גמישות פסיכולוגית הורה-ילד: מודל טיפולי של הדרכת הורים בגישת ACT
מאת עדי הירש
מבוא: רקע לגיבושו של מודל הגמישות הפסיכולוגית הורה-ילד
מהי הדרך הנכונה לעבוד עם הורים? להתחבר אליהם? לגייס את המוטיבציה שלהם לתהליך הטיפולי? שאלות אלה העסיקו אותי רבות לאורך שנותיי כמטפלת, החל מלימודי תואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד, שהתמקדו בגישה הדינמית, ודרך התנסויות שונות ולמידת שיטות עבודה מגוונות במהלך השנים. תחושתי הייתה שהדרכים שבהן הוכשרתי לעבוד עם הורים לא היו מדוייקות מספיק עבורי כמטפלת. פעמים רבות הרגשתי החמצה לנוכח עבודה עם הורים שלא היו מגוייסים "לעבוד" כחלק מהטיפול בילד, שלא הבינו את חשיבות הנוכחות האקטיבית שלהם בתהליך הטיפולי, או שהגיבו בשלל רגשות מורכבים והתנגדויות להמלצה על הדרכת הורים כמוקד עיקרי לטיפול. הרגשתי שחסר לי משהו, כלי טיפולי שיסייע לי לגשר על הפער הזה ולמצוא שפה משותפת עם ההורים.
בשנים בהן גיששתי אחר דרך מקצועית שתהיה מדוייקת עבורי בתחום של עבודה עם הורים, המודלים הקיימים של עבודה טיפולית עם הורים עשו כברת דרך, וחלו התפתחויות משמעותיות בתחום זה בעולם התיאורטי והקליני. המפגשים עם תיאוריות דינמיות, התפתחותיות וקוגניטיביות-התנהגותיות העשירו את חשיבתי על עבודה עם הורים ואת דרכי העבודה שלי. לעיתים חשתי תנופת עשייה והתלהבות כשחשבתי שמצאתי "דרך מלך" בעבודה עם הורים, אך עדיין הרגשתי שמשהו חסר: לעיתים חשתי שהכלים הטיפוליים שבידי עבדו רק כאשר להורים הייתה מוטיבציה גבוהה ומחוייבות מלאה לתהליך ולפעמים ההתערבות נחוותה כפולשנית וחשתי כי הורים אינם מצליחים להבין וגם אני איני מצליחה להבהיר את הרציונל לכך.
לפני כשלוש שנים, נחשפתי לגישת Acceptance and Commitment Therapy - ACT, המשתייכת לגל השלישי של ה-CBT, והתחברתי אליה מיידית. ההכשרה שעברתי בגישה (אצל ד"ר רן אלמוג) התמקדה בטיפול במבוגרים ואני התחלתי ליישם בהדרגה את התובנות הללו בעבודתי עם הורים. במוקד הגישה נמצא פיתוח גמישות פסיכולוגית באמצעות יצירת מחוייבות לערכים והרחבת יכולות הקבלה הפסיכולוגית והנוכחות בהווה. מצאתי שלכל אחד מהמוקדים הללו יש תרומה משמעותית וייחודית לתהליך הטיפולי עם ההורים. ראשית, התחלתי לשלב בתהליך דיון אודות ערכים הוריים – שאלתי את ההורים מה חשוב להם, כבני-אדם וכהורים, אלו הורים הם היו רוצים להיות, אלו ילדים הם היו רוצים לגדל, מה היו רוצים להנחיל לילדיהם ועד כמה הדבר בא לידי ביטוי בחייהם כיום. בדקתי איתם גם מה השתבש בדרך – מה מבין הערכים שחשובים להם אינו מקבל מספיק ביטוי בחיי היומיום וניסינו ביחד להבין מדוע. נכחתי לראות שהדיבור על הערכים ההוריים מהווה דרך מדוייקת ונכונה עבורי להתחבר להורים, למה שחשוב להם ובנפשם ולכאב שלהם. מצאתי שהמוטיבציה של הורים לתהליך הטיפולי וגם המחוייבות לפעול באופן אקטיבי בתהליך מתגברות באופן משמעותי כתוצאה מכך. בהדרגה שילבתי בעבודתי עם ההורים מוקדים נוספים מתוך גישת ACT . מצאתי שאני יותר ויותר ממליצה להורים על הדרכת הורים כדרך טיפול עיקרית (ללא מפגשים עם הילד) ושהעבודה המתבססת על ACT מסייעת לי להוביל תהליך טיפולי ממוקד ואפקטיבי, התורם ליצירת שינוי משמעותי אצל הילד, באמצעות עבודה עם הוריו, במגוון רחב של מצבים, החל מנורמטיביים ועד פתולוגיים. במשך הזמן פיתחתי את שיטת העבודה הזו לכדי מודל טיפולי מובנה, אשר מתמקד ביצירת גמישות פסיכולוגית אצל הילד באמצעות עבודה עם הוריו, וברצוני להציג את המודל במאמר זה.
המודל הטיפולי המוצג כאן, מיועד למטפלים העובדים עם הורים כמוקד עיקרי בטיפול בגישת ACT ומתאים למגוון נרחב של מצבים. המודל מיועד להקנות למטפלים העובדים עם הורים כלים פרקטיים להבנה והמשגה של המקרה הטיפולי ולקביעת מטרות טיפוליות, תוך הסתמכות על עולם המושגים של ACT, וכן הצעות לדרכי טיפול בהתאם. על פי רוח ACT, המודל אינו מנוסח כפרוטוקול מובנה ונוקשה, אלא כמבנה כללי אשר ניתן להיעזר בו ולשאוב ממנו רעיונות, להבניה ולקידום התהליך הטיפולי, באופן גמיש ומודולרי. ניתן להשתמש במודל זה לצורך המשגת מקרה, גם במקרים בהם קיימת התלבטות אצל המטפל באשר לבחירת המערך הטיפולי (setting) ובאשר למידה בה נדרשת מעורבות ההורים בו.
ראשית אסקור את התפתחות התאוריה והמחקר בנושא הקשר שבין ACT, גמישות פסיכולוגית והורות. לאחר מכן אציג את הרקע התיאורטי למבנה המודל המוצג כאן, המסתמך הן על המודל הטיפולי של ACT והן על מודלים אינטרסובייקטיביים. לבסוף אפרט על המרכיבים השונים במודל המוצג, על מנת להקנות כלים למטפלים להמשגת מקרה ולהתערבויות טיפוליות, בהסתמך על התיאוריה, המחקר הקיים בתחום וניסיוני המקצועי.
ACT, גמישות פסיכולוגית והורות
גישת Acceptance and Commitment Therapy משתייכת לגל השלישי של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ומתמקדת בקידום הגמישות הפסיכולוגית של האדם. גמישות פסיכולוגית, על פי גישה זו, מתוארת כיכולת של אדם להיות נוכח באופן מלא ומודע בהווה ולפעול בהתאם לערכיו, תוך שהוא חווה ומקבל את מחשבותיו ורגשותיו כפי שהם (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).
ברסל ועמיתים (Brassel et al., 2016) סקרו מחקרים בנושא גמישות פסיכולוגית, אשר מצאו כי גמישות פסיכולוגית גבוהה קשורה לרווחה רגשית רבה יותר ולתפקוד פסיכולוגי אדפטיבי, ומאידך, רמה נמוכה של גמישות פסיכולוגית נמצאה קשורה לעלייה בפסיכופתולוגיה. מרבית המחקרים אשר בדקו את הקשרים הללו התמקדו בהשלכות של הגמישות הפסיכולוגית עבור האדם עצמו, אולם קיימת גם עדות מחקרית לכך שגמישות פסיכולוגית של אדם הינה בעלת השפעה על המערכת אליה הוא משתייך ובפרט המערכת המשפחתית. בהתאם לכך, נמצא במספר מחקרים קשר בין הגמישות הפסיכולוגית של הורים לבין הרווחה הנפשית והגמישות הפסיכולוגית של ילדיהם.
לאור ממצאים אלה, נערכו בשנים האחרונות מספר מחקרים קליניים אשר בדקו את יעילותה של התערבות טיפולית הממוקדת בהורים ואשר מסתמכת על גישת ACT והם יובאו להלן. Coyne and Wilson (2004) שילבו בין ייעוץ להורים בגישת ACT לבין שיטת Parent-Child Interaction Therapy לטיפול בילד בן 6 עם בעיית התנהגות (תוקפנות ומרדנות). החוקרים מצאו שיפור בהתנהגותו של הילד בעקבות הטיפול, שנשמר גם שנה לאחר סיומו. יעילותה של שיטת ACT נבדקה על מדגמים שונים של הורים לילדים עם הפרעות ו/או מצבים בריאותיים שונים: ילדים עם אוטיזם (Blackledge and Hayes, 2006; Gould, Tarbox & Coyne, 2017), ילדים עם CP (Wittingham et al., 2015), ילדים עם חרדה (Swain et al., 2013) וילדים בעלי מחלה מסכנת חיים (Burke et al., 2014). בכל במחקרים הללו נמצא שיפור בהתנהגויות ההוריות ובחלקם גם במדדים הקשורים לרווחה הנפשית של הילדים. Moyer ועמיתים (Moyer et al., 2018) מצאו השפעה חיובית של הדרכת הורים בגישת ACT על התנהגויות הוריות של הורים אשר חוו אלימות ביחסיהם. ולבסוף, Flujas-Contreras and Gomez (2018), ביצעו מחקר מסוג case study, שבדק השפעת התערבות מסוג ACT על אם, סביב סוגיה של בעיות ביחסים בינה לבין בנה. בעקבות ההתערבות חל שיפור בגמישות הפסיכולוגית וההתנהגותית, הן של האם והן של הילד. החוקרים הסיקו כי התערבות מסוג ACT הממוקדת בהורה, הינה בעלת השפעה מיטיבה על הגמישות הפסיכולוגית וההתנהגותית של הילד, גם במצבים בהם אין התערבות ישירה עמו.
בנוסף למחקרים אשר בדקו את יעילותה של ACT לטיפול בהורים במגוון מצבים פתולוגיים, התפתחה גם ספרות בנושא זה, המיועדת לקהל הרחב ומלמדת הורים להשתמש בכלים של ACT ושל מיינדפולנס כאורח חיים, לצורך פיתוח הורות קשובה, מקבלת ומבוססת ערכים. הבולט שבספרים אלה הינו The Joy Of Parenting (Coyne & Murrell, 2009), המוגדר כספר הדרכה להורים לגיל הרך.
הרציונל לעבודה עם הורים כמוקד עיקרי בטיפול
במהלך השנים בהן אני עוסקת בטיפול בילדים, מצאתי את עצמי מתלבטת פעמים רבות האם למקד את התהליך הטיפולי במפגשים עם הילד (כאשר המפגשים עם הוריו מלווים את התהליך), או לחלופין למקד את העבודה הטיפולית במפגשים עם ההורים. שאלה זו הינה מורכבת, והתשובה עליה שונה ממקרה למקרה ותלויה במספר משתנים, כאשר העיקריים שבהם הינם גיל הילד ובשלותו לתהליך, המוטיבציה של הילד וכן ההקשר של סיבת הפנייה. כמובן שככל שהילד צעיר יותר ובשלותו נמוכה, כך עולה הצורך להיעזר בהורים כסוכני שינוי משמעותיים בתהליך הטיפולי.
ראשית אתייחס לשאלת המוטיבציה לשינוי. על פי מודל שלבי השינוי (Prochaska & DiClemente, 1986) קיימים שישה שלבים בעמדה ובמוטיבציה לשינוי: קדם-הרהור, הרהור, החלטה, פעולה, שימור, סיום ופרידה. נעמי דותן (2016) מתייחסת למודל זה וגורסת כי: "ילדים, שלא כמבוגרים, מובאים לטיפול בידי הוריהם או מופנים על ידי בית הספר. לכן, רבים מהם אינם נמצאים בשלב ה'פעולה' המאפשר עבודה ישירה על הקושי." לכך אוסיף, כי גם כאשר קיימת מוטיבציה לשינוי אצל ילד צעיר, פעמים רבות היא אינה באה לידי ביטוי בדרך של עבודה ישירה על הסימפטום, כפי שנהוג בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. במקום זאת, נדרשת עבודה טיפולית ממושכת, הממוקדת בעולמו הפנימי של הילד ואינה עוסקת באופן ישיר במציאות החיצונית, לפחות בשלבים הראשונים של הטיפול. נכחתי לראות, כי העבודה עם הוריו של הילד, פעמים רבות "מכניסה את המציאות" באופן ישיר ואקטיבי לתהליך הטיפולי והדבר מאפשר עבודה ממוקדת וקצרת מועד, ליצירת שינוי משמעותי.
משתנה נוסף שהינו דומיננטי בהחלטה על המערך הטיפולי המתאים, הינו סיבת הפנייה (או המטרה הטיפולית המתבררת בשלב האינטייק) והרלוונטיות שלה לקשר הורה-ילד: כאשר הסימפטום קשור באופן הדוק ליחסים במשפחה, כגון מצבים של מתיחות ביחסים בין הילד להוריו, מרדנות, קושי של הילד בקבלת סמכות וגבולות, או לחלופין חרדת פרידה, גדל הרציונל למקד את העבודה הטיפולית בהורים. במצבים אלה, עבודה עם הילד ללא מעורבות מספקת של הוריו עלולה להיות לא אפקטיבית.
נוסף על כך, עבודה טיפולית עם ההורים סביב הגברת הגמישות הפסיכולוגית הינה בעלת יתרונות עבור ההורים עצמם, שהינם מעבר להשלכות על רווחתו הנפשית של הילד, כגון הפחתת המצוקה ההורית ולמידת טכניקות יעילות להתמודדות גמישה עם אתגרי החיים (Leeming & Hayes, 2016).
חשוב לציין כי על המערך הטיפולי להיות גמיש ומותאם לשלבים השונים בטיפול. ניתן, לדוגמה, להתחיל את התהליך הטיפולי מעבודה ממוקדת עם ההורים, כתשתית לתהליך המשכי עם הילד, בהתאם לצורך.
הרקע התיאורטי למבנה המודל "גמישות פסיכולוגית הורה-ילד"
הרקע התיאורטי למודל המוצג במאמר זה, מתבסס על אינטגרציה בין שני עולמות תוכן שונים: יחידת המבנה הבסיסית של המודל, כמו גם הרציונל הטיפולי שלו, מסתמכים על המודל הטיפולי של גישת ACT, המשתייכת לגל השלישי של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. לצד זאת, המודל הורחב על מנת לכלול היבטים הקשורים לקשר הורה-ילד וכן להורה ולילד כבני אדם בפני עצמם. הבסיס הרעיוני והערכי להתבוננות זו על הקשר הורה-ילד, הינם המודלים האינטרסובייקטיביים של לואיס ארון (2013) וכן של התיאורטיקנית הפמיניסטית ג'סיקה בנג'מין (Benjamin, 1990), אשר יתוארו בהמשך.
השילוב בין גישת ACT לבין גישות התייחסותיות ואינטרסובייקטיביות מוזכר מעט מאוד בספרות המקצועית. סטיוארט (Stewart, 2014), בספרו Mindfulness, Acceptance and the Psychodynamic Evolution, מציע קווים מנחים לשילוב בין הגישות, בטיפול במבוגרים. לדבריו, קיים דמיון רב בין גישות טיפוליות אלו, בהיותן בעלות בסיס פילוסופי דומה, המדגיש את חשיבות הקבלה של אירועים פנימיים, כחלק מהתהליך הטיפולי.
חשוב לציין, כי התהליכים הטיפוליים הכלולים במודל המוצג במאמר הנוכחי, מבוססים באופן מלא על גישת ACT ואינם מהווים מודל טיפול אינטרסובייקטיבי פסיכודינמי. יחד עם זאת, רעיונותיהם של בנג'מין וארון היוו השראה למבנה המודל ולדגש שיש בו הן על הקשר הורה-ילד והן על הסובייקטיביות של כל אחד מהם בנפרד.
להלן יתוארו המודלים הטיפוליים המהווים את הבסיס התיאורטי למודל המוצע, ולאחר מכן יתואר מבנה המודל עצמו.
מודל הגמישות הפסיכולוגית: "משושה הגמישות" על פי גישת ACT
גישת ACT מציעה מודל טיפולי המבוסס על טיפוחם של שישה תהליכי ליבה פסיכולוגיים, המכוונים לפיתוחה של גמישות פסיכולוגית (Hayes et al., 2012). מודל זה מכונה "משושה הגמישות" (Hexagon of Flexibility) ואף זכה באנגלית לכינוי המקוצר "hexaflex". להלן יתוארו בקצרה ששת התהליכים:
קבלה (acceptance) – המונח קבלה בגישת ACT מתייחס להחזקה בעמדה פתוחה, מקבלת, גמישה ובלתי שיפוטית ביחס לחוויות פסיכולוגיות, לצד נכונות התנהגותית שלא להימנע מהאירועים המייצרים אותן. התהליך המנוגד לקבלה הינו "הימנעות מחוויה" (experiential avoidance), שעל פי גישה זו הינו הבסיס למצבים פסיכופתולוגיים רבים, ומכאן חשיבותו הטיפולית של תהליך הקבלה.
מגע עם הרגע הנוכחי (mindfulness) – מיינדפולנס מוגדר, בין השאר, כמצב שבו האדם נמצא במגע ישיר עם העולם, הפנימי והחיצוני, ולפיכך מגיב לאירועים כפי שהם במקום להגיב לפרשנות הסובייקטיבית שלו ביחס למציאות. כתוצאה מכך גדלה הגמישות הפסיכולוגית וההתנהגותית.
הפרדה קוגניטיבית (cognitive diffusion) – זהו תהליך בו האדם מבין שמחשבותיו הן רק מילים ואינן אירועים אמיתיים במציאות. הפרדה קוגניטיבית הינה תהליך הפוך ל"הדבקה קוגניטיבית" (cognitive fusion), המתייחסת למצב שבו האדם מזדהה עם מחשבותיו ומופעל כתוצאה מהן. הפרדה של הקוגניציות תורמת להגברת הגמישות בכך שהיא מרחיבה את מנעד ההתנהגויות שהאדם יכול לבחור לנקוט בהן, כאשר אינו מופעל באופן אוטומטי על ידי מחשבותיו.
העצמי כהקשר (self as context) – גישת ACT מגדירה מספר חוויות עצמי אפשריות. "היצמדות להמשגות אודות העצמי" הינו מצב שבו האדם מייחס לעצמו הגדרה קבועה, בעלת אופי שיפוטי (המהווה למעשה סוג של הדבקה קוגניטיבית), מה שמונע ממנו לחשוב ולפעול בגמישות. "עצמי כהקשר", לעומת זאת, שנקרא גם "לקיחת פרספקטיבה", מאפשר התבוננות על העצמי באופן גמיש. הרעיון בבסיס תהליך טיפולי זה, הוא פיתוח יכולת לחוויה עצמית יציבה, אשר נפרדת מתוכן מחשבותיו, רגשותיו ואירועי חייו של האדם.
הבהרת ערכים (values) – המונח "ערכים" בגישה זו, מתייחס לתחומים בחייו של האדם שהינם בעלי חשיבות עבורו. ערכים אינם מטרות הניתנות להשגה, אלא עקרונות המנחים את האדם בחייו. התהליך הטיפולי של ACT מסייע לאדם לבחון ולאתר את הערכים החשובים לו וכן לזהות אצל עצמו התנהגויות התומכות בקידום ערכים אלה, לעומת התנהגויות המרחיקות אותו מערכיו.
פעולה מחוייבת (committed action) – גישת ACT שמה דגש על נקיטת פעולות והתנהגויות, המונחות על ידי ערכיו של האדם. כחלק מתהליך זה, המטופל מקבל כלים והכוונה כיצד להמשיך להתחייב ולפעול בהתאם לערכיו ולהתמיד בכך גם אם מתעוררים רגשות לא נוחים, המקשים עליו לפעול בכיוון זה. למעשה, אחת מאבני הפינה המשמעותיות במודל הטיפולי של ACT היא פיתוח היכולת לפעול בהתאם לערכים, גם בנוכחות אי נוחות.
פסיכולוגיה של שניים ורעיון ההכרה ההדדית
כאמור לעיל, המודל המוצג במאמר זה שואב את ההשראה למבנהו משתי גישות אינטרסובייקטיביות המשלימות זו את זו. ההתייחסות לקשר הורה-ילד כישות עצמאית לקוח מחשיבתם של סטיבן מיטשל (Mitchell, 1988a) ולואיס ארון (2013) אשר תתואר להלן, ואילו ההתייחסות לסובייקטיביות הנפרדת של ההורה ושל הילד מסתמכת על רעיונותיה של ג'סיקה בנג'מין (Benjamin, 1990). השילוב של גישות אלה הוביל ליצירת מודל המכיר הן בחשיבות ההורה והילד כסובייקטים נפרדים והן בחשיבות הקשר כמושא להתבוננות וליצירת שינוי.
לואיס ארון, מתאר בספרו "המפגש" (2013) את התפתחות התיאוריות ההתייחסותיות והאינטרסובייקטיביות. בהתייחסו להגותו של מיטשל (Mitchell, 1988a), מתאר ארון כי "בהשקפה זו, היחידה הבסיסית שיש לחקור, אינה האינדיבידואל כישות נפרדת, שתשוקותיו מתנגשות עם מציאות חיצונית, אלא שדה אינטראקטיבי שבתוכו צומח האינדיבידואל ונאבק ליצור מגע ולבטא את עצמו" (עמ' 47). על פי ארון, בבסיס הגישה האינטרסובייקטיבית נמצא הרעיון שיחסים בין בני אדם – פנימיים וחיצוניים, ממשיים ומדומיינים – הם הם הדבר המרכזי. בהתאם לכך, הגישה האינטרסובייקטיבית חותרת להבין תופעה פסיכולוגית כמה שנוצר בתחום המפגש בין ישויות סובייקטיביות המקיימות ביניהן אינטראקציה של יחסי גומלין.
בהתאם לגישה זו, המודל המוצע במאמר זה כולל את "מפלס הגמישות של ההורות והקשר הורה-ילד" כישות עצמאית שיש להתבונן בה כיחידה בפני עצמה, שיכולה להיות גמישה או נוקשה ושנמצאת במוקד התהליך הטיפולי כמושא לשינוי, כפי שיתואר בהמשך.
בנג'מין (Benjamin, 1990) מדגישה את רעיון ה"הכרה ההדדית" כחלק מהתפתחותם הרגשית של ילדים. היא שמה דגש על חשיבות ההישג ההתפתחותי של הילד המסוגל להכיר בהורה כאחר נפרד, וגורסת כי הילד צריך ללמוד להכיר באם כמי שיש לה עולם פנימי וחוויות משל עצמה, כמי שמהווה מרכז יוזמה משל עצמה, ולא רק מושא לדחפים של הילד. לדברי בנג'מין, יכולת מתרחבת זו של הילד מהווה הישג התפתחותי חשוב. כמו כן, כאשר הילד חווה הכרה והתפעלות מצד ההורה, הנתפס אצלו כנפרד, הדבר מחזק את יכולתו לתפוס את עצמו כנפרד וכבעל ערך. ברוח דברים אלה, המודל המוצג במאמר זה, כולל בתוכו התייחסות להורה ולילד כישויות נפרדות, על סמך גישה הגורסת כי התבססות האינדיבידואליות של ההורה, באופן המחלחל אל הדרך שבה הילד תופס אותו, הינה בעלת תרומה משמעותית להתפתחותו הרגשית של הילד. על בסיס תיאורטי זה, נכללים במודל הנוכחי "מפלס הגמישות של ההורה כאדם" ו-"מפלס הגמישות של הילד כאדם", שיתוארו להלן.
מודל הגמישות הפסיכולוגית הורה-ילד
מבנה המודל ומרכיביו, כבסיס להמשגת מקרה ולהתערבויות טיפוליות
להלן יובא תיאור של מרכיביו השונים של המודל הטיפולי, המוצג כאן לראשונה. תיאור זה נועד להוות כלי עבור מטפלים להמשגת מקרה של הדרכת הורים בגישת ACT. הוא מאפשר למפות היכן מוקדי הכח והאזורים הגמישים יותר בפסיכולוגיה של ההורה, הילד והקשר הורה-ילד, והיכן ממוקמים האזורים הנוקשים שזקוקים לשינוי. מתוך כך ניתן לגזור מטרות טיפוליות לעבודה עם ההורים. כמו-כן, מוצעות בהמשך (בסעיף 2) הצעות להתערבויות טיפוליות שניתן להשתמש בהן באופן מודולרי, בהתאם למטרות הטיפוליות שעולות במיפוי.
1. המבנה הכללי של המודל והחלוקה למפלסי גמישות
מודל "גמישות פסיכולוגית הורה-ילד" מתבסס למעשה על "משושה הגמישות" של גישת ACT, עם שני שינויים עיקריים:
א. פישוט יחידת המבנה הבסיסית של המודל – ממשושה למרובע. המבנה הבסיסי של המודל השתנה, באמצעות מיזוג של חלק מהמוקדים המרכיבים אותו, כך שיכלול ארבעה מוקדים עיקריים, לעומת שישה במודל המקורי. התהליכים של "הבהרת ערכים" ו"פעולה מחוייבת", שהינם נפרדים במודל ACT המקורי, עברו מיזוג במודל זה לרכיב שנקרא "ערכים ופעולות". כמו כן, התהליך של "עצמי כהקשר" נכלל במודל המוצג כאן כחלק מ"הפרדה קוגניטיבית". שני המוקדים הנוספים הינם "מגע עם הרגע הנוכחי" ו"קבלה".
ב. התווסף למודל היבט תלת מימדי, שמטרתו לתת ביטוי הן לאינדיבידואליות של ההורה ושל הילד בנפרד והן להורות ולקשר הורה-ילד, שהינם במוקד הטיפול. כך, למעשה, כולל המודל שלושה מבנים ריבועיים של גמישות, המקיימים ביניהם יחסי גומלין:
• מפלס הבסיס: הגמישות של ההורה כאדם.
• המפלס המרכזי, המסתמך על המבנה שמתחתיו: הגמישות של ההורות ושל הקשר הורה-ילד.
• המפלס העליון, המסתמך על השניים האחרים ומושפע מהם: הגמישות של הילד כאדם.
כל מפלס מורכב מארבעה רכיבים, המוזכרים בסעיף א' לעיל, שכל אחד מהם יכול להיות גמיש או נוקשה. העבודה הטיפולית על פי מודל זה הינה עם ההורים, ולפיכך משפיעה באופן ישיר על מפלס הגמישות הפסיכולוגית של "ההורה כאדם" ושל "ההורות והקשר", ואילו משפיעה באופן עקיף על המפלס השלישי – הגמישות הפסיכולוגית של הילד. בנוסף, קיימת כמובן השפעה גם בכיוון ההפוך, בדרך של היזון חוזר – למאפיינים של הילד והתנהגותו יש השפעה על ההורה ועל הקשר. על כך לא יורחב כאן, היות שמדובר במודל של עבודה טיפולית עם ההורים בלבד.
2. רכיבי האורך של המודל: תהליכי הליבה של ACT
בהתבוננות על המודל בחלוקה על פי רכיבי אורך, ניתן לראות כי הוא מורכב מארבעה רכיבים עיקריים, המייצגים את תהליכי הליבה הפסיכולוגיים בגישת ACT: ערכים ופעולות, קבלה של אירועים פנימיים, מגע עם הרגע הנוכחי והפרדה קוגניטיבית. כל רכיב כולל בתוכו תתי-רכיבים, המתייחסים להורה כאדם, להורות ולקשר וכן לילד כאדם וקיימות השפעות הדדיות בין המפלסים השונים בתוך אותו רכיב (למשל – הגברת היכולת של ההורה לקבל את חוויותיו הפנימיות כאדם עשויה להשליך על יכולתו לקבל את רגשותיו של הילד). בנוסף, קיימות השפעות הדדיות בין הרכיבים השונים (למשל – פיתוח יכולת להפרדה קוגניטיבית מאפשר יותר מגע עם הרגע הנוכחי, היות והאדם אינו שבוי במחשבותיו). הנחת המוצא הינה, שהגברת הגמישות הפסיכולוגית באחד מחלקי המודל, מייצרת תנועה, אנכית ורוחבית, המגבירה את הגמישות גם בחלקים נוספים.
דגשים להמשגת מקרה
ההמלצה למטפל הינה לערוך המשגת מקרה באמצעות מיפוי של אזורי גמישות ונוקשות, אשר על פיהם ניתן יהיה להגדיר מערך טיפולי ומטרות טיפוליות, בהתאם לשאלה – באילו רכיבים (או תתי-רכיבים) קיים חוסר בגמישות פסיכולוגית, באופן היוצר מגבלה בחייו של הילד והמשפחה, או התורם להיווצרות הסימפטום. באופן סכמטי, ניתן לומר כי ככל שיש יותר נוקשות בתתי-רכיבים הקשורים להורה כאדם וכן להורות ולקשר, כך גדל הרציונל לבחור במערך טיפולי הממוקד בהורים. בהמשך לכך ניתן יהיה לבחור את ההתערבויות הטיפוליות המתאימות. בתהליך הכולל עבודה טיפולית עם שני ההורים, מומלץ לערוך המשגה נפרדת לכל אחד מהם (עבור מפלס ההורה ומפלס ההורות והקשר). כמו כן ניתן להפיק מידע נוסף מהשוואה בין המיפויים של ההורים, תוך חשיבה על האופן בו השילוב ביניהם משפיע על המפלס השלישי – הגמישות הפסיכולוגית של הילד.
להלן יתוארו תהליכי הליבה הפסיכולוגיים, והצעות להתערבויות טיפוליות בהתאם, בהתבסס על התיאוריה של גישת ACT, המחקר בתחום וניסיוני המקצועי. יצויין, כי ההצעות להתערבות הינן עבור מפלסי הגמישות של "ההורה כאדם" ו"הורות וקשר", בתוך כל אחד מרכיבי האורך. המפלס השלישי – "הילד כאדם" מושפע כאמור באופן עקיף משינויים בשני המפלסים שמתחתיו.
א. ערכים ופעולות
רכיב זה כולל התייחסות הן ל"הבהרת ערכים" במודל המקורי של ACT והן התייחסות ל-"פעולה מחוייבת".
מפלס ההורה – ראשית, על מנת לעבוד עם ההורה עלינו להכירו ולדעת באילו ערכים הוא מחזיק, לא רק בהקשר של ההורות, אלא כאדם: מה חשוב לו, מה מוביל ומניע אותו בחייו. חשוב שנבין עד כמה ההורה מודע ומחובר לערכים שלו וכן עד כמה ערכים אלה באים לידי ביטוי בחיי היומיום שלו, עד כמה הוא מחוייב להם ונותן להם ביטוי מעשי. מעניין גם להבין עד כמה ההורות והקשר עם ילדיו מהווים ערך מרכזי אצל ההורה, או שנדחקים לקרן זווית לעומת תחומים שנתפסים כמשמעותיים יותר בחייו, כדוגמת קריירה או זוגיות. במקרים מסויימים התהליך הטיפולי יתמקד במקום שיש להורות ביחס לתחומים אחרים בחייו של ההורה ובמציאת איזון מתאים בין הדברים. לתהליך זה של "הבהרת ערכים" יש חשיבות עבור ההורה בכך שהוא ממפה ומעלה למודעות את מה שחשוב ומשמעותי עבורו, וכך מאפשר לו להבחין אילו מההתנהגויות שלו משרתות את ערכיו ומקדמות אותם ואילו התנהגויות מרחיקות אותו מהם. הדיון בנושא פותח את האפשרות לעצור, לחשוב, לערוך סדר עדיפויות שמתבסס על מה שמשמעותי להורה, להבין את המחירים ולקבל החלטות בהתאם.
מפלס ההורות והקשר – תהליך זה של הבהרת ערכים וביטויים בפעולות מתייחס ליכולת של ההורים להיות במגע פסיכולוגי עם מה שחשוב עבורם ביותר בהורות, ולנקוט באופן עקבי בהתנהגויות המכוונות אותם לעבר ערכים אלה (Raftery-Helmer et al., 2015).
בשלב ראשון מומלץ לערוך מיפוי של הערכים ההוריים, כדרך לסייע להורים בהבהרת ערכיהם. כחלק מתהליך זה, אני נוהגת לשאול את סדרת השאלות הבאה: מה ההורה מעריך בהורות שלו, מהם הערכים שמכוונים אותו כהורה, ומה היה רוצה להנחיל לילדיו? לעיתים ניתן לבחון את הקשר של ערכים אלה למשפחת המוצא של ההורה ולערכים על פיהם גדל. מה היה רוצה לראות את ילדו גדל להיות וכיצד יכול ההורה לתרום לכך? לעיתים הורים מסוגלים לענות באופן ישיר על שאלות אלה ולנסח את הערכים שחשובים להם ("חשוב לי שהילד יצליח בחיים וימצה את הפוטנציאל שלו ושאני כהורה אתמוך בכך... בבית בו גדלתי לא היה עידוד ללמידה או סיוע בכך ונאלצתי לפלס לעצמי את הדרך"), אך לא תמיד זה המקרה. כאשר הורה אינו מצוי במגע עם ערכיו, הוא עלול להתקשות לענות על השאלות הללו. במצבים אלה, ניתן לבקש מההורה לדמיין את יום הולדתו ה-80... לדמיין שילדיו עולים לבמה ומודים לו על תרומתו הרבה להם, ועל החלק שלו במה שהפכו להיות כבוגרים. בהמשך לכך ניתן לשאול – מה תוכן התודות שלהם? מה היית רוצה שתרומתך תהיה? פעמים רבות תרגיל זה עוקף את המכשול ומסייע להורים להתחבר באופן מוחשי יותר למה שחשוב להם בהורות. בהמשך לכך, יש לבדוק עד כמה הערכים הללו באים לידי ביטוי בחיי היומיום של המשפחה ומה הם המקומות שבהם קשה ליישם את הערכים. אפשר גם לשאול אם יש משהו שההורה היה רוצה לשנות בהורות שלו.
בהמשך לסדרת שאלות זו, כחלק מהמשגת המקרה, חשוב לבחון עד כמה הערכים ההוריים באים לידי ביטוי בקשר עם הילד ומה מידת הגמישות של ביטוי זה. אפשר למשל לראות מצבים שבהם הערכים אינם מיושמים במידה מספקת, ואז ניתן לבנות תכנית התנהגותית אשר תסייע להורה ליישם את ערכיו באופן עקבי בקשר עם הילד. למשל, אם שדיברה על חשיבות הערך של סקרנות, שמתבטא באופן נרחב בחייה (לימודים, קריאה, תרבות) ומאוכזבת מילדתה המתבגרת שאינה מגלה מספיק סקרנות כלפי הסביבה ועסוקה בחיצוניות. בתהליך של הבהרת ערכים, האם הבינה שהיא אינה מפנה סקרנות ופתיחות כלפי הילדה, אלא מגלה שיפוטיות כלפיה – כלומר שהערך של סקרנות התבטא בחייה של האם כאדם אך לא בהורות שלה. נבנתה לה תכנית שכללה התעניינות פתוחה, סקרנית ובלתי שיפוטית בילדה (שאלות של התעניינות, פעילויות משותפות בהתאם למה שמעניין את הילדה וכו'). בהדרגה, האם החלה לבטא את ערך הסקרנות בתוך הקשר עם הילדה ובכך סייעה לפיתוח הערך אצל הילדה עצמה. במקרים אחרים, אנו עלולים לפגוש במצבים בהם ההורה מיישם בנוקשות רבה את ערכיו, תוך חוסר תשומת לב לצרכים ההתפתחותיים והרגשיים הממשיים של הילד; למשל, הורה שמחזיק בערך של הישגיות ומפעיל לחץ בכיוון זה על ילד בעל ליקוי למידה. במקרים אלה, חשוב להסב את תשומת ליבו של ההורה לצרכים של הילד, לעיתים בדרך של פסיכו-הדרכה אודות התפתחותם וצרכיהם הרגשיים של ילדים, ולסייע לו למצוא את האיזון בין ערכיו לבין המציאות וצרכי הילד. ניתן גם להגדיר זאת כמציאת דרך אדפטיבית וגמישה יותר ליישום ערכיו של ההורה בתוך הקשר עם הילד, תוך התחשבות בצרכיו הייחודיים. כאשר המטרה הטיפולית מוצגת להורים באופן כזה, פעמים רבות הדבר מגייס אותם לקחת חלק פעיל בתהליך, אשר נחווה כמכבד וכמאפשר מקום להם ולמה שחשוב עבורם.
בשלב בניית התכנית ההתנהגותית, מומלץ לבחור בתחילה ערך מרכזי אחד (בעבודה עם שני הורים – לבחור ערך שמקובל על שניהם וחשוב לשניהם) ולבדוק עם ההורים אילו התנהגויות שלהם מבטאות את הערך הזה במציאות (או עשויות לבטא את הערך, אם הדבר אינו מתרחש עדיין). לאחר מכן אפשר לבדוק עם ההורים מה הדבר הכי קל ופשוט שהם יכולים לעשות כבר ב-24 השעות הקרובות שיבטא את הערך, ולתת זאת כמשימה לפגישה הבאה. בשלב הבא מומלץ להגביר בהדרגה את היקף ההתנהגויות ואת מידת המחוייבות אליהן, לכדי יצירת סטים מובנים ועקביים של התנהגויות המשרתות את הערך. למשל, הורים שדיברו על חשיבות האכפתיות והאחריות ההדדית של בני המשפחה כלפי החיים המשותפים בבית (תפקידים בבית, הקפדה על סדר וניקיון), קיבלו הנחיות להכניס את השיח הערכי הביתה. הדבר התבצע בדרך של תיאום ציפיות ושיחה ישירה, ובהמשך באמצעות חיזוקים חיוביים לבנותיהם, עבור התנהגויות ההולמות את הערכים שהם רוצים לקדם. בשלב מתקדם יותר, בני הבית קיבלו תפקידים קבועים שעליהם התבקשו לקחת אחריות קבועה. לאחר מכן ניתן לבחור ערך נוסף ולחזור על אותה סדרת פעולות. לעיתים קרובות ההורים נתקלים במכשולים ביישום הערכים, למשל כאשר יש להם קוגניציות נוקשות שמקשות עליהם לעשות זאת, או רגשות עוצמתיים שההורה מופעל מהרצון להפחיתם. במצבים אלה מומלץ לעבוד על תהליכי ליבה נוספים, אשר יפורטו להלן.
ב. קבלה
מפלס ההורה כאדם והשפעתו על מפלס הילד כאדם – היכולת של אדם לקבל ולשאת אירועים פסיכולוגיים פנימיים, מבלי לנסות להימנע מהחוויה הרגשית, מהווה מרכיב מרכזי בגמישות הפסיכולוגית של האדם. המרכזיות והחשיבות של מושג הקבלה בתיאוריה של ACT נובע, לדברי יובל (2011), מכך שהחלופה ההפוכה לה – ההימנעות מחוויה – הינה מרכזית בתפיסת הפסיכופתולוגיה על פי גישה זו. בתהליך טיפולי עם הורים, ניתן לראות פעמים רבות קשר בין היכולת של ההורה לקבל רגשות שליליים מבלי להיבהל או להימנע מהם, לבין היכולת של הילד לעשות זאת. מכאן חשיבותה של הרחבת יכולת הקבלה של ההורה כאדם, כחלק מהדרכת ההורים. לצורך המחשה, לעיתים ניתן לראות במשפחות, הורים אשר מנסים להימנע מהבעה רגשית בנוכחות ילדיהם, או לטשטש אותה, או לחלופין פועלים על מנת למנוע מהילד לחוות רגש שלילי. המסר, המפורש או הסמוי, שעובר במקרים אלה לילד, הוא שהבעת רגש משמעה חולשה או שאינה לגיטימית, והוא מבין שרגשותיו השליליים אינם לגיטימיים. באופן פרדוקסלי, כאשר ילדים (כמו גם מבוגרים) מנסים להימנע מהבעה רגשית, הרגש השלילי מתגבר ומוביל אותם להתנהג בדרכים לא רצויות ופעמים רבות – לא נשלטות. כך למשל, ניסיון להימנע מהבעת כעס עלול לגרום להתפרצויות זעם, וניסיון להימנע מהפחד מוביל ל"פחד מהפחד" שיוצר רמת חרדה גבוהה. לקבלה רגשית, לעומת זאת, יש השפעה מווסתת על הילד. כלי שימושי לעבודה עם הורים במצבים אלו הינו פסיכו-הדרכה אודות האפקט הפרדוקסלי של הניסיון לשלוט ברגשות. ניתן להסביר זאת באופן ישיר, או תוך שימוש בסרטונים של ACT, שנמצאים ברשת. סרטון מומלץ וקצר, שמסביר בבהירות ובהומור את הנושא, הינו "The struggle switch" של Russ Harris, שניתן להראותו להורים כחלק מדיון על הנושא. בהמשך לכך, חשוב לעודד הורים להכניס את השיח הרגשי הביתה, לתת לגיטימציה להבעה רגשית ולהוות מודל לכך עבור הילד. לעיתים מדובר בשפה חדשה לחלוטין עבור ההורים והם צריכים ללמוד אותה צעד אחר צעד בסיועו של המטפל, באמצעות תיאור סיטואציות המתרחשות בבית וחשיבה משותפת כיצד ניתן להגיב בהן.
מפלס ההורות והקשר כולל שני מובנים של קבלה, המשפיעים זה על זה: קבלה של ההורה את הרגשות של הילד וקבלה של ההורה את הרגשות ההוריים שלו עצמו. לעיתים קרובות, כאשר הילד חווה רגש שלילי עוצמתי, כגון כעס או חרדה, הדבר מעורר אצל ההורה מצוקה אשר מפעילה אותו בדרכים שאינן אדפטיביות (Raftery-Helmer e al., 2015). במצבים אלה ההורה, המנסה להימנע מהחוויה הרגשית המתעוררת בו אל מול מצוקת הילד, עלול לפעול בחוסר גמישות ולנקוט בהתנהגויות כגון כעס ונזיפה בילד על רגשותיו, נטייה להגנת-יתר המשמרת את החרדה של הילד, או התעלמות וריחוק רגשי. גם כאשר ההורה חש רגשות עוצמתיים שאינם נוחים לו ביחס לילד, כגון אשמה, כעס, או חרדה מהחרדה של הילד, הדבר מוביל פעמים רבות להתנהגויות נוקשות שמטרתן להימנע מהחוויה הרגשית של ההורה. מתוך כך, קיימת חשיבות רבה בתהליך הטיפולי עם ההורים, להקנות להם כלים לשאת את עוצמת הרגשות השליליים (של הילד ושל עצמם ביחס אליו), כך שההורה יוכל להתנהג בגמישות רבה יותר במצבים של מצוקה רגשית, מבלי להיות מופעל על ידי מנגנון ההימנעות מחוויה. דרך יעילה לעבודה עם הורים במצבים אלה, הינה ללמד אותם, קודם כל, לזהות את "מצבי הסיכון" הללו ואת הרגשות המפעילים אותם בתוך המצב. על ההורה ללמוד להכיר מאלו רגשות הוא מנסה להימנע וכיצד. בהמשך לכך ניתן לבצע את "תרגיל ההתרחבות" (Harris, 2008) – דמיון מודרך המלמד כיצד "לעשות מקום" לרגש השלילי בגוף, תוך נשימה והתרחבות מעבר לו. ניתן לראות את התרגיל המלא ותרגילים שימושיים נוספים בספרו של ראס האריס The Happiness Trap (Harris, 2008). אפשר לבקש מההורים לתאר סיטואציות מורכבות עם הילד וכאשר מתעורר הרגש המדובר – לבצע את תרגיל ההתרחבות, כדרך ללמד את ההורה להגביר בהדרגה את יכולת הקבלה של הרגש, כך שלא יהיה מופעל על ידי המוטיבציה להפחיתו. מומלץ לבצע תרגיל זה עם הורים בזהירות רבה ורק לאחר היכרות מספקת של המטפל עם הטכניקה ולאחר ביסוס הקשר הטיפולי, היות והחשיפה לרגש עשויה לעורר עוצמות רגשיות גבוהות. בהמשך לכך ניתן לעשות עיבוד לתחושות שעלו ולהעמיק את ההבנה של יחסי ההורה והילד.
ג. הפרדה קוגניטיבית
רכיב זה כולל הן את תהליך הליבה של "הפרדה קוגניטיבית" והן את התהליך של "עצמי כהקשר".
העבודה על תהליכים אלה מתמקדת במפלס ההורות והקשר, בהסתמך על ההנחה שיכולת ההפרדה הקוגניטיבית של ההורה כאדם מתפתחת באופן כללי מתוך העבודה הספציפית על קוגניציות הוריות, שהינן במוקד הטיפול. העבודה על התהליך של "עצמי כהקשר" בהקשר זה, מתייחסת ל"עצמי ההורי" וליכולת לעבור בגמישות בין עמדות הוריות, בהתאם לסיטואציה, ללא היצמדות נוקשה לתפקיד, לכלל או לעמדה הורית אחת קבועה.
על פי Raftery-Helmer ועמיתים (2015), מרבית ההורים מחזיקים ב"סיפורים" המתפקדים ככללים מילוליים אודות ההתמודדות של ילדיהם עם מצוקה רגשית כגון חרדה (למשל: "חרדה היא דבר בלתי נסבל" או "זה מעבר למה שהוא מסוגל להתמודד"). כמו כן, הורים מחזיקים בכללים מילוליים אודות החוויה שלהם והתגובות שלהם ביחס למצוקה של הילד ("הורה טוב הוא הורה שמפחית את החרדה של ילדו"). לדברי החוקרים, כללים אלה נחווים פעמים רבות כמציאות וכאמת על ידי ההורים, תופעה אשר נקראת בגישת ACT "הדבקה קוגניטיבית". לדבריהם, הדבקה קוגניטיבית של כללים כאלה עשויה להוביל להיווצרות ולשימור של התנהגויות הוריות נוקשות ולא אדפטיביות. כמו כן, כאשר התנהגותו של ההורה נשלטת על ידי כללים מילוליים, הוא נוטה להתנהג באופן נוקשה, היות ותגובתו לאירועים במציאות מסתמכת על הכללים שפיתח במקום על האירועים עצמם. למשל, הורה אשר פועל על פי הכלל "אני חייב להרגיע את החרדה של ילדי" ישקיע מאמץ רב בהפחתת החרדה של הילד (ושל עצמו), תוך החמצה של הזדמנויות לאפשר לילדו להתמודד באופן בריא ועצמאי עם מצבים מעוררי חרדה. מכאן, החרדה של הילד עלולה להתגבר ולהתרחב למגוון מצבים, על אף מאמציו של ההורה לסייע לו. במקרים אלה, גישת CBT קלאסית, אשר מעודדת את ההורה לאתגר את הילד להתמודד עם מצבים מעוררי חרדה, עלולה להיכשל, היות שההורה מחזיק בכללים נוקשים שעלולים למנוע ממנו מליישם את הנחיות המטפל. הפתרון שמציעה לכך גישת ACT, לדברי Raftery-Helmer ועמיתים, הינו הפרדה קוגניטיבית של הכללים המילוליים. במילים אחרות, החוקרים מציעים למטפל ללמד את ההורים כיצד לשנות את מערכת היחסים שלהם עם מחשבותיהם ועם הכללים שפיתחו, וללמוד לראות אותם כאירועים מנטליים חולפים (כלומר: מחשבות), במקום להגיב אליהם כאל אמת מוחלטת. בדרך זו, הורים ילמדו להגיב אל המציאות עצמה, על מורכבותה וההזדמנויות שיש בה, במקום אל הכללים המילוליים שלהם עצמם, מה שיוביל לגמישות פסיכולוגית והתנהגותית רבה יותר.
במקרים אלה, המלצתי היא לבחון ביחד עם ההורים את המחשבות התבניתיות והכללים המילוליים שפיתחו ביחס למצוקה של ילדם וביחס להורותם, ללמד אותם לזהות אותם ב"זמן אמת" ולהזכיר לעצמם שמדובר במחשבות בלבד. טכניקה שכיחה בגישת ACT הינה הוספה של המילים "יש לי מחשבה ש..." , או "עוברת לי בראש מחשבה ש..." לפני המחשבה עצמה, על מנת להזכיר לעצמנו שמדובר במחשבה בלבד (Harris, 2008). בנוסף, אפשר להפנות את תשומת ליבם של ההורים לאופן שבו מחשבותיהם מפעילות אותם ומשפיעות על ההורות שלהם. ניתן למשל לשאול את ההורים: כיצד המחשבה ש"הורה טוב הוא הורה שמפחית את החרדה של ילדו" מובילה אותך להתנהג עם הילד? איך היא משפיעה על ההורות שלך? האם היא מקדמת התנהגויות ההולמות את ערכיך ההוריים או להפך, מרחיקה מהערכים? כיצד היא משפיעה על היחסים עם הילד? שאלות אלו מעוררות מודעות להשפעה שיש למחשבות על התנהגותו של ההורה ובכך מקדמות הפרדה קוגניטיבית.
טכניקה יעילה נוספת, שמשמשת רבות בגישת ACT, הינה דמיון מודרך של המחשבות כעלים השטים בנחל, או כעננים בשמים. טכניקות אלה מאפשרות ליצור הפרדה בין האדם לבין מחשבותיו ובכך מקדמות גמישות פסיכולוגית והתנהגותית.
ד. מגע עם הרגע הנוכחי
מפלס ההורה כאדם – היכולת להיות במגע עם הרגע הנוכחי, אשר נקראת גם "מיינדפולנס" (mindfulness), מהווה דרך להגברת הגמישות הפסיכולוגית, בכך שמסייעת לאדם להיות במגע ישיר עם המציאות, על הקשריה המשתנים (Hayes et al, 2012). בהקשר של הורים, ניתן לשער כי ככל שהורה יהיה מתורגל יותר ביכולת זו, כך תפחת נטייתו להחזיק בכללים מילוליים נוקשים ולהיות מופעל מתוך הרצון להפחית רגשות בלתי נוחים. תרגול מיינדפולנס, אם כן, מהווה אמצעי לתמיכה בתהליכי ליבה מקבילים (כגון הפרדה קוגניטיבית וקבלה של אירועים פנימיים), הן בהקשר של ההורה כאדם והן בהקשר של ההורות. בנוסף ג'ון ומיילה קבט-זין (Kabat-zinn & Kabat-zinn, 1997) מציינים כי כאשר אדם מתרגל מיינדפולנס, הדבר מהווה דרך להתחבר לערכיו ולמה שחשוב ומהותי עבורו, היות והתרגול מייצר אותנטיות וחיבור פנימה. תרגול זה, אם כן, תומך גם בתהליכי הליבה של ערכים ופעולות. בהתאם לכך, ניתן לשלב בעבודה הטיפולית עם הורים תרגול של מיינדפולנס, כדרך לתמוך בהגברת הגמישות הפסיכולוגית. קיים מגוון רחב של תרגולים, החל מתרגילים פורמליים (כמו תשומת לב לנשימה וסריקת גוף) ועד תרגול מיינדפולנס בלתי פורמלי בפעולות יומיומיות (כמו אכילה מודעת).
מפלס ההורות והקשר – האופן שבו בא לידי ביטוי תהליך הליבה של "מגע עם הרגע הנוכחי" בהקשר של ההורות ושל הקשר הורה-ילד, הינו ביכולת של ההורה להיות בקשב ובנוכחות מלאה עם הילד, שניתן להגדירה כ"הורות קשובה" (mindful parenting). בשנים האחרונות קיים בספרות המקצועית שגשוג של מודלים העוסקים בהורות קשובה. הבולט שבהם הינו המודל של קבט-זין (Kabat-zinn & Kabat-zinn, 1997), המגדירים הורות קשובה כ"מודעות-רגע-אחר-רגע להתנהגותו הגלויה ולחווייתו הסובייקטיבית של הילד". על פי מודל זה, הורות קשובה מושתתת על שלושה יסודות: כבוד לטבעו האמיתי של הילד, אמפתיה וקבלה של הילד כפי שהוא.
מודל נוסף של הורות קשובה מתואר על ידי אילין סנל (2017). מודל זה כולל שלוש איכויות בסיסיות: נוכחות, הבנה וקבלה. ב"נוכחות" הכוונה היא ליכולת להיות מחוברים לרגע, עם פתיחות, סקרנות ובלי שיפוט או דעה מיידית על הדברים. "הבנה" היא היכולת של ההורה לשים את עצמו בנעליו של הילד ולראות את העולם מנקודת מבטו. "קבלה"1 היא המוכנות הפנימית לזהות את מחשבותיו ורגשותיו של הילד מבלי לנסות לשנות אותם או לתמרן אותם. אספקט נוסף של קבלה במודל של סנל היא היכולת של ההורה לקבל את עצמו ללא שיפוטיות, גם כאשר אינו קשוב או כאשר אינו מתפקד כ"הורה אידיאלי". קבלה, לדברי סנל, אינה "השלמה עם הכל", אלא הבנה של ההורים שהם אינם חייבים לגבש דעה על רגשות, מחשבות ופעולות של הילד. הדבר מאפשר לקבל בברכה את כל מה שעולה ולפעול עם תשומת לב מודעת ככל האפשר.
בעבודה טיפולית עם הורים, אני עובדת עמם על יישומים של הורות קשובה, הן במצבי "שגרה" והן במצבי "סיכון". בשגרה, אפשר להנחות הורים לנוכחות מלאה וקשובה יותר עם ילדיהם – לצמצם את השימוש של ההורה במסכים בזמן נוכחות משותפת עם הילד, ולהשתדל להפריד בין זמנים המוקדשים לעבודה לבין זמנים המוקדשים למשפחה. מצבי "סיכון" הינם מצבים שעל ההורה ללמוד לזהותם כמצבים בהם הוא מועד שלא להיות קשוב לילדו. עבור הורה אחד מצב סיכון עשוי להיות מצב בו הילד משאיר את הכלים על השולחן ומייד מתעוררות אצל ההורה מחשבות אוטומטיות ורגשות המפעילים אותו, ועבור הורה אחר מצב סיכון עשוי להיות מריבה בין הילדים. חשוב שההורה ילמד לזהות מצבים אלה ויתרגל את היכולת להיות עם נוכחות, הבנה וקבלה גם בהם. בספרה של סנל מתואר תרגיל של התמודדות עם "גל הכעס", אשר ניתן להציע להורים לבצע אותו בבית במשותף – ההורה והילד יחד. תרגיל נוסף, המפתח את היכולת של בני המשפחה להיות ב"מודעות קשובה" זה עם זה, הינו מציאת זמן קבוע (למשל ארוחת ערב משפחתית) אשר בו המשפחה כולה מתרגלת הקשבה מלאה ולא שיפוטית, לכל אחד מבני המשפחה בתורו. ניתן לחשוב באופן יצירתי על תרגילים נוספים אותם ההורים יוכלו ליישם עם ילדיהם, כאשר המוקד הוא פיתוח היכולת של בני המשפחה להיות בקשב ובנוכחות מלאה זה עם זה.
התהליך הטיפולי על פי מודל זה אורך לרוב כשמונה מפגשים, אשר לאחריהם נעשית הערכה מחודשת של המצב, בהתאם למודל ורכיביו. בהמשך לכך, ניתן להמליץ על סיום התהליך או לחלופין לשקול התערבות טיפולית המשכית עם הילד, בהתאם לצורך, המתבססת על התשתית שנוצרה בעבודה הטיפולית עם הוריו.
על חשיבותה של המשגת מקרה בעבודה טיפולית עם ילדים והורים
על פי לואומה ועמיתים (Luoma, Hayes & Walser, 2007), אשר הקדישו בספרם Learning ACT פרק על המשגת מקרה בגישה זו, חשיבותה של המשגת מקרה נובעת משתי סיבות: ראשית, ההמשגה מסייעת למטפל להעמיק את היכרותו עם התיאוריה של ACT ואת הבנתו אותה, מה שמאפשר יישום מדויק וגמיש יותר של התיאוריה בשטח, תוך התאמה אופטימלית לצרכי המטופל. שנית, המשגת מקרה מובילה לביצוע התערבות טיפולית ממוקדת, עקבית ומקיפה, דבר שחשיבותו גוברת ככל שהמקרה מורכב יותר. בהמשגת מקרה בגישת ACT, על פי החוקרים הללו, כאשר המטפל ממוקד בתהליכי הליבה הספציפיים שעליהם יש לעבוד עם המטופל, הוא יכול להפעיל יצירתיות, גמישות ועקביות בבחירת ההתערבויות הטיפוליות המתאימות. מתוך כך, גדל הסיכוי להצלחת ההתערבות.
לדברים אלה אוסיף, כי כאשר מדובר בעבודה טיפולית עם ילדים והורים, חשיבותה של המשגת מקרה יסודית ומדויקת גבוהה אף יותר, היות וההמשגה במקרים אלה, תורמת לא רק להבנת המקרה ולבחירת ההתערבויות המתאימות, אלא גם להחלטה בסיסית יותר: בחירת המערך הטיפולי (setting). מערך טיפולי בטיפול בילדים עשוי לכלול גורמים שונים ובכללם הילד, ההורים ואף המסגרת החינוכית במקרים מסוימים. יש להתייחס בכובד ראש להחלטה זו, שעשויה להיות בעלת השלכות ניכרות על יעילות ההתערבות עם ילדים ומשפחותיהם. "מודל הגמישות הפסיכולוגית הורה-ילד" נותן מענה לצורך זה, בכך שמאפשר התבוננות על התמונה השלמה, הכוללת את הילד, ההורה והקשר ביניהם.
סיכום
במאמר זה הוצג לראשונה מודל "גמישות פסיכולוגית הורה-ילד", שהינו מודל המציע למטפלים העובדים עם הורים כלי מאורגן, מובנה ופרקטי להמשגת מקרה בגישת ACT, שבאמצעותו ניתן להבין את המקרה הטיפולי, לקבוע מטרות טיפוליות ספציפיות ולהתאים להן התערבויות הממוקדות בהורים, ובכך תרומתו הייחודית. בתוך כך, המודל מדגיש ומעלה למודעות המטפל את היתרונות הרבים שיש לעבודה עם הורים בכלל ובגישת ACT בפרט, ואת השפעותיה על רווחתו הנפשית וגמישותו הפסיכולוגית של הילד. בנוסף, ניתן להשתמש במודל זה כאשר קיימת שאלה בנוגע להחלטה על המערך הטיפולי המתאים, ולמידת המעורבות הרצויה של ההורים במערך זה. במקרה כזה, המודל מאפשר הסתכלות כללית על הגמישות הפסיכולוגית של הילד, ההורים, ההורות והקשר, המסייעת למפות היכן למקד את ההתערבות.
ההצעות להתערבויות טיפוליות הנכללות במודל המוצע כאן, מסתמכות על ששת תהליכי הליבה של ACT, שהינם תהליכים שנמצאו מחקרית כתומכים בהגברת הגמישות הפסיכולוגית. בנוסף, המודל שואב השראה למבנהו מגישותיהם האינטרסובייקטיביות של ארון ובנג'מין, בכך שמתייחס הן להורה כאדם, הן לילד כאדם והן להורות ולקשר הורה-ילד, הנמצאים במוקד ההתערבות הטיפולית של המודל.
שאיפתי היא שמטפלים העובדים עם ילדים והורים ייעזרו במודל זה, על מנת להרחיב את ההתבוננות על האפשרויות הקיימות בעבודה עם הורים ואת רפרטואר ההתערבויות הטיפוליות שלהם. כמו כן, עבור מטפלים בגישת ACT, המודל מאפשר להרחיב את העבודה עם מטופלים מבוגרים שהינם הורים ובכך לאפשר התמקדות והמשגה ספציפית יותר של מוקדי הגמישות והנוקשות.
דברי תודה
ברצוני להודות לד"ר רן אלמוג, על שלימד אותי ACT בדרך מסקרנת ומעמיקה, שדרבנה אותי להמשיך ולהתפתח בתחום.
תודה לד"ר נצח גורן , על המידע המועיל בתחום המיינדפולנס וההורות הקשובה.
תודה למרשה לוין שבירו על הייעוץ בתחום הגישות האינטרסובייקטיביות.
תודה לאנה גולדברט על הייעוץ בתחום המונחים של ACT.
תודה לד"ר יפעת זיידמן על הייעוץ בכתיבת המאמר.
תודה לרותם אלפסי על העיצוב הגרפי של המודל.
ולבסוף תודה חמה לליאורה בר-נתן על הליווי והתמיכה בתהליך יצירת המודל והעלאת הדברים על הכתב.
הערות
- המונח "קבלה" במודל של אילין סנל אינו זהה למונח זה בגישת ACT.
מקורות
ארון, ל. (2013). המפגש – הדדיות ואינטרסובייקטיביות בפסיכואנליזה. תל-אביב: הוצאת עם עובד.
דותן, נ. (2016). לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-25/12/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3484
יובל, י. (2011). קבלה ומחויבות: תיאוריה ופרקטיקה. בתוך צ' מרום, א' גלבוע-שכטמן, נ' מור וי' מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים (עמ' 353-384). תל אביב: דיונון.
סנל, אילין (2017). לשבת כמו צפרדע, מיינדפולנס לילדים ולהוריהם. בן שמן: הוצאת מודן.
Benjamin, J. (1990). An outline of intersubjectivity: The development of recognition. Psychoanalytic Psychology, 7:33-46.
Blackledge, J. T., & Hayes, S. C. (2006). Using Acceptance and Commitment Training in the Support of Parents of Children Diagnosed with Autism. Child & Family Behavior Therapy, 28(1), 1-18.
Brassell, A. A., Rosenberg, E., Parent, J., Rough, J. N., Fondacaro, K., & Seehuus, M. (2016). Parent's psychological flexibility: Associations with parenting and child psychosocial well-being. Journal of Contextual Behavioral Science, 5(2), 111-120.
Burke, K., Muscara, F., McCarthy, M., Dimovski, A., Hearps, S., Anderson, V., & Walser, R. (2014). Adapting acceptance and commitment therapy for parents of children with life-threatening illness: Pilot study. Fam. Syst. Health 2014, 32, 122–127.
Coyne, L. W., & Murrell, A. R. (2009). The Joy of Parenting: An Acceptance and Commitment Therapy Guide to Effective Parenting in the Early Years. Oakland, CA: New Harbinger.
Coyne, L. W., & Wilson, K. G. (2004). The role of cognitive fusion in impaired parenting: An RFT analysis. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 469-486.
Flujas-Contreras, J.M., & Gómez, I. (2018). Improving flexible parenting with Acceptance and Commitment Therapy: A case study. Journal of Contextual Behavioral Science, 8, 29-35.
Gould, E. R., Tarbox, J., & Coyne, L. (2017). Evaluating the effects of Acceptance and Commitment Training on the overt behavior of parents of children with autism. Journal of Contextual Behavioral Science. In Press, Corrected Proof, Available online 29 June 2017
Harris, R. (2008). The happiness trap: How to stop struggling and start living. Boston, MA: Trumpeter Books.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. New York: Guilford Press.
Kabat-Zinn, M., & Kabat-Zinn, J. (1997). Everyday Blessings: The Inner Work of Mindful Parenting. New York: Hyperion.
Leeming, E., & Hayes, S. C. (2016). Parents are people too: The importance of parental psychological flexibility. Clinical Psychology: Science & Practice, 23(2), 158-160.
Luoma, J. B., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An Acceptance & Commitment Therapy Skills-Training Manual for Therapists. Oakland, CA: New Harbinger & Reno, NV: Context Press.
Mitchell, (1988a). Relational Concepts in psychoanalysis. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Moyer, D.N., Page, A.R., McMakin, D.Q., Murrell, A.R., Lester, E.G., & Walker, H.A. (2018). The Impact of Acceptance and Commitment Therapy on Positive Parenting Strategies Among Parents Who Have Experienced Relationship Violence. Journal of Family Violence, 33, 269-279.
Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1986). The transtheoretical approach. In J. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 163-200). New York: Bruner/Mazel.
Raftery‐Helmer, J., Moore P., Coyne, L. & Palm Reed, K. (2016). Changing problematic parent‐child interaction in youth anxiety disorders: The promise of Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Journal of Contextual and Behavioral Science, 5, 64‐69.
Stewart, J. M. (Ed.). (2014). Mindfulness, acceptance, and the psychodynamic evolution: Bringing values into treatment planning and enhancing psychodynamic work with Buddhist psychology. Oakland, CA: Context Press/New Harbinger Publications.
Swain J., Hancock K., Hainsworth C. & Bowman J. (2013). Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of anxiety: a systematic review. Clinical Psychology Review; 33(8): 965-978.
Whittingham, K., Sanders, M., McKinlay, L., & Boyd, R. N. (2014). Interventions to Reduce Behavioral Problems in Children with Cerebral Palsy: An RCT. Pediatrics, 133, e1249-e1257.
