פוס על הזום: סוגיות קליניות בטיפול מקוון בתקופת הקורונה

פוס על הזום

סוגיות קליניות בטיפול מקוון בתקופת הקורונה

מאת רותי דרגיש

הקדמה

ההנחיות של משרד הבריאות שפורסמו באמצע חודש מרץ הגדירו כי המרחק המותר בין שני אנשים הוא שני מטרים. בקליניקות רבות הורחקו הכורסאות של המטפל והמטופל, בהתאם. חלק מהמטופלים הגיבו בהבנה ויש שהעריכו שאנו נוקטים באמצעים לשמור עליהם מהווירוס ובמקביל עושים את שביכולתנו לשמור על המשך הטיפול. מטופלים אחרים החליטו להשהות את הטיפול ונמנעו מיציאה מהבית. לימים, עם הידוק ההגבלות של משרד הבריאות, היו מטופלים שנענו להזמנה של מטפלים לעבור לשיחות מרחוק, למשל בזום או בטלפון. באותם ימים ראשונים של אמצע מרץ הייתי טרודה בשאלה איך ניתן להמשיך בטיפול בילדים. עבודה טיפולית עם ילדים כרוכה בקרבה פיזית רבה יותר מאשר עבודה עם מטופלים מבוגרים. מטופל ילד ומטפלת יושבים לשחק משחק דמיון על השטיח, יוצרים זה לצד זו בשולחן היצירה, מוסרים אחת לשני כדור, וכולי. בנוסף לכך, יש ילדים שזקוקים ליד מרגיעה או לגבולות גופניים מהמטפלת כשהם סוערים. ילדים אחרים מראים קשיי נפרדות בינם לבין הזולת והם נוטים להיצמד למטפלת כאילו לא היה בינה לבינם עור מפריד (Bick, 1986; Meltzer, 1975). נראה שלכן, הנחיות משרד הבריאות הביאו חלק מהמטפלים הרגשיים בילדים להיות בין הראשונים שעברו לטיפול מקוון.

תגובות מטופלים למעבר לטיפול מקוון

היו מטופלים שנענו להזמנה לעבור לטיפול מקוון והראו הסתגלות מהירה לשינוי הדרמטי בסטינג הטיפולי. נראה שמטופלים ילדים הסתגלו בזריזות, ויתכן שהשליטה היום יומית שלהם באמצעים הדיגיטליים עזרה בכך (Landrum, 2020). יתרה מזאת, מטופלים מסוימים הפתיעו כשהם יצרו אינטראקציה איכותית יותר בפגישה המקוונת לעומת הרגילה. כך למשל, לראשונה בטיפול, ילד על הרצף האוטיסטי יצר קשר עין רציף עם המטפלת כבר בפגישת הוידאו הראשונה שלהם. הוא היה באינטראקציה עם המטפלת לכל אורך הפגישה, מבלי "שברח" לתנועות סטראוטיפיות והגנות אוטיסטיות (Tustin, 1990), כפי שהוא נוהג לעשות במשך שנים במהלך פגישות פנים אל פנים בקליניקה. ייתכן שהשיפור הדרמטי באינטראקציה נבע, בין היתר, מכך שהמטופל הבין שהוא חייב להיות בקשר עין עם המטפלת כדי שייוצר מגע בינאישי. המבט הוא זה שהחזיק כעת את הקשר, שכן חושים אחרים כמו ריח, תנועה במרחב ומגע פיזי לא נכחו בפגישה המקוונת. בנוסף, יתכן שהפגישה המקוונת נחוותה כפחות מאיימת מפגישה פנים אל פנים מכיוון שהיא הציפה פחות את חושי הילד (ראו מחקרים על בעיות בוויסות ואינטגרציה חושית בקרב אנשים עם אוטיזם, למשל Noel et al., 2018; Schauder and Bennetto, 2016). מעניין לחשוב דרך דוגמא זו שבפגישה בקליניקה המטופל נמצא עם מטפל שיכול להחוות לרגעים כבעל "נפח" ונוכחות תלת ממדית (Meltzer et al., 1975) מאיימת. למטפל בקליניקה מאפיינים גופניים ברורים, יכולת תנועה במרחב, מחשבות ורגשות משלו (Dergicz, 2019). לעומת זאת, דמותו של המטפל במסך הופכת לדו ממדית. הנפח של המטפל "משתטח" במובנים מסוימים, והמטופל יכול לחוש יותר שליטה על האובייקט והסיטואציה הבינאישית.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

לעומת מטופלים שכמו לקחו בשתי ידיים את "הכבל האינטרנטי" שהבטיח את המשך הקשר עם המטפל, מטופלים אחרים לא התחברו לרעיון של מפגשים מרחוק. הם הרגישו שהקשר דרך וידאו או טלפון יהיה מאולץ, לא אינטימי ולא נוח. מטופלים ילדים כעסו והתאכזבו שאי אפשר להיפגש בחדר של המטפלת. חלקם הראו התנגדות לשימוש המוגבל יותר במטפלת בפגישה המקוונת לעומת הרגילה. למשל, היו מטופלים שהגיבו בהשהיית הטיפול או בהפסקת פגישה מקוונת לפני תום השעה. יתכן שעבורם, המדיום הדיגיטלי לא יצר תחושה של שליטה בקשר אלא דווקא של חלקיות, נפרדות בטרם עת ואובדן (קליין, 1946 ; Tustin,1990). בנוסף, יתכן שמטופלים מבוגרים שהיו אמביוולנטיים לגבי הטיפול חשו כעת סוג של הקלה, וחלקם ביקשו להשהות את הטיפול.

אם כך, המעבר המהיר יחסית לטיפול מקוון לא התאים לכולם, אך היו מטופלים שברכו על האפשרות להמשיך בטיפול באופן זה. עבור חלקם, להמשכיות הקשר באופן מקוון הייתה משמעות עמוקה. כך למשל, עבור מטופלים עם חרדות ראשוניות וכשלים בתחושת "המשכיות ההוויה", המשכיות הטיפול, גם אם לא בתנאים אופטימליים, הייתה חיונית. היכולת לטפל מרחוק מנכיחה במקרים אלה את חוזקו ויציבותו של הקשר הטיפולי ואת המשכיות ההוויה של המטופל אצל המטפל (Winnicott, 1962).

התארגנות אישית ומשפחתית לטיפול מקוון

המעבר לקיום פגישות בווידאו או בטלפון מצריך התארגנות מצד המטפל, המטופל, ולעיתים גם מצד משפחותיהם. למשל, הקמת "אי טיפולי" בתוך בית המטופל דרש התגייסות משפחתית במקרים בהם המטופל לא חי בגפו. היו מטופלים שהתקשו ביצירת מרחב כזה, במצבים בהם כל בני המשפחה שוהים באותו חלל כל הזמן. מטפלים חווים אתגר דומה כשהאישי, המשפחתי והמקצועי חיים כעת תחת קורת גג אחת.

הצורך בהתגייסות המשפחה לטיפול המקוון בלטה במיוחד בטיפול בילדים. מטפלים בילדים זקוקים לשיתוף הפעולה של ההורים בהקמת מרחב טיפולי פרטי לילד בביתו. אחד הדברים הראשונים שעשיתי בהקמת "קליניקה מרחוק" לטיפול בילדים היה שביקשתי מהורי המטופלים לייעד חדר פרטי בבית עבור שעת המפגש של הילד איתי ולציידו במספר משחקים וחומרי יצירה. מצאתי שלהורים פונקציה חשובה בתמיכה בטיפול מקוון גם במקרים בהם המטופלים הילדים הם היפראקטיביים או תזזיתיים. למשל, כשילדים זקוקים לנוע בחדרם ולא יכולים להישאר צמודים לעינית המצלמה, יתכן שהם ייעלמו למטפלת למספר רגעים במהלך הפגישה. המטפלת יכולה לחוש אז חרדה וחוסר אונים בשל היעדר נוכחותה הפיזית בפגישה המקוונת. תחושות אלו קיימות לפעמים גם בקליניקה כשילד מבקש שנעצום עיניים במשחק או במקרים יותר קיצוניים כשילד בורח מהחדר. כשחשוב להמשיך בטיפול הפרטני בילד באופן מקוון, אפשר לדעתי לנסות לגייס את ההורים לעזור לנו בשמירה על הילד. ההורים יכולים להיות נוכחים "ברקע", למשל בחדר אחר בבית, וזמינים לעזרת המטפלת. הדבר אולי לא מאוד שונה ממקרים בהם אנו מבקשים מהורים לילדים סוערים לשבת בחדר ההמתנה של הקליניקה בזמן הטיפול הרגשי שלהם. במצבים אלה, הנוכחות הפוטנציאלית של ההורים עוזרת בטיפול הפסיכה-סומטי בילד (Winnicott, 1958, 1962).

לעומת מעורבות הורית כזו, שעוזרת במקרים מסוימים לטפל מרחוק בילדים, אני שומעת כעת ממטפלים גם על חשש שהורים יחדרו ויפריעו לטיפול בילד. בין היתר, מתעוררת השאלה האם בפגישות מקוונות יש יותר סיכוי שההורה יאזין לפגישה שלנו עם הילד מבעד לדלת. הפוטנציאל לחודרנות ההורים עם טרדותיהם והשלכותיהם, והסגת גבול אל תוך המרחב הטיפולי של הילד (Winnicott, 1963), יחייב עבודה שלנו עם ההורים. במקרים שחששות לחודרנות עולים ביתר שאת, ואולי אף קיימות עדויות לנוכחות הפיזית של ההורה בחדרו של הילד בעת הפגישה המקוונת (על אף שהוא לא הוזמן אליה), יש לנו הזדמנות לעבוד עם ההורים על הצורך של הילד בפרטיות ונפרדות.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

חשוב לציין, שכמו בקליניקה בשגרה, גם בקליניקה מרחוק, יהיו מקרים, שעל אף רצוננו להמשיך בטיפול, התנאים האישיים, משפחתיים או כלכליים של המטופלים לא יאפשרו זאת. למשל, כשרמת הפירוק של הילד גבוהה וההורים לא יכולים לעזור לנו לאסוף את הילד כדי לטפל בו מרחוק, או כאשר המטופל לא מרגיש שיש לו מרחב נוח או בטוח דיו בבית, פגישות מקוונות פרטניות לא יהוו מענה טיפולי זמני בתקופת הקורונה.

קצת על הטכניקה הטיפולית המקוונת עם ילדים ומבוגרים

המעבר ל"טפול מרחוק" דורש התארגנות פיזית חדשה של המטפל והמטופל. בטיפול בילדים דאגתי לצייד את שני חדרי הטיפול, של הילד ושלי, באותם משחקי קופסא דיגיטליים, מספר דמויות משחק, לוח ציור מקוון וחומרי יצירה רגילים. כאמור, נעזרתי בהורי המטופלים שסייעו בהיערכות בבית. החלטתי לא להציף את הקליניקה באמצעים דיגיטליים, למרות החשש שמא לא יהיה מספיק מה לעשות בפגישה המקוונת. כמו בחדר הטיפולים הרגיל, גם בפגישה המקוונת, אני מאמינה שצריך להיות היצע מצומצם של חומרים ומשחקים, מהם יכול לד לבחור בשעה הטיפולית. אלה הם רק האמצעים שמאפשרים לנו את המטרה - חשיבה ועבודה קלינית עם הילד. חשוב לדעתי לעשות "פוס על הזום" ולא לנתב את החרדה בה כולנו שרויים לעשייה מוגברת בצד הפרקטי, למשל על ידי תפעול יתר של אפליקציות שונות. יש לפנות מקום להמשיך לעבוד, לעבד ולחשוב קלינית.

ככל שאני מתנסה בטיפול מרחוק, אני שמה לב להבדלים בין פגישות מקוונות לפגישות פנים אל פנים, כמו גם לנקודות דמיון רבות. מההבדלים באופי הפגישות נובעות מספר התאמות שניתן לעשות בטכניקה הטיפולית. למשל, מכיוון שהמצלמה בפגישה המקוונת בדרך כלל מרוכזת בפני המטפל ולא בידיו ובגופו, סיגלתי לעצמי הרגל של כתיבה, בה אני נעזרת לרגעים בזמן הפגישה המקוונת. אני מוצאת שקל לי יותר לכתוב מחשבה שעולה בי תוך כדי פגישה מבלי להפריע לרצף הדיבור של המטופל. דבר זה דומה אולי לטכניקה של האנליטיקאי שנוהג לשבת עם דף ועט למראשות ספת המטופל. המטפל יכול, אם ירצה, לכתוב בדף מהי התמה החשובה שעולה בשיחה המקוונת. טכניקה זו יכולה לסייע לנו במיוחד עם מטופלים מוצפים, שמתפזרים מחשבתית ורגשית ב"חלל האינטרנטי". הכתיבה יכולה לעזור לנו להתמקד במשפט שאמר המטופל או באסוציאציה שעלתה בנו לדבריו. כשיגיע רגע מתאים, נוכל לשתף את המטופל בכך.

בנוסף, אני נעזרת בכתיבה בטיפול מקוון בילדים כשאני מעודדת את חלקם להביע את עצמם מילולית תוך שאני כותבת את דבריהם. אני מוצאת שפעולה זו עוזרת במיוחד לילדים שקטים וכאלה שהמדיום המקוון והתקופה הנוכחית גרמו להם לנסיגה בקשר. למשל, אני לפעמים מציעה שנכתוב משפטים על הדמויות בציור אותו צייר המטופל. בפעמים אחרות אני מתחילה משפט, עם התמה שאני חושבת שעולה בציור או במשחק של הילד, ומציעה לילד להשלימו. מנסיוני, טכניקה זאת מאפשרת לתכנים מרתקים לעלות, ואלה מסייעים מאוד לעבודה הקלינית מרחוק, בהבנת הילד וקשייו. כך למשל, בפגישות בזום עם מטופלים ילדים הם סיפרו דרך משחק בבובות ש"סגרו את העולם" ו"שאנשים השתגעו". דמות במשחק של ילד הייתה "תלויה על חוט", בין שמים לארץ, בסכנת נפילה. חומרים אלה האירו מחדש את הפרטיקולריות של הילד והפרשנות הייחודית שלו למצב המשבר העולמי (רוט, 2020).

הבדל נוסף בפגישה מקוונת לעומת פגישה פנים אל פנים שעשויה להשפיע על הטכניקה הטיפולית, קשור להיעדר מרחב פיזי משותף למטפל ולמטופל. ייתכן שתופעת לוואי של הריחוק הגופני יהיה שהמטפל פחות ירגיש דברים, למשל דרך גופו, בפגישה עם המטופל. לכן, העבודה הטיפולית במרחבי הפיצול והחיבור בין גוף ונפש (Ogden, 1988; Winnicott, 1949) עלולה להיפגע. עם זאת, מהתנסותי, יש מטופלים שמגייסים אותנו לחוש אותם באופן גופני גם בפגישה מקוונת. כלומר, בתקשורת המקוונת בין המטפל למטופל יכולות להופיע תחושות גופניות אצל המטפל שקשורות לחוויות הנפשיות של המטופל.

למשל, ילד שהופנה לטיפול בשל חרדות וכאבי בטן לא מוסברים נטה להשתמש במטפלת בתחילת הטיפול בקליניקה ולתקשר איתה דרך מנגנון של הזדהות השלכתית (Bion, 1962) כך שהמטפלת החלה לחוש מכאובי גוף דומים לאלה של הילד בפגישות שלה אתו. באחת הפגישות המקוונות הראשונות עם המטופל, ולבקשתו, ציירה המטפלת ציור מדמיונה. תוך כדי ציור ספונטני של דגים באקווריום חלפה במטפלת מחשבה מפחידה שהאקווריום עלול להתנפץ, והיא חשה שוב את כאב הבטן שהיה מוכר לה מהפגישות בקליניקה עם הילד. כשהמטפלת הזמינה את הילד להתייחס מאוחר יותר בפגישה המקוונת לציור, המטופל אמר שהדגים בציור אוהבים לשחות יחד אך הם מפחדים שהאקווריום ייפול. מדוגמא זו ניתן להציע שתקשורת גופנית-נפשית יכולה להתרחש בין המטפל והמטופל גם בפגישות מקוונות. רגעים אלה בפגישה המקוונת היו משמעותיים להבנת החרדות של המטופל ביום יום ובקשר הטיפולי בתקופה זו.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

הבדל אחר בטיפול המקוון לעומת הרגיל הוא הימצאותם של "חורים" רגעיים ברצף הפגישה. למשל, לרגעים בשל תקלה טכנית, הקשר האינטרנטי ניתק והקשר בין המטפל למטופל מופרע. בנוסף, הוידאו לרוב מאפשר לנו לראות את המטופל באופן חלקי בלבד, למשל כשאנו רואים רק את פניו ללא גופו. חלקיות מעין זו עלולה להקשות על ההתכווננות האמפתית שלנו כלפי המטופל ועל הרגישות שאנו יכולים לגלות כלפיו.

לצד זאת, במקרים מסוימים "החורים" שיתגלו ברצף הפגישה המקוונת יכולים דווקא להיטיב עם מטופלים, במיוחד עם אלה שזקוקים ליותר זמן כדי להביע את עצמם באופן אותנטי. לדוגמא, ילד עם קשיים ניכרים בהבעה מילולית ביקש לכתוב במהלך הפגישה המקוונת בלוח מחיק שהיה בחדרו. המטפלת לא יכלה לראות מה המטופל כותב בגלל שדה הראיה המוגבל בזום, כך שנוצרה מעין "מחיצה" בינה לבין הילד. המטפלת חיכתה בסבלנות, מהולה בחרדה מהלא נודע, עד שהילד סיים את הכתיבה והראה את שכתב. במקרה הזה, ההשהיה של הקשר הישיר עזרה לילד להביא את עצמו ללא הפרעה מהסביבה המטפלת ולהביע את שעל ליבו באופן ספונטני, אותנטי ואישי (ויניקוט, 1960).

מאז שעברתי לטפל באופן מקוון, אני גם שמה לב לפוטנציאל הגלום בהתבוננות שלנו בשימוש שמטופלים עושים במצלמה, אמצעי שלא קיים בפגישות פנים אל פנים במרבית הקליניקות. יש מטופלים שיושבים מול המצלמה נכוחה, יוצרים קשר עין רציף, לפעמים חודרני, ומנסים לצרוך כל פיסה, או "פיקסל", מאיתנו. לעומתם, יש מטופלים שמתקשים לשמור על קשר עין. יש כאלה שמראים לנו מחצית מפניהם במצלמה, חציים גלויים וחציים נסתרים מעיננו. מטופל אחר העדיף לכוון את המצלמה בחדרו לתקרה או לרצפה. כל אלה יכולים לעורר בנו רגשות, מחשבות ותובנות על המטופל ועל הקשר שהוא יוצר איתנו. עם חלק מהמטופלים אף תהיה לנו הזדמנות לחקור זאת ביחד.

סיכום

על אף ההבדלים הרבים בין פגישות מקוונות לפגישות בקליניקה, אני מאמינה שעבודת המטפל נשארה דומה במובנים רבים. כמו בפגישה בחדר הטיפולים, גם בפגישה המקוונת, נוכל לעזור למטופלים כשנעכל יחד את החוויות שלהם. דרך משחק ויצירה עם ילדים נוכל להכיל את החרדה של התקופה הזאת וניתן לבהלה פשר (Bion, 1962, 1963). ננסה להבין דרך החומרים שעולים בפגישה את הקונפליקטים הפנימיים של המטופל, יחסיו עם האובייקט, דפוסי התנהגותו וההגנות שלו. גם בפגישה המקוונת, המטפלת ממשיכה להקשיב עם כל החושים שפנויים עבורה לעולם הפנימי של המטופל, לפנטזיות ולחרדות, ללא מודע, להעברה וההעברה הנגדית, לפעמים בזיקה לסימפטומים של המטופל, וזאת על רקע תקופת המשבר שפקדה אותנו.

כשהדיאדה הטיפולית מצליחה, על אף הריחוק הפיזי, לגעת בנימי הנפש, בעולמם הפנימי ובחוויה של המטופלים, להכיל "מרחוק", להאיר דפוסי התנהגות של המטופל ולהניע שינוי של דפוסים לא בריאים, אנו מרגישים את חוזקו של הקשר הטיפולי ואת יכולתנו לשרוד יחד את הריחוק שגזר עלינו וירוס הקורונה.

מקורות

ויניקוט, ד. (1960) עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוך דונלד ו' ויניקוט עצמי אמיתי, עצמי כוזב. הוצאת עם עובד.

קליין, מ. (1946) הערות לכמה מנגנונים סכיזואידיים. בתוך מלאני קליין: כתבים נבחרים. תולעת ספרים.

רוט, מ. (2020 ) העברה בימי קורונה. אתר בטיפולנט.

Bick, E. (1986) Further Considerations on the Function of the Skin in Early Object Relations. British Journal of Psychotherapy, Vol 2(4), p. 292-299.

Bion, W. R. (1962) Learning from Experience. Karnac London New York, 2007.

Bion, W. R (1963) Elements of Psycho-analysis, chapters 5-6. William Heinemann Medical Books Ltd.

Dergicz, R. A., (2019) Transformations in Autism: Working Psychotherapeutically with Autistic States. Journal of Child Psychotherapy, Vol 45(2), p. 148-161. http://www.tandfon...45197

Meltzer D. (1975) Adhesive Identification. Contemporary Psychoanalysis, Vol 11, p. 289-310.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

Meltzer, D., Bremner, J., Hoxter S., Weddell D. and Wittenberg I. (1975) Explorations in Autism A Psycho-Analytical Study. Karnac London.

Landrum, A., (2020) Interventions for Online Therapy with children and Youth. https://www.guidan...JVYZE

Noel, J. P., Lytle, M. Cascio, C. and Wallace, M. T (2018). Disrupted Integration of Exteroceptive and Interoceptive Signalling in Autism Spectrum Disorder. Autism Research, Vol.11(1), p.194-205.

Ogden, T.H. (1988). On the Dialectical Structure of Experience—Some Clinical and Theoretical Implications. Contemporary Psychoanalysis, vol. 24, p. 17-45.

Schauder, K. B and Bennetto, L. (2016) Toward an Interdisciplinary Understanding of Sensory Dysfunction in Autism Spectrum Disorder: An Integration of the Neural and Symptom Literatures. Frontiers in Neuroscience, Vol.10, p.268.

Tustin, F. (1990) The Protective Shell in Children and Adults. London: Routledge.

Winnicott, D.W., (1949) Mind and its Relation to the Psyche-Soma. In Through Paediatrics to Psycho-Analysis. Brunner-Routledge NY.

Winnicott, D.W., (1958) The Capacity to Be Alone. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. Karnac London New York, 2005.

Winnicott D.W. (1962) Ego Integration in Child Development. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. Karnac London New York, 2005.

Winnicott D.W. (1963) From Dependence Towards Independence un the Development of the Individual. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. Karnac London New York, 2005.