העצמי, ולכן סטודנטיות בעלות נטיות טובות יותר לאופטימיות ותחושה פנימית של מסוגלות עצמית גם הצליחו יותר בלימודים. לעומתם גברים, שנטו לעיתים אף לאופטימיות מופרזת ("אופטימיות-נאיבית"), למעשה הכחישו את הסכנה ולא נערכו לקראתה. התוצאה הביאה לירידה ברמת הביצועיים האקדמיים של אותם סטודנטים גברים, שכנראה לא היו דרוכים מספיק לקראת הלימודים והבחינות, ולא השקיעו בהם מספיק מאמצים בעקבות זאת. אגב, גברים שהיו בעל תכונת "מצפוניות" גבוהה (מדד מתוך שאלון ה Big 5 למדידת חמשת תכונות האישיות הבולטות והמשפיעות ביותר) לא "סבלו" מאופטימיות נאיבית, גם אם נמצאו אופטימיים בנטייתם, ויכלו להגיע להישגים אקדמיים טובים כמו בקבוצת הנשים הסטודנטיות האופטימיות. מעניין יהיה לבחון במחקר עתידי כיצד משתנים אלו משתלבים בהשפעה על חוסן והפחתת שיעור PTSD בקרב נשים וגברים.
סיכום
השינוי הטרמינולוגי אחרי מלחמת ווייטנאם במונח חוסן מ"פלדה יצוקה" לגמישות - Resilience, ביחד עם הכרה פסיכיאטרית בשנות ה-80 באבחנת ה-PTSD על הגדרותיה, לא הוטמעו עדיין, הן בציבור הרחב והן בקרב אנשי הטיפול ובריאות הנפש.
יתכן שבעולם העתיק של תרבות לחימה לינארית, "שמירת חומות" היתה אסטרטגיה נכונה ללחימה ולהגנה. אולם נראה שבמאה ה-21, בעולם בו אנו חיים כיום, של מציאות המשתנה במהירות ומביאה סכנות והזדמנויות חדשות, נדרשות שיטות חדשות להגנה אשר כוללות בנייה מקדימה של חוסן נפשי להתמודדות עם מצבי לחץ, הן במצבי שגרה והן במצבי קיצון.
ממצאי המחקרים השונים שהוצגו במאמר זה מדגימים שניתן להפחית שיעור PTSD בעשרות אחוזים באמצעות התערבויות פשוטות למדי ובעזרת טיפוח דפוסי התמודדות אדפטיביים לשעת חירום.
בנוסף הוצגו ממצאים המעידים על נטייה מוגברת של בנות/נשים לחוסן כגמישות, למרות שיעור מצוקה גבוה יותר בקרב נשים לעומת גברים. נמצא כי התערבויות בבתי ספר אשר הגבירו גמישות וחוסן בקרב בנים/גברים הפחיתו משמעותית שיעור PTSD עקב מצב מלחמה. הדבר מצביע על מורכבות תופעות המצוקה והחוסן, ועל כך שיש למדוד אותם באופן נפרד ובלתי תלוי זה מזה, בכדי לאפשר התבוננות רעננה, נטולת סטריאוטיפים, בחוויה הטראומתית ובטיפול בה.
מקורות
Antonovsky, A. (1996). The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promotion International, 11(1), 11–18.
Emmons, R. A., McCullough, M. E., & Tsang, J. (2003). The assessment of gratitude. In S. J. Lopez and C. R. Snyder (Eds.). Handbook of positive psychology assessment (pp. 327-341). Washington, DC: American Psychological Association.
Israel-Cohen, Y., and Kaplan. O. (2015). Traumatic Stress during Population-Wide Exposure to Trauma in Israel: Gender as a Moderator of the Effects of Martial Status and Social Support. Stress and Health, 32, 636-640.
Israel-Cohen, Y., Uzefovsky, F., and Kaplan, O. (2015). Gratitude and PTSD Symptoms among Israeli Youth Exposed to Missile Attacks: Examining the Mediation of Positive and Negative Affect and Life Satisfaction. The Journal of Positive Psychology, 10, 99-106.
Icekson, T., Kaplan, O., Slobodin, O. (2020) Does optimism predict academic performance? Exploring the moderating roles of conscientiousness and gender. Studies in Higher Education, 45, 635-647.
Wolmer, L., Hamiel, D., & Laor., N. (2011). Preventing children’s post-traumatic stress after disaster with teacher-based intervention: A controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50, 340-348.
