"דרושה עיר שלמה כדי לגדל ילד"
תכנית לטיפול מערכתי בבעיות התנהגות בגיל הרך
מאת תרי שטרנברג-זמיר, מיכל לזינגר שרקא וארנה טל בר לב
במאמר זה נציג את תכנית "צבעים", לטיפול מערכתי בילדים בגיל הרך עם קשיי התנהגות מורכבים. התכנית, הפועלת במסגרת השירות הפסיכולוגי-חינוכי של עיריית בת ים, נוסדה ב-2013, במטרה לתת מענה למצוקה חריפה ומתמשכת ברמה העירונית סביב ההתמודדות עם ילדי גן המראים קשיי התנהגות חמורים.
קשיי התנהגות הינם בעיה שכיחה וחמורה, המתאפיינת בהתנגדות לסמכות, בהתקפי זעם, בהתנהגות תוקפנית ובהפרת כללים ונורמות חברתיות. נכון לשנת 2012, לפחות 3.3% מהילדים בחינוך הקדם יסודי בישראל היו מאובחנים כסובלים מהפרעות התנהגות, וייתכן שישנם ילדים נוספים אשר סובלים בפועל מהפרעות התנהגות, אך אינם מאובחנים (בוקובזה, 2013). כידוע, לבעיות התנהגות ישנן השלכות קשות על רווחתו הנפשית של הילד עצמו וכן על סביבתו. הפרוגנוזה של התפרצות מוקדמת של קשיי התנהגות בילדות הינה חמורה, ונמצאה מקושרת לקשיי הסתגלות נרחבים ולפסיכופתולוגיה בשלבי התפתחות מאוחרים יותר, ובכלל זה נטייה לנשירה ממסגרות, פסיכופתיה ועבריינות (Bornstein, Hahn & Haynes, 2010; Buchanan, Flouri & Brinke, 2002; Campbell, 1995; Nilsen et al., 2017; Tremblay, Pihl, Vitaro & Dobkin, 1994). מכאן, עולה חשיבותם של התערבות מוקדמת וטיפול בקושי כבר בגיל הרך, בשלב שבו לסביבה יש השפעה מכרעת על עיצוב אישיותו של הילד ודפוסי ההתנהגות שלו, ובטרם התקבעו הדפוסים הפתולוגיים (Ogden & Hagen, 2008).
כדי לאזן את התמונה הקודרת הזו ולהוסיף לה קורטוב של אופטימיות, ניתן להביא את תפיסתו של ויניקוט את ההתנהגות האנטי חברתית כסימן לתקווה, ואף לבריאות נפשית (Winnicott, 1984a, 1984b, 1986). על פי ויניקוט, כדי לחיות חיים אותנטיים, יצירתיים ומלאי משמעות, אין האדם יכול לפעול מתוך סתגלתנות מלאה לסביבתו, והוא נדרש להיות במגע עם יצר התוקפנות שבו. התנהגויות תוקפניות והרסניות מופיעות בשלבי התפתחות שונים כחלק נורמטיבי וחשוב מביסוסן של נפרדות ועצמיות אותנטית. כדי לגדול, על הילד לדעת שסביבתו יציבה דיה כדי לשרוד את התנהגותו המפריעה, ולהגיב אליה בהחזקה אמפתית. בתנאים אלה, הוא ילמד בהדרגה כיצד לאזן בין מימוש ספונטאני של עצמיותו האמתית לבין הסתגלות לדרישות המציאות.
ויניקוט (Winnicott, 1984a, 1984b, 1986) מסביר כי ישנם מקרים שבהם הילד חש כי סביבתו המשפחתית אינה מצליחה לעמוד בתוקפנותו, תוך שהיא מגיבה כלפיה בייאוש וויתור, או לחלופין בנוקשות ונקמנות. יש להדגיש כי כשל זה עלול לנבוע לא רק מחולשה של המערכת המשפחתית, אלא גם מעוצמה יתרה של הנטייה האנטי חברתית הטמונה בילד. במקרים אלה, הילד ימשיך לחפש מענה לתקוותו הלא מודעת למסגרת חזקה ואוהבת מחוץ למשפחה, במעגלים הולכים ומתרחבים. כך, ניתן יהיה לצפות לביטויים של התנהגות מפריעה כלפי דמויות במשפחה המורחבת, בבית הספר ובקהילה. ויניקוט מציע לנו להתייחס להתנהגות זו דווקא כסממן של בריאות נפשית; כהזמנה לא מודעת מצד הילד כלפי סביבתו להיות משמעותית ולהציע מענה קריטי להתפתחותו הרגשית, מענה שלא קיבל במקום אחר. ואולם, אם סביבות החיים השונות של הילד יכזיבו אותו ולא יזהו את קריאתו, הילד יתפוס את התוקפנות שבו כהרסנית, וכתוצאה מכך הוא עלול לוותר על עצמיותו האותנטית ולפתח עצמי כוזב וסתגלתן; או למצוא בסופו של דבר מענה לכמיהתו למסגרת מחזיקה בין כתלי בית הסוהר או המוסד לעבריינים צעירים.
הד לתפיסה זו לגבי חשיבות יכולתה של הסביבה לשרוד את המפגש עם ההתנהגות המפריעה של הילד ניתן למצוא בפסיכולוגיית העצמי של קוהוט (Kohut, 1977, 1984). על פי תורתו של קוהוט, על מנת שהילד יפתח שליטה עצמית, עליו לחוות את הדמות המטפלת כ"זולתעצמי אידיאלי" – דהיינו, דמות חזקה וכל יכולה, אשר מסוגלת לעמוד בפני תסכוליו והתקפותיו, להקנות תחושת ביטחון ולהציע לו הכלה, ריסון והרגעה. מתוך ההזדהות עם דמות שכזו, מתבצע תהליך של הפנמה ממירה, שבמהלכו הפונקציות המרגיעות והמווסתות של הזולתעצמי האידיאלי מופנמות והופכות להיות חלק מתפקודי העצמי של הילד.
האטיולוגיה של בעיות התנהגות
ברוח רעיונות אלה של ויניקוט וקוהוט, המתייחסים למפגש בין הילד והתנהגותו התוקפנית לבין סביבות החיים שבהן הוא גדל, נבחן כעת את התפתחותן של בעיות התנהגות מנקודת מבט אקולוגית. הופעתם של קשיי התנהגות ועוצמתם תלויה באינטראקציה מורכבת בין גורמים נוירולוגיים ופסיכולוגיים הקשורים לילד עצמו (כדוגמת הפרעת קשב וריכוז, טמפרמנט, קשיי ויסות וקושי בעיבוד מידע חברתי); גורמים הקשורים לסביבה המשפחתית (למשל, קשיים סוציו-אקונומיים, אירועי דחק במשפחה ותחלואה נפשית הורית); וגורמים הקשורים לסביבה החינוכית (כגון רמת מוגנות ואקלים חברתי) (בוקובזה, 2013; Campbell, 1995; Nilsen et al., 2017; van Prooijen, Hutteman, Mulder, van Aken & Laceulle, 2018; Russel, Hart, Robinson & Olsen, 2003). מעבר לאיפיונים של הילד, של משפחתו ושל המערכת החינוכית בפני עצמם, התפרצותה של בעיית התנהגות ומידת חומרתה תלויה מאוד ביחסי הגומלין הנרקמים בין שלוש המערכות הללו – דהיינו, באיכות הקשר בין הילד להוריו, במערכת היחסים שלו עם הצוות החינוכי ובקשר בין המשפחה לבין הצוות.
ישנן מספר איכויות בקשר שבין הילד לבין הדמויות המטפלות אשר נמצאו כמשפיעות במיוחד על התפתחותם של קשיי התנהגות. במצב שבו היחסים של הדמויות המטפלות עם הילד נסמכים על יסודות של התקשרות בטוחה, אמפתיה, ויסות התנהגותי תואם ותמיכה הדדית בין דמויות הסמכות השונות, ניתן לצפות למניעה או מיתון של קשיים התנהגותיים (עומר, 2008; Campbell, 1995). זאת, בהתאם לטיפולוגיה של סגנונות הורות (Baumrind, 1967; Macoby & Martin, 1983), המתייחסת ליתרונותיו של סגנון ההורות הסמכותי. סגנון הורות זה, המתאפיין ברמות גבוהות של היענות הורית ודרישה הורית גם יחד, נמצא כתורם להתפתחות הרגשית, המוסרית והחברתית של הילד, כולל מניעה של הפרעות התנהגות (Baumrind, 1991; Lamborn, Mounts, Steinberg & Dornbusch, 1991; Querido, Warner & Eyberg, 2002). מנגד, דפוסי הורות המתאפיינים בנוקשות, תוקפנות, אלימות או הזנחה, נמצאו מקושרים להפרעות התנהגות (בוקובזה, 2013).
יש לציין כי דפוסי הקשר הללו אינם בהכרח תוצר של אישיותן של דמויות הסמכות בלבד, אלא של השפעות דו-כיווניות בין הילד לבין המבוגרים שבחייו. פלוטניק (2008) מציגה כיצד מזג קשה והפרעות ויסות פוגעים כבר מינקות ביכולת ליצור התקשרות בטוחה. תינוקות בעלי הפרעות שכאלה חווים ומבטאים רמות גבוהות של מצוקה וחוסר נינוחות, ומתקשים להגיע למצב של רגיעה והומיאוסטזיס. במצב זה, כל הורה צפוי להתקשות לפענח נכונה את הצרכים של התינוק ולתת להם מענה מותאם; על אחת כמה וכמה אם מדובר בהורה הסובל בעצמו מלקות נוירולוגית דומה – כפי שקורה לעיתים מזומנות, בשל הבסיס הגנטי של ההפרעה (פלוטניק, 2013). משום כך, נפגעת היכולת ליצור יחסי התאמה בין ההורה לילד, שכן הילד חווה את הסביבה ככזו שאינה רגישה לצרכיו. במקביל, ההורה חווה תשישות, חוסר אונים, תסכול וחרדה אל מול התפרצויותיו הקיצוניות והתכופות של ילדו, ומתקשה לשמר את תחושת הערך העצמי שלו כהורה ולתפוס עצמו כהורה "טוב דיו". כתוצאה מקשיים אלה בקשר הדיאדי, ההפרעות הראשוניות של הילד צפויות להיות מוחרפות, עקב המחסור בדמות מטפלת שתוכל להוות עבורו "זולתעצמי אידיאלי" – סוכן חיצוני מרגיע ומארגן, אשר בהמשך יוכל להיות מופנם כחלק מתפקודי העצמי (חגי וחגי, 2013; Kohut, 1977, 1984). פלוטניק מתארת כיצד כשלים מוקדמים אלה בהפנמת סכמת הנוכחות ההורית המיטיבה והשומרת, המצטרפים ללקויות הראשוניות, צפויים להקשות על ההורה והילד גם בתחנות הבאות של מסעם ההתפתחותי המשותף, למשל סביב יצירה של נפרדות והקניית נורמות וכללים חברתיים.
את מעגלי ההשפעה ההדדית בין הורה לילד ניתן לתאר במסגרת תיאוריית הלמידה החברתית (Social Interaction Learning Model) (Patterson, 1997). תיאוריה זו מסבירה כיצד ההורה והילד מעצבים זה את התנהגותו של זה, תוך שהם מייצרים דפוסים מעגליים באינטראקציה ביניהם. למשל, במפגש המתואר לעיל עם ילד בעל טמפרמנט קשה, המתנגד לניסיונות ההורה לווסת את התנהגותו ולמשמע אותו, עלול ההורה לנקוט בתגובות כוחניות ושליליות כדוגמת איומים, ביקורתיות, ענישה קשה וניסיון לאכוף את סמכותו בכוח (Snyder, Cramer, Afrank & Patterson, 2005). הפנייה לטכניקות משמעת אלה עשויה לנבוע גם מהייחוס של ההורים בנוגע להתנהגות הבעייתית של הילד; למשל, מהתפיסה שבעיית ההתנהגות היא מצב כרוני הנובע מבעיה בילד עצמו (Snyder et al., 2005). בפועל פרקטיקות המשמעת הנוקשות והכוחניות הללו אינן יעילות, שכן הן פוגעות בקשר עם הילד, ואף מחמירות את נטייתו להתנגד ולהתריס. לחלופין, במפגש עם סרבנותו העיקשת של הילד, ההורה עלול לנהוג בחוסר עקביות ולסגת מעמדתו, באופן שמחזק את ההתנהגות המפריעה. בדרך זו, מעגלי היזון שליליים באינטרקאציה מובילים להתקבעות דפוסים הכוללים מאבקי כוח, חוסר אונים הורי, הסלמה גוברת והולכת ופגיעה בקשר בין ההורים לילד.
את בעיית ההתנהגות של הילד ואת הקשר בינו לבין הוריו ניתן לבחון גם במסגרת הגישה המערכתית-משפחתית (Family Systems Paradigm) (Bowen, 1978; Minuchin, 1974; Shaw, Criss, Schonberg & Beck, 2004). על פי גישה זו, במשפחות מתפקדות היטב, שבהן יש גבולות בין-דוריים ברורים בין תת מערכת הורית לבין תת מערכת ילדית, נצפה למיעוט של הפרעות התנהגות. לעומת זאת, במשפחות שבהן יש גבולות דיפוזיים בין היחידה ההורית לבין היחידה הילדית, אשר יתבטאו בשוויון בתפקידים ולעיתים אף בהיפוך של מבנה הסמכות בין הורה לילד, קיים סיכון גבוה להפרעות התנהגות. ההפרה של ההיררכיה הבין-דורית עשויה לנבוע מסוגים שונים של תפקוד משפחתי לקוי. הבנת המשמעות הרחבה של הסימפטומים ההתנהגותיים בתוך המשפחה כמערכת, תאפשר להקל על הסימפטומים על ידי שינוי של דפוסים מבניים במשפחה.
מעבר להשפעות על המשפחה, בעיות התנהגות כידוע נוטות לפגוע ביכולת ההסתגלות של הילד גם במסגרת החינוכית, בכל הנוגע ליכולתו להישמע לנורמות החברתיות וליצור יחסים תקינים עם הצוות החינוכי ועם קבוצת השווים (Snyder et al., 2005). לצוות החינוכי יכולה להיות השפעה מיטיבה ומווסתת על בעיית ההתנהגות, כאשר הוא מצליח לבסס מערכת יחסים יציבה, קרובה ואכפתית עם הילד, בד בבד עם הובלה והצבת גבולות (רז ויריב, 2009; ברק שטיין, 2017), בדומה למתואר לעיל לגבי סגנון ההורות הסמכותי (Baumrind, 1967; Macoby & Martin, 1983).
הטיפול בבעיות התנהגות
כפי שעולה מן הסקירה עד כה, בעיות התנהגות מתהוות ומתפתחות במפגש שבין המאפיינים המולדים של הילד לבין סביבות החיים השונות המקיפות אותו. לפיכך, לצורך הטיפול בבעיות אלה, ישנה חשיבות רבה לחיזוק יכולתה של הסביבה לתמוך בילד ולסייע לו לווסת את עצמו (בוקובזה, 2013; עומר, 2008). התערבות זו מאפשרת להפקיע מהילד את הריבונות של ניהול הסביבה שנטל על עצמו באמצעות התנהגותו השלילית, ולהחזיר את השליטה לידי ההורים והמורים על-ידי הקניית מיומנויות של מנהיגות חינוכית מיטיבה ורגישה.
בהתאם לכך, בסקירה של תכניות התערבות שונות לטיפול בקשיי התנהגות, היעילות הגבוהה ביותר נמצאה לתכניות התערבות עם הורים, אשר התמקדו בפיתוח של מיומנויות הוריות לטיפול אפקטיבי בילדים ובשיפור יחסי הורה-ילד (אליצור, 2015; בוקובזה, 2013; סיפרפאל, 2013; Martinez & Forgatch, 2001; Ogden & Hagen, 2010). נראה כי ההתערבויות סייעו להחליף את טכניקות המשמעת הבלתי יעילות אשר נוצרו לאורך השנים בעקבות מעגלי אינטראקציה שליליים בין ההורים לילדיהם, במיומנויות הוריות אדפטיביות יותר (Patterson, 1997). תכניות ההתערבות כללו כלים מגוונים, וביניהם: עבודה על זהות ההורה; חיזוק מעגלי תקשורת חיובית ותומכת וביסוס התקשרות בטוחה; הקניית טכניקות הרגעה ופתרון בעיות; הבניית שגרה יומיומית וביסוס מיומנויות של השגחה; למידת דרכי משמוע תואמות ולא כוחניות; ואיתגור דפוסי חשיבה מכשילים. נמצא כי התערבויות אלה הפחיתו לאורך זמן את חומרת הסימפטומים ההתנהגותיים של הילד, ואף תרמו לרווחה הנפשית של ההורים. כמו כן, ההתערבות עם ההורים עברה הכללה ותרמה לשיפור בתפקוד הילדים גם במסגרת החינוכית, בעיקר בגילאים הצעירים. יעילות גבוהה במיוחד נמצאה כאשר שני ההורים לקחו חלק בהתערבות, וככל שגיל הילדים בעת ההתערבות היה צעיר יותר. מעניין לציין כי התכניות נמצאו יעילות גם באוכלוסיות מגוונות של משפחות בסיכון, וכן עבור ילדים שהראו בעיות התנהגות קשות יחסית; למעשה, ישנן עדויות לכך שהשינוי אצל ילדים אלה בעקבות ההתערבות היה משמעותי במיוחד (Shelleby & Shaw, 2014).
מעבר לעבודה הטיפולית עם ההורים, עולה חשיבות גם להתערבות עם הסביבה החינוכית, במטרה להגביר את יכולתם של צוותי החינוך להתמודד ביעילות עם בעיות ההתנהגות, להקנות לילד מיומנויות לויסות עצמי, וליצור עמו ועם משפחתו קשר תומך. ואכן, נמצא כי להתערבויות אשר הקנו לצוות החינוכי שיטות יעילות לניהול כיתה ולהגברת המוגנות ישנה השפעה ממתנת על קשיי התנהגות (בוקובזה, 2013). מעניין לציין כי על אף החשיבות של התיאום בין דמויות סמכות שונות בחיי הילד, בפרט במקרה של בעיות התנהגות, אשר נוטות לגרום לשסעים ולהאשמות הדדיות בין המשפחה לבין הצוות החינוכי, מספר תכניות ההתערבות שבאות לגשר על הפער ולטפח את הברית בין ההורים לבין המסגרת החינוכית הינו מצומצם למדי (גווירץ, 2013).
לעומת יעילות גבוהה יחסית שנמצאה לתכניות התערבות עם הדמויות המשמעותיות בסביבתו של הילד, ובפרט עם ההורים, יעילותן של התערבויות פרטניות עם הילד ושל טיפולים תרופתיים נמצאה מופחתת (בוקובזה, 2013). ממצאים אלה מחזקים את התפיסה שבכל הנוגע לבעיות התנהגות, ובפרט בגיל הרך, ישנה תרומה עליונה ומכרעת להתערבות עם סביבתו של הילד.
הרקע להקמת התכנית
התשתית התיאורטית והמחקרית שהוצגה עד כה בנוגע לאטיולוגיה ולהתערבות עם קשיי התנהגות היא זו שהנחתה אותנו בפיתוח של תכנית "צבעים". הקמת התכנית באה בעקבות פניה של הרשות למצוא פתרון מיידי לבעיות התנהגות קיצוניות בגנים. צוותי הגנים חוו קושי רב לאורך השנים בהתמודדות עם בעיות אלה, בין היתר עקב המבנה המערכתי של הגן אשר מותיר את הגננות יחסית בודדות ועם מיעוט משאבים להתמודדות עם מצבי משבר בגן. כדי לתת מענה למצוקה זו, הוחלט להקים במסגרת השירות הפסיכולוגי-חינוכי של עיריית בת ים את תכנית "צבעים" כתכנית לטיפול מערכתי בקשיי התנהגות בגיל הרך.
התכנית פועלת במרחב המשולש שבין הילד, ההורים והצוות החינוכי. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לחיזוק של צלעות המשולש, המייצגות את קשרי הגומלין בין שלושת הגורמים הללו – זאת, במטרה לבסס התקשרות בטוחה בין הילד לבין דמויות הסמכות בבית ובגן, וליצור רצף תומך בין ההורים לבין צוות הגן. התפיסה המנחה הינה שכדי שיוכלו לסייע לילד לנהל טוב יותר את רגשותיו והתנהגותו, זקוקים הצוות החינוכי וההורים לתמיכה, הכלה והחזקה אל מול התנהגותו הקשה של הילד, המציבה בפניהם אתגרים מסוגים שונים על בסיס יומיומי (ואף שעתי). לצורך זה, גם הקהילה העירונית מגויסת והופכת לחלק מרשת התמיכה העוטפת את דמויות הסמכות ומחזקת אותן. מעבר לכך, מתוך הבנה שבעיית ההתנהגות של הילד גורמת לפגיעה יומיומית בסדר היום של הגן ובגופם ונפשם של ילדים צעירים ושל הצוות החינוכי, הושם דגש על כך שתהליך האיתור, ההערכה וההתערבות יהיה יחסית מהיר ואינטנסיבי, במטרה להוביל לשיפור משמעותי בתפקוד של הילד בתוך מספר חודשים. כפי שיוצג להלן, הגישה הטיפולית בתכנית הינה אינטגרטיבית, ועוברת התאמה למאפיינים, לנסיבות החיים ולצרכים של הילד, המשפחה והצוות החינוכי.
מודל העבודה בתכנית
התכנית מיועדת לילדים הלומדים בגנים העירוניים (גילאי 3-6), ומגלים קשיי התנהגות משמעותיים, אשר פוגעים ביכולתם להסתגל לסביבה הגנית, וביכולת של הסביבה להכיל אותם. התכנית פועלת זו השנה השישית, ועד כה קיבלו מענה במסגרתה כ-90 משפחות וכ-60 צוותי גן. הטיפול בתכנית מתבצע מעבר לסל השירותים הבסיסי המוצע למסגרות החינוכיות, במסגרת השירות הפסיכולוגי המשלים, ומתוקצב על ידי הרשות המקומית.
צוות התכנית מורכב כולו מפסיכולוגים חינוכיים מתוך השירות הפסיכולוגי-חינוכי של עיריית בת ים. המטפלים כולם עוברים הכשרה המונחית על ידי רכזות התכנית, ועוסקת בטיפול בילדים עם קשיי התנהגות בגיל הרך, בהתאם למודל העבודה שיתואר להלן. הצוות כולל גם פסיכולוגים בכירים שמדריכים את המטפלים סביב המקרים השונים לאורך השנה. מעבר להדרכות הפרטניות, צוות הפסיכולוגים בתכנית משתתף בישיבות שבהן המקרים המטופלים נדונים לעומק באופן קבוצתי. את התכנית מוביל צוות ריכוז וחשיבה. רכזות התכנית אחראיות על בניית הצוות והכשרתו, ועל התקשורת השוטפת עם הגורמים השונים ברמה העירונית (יועצות הגנים, מפקחות הגנים ומנהלת מחלקת הגיל הרך) ועם צוות הפסיכולוגים העובדים בגנים במסגרת השירות הפסיכולוגי, לצורך פיתוח תשתית של שיתופי פעולה, קבלה ומיון של פניות חדשות. הרכזות גם מהוות כתובת נוספת המלווה את הפסיכולוגים המטפלים בתכנית, לחשיבה משותפת והתייעצות.
כפי שתואר, דגש רב הושם על המערך התומך במטפלים, על אף שכולם בעלי ניסיון בתחום, מתוך התפיסה שההחזקה של המקרים הקשים בתכנית הינה מורכבת ותובענית. מאותה סיבה, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשיתופי הפעולה עם הגורמים השונים ברמה העירונית. היועצות, המפקחות ומנהלת מחלקת הגיל הרך מעורבות לעומק בתהליכי האיתור, ההפניה וההתערבות עם מקרים ספציפיים, כמו גם בחשיבה ברמת המאקרו אודות תהליכי העבודה בתכנית וטיוב התאמתם לצרכים בשטח. צורת עבודה זו נועדה למנוע שסעים ופיצולים בין הגורמים השונים ולייצר מארג תמיכה מלוכד עבור כלל השותפים, בהתאם לשיטת ההתמודדות שמציגה גישת הסמכות החדשה עם בעיות התנהגות (עומר, 2008).
נציג כעת בפירוט את מודל העבודה בתכנית, אשר מתואר באופן סכמטי בתרשים הזרימה הבא:
1. תהליך האיתור וההפניה
תהליך האיתור מתבצע על ידי הגננת והצוות החינוכי בגן, בהתייעצות עם כלל הגורמים המטפלים המלווים את הגן (פסיכולוג הגן אם ישנו, יועצת הגנים ומפקחת הגנים). לאחר שגורמי המקצוע מגיעים למסקנה משותפת שהילד אכן מגלה קשיי התנהגות חמורים, הגננת משוחחת עם ההורים ומגייסת אותם להתחיל תהליך התערבות טיפולי שיתמקד בקשיי ההתנהגות של ילדם. במקרים רבים נדרשת גם תמיכה של הגורמים הטיפוליים לצורך הגיוס הראשוני של ההורים. בשלב זה מודגש בפני ההורים כי לצורך הצלחת התהליך הטיפולי, תידרש נוכחות ומעורבות של שניהם. לאחר קבלת הסכמה מן ההורים, ניתן להפנות את המקרה לתכנית. כל מקרה שמתקבל לתכנית מועבר על ידי הרכזות לטיפולו של פסיכולוג מתוך הצוות, אשר יוביל את העבודה עם המשפחה, עם צוות הגן ועם גורמי החוץ המלווים את הגן לכל אורך התהליך. לשם כך, עומד לרשותו "סל" של 22 שעות להתערבות עבור כל מקרה, אשר מוקצה כפי שיפורט להלן. עיקר ההתערבות מתבצע לרוב על פני תקופה אינטנסיבית של מספר חודשים.
2. הערכה אינטגרטיבית
עם קבלת המקרה, הפסיכולוג המטפל מתחיל בתהליך הערכה, שמטרתו לברר את מכלול הגורמים העומדים ביסודה של בעיית ההתנהגות, כמו גם את הכוחות וגורמי התמיכה אצל הילד וסביבתו; זאת, כבסיס לבנייה של תכנית התערבות יעילה ומותאמת לצרכים הספציפיים של הילד, משפחתו והצוות החינוכי. תהליך ההערכה כולל מפגש עד שניים עם ההורים, ביקור בגן לצורך תצפית ושיחה עם הצוות, ומפגש משותף עם הילד והוריו.
המפגש הראשוני עם ההורים נועד לא רק להשיג מידע קליני רלבנטי אודות הילד ומשפחתו, אלא גם לברר את המוטיבציה ההורית לתהליך. כידוע, הורים רבים תופסים את בעיית ההתנהגות של ילדם ככישלון שלהם כהורים, ולעיתים אף מקבלים מסרים מפורשים בעניין זה מסביבתם. אשמה זו הינה קשה במיוחד במקרים בהם מדובר בילד שריכז כלפיו מעורבות הורית גבוהה, לעיתים על חשבון ילדים אחרים במשפחה וצרכים זוגיים של ההורים. ההורה אז שואל את עצמו, כיצד הילד שקיבל משאבים כה רבים חווה את ההורה כנעדר או כנוכחות שאינה מיטיבה. חוויה הורית זו נוטה ליצור פגיעות רבה סביב בעיית ההתנהגות, אשר מתבטאת במקרים רבים בקושי להכיר בקיומה של בעיה, קל וחומר להתגייס לטיפול בה. במקרים רבים הכחשת הקושי מלווה גם בהטלת האשמה על גורמים אחרים, כדוגמת הצוות החינוכי, כביטוי לתהליכי פיצול והשלכה. עמדה הורית זו, אשר מתמשכת לעיתים קרובות גם לאחר שההורים נתנו באופן פורמאלי את הסכמתם להשתתף בתכנית, עלולה לפגוע במידה ניכרת בתהליך הטיפולי.
משום כך, בפגישות הראשונות לעיתים קרובות נדרש המטפל לבסס את האמון עם ההורים, ולתת להם מידע פסיכו-חינוכי רלבנטי אודות בעיות התנהגות בגיל הרך. בכלל זה, ניתן מידע שנועד להפחית את האשמה ההורית מחד גיסא (למשל, בהתייחס לגורמים ביולוגיים שעלולים לגרום לסיכון לבעיית התנהגות), ולהמריץ את ההורים לפעולה מאידך גיסא (התייחסות לסכנה לפגיעה משמעותית בכל תחומי ההתפתחות כתוצאה מבעיית ההתנהגות, ולאפקטיביות של ההורים כסוכני שינוי בגיל הרך). זאת, במטרה לעודד את ההורים לעבור מעמדה של אשמה לעמדה פרו-אקטיבית של אחריות הורית, מעורבות ותקווה.
לאחר מפגש האינטייק עם ההורים, מזמין הפסיכולוג את ההורים להגיע עם הילד למפגש משפחתי (לעיתים מתקיים בשלב זה או בהמשך מפגש הכולל גם את אחיו של הילד, במטרה להתרשם מהדינמיקה בהרכב משפחתי מורחב יותר). מפגש זה עשוי לכלול תצפית על המשפחה בשעת פעילות חופשית, שיחה ו/או פעילות מובנית למחצה. המפגש המשפחתי מאפשר למטפל לאסוף מידע משלים ורב ערך אודות סגנון ההתקשרות בין הילד והוריו, מאפייני התקשורת במשפחה, קיומן של קואליציות, מידת ההתאמה בין צרכי הילד לתגובות ההוריות ועוד.
בנוסף, עורך המטפל תצפית על הילד בסביבתו הגנית ומפגש עם צוות הגן. אלה מאפשרים לבחון את ביטוייה של בעיית ההתנהגות בגן, את הקשר בין הילד לבין הצוות החינוכי, את התנהלותו בקבוצת השווים, את מידת יעילותם של דפוסי התגובה כלפיו וכדומה. מעבר לכך, בביקור בגן ניתן להתרשם ברמה הרחבה יותר מאקלים המערכת ומהשפעתו על בעיית ההתנהגות.
בתום תהליך ההערכה, נערכת פגישה נוספת עם ההורים, על מנת להעניק להם משוב בהתאם להתרשמותו של המטפל מן המידע שאסף עד כה. במשוב זה המטפל מדגיש את הכוחות שזיהה בילד ובמשפחה, אשר יוכלו לסייע בתהליך השינוי. מעבר לכך, ניתנת התייחסות למקורות הקושי, ולקשר בינם לבין הקשיים הרגשיים-התנהגותיים. במטרה להפחית את חוויית האשמה ההורית, כמו גם את הנטייה להאשים את הילד או את הסביבה הגנית בבעיה, לעיתים קרובות נעשה שימוש ב"החצנה" (externalization) של הבעיה, כלומר בהפרדה בין הילד כמכלול לבין הבעיה עמה הוא מתמודד. החצנת הבעיה מתאימה במיוחד במקרים בהם ניתן להצביע על גורם ביולוגי אשר תורם לבעיית ההתנהגות, כדוגמת בעיה בויסות חושי או הפרעת קשב וריכוז. ההתייחסות לבעיה אובייקטיבית, אשר איש אינו אשם בה, מעודדת התגייסות משותפת של ההורים, הגננת, הפסיכולוג והילד, בתמיכת המערכת העירונית, כנגד הבעיה. כחלק מכך, ניתנת גם הכוונה להורים כיצד לתווך לילד את גורמי הקושי שלו, בצורה אמפתית, לא שיפוטית, תומכת ונותנת תקווה לשינוי. לבסוף, על בסיס ממצאי ההערכה המטפל בונה בשיתוף עם ההורים חוזה טיפולי, תוך מיקוד של מטרות ריאליות להתערבות.
3. ישיבה בין-מקצועית
בתום תהליך ההערכה, מזמן המטפל ישיבה רב מקצועית, בהשתתפות הגננת, יועצת הגן, מפקחת, פסיכולוג הגן, עו"סית (אם ישנה) ומנהלת מחלקת הגיל הרך. לעיתים יוזמנו לפגישה דמויות רלבנטיות נוספות בחיי הילד (גורמי טיפול נוספים בילד ובמשפחה, דמויות מתוך צוות הגן המורחב – סייעות, צוות משלים, גננת שי"ח וכדומה). בישיבה זו מוצגים ממצאי ההערכה, ונדונה תוכנית ההתערבות. הישיבה מתקיימת בגן, במטרה להמחיש לגננת דרך הנוכחות הפיסית של הגורמים השונים בגן את ההכרה בחומרת הבעיה, ואת ההתגייסות של המעטפת התומכת למענה ולמען הילד.
כל אחד מגורמי המקצוע הנוכחים במפגש תורם, מנקודת המבט הייחודית שלו ומתוך היכרותו עם המקרה, להבנה מעמיקה ורב-מימדית של הצרכים העולים, ואף מציע כלים ואפשרויות לפעולה מתוך הבנתו וסמכותו המקצועית. לעיתים עולות הצעות כגון גיוס כוח עזר נוסף לגן, התערבות סמכותית של היועצת או המפקחת לצורך גיוס המשפחה לתהליך, קיצור יום הלימודים עבור הילד, גיוס המדריכה הפדגוגית לליווי הצוות, מעקב של עו"ס המשפחה, התאמות בסביבה הפיסית של הגן וכדומה. במהלך הדיון, הגורמים השונים מחלקים ביניהם את האחריות להיבטים שונים בתמיכה בגן ובמשפחה.
סיעור המוחין במפגש והיציאה ממנו למערך פעולה משותף מסמנים את תחילת יצירתו של שלם הגדול מסכום חלקיו. המטפל בהחלט ממלא תפקיד דומיננטי של הנחיה והובלה של התהליך, אך הוא אינו מחזיק לבדו את המקרה, אלא מהווה אינטגרטור המסייע לטוויית רשת תמיכה עבור הילד, המשפחה, הצוות וגורמי המקצוע המלווים. כפי שיתואר ויודגם בהמשך, רשת זו תוכל לספק לכלל המעורבים הכלה והחזקה לכל אורך תהליך ההתערבות, ואף מעבר לו.
4. התערבות טיפולית
ההתערבות עם ההורים כוללת לרוב כ-12 מפגשים שבועיים, מתוכם ניתן לקיים גם מספר מפגשים יחד עם הילד, לצורך תצפית והתערבות ישירה באינטראקציה בין הילד להוריו. בתהליך הטיפולי עם ההורים, תפקידו של המטפל להוות בעצמו מודל להורות מיטיבה עבור ההורה. המטפל מבקש לפעול מתוך עמדה אמפתית, רגישה ומקבלת כלפי ההורה, תוך שהוא נע יחד עמו בהתאם למקום בו הוא נמצא. בתהליך השינוי, שעלול להיות מתסכל, המטפל שם דגש על הצלחות של ההורה, קטנות כגדולות, ומתפעל מהן.
ניתן לחלק את העבודה הטיפולית עם ההורים לארבעה תחומים עיקריים: רגשיים, קוגניטיביים, התנהגותיים ופיזיולוגיים/נוירולוגיים. בכל משפחה המטפל שם דגש על היבטים שונים, בהתאם לממצאי ההערכה שביצע.
א. תחום רגשי: המטפל מבקש לסייע בביסוס התקשרות בטוחה, יחסי התאמה טובים יותר בין ההורה לילד ודפוסי תקשורת בריאה במשפחה. לצורך זה, המטפל עובד עם ההורים על מיומנויות תקשורת מילולית ולא מילולית, פיתוח דיאלוג מתוך הקשבה, משחק משותף, אמפתיה ועוד. מעבר להעמקת ההבנה של צרכי הילד, קיימת התייחסות גם לעולמו של ההורה ולצרכיו הרגשיים, תוך חיזוק של מקורות התמיכה להורה, העצמתו תוך שימת דגש על כוחותיו, חיזוק הברית הזוגית, עיבוד של תסריטים ופנטסיות הוריות וכדומה.
ב. תחום קוגניטיבי: המטפל מסייע להורים בזיהוי ושינוי של דפוסי חשיבה שגויים ובלתי יעילים הקשורים לילד ולהתנהגותו, לעצמם כהורים, לסביבה הגנית, למשפחה המורחבת ועוד. המטרה הינה לסייע להורה לעבור מעמדה של תקיעות, אשמה והאשמה לעמדה של מסוגלות, סליחה וקבלה עצמית ושל האחר, המעודדת התמודדות מיטיבה ואדפטיבית יותר.
ג. תחום התנהגותי: המטפל בוחן עם ההורים את הרגלי ההתנהגות שקיימים בבית ואשר עשויים להשפיע על התנהגותו של הילד. בכלל זה, נבדקת ההתאמה של סדר היום המשפחתי לגילו ולצרכיו של הילד. מעבר לכך, המטפל עובד עם ההורים על בניית סמכות מיטיבה, מחזיקה ואסרטיבית, שתסייע לילד להפחית התנהגויות מפריעות ולהחליפן בהתנהגויות מסתגלות יותר. כדוגמה להתערבויות בתחום זה ניתן לציין את שיטת "שלושת הסלים" (Greene, 1998 – שיטה המסייעת בקביעת סדרי עדיפויות ומיקוד מטרות לנוכח ריבוי התנהגויות בעייתיות של הילד), טכניקות להרגעה עצמית, השהיית תגובה, פיתוח אסרטיביות הורית, עיצוב התנהגות, וכן התערבויות שונות בגישת הסמכות החדשה (עומר, 2008). ההורה לומד כיצד לווסת את החרדה והתוקפנות שמעוררת בו ההתפרצות – לא להימנע או להיות משותק מצד אחד, ולא להתפרץ בעצמו ולהסלים את המצב מצד שני. בדרך זו, הוא הופך עבור הילד ל-"זולתעצמי אידיאלי" מווסת ומרגיע, אשר מסוגל להחזיק את הילד בתוך ההתפרצות. לשם כך, כמובן, נדרשת החזקה רציפה להורים מצד המטפל.
העבודה על ההתנהלות ההורית מתקיימת תוך בחינה של המבנה המשפחתי, של מקומו של הילד במשפחה ושל הגבולות בין תתי המערכות במשפחה. דגש רב ניתן להגברת הלכידות של היחידה ההורית במשפחה, תוך תיאום של מטרות משותפות וגישור על הבדלים בסגנונות, בדרישות ובציפיות ההוריות. הדינמיקה המשפחתית נבדקת גם בהקשר הרחב יותר של העברה בין-דורית, בניסיון לברר את המקור לדפוסים מסתגלים יותר ופחות, ובכך להגביר את המודעות ואת אפשרות הבחירה ההורית.
ד. תחום פיזיולוגי/נוירולוגי: אם זוהה קושי נוירולוגי אצל הילד, כדוגמת הפרעות בויסות חושי או בקשב וריכוז אשר תורמות לקשיי ההתנהגות, במהלך ההתערבות ישנה התייחסות גם לתחום זה. המטפל מבקש לסייע להורים להבין טוב יותר את הקשיים הללו, במטרה ליצור סביבה מותאמת יותר לילד, תוך איזון בין רגישות ואמפתיה לצרכיו לבין דרישות המציאות. שינויים אלה יוכלו לתרום לשיפור של יחסי ההתאמה בין הילד להוריו ובכך לתרום ליצירת התקשרות בטוחה יותר, להפחתת ההתפרצויות ולשיפור ההסתגלות של הילד. במקרים רבים ההורים מופנים להתייעצות אצל גורמים המתמחים בנושא, כגון מרפאה בעיסוק, נוירולוג או פסיכיאטר ילדים, כבסיס לבניית תכנית טיפולית. הפניה דומה לאנשי מקצוע רלבנטיים מתבצעת על פי צורך גם במקרה של חשד להפרעות אחרות, כגון חרדה או דיכאון.
במקביל לעבודה עם ההורים סביב הטיפול בילד וההתמודדות עם קשייו במסגרת הבית, מתקיימת התערבות עם הגננת ועם צוות הגן, במטרה לבנות תכנית להתנהלות מחזיקה ומיטיבה עם הילד. תכנית זו תכלול את מגוון התחומים שהוצגו קודם לכן בהקשר של העבודה עם ההורים, הפעם בהתאמה למסגרת הגן ולקשר בין הצוות החינוכי לילד. מעבר להתייחסות לנושאים כגון יצירת קשר עם הילד, הענקת גבולות, ותיווך סביב סיטואציות חברתיות ולימודיות, דגש מיוחד ניתן במקרים רבים לשיפור התקשורת עם הורי הילד. הבנייה של שפה משותפת סביב הטיפול בקשיי ההתנהגות של הילד הינה קריטית לאור הפיצולים שלרוב נוצרים במצבים של בעיות התנהגות, המתבטאים בהאשמות הדדיות של ההורים ושל הצוות החינוכי. לאור זאת, המטפל מבקש לקדם את היכולת של ההורים ושל הצוות החינוכי לעבוד יחד בשיתוף פעולה לטובת הילד. לשם כך מתקיימות התערבויות שמטרתן ליצור רצף בין הבית לבין המסגרת החינוכית, הכוללות במקרים רבים שיחות משותפות עם ההורים ועם הצוות במסגרת הגן. מעבר להתייחסות הפרטנית לצרכיו של הילד, נבנית על פי צורך גם תכנית מוגנות לצוות ולילדי הגן.
לבניית התכנית, ליישומה ולמעקב אחריה שותפים גם גורמי התמיכה של הגן, ובפרט פסיכולוגית הגן, יועצת הגן, מפקחת הגן, מדריכת הגננות ומנהלת מחלקת הגיל הרך. אלה מהווים מקור משמעותי לגיבוי, תמיכה, סיוע וליווי פדגוגי ומעשי לצוות הגן. במצבים שונים הם אף מהווים גורם מסייע אשר מרחיב את אפשרויות החשיבה והפעולה של המטפל עצמו, כאשר הוא נתקל באתגרים סביב עבודתו עם המשפחה והצוות. התפיסה היא שהגורמים הנמצאים בקשר עם ילד עם קשיי התנהגות חמורים זקוקים למעטפת קהילתית תומכת ומלוכדת. בהתאם לכך המטפל מערב על פי צורך גם גורמי רווחה, נמצא בקשר עם גורמים מטפלים נוספים העובדים עם המשפחה, מסייע להורים לגייס תמיכה מן המשפחה המורחבת וכיוצא בזה.
5. סיכום והמשך מעקב
סיכום התהליך עם כלל השותפים לדרך הינו משמעותי במיוחד, מאחר שנקודת הסיום של התכנית הינה צומת דרכים עבור הילד, המשפחה וצוות הגן. במסגרת התכנית, זכו ההורים והצוות להחזקה ותמיכה אינטנסיבית מצד הפסיכולוג המטפל והגורמים הנוספים המעורבים. החזקה זו נועדה לסייע להם לווסת את הילד בצורה תומכת ומיטיבה. ואולם, נקודת הסיום של התכנית היא מבחינות רבות רק נקודת הפתיחה של התהליך עבור הילד והוריו, בפרט לאור גוף הידע המחקרי אודות הפרוגנוזה של קשיי התנהגות חמורים בגיל הרך. בשל כך, ישנה חשיבות רבה להמשך תמיכה ומעקב, לצורך שימור הישגי ההתערבות והתייחסות לנושאים הדורשים המשך טיפול.
לקראת סיום המפגשים, המטפל נפגש עם ההורים כדי לסכם את התהליך שעברו, תוך שימת לב להצלחות ולהתקדמות, לצד סימון מטרות שעדיין לא הושגו ומתן המלצות להמשך, כולל הפניה להמשך טיפול ומעקב. מפגש זה מאפשר גם פרידה מההורים בתום התהליך.
לאחר מכן, תיערך פגישה רב מקצועית שנייה. בשונה מהפגישה הראשונה, הפגישה המסכמת נערכת תמיד בשיתוף ההורים, החוברים לגורמי המקצוע השונים – גננת, פסיכולוגית הגן, מפקחת, יועצת הגנים, מנהלת מחלקת הגיל הרך ולעיתים עו"סית. מפגש זה מסמן את שיתופי הפעולה שנרקמו ומאפשר העצמה של כל המעורבים על תרומתם לתהליך. לצד זה, במפגש עולים גם קשיים המצריכים המשך חשיבה וטיפול. בחלק מהמקרים, ההתערבות בתכנית מציפה צרכים נוספים, כדוגמת טיפול זוגי או משפחתי, מענה רווחתי, התערבות רפואית או פרא-רפואית, טיפול רגשי או שקילת התאמה של מסגרת חינוכית. הגורמים השונים שהיו מעורבים בתהליך ההתערבות שותפים במפגש זה בדיון ובבניית התכנית להמשך דרכם של הילד והמשפחה. גורמים אלה אף יוכלו להמשיך ללוות את הילד, את המשפחה ואת המסגרת בשלב זה שבו המטפל מסיים את תפקידו.
תיאור מקרה
כדי להדגים את תהליך העבודה על פי המודל, נציג כעת תיאור מקרה. ליאור הופנה לתכנית כאשר היה בן 9;3 וסיים את שנתו הראשונה בגן עירוני, גן טרום טרום חובה. הוא הופנה בסוף יוני, טרם היציאה לחופש, בהמלצת יועצת הגן, עקב התקפי זעם קשים, אלימות פיזית ומילולית כלפי ילדים וצוות חינוכי, קושי בקבלת סמכות, קושי להיענות לכללים ולסדר היום בגן, אימפולסיביות וקושי גדול בדחיית סיפוקים.
ההערכה העלתה כי אביו של ליאור עזב בהיותו בן שנה וחצי, והקשר עמו נותק. לליאור שני אחים למחצה עם בעיות התנהגות הלומדים במסגרות של חינוך מיוחד. האם עצמה גדלה בפנימיות. היא חשפה במפגשים הראשונים קושי משמעותי בהתמודדות שלה עם ליאור ואחיו. ללא עזרה ממשפחתה או רשת תמיכה משמעותית, היא הביעה תחושות בדידות וחוסר אונים. היא תיארה את המאמץ שהיא עושה כדי לספק את צרכיהם של הילדים – מכינה ארוחות, קונה להם את מה שנחוץ, הולכת לאסיפות ההורים. עם זאת, בשעות שבהן היא נמצאת עם הילדים, היא טרודה בענייניה, ופחות פנויה אליהם – עסוקה בטלפון, בסידורים, בטלוויזיה הפועלת כל העת ברקע. היא חוותה קושי רב לנקוט עמדה של סמכות ומנהיגות כלפי הילדים, ולמעשה הודתה כי היא פוחדת מתגובותיהם הקיצוניות ומתוך כך נמנעת מעימותים כדי להבטיח את השקט.
במקרה של ליאור, התברר כי ההימנעות מהענקת גבולות ניזונה גם מתחושה שעליה לפצותו ("אני לא אתן לילד שלי לבכות") על כך שבשונה מאחיו הוא מנותק מאביו. בהתנהלות בפועל אחר הצהריים, ניכר היה כי ליאור למעשה מנותק גם ממהלך העניינים בבית – מרבה להימצא בחדרו לבד, אינו יושב יחד עם יתר בני המשפחה בארוחות, ואפילו אין לו מקום לינה קבוע. בשעות הרבות שבהן האם נעדרה מהבית, הוא נשאר עם אחיו הגדולים, וכך נחשף להתנהגויות שליליות, ואף לאלימות מצד אחיו הגדול. האם הייתה מעוניינת בעזרה כדי למנוע מליאור סבל כפי שקרה עם אחיו. היא קיבלה ליווי תמיכתי מעובדת סוציאלית ברווחה.
לאחר האינטייק עם האם, התקיים מפגש איתה ועם ליאור, במטרה להתרשם ישירות מהיחסים ביניהם. עם הגעתם, בלט הקושי של ליאור להסתגל לסיטואציה הבלתי מוכרת. הוא נראה חרד, בכה ורצה ללכת הביתה, והתקשה להעסיק את עצמו. אמו בשלב זה הייתה עסוקה בטלפון, והתקשתה לזהות את הצורך שלו, להרגיע אותו ולתווך לו את הסיטואציה החדשה. בעזרת תיווך והבניה מצד המטפלת, ליאור הצליח להסתגל והרגיש יותר בנוח. במהלך הפעילות המשותפת שהציעה המטפלת, התגלה פן אחר בקשר בין ליאור ואמו – משעה שהאם הייתה פנויה אליו וממוקדת יותר בו, היא הראתה כלפיו חום ועידוד, וניכר כי שניהם נהנים מהמשחק המשותף. גם ליאור התגלה כילד סקרן, נבון ותקשורתי. במהלך המשחק, ליאור הראה סף תסכול נמוך והזדקק למשוב מן המבוגר; הוא התקשה להעסיק את עצמו.
בתצפית בגן בלטו קשיי ההתנהגות של ליאור. הגננת אף הייתה נסערת בעקבות מקרה שבו ליאור נשך אותה כבר בימים הראשונים של השנה. לצד זאת, המטפלת התרשמה מכוחותיה של הגננת, ומכך שאקלים הגן באופן כללי מתאפיין באווירה לומדת ורגועה, ללא ריבוי מקרים של קשיי התנהגות.
בתום תהליך ההערכה, המטפלת חשה הצפה מסוימת בעקבות הרקע הקשה שממנו הגיע ליאור. סיפורו המשפחתי, ובכלל זה – פרידה פתאומית מדמות האב, דמות אם מבודדת עם קשיים משמעותיים בתפקוד ההורי, ומודלים אחאים בעייתיים ואלימים, עורר בה ספקות לגבי האפשרות ליצור שינוי בנתיב ההתפתחותי של ליאור, אשר נדמה היה כי נגזר עליו להמשיך ולצעוד בעקבות אחיו הגדולים.
הצגת המקרה בהדרכה פרטנית ובישיבת הצוות סייעו לה לזהות את הייאוש ואת חוסר האונים שדבקו בה כתוצר של תהליכי הזדהות השלכתית, בתגובה לחוויית האם הבודדה והמתוסכלת. הכרה זו תרמה ליכולתה לצאת מהשיתוק שחשה קודם לכן, ולזהות לצד גורמי הסיכון גם את גורמי החוסן והכוחות אצל ליאור והדמויות הסובבות אותו: על אף קשייו בויסות הרגשי, ניתן היה להתרשם מילד בעל יכולות קוגניטיביות ושפתיות טובות, אשר נענה היטב לקשר, משוב חיובי והבניה מצד המבוגר. מעבר לכך, התובנה של אמו אודות קיומו של קושי התנהגותי אצל ליאור והחשש להידרדרות מצבו יוכלו לסייע לגייסה לתהליך השינוי. נקודת אור נוספת שניתן היה לזהות הייתה כניסתו של ליאור למערכת גנית רגועה ומוחזקת, עם גננת בעלת יכולות התמודדות. הצטרפותם של גורמי חוסן אלה, יחד עם משאבים ברמת הקהילה, הכוללים עו"סית תומכת ואת כניסתה של תכנית "צבעים" עצמה, עשויה למתן את גורמי הסיכון ולאפשר שינוי.
התהליך המתואר כאן מדגים את חשיבותו של המערך התומך במסגרת התכנית. חומרתם של המקרים המטופלים והעוצמות הרגשיות שמעוררים הילדים בסביבתם, עלולה לערער ולתקוף גם את האובייקטיביות ואת תחושת המסוגלות של מטפלים מומחים ומנוסים בתחומם. ההחזקה, העידוד וההכוונה שקיבלה המטפלת החזירו לה את האמון בעצמה ואת התקווה כי תוכל לסייע לילד ולמשפחתו. בתהליך מקביל, המטפלת תוכל כעת להעביר הלאה את התחושות הללו גם לדמויות המטפלות בילד.
בישיבה הבין מקצועית שהתקיימה בגן, ניכר היה כי עצם ההתכנסות של כלל הגורמים הקהילתיים ריגשה את האם, ונחוותה על ידה כביטוי להכרה במצוקה שלה ושל בנה, וכפתח לתמיכה וליציאה מן הבידוד שבו היא שרויה. בפגישה הוחלט להתמקד בשלב ראשון במניעת אלימות פיסית ומילולית, תוך התעלמות מהתנהגויות מפריעות אחרות. לאור ריבוי הצרכים במשפחה, המטפלת תיאמה עם העו"סית המלווה את האם את חלוקת התפקידים ביניהן. הוחלט כי העו"סית תמשיך להציע לאם מענה תמיכתי, בעוד שהפסיכולוגית מטעם התכנית תתמקד במענה דירקטיבי יותר, המתאים להתערבות קצרת מועד.
בהמשך לכך, נערכה "הכרזה" ברוח גישת הסמכות החדשה (עומר, 2008), שבה האם, בתמיכתן של הגננת והגורמים הקהילתיים, הביעה בפני הילד התנגדות נחושה לאלימות, לצד אכפתיות כלפיו ואמונה ביכולתו להתנהג בהתאם לנורמות. הוחלט כי דווקא האם היא זו שתקריא את ההכרזה בפני הילד, כביטוי ליציאתה מעמדה של שיתוק לעמדה של נוכחות הורית פרו-אקטיבית ונחושה. הגננת, יועצת הגנים והמטפלת היו שם כדי לתמוך בה בנוכחותן השקטה, כביטוי מוחשי לגיבוי מצד קהילת המבוגרים המתגייסת למען האם והילד, וכנגד אלימות. גם נוסח ההכרזה הדגיש את קיומה של תקשורת, תמיכה וערבות הדדית בין האם והגננת, כבסיס לחוויה של רצף בין הבית לבין הגן.
לאחר ההכרזה, החלו האם והגננת ביישומה של תכנית חיזוקים על התנהגויות חיוביות. את השימוש בחיזוקים מוחשיים ניתן לדמות ל"פיגום", אשר תומך בתהליך של שינוי ההתנהגות ומסייע לבסס קשר חיובי בין הילד לבין דמויות הסמכות שסביבו (אליצור, 2015). אל ה-"פיגום" של עיצוב ההתנהגות הצטרפו נדבכים נוספים בתהליך הקונסולטציה לגננת, אשר מטרתם לטפח את הקשר האישי בין הילד לצוות החינוכי ולסייע לו לממש את יכולותיו ותכונותיו החיוביות. המטפלת ליוותה את הגננת מקרוב ביישום של התכנית, ונתנה לה מענה סביב אתגרים שונים שעלו לאורך הדרך. התמיכה וההחזקה היו קריטיות במיוחד בנקודות שבהן ניכרה נסיגה בתפקודו של ליאור, או ירידה במעורבותה של האם בנעשה בגן על רקע מורכבות הקשיים המשפחתיים. הליווי הצמוד אפשר לדייק את המענים בגן בהתאם לצרכים המשתנים של ליאור ושל קבוצת הילדים, תוך התפעלות מהיכולות שהפגין צוות הגן, לצד הבנה אמפתית של הקשיים עמם הוא מתמודד.
במקביל לכך, המפגשים עם האם נועדו לסייע לה לבנות סמכות הורית מיטיבה, מחזיקה ופרו-אקטיבית, אשר מסוגלת לזהות את הצרכים של ילדיה ולספקם. לשם כך נדרש עיבוד של החסרים ההוריים שהיא עצמה חוותה כילדה, והבנת החשיבות ההתפתחותית של נוכחות הורית שומרת ומווסתת, באופן שהפחית את רגשות האשם שלה סביב הענקת גבולות לילדיה. בד בבד, הוקנו לאם כלים ומיומנויות פרקטיים שאפשרו לה ליישם את התובנות הללו ולתת מענה מותאם יותר לצרכיו ההתפתחותיים והרגשיים של ליאור. האם התמידה בהגעה למפגשים, אשר אפשרו לה לחלוק את האתגרים שחוותה בבית והגבירו את המסוגלות שלה בהתמודדות עמם.
בעקבות ההתערבות המשולבת בגן ובבית, ניכר שיפור הדרגתי בהתנהגותו של ליאור – הוא השתלב טוב יותר לאורך סדר היום בגן, ורמת הקונפליקטים בבית פחתה. המטפלת המשיכה בליווי ומעקב בתדירות מופחתת לאורך שנת הלימודים, וייעצה לגננת ולאם על-פי הצורך.
בישיבה הבין-מקצועית המסכמת, האם והגננת ביטאו את התחושה כי התמיכה ההדדית ביניהן והמעטפת שקיבלו מן המטפלת ומן הגורמים העירוניים המלווים היו משמעותיות ביותר. מעבר לשינוי שחל אצל ליאור, הגננת תיארה הידוק של הקשר עם אמו, שיפור כללי באקלים הגן, ועלייה בתחושת המסוגלות שלה להתמודד עם קשיי התנהגות.
בישיבה סוכם על צעדים להמשך מעקב, טיפול והחזקה עם סיום המעורבות של התכנית: מעקב של מפקחת הגן, סיוע רגשי דרך סל השילוב והפניה לריפוי בעיסוק. מידע רלבנטי הועבר על ידי המטפלת לפסיכולוגית שליוותה את הגן בשנה לאחר מכן, במטרה שתוכל גם היא לסייע לשימור ההתקדמות שהושגה ולתת מענה לאם ולצוות הגן בעת הצורך.
הרחבת והעמקת ההתערבויות בקהילה
לאורך השנים במסגרת התכנית עלה הצורך בחלק מהמקרים להרחבה והעמקה של התהליך מעבר למודל ההתערבות הבסיסי, שהינו קצר מועד ופרטני. בעקבות זאת, לאחר חשיבה והתייעצות עם יועצות הגנים, הפיקוח וכלל הגורמים העירוניים, התווספו לתכנית במהלך השנים מענים המאפשרים העמקה של תהליכי ההתערבות במרחב הקהילתי.
ראשית, הוצע במקרים מסוימים ליווי פרטני ארוך טווח יותר למשפחות, במפגש עם הצרכים המשתנים לאורך ההתפתחות. בנוסף לליווי הפרטני, נערכה קבוצה להורים של ילדים שסיימו את התהליך הטיפולי, לצורך המשך תמיכה והחזקה.
כמו כן, בשנים האחרונות מוצע במסגרת התכנית בנוסף לעבודה הטיפולית עם המשפחות גם מענה מערכתי עבור גנים עם ריבוי קשיי התנהגות. אופן התערבות זה פותח בעקבות צורך שעלה מן השטח מגנים שבהם יש מספר לא מבוטל של ילדים עם בעיות התנהגות, באופן שמייצר מורכבות רבה בהתמודדות היומיומית של הצוות. במקרים מסוימים ניתן היה גם לזהות גנים שבהם מדי שנה יש שיעור גבוה של ילדים המפגינים קשיי התנהגות. הוחלט כי במקרים אלה יהיה נכון ויעיל ללוות את הצוות בהובלת שינוי כולל באקלים הגן, לטובת הפיכתו למסגרת שמכילה ומחזיקה את כלל הילדים. צורך זה בהרחבת ארגז הכלים של צוותי הגנים הינו רלבנטי ובוער במיוחד לאור כניסתם של בני 3 לגנים העירוניים בשנים האחרונות, וכן בהיערכות לשינוי הצפוי בחינוך המיוחד – תמורות אשר מציבות אתגרים מקצועיים חדשים בפני צוותי החינוך בגנים.
דיון
תפיסת העולם שתוארה במאמר מציגה כמה הנחות יסוד על בסיס התפיסה ההומניסטית של התפתחות הילד ומשפחתו. דונלד ויניקוט (Winnicott, 1984a, 1984b, 1986) מייצג את הראיה כי ההתנהגות התוקפנית או ה-"אנטי חברתית" מבטאת את חיפושו של הילד אחר מענה לתקוותו הלא מודעת למסגרת מחזיקה ואוהבת, במעגלים הולכים ומתרחבים מחוץ למשפחתו. באמצעות התנהגותו המפריעה, הוא דורש מהסביבה להיות חשובה ומאלץ את מעורבותה. העבודה שתוארה כאן מציגה את הסיכוי והתקווה שיינתנו לילד, למשפחה וגם לחברה לשינוי ולצמיחה בתוך המעגלים הטבעיים של סביבת חייו של הילד (בית, קהילה, מסגרות חינוך), לעומת האפשרות לסגרגציה ובידוד.
בהתבסס על ויניקוט (Winnicott, 1971), נוכחותו של מטפל מהתכנית יכולה להוות במשפחות בהן מסתמן קושי וחסך אצל הילדים, את ה"שלישי". במקור מדבר ויניקוט על שלישיה בה יש לאב יכולת להחזיק את האם, והיא נעזרת בהחזקה זו להחזקת התינוק. במשפחות בהן מסיבות שונות החזקה כזו לא מתקיימת או שאינה מספקת, המטפל יוצר את השלישי באמצעות הקשר הטיפולי והחיבור עם גורמי הקהילה הרלבנטיים.
הקשרים עם המערכות הסובבות יוצרים תרומה ייחודית למעטפת מכילה ברמת הקהילה. המעטפת נוצרה מראשית דרכה של התכנית ומתעבה עם הזמן, עם רקימתם של קשרים חברתיים ואישיים בין צוות התכנית, ובראשו צוות הריכוז והחשיבה, לבין הגורמים העירוניים במערכת החינוך של הגיל הרך. משנה לשנה זיהינו את האיכות המשתבחת של הקשר ארוך הטווח עם גורמי הקהילה. תרומתו של קשר זה הינה משמעותית במיוחד לאור העובדה שההתערבות עם המשפחות עצמן הינה קצרת מועד. כך, על אף שהמשפחות והילדים נמצאים בטיפול לזמן קצר יחסית, הקשרים הבין-קהילתיים נמשכים לטווח ארוך ויוצרים מעין רשת צפופה וסמיכה בעלת איכויות של יכולות הכלה ההולכות וגדלות עם הזמן. חבירה זו יחד של הגורמים השונים לכדי קהילת מבוגרים מלוכדת, אכפתית ומחזיקה הינה ברוח גישת הסמכות החדשה (עומר, 2008).
מחשבה נוספת קשורה לאופי הסימפטומים של התנהגות לא חברתית ולאפשרות של דחיה. ההשתלבות החברתית נתפסת בחברה האנושית כבעלת חשיבות רבה (אברהם, 2018). ההתנהגות הלא חברתית מערבת לעיתים קרובות דחיה חברתית ובידוד כלפי הילד, ולפעמים גם כלפי הוריו. השאלה לגבי המסוגלות החברתית של הילד והמחיר החברתי שהוא משלם על התנהגותו עולה כתחום נוסף שניתן להמשיך ולבחון.
סוגייה אחרונה נוגעת לשאלה מה נחשב כהצלחה במקרים הקשים המטופלים בתכנית. מובן כי אנו שואפים להביא לשיפור בהתנהגותו של הילד בבית ובמסגרת החינוכית ולשיפור ביכולת ההורים להתמודד עם קשיי ההתנהגות, באופן שיסייע לילד להשתלב בחברה ובמסגרת. עם זאת, יש לקחת בחשבון שלילדים המגלים קשיי התנהגות בגיל הרך יש פרוגנוזה בעייתית לטווח ארוך – ולכן הם עלולים להמשיך להראות קשיים. במובן זה, ניתן להסתכל על התכנית בראייה של Reaction to Intervention. התכנית מהווה התערבות אינטנסיבית קצרת טווח, במסגרת מדרג של התערבויות. ילדים ומשפחות רבים יוצאים נשכרים מההתערבות. במקרים שאינם מגיבים היטב, או שחלה בהם בהמשך רגרסיה, ניתן להסיק מכך על צורך במענים אחרים, כדוגמת ליווי הורי ארוך טווח, טיפול משפחתי, השמה, התערבות רפואית וכדומה. במקרים אלו, התכנית מסייעת להורים להכיר בקשיים ובצרכים של הילד ולהכווין אותם למענה המתאים. בנוסף לתרומה לילד ולמשפחתו, הקניית הכלים לצוותי הגנים מסייעת להם בהתמודדות עם קשיי התנהגות בעתיד.
תודות
לא נוכל להשלים מאמר זה מבלי להודות לעיר השלמה שתומכת בתכנית ולוקחת בה חלק מאז הקמתה ועד היום:
בראש וראשונה נבקש להודות למר אביב קינן, סמנכ"ל קהילה הקודם של עיריית בת ים, שיזם את הרעיון של הקמת התכנית והאמין בנו שנוכל להוציאו אל הפועל.
נודה גם לסמנכ"ל קהילה הנוכחית, הגב׳ זיו חורב, ולמנהל אגף החינוך בעיריית בת ים, מר אהרן קצב – על האמון שניתן בנו ועל התמיכה התקציבית בתשלום למטפלים.
למנהלת מחלקת הגיל הרך, הגב׳ מירב הראל, וקודמתה הגב׳ תמר גייגר – על תרומתן הרבה לפיתוח התכנית ולקידום התהליכים הטיפוליים.
למנהלת השירות הפסיכולוגי-חינוכי של עיריית בת ים, הגב׳ ברכה ברנע אלי – הרוח הגבית שאפשרה לנו את מלוא המרחב לחלום ולצמוח, ובלעדיה גם מאמר זה לא היה נכתב.
למפקחות על גני הילדים בעיר וליועצות הגנים, בעבר ובהווה, על השותפות ההדוקה והמשמעותית לאורך כל הדרך.
לצוות המטפלים, המדריכות והרכזות של התכנית לאורך השנים, על העשייה המסורה והמקצועית ועל החשיבה שתרמה למודל העבודה כפי שהוצג כאן. בפרט, נודה לגב׳ סיון אדר, השותפה כיום לצוות הריכוז והחשיבה, על הארותיה המועילות למאמר זה.
מקורות
אברהם, י' (2018). דחייה חברתית – אין מצב שמפנים את הגב: מדריך תיאורטי ויישומי למטפלים, לאנשי חינוך ולהורים. הרצליה: ספרי ניב.
אליצור, י' (2015). התערבות מוקדמת בבעיות התנהגות בגיל הרך: תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-30/7/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3228
בוקובזה, ג' (2013). ילדים ונוער בעלי הפרעות התנהגות: מבט התפתחותי ומשמעות להתמודדות – מסקנות מסקירת הספרות. בתוך ע' בושריאן (עורך), התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות (עמ' 19-24). ירושלים: האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, היזמה למחקר יישומי בחינוך.
ברק שטיין, ח' (2017). שילוב משמעת ואכפתיות בחינוך – מודל תקשורת חיובית סוגסטיבית [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-13/1/2018, מתוך אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=2798
גווירץ, א' (2013). הידע הקיים על הממשק בין מערכת החינוך לבין משפחות תלמידים בעלי בעיות או הפרעות התנהגותיות. בתוך ע' בושריאן (עורך), התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות (עמ' 14-15). ירושלים: האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, היזמה למחקר יישומי בחינוך.
חגי, ע', וחגי, י' (2013). שימוש בעקרונות פסיכולוגיית העצמי בטיפול בבעיות התנהגות במסגרת עבודתו של הפסיכולוג החינוכי בבית הספר: חלק א'. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב- 26/7/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3051
מימון, ט', שטרנברג-זמיר, ת', ועמיאל, ע' (2011). הכיתה כקהילה: תיאור מקרה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב- 26/9/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=2702
סיפרפאל, מ' (2013). הטמעת הידע הקיים על התפתחותם של ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז ועל דרכי הטיפול בהם במערכת החינוך. בתוך ע' בושריאן (עורך), התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות (עמ' 16-17). ירושלים: האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, היזמה למחקר יישומי בחינוך.
עומר, ח' (2008). הסמכות החדשה: במשפחה, בבית הספר ובקהילה. תל-אביב: מודן.
פלוטניק, ר' (2008). לגדול אחרת: עולמם הרגשי והחברתי של ילדים בעלי לקויות למידה, קשב וריכוז. חולון: יסוד.
פלוטניק, ר' (2013). משפחה בהפרעת קשב [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-6/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=2925
רז, נ', ויריב, א' (2009). מיצוב בגן הילדים: כיצד גננות מטפלות בבעיות התנהגות [גרסה אלקטרונית]. הד הגן, תש"ע (חוברת ב'), נדלה ב-13/1/2019, מתוך אתר "הסתדרות המורים": https://www.itu.or...14513
Baumrind, D. (1967). Child care practices anteceding three patterns of preschool behavior. Genetic Psychology Monographs, 75, 43-88.
Baumrind, D. (1991). The influence of parenting style on adolescent competence and substance use. The Journal of Early Adolescence, 11, 56-95.
Bornstein, M. H., Hahn, C. S., & Haynes, O. M. (2010). Social competence, externalizing, and internalizing behavioral adjustment from early childhood through early adolescence: Developmental cascades. Developmental Psychopathology, 22, 717-735.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.
Buchanan, A., Flouri, E., & Brinke, J. T. (2002). Emotional and behavioural problems in childhood and distress in adult life: Risk and protective factors. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 521-527.
Campbell, S. B. (1995). Behavior problems in preschool children: A review of recent literature. Journal of Child Psychology, 36, 113-149.
Greene, R. W. (1998). The explosive child: A new approach for understanding and parenting easily frustrated and chronically inflexible children. New York: Harper.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International University Press.
Kohut, H. (1984). How does analysis cure? Chicago: University of Chicago Press.
Lamborn, S. D., Mounts, N. S., Steinberg , L., & Dornbusch, S. M. (1991). Patterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent, and neglectful families. Child Development, 62, 1049-1065.
Maccoby, E. E., & Martin, J. A. (1983). Socialization in the Context of the Family: Parent-Child Interaction. In P. H. Mussen & E. M. Hetherington (Eds.), Handbook of Child Psychology, Vol. 4: Socialization, Personality, and Social Development (pp. 1-101). New York: Wiley.
Martinez, C. R., & Forgatch, M. S. (2001). Preventing problems with boys' noncompliance: Effects of a parent training intervention for divorcing mothers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 416-428.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Boston: Harvard University Press.
Nilsen, W., Kjeldsen, A., Karevold, E. B., Skipstein, A., Helland, M. S., Gustavson, K., Enstad, F., Baardstu, S., Røysamb, E., von Soest, T., & Mathiesen, K. S. (2017). Cohort profile: The Tracking Opportunities and Problems Study (TOPP)–study of Norwegian children and their parents followed from infancy to early adulthood. International Journal of Epidemiology, 46, 1399-1399g.
van Prooijen, D. L., Hutteman, R., Mulder, H., van Aken, M. A. G., & Laceulle, O. M. (2018). Self-control, parenting, and problem behavior in early childhood: A multi-method, multi-informant study. Infant Behavior and Development, 50, 28-41.
Ogden, T., & Hagen, K. A. (2008). Treatment effectiveness of parent management training in Norway: A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 4, 607-621.
Patterson, G. R. (1997). Performance models for parenting: A social interactional perspective. In J. Grusec & L. Kuczynski (Eds.), Parenting and the socialization of values: A handbook of contemporary theory (pp. 193-235). New York: Wiley.
Querido, J. G., Warner, T. D., & Eyberg, S. M. (2002). Parenting styles and child behavior in African American families of preschool children. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 31, 272-277.
Russel, A., Hart, C., Robinson, C., & Olsen, S. (2003). Children's sociable and aggressive behaviour with peers: A comparison of the US and Australia, and contributions of temperament and parenting styles. International Journal of Behavioral Development, 27, 74-86.
Shaw, D. S., Criss, M. M., Schonberg, M. A., & Beck, J. E. (2004). The development of family hierarchies and their relation to children’s conduct problems. Development and Psychopathology, 16, 483–500.
Shelleby, E. C., & Shaw, D. S. (2014). Outcomes of parenting interventions for child conduct problems: A review of differential effectiveness. Child Psychiatry & Human Development, 45, 628-645.
Snyder, J., Cramer, A., Afrank, J., & Patterson, G. R. (2005). The contributions of ineffective discipline and parental hostile attributions of child misbehavior to the development of conduct problems at home and school. Developmental Psychology, 41, 30-41.
Tremblay, R. E., Pihl, R. O., Vitaro, F., & Dobkin, P. L. (1994). Predicting early onset of male antisocial behavior from preschool behavior. Archives of General Psychiatry, 51, 732-739.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. New York: Routldege.
Winnicott, D. W. (1984a). Some psychological aspects of juvenile delinquency. In C. Winnicott, R. Shepherd, & M. Davis (Eds.), Deprivation and Delinquency (pp. 113-119). London: Tavistock.
Winnicott, D. W. (1984b). The antisocial tendency. In C. Winnicott, R. Shepherd, & M. Davis (Eds.), Deprivation and Delinquency (pp. 120-131). London: Tavistock.
Winnicott, D. W. (1986). Delinquency as a sign of hope. In C. Winnicott, R. Shepherd, & M. Davis (Eds.), Home is where we start from: Essays by a psychoanalyst (pp. 90-100). Harmondsworth: Penguin.
