פסיכולוגיה חיסונית-משלימה
גישה מאחדת: טיפול באמצעות תחום מתווך
מאת ד"ר יונתן שתיל
לצד מקצועות הטיפול ה"קלאסיים" בילדים בעלי קשיים על רקע תפקודי ורגשי, כמו פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, פיזיותרפיה, טיפול בליקויי למידה וכדומה, התגבשו ועלו עם השנים תחומי טיפול נוספים, חדשים בחלקם: טיפול בעזרת בעלי חיים קטנים, טיפול באמצעות סוסים, אמנויות לחימה, דרמה, שחייה, מוזיקה ותנועה, טבע, חקלאות ועוד. תחומי טיפול אלה, שאבקש להגדיר כאן כ"טיפולים באמצעות תחום מתווך", נעשו בשנים האחרונות מוכרים ונגישים יותר, וחלה עלייה במודעות לחשיבותם ולתרומתם. עם זאת, אף שרבים מכירים אותם ומסתייעים בהם, הם נותרו במובנים רבים בגדר טיפולים "שקופים", חסרי זהות מוגדרת, הכרה ומעמד.
לפי הבנתי והתרשמותי, קיימת כיום בשל כך בעיה ממשית בשטח: כאשר הורים או אנשי החינוך מזהים אצל ילד מסוים קושי תפקודי או רגשי קל יחסית, המושפע מנסיבות זמניות וחולפות ומתאים לטיפול באמצעות תחום מתווך (למשל, טיפול באמצעות רכיבה על סוסים או כד'), הם נדרשים להמלצה ואישור מרופא המשפחה ; עם זאת, מכיוון שהרופא חסר את ההכשרה המתאימה להמליץ ולאשר בעניין זה, הוא עלול בשל כך להפנות את הילד לטיפול בתחום לא מתאים או אצל מטפל החסר את ההכשרה הטיפולית הנדרשת (גם אם הוא בעל ניסיון והכשרה לפעילות באותו תחום). במקרים אחרים, ילדים אלה מגיעים למומחים בתחומי הטיפול הפסיכולוגי, אשר על אף מומחיותם חסרים גם הם את ההכשרה הייחודית המתאימה לטיפול באמצעות תחום מתווך.
במאמר זה אבקש להציג את תחומי הטיפול באמצעות תחום מתווך כבעלי מאפיינים המקנים להם ייחודיות וזהות קבוצתית משלהם, ולהראות כי על אף השונות הרבה ביניהם הם מובחנים ונבדלים מדרכי הטיפול הקלאסיות, וכן כי לא ניתן לראות בהם ייעוץ טיפולי או אימון, וגם לא "טיפולי עזר" הניתנים לתלמידי החינוך המיוחד (כגון ריפוי בעיסוק או הוראה מתקנת). במאמר אני מנסה לשרטט קו תיחום סביב כל התחומים הללו, לכנסם תחת גג משותף ולהצביע על המאפיינים המשותפים הייחודיים להם. לבסוף, אציין מה הם השינויים הנדרשים הנגזרים מתפיסה מאחדת זאת ביחס לתהליכי ההכשרה של המטפלים בתחומים אלה וביחס למעמדו של הטיפול באמצעות תחום מתווך במערכת החינוך. אטען שחיוני לפתח וליישם גישה פסיכולוגית ושיטה טיפולית ייחודיות שיוכלו לשמש כמצע בסיסי משותף לכל סוגי הטיפול באמצעות תחום מתווך. מצע בסיסי זה לא יבוא במקום ההתערבויות המקצועיות הנהוגות כבר בכמה מהתחומים אלא יוכל להתמזג ולהיטמע בהן – וכך לחזקן.
מאפיינים ייחודיים של תחומי הטיפול באמצעות תחום מתווך
דוגמאות בולטות להתערבויות בדרך של טיפול באמצעות תחום מתווך כוללות: טיפול בעזרת רכיבה על סוסים, טיפול בעזרת בעלי חיים (קטנים), טיפול בעזרת אמנויות (דרמה תרפיה, פסיכו-דרמה; ציור, פיסול, קדרות; מוזיקה; תנועה; שילוב אמנויות), טיפול בעזרת סיפורים (ספרות, ביבליותרפיה); טיפול בעזרת מים (הידרו-תרפיה), טיפול בספורט, טיפול באמצעות פעילות אתגרית (גלישת גלים, טיפוס); טיפול בעזרת אמנויות לחימה (ג'ודו, קראטה וכו'), טיפול בעזרת תיאטרון בובות, טיפול בעזרת הטבע (טבע-תרפיה, חקלאות) ועוד.
אין ספק כי בין תחומי טיפול אלה לבין תחומי הטיפול הקלאסיים יש חפיפה חלקית, אולם אני מבקש להראות כאן כי בנקודת הכובד המרכזית של כל אחת מהקבוצות הללו הן בכל זאת נבדלות מהותית זו מזו.
אפשר למנות שני הבדלים עיקריים בין מקצועות הטיפול הקלאסיים לבין קבוצת תחומי הטיפול באמצעות תחום מתווך, הנוגעים למטרת הטיפול ולאמצעי הטיפול: ראשית, בעוד ההתערבויות במקצועות הטיפול הקלאסיים מיועדות להבריא ולרפא את המטופל, לתקן את הליקוי, לחלץ מהמשבר והמצוקה, לשקם את האישיות הפגועה ולהחזירה לתפקוד, הרי שבתחומים שבהם מדובר כאן מטרת הטיפול היא לתמוך, להדריך, לחזק ולחסן את אישיות המטופל, והדגש הוא על צמיחה ממצוקה, היבנות מקושי, התחדשות ומימוש עצמי. לפי הבנתי, גם דרכי הטיפול המבוססות על גישות החוסן והצמיחה הפוסט-טראומתית, למרות התמקדותן בחוסן וצמיחה, נשענות בעיקרן על מודל הריפוי, ההחלמה והשיקום (Tedeschi & Calhoun, 2004) – ובכך שונות מהגישה המנחה את הטיפולים באמצעות תחום מתווך, הגישה החיסונית-משלימה (שעליה יורחב בהמשך).
שנית, אמצעי הטיפול של המקצועות הקלאסיים כוללים בעיקרם אינטראקציה ישירה עם המטופל ולעיתים כוללים גם שימוש באביזרים מחדר הטיפול (בובות, כדור, צבעים, חוברות לימוד וכדומה); לעומת זאת, בתחומי הטיפול באמצעות תחום מתווך, ההתערבות מתבססת תמיד, כהגדרתה, על תחום מתווך, והמטרה של חיזוק והעשרת המטופל מושגת בעזרת חוויה של מפגש ממשי עם מושא תחום התיווך ופיתוח דיאלוג עמו. הדיאלוג עם מושא התיווך הוא אחד מעמודי התווך של הטיפול באמצעות תחום מתווך, שכן בכל אחד מהתחומים נדרש מהמטופל לרכוש מעין שפה ייחודית. למשל, בעבודה טיפולית עם ארנבות נדרש מהמטופל להפנות קשב לצרכיהן, בעבודה עם סוסים וברכיבה עליהם נדרשת תקשורת עם הסוס, בעבודה באמצעות ריקוד נדרשת למידה של שפת התנועה והקשבה למנגינה, בתחומי הדרמה המטופל מוזמן להבעה עצמית באמצעות גילום דמויות ומצבים, בטיפול בגלישת גלים המטופל נדרש להפנות קשב לגלים ולהתאים עצמו אליהם. בכל אחד מן התחומים הללו מתרחש מפגש בין המטופל לבין תחום ההתנסות בעולם תוכן ספציפי במציאות הממשית, ולפיכך הם מזמנים מעין התנסות מודרכת בהתמודדות עם רגשות פנימיים ועם אתגרי המציאות החיצונית.
לצד המאפיין המרכזי של התערבות באמצעות תחום מתווך והזימון של דיאלוג ומפגש משמעותי עם עולם תוכן ייחודי במציאות, אפשר למנות כמה מאפיינים משותפים נוספים המייחדים התערבויות בתחומים אלה: התנסות חווייתיות, עם דגש על עניין והנאה; הפקת ערך מהתחום המתווך כשלעצמו ולא מההיבט הטיפולי בלבד; השפעה הוליסטית של ההתערבויות, בעלת ערך מניעתי; ורכיב משמעותי של הדרכה, למידה ואימון.
ההתנסויות הן חווייתיות מטבען, וככאלה הן יוצרות מעורבות פעילה ומשמעותית של המטופל עם המציאות וכך תורמות לחיזוק החיות, השמחה והאופטימיות שלו. למעשה, לשם הצלחתם של טיפולים באמצעות תחום מתווך חיוני ליצור אווירה קלה ופתוחה, כך שהמפגש יתרחש מתוך התלהבות וסקרנות. מאפיין זה שונה מהטיפולים הקלאסיים שלרוב דורשים כובד ראש, תובנה רגשית עמוקה, מודעות עצמית, קשב פנימי וכדומה.
בנוסף, כל אחד מתחומי התיווך הוא גם עולם תוכן ייחודי ובעל ערך כשלעצמו. כך, המפגש של הילד עם התחום אינו טיפולי בלבד, אלא תורם לו בה בשעה גם התנסות ומיומנות שעשויה להוות עבורו מקצוע בעתיד – שהרי כמעט כל תחומי טיפול אלה הם גם מקצועות מוכרים: משחק, מוזיקה, ספורט, רכיבה, טיפול בבעלי חיים, דרמה, חקלאות ועוד.
מאפיין משותף נוסף הוא האופי ההוליסטי של התערבויות אלה, אשר פועלות לשיפור המערך הכולל של הכוחות והיכולות. להתערבויות בתחומים אלה יש ערך מניעתי, שכן הן תורמות להעצמה עכשווית של המטופל ובמקביל מפתחות את עמידותו לקשיים ואת יכולותיו לצמיחה ולמימוש עצמי בעתיד. לפיכך, אף שלעיתים התערבויות אלה מוצגות כמיועדות ומועילות בעיקר לפלח אוכלוסייה ספציפי, במהותן הן עשויות לתרום לכל אדם באשר הוא. מסיבה דומה, לעומת תחומי הטיפול הקלאסיים שבהם התהליך הטיפולי מסתיים בדרך כלל עם ההחלמה והריפוי, בתחומי טיפול באמצעות תחום מתווך כל המרבה הרי זה משובח.
לבסוף, התערבויות טיפוליות מסוג זה כוללות תמיד גם רכיב של הדרכה, למידה ואימון, שכן הן כוללות בהגדרתן התנסות מודרכת ומונחית. היכולת להדריך ולהנחות את המפגש עם כל אחד מהתחומים דורשת הכשרה ספציפית המותאמת לתחום, שכן מושאי התיווך שונים זה מזה. המנחה-המטפל אמון על יצירת דיאלוג בונה בין המטופל לבין התחום באמצעות שילוב בין הכרת תחום ההתנסות הספציפי להבנת אישיות המטופל.
גישת הטיפול לפי הפסיכולוגיה החיסונית-המשלימה
לאור המכנים המשותפים של כל מקצועות הטיפול באמצעות תחום מתווך, מתבקש שאת העבודה בהם תנחה גישה משותפת רלבנטית ואפקטיבית שתוכל להוות את המסד הכללי לכל ההתערבויות הטיפוליות מסוג זה. בזמנו הצעתי בהקשר זה את הגישה החיסונית-המשלימה (שתיל, 1994 [2018]) שמתמקדת בדרכים ובתהליכים לפיתוחה של מערכת כוחות האישיות של הילד, במטרה לגרותה ולעורר אותה לצאת כנגד חולשות וחסרים שפגעו בה, וכך גם לחסנה לעתיד.
במקום אחר (שתיל, [2018] 1996) הצעתי שיטה של התערבות טיפולית שמיישמת את גישת הפסיכולוגיה החיסונית-המשלימה ושניתן לשלבה ולהתאימה לכל אחד מתחומי הטיפול באמצעות תחום מתווך. כיניתי שיטה זאת "גאם תראפי" (Game-Therapy), שם המבחין אותה משיטות הטיפול במשחק Play Therapy)). שיטת ה"גאם תראפי" מבוססת על ההנחה שהמפגש הטיפולי עם התחום המתווך הוא מעין זירת התמודדות בזעיר אנפין. זירה זאת מאפשרת לילד לאמן, להפעיל ולממש את תפקודי ההתמודדות שלו, ובמיוחד את אלה שבהם הוא מתקשה וחלש, בלווי הדרכה מקצועית. השיטה מזהה ומיישמת מעין נוסחה כללית, קוד, של ה"מולקולה המחסנת" של האישיות, שלה ארבעה מרכיבים:
- הצבה של אתגר או יעד הישגי מוחשי בתחום הטיפולי והגדרת קריטריון ברור להצלחה לעומת אי הצלחה.
- הבהרה למטופל של החוקים, הכללים והנהלים שהעמידה בהם היא תנאי להצלחה ולהתקדמות בתחום.
- הקפדה על כך שלהתקדמות ולהצלחה בתחום הטיפולי לא תהיה השפעה או מעורבות ישירה על מציאות המטופל. רכיב זה נועד להבטיח שתפקודו בטיפול משוחרר מהשיפוט וההערכה כלפיו בכיתה, בחברה ובבית ההורים.
- מודעות לכך שהעיסוק בתחום במסגרת הטיפול אינו בגדר הכשרה של ממש המיועדת להתמקצעות בתחום (למשל: רכיבה, ריקוד, דרמה, חקלאות וכדומה). רכיב זה תורם לכך שהפעילות לא תיחווה כחובה או כאילוץ אלא תקנה תחושה של הנאה והתלהבות.
ביחד, רכיבים אלה מציגים שילוב בין הצבת אתגר והתמודדות עם דרישות המציאות החיצונית לבין הקניית חוויה של הנאה ועניין מבלי לחשוף את המטופל להתנסויות של שיפוט וכישלון. שילוב זה הוא שמאפשר לטיפולים באמצעות תחום מתווך לעורר וללבות את מערך כוחות החוסן של אישיות המטופלים, ובכך הוא מעצים את יכולתם להתמודד בהצלחה עם האתגרים הממשיים של מציאותם.
כך למשל, מניסיוני, ההתנסות המודרכת בטיפול בעזרת סוסים וההתמודדות הכרוכה במפגש עם תחום זה עשויה לתרום במיוחד לילדים הנזקקים לחיזוק הביטחון העצמי או המשמעת העצמית ולהתגברות על פחדים; טיפול באמצעות ארנבות או אוגרים עשוי להתאים במיוחד לילדים שזקוקים לחוויה של רכות ורוגע, וגם לפיתוח רגישות כלפי החלש; בה בשעה, ילדים הזקוקים לחיזוק בתחומים כגון שליטה עצמית, התחזקות והרגעה עשויים להפיק ברכה מטיפול במים; ילדים עצורים החוששים להביע עצמם בחברה, ואולי אוצרים בזיכרונו חוויות מכבידות – עשויים להסתייע בדרמה-תרפיה. ההתנסות המודרכת בכל אחד מתחומים אלה מקנה למטופל חוויה של צמיחה אישית על ידי יצירת דיאלוג ממשי ומאתגר עם תחום המציאות הספציפי.
מימוש התרומה המערכתית של הטיפולים באמצעות תחום מתווך
החשיבות של טיפולים באמצעות תחום מתווך בולטת במיוחד לאור העומס על העוסקים במקצועות הטיפול הקלאסיים, ובמיוחד העומס על פסיכולוגים חינוכיים וקליניים העובדים עם ילדים – תחומים שהיקף התקנים המוקדשים להם במערכת הציבורית אינו עומד בשום יחס לצרכים הממשיים. לסיכום המאמר אני מבקש להציע כי בחלק ניכר מהמקרים הפסיכולוגיה החיסונית-המשלימה יכולה לתרום ולהשלים את הצורך שלא מקבל מענה, שכן כפי שהראיתי היא מציעה כלי התערבות פשוטים יחסית ואפקטיביים. לפי הבנתי, על המטפלים באמצעות תחום מתווך לעבוד בתיאום ובשיתוף פעולה עם שירותי הטיפול הקלאסיים, ולהפנות אליהם מטופלים שההתערבות החיסונית-המשלימה נמצאה כלא מועילה לגביהם, וכן מטופלים שההפרעה התפקודית שהם מפגינים נמצאה כקיצונית במיוחד.
אחד התנאים לקידום תרומתם של תחומי טיפול אלה הוא הסדרת ההסמכה למטפלים. לכל אחת מדרכי הטיפול באמצעות תחום מתווך נדרשת התמחות ייחודית, וכיום ישנם מסלולי התמחות שונים ומגוונים עם שונות גדולה ביניהם. בכמה מענפי הטיפול באמצעות תחום מתווך (למשל, טיפול באמצעות אמנות, דרמה תרפיה, טיפול בעזרת בעלי חיים) חלק מתכניות ההכשרה הן מקיפות וכוללות התמחות מעשית. עם זאת, לאור המשקל הרב של המאפיינים המשותפים של דרכי הטיפול השונות, כפי שהוצג במאמר זה, ראוי לבנות מסלול המיועד להסמכה אחידה עבור מטפלים בתחומים המתווכים השונים. על מסלול כזה לכלול הן את ההתמחות בתחום ההתנסות הספציפי ובה בעת להקנות גם את עקרונות ההתערבות הטיפולית של הפסיכולוגיה החיסונית-המשלימה, ברוח המאפיינים שתוארו כאן.
בשל אופיים של תחומי הטיפול באמצעות תחום מתווך, הסדרת ההכשרה לעיסוק בהם ראוי כי תיערך תחת חסות משרד החינוך (ולאו דווקא תחת משרד הבריאות, כפי שקיים במקצועות הטיפול הקלאסיים ובמקצועות הרפואה המשלימה).
לסיכום אדגיש כי על מנת לממש את פוטנציאל התרומה של הטיפולים באמצעות תחום מתווך חיוני להקצות תקנים במערכת החינוך למטפלים בתחומים אלה. כשם שבמערך שירותי הרפואה הוכרו זה מכבר כמה מתחומי הרפואה המשלימה (דיקור, עיסוי, יוגה וכדומה), כך יש לפנות מקום רשמי ומעמד מוכר במערכת החינוך לתחומי הפסיכולוגיה החיסונית המשלימה. הכרה מעין זאת תהווה השלמה וחיזוק חיוניים למערך הקיים של דרכי ההתערבות הטיפולית המוכרות.
מקורות
שתיל, י' (1994). פסיכולוגיה חיסונית – קשיים-בונים בעולמו של הילד. רמות, אוניברסיטת תל אביב. (יצא במהדורה דיגיטלית חדשה, 2018, הוצאת e-publish , ישראל).
שתיל, י' (1996). גאם-תראפי – אמנות הלחימה-בקשיים בעולם הילד. רמות, אוניברסיטת תל אביב. (יצא במהדורה דיגיטלית חדשה, 2018, הוצאת e-publish , ישראל).
Tedeschi, R. G.,& Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: conceptual foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry. 15, 1-18.
