הפרט, המערכת ושני פניו של ינוס
פורמולציה דינאמית ממוקדת של טיפול במרחב הקליניקה של הפסיכולוג החינוכי
מאת יעקב יבלון
הקליניקה של הפסיכולוג החינוכי מתאפיינת במורכבות רבה, שכן היא מחייבת בדרך כלל שילוב בין שלושה תחומי ליבה שונים: פסיכותרפיה, עבודה מערכתית ופסיכודיאגנוסטיקה. על אף שעבודה מקצועית מחייבת אינטגרציה בין התחומים, לפסיכולוגים רבים קשה להתבונן על שלושת התחומים מעמדה מקצועית משותפת הנשענת על בסיס תיאורטי מרכזי. לעיתים קרובות הם אף נתפסים כשונים מהותית אלה מאלה. בנוסף לכך, הבסיס התיאורטי-המשגתי של חלק מהתחומים לא בהכרח מותאם למאפייני הקליניקה הייחודית של הפסיכולוג החינוכי. כתוצאה מהקשיים הללו נוצרים פערים בין מסגרת החשיבה וטכניקת העבודה לבין המציאות שבה הפסיכולוג מתפקד.
המאמר הנוכחי מציע את השימוש בפורמולציה דינאמית ממוקדת כמסגרת חשיבה אינטגרטיבית ופרקטית בעלת פוטנציאל מארגן ו"מותאם דיו" לקליניקה הייחודית של הפסיכולוג החינוכי, על שלושת תחומיה. ההנחה היא שלפורמולציה הדינאמית יש שני פנים, שמאפשרים ליישמה הן בקליניקה של הפרט והן בקליניקה של המערכת, וכי כל אחד משני הפנים הללו מעורבים ממדים דיאגנוסטיים. שני הפנים של הפורמולציה מזכירים את דמותו של ינוס, האל הרומי בעל שני הפרצופים הממוקמים עורף אל עורף. במיתוס הרומי הקדום, מיקומו האופייני של ינוס הוא בשערי העיר, כאשר אחד מפרצופיו פונה אל החוץ והשני פונה אל הפנים. מיקומו בגבול שבין הפנים והחוץ מאפשר התבוננות פנימה אל הפרט, והחוצה אל המערכת, תוך שמירה על זהות אינטגרטיבית מוגדרת, המשרתת את שתי הטריטוריות.
במאמר אדגים כיצד מאפשרת הפורמולציה הדינאמית הממוקדת מבט כפול, בדומה לזה של ינוס: פנימה, אל הפרט או היחידה המוגדרת, והחוצה, אל המערכת כסביבה חיצונית העוטפת את הפנים. אראה כיצד התנועה שמתאפשרת כך בין הפרט למערכת הופכת את הפורמולציה הדינאמית הממוקדת למתאימה במיוחד לקליניקה הייחודית של הפסיכולוג החינוכי.
היבט נוסף של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת שבעטיו היא הכרחית עבור הקליניקה של הפסיכולוג החינוכי הוא התאמתה לדרישות התמחותו, שמהן נובע מרחב עבודה מוגדר ותחום בזמן, הן עבור ההתערבויות הטיפוליות הפרטניות והן עבור ההתערבויות המערכתיות. בהתאם, אלה נוטות להיות קצרות וממוקדות, ואורכן נע מפגישה אחת ועד כ-25 פגישות.1 גם האופי הלחוץ, הסוער, הדינאמי והדל באמצעים של רבות מסביבות העבודה של פסיכולוגים חינוכיים דורשת מהם לעבוד באופן מהיר, תמציתי, יעיל וגמיש (הולנד, 2019) שמזמין הישענות על תפיסה ממוקדת וקצרת מועד.2
מהי פורמולציה דינאמית ממוקדת
מה היא פורמולציה:
הפורמולציה היא מבנה המארגן את החשיבה וההבנה הקלינית של טיפולים והתערבויות, והיא משמשת ככלי המכוון את השותפים לתהליך לעבודה ממוקדת ויעילה לשם השגת יעדי הטיפול או ההתערבות. בספרות נידונה הפורמולציה באמצעות שני מונחים שונים המכוונים לאותה פונקציה, ומלבד המונח "פורמולציה" (Case Formulation) מוכר גם המונח "המשגת מקרה (Case Conceptualization) (Mace & Binyon, 2005). כותבים שונים הציעו ניסוחים שונים להגדרת הפורמולציה ולמטרת השימוש בה, שהקו המשותף להם נוגע לשאיפה לאתר ולהגדיר את מה שנמצא "בלב הטיפול".
המונח פורמולציה מתייחס לחיבור של מרכיבים שונים על פי נוסחה מוגדרת המכתיבה את המינון שלהם ואת דרך חיבורם. כדי שפורמולציה של טיפול תעמוד בדרישות ההגדרה, עליה לספק מסגרת להבנה הקלינית של המידע שנאסף, לכלול את המטרה המרכזית של התהליך ולשמש כמסגרת המנתבת את ההתערבויות של המטפל. הפורמולציה מבטאת תובנה אינטגרטיבית ביחס לסיבת היווצרותו של רצף האירועים המסוים שעלה מאיסוף המידע, ביחס למשמעות הרצף עבור המטופל, וביחס לאופן שבו המטופל מגיב ומרגיש במגוון סיטואציות. הפורמולציה מסייעת לאנשי הטיפול להבין טוב יותר את התנהגותו של המטופל, לתת משמעות מותאמת למחשבותיו, רגשותיו ולעזור לו להבין את התנהלותו בחיי היום יום ובמרחב הטיפולי. עליה לשפוך אור על אופי ועיתוי ההתפתחויות המרכזיות עד ההווה ולהסביר תסמינים, מגבלות וקשיים לאור תופעות, אירועים ודפוסי התפתחות. הפורמולציה מאפשרת גם לחזות מה צפוי לקרות בעתיד ולהעלות השערות ביחס לאופן שבו יגיב המטופל מול סיטואציות שונות של התמודדות עם קונפליקטים ביום יום, כולל (ואולי בעיקר) תגובות שאינן יעילות לפתרון מצוקותיו.
פורמולציה אינה אבחנה. האבחנה היא סיכום של תווית, והפונקציה המרכזית בה היא סטטיסטית, שכן במסגרתה הפרט מושווה לרשימת קריטריונים כדי למצוא התאמה מרבית בין תסמיניו לבין תסמינים של אחרים. הפורמולציה, לעומת זאת, היא דינאמית – מתארת רצף של שרשרת רכיבים ואת הדינאמיקה המשתלשלת ממקור ההפרעה ועד לביטוי ההתנהגותי התפקודי. יותר מכך, היא נועדה ומאפשרת להסביר את הייחודיות של המטופל הספציפי, הגם שהוא שייך לתווית אבחנתית מסוימת. לפיכך, הפורמולציה יכולה למלא את הפער שבין אבחנה לטיפול (Sim & Gwee, 2005).
הפורמולציה נשענת על תיאוריה, אך היא אישית יותר מההבנה התיאורטית ומותאמת לאדם המסוים, ולכן גם מסייעת לבחור התערבויות מתאימות עבורו. בספרות מומלץ לנסח את הפורמולציה בשפה פשוטה וקומוניקטיבית ככל שניתן, ללא תחכום מיותר או מורכבות תיאורטית (Butler, 1998; Mace & Beynon, 2005). לכן, רצוי לבסס את הפורמולציה על מספר מינימלי של תיאוריות, ולהיעזר רק בתיאוריות שמסייעות להתמודד עם המקרה המסוים. כפי שכותב ביון (מצוטט אצל אוגדן, 2013: 116), "ערכה של הפסיכואנליזה אינו טמון במספר התיאוריות הפסיכואנליטיות שהאנליטיקאי שולט בהן, אלא במספר המינימלי שבאמצעותו יוכל להתמודד עם כל מקרה שעשוי לעמוד בפניו". פורמולציה פסיכודינאמית תתייחס למערכת הבינאישית, למנגנונים תוך-נפשיים, לקונפליקטים פנימיים, לקשיים התפתחותיים או לתהליכים לא מודעים.
מה הוא מוקד טיפולי:
להתערבויות תחומות בזמן, מעבר לגישה התיאורטית, משותפת ההנחה כי לצורך ניהול המרחב הטיפולי ולשם השגת יעדים טיפוליים בזמן תחום, חיוני להגדיר מוקד טיפולי, או במילים אחרות במה הטיפול עוסק ובמה אינו עוסק. לצד עצם התיחום של טווח הזמן, הגדרה כזו מסייעת למטפלים שלא לשגות באשליה שאפשר לפתור את כל מצוקותיו של המטופל, והיא כשלעצמה מהווה זרז משמעותי לתהליך השינוי. היא תורמת ליכולת של המטופל למקד ולגייס את המשאבים הנפשיים הנדרשים לטיפול ומסייעת למטפל לנקוט עמדה טיפולית אקטיבית הנדרשת על מנת לשמור על המוקד ולהשיג את יעדי הטיפול בזמן התחום.
המוקד הטיפולי אינו תלוי באבחנה או בהפרעה ספציפית. הוא מבנה לחשיבה וארגון החומר הקליני המנסה לאתר את "מה שנמצא בלב הטיפול": תימה מרכזית בחיי המטופל אשר לה השלכות על תפקודו במעגלי חיים רבים. המוקד משמש כמעין "מפה טיפולית", ונועד לחדד את ההקשבה של המטפל והמטופל לתימה המרכזית ואת יכולתם לתת משמעות למידע העולה בטיפול בהתאמה לתימה זו (יבלון, 2019; Mace & Binyon, 2005; Butler, 1998; Coren, 2001). המיקוד בתימה משמעו הכוונת המאמצים להבנתה והכוונת ההתערבויות במטרה להגיע לפתרונה או לאיזונה. למעשה, עבודה עם מוקד טיפולי מאפשרת בדיקה אקטיבית ומתמדת של החומרים העולים בטיפול תוך התאמה ייחודית למטופל.
ברוב גישות הטיפול הדינאמי הממוקד והקצר, המוקד מבטא את ההבנה המשותפת המתגבשת של המטפל והמטופל על מה שנמצא בלב הטיפול, ומגדיר בהתאם את מטרתו. לניסוח ההבנה המשותפת והשיח המלווה אותו יש תפקיד חשוב בתהליך הטיפולי: הוא תורם ליצירת ברית טיפולית מהירה וחזקה, ולפיכך גם משפיע על משך הטיפול ועל יעילותו.
מבנה המוקד ותפקידו כפורמולציה:
כעת אציע מבנה לניסוח מוקד טיפולי שבנוי משלושה רכיבים: הכאב הכרוני המתמשך, כלומר שורשי מצוקתו המרכזית המתמשכת של המטופל, דפוסי ההתמודדות שלו עם המצוקה, והחוויה, כלומר, תוצאות והשלכות התמודדותו במישור הרגשי-חווייתי. מבנה זה הוא תוצר של אינטגרציה בין מספר מודלים של טיפול ממוקד וקצר בגישה דינאמית, והטרמינולוגיה שבה אני עושה שימוש מושאלת בחלקה ומקבלת השראה בחלקה ממודלים אלה, ברוח דבריו של ויניקוט (2018: 33), שאמר "אני מלקט מזה ומזה, מפה ומשם, מתפנה אל ההתנסות הקלינית, מגבש תיאוריה משלי, ואז, בסוף התהליך, אני מעסיק את עצמי בשאלה מה גנבתי מהיכן".
ההנחה היא שקיבעון בכל אחד מהרכיבים משפיע על הרצף של כל השרשרת (שורשי המצוקה-התמודדות עימה-החוויה); לכן, המטרה הטיפולית שנגזרת מהמוקד מכוונת לשנות את קיבעונה של הסכמה המוכרת למטופל בכל אחד מהרכיבים. עם זאת, במובנים רבים ופרקטיים, יש משקל מרכזי לשינוי דפוסי ההתמודדות עם שורשי המצוקה שמאפייניהם מובילים לחוויה רגשית שלילית/לא מסתגלת, במטרה לגבש דפוסים מסתגלים יותר.
למעשה, אפשר לתאר את כל התהליך הטיפולי כמעין משא ומתן משותף ומתמשך על הבנות אלה. השאיפה היא כי השיח שיתפתח סביב הרכיבים הללו ובחינתם יתמקד בעיקר בהווה ובמערכת היחסים המתרחשת ב"כאן ועכשיו" של המפגש הבינאישי, ולא בחקירת העבר, מתוך הנחה שהקונפליקטים, כמו גם שאר מאפייניו המרכזיים של המטופל ושל התימה הטיפולית באים לידי ביטוי במישור זה, ומתוך הכרה כי למישור היחסים הבינאישיים יש משקל רב בתהליכי שינוי בטיפול.
המוקד, על שלושת חלקיו, עונה לדרישה המרכזית מפורמולציה, ואפשר לראותו כוריאציה ממוקדת של פורמולציה. בהתאם להגדרת הפורמולציה, המוקד מבטא תובנה אינטגרטיבית ביחס לתימה מרכזית בחיי המטופל, וחלקיו השונים יוצרים רצף הנותן משמעות לאופן שבו המטופל מגיב ומרגיש במעגלי חיים שונים, כולל הדינאמיקה הבינאישית בחדר הטיפולים.
רכיב ראשון – הכאב הכרוני המתמשך:
הביטוי "כאב כרוני מתמשך" מכוון לשורשי הקונפליקט המרכזי שעימו מתמודד המטופל לאורך חייו, היוצר מצוקה מתמשכת שמשפיעה עליו גם כיום. הביטוי מושאל מהטרמינולוגיה של מאן והמודל שלו על פסיכותרפיה מוגבלת זמן (Mann, 1973; Mann & Goldman, 1982). על מנת לזהות את הכאב הכרוני המתמשך יש לחתור להבין את מקורות תלונתו של המטופל מעבר להתרחשות בהווה, ולחפש אחר תימה המשתחזרת בחייו ומוצאת ביטוי בתלונה הנוכחית. מנקודת מבט זאת, התלונה הנוכחית נתפסת כ"קצה הקרחון" של המצוקה, ויש לברר מה נמצא תחתיו, כלומר מהו הקונפליקט המרכזי שעימו המטופל מנסה שוב ושוב להתמודד. המונח "קונפליקט" הוא עקרוני שכן הוא משקף מתח בין שני קצוות התימה המרכזית שעימה המטופל מתמודד.
בהתאם לתפיסה הדינאמית, המניחה כי ההיסטוריה ההתפתחותית של המטופל היא האחראית לכאב שהוא חש כיום במפגש עם המציאות, הכאב הכרוני המתמשך מתקיים בהגדרתו לאורך חיי המטופל, ונתפס כביטוי של בעיה ישנה, הקיימת "מאז ומתמיד". לאור זאת, לצורך איתור המצוקה וזיהוי המוקד הטיפולי יש לחקור יחד עם המטופל את עברו, תוך התמקדות במה שנתפס או משוער כקונפליקט מרכזי. עם זאת, אף שחקירת העבר חשובה להבנת מצוקתו הנוכחית של המטופל, ההווה ותפקודו הנוכחי של המטופל הם הם המטרה המרכזית לחקירה ושינוי. כפי שמציין בולבי, "ההתעמקות בעבר נדרשת רק כאשר זה מועיל להבין את הדרכים, התחושות וההתמודדות בעולמו הבינאישי של המטופל" (מצוטט אצל: Levenson, 2010: 35-36). לפיכך יש לתחום את חקירת העבר ולהגבילה – לא רק ביחס לעומק חקירת ההיסטוריה של המטופל, אלא גם ביחס לתוכן החקירה: יש לנסות ולהקפיד שתכני החקירה יהיו רלוונטיים ככל האפשר לתימה המרכזית המשוערת.
רכיב שני – דפוסי ההתמודדות:
רכיב זה מתייחס לדרך שבה המטופל מתמודד עם הכאב הכרוני המתמשך. ההנחה הבסיסית הינה כי המטופל מנסה לפתור את הקונפליקט כמיטב יכולתו בכל נקודת זמן בחייו ולאזן את המתח ואת הפער שבין קצותיו. אפשר לחשוב על דפוסי ההתמודדות במונחי מנגנוני ההגנה האופייניים למטופל, אך המונח "דפוסים" הוא קומוניקטיבי יותר ולכן יוצר מרחב התבוננות פתוח, אמפתי ונגיש יותר למטופל ולמטפל. המונח נלקח ממודל לעבודה ממוקדת קצרת מועד של קבוצת וונדרבליט אשר במרכזו הרעיון שהמטופל ממולכד בדפוסי התמודדות בלתי מסתגלים חזרתיים (Cyclical Maladaptive Patterns), ההנחה היא שבעת היווצרותם של הדפוסים הם היו הפתרון המוצלח ביותר שעמד לרשות המטופל כדי להגן על עצמו. אלא שגם אם הייתה בהם תועלת כזו או אחרת בזמן היווצרותם, כיום הם אינם יעילים דיים ומשאירים את המטופל במצוקה נפשית (Levenson, 2010; Coren, 2001).
רכיב שלישי – החוויה:
שני הרכיבים הראשונים של המוקד יוצרים רצף שדרכו ניתן להבין מהו הקונפליקט המרכזי של המטופל וכיצד הוא מנסה להתמודד עימו. הרכיב השלישי מאתר על פני הרצף הזה את החוויה הרגשית של המטופל: מה הוא חש בעקבות ניסיונו לגייס את המערכת ההגנתית שלו, וכיצד הוא חווה את עצמו ואת העולם הסובב כתוצאה מדפוסי התמודדותו. ההנחה היא כי החוויה הרגשית היא תולדה של הרכיבים הקודמים ברצף, ובעיקר של מידת הצלחתו של המטופל לגייס ולבנות דפוסי התמודדות מסתגלים, היוצרים איזון ברמת הקונפליקט. בעצם פנייתו של המטופל לטיפול יש עדות לקיומה של חוויית מצוקה, ולכך שאופן התמודדותו לא הביא למזור, לאיזון טוב דיו בקונפליקט. במקרים שבהם המטופל מופנה לטיפול על ידי הוריו או גורם מתווך אחר, כמו למשל צוות חינוכי, ההנחה הינה כי הפנייתו משקפת מצוקה של המופנה או של הסביבה כתוצאה מדפוסים לא מותאמים לא או מסתגלים דיים ביחסים בינו לבין המפנה, היוצרים חיכוך או מצוקה המבקשים פתרון.
זיהוי הרכיב הרגשי על פני הרצף של שלושת הרכיבים מאפשר להבין לא רק את חווייתו הרגשית של המטופל ואת הגורמים לה, אלא גם לשער מה המטופל צפוי להרגיש בכל עת שהוא מתמודד עם הכאב בדרכו ה"לא מסתגלת דיה" בחיי היום יום. לא פחות מכך, הוא מאפשר לשער כיצד רכיב זה עשוי להופיע בעבודה הטיפולית ב"כאן ועכשיו", במרחב הטרנספרנסיאלי הבינאישי המתקיים בחדר הטיפולים.
אופן העבודה עם הפורמולציה הממוקדת ותרומתה לחיזוק הברית הטיפולית ולעיגון "השלישי האנליטי"
הפורמולציה הממוקדת ואופן השימוש בה משמשים אפוא כבסיס לעמדה טיפולית וככלי פרקטי המסייע לחידוד ההבנה הקלינית ולשרטוט המפה הטיפולית. בנוסף לכך, השימוש בה יכול לתרום לחיזוק הברית הטיפולית וכן לשמירה על נקודת מבט "שלישית" המסייעת לברור השערות שונות לאורך התהליך הטיפולי מבלי להתקבע.
הברית הטיפולית ואיכותה מזוהים בספרות כגורמים התורמים לניבוי תוצאות הטיפול. הברית מושפעת לא רק מהקשר הרגשי בין המטפל למטופל, אלא גם מן ההסכמה בין המטופל והמטפל על מטרות הטיפול ועל הדרך להשגת מטרות אלה. ליצירתה של ברית כבר בשלבים מוקדמים של הטיפול יש חשיבות רבה, שכן איכותה בשלבים אלה מנבאת את נשירת המטופל ואת מידת המושקעות שלו ב"עבודה" המתרחשת במפגשים. בטיפול הקצר חשוב במיוחד ליצור ברית טיפולית מהר ככל האפשר: אורכו הקצר של התהליך הופך אותה לקריטית עבור ההתערבות הטיפולית והשגת יעדיה, שכן לרשות המטפל לא עומדים בהכרח מרחב זמן או הזדמנות לתקן הפרעות בברית (Levenson, 2010 ).
כאשר שני השותפים לתהליך הטיפול מנסחים את הפורמולציה כהצהרה הדדית בשלבים ראשונים של המפגש הטיפולי, לא רק הקשר בין המטפל למטופל יוצא נשכר אלא גם שני הרכיבים האחרים של הברית הטיפולית – ההסכמה על המטרות ועל הדרך להשיגן. ניסוח משותף של הפורמולציה גם עונה באופן ישיר או עקיף על השאלות השכיחות של המטופל: מדוע הוא בא לטיפול (אוגדן, 2013), מה אני רוצה להשיג, ואיך אשיג את זה (Levenson, 2010). תהליך איתור הפורמולציה הממוקדת, ניסוחה המשותף כתולדה של שיח הדדי והצהרתה, תורם כך ליצירת ברית טיפולית מהירה וחזקה, המשפרת את הפרוגנוזה להצלחת הטיפול ומאפשרת להשיג את מטרות הטיפול בזמן קצר יותר.
בנוסף, שמירתה האקטיבית של הפורמולציה הממוקדת בתודעתו של המטפל יוצרת עוגן מבני, המזמין כל העת מבט נוסף על המתחולל בדינאמיקה הטיפולית במרחב של ה"כאן ועכשיו". הפורמולציה, כעוגן חיצוני לדיאדה, מאפשרת לנסות להבין ולהמשיג את החוויה הבינאישית בחדר הטיפולים. דרכה המטפל מוזמן לקיים תהליך של איתור משמעות נוספת לזו הידועה ולקיים עם המטופל שיח בינאישי בניסיון בלתי פוסק להבין את המתחולל במרחב ולארגנו לכלל משמעות מובנת יותר מזו שהייתה עד לאותה נקודה.
במובן זה, הפורמולציה הממוקדת, כמפה וכמצפן לטיפול, משמשת כ"שלישי אנליטי" המקדם תנועה ולא עמדה סטטית (Aron, 2005). בפיתוח מושג השלישי אנליטי אוגדן מתחבר למושג מרחב הביניים היצירתי של ויניקוט (1995) ולביון על החשיבות של נקודת מבט בינוקולארית היוצרת אופציה לחשיבה אחרת על המציאות (אוגדן, 2013). לפי אוגדן (2001: 33), מרחב כזה של חשיבה מאפשר למטופל "לשחרר את עצמו מתבניות של חוויה מאורגנת אשר לוכדות אותו ומונעות ממנו (....) ליצור הבנות באופן שונה". בעקבות ביון שמזהיר את המטפל פן יתמלכד "רק בדרך אחת להתבונן במציאות" וכך יצמצם את החשיבה, המשחק והיצירתיות, אוגדן (2011) מזהיר מפני "שלישי משעבד" ממלכד. במונחיו של קייסמנט (1988), שמתייחס אף הוא לאזהרה של ביון, אפשר לראות את ניסוח הפורמולציה הממוקדת ואת השמירה האקטיבית עליה לאורך כל הטיפול כ"מדריך פנימי", המצלצל בפעמוני האזהרה והבקרה של המטפל לנוכח כניסה למרחב הממולכד של מה שנראה בטעות כידיעה מוחלטת.
העבודה עם הפורמולציה הדינאמית הממוקדת מתאפיינת בתנועה דיאלקטית מתמדת בין ידיעה לאי ידיעה, בין עמדה פאסיבית רפלקטיבית של המטפל לבין עמדה אקטיבית המציעה הבנה, ומסמנת משמעות אפשרית. זוהי הדיאלקטיקה בין שמירה על קשב מרחף, לכאורה נטול הקשר, לבין הכרה שלריחוף זה יש עוגן וקשר למצוקה מרכזית של המטופל המחפשת מענה. זוהי הדיאלקטיקה שבין ההצעה של ביון למטפלים להגיע למפגש הטיפולי "ללא זיכרון ותשוקה" – לבין ההכרה כי למטופל יש שאלה מרכזית אותה הוא רוצה לפתור. בהקשר זה ביון משתמש במונח "ההשערה המגדירה", המתייחס להנחה הראשונית המסמנת גבולות גזרה ומובילה לסימון – וכך להמשך חקירה (זלוטניק, 2020). כך, ההבנות שמציע המטפל על סמך הפורמולציה הממוקדת הן אינן תוצר של ידיעה מוחלטת, אלא בגדר השערות המנותבות על ידי הפורמולציה הממוקדת, שהעבודה לאורה היא מצע למה שפייזר (1992) מכנה "משא ומתן מתמשך של תימות ופרדוכסים במרחב הטיפולי". המשא ומתן המתקיים בעזרת מפת הטיפול בדמות הפורמולציה ובעזרת המצפן המוקדי מאפשר לחקור את מפת הטיפול ביעילות גבוהה יותר וללכת בה לאיבוד כמה שפחות.
כשלישי אנליטי, הפורמולציה הממוקדת יכולה לשרת את הטיפול כולו, אך היא יכולה גם לסייע לזהות "מוקד שעתי" ולשרת את השעה הספציפית כיחידה נפרדת. בהתייחסותו ליסודות סגנונו האנליטי של ביון, אוגדן (2013) מתייחס להזמנה של ביון להסתכל על המטופל כעל מי שבאופן לא מודע מביא לכל פגישה בעיה רגשית שאין הוא יכול למצוא לה פתרון. אבשלום (2010) מציע להתייחס באופן דומה למוקד הטיפולי ולנסות לאתר את "הגרעין הרגשי שהמטופל מביא עימו לשעה הספציפית".
שימוש בפורמולציה הממוקדת במסגרת החינוכית: התנועה מהפרט אל המערכת
מרבית הספרות על פורמולציה דינאמית ממוקדת מתייחסת לעבודה הטיפולית עם הפרט, אך אני מבקש כאמור להציע כאן כי היא עשויה לשרת כל טיפול פסיכולוגי או התערבות טיפולית באשר היא. הפורמולציה, כפי שתוארה עד כה, אינה ייחודית לעבודת הפסיכולוג החינוכי (יבלון 2019), אך לטענתי יכולה להיות לה תרומה מיוחדת במרחב עבודתו על שני פניה, שכן כמו האל ינוס הממוקם על גבול הטריטוריות, עבודת הפסיכולוג במסגרת החינוכית מכוונת כאמור אל שני אזורים – הן עבודה עם הפרט והן עבודה מערכתית.
על בסיס הנחה זו, הפסיכולוג יכול לעשות שימוש בפורמולציה הדינאמית הממוקדת לא רק בעבודתו עם צוות חינוכי או רב-מקצועי ובמפגשים פרטניים עם בעלי תפקיד שונים במערכת החינוכית, אלא גם בעבודה מתוך ראייה מערכתית כוללת. בחלק זה אפרוש אפוא את ההצעה להיעזר בפורמולציה הדינאמית הממוקדת בכל אחד מההיבטים הללו של עבודת הפסיכולוג החינוכי. כדי לתאר את אופן השימוש בה בעבודה עם המערכת החינוכית כמכלול, ועם בעלי תפקיד בתוכה, אתבסס על הגישה האנליטית לעבודה מערכתית (להרחבה ראו: יבלון, 2017).
שימוש בפורמולציה ממוקדת במפגש צוות בין-מקצועי
הפסיכולוג החינוכי מרבה להיפגש עם צוותים חינוכיים/מקצועיים ולדון עימם על תלמידים המתקשים לתפקד במסגרת במטרה לגבש הבנה משותפת של הצוות לגבי התלמיד ולגבש תוכנית התערבות. במפגשי צוות בין-מקצועי מעין אלה יש מקום להשתמש בפורמולציה הממוקדת על מנת ליצור תובנה אינטגרטיבית של הצוות החינוכי ביחס לתלמיד, לארגן את הבנת הצוות על התנהגותו ותפקודו ולתת להם משמעות. מתן המשמעות לא רק מאפשר להבין את תפקודו ואת נסיבות התנהגותו של התלמיד אלא גם לחזות דפוסים עתידיים והתפתחותם. הפורמולציה הממוקדת משרטטת רצף המאפשר להבין מה מוליך לדפוסי התנהגותו של התלמיד, ולא להישאר בהבנה מצומצמת המתייחסת רק לחלק הגלוי שלה. כל אלה חיוניים כדי לאפשר לצוות החינוכי ולמסגרת לגבש תוכנית התערבות המתאימה לבעלי התפקידים השונים.
האיתור והניסוח של פורמולציה על הפרט בשיתוף הצוות המלווה אותו מספקים לצוות מודל להבנת הבעיות של המטופל וכלים לבניית תוכנית טיפולית עקבית, ולכן תורמים לתפקוד הצוות בהתמודדותו עם התלמיד ולתלמיד עצמו. אך יתרה מכך: יצירת התובנה המשותפת וניסוחה בשיח משותף הן כשלעצמן משמשות כמכל חינוכי-טיפולי המספק לתלמיד הזדמנות לשינוי. ואמנם, נמצא כי ניסוח משותף של פורמולציה בקרב צוותים העובדים עם הפרט מעלה את רמת האמפתיה כלפיו, משפרת את התקשורת בתוך הצוות ומגבירה את הביטחון של חברי הצוות בתפקודם (McWilliams, 1999; Whitton, 2016). בנוסף, תהליך גיבוש של פורמולציה ביחס לתלמיד בצוות בין-מקצועי שעובד איתו מזמין העלאת זוויות ראייה שונות, וכך מאפשר לבעלי התפקידים השונים לשנות תפיסות, עמדות והבנות ממולכדות ומקובעות כלפי התלמיד.
בהקשר המערכתי, עצם היצירה של מרחב חשיבה מסוג זה במערכת החינוכית פותח תהליך בעל ערך מעביר מסר של עבודה אינטגרטיבית שכל השותפים בה חולקים באחריות ויוצרים יחד מרחב מכיל עבור התלמיד. ריבוי מרחבי הכלה מעין אלה במערכת יכולים לספק "בלמים" חיוניים לתהליכים אימפולסיביים תגובתיים ולהפחית את השפעתם של חלקים סמויים ופחות מודעים על הדינאמיקה ועל תפקוד כל המעורבים. במונחים של ביון, מרחבי ההכלה מתפקדים כקבוצת עבודה, ומשפרים את תפקוד המערכת תוך הפחתת מחסומים תפקודיים ברמת המערכת וברמת הפרט (Nutkevitch, 2002). תהליכי חשיבה ועבודה צוותית בין-מקצועית נתפסים כבעלי פוטנציאל להיות אינטגרטיביים, מכוונים לצורכי הלקוח, משפרים תהליכי קבלת החלטות, ומובילים להנעה ומחויבות ארגונית (גרינולד, 2020). לדיון צוותי משותף בגיבוש הפורמולציה יש אפוא יתרונות מקצועיים ברמת הפרט, הצוות, הארגון ומשתמשי השירות.
בדיונים אלה, על הפסיכולוג להצהיר בגלוי על מטרות הדיון במונחי הפורמולציה הדינאמית הממוקדת. גם אם אפשר להניח שמטרת המפגש מובנת לכל המשתתפים, התייחסות מפורשת לשאלות כמו "לשם מה התכנסנו" ו"איך נעבוד" מקבילה לתהליך המוביל להצהרה ההדדית בטיפול פרטני על המוקד הטיפולי. ככזאת, היא חשובה לחיזוק הברית הטיפולית, ובמקרה של המפגש הבין-מקצועי – לשיתוף הפעולה בין המשתתפים בדיון.
בהמשך, על הפסיכולוג לנתב את הדיון ואת התובנות העולות ממנו לתוך המבנה של הפורמולציה הממוקדת. עליו לאסוף את המידע לכדי ניסוחה של תובנה אינטגרטיבית המאתרת את רכיבי המוקד, כך שיהיה ברור לכל המשתתפים מהו הכאב הכרוני המתמשך שעימו התלמיד מתמודד במסגרת בית הספר או שמשבש את יכולתו לתפקד בבית הספר; כיצד הוא מתמודד עם כאב זה, ובאילו אופנים התמודדות זו אינה מותאמת או מסתגלת דיה ויוצרת עימותים או מצוקה בהתייחס לתהליכי למידה או למפגש עם רכיבי המערכת; ולא פחות מכך – מה החוויה הרגשית שעימה התלמיד מסתובב ברחבי בית הספר ומה הוא חווה במגעיו עם הסביבה האנושית או הלימודית.
תפקיד הפסיכולוג לא מסתכם כמובן בארגון המידע במבנה של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת. על מנת לאסוף את המידע עליו לכוון את הדיון באופן אקטיבי ולהוביל את אנשי הצוות לחפש את המידע, לשאול שאלות ולהעלות השערות לגבי הרכיבים השונים של המוקד. למעשה, עליו להזמין את המשתתפים לתהליך של בדיקה וחיפוש של נקודות עוגן נוספות על זו הידועה. כך, בעזרת הפורמולציה, מסייע הפסיכולוג לצוות הבין-מקצועי לפתח נקודת מבט בינוקולרית, וליצור את ה"שלישי אנליטי" ההכרחי ליציאה ממלכוד של עמדה או סכמה ידועה מראש.
שימוש בפורמולציה ממוקדת במפגש פרטני עם בעל תפקיד
במסגרת עבודתם במסגרות חינוכיות, פסיכולוגים משתתפים לא אחת במפגשי היוועצות פרטני עם אנשי חינוך (מנהל/ת בית הספר או גן, מחנכ/ת ,מורה מקצועי/ת, איש/אשת צוות טיפולי ועוד) סביב שאלות וקשיים הכרוכים בתפקידם ואופן תיפקודם או בהתמודדות ספציפית עם אירוע או תלמיד. במפגשים אלה אנשי החינוך מוזמנים להציג בעיה שאותה הם מעוניינים לפתור. באופן טבעי, חקירת הבעיה מתחילה מהתוכן המוצג, אך במקביל על הפסיכולוג לאתר בתוכן הבעיה את רכיבי הפורמולציה הממוקדת על שלושת רכיביה, במטרה להבין את הרצף המקשר בין הקושי לבין מקורו. בדומה לעבודה טיפולית עם פורמולציה ממוקדת, גם כאן המאמץ של הפסיכולוג לאתר בתלונה המוצגת את רכיבי המוקד הוא מאמץ אקטיבי. התנאי לנקיטת אקטיביות כזו היא ביסוסה של "ברית היוועצותית" הנשענת על חוזה עבודה הולם בין הפסיכולוג לנועץ.3
במפגשים אלה נדרש הפסיכולוג לאינטגרציה בין שני צירים של חשיבה: ציר התפקיד וציר האישיות, כשהחיפוש אחר משתני המוקד מאפשר אינטגרציה בין החלק הגלוי והמודע לחלק הסמוי הלא מודע של כל אחד מהצירים. בציר הראשון, הפסיכולוג מסייע לבעל התפקיד לאתר את מאפייני תפקידו ואת הדרישות הפורמליות הגלויות המוגדרות והמודעות, אך לא פחות מכך – את הדרישות הלא פורמליות המוטענות על התפקיד בשל צורכי המערכת, או בשל צרכיו של בעל תפקיד אחר במערכת. זיהוי רכיבים אלה מאפשר לבחון את היחס בין הגדרת התפקיד הפורמלית, על האחריות והסמכות המלווים אותה, לבין אחריות וסמכות שניתנות או נלקחות אף שאינן חלק רשמי מהגדרת התפקיד הגלויה והמודעת.
ההנחה היא שהן החלק הגלוי והמודע והן החלק הסמוי והלא מודע משפיעים על היכולת ביצוע התפקיד, וכמשניהם יחד נובעים מאפייני התמודדותו של בעל התפקיד והקשיים הספציפיים לביצועו.4 בהקשר זה רלבנטי המונח "חרדה הנובעת מהתפקיד", הלקוח מהתפיסה של עבודה מערכתית בחשיבה אנליטית (יבלון, 2017), שכן הוא מסמן את ההכרה שדרישות התפקיד עצמן, הגלויות והסמויות – ולא משתנים אישיותיים – הן שמציבות את בעל התפקיד מול התמודדות סבוכה היוצרת קונפליקטים המקשים עליו את תפקודו. עמדה זו לא רק תורמת לחידוד הבנת הבעיה וארגון המידע לגביה, אלא גם מזמינה את הפסיכולוג לעמדה אמפתית לא שיפוטית.
בציר השני הפסיכולוג מסייע לבעל התפקיד לאתר תימה או תימות מרכזיות בחייו שעימן הוא מתמודד או מתקשה להתמודד בלי קשר לתפקיד הנוכחי, אך תוך הבנה כי המפגש עם התפקיד הנוכחי ודרישותיו מעורר ומחריף את הופעתן וביטוין ומקשה על התפקוד. את חקירת עולמות התוכן הפנימיים של בעל התפקיד המצויים באינטראקציה עם תפקידו על הפסיכולוג למקם בגבול שבין המודע ללא מודע. עליו לחפש עם בעל התפקיד מידע על הקונפליקט שמעורר בו התפקיד אשר הפרת איזונו מוביל לביטויו במסגרת התפקיד, ועל האופן שבו הקונפליקטים האישיים, הכאב הכרוני המתמשך ודפוסי ההתמודדות עימו משפיעים על ביצוע התפקיד. ההנחה היא שדינאמיקה זו היא שגוררת את בעל התפקיד לפעול בהתאם לדפוסי התמודדות האישיים שאינם בהכרח מותאמים או טובים דיים לביצוע תפקידו.
האינטגרציה בין הציר של הגדרת התפקיד והחרדה הנובעת ממנו לבין הציר האישי-אישיותי יוצרת תמונה המובילה להבנה טובה יותר של תפקודו המוצלח או הכושל של איש הצוות. היא עשויה גם לאפשר לשיח המשותף לשנות את אופייה של ההיוועצות, גם אם החלה בבקשה להנחיות פעולה והיענות לבקשה, המתייחסת רק לחלק הגלוי של התפקיד והתפקוד. הפורמולציה הדינאמית הממוקדת עשויה לספק הבנה ולתת מענה למחסומים סמויים שהפונה ממולכד בתוכם ודפוסי תגובה לא יעילים המשבשים תפקודו.
שימוש בפורמולציה ממוקדת בעבודה המערכתית
לשימוש שתואר בפורמולציה הדינאמית הממוקדת בעבודה הפרטנית עם בעלי תפקידים בתוך המערכת יש היבטים מערכתיים חשובים: ההנחה היא שכאשר הפסיכולוג מסייע לבעל התפקיד למלא את תפקידו באופן מלא ויעיל יותר, ההשפעה וההשלכות של תוצרי עבודתו יקרינו על מעגלים רחבים במערכת ויובילו להשפעה מערכתית. היבט מערכתי זה של עבודה בתוך המערכת החינוכית, כלומר עם פרטים בתוכה, מובחן מעבודה עם המערכת כיחידה, אם כי הוא השכיח יותר, שכן ברוב המקרים הפסיכולוג החינוכי לא מוזמן לבצע עבודה בעלת אופי מערכתי ארגוני, ואף נתקל בהתנגדות מצד מנהל המסגרת כאשר הוא מנסה לעבוד עם המסגרת החינוכית כ"קליינט". בנוסף, במקרים רבים הפסיכולוג מצידו משתף פעולה באופן גלוי או סמוי עם ההימנעות הזו ואינו מציע עבודה בעלת אופי מערכתי כולל, לעיתים מפני שלא עבר הכשרה המאפשרת לו להיכנס לעבודה מערכתית כוללת לתחושתו הוא אינו שולט באופן עבודה זה. במסגרת החשיבה שמאפשרת הפורמוליה הדינאמית הממוקדת, גם הפרקטיקה של מפגשים עם בעלי תפקידים, הנשענת על ידע טיפולי הנלמד ומיושם באופן אינטנסיבי יותר בהכשרה הסטנדרטית של פסיכולוגים חינוכיים, יכולה להתחבר למבט מערכתי ארגוני.
לצד זאת, מבנה החשיבה של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת יכול לסייע לאתר רבדים לא מודעים ברמה המערכתית הכוללת ולזהות את "הכאב הכרוני המתמשך" של המערכת. שימוש כזה בפורמולציה הדינאמית הממוקדת לצורך ייעוץ ארגוני מערכתי מבוסס על הגישה הפסיכואנליטית שהתגבשה במכון טביסטוק שבלונדון, אשר נשענת על אינטגרציה בין שלושה עוגנים תיאורטיים: התיאוריה הפסיכואנליטית, תיאוריית המערכות הפתוחות, ומתודת group relation (להרחבה ראו: יבלון, 2017). לפי ההנחה הבסיסית של גישה זו, בכל רמת מערכת (פרט, צוות, קבוצה, ארגון) מובנה מרחב של מתח ויחסי גומלין בין רמה מודעת, רציונאלית, מציאותית ומעשית, לבין רמה לא מודעת, רגשית, רגרסיבית. פעמים רבות משימות ומטרות של המערכת אינן מושגות או אינן יעילות כפי שהיו אמורות להיות, מסיבות שמבט רציונלי לא יכול לאתר, שכן הן נעוצות בפער בין שתי הרמות הפועלות בו זמנית. העבודה לפי גישה זו מכוונת לחשוף, לחקור ולהבין את המרחב הייחודי הזה בשיתוף האנשים הפועלים בו. העבודה המערכתית של הפסיכולוג ממוקמת, בהתאם, על הגבול שבין המודע ללא מודע של מערכת, והוא עובד בו זמנית עם שתי הרמות הללו.
מכוון שהפסיכולוג אינו יכול "להשכיב" את הארגון על ספת האנליזה, ההבנות לגבי המערכת מושגות דרך אינטראקציה עם חלקי המערכת השונים, הן ברמה הפרטנית והן עם קבוצות מוגדרות או צוותים בתוכה, שקולו של כל אחד מהם נתפס כקול קבוצתי-מערכתי. ההנחה היא אפוא כי המידע שמתקבל מהמפגשים עם הפרט או חלקי המערכת מבטא תימות הרלבנטיות לארגון כולו ולא רק למי שמבטא אותן. דרך תימות אלה נבנית השערה כוללת על תפקוד המערכת, דפוסי ונוהלי עבודתה, האקלים המערכתי ועוד. כך, כל אירוע – מצומצם או רחב – יכול להיתפס כ"אירוע קריטי" שחקירתו יכולה להוביל לאיתור תימות, קונפליקטים, תהליכים ודפוסי תפקוד של כל המערכת, מעבר לאירוע עצמו.
בדומה למסגרת החשיבה של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת ברמת הפרט, גם כאן ההשערה היא כי המערכת, בדרכה שלה, מנסה להקל על ההתמודדות עם הקונפליקטים הכרוכים במשימתה ומאפייניה. המערכת מייצרת דפוסי הגנה המיועדים להקל על התמודדותה עם משימתה המרכזית ועם המצוקה הכרוכה בביצוע המשימה. בדומה לפרט, כאשר דפוסים אלה אינם יעילים דיים, נשארת מצוקה הגובה מחיר תפקודי ורגשי מהמערכת והחברים בה.
העמדה הבסיסית של הגישה, בדומה לעבודה טיפולית עם הפרט, אינה שיפוטית או ביקורתית; בהתאם, הפסיכולוג אינו עוסק במתן ציונים למערכת או לבעלי התפקיד בתוכה ולחבריה, אלא מתמקד בבחינת המידה שבה דפוסי העבודה וההתנהגות של המערכת מרחיקים אותה ואת חברי הארגון ממשימתם המרכזית, ובחינת מידת ההשפעה של הרובד הלא מודע הרגשי ביצירת "מנגנוני הגנה" – דפוסי תפקוד המקשים על המערכת להגשים את ייעודה המרכזי. הפסיכולוג יכול לסייע למערכת לזהות את הקונפליקט המרכזי המוביל למצוקה, שמקורו בחרדה הנובעת מהמשימה המרכזית של המערכת ברבדים מודעים ולא מודעים.
גם בעבודה עם מערכת, ארגון כלל המידע במבנה של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת עשוי לאפשר לפתח הבנות והשערות מושכלות על המערכת, על אופן התמודדותה עם הקונפליקטים המרכזיים שלה ועל ההשלכות של דפוסי ההתמודדות עימם על התפקוד ברמת המערכת והפרטים בתוכה. כך יכול לגבש הפסיכולוג תובנה אינטגרטיבית ביחס לסיבת היווצרותו של רצף תפקודי ברמה המערכתית או באירוע מוגדר, כמו גם השערות לגבי התפקוד העתידי ביחס לכוחות, למגבלות ולדפוסי ההתפתחות.
מובן שגודלה והיקפה של המערכת הופכת משימה זו למורכבת, ונדרש תהליך מתמשך ודינאמי של איסוף מידע, ניסוח פורמולציה ועדכון מתמשך שלה. עם זאת, חשוב להיעזר במבנה של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת כמודל מארגן כבר בנקודת המפגש הראשונית, ולאסוף עדויות שיסייעו בהבהרת רכיביה. מקור המידע יכול להיות ברמה הגלויה, כמו גם בתהליכים בינאישיים או מפגשים, חוויות ותחושות, שבמונחים פסיכואנליטיים אפשר להגדיר כהעברה נגדית לסוגיה. ככל שתהליך איסוף המידע יחל מוקדם יותר, משכו ומשך הניסוח של פורמולציה דינאמית ממוקדת ראשונית יהיה קצר יותר, ויספק מהר יותר השערות שעל בסיסן אפשר יהיה לתכנן התערבויות.
בדומה לעבודה הפרטנית, בתחילת עבודתו על הפסיכולוג ליצור "ברית היוועצותית", אשר לא מבוססת על הקשר הבינאישי בלבד, אלא גם על הכרה משותפת ביחס לסוגיות שנמצאות במוקד העבודה ולאופן העבודה. לכן, גם כאן יש חשיבות להצהרה של הפסיכולוג ביחס להבנתו את המצוקה ואת ההתמודדות של המערכת עם משימותיה; וגם כאן כמובן חשוב שההצהרה תהיה תוצר של שיח משותף עם הקליינט, ושהניסוח של הפורמולציה הדינאמית הממוקדת ברמת המערכת לא ייתפס כסטטי; הכרחי לעצב אותה תוך כדי שיח הדדי עם בעלי התפקידים הרלבנטיים במערכת.
גם בעבודה המערכתית מוקנית לדיון, לבדיקה ולחשיבה המשותפת וההדדית משמעות רבה. הפסיכולוג אינו לוקח חלק בתפקידים ביצועיים בתוך המערכת ולא הופך לחלק אינטגרלי ממנה, אך הוא גם אינו פועל מעמדת מומחה המגיע עם הידע ומוסרו לנועץ. ההנחה היא שהפסיכולוג מגיע עם גוף ידע, אך ידע זה אינו מקנה לו עדיפות בלעדית על התהליך, וכי מקומו של הקליינט כשותף פעיל ואקטיבי וכמי שיש לו את הכוחות לשינוי, הוא מרכזי לא פחות. כחלק מכך, הפורמולציה צפויה לעבור שינויים לאורך העבודה, להתחדד ולאפשר עבודה יעילה יותר. על הפסיכולוג להכיר בכך שלחלקים שונים במערכת יהיו ניסוחים אחרים של רכיבי הפורמולציה, ועליו לנסות ולהבין את הקשר של ניסוחים אלה לקונפליקטים המרכזיים של התמודדות המסגרת כפי שהוא מבין אותם ולהציע הבנתו כחלק מהשיח ההדדי וליצור הבנה משותפת עם המסגרת וחלקיה השונים.
תהליך ניסוח הפורמולציה, הכולל את ארגון ההבנות ואת השיח הנלווה, משמש כמצע לתכנון התערבויות אך הוא אינו בגדר יחידה נפרדת, אלא מהווה התערבות חשובה בפני עצמה, בעלת השלכות על דרכי הפעולה וההתערבות שיקבעו בעקבותיה.
ההשתתפות בתהליך חיפוש הידע ובשיח הדדי המוביל לניסוח פורמולציה דינאמית ממוקדת דורשת הכלה של אי הידיעה. פעמים רבות, אי הידיעה יוצרת מתח שבעטיו מופעל על הפסיכולוג לחץ לתת לנועצים הנחיות פעולה ולנקוט בגלוי עמדה אקטיבי. עם זאת, חשוב שבחיפושו אחר ידע רלבנטי הוא ינסה לאתר חלקים סמויים לא מודעים הפועלים ברקע.
"הברית ההיוועצותית" וההבנות הנובעות מניסוח הפורמולציה והצהרתה הן נדבך חשוב ב"חוזה העבודה" עם המסגרת. בהתאם, על הפסיכולוג לחתור להגדיר חוזה ברור הנשען על ההבנות הנובעות מהצהרה על הפורמולציה, ואשר מאפשר מרחב אמיתי להמשך שיח המתגלגל מתוכה ודרכה. להתרשמותי, לעיתים קרובות מדי הכניסה של פסיכולוגים למסגרות חינוכיות אינו מלווה בניסיון מובנה דיו לאתר מוקדים קונפליקטואליים מרכזיים הדורשים התערבות, את מקורם הלא מודע, את דפוסי ההתמודדות מולם ואת האקלים הרגשי הנגזר מכך.5 במקרים אלה, חוזה העבודה אינו יוצר ברית וסטינג המאפשרים עבודה מערכתית וכך נוצר קושי לפסיכולוג להתמקם על הגבול שבין הרציונלי המודע ובין הרגשי הלא מודע. ללא חוזה בהיר והסכמה הדדית עם מי שאכן יש לו את הסמכות, האחריות והכוח להוביל ולשמר את התהליך וליצור סטינג ומרחבי עבודה מתאימים, יכולת השפעתו של הפסיכולוג על המערכת מצטמצמת והוא יתקשה למלא את תפקידו במסגרת, ובוודאי שיתקשה לעשות זאת ברובד המערכתי.
הדגמת השימוש בפורמולציה דינאמית ממוקדת לחשיבה מערכתית
הדוגמה המובאת כאן לקוחה ממסגרת הדרכתית שבה פסיכולוג בית הספר מתלונן על עומס מטורף של פניות לאבחון לצורכי ועדות והעברת תלמידים למסגרות חינוך מיוחד. המסר הכללי שלו מתמצא במילים "אני לא יכול להרים את הראש משולחן המבחנים". הוא חש שבשל העומס והלחץ המופעל עליו עבודתו מצטמצמת לאבחונים בלבד, וכי איכות עבודתו, כולל האבחונים, ירודה ורדודה. הוא מביע אכזבה מעצמו מעבודתו ומבית הספר ומביע תסכול, ייאוש וכעס.
בעזרת הפורמולציה הממוקדת אפשר לבחון את המידע המוצג כאן בשתי רמות שונות המשלימות זו את זו. ברמה האחת נתבונן בפסיכולוג כ"בעל תפקיד", כפי שהיינו עושים עם כל בעל תפקיד אחר. הניסוח של פורמולציה במרחב ההדרכתי משמשת בתהליך כזה כשלישי אנליטי וכמסגרת מארגנת אשר שומרת על המרחב ככזה. לניתוח תפקיד במערכת החינוכית התייחסתי בהרחבה במקום אחר (יבלון 2017), ולכן כאן ארחיב יותר על היבט אחר של התהליך בשיח ההדרכתי.
בהדרכה הוצע לפסיכולוג להתייחס למידע שהעלה כ"אירוע קריטי" ולחקור אותו באמצעות רכיבי הפורמולציה הממוקדת תוך אינטגרציה עם החשיבה האנליטית המערכתית. תהליך זה הוביל לגיבוש השערות על הדינאמיקה המערכתית בבית הספר והשפעתה ברמה המערכתית, כמו גם על בעלי התפקיד השונים, כולל על עבודתו של פסיכולוג בית הספר עצמו. להלן ההשערות שעלו בשיח שהתפתח בהדרכה:
- הכרה בפער בין עמדה גלויה ורשמית של בית הספר לרמה הסמויה: ברמה הגלויה, משימתו המרכזית של בית הספר היא מתן מענה לאוכלוסיית יעד של תלמידים המורכבות מתושבי מספר שכונות בעלות מאפיינים סוציו-אקונומים מאוד שונים, ויצירת מרחב לאינטגרציה בבית הספר. עם זאת, ברמה הסמויה אפשר לזהות לחץ תובעני של "השכונות הטובות" להישגים ומצוינות לימודית, המלווה בראיית השכונות ה"לא טובות" כגורם מעכב ואף מחבל בהשגת יעד זה. בין המשימה הגלויה למשימה הסמויה מתקיים קונפליקט מובנה ומורכב, שאותו אפשר לזהות כ"הכאב הכרוני המתמשך" של בית הספר.
- הקונפליקט נובע מלחצי הורים, כמו גם מלחצים של "המערכת הפוליטית", אשר מרמזת בעקיפין על "עריפת ראשים" אם ההישגים הנדרשים לא יתממשו.
- התמודדותו של בית הספר עם הקונפליקט מציפה אותו ב"חרדה הנובעת מהתפקיד" המובילה באופן סמוי (ויתכן ברמה לא מודעת) לפתור את הקונפליקט באמצעות הניסיון "להיפטר" מכל מי שמעורר קשיים להשגת יעדי המצוינות הלימודית.
- ברמה ההגנתית, כדי לאזן את הקונפליקט בית הספר נעזר במנגנוני פיצול והשלכה. בעקבותיהם, חלק משמעותי מאוכלוסייה היעד של בית הספר נתפס כ"אויב מבפנים" שיש להרחיקו. בהתאם, מתקיימת פנטזיה מתמשכת שאם תהליך זה יצלח, הכול יבוא על מקומו בשלום, הקונפליקט ייפתר ויוסר האיום הקיומי על בית הספר וצוותו. הדינאמיקה המתוארת מקבילה למה שביון (1992) מתאר בקבוצת הנחת בסיס של מאבק-בריחה: רמת הסובלנות לחלשים ולנזקקים אפסית, ויש נכונות להזניח ואף לסלקם מהקבוצה כדי לשמר את קיומה מול איום ממשי או דמיוני.
- מנגנוני הפיצול, ודפוסי הפעולה הנגזרים מהם, מובילים ברמה המוצהרת לגיוסו של הפסיכולוג "להציל" את התלמידים המתקשים, כשבפועל הוא מגויס כזרוע מבצעת לביצוע הגירוש של "קבוצת האויב". הצפתו התובענית באין סוף אבחונים היא ביטוי בפעולה של דחיקתו לפיצול ולקושי לראות את בית הספר כשלם אינטגרטיבי, שכן כך הוא "לא יוכל להרים ראשו" למבט וחשיבה שיאפשרו זאת. הפסיכולוג, בתהליך מקביל לצוות החינוכי הרחב, נדחק באופן אקטיבי ומתמלכד אל עמדה מצומצמת ולראייה חלקית של תפקידו. ראייה זו נובעת מדרכו ההגנתית של בית הספר להתמודד עם "הכאב הכרוני המתמשך" ומשרתת אותה.
- בשל הגנות אלה, דפוסי העבודה הנגזרים מהן, כמו גם העמדה החינוכית הוראתית של צוות בית הספר שנובעת מהן, תהליכי הלמידה וההוראה בבית הספר לא מותאמים לחלק ניכר מהתלמידים, ומערכי תמיכה נדרשים חסרים.
- החוויה הרגשית העולה במפגש עם הצוות החינוכי בדרגות התפקיד השונות – מה שמכונה "האקלים הבית ספרי" – רווי מתח מתמשך, ייאוש, חוסר אונים וכעסים הדדיים בין חברי הצוות, כמו גם כלפי ועם התלמידים, ובעיקר אלה השייכים ל"קבוצת האויב".
- קשת הרגשות שחווה הפסיכולוג באופן אישי, כמי שמצוי בעצמו במגע עם המערכת, משקפת וחוזרת להדהד בעוצמה את התחושות ברמת המערכת כולה. בחווייתו בולטות תחושות של תסכול, ייאוש, כעס, ותחושה חריפה שהצוות נשלח לאין סוף משימות חסרות תקווה.
האינטגרציה בין ההשערות הללו מהווה בסיס להשערת פורמולציה מערכתית ממוקדת המתייחסת לשלושת הרכיבים שהוזכרו – הכאב הכרוני המתמשך/הקונפליקט, ההגנות/דפוסי ההתמודדות כנגד כאב זה, והחוויה הרגשית שהינה תולדה של רצף הרכיבים הקודמים. לפי ההשערה, בית הספר מתמודד עם קונפליקט הנוגע לפער שבין משימתו המרכזית הפורמלית לזו הלא פורמלית ועם הצורך לפתור את הקונפליקט. כדי לצמצם ולאזן את הפער בית הספר מפעיל הגנות ודפוסי התמודדות פרימיטיביים שלא מאפשרים הסתגלות או פתרון טובים דיים, תוך היענות למה שנתפס כלחצים קיומיים. דפוסים אלה, שאין בהם כדי לפתור את הקונפליקט, מטפחים אווירה רגשית/אקלים בית ספרי שלילי המלווה בכעס, תסכול וייאוש.
תהליך החשיבה על הפורמולציה הממוקדת מתאפיין בתנועה מרמת הפרט לרמת המערכת ובחזרה, והוא מאפשר לבחון את תפקודם של חלקי המערכת השונים ושל בעלי תפקיד בתוכה, ובכללם של פסיכולוג בית הספר עצמו. הוא מאפשר לקיים בהדרכה שלישי אנליטי שביכולתו לחלץ את הפסיכולוג מ"שעבוד" לדפוסים המערכתיים על מנת שיוכל להוביל לשינוי ברמה המערכתית, בתפקוד הצוות החינוכי ובעיקר בתפקודו שלו.
איתור רכיבי הפורמולציה הממוקדת מאפשר להבין את המקור למאפייני תפקוד בית הספר, למצוקה המתמשכת ולהשלכותיה על כל המעורבים כולל להגדרת תפקידו של הפסיכולוג. החשיבות של הבנת המקור מומחשת היטב בסיפור העממי המתאר אדם הנמצא באמצע נהר ועסוק באופן נואש בניסיון למשות ולהציל מטביעה תינוקות המושלכים לנהר. בעודו פועל להצלת התינוקות, הוא שם לב לאדם אחר המתרוצץ הלוך ושוב על גדת הנהר במה שנראה לו כהתרוצצות ללא תוחלת. האדם בנהר זועק שוב ושוב אל רעהו שעל גדת הנהר: בוא, כנס, עזור לי להצילם! אך זה לא מגיב וממשיך להתרוצץ. לבסוף הוא עוצר ועונה לאדם שבנהר: אתה מנסה להציל את התינוקות שמושלכים לנהר, אבל אני מחפש מי הוא זה שמשליכם.
סיכום
ההתערבויות המאפיינות את מרחב הקליניקה הייחודי של הפסיכולוג החינוכי ברובן קצרות מועד ותחומות בזמן, ולעיתים קרובות אף מוגבלות למפגש בודד או למספר מצומצם של מפגשים. מרחב הזמן הזה הופך את מסגרת החשיבה של הטיפול הממוקד קצר המועד לרלבנטי במיוחד עבור פסיכולוגים חינוכיים, ואף תואם לדרישות ההתמחות כפי שהן מוגדרות על ידי משרד הבריאות. במאמר נטען כי הפורמולציה הדינאמית הממוקדת, שניסוחה כאן נשען על מודלים של טיפול קצר מועד, יכולה לשרת את המורכבות הרבה שנדרשת בעבודתו של הפסיכולוג במסגרות חינוכיות, בכל המרחב הקליני של עבודתו. הפורמולציה יכולה להיות גשר אינטגרטיבי בין מאפייניה הייחודיים של עבודה זו, הנעים ללא הרף בין רמת הפרט לזו של המערכת ובאזורי החפיפה ביניהם, ולהוות מסגרת לחשיבה, להמשגה ולהכשרה הפרקטית של הפסיכולוג החינוכי.
הפורמולציה הדינאמית הממוקדת הוצגה כמסגרת חשיבה ככלי הרלוונטי לשימוש בפסיכותרפיה הפרטנית ושביכולתו לסייע לארגן את ההבנה הקלינית של המטפל, לאפשר ולהזמין יצירת ברית טיפולית מהירה וחזקה יותר, ולשמש כשלישי אנליטי החיוני ליצירת תנועה ושינוי במרחב הטיפולי. יחד עם זאת, במאמר הוצע כי לפורמולציה הדינאמית הממוקדת יכולה להיות תרומה חשובה לעבודת הפסיכולוג בתחום המערכתי – החל בהתערבויות פרטניות חד פעמיות או מתמשכות עם בעלי תפקידים או מפגשים עם צוותים בין מקצועיים, שהן ההתערבויות השכיחות יותר של פסיכולוגים במסגרות חינוכיות, ועד רמת המערכת כולה, תוך הישענות על הגישה המערכתית האנליטית.
הפורמולציה הדינאמית הממוקדת מסייעת גם לערוך אינטגרציה בין שלושת תחומי הליבה השונים של עבודת הפסיכולוג החינוכי – פסיכותרפיה, עבודה מערכתית ופסיכודיאגנוסטיקה, שכן יש לה תרומה לראייה הדיאגנוסטית הן ברמת הפרט והן ברמת המערכת. ברמת הפרט, היא מספקת מסגרת לחשיבה אינטגרטיבית המארגנת ומחברת את החלק הרגשי המודע והלא מודע לתפקודים לימודיים וקוגניטיביים, תוך חידוד המוקדים הקונפליקטואליים הרגשיים וזיהוי השפעתם על תפקודו הכולל של התלמיד. ניסוח הפורמולציה מאפשר לכוון באופן מדויק יותר את תפקיד והתערבויות הצוות החינוכי ואנשי הטיפול המלווים את התלמיד. ברמת המערכת, הפורמולציה הממוקדת מאפשרת להבהיר את הדינאמיקה המתקיימת במערכת, ובכללה את הבסיס הקונפליקטואלי הנמצא בבסיס ההתמודדות עם משימותיה, את דפוסי ההתמודדות עמו, ואת השפעתם הן על המערכת כולה והן על תפקוד בעלי תפקיד שונים בתוכה.
למיטב הכרתי, במסלול ההתמחות וההכשרה של פסיכולוגים חינוכיים קיים פער בין הידע, מסגרת החשיבה, ההמשגה וטכניקות ההתערבות של הפסיכולוג לבין מאפייני הקליניקה הייחודיים של הפסיכולוגיה החינוכית. פער זה מצמצם את יעילות ההתערבויות במרחב קליניקה מורכב זה, מקשה על השגת יעדיהן ויוצר מפח נפש הדדי בקרב המעורבים בתהליך וביניהם. לאור זאת, הכרחי בעיני ללמד, להכשיר וליישם באינטנסיביות רבה מזו המתקיימת כיום את הפורמולציה הממוקדת כמסגרת חשיבה מרכזית בתהליך התמחותו והכשרתו של הפסיכולוג החינוכי.
הערות
- אחת העדויות המרכזיות והממוסדות למרכזיות של מרחב הזמן הקצר בעבודת הפסיכולוג החינוכי מצויה בדרישות ההתמחות של הפסיכולוג החינוכי (ראו כאן, מתוך אתר משרד הבריאות; משרד החינוך, 2010), שלפי היכרותי אכן מותאמות למאפייני עבודתו של הפסיכולוג החינוכי. החלק המתייחס לעבודה המערכתית כולל התערבויות שלעיתים קרובות הן בנות פגישה אחת בלבד, כגון ייעוץ והדרכה לצוותים, הרצאות, סדנאות לאוכלוסיית היעד, השתתפות בדיונים בין-מקצועיים, וכדומה. בחלק המתייחס לפסיכותרפיה דרישות אלה כוללת 30 התערבויות טיפוליות הכוללות לפחות שלושה מקרים ארוכי טווח, כששאר הטיפולים יכולים להיות קצרי טווח, באורך של חמש פגישות לפחות. דרישות אלה משקפות הכרה במאפייני העבודה קצרת הטווח שהפסיכולוג נדרש לה. מעבר לכך, גם טיפול "ארוך טווח" מוגדר בהן כבן עשרים פגישות לפחות, אף שהמודלים הנפוצים והמוכרים של טיפול קצר מועד מתייחסים למספר פגישות דומה כטיפול קצר מועד (כלומר טיפול שמשכו נע בין 12 ל-45 מפגשים, ובדרך כלל כולל כ-20-25 מפגשים). בהקשר זה ראוי לציין כי מרבית הטיפולים בשירותים הפסיכולוגיים-חינוכיים הם טיפולים חד-שבועיים שנמשכים לאורך שנת לימודים אחת, מסגרת זמן שבפועל לא מאפשרת יותר מ-25 מפגשים (ולעיתים קרובות אף מאפשרת פחות מ-20 מפגשים).
- המאמר הנוכחי מתמקד אמנם בקליניקה של הפסיכולוג החינוכי, אך מן הראוי לציין כי במערכת הציבורית הרחבה לא מתאפשר להעניק טיפולים ארוכי טווח, ולכן, כדי להפיק את המרב ממרחב טיפולי שכזה, נדרשת התאמה של דרכי העבודה. יתרה מכך: נתונים כלל עולמיים מעידים כי מזה 50 שנה פחות מעשרה אחוזים מכלל הטיפולים נמשכים מעל 25 מפגשים (יבלון, 2019; Levenson 2010). לפיכך, ההתאמה לטיפולים קצרי מועד מבטאת בחירה לגבי ההתמקמות הראויה במרחב הטיפולי, והיא לא רק תולדה של מציאות תקופתית מאלצת ומגבלות תקציב.
- המונח "היוועצות טיפולית" מושאל מויניקוט (Winnicott, 1971), והשימוש שאני עושה בו מקביל לתהליך שבגישה המערכתית האנליטית מכונה "ניתוח תפקיד", אשר חוקר את החלקים המודעים והלא מודעים הכרוכים בנשיאת תפקיד והמופעלים בעת ביצועו. המונח "היוועצות" חשוב כאן שכן הוא מסמן את גבולות המפגש ואת תחימתו לחקר התפקיד, מבלי להפוך אותו למפגש לפסיכותרפיה. עם זאת, בחרתי להשתמש דווקא במונח "היוועצות טיפולית" כדי להצביע על החשיבות של עמדה וחשיבה הלקוחה מהעולם הטיפולי, המתבטאת במרכזיות של ניסוח פורמולציה דינאמית ממוקדת.
- בהקשר של "ניתוח התפקיד" כחלק מהפורמולציה הממוקדת, העוגן ההמשגתי שעליו אני נשען מצוי במודל הטיפולי של "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות". על כך הרחבתי במאמר קודם, תחת הכותרת "מה לתסריטים נרקיססטיים של המורות ועבודה מערכתית" (יבלון, 2017).
- במאמר הנוכחי לא אוכל להרחיב על ההתמודדות של הפסיכולוגים עם הקושי לדרוש וליצור מרחב לעבודה מערכתית ולהשתמש בפורמולציה הדינאמית הממוקדת באופן אקטיבי ביחס למערכת. על הפסיכולוג לבחון קשיים אלה בינו לבין עצמו או בהדרכה, באופן דומה למתואר לעיל על "ניתוח תפקיד".
מקורות
אבשלום, ק' (2010). מצפן אנליטי, מארג: כתב עת ישראלי לפסיכואנליזה, א, עמ' 27-38.
אוגדן, ת"ה (2011). על אי היכולת לחלום. הוצאת עם עובד.
אוגדן, ת"ה (2013). לגלות מחדש את הפסיכואנליזה. הוצאת תולעת ספרים.
אוגדן, ת"ה (2001). מבוא, הקצה הפרימיטיבי של החוויה. הוצאת עם עובד.
ביון, ו' (1992). התנסויות בקבוצות. הוצאת דביר.
גרינולד, נ' (2020). מודל FIT לקידום עבודה רב מקצועית. אנליזה ארגונית: כתב עת לייעוץ ארגוני 26, 7-29.
הולנד, מ' (2019). על יתרונות המינימליזם בעבודת הפסיכולוג החינוכי בבית הספר. פסיכולוגיה עברית, אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3863
וויניקוט, ד"ו (1995) משחק ומציאות. הוצאת עם עובד.
וויניקוט,ד"ו (2018). הפסיכולוגיה של השיגעון. הוצאת עם עובד.
זלוטניק, ש' (2020) מודל לטיפול דינמי המתמקד בליבת המצוקה של המטופל: הספירלה ההרמנויטית. בטיפולנט
משרד החינוך (2010). חוזר מנכ"ל: מתווה השירות הפסיכולוגי-החינוכי https://cms.educat...1.htm
יבלון, י' (2017). מה ל"תסריטים נרקיסיסטיים של המוֹרוּת" ולעבודה מערכתית. פסיכולוגיה עברית, אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3585
יבלון, י' (2019). "אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם?": המוקד הטיפולי הדינאמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול. פסיכולוגיה עברית, אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3777
פייזר, ס"א (1992). המשא ומתן של הפרדוקס בתהליך האנליטי. בתוך: מיטשל, סטיבן ולואיס ארון, (עורכים), פסיכואנליזה התייחסותית, צמיחתה של מסורת. הוצאת תולעת ספרים, 2013.
קייסמנט, פ' (1988) ללמוד מן המטופל, הוצאת דביר.
Aron, L. (2005). Analytic Impasse and the Third. International Journal of Psychoanalysis, 87:349-368.
Butler, G. (1998). Clinical Formulation, In: Hersen, M., & Bellack, A. S. (eds.), Comprehensive clinical psychology vol 6 (pp. 1-24). Oxford: Elsevier Science.
Coren, A. (2001). Short Term Psychotherapy A Psychodynamic Approach. Other press.
Levenson, H. (2010). Brief Dynamic Therapy, American Psychological Association.
Mace, C. & Binyon, S. (2005). Teaching psychodynamic formulation to psychiatric trainees Part 1: Basics of formulation, Advances in Psychiatric Treatment, 11 (6), 416–423.
Mcwilliams, N. (1999). Psychoanalytic Case Formulation. New York: Guilford Press.
Mann, J. (1973). Time Limited Psychotherapy. Cambridge Mass: Harvard University Press.
Mann, J. & Goldman, R. (1982). A Casebook in Time Limited Psychotherapy. New York: McGraw-Hill.
Nutkevitch, A. (2002). The “Container” and its Containment: A Meeting Space for Psychoanalytic and Open Systems Theories. Kav Ofek, 3, ix-xviii.
Sim, K. & Peng Gwee, K. (2005). Case Formulation in Psychotherapy: Revitalizing Its Usefulness as a Clinical Tool, Academic Psychiatry, 29, 289–292.
Whitton, C., Small, M., Lyon, H., Barker, L., & Akiboh, M. (2016). The impact of case formulation meetings for teams. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 10(2), pp. 145-157.
Winnicott, D.W. (1971). Therapeutic Consultations in Child Psychiatry. The Hogarth Press and The Institute of Psycho Analysis.
