מסע טיפולי עם הורים לילד בגיל הגן עם בעיות התנהגות
מאת ד"ר ליאור סומך
פרטי המקרה המתוארים במאמר הוסוו לצורך שמירה על חיסיון המטופלים.
הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות מתמודדים עם עומסים רגשיים ולחצים רבים בהשוואה לאלו שעימם מתמודדים הורים לילדים ללא בעיות התנהגות (Deković et al., 2010). כאשר הורים אלה פונים לטיפול, הם פורשים בפנינו המטפלים חוויית הורות מתישה למדי, המושפעת מניסיונותיהם הלא יעילים דיים לאכוף כללי משמעת לנוכח התנהגות תוקפנית, נגטיבית ולא מווסתת של הילדים ומתחושה הולכת וגוברת של חוסר אונים. ואמנם, כפי שיפורט בהמשך, המחקר העכשווי על התערבות מוקדמת עם הורים מצביע על שני גורמים מרכזיים ששינוי בהם יכול להוביל להפחתת בעיות התנהגות בקרב ילדי גן: פרקטיקה הורית שלילית ולא עקבית ותחושת מצוקה הורית (Elizur, Somech & Vinokur, 2017; סומך, 2013). לאור זאת, על מנת לספק את המענה הטיפולי המתאים ביותר להורים לילדי גן עם בעיות התנהגות יש לעסוק בשני ההיבטים הללו ולפעול במשולב הן לקידום אכיפת משמעת הורית אסרטיבית והן לקידום הוויסות הרגשי ההורי.
המקרה הטיפולי שיוצג לאורך מאמר זה מדגים גישה אינטגרטיבית לעבודה עם הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות אשר מתבססת על התובנות המחקריות הללו. הגישה האינטגרטיבית כורכת יחדיו, בבחינת שלם הגדול מסכום חלקיו, המשגות ושיטות של התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות, גישות טיפוליות מבוססות התקשרות וטכניקות הנגזרות מגישות נרטיביות, משפחתיות-מערכתיות וממוקדות-רגש (כהן, 2017). בעיצוב הגישה שאבתי השראה מניסיוני כמטפל בהורים ומניסיוני כמנחה ומדריך בתכנית "התקשרו"ת" (ראשי תיבות של "הורות תומכת קשר ותקווה") – תכנית פסיכו-חינוכית להכשרת הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות שפותחה בשיתוף פעולה בין שפ"י, האגף הקדם יסודי במשרד החינוך ופרופ' יואל אליצור מבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית (אליצור, 2015). תכנית "התקשרו"ת" נועדה לחולל שינוי בהתנהגות הורים ובקשר בין הורים לילדם באמצעות טיפוח הורות תומכת, שומרת, יציבה ומתואמת (עקרונות "מודל תשי"ם"; אליצור, 2015).
ברוח דומה לרוחה של תכנית "התקשרו"ת", ברכיבים הטיפוליים השונים שתרמו לעבודה המוצגת כאן, כמו גם בשילוב ביניהם, גלום פוטנציאל לסייע להורים להשתחרר מעמדות ותפיסות נוקשות שמובילות אותם לפרש את ההתנהגות המפריעה של הילד כנובעת מגורמים גלובאליים ויציבים אשר מעבר לשליטתם. תחת זאת, המטרה היא לעודד הורים לאמץ עמדה הורית גמישה ולתפוס את הקשיים של הילד כברי-שינוי. בנוסף, הניסיון הוא לסייע להם לתפוס את עצמם כבעלי נגישות למשאבים המנטליים והאקולוגיים-סביבתיים הדרושים להם על מנת לצלוח את המשימה המורכבת ורבת-הפנים של הורות לילד צעיר עם בעיות התנהגות. הרכיבים הטיפוליים מיושמים באופן גמיש, יצירתי ומותאם להמשגה של כל מקרה ומקרה.
תחילה אתאר בקצרה את הרציונל התיאורטי והרקע המחקרי לעבודה טיפולית מסוג זה. בהמשך אציג בהרחבה את תיאור העבודה עם הוריו של אביתר (שם בדוי), ובאמצעותו אמחיש את עקרונות הגישה.
בעיות התנהגות בילדות המוקדמת והקשר למאפייני ההורות
בעיות התנהגות המתחילות בילדות מוגדרות כדפוסים התנהגותיים לא-אדפטיביים בקרב ילדים צעירים בגילאי 3-5 שנים, המאופיינים בהתקפי זעם, חוסר היענות וצייתנות למבוגרים, וכחנות ותוקפנות כלפי מבוגרים וילדים (Lavigne et al., 1996).
המחקר מראה כי בהעדר טיפול מתאים, בעיות התנהגות שתחילתן בילדות עלולות להתפתח להפרעה מרדנית-מתנגדת (ODD) בגילאי בית ספר יסודי, להפרעת התנהגות (CD) בהתבגרות ואף להסלים להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית בבגרות (Moffitt et al., 2002). במילים אחרות, מה שמתחיל כהעדר ציות אצל הפעוט, ונראה כבעיה התנהגותית או כבעיית קשב וריכוז סביב גיל ארבע, עלול להתפתח להפרעת התנהגות. ואכן, נמצא כי בעיות התנהגות המתחילות בגיל צעיר (early onset) מנבאות הפרעות התנהגות חמורות בבגרות (למשל אצל: Broidy et al., 2003; Caspi et al., 1998). אין תמה אפוא כי ילדים שלא טופלו עד גיל שמונה מגיבים הרבה פחות לטיפול ונתונים בסיכון להמשיך במסלול ארוך טווח של קשיים להם ולסביבתם (Hinshaw & Lee, 2003).
מקורן של בעיות התנהגות אינו חד-משמעי, ונראה שאין גורם סיכון יחיד שניתן להצביע עליו כגורם בלעדי להתפתחותן, ושהן תוצר של שילובים בין מאפיינים מולדים של הילד ובין מאפיינים של הסביבה (Rutter, Moffitt, & Caspi, 2006; Sameroff, 2009). עם זאת, חלק מהמחקרים בתחום הדגישו את נתיבי התפתחות הבעיה המושפעים מהאינטראקציות בין הילד להוריו (Caspi, Roberts, & Shiner, 2005; Cowan & Cowan, 2002; Rubin & Burgess, 2002).
במחקר מתחילת העשור הקודם נמצאו שני גורמים המנבאים את איכות האינטראקציות בין ההורים לילדיהם: אחד המתבטא ברובד ההתנהגותי הגלוי, וקשור לאופי המשמעת שאוכף ההורה, והאחר מתבטא ברובד התוך-אישי בתפקיד ההורי וקשור לחוויית ההורה בקשר (Campbell, 1997; Jones & Prinz, 2005; Murdock, 2012). פרקטיקה הורית שלילית ולא עקבית ותחושת מצוקה הורית – שני משתנים שעליהם אפרט להלן – נמצאו גם במחקר עדכני כקשורים לבעיות התנהגות בילדות המוקדמת (סומך, 2013).
פרקטיקה הורית (parental practice) הוא מושג שמתייחס, בין היתר, לאופי אמצעי המשמעת שמפעילים ההורים כחלק מחינוך ילדיהם ושיש לו ביטוי התנהגותי גלוי (Stormshak et al., 2000). במחקר שביקש לבודד סוגי פרקטיקות מובחנים ובעלי השפעה על התנהגות הילד, נעשה ניתוח גורמים שסיווג שלוש פרקטיקות הוריות מרכזיות: פרקטיקות חיובית (למשל: מעורבות חיובית, תומכת וחמה בחיי הילד, עקביות וסמכות הורית), פרקטיקות של ענישה (למשל: שימוש מוגבר בצעקות, באיומים ובמכות) ופרקטיקה שלילית ולא עקבית, אשר מתבטאת בתנודתיות וחוסר סדירות בתגובות של ההורה להתנהגות הילד, בחוסר נחישות של ההורה ובקושי שלו להציב לילד גבולות ברורים ולהעביר מסרים חד-משמעיים ביחס להתנהגויות מקובלת ולא מקובלות (Clerkin, Marks, Policaro, & Halperin, 2007).
פרקטיקה שלילית ולא עקבית נמצאה במחקרים כמאפיינת במיוחד הורים לילדים צעירים עם בעיות התנהגות. ההסבר המקובל ביותר לכך מסתמך על מודל הסלמת התוקפנות שתואר על ידי פטרסון (Patterson, 2002) וזכה לתמיכה מחקרית מוצקה (Stormshak et al., 2000). לפי מודל זה, בעיות התנהגותיות בילדים צעירים משתמרות ומחריפות בשל מעגלי אינטראקציה כוחניים בין ההורים לילד. המודל מניח ששימוש מוגבר של הורים באסטרטגיות משמעת לא עקביות והקושי לגלות אסרטיביות לנוכח התנהגות שלילית של הילדים מחזקים את העדר הציות של הילדים, מחבלים בתהליך החיברות ועלולים לגרום לבעיות בהתנהגות ולהישנותן בהמשך. עם הזמן, ככל שמעגלי אינטראקציה כוחניים אלה הופכים לתדירים ואינטנסיביים יותר, ההורה הופך מעורב פחות בחיי הילד, נוטה להתנהגות לא עקבית אף יותר, והופך מהוסס עוד יותר באכיפת המשמעת בבית. הוצע כי חוסר העקביות ההורית מופנם בילדים, מחזק את העדר הציות שלהם, צובע באור שלילי את האופן שבו הם מפרשים את המציאות, וגורם להתייחסות שלילית ולא מסתגלת לחוקים, לסמכות ולבני הגיל.
תחושת מצוקה הורית מוגדרת כלחץ ותחושת חוסר אונים הקשורים לתפקיד ההורי, והיא מתבטאת במידה שבה ההורים תופסים את עצמם כבעלי נגישות למשאבים הדרושים למילוי תפקיד ההורה (Abidin & Brunner, 1995). בעשורים האחרונים מודגשת במחקר החשיבות הרבה של התייחסות לחוויה ההורית הסובייקטיבית לצורך בחינת הקשר בין מידת הקומפטנטיות ההורית לפסיכופתולוגיה בילדים (Crnic & Low, 2002); בפרט, לצד הרובד ההתנהגותי הגלוי של הפרקטיקה ההורית, תחושת המצוקה הסובייקטיבית של הורים תוארה כקשורה למסלולים ההתפתחותיים של בעיות התנהגות בילדות המוקדמת.
אפשר למצוא בספרות מספר הגדרות לתחושת מצוקה הורית, ואחת המרכזית ובהן קשורה למידה שבה ההורה תופס את כוחותיו, יכולותיו ושליטתו בהתמודדות עם המטלות והאתגרים בהורות (Bugental & Lewis, 1998). רמות נמוכות של מצוקה הורית נקשרו לתחושת קומפטנטיות גבוהה, שנמצאה כבלם קריטי של תוצאות שליליות בילדים שמאפשר להורים להתמודד באופן יעיל גם עם הילדים הקשים ביותר ומונע החמרה (Podolski & Nigg, 2001).
הורים לילדים צעירים עם בעיות התנהגות מדווחים באופן עקבי על רמה גבוהה יותר של לחץ, ותופסים את עצמם כבעלי פחות ידע הורי וכקומפטנטיים פחות בהשוואה להורים לילדים ללא בעיות כאלה (Solem, Christophersen, & Wels, 2010). הם תופסים את עצמם כבעלי פחות תמיכה רגשית ופיזית לעומת הורים לילדים ללא בעיות כאלה, חווים עצמם כחלשים יותר מהילד, מאמינים ש"שום דבר לא יכול לעזור", ומרגישים מובסים מלכתחילה במצבים שבהם הם באים בדרישה אל הילד או בעימות איתו.
המחקר והתיאוריה בפסיכופתולוגיה התפתחותית על בעיות התנהגות בקרב ילדי גן המתרכזים בגורמים הקשורים בהתנהגות ובחוויה של ההורים עולים בקנה אחד עם מסגרת החשיבה הרואה במשפחה כמערכת, וגורסת כי בעיה באחת מתת-המערכות של המשפחה עלולה להשתקף בקשיים בתת-מערכת אחרת (Cox & Paley, 1997). לאור תפיסה זאת, סביר להניח שככל שמתגלעים קשיים בהורות – הן ברמת ההתנהגות ההורית הגלויה והן ברמת הרגש והקוגניציה ההורית – ההורים שוקעים יותר ויותר בקשיים שלהם ומקדישים פחות זמן לילד, וכתוצאה מכך הדרישות הטבעיות של הילד המאתגר לקשר קרוב ותומך עם ההורה נחוות כתובעניות וקשות במיוחד. כתגובה, ההורים עלולים להגביר אינטראקציות כוחניות עם הילד ולדחות אותו, כשהילד בתורו עלול להגיב בהגברת התנהגותו הסרבנית, וחוזר חלילה, עד למופעים קליניים של בעיות ההתנהגות. הורים אלה גם נוטים או לסגת מאינטראקציות עם הילד, ובכך נותנים חיזוק שלילי להתנהגות המתנגדת והסרבנית של הילד, או לחילופין להשתמש בכוח עודף. בולטת אצלם הנטייה לפרש באופן שלילי את ההתנהגות הסרבנית של הילד כמכוונת נגדם וכמאיימת על מקומם, ולהתייחס בביקורתיות גבוהה לכל התנהגות שלילית של הילד, גם אם היא מינורית (Coleman & Karraker, 1998).
התובנות התיאורטיות והמחקריות שתוארו עד כה מובילות להנחה כי עבודה עם הורים במטרה להפחית בעיות התנהגות של ילדיהם צריכה לצייד אותם באסטרטגיות לאכיפה אסרטיבית של משמעת הורית ובמיומנויות הוריות, ולא פחות מכך – לתרום לפיתוח יכולת הוויסות הרגשי ההורית. טיפול שיכלול רכיב פעיל של עבודה על חוסר האונים ההורי עשוי להקל על תחושת המצוקה ולהניע שינוי לטובה בתחושת הקומפטנטיות ההורית, לפנות את ההורים לנקוט התנהגויות הוריות מנחמות ומרגיעות ולהוביל להפחתה בעוינות ביחסי הורה-ילד.
מקומם המשמעותי של האבות בתהליך הטיפולי
רוב המחקר על הקשר בין פרקטיקה הורית שלילית ולא עקבית לבעיות התנהגות בילדים התמקד בעיקר באימהות. לפיכך, פחות ידוע על גורמים אבהיים אשר תורמים לייצור, לשימור ולשינוי פוטנציאלי של בעיות התנהגות בילדות המוקדמת (Phares et al., 2005). במחקר עדכני שבחן את הקשר בין מאפייני משמעת הורית אצל אבות לבין בעיות התנהגות אצל ילדים בגיל הגן נמצא שפרקטיקה אבהית שלילית ולא עקבית מנבאת בעיות בהסתגלות הילדים, וששינוי בגורם זה עשוי לתרום לשיפור בבעיות ההתנהגות (סומך, 2013).1
בנוגע לתחושת מצוקה אבהית, המחקר מעיד על כך שלחץ אבהי הוא גורם סיכון מרכזי לבעיות התנהגות בילדים (Lamb & Lewis, 2010). ככל שבעיות התנהגות בילדים מתגברות בעוצמתן ושכיחותן, אבות חווים רמות גבוהות יותר של לחץ ומצוקה (Baker et al., 2003).
לנוכח נתונים אלה ברור כי בעבודה טיפולית עם ילדי גן עם בעיות התנהגות הכרחי להשקיע זמן ומשאבים בגיוס אבות לטיפול. אין זה פשוט, שכן הניסיון הקליני מלמד כי אבות מתקשים יותר מאימהות לגלות מעורבות אקטיבית בתהליך הטיפולי, מסתייגים משיח רגשי רפלקטיבי ומפגינים לרוב עמדה הגנתית יותר. אם בתחילת דרכי המקצועית גיליתי "סלחנות" מסוימת לנוכחות הלא עקבית של האבות במפגשי ייעוץ והדרכת הורים, בשנים האחרונות אני עושה כל שביכולתי לגייס את המוטיבציה של האב להגיע למפגשי הטיפול ולהתמיד בהם.
הקשבה אמפתית לסיפור שהאב מציג בפניי, יהא אשר יהא, לצד הצגה בטוחה של גישה טיפולית מכוונת עשייה ("doing") ודיבור ישיר וגלוי על "כלים ישימים", עשויים לסייע בכך. נוכחתי כי כך מתאפשר לסלול מסילות ללב האב, להפחית חששות ראשוניים שלו, ולעתים אף לפתוח צוהר לשיח בעל איכויות רגשיות יותר ולעבודה ממוקדת רגש, תהליכית ומעמיקה (מכוונת "being"). עוזר גם לומר לאב כי השתתפות פעילה במפגשים עשויה לתת לו הזדמנות להיכרות מעמיקה יותר עם עצמו, על כוחותיו וחולשותיו, ולרכישת כלים לאבהות טובה דיה – לא רק בהיבט של הצבת גבולות ואכיפת משמעת, אלא גם בממד של טיפוח תחושת קומפטנטיות אבהית.
ניסיוני מראה כי מועיל לשתף אבות בממצאים המחקריים הרלוונטיים כחלק מנורמליזציה של הרגשות העזים שהם חווים באבהות לילדיהם המאתגרים, ולשם הגברת מוטיבציה להתמיד בתהליך הטיפולי. ואמנם, במחקר הערכה על תכניות התערבות מוקדמות ששילבו אבות בקבוצות הטיפוליות נמצא כי אפשר לעזור לאבות לחולל שינוי ניכר באבהותם ולתרום כך להפחתת בעיות ההתנהגות של הילדים עצמם (סומך, 2013).
מסע טיפולי עם הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות: תיאור מקרה
הגישה הטיפולית שאציג כאן לעבודה עם הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות מורכבת מרכיבים שונים: מיומנויות משחקיות ומיומנויות שבח אותנטי מוקנות במטרה לסייע להורים לטפח את הקשר החיובי עם הילד, ונעשית עבודה על פיתוח השפה הרגשית במשפחה והיכולת הרפלקטיבית של ההורים; בנוסף לכך, לאחר שההורים ביססו את יכולתם להשיג שיתוף פעולה מרצון מהילד, ההורים זוכים לליווי בבנייה וביישום של תכנית חיזוקים התנהגותית, ומוקנות מיומנויות עקביות ויעילות לאכיפת משמעת במטרה לחזק את הפרקטיקה ההורית העקבית ולסייע להורים לעצור התנהגות שלילית במצבים רגשיים חזקים. רכיבים אלו נמצאו כאפקטיביים במטא-אנליזה שנערכה לתכניות להכשרת הורים לטיפול בבעיות התנהגות (Kaminski et al., 2008).
השילוב הייחודי בין הרכיבים השונים "נתפר" באופן ייחודי עבור כל משפחה ומשפחה על סמך המשגת מקרה המבוססת על איסוף המידע מההורים והצוות. המשגת המקרה מוצגת להורים באמצעות "סיפור הורי" כתוב המותאם אליהם אישית ומזמין אותם לצאת למסע טיפולי רב רבדים, ולהורים מוצע להצטייד מראש ב"נבחרת ערכים" שתאיר להם את הדרך לאורך המסע. הרכיבים השונים במסע הטיפולי יומחשו כאן דרך הצגה נרחבת של מסע טיפולי שעברתי עם שני הורים לילד בן חמש שהפגין בעיות התנהגות חמורות.
הכנה למסע: איסוף מידע והמשגת מקרה
המסע הטיפולי מתחיל כבר בשיחת הטלפון הראשונה, שהקשבה קפדנית לנאמר ולנרמז בה מסייעת להעלות השערות ראשוניות על המקרה ועל החוויה ההורית המרכזית: מה נאמר בין השורות? איזה סיפור כומס טון הדיבור? מה הסיפור הגלוי שמוצג ומהו הסמוי והנעלם? כך אמרה למשל רחל, אם לאביתר בן החמש (השמות בדויים), בשיחת הטלפון הראשונה אליי לפני כמה שנים:
"שלום לך. אני רוצה לדעת אם אתה מתאים לעזור לי. אמרו לי שאתה עוזר להורים לילדים שובבים. הבן שלנו אביתר נולד שובב. היום הוא בן חמש וכבר אין לנו כוח להתמודד עם כל הצעקות והכעסים. הוא מטריף אותנו. ילד שמתנהל באמצעות בכי, קללות, מכות וצרחות. הבית שלנו נראה כמו שדה קרב. הוא זורק חפצים, מרביץ ומשליט טרור כבר מגיל שנתיים. הבקרים הם סיוט. ניסינו הכול. הוא ממש סובל. אנחנו אובדי עצות. אין לנו רגע אחד של שקט. בעלי, דוד, אומר שכך לא מתנהגים ילדים בגילו. שפעם נהוג היה לתת מכה אחת או שתיים. אני מקווה בכלל שהוא יסכים לקבל עזרה. הבן שלנו כל כך דומה לו...".
בשיחת הטלפון הראשונית, קולה של רחל שידר דאגה ובלבול. הקשבה דקה חשפה את ה"תיאוריה" שהיא מחזיקה בה ביחס לבעיה המוצגת – "הבן שלנו נולד שובב". בעקבות כך עלתה אצלי השאלה כיצד תפיסה זו משפיעה על הקשר בין האם לבנה. דבריה של רחל כיוונו אותי גם להשערה לגבי איכות השותפות ההורית: רחל דיברה בלשון רבים – "ניסינו הכול", "מטריף אותנו", "אין לנו כוח" – כמו ביקשה לצרף אליה את תמיכתו של דוד. בדבריה התנגן חשש לנוכח גישת "הזבנג וגמרנו" של דוד, והדמיון של אביתר אליו. הודיתי לרחל שפנתה אליי והוספתי: "טוב שפניתם לעזרה עכשיו, מכיוון שבגילאים צעירים קיים הסיכוי הגדול ביותר לעזור ולמנוע התגבשות של דפוסי התנהגות כרוניים". רשמתי לפניי אסוציאציות שעלו בי לאחר השיחה על מנת לחזור אליהם במקרה הצורך בהמשך המסע.
- פרסומת -
כעבור כמה ימים נשמעה דפיקה בדלת. רחל ודוד, הורים לאביתר בן החמש, הגיעו לפגישה ראשונה. פתחתי את הדלת, סימנתי להורים לשבת בכורסה החומה, שמעליה תלויה תמונה של ציפורים טובלות רגליהן במים על רקע גוונים חמים רכים ומסגרת כהה, התיישבתי בכיסא ממול ומזגתי מים לשלוש כוסות. ההתבוננות בהורים חשפה דריכות, וישיבה מכונסת של רחל. דוד הביט בה בעיניים טובות והניח ידו על ברכה, כמבקש להרגיע מעט את הגוף המכווץ. להפתעתי, הוא הישיר אליי מבט ואמר לי: "הננו כאן". חייכתי ואמרתי בחזרה "הנני כאן", ופניתי להורים בשאלה: "מדוע הגעתם אליי כעת? במה אני יכול לעזור?". דוד ענה: "אביתר הוא הבן היחיד שלנו. רחל פינקה אותו עוד כשהיה בבטן שלה והיא כבר לא מצליחה להשתלט עליו. הוא מרביץ לה, צועק ומשתולל. היא ממש חלשה מולו וצריכה עזרה... נכון, רחל?". הוא המשיך: "ככה ילדים מתנהגים? בגן הוא ילד טוב יחסית, למרות שהפרידות בבוקר בלתי נסבלות. הוא מכה ומשתולל. בבית, אם אנחנו לא נותנים לו מיד מה שמבקש, הוא צורח וקופץ. רחל מוותרת לו. כל הזמן. אני חושב שצריך להעניש אותו, לשים אותו בעונש בחדר ולא לתת לו מתנות על איך שהוא מתנהג. רחל לא מסכימה שאתערב. רק כך הוא ילמד". הוא פנה לרחל ושאל: "למה את לא מדברת?".
הקשבתי לדבריו של דוד וחשתי בפער בין דברי התוכחה הנוקבים לבין הקול הרועד וכף היד השלובה בנועם עם זו של רחל. רחל השיבה לדוד: "אני לא מדברת כי אתה מדבר. סיימת?". דוד נראה מעט מבויש, והשיב בהנהון. בשלב זה רחל הוציאה דף ואמרה שהכינה מראש כמה דברים שחשוב לה להגיד. "אני מכירה את עצמי", הסבירה, "וחוששת שאשכח את הדברים החשובים באמת". רחל סיפרה כי אביתר נולד בלידה רגילה לאחר הפריה חוץ-גופית. הם ניסו כמה שנים להיכנס להיריון ספונטני ללא הצלחה, ואביתר הוא "המתנה הכי גדולה שלהם". הוא התקשה ביניקה, ישן שינה לא רציפה ובכה כל לילה. רחל, שהתקשתה להרגיע אותו, חשה חסרת אונים וה"אמא הגרועה של השנה", לדבריה. אביתר נרגע רק לאחר נענוע ממושך בעגלת התינוק שהייתה לצד מיטת ההורים. שניהם היו מותשים ורצוצים עד כאב. דוד שיתף כי לא דמיין שהילד לו ייחלו כל השנים "יטריף אותם כל כך". רחל מצדה חשה כבולה בכבלי האימהות, שהגדירה כ"סיוט מתמשך". היא סיפרה שעלתה שאלה של דיכאון לאחר לידה: "לא הרגשתי את מה שכל אמא אמורה להרגיש. לא הצלחתי ליהנות ממנו ולשחק איתו. הוא סבל גם מריפלוקס נוראי. פחדתי שייחנק". בעקבות כך עלתה אצלי ההשערה שחוויות בראשיתיות אלו עיצבו את איכות ההתקשרות המוקדמת הלא בטוחה של אביתר הפעוט עם הוריו.
על מנת לזהות כוחות דוחפים לשינוי (Lewin, 1951) בין כוחות ההתמודדות ההוריים, אני מתשאל הורים על "תוצאות ייחודיות" (White & Epston, 1990) של מצבים בהם הצליחו לגלות איפוק וריסון בתגובה שלהם: מה אפיין את המקרים האלה? מה היו התחושות, הרגשות והמחשבות שהתלוו אליהם? אילו משאבים פנימיים וחיצוניים ניתן לזהות דרכם? אני גם מבקש מהם לתאר תרחישים של התנהגות לא מווסתת של הילד, כדי לזהות את תגובות השרשרת של התנהגות כוחנית, אשר אופייניות במשפחות לילדים עם בעיות התנהגות. לעתים אני חוזר אל תרחישים אלה ונעזר בהם כחומר לעבודה במפגשים הבאים. חשוב גם לשאול מה קורה בדינמיקה בין ההורים ובדינמיקה ביניהם לילד לאחר שהאירוע נגמר, והאם יש להורים כוחות מתאימים לחזור לשיווי משקל ולאיזון.
במהלך השיחה אני נוהג לרשום לעצמי את הקוגניציות ההוריות שעולות מדברי ההורים: האם ההורה אוחז באמונות דיספונקציונליות או רציונליות בקשר להתנהגות הילד או לתפקודו כהורה? האם במהלך ניסיונותיו של ההורה להתמודד עם אירוע אלים של ילדו כלפיו, הדיבור העצמי שלו חיובי או שלילי? ומה לגבי המחשבות לאחר האירוע – האם ההורה מגלה סלחנות וחמלה עצמית, או שופט את תגובתו לחומרה? חקירת הקוגניציות ההוריות כבר בשלב איסוף המידע נועדה לסייע לי לדייק את העבודה הטיפולית, לחזק אמירות פנימיות מחזקות המעצימות את התפקיד ההורי ולקעקע אמירות מחלישות, אשר תורמות לביסוס של תחושת מצוקה הורית. אני מנסה לשים לב למילים השגורות בפי ההורים לתיאור הבעיה ולבחון כך, למשל, האם המילים חושפות נטייה למיקוד שליטה פנימי או חיצוני, האם הן כומסות געגוע או פנטזיה שמקשה על ההורים לראות את הדברים נכוחה ולפעול לשינויים ואילו הגנות הוריות ניתן לזהות.
שאלתי את רחל ודוד: "מה אתם אומרים לעצמכם כשהתפרצות הזעם של אביתר חלפה? מה אומרות המחשבות?" רחל שיתפה: "אחרי שאביתר נרדם אני לא מפסיקה לחשוב מה הייתי יכולה לעשות אחרת, איזו אמא אני שלא מסוגלת להרגיע את הבן שלה. אני חושבת על מה אעשה מחר כדי לפצות אותו. אני רוצה לעזור לו, שיהיה מאושר. אני לא מסוגלת לראות אותו סובל כך". דוד הביט בה ואמר: "אני לא מבין למה את תמיד צריכה לייסר את עצמך. זה לא יעזור. אביתר נולד כך. הוא תמיד היה ילד 'לא לא'. אני בכלל לא מבין למה אנחנו צריכים להיות כאן ולא אביתר?".
- פרסומת -
אפשר לראות שבעוד שרחל הביעה כאב וחשפה קוגניציות שליליות של הנמכה עצמית וחוסר אונים, סגנון ההתמודדות של דוד לבש צורה אחרת; דבריו חשפו משאלה שהמטפל יתקן את אביתר הנולד כך – לקוי. נראה היה כי רחל מייחסת לעצמה את הקשיים של אביתר ומייסרת את עצמה. ייסוריה פגשו את דוד בעמדה הגנתית יותר, ודבריו חשפו נטייה לייחוס חיצוני, אולי כניסיון לא מודע לאזן במקצת את תגובתה הרגשית החזקה של רחל.
נקודה נוספת רלוונטית בתהליך המשגת המקרה היא התחושות שהורים מעוררים בי במפגש הראשוני עמם: מה התחושה בגוף ושובלי הרגש שנותרים אצלי בסיום הפגישה? אני נוהג גם לשים לב לדקויות של שפת גוף והבעת פנים, מעבר לתוכן הגלוי. עם השנים למדתי שעצם העיסוק בתמה של אלימות ותוקפנות מעורר פעמים רבות תגובות רגשיות עזות כמו כעס וחרדה, תחושת רגזנות ולעתים גם הפחתת ערך של האחר. הקשבה לתחושות שמתעוררות בי בתהליכי העברה נגדית מסייעת לי להבין את הדינמיקה בין ההורים לילד. מרגע היציאה למסע הטיפולי ולאורך המסע כולו, הקשבה כזאת מסייעת לי לשים לב לתהליכי השינוי ולסייע לכוון את מוקד העבודה.
במפגש הראשוני עם רחל ודוד נעו אצלי בערבוביה כבתנועת מטוטלת תחושת כיווץ באזור הבטן ורגשות של עצב מחד, שלהבנתי הדהדו אליי מכיוון רחל, ומנגד תחושת געגוע, שלא הבנתי את פשרה, והשתהיתי בתוכה ללא אומר.
בנוסף לכל זאת, אני מקפיד כמובן לאסוף מידע מעמיק על הסימפטומים המופיעים ברמת ההתנהגות של הילד. למשל, האם ההתנהגות המפריעה מופיעה רק בבית? האם היא שכיחה באותה מידה גם בחברת ילדים אחרים? מהי העוצמה שלה? מהם הטריגרים המרכזיים? מתי הילד מצליח 'לשים בלמים'? עד כמה הילד מביע חרטה על התנהגותו? ומה לגבי היכולת להביע אכפתיות לרגשות הזולת? שאלות אלו חשובות על מנת לתכנן מראש את נקודות העצירה במהלך המסע, ועל מנת לבחון קיומה של תחלואה נלווית כמו תכונות של קהות-לב (callous-unemotional traits; Frick, Ray, Thornton, & Kahn, 2014), הפרעת חרדה ועוד. במקרה של קהות-לב, המחקר מראה כי ילדים צעירים עם בעיות התנהגות ורמות גבוהות של קהות-לב מראים מסלול התפתחות חמור יותר של התנהגות אנטי-חברתית (Rowe et al., 2010) ולכן נדרשת עבודה טיפולית אינטנסיבית יותר עם הוריהם (סומך,2017).
בהמשך הפגישה הראשונה רחל ודוד סיפרו כי אביתר צועק ומתנהג באלימות קשה כל אימת שלא מקבל את מבוקשו, במיוחד כלפי רחל. בזמן התפרצות הוא זורק חפצים וספרים, מכה באגרופים ונראה כאחוז אימה. דוד הוסיף כי "בזמן כעס, אביתר ממש מכווץ את הגבות שלו, הפנים שלו משתנות וקשה מאוד להרגיע אותו". כתשובה לשאלתי האם יש להם גם רגעי משחק מהנים עם אביתר, שניהם השיבו בשלילה. רחל אמרה: "אני לא יכולה לשחק איתו בבית. ניסינו להרכיב פאזלים ביחד ואפילו לבנות בקוביות, אבל שנינו מאבדים מהר מאוד את הסבלנות ואז אני חייבת לצאת איתו החוצה". דוד הוסיף בתימהון מהול בכעס: "בשביל מה בכלל לשחק איתו? צריך ללמד אותו איך להתנהג!". שניהם דיווחו גם על קשיי פרידה בבוקר, אשר לעתים קרובות מלווים בבכי והתנהגות בריחה. הם לא דיווחו על קשיים מיוחדים בהבעת חרטה ולא סיפקו ראיות לחסר במנגנונים בריאים של אמפתיה לזולת. אמנם התפרצויות הזעם של אביתר התרחשו לדבריהם גם בחברת ילדים אחרים, אך התכיפות שלהן בגן פחותה, ונראה היה שאביתר מצליח יותר לשלוט בעצמו בגן ומציית בדרך כלל להוראות הגננת, מלבד קשיי הפרידה בבוקר.
בסיום הפגישה הראשונה ביקשתי מההורים רשות לשוחח עם הגננת של אביתר ועם פסיכולוג הגן, והסברתי להם שבפגישתנו הבאה אציג להם את ההבנות שאספתי מהם ומצוות הגן ביחס לאביתר ולאופן שבו יוכלו לסייע לו לשנות את התנהגותו.
כחלק מהאנמנזה, ומתוך תפיסה אקו-סיסטמית הרואה במשפחה מערכת הקשורה הדוקות למערכות נוספות, אני נוהג לאסוף מידע גם מהצוות החינוכי בגן. אני נעזר בדרך כלל בשאלונים הבוחנים בעיות התנהגות, התנהגות פרו-חברתיות, בעיות בקשב וריכוז, בעיות רגשיות וקשיים ביחסים עם בני הגיל,2 ולפעמים גם גורמי סיכון נוספים ברמה המערכתית, למשל איכות הקשר עם הגננת. לעתים אני מסתייע בפסיכולוג הגן או בגורם ייעוצי רלוונטי אחר בתוך המערכת.
על סמך המידע והתובנות שנאספו בתהליך אני מכין עבור ההורים מה שאני נוהג לכנות "סיפור הורי" – סיפור שמציג את המשגת המקרה בגרסה "מתובלת" בדימויים ומטאפורות, בהשראת תכנית התקשרו"ת. אופן הצגה זה מנרמל את הבעיה ועשוי לתרום לחיזוק תחושת הקומפטנטיות של ההורים כבר בראשית המסע. הסיפור ההורי מציג את הקשיים של הילד כניתנים לשינוי ואת ההורים כבעלי נגישות למשאבים מנטליים וסביבתיים אשר נדרשים להם על מנת לצלוח את משימת ההורות לילד מאתגר. ככל שהדבר אפשרי, את אופן ניסוח הסיפור ההורי אני מתאים לרמת המודעות ההורית (Cohen, 2006), כלומר לדפוסי החשיבה הטיפוסיים של הורים על הילדים שלהם – האופן שבו הם נוטים להבין את התנהגות הילד, את תפקידם כהורים ואת הפונקציות שהם ממלאים.
בפגישה הראשונה התרשמתי שלרחל ודוד רמות מודעות הורית שונות. הערכתי שדוד מתאפיין ברמת מודעות קונבנציונאלית המדגישה את הנורמות והנוהגים המקובלים בחברה. כך למשל הבנתי את אמירתו "אני לא מכיר אף אחד שהולך לפסיכולוג בגלל הילד שלו". לאור זאת בחרתי לשזור בהמשגת המקרה התייחסות למזג המולד של אביתר, להיסטוריה הייחודית שלו ולמידע פסיכולוגי התפתחותי על ילדים בגילו. לעומת זאת, הערכתי שרחל מתאפיינת ברמת מודעות מרוכזת בילד, ולכן בהמשגת המקרה בחרתי להסביר על דרכים לקידום אביתר. להלן "הסיפור ההורי" שהצעתי לרחל ודוד:
רחל ודוד!
קודם כל אני מבקש להודות לכם על האמון שנתתם בי ועל כך ששיתפתם בדברים אישיים מרגשים וכואבים כאחד, מתוך כוונה אמתית לחולל שינוי בהורות שלכם לאביתר. זה לא מובן מאליו ומעיד על החוסן ההורי שלכם.
לאחר שנים של ניסיונות להרות, הגיח לעולמכם אביתר ומאז חייכם קיבלו תפנית דרמטית. אביתר לא ישן ברציפות לילות רבים, סבל מריפלוקס ואסתמה של העור, ואת, רחל – היית מותשת. לא פלא שהתקשית להרגיש כלפיו רגשות אימהיים חמים, כפי שרצית. היית דרוכה ופעלת על מעין 'טייס אוטומטי'. זו הייתה דרכך לשרוד את התקופה הקשה. חשת עצבות בחודשים הראשונים לאחר הלידה ואפשרי שעברת דיכאון לאחר לידה. עדיין – לא וויתרת וגילית מסירות אימהית. זוהי בדיוק אותה מסירות שהניעה אותך לפנות לעזרה. אנחנו נלמד ביחד כיצד לתעל מסירות זו לכיוונים בריאים עבור אביתר – להכיל תסכול ולהפוך מילד מאתגר לילד מתגבר. אביתר זקוק לך כאם טובה דיה, כאם שלא נבהלת מטעויות ומסוגלת להרגיש תסכול מבלי להגיב אליו באופן מיידי, אלא להשתהות בתוכו. אנחנו נלמד במסע שלנו מה יכול לסייע לך לזהות את כל המחשבות ההוריות הלא נעימות, שגורמות לך צער וכאב ולא לתת להן לנהל אותך. את לא חייבת בכל רגע ורגע להיות "אם השנה"... זה לא באמת אפשרי וגם לא נכון להתפתחות התקינה של אביתר. דוד – אני מבין שזה כלל לא מובן מאליו שבחרת להגיע לכאן. אתה מאמין שאביתר זקוק לעזרה. אתה צודק. אביתר אכן זקוק לעזרה, ואני מאמין שאוכל לעזור לו – דרככם.
בשלב זה, כמקובל במקרים של ילדי גן עם קשיים דומים לאלו של אביתר, שיטת הטיפול המומלצת ביותר על ידי המומחים בתחום היא טיפול דרך ההורים. אתם סוכני השינוי. דוד, אתה מעורר רושם של בן זוג תומך ואוהב לרחל. התרגשתי לראות את דאגתך אליה.
רחל ודוד – דרככם לא הייתה סוגה בשושנים. אביתר לא הגיח לעולם כ"לוח חלק", אלא עם מזג ייחודי לו, מזג "סחלבי". הוא כמו פרח הסחלב: זהו פרח יפיפה, הזקוק לתנאים אופטימליים של השקיה, דישון וטמפרטורה כדי לצמוח באופן מיטבי. הוא זקוק לגנן מסור. להורה מסור. אביתר הוא ילד סחלב מהסוג המוחצן. אין לו עדיין שוטר פנימי חזק שמסייע לו להכווין את תנועת הנפש לכדי איזון והרמוניה. הוא זקוק לכם שתסייעו לו מבחוץ לחזק ברקסים פנימיים של איפוק ושליטה עצמית, גם בהתחשב ברגישות המולדת למגע. לאורך המסע שלנו נוכל לאסוף אלומות של אור שיאירו את ההורות לאביתר בצבעים רכים יותר, ויגלו לנו את הכוחות ה"סחלביים" הנפלאים הגנוזים בו. הניסיון מוכיח כי כאשר הורים לומדים כיצד לעצור בזמן את כדור השלג השלילי של התנהגות מרדנית והפעלת כוח הורי עודף או התעלמות, משהים את התגובות האוטומטיות שלהם ופועלים מתוך מודעות הורית כמו מגדלור גדול שמאיר את הדרך, הם יכולים להבחין ביופיין של אלומות האור הצבעוניות שמפיץ המגדלור הקטן שלצדם – אביתר, וכך לעזור לו להיכנס בחזרה למסלול התפתחותי חיובי.
כמובן, אינני יכול לדעת בוודאות גמורה מה נשיג בסופו של המסע, אבל מה שחשוב הוא שנהיה כל הזמן בתנועה לקראת רכישת תובנות הוריות וכלים ישימים שיסייעו לכם להרגיש תחושת מסוגלות בהורות שלכם ולדעת להפעיל סמכות ומשמעת יעילים. זהו מסע שמצריך התגייסות ומחויבות. הדרך תהיה רצופה בשבילים מפותלים, בעליות ומורדות. לעתים נעצור בשול הדרך להתאוורר ונשיל מעל כתפינו עומסים מיותרים, מחשבות מזיקות, רגשות שליליים כמו אשמה, חרדה וכעס, ולעתים העליות תהיינה מאתגרות ומעייפות ונעצור להתרעננות. אשמח להיות מורה הדרך שלכם לעת הזאת. אם תרצו, נוכל להתחיל את המסע כבר בפגישה הבאה, בהצטיידות בכוכבים קטנים שיאירו לנו את הדרך – הערכים שלנו.
את סיפור ההמשגה אני מוסר להורים בכתב ומקריא להם אותו לאחר השלמת האנמנזה, בדרך כלל בפגישה השנייה או השלישית. אני מבקש מההורים את התייחסותם למכתב ומזמין אותם לתאר מחשבות ורגשות שהתעוררו בהם. לעיתים אני מבקש מכל אחד מההורים לסמן, בנפרד, חלקים שהדהדו לו משהו מתחושותיו או הרגשותיו ופתחו לו פתח להבנה על עצמו ועל ההורות שלו, לעומת חלקים שהיו לו זרים ולא "דיברו אליו" או חלקים מהכתוב שלא היו נהירים לו די צורכם. כך אני לומד על אזורי התפתחות ותקיעות אצל ההורים שעשויים לסייע לנתב את המשך המסע הטיפולי. לעתים, בהמשך העבודה הטיפולית אני חוזר אל התבוננות משותפת במכתב במטרה לחדד את ההבנה של המושגים והדימויים המופיעים בו (למשל, במקרה של הסיפור של רחל ודוד – "ילד סחלב", "מגדלור גדול", "תחושת מסוגלות בהורות", "כוח הורי עודף", "מילד מאתגר לילד מתגבר", "שוטר פנימי"...). לפעמים יש צורך להתאים את המשגת המקרה לאור תמורות במהלך המסע ולכוון את המשך העבודה לאור השינוי בהמשגה.
בפגישה השנייה עם דוד ורחל, לאחר הקראת המכתב, שאלתי אותם: "איזה רגש התעורר בכם לשמע הדברים? מה הייתה התחושה בגוף? האם שמתם לב למחשבות מסוימות?". לאחר כמה רגעים של שתיקה, רחל אמרה: "אני לא בטוחה שסבלתי מדיכאון לאחר לידה... אבל לא הייתי אני. חשתי בעיקר מותשת ועצבנית. ציפיתי מעצמי ליותר מדי, וזה פשוט לא היה אפשרי. היום אני כבר לא רוצה להיות 'אם השנה' כמו שאמרת. אני פשוט רוצה שקט. האם אפשר בכלל לצפות לשקט מילד סחלב כמו אביתר? אני לא בטוחה שאני מסוגלת כיום לתת לאביתר את כל מה שהוא זקוק... איך אפשר בכלל? האם אתה בטוח שיש סיכוי?". שיקפתי לרחל שהיא אפופה בתחושת מצוקה הורית ושהיא מייחלת ממני לשביב של תקווה. אני אומר שאוכל להיות עבורם כמגדלור גדול שיאיר ויתווה את הדרך.
בשלב זה דוד הוסיף: "מסיבה זו פנינו אליך, ליאור, שתיתן לנו תקווה. אני דואג מאוד לעתיד של אביתר. מה יהיה איתו? הוא מטריף אותנו ואני מרגיש שאיבדנו שליטה... ממש כך... גם אני מתגעגע לימים של שקט". הודיתי לדוד על דבריו הכנים, והוספתי כי הניסיון והמחקר על הורים לילדים צעירים עם בעיות התנהגות מראים כי ניתן לחולל שינוי אמתי בחוויית ההורות, ושבמסגרת המפגשים נוכל לרכוש ביחד תובנות, ידע וכלים, שיסייעו להחזיר בהדרגה את תחושת השליטה בתפקיד ההורי.
בניסיון למפות את אזורי התפתחות והתקיעות של רחל ודוד סימנתי לעצמי שרחל מרשימה בפתיחות הרגשית שלה; ושלצד נקודת חוזק מצמיחה זאת יש לה גם נטייה מעכבת לתחושת חוסר ערך וחשש מכישלון. דוד, מצדו, הביע געגוע, כמיהה ותקווה, אך גם חשש מאובדן שליטה לצד דאגה אמתית מעתידו של אביתר.
הצטיידות ערכית לקראת המסע והזמנה לחלום על סופו
לאחר שלב ההכנה למסע אני נוהג להזמין הורים להתייחסות ישירה לערכים הקיימים או הרצויים במשפחה, בהשראת גישות טיפוליות אשר מעניקות משקל מיוחד לבחינת הערכים של המטופל כתהליך מרכזי בטיפול (Acceptance and Commitment Therapy; ACT; Hayes & Smith, 2005). אני מזמין את ההורים לבחור את "נבחרת הערכים ההורית" שלהם מתוך רשימה שאני מציג בפניהם. הנחה היא שהתבוננות משותפת על סולם הערכים ההורי יכולה לתרום לחוסן, לאיזון ולתפקוד המשפחתי, להגביר את תחושת הלכידות המשפחתית ולסמן דרך עבור ההורים.
מהחשיבה על ערכים אפשר גם לגזור מטרות לעבודה ולדמיין עם ההורים באופן יותר קונקרטי לאן היו רוצים להגיע בסוף המסע. שאלות רלוונטיות בהקשר זה הן: מהם הערכים אשר מנחים אתכם ההורים בגידול הילדים? כלפי איזה ערך שניכם מגלים אכפתיות עמוקה? כיצד באים ערכים אלה לידי ביטוי בחיי היומיום? עד כמה וכיצד הערכים מתורגמים הלכה למעשה? האם ניתן לגזור מסולם הערכים ההוריים מטרות קונקרטיות לעבודה? התבוננות מודעת מסוג זה חיונית במיוחד בעתות של התרופפות מוטיבציונית, ברגעי משבר או כאשר ההורים חוזרים לדפוסים הוריים קודמים לא יעילים. לאחר בחירת הערכים, ניתן לשאול את ההורים: כיצד תוכלו לממש את הערכים האלו בהורות שלכם? מה עשוי להיות הצעד הראשון? מי הראשון שישים לב לכך? איזה שינוי עשוי להתחולל בילד? אילו תמורות ספציפיות בהורות שלכם ובקשר עם ילדכם תתרחשנה בעקבות התחברות לערך הזה? מה ניתן להתחיל כבר היום?
רחל ודוד דירגו גבוה ביחד מתוך רשימה נתונה את הערכים "יחסים משפחתיים חמים" ו"שליטה עצמית". עם זאת, ההזמנה לדבר על ערכים ומטרות מבוססות-ערך עוררה בהם מבוכה, והתחוור כי הם מעולם לא דיברו על כך זה עם זו. ציינתי בפני ההורים שבמשפחות רבות חסר דיבור גלוי וישיר על הערכים הרצויים. כששאלתי אילו פעולות קונקרטיות עשויות לנבוע מהערכים שנבחרו, דוד ורחל ביטאו מבוכה גדולה אפילו יותר. עבורם, כמו עבור הורים רבים, קונקרטיזציה של השיח הערכי והפיכתו למציאות בת-קיימא לא הייתה דבר של מה בכך, והיא עוררה חרדה טבעית משינוי.
כאשר הורים מתקשים לגזור מטרות קונקרטיות מהערכים שציינו, אני נוהג להזמינם לקחת נשימה עמוקה, לחלום לרגע, ולשרטט בדמיונם, באופן מפורט ככל שניתן ועם שלל דוגמאות, את האווירה המשפחתית הרצויה בסיום המסע. במקרים של הורים שאינם "מיטיבי לכת" ומתקשים עדיין לעשות "זום אאוט" לעבר אופק משפחתי רצוי, אפשר לשלב דמיון מודרך, שיתמקד בתיאור יום אידיאלי בחיי המשפחה ללא הבעיה. במסע הטיפולי, החלימה על הרצוי מתוך התחברות לערכים לא נועדה רק לצאת מתקיעות או לטעת תקווה בהורים, אלא משמשת ל"זריעת זרעים" של שינוי בחוויית ההורות. הרעיון הוא שהניסיון של ההורים לצמצם, ולו במעט, את הפער בין הערכי להתנהגותי, או בין הרצוי למצוי, מקפל בתוכו הזדמנות אמתית להתפתחות בהורות.
היציאה למסע: הזמנה למשחק
לאחר ההצטיידות ערכית ניתן לצאת לדרך. מחקר סקירה על אפקטיביות של תכניות להכשרת הורים לילדים צעירים עם בעיות התנהגות מצביע על החשיבות של הקניית מיומנויות הוריות לטיפוח קשר חיובי עם הילד (Kaminski et al., 2008). בהתאם, חלקו הראשון של המסע הטיפולי שאליו אני מזמין הורים כולל במקרים רבים מעין תכנית אימון שנועדה ללמידה חווייתית של כללי אצבע לזמן מיוחד עם הילד ולמשחק משותף (Somech & Elizur, 2012).
אף על פי שרחל ודוד דיווחו על התנהגויות סרבניות של אביתר ברמת חומרה גבוהה יחסית, ואף שאפשר היה להציע להם כבר בשלבי המסע ההתחלתיים מיומנויות הוריות להפחתת התנהגות שלילית החלטתי להמתין מעט, שכן בשלב איסוף המידע זיהיתי אצל הזוג חסר ניכר בידע ובמיומנויות על חשיבות המשחק בהתפתחות הילד ועל כוחה של משחקיות בטיפוח קשר הורה-ילד. בנוסף על כך, איסוף המידע העלה שאלה לגבי טיבם של יחסי ההתקשרות המוקדמים וחשתי כי נכון יותר לבסס קשר חיובי ומצמיח בין אביתר להוריו עוד בטרם הקניית כלים להצבת גבולות בהורות. מתוך כך, החלטתי להשתהות מספר מפגשים בחלק משחקי זה של המסע.
גם כשעיניהם של רחל ודוד שידרו אי-נוחות ביחס להזמנה שלי לשחק ולהמחיז סיטואציות מחיי המשפחה לא וויתרתי, שהרי זוהי הזדמנות עבורם לפגוש את עצמם עטופים במשחקיות ילדית משחררת ולבנות תשתית חיובית למשחק בבית עם אביתר, וממילא לחיזוק יחסי ההתקשרות עמו. ביקשתי מההורים לבחור סיטואציות אמתיות על מנת לשוות למשחק קרבה למציאות למטרות אימון, אך הכנסת הסיטואציות לתוך משחק נועדה לשמור שהקרבה לא תהיה גדולה מדי כדי לאפשר מרחב ליצירתיות. במהלך המשחק האזנתי בקשב רב לנימי הנימים של החוויה, הן של עצמי והן של רחל ודוד. בעוד שרחל הפליגה למחוזות המשחק, הדמיון והיצירה, דוד דשדש מעט מאחור.
את הקושי של אבות להיכנס למרחב המשחקי אני מכיר היטב מעבודתי עם הורים. דוד אמר: "מה עניין שמיטה אצל הר סיני? מה הקשר בין שטויות של משחק לבין ללמד את אביתר כיצד להתנהג? מה זה יועיל אם אשחק איתו?". על מנת לקדם מוטיבציה הסברתי לדוד את הרציונל: "המשחק חשוב לחיזוק הקשר שלך עם אביתר. על מנת שאביתר יישמע לדרישות שלך מחוץ למשחק, עליך לצמצם את הנוכחות שלך במהלך המשחק עמו ולהיות 'שוליית הקוסם' שלו". שיתפתי את דוד בחוויות שלי כאב צעיר: "אני זוכר את רגעי המשחק עם ילדיי. אמנם שיחקתי איתם בהנאה רבה אבל לפעמים פעלתי מתוך הסתכלות דידקטית ומעין תחושת דחיפות ללמד אותם הכול מכול וכול, כאילו כבר מחר הם נרשמים למכון וויצמן כמדענים צעירים. גם לי לקח זמן לשחרר וזה בסדר. קח את הזמן שלך. אתה יכול להתחיל עם משחק בכדור, צפייה משותפת בתכנית טלוויזיה או כל פעילות משחקית שהיא. יש לך משימה אחת – ליהנות עם אביתר". שאלתי את דוד האם הוא מוכן לתת הזדמנות לחוויה אבהית חדשה מסוג זה, וניסיתי לבחון איתו מה בחוויה המשחקית עם אביתר הופך אותה למאתגרת עבורו. כדי לברר מה כן אפשרי עבורו שאלתי האם זכור לו מקרה שבו כן הצליח ליהנות ממשחק משותף עם אביתר. יכולתי גם לשאול אותו שאלה נוספת שלעיתים אני שואל אבות: לו היית משחרר את המחשבות והאמונות שלך לגבי מה מצופה ממך כגבר או כאב – כיצד היית מרגיש? איך היית פועל? שאלות אלו נועדו לאפשר רגעים של רפלקציה לגבי האבהות ולגבי היכולות של האב, הכישורים שלו, כמו גם חולשותיו והאמונות תלויות-תרבות שהוא מחזיק בהן.
כמו בכל תכנית אימון, חשוב לתרגל בבית את המיומנות החדשה שנלמדה במפגש עצמו. דוד ורחל קיבלו מטלה ביתית: לשחק עם אביתר ולבלות זמן איכות עמו, תוך התבוננות בהתרחשות הפנימית שלהם ובתגובות של אביתר אליהם. דוד ורחל בחרו לשחק עם אביתר את אחד מהמשחקים ששיחקנו יחדיו במפגש, שנועד בין היתר גם לחיזוק יכולת האיפוק והשליטה של אביתר: משחק "מסירות מוסיקליות". ההורים ביקשו מאביתר לבחור שיר קליט ואהוב המתנגן ברקע. אביתר ודוד התמסרו בכדור כשברקע נשמע השיר. כאשר רחל עצרה את המנגינה שניהם קפאו כפסלים עד שהשיר שב להתנגן, וחוזר חלילה. זהו משחק משעשע, שגם מסייע מאוד ברכישת "ברקסים פנימיים" של איפוק ושליטה עצמית, בהלימה עם ערכי המשפחה ומטרות הטיפול. בהדרגה דוד ורחל למדו גם לשחק עם אביתר בבובות, במכוניות ובאביזרי פליימוביל. משחק משותף זה הזמין התחלה של מעבר הדרגתי מעימותים תכופים ושחיקה ביחסים – להנאה בקשר.
עוד שלב במסע: העין ההורית הטובה
לאחר שההורים מצוידים בכלים למשחק, השלב הבא במסע הטיפולי עם הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות מתמקד ביכולת לראות מבעד לערפל המרדני של הילד ולהאיר את הטוב הקיים בו באמצעות "עין הורית טובה". אני בוחן עם ההורים על מה הם נוהגים לשבח את הילדים, מתי ובאיזה אופן הם עושים זאת והאם קיימת הלימה בין הערכים ההוריים הבולטים לבין ההתנהגויות שאותן ההורים משבחים. מתן שבח על התנהגות טובה עשוי לסייע לילד להפנים את ההתנהגות הזאת לאורך זמן רק בהינתן סביבה משפחתית מכבדת ומקבלת ומתן מודל הורי ראוי; לכן אני בודק עם הורים עד כמה הם מהווים מודל מתאים עבור הילד להכרת הטוב.
בשלב זה אני מלמד והרים על היתרונות של שבח על התנהגות ומאמץ (effort-based praise, למשל "תראה את כל הצבעים המיוחדים שבחרת. ממש השקעת בציור") על פני שבח על כישורים אישיים (personal praise, למשל "'אתה צייר נפלא") וגם על סגולותיו של שבח תיאורי וספציפי (למשל "מאוד אהבתי איך סידרת את כל המכוניות בשורה'). אני מתייחס גם לפוזיציה ההורית הרגשית בעת מתן השבח ומדגיש את חשיבות הכנות והאותנטיות.
דוד התקשה ליישם בבית באופן עקבי את ההוראות ביחס למן השבח. כמו הורים רבים אחרים לילדים צעירים עם קשיי התנהגות, הוא התקשה לשבח את אביתר לאחר שהגיב באופן מרדני ווכחני, גם שעות (ולפעמים ימים) לאחר שההתנהגות הלא רצויה נפסקה. דוד נשבה בתוך הלך רוח הורי נוקשה. הוא חש פגוע ונכנס לעמדה הגנתית. במצבי תקיעות מסוג זה אני חוזר לבחינת הקוגניציות ההוריות העכשוויות ואת חוויות העבר; כך התחוור כי התרגול של נושא השבח העלה אצל דוד סוגיות עבר לא פתורות די צורכן ברמת הקשר שלו עם אביו. דוד גדל עם אב ביקורתי שלא הפגין חום ונהג כלפיו באלימות. הוא נזכר בכאב כיצד לאחר שזעמו של אביו שכך קמעה, האב "פיזר מחמאות לכולם", אולי כניסיון לפצות על התנהגותו הפוגענית, באופן שנחווה אצל דוד כמופע נוסף של תוקפנות מצד האב. התבוננות זו פתחה צוהר להבנת מקור התקיעות או ההתנגדות ופיזרה את הערפל מעל הדינמיקה הבין-דורית המורכבת של יחסי אבות-בנים ושל דפוסי הסמכות ההורית. העלאת זיכרונות הילדות שחררה משהו מהכאב של דוד וסייעה לו לאמץ הלך רוח הורי של שינוי וצמיחה, לעומת הנוקשות שאפיינה אותו טרם נגיעה בכאב הזיכרון.
המסע ממשיך: תכנית התנהגות מותאמת
כחלק נוסף במסע, אני מסייע להורים לבנות עבור הילד תכנית התנהגותית המותאמת אישית למשפחה על סמך המשגת המקרה. התכנית לא נועדה לעיצוב ההתנהגות בלבד: זהו תהליך טיפולי ממדרגה ראשונה שיש ביכולתו לחזק את הקשר בין הילד להוריו ולקדם תקשורת חיובית בונה ביניהם, המאופיינת בשיתוף פעולה ובהיענות מרצון. בניית התכנית דורשת הכנה קפדנית וחשיבה מטרימה, והפעלתה מחייבת תשומת לב מיוחדת וליווי.
(א) שלב ההכנה: תחילה אני מקדיש זמן להבהרת הרציונל של התכנית ההתנהגותית, ומגדיר ביחד עם ההורים שתיים עד שלוש מטרות לשינוי התנהגותי אצל הילד. אני מנחה אותם לבחור מטרות התנהגותיות תמציתיות, חיוביות וקונקרטיות ולנסח אותן באמצעות משפט מפתח המציע לילד חלופה להתנהגות המפריעה, ולפעמים גם בחריזה, בהתאם לגיל הילדים. אני גם מוודא איתם שהמטרות יהיו מחוברות ל"נבחרת הערכים" המשפחתית.
בשלב זה אני גם מתרגל עם ההורים את אופן הצגת התכנית לילד, עם דגש על גיוס מוטיבציה של הילד ועל דיבור בשפה פשוטה ונגישה. אני מחפש עם ההורים דרך להציג לילד את התכנית באופן חווייתי ורלוונטי עבורו, למשל בעזרת בחירה של דמות גיבור-על או "חיית כוח" שיסייעו לו במשימה ובעזרת הצגתה כ"תכנית הצלחות" אישית. אני מציע לשקף לילד כבר לפני יישום התכנית שעם השגת המטרות הוא עתיד לקבל תגמול שהוגדר מראש. אני מסכים עם ההורים מראש על הכמות הסוג והתדירות של מתן התגמולים לילד בכל שלב, ומתכנן איתם את מעורבות הצוות החינוכי בגן. אני נוהג לשוחח עם ההורים על האתגרים הצפויים ביישום התכנית ולהיערך להם. בנוסף, אני מתייחס לסוגיות של המוטיבציה ההורית, ומנסה לזהות בשיחה עימם כוחות דוחפים ובולמים להצלחה במשימה.
רחל ודוד ניסחו עבור אביתר את המטרות ההתנהגותיות הבאות: (1) בבוקר יפה מתארגנים, עם חיבוק ונשיקה בלחי נפרדים; (2) כשהכעס אוטוטו מגיע, אביתר יספור עד שלוש וישחק במשהו מרגיע. הם תיארו כמכשול אפשרי את הקושי להתמיד ביישום התכנית לאורך זמן. באמצעות התבוננות משותפת במכשולים האפשריים דוד ורחל למדו על הכוחות והמשאבים ההוריים הפנימיים שעשויים לעזור להם להצליח במשימה, ועל משאבים חיצוניים במעגלים אקולוגיים נוספים כמו הצוות בגן. כך למשל, רחל פנתה לדוד וביקשה ממנו לקיים שיחה דו-שבועית להתייעצות הדדית, לחיזוק של המוטיבציה ולשיתוף רגשי בתלאות הדרך, על מנת לחזק אצלה את יכולת ההתמדה במשימה. דוד הציע כי כחלק מההתארגנות לתכנית הוא יכין עם אביתר "תיבת אוצר" בה הם ייטמנו חפצים ואביזרים שיסייעו לאביתר לגבור על הכעס – כמו כדור ספוגי, משחק מתנגן ועוד. רחל ודוד החליטו גם לשתף את הגננת במטרות שנבחרו על מנת שתסייע להם ביישום התכנית גם בגן.
(ב) שלב היישום: ניסיוני לימדני עד כמה קשה לתחזק וליישם ביעילות את העבודה על התכנית ההתנהגותית. הורים רבים מתקשים להתמיד בהפעלת התכנית, בין אם בשל לחצי וטרדות היומיום, בין אם בשל הימנעות מחוויית כישלון ותחושה מציפה של חוסר אונים הורי. לקשיים אלה אפשר להוסיף את ההתנגדות המאפיינת את הילדים עצמם, שעלולה להתגבר לנוכח הניסיון של ההורים להפעיל תכנית התנהגות: ילדים אלה לרוב מורגלים בפינוק יתר הורי או בהפעלת כוח לא מווסת של הוריהם, והתכנית נחווית לעיתים כמערערת את שליטתם על המרחב המשפחתי ולכן הם עלולים לפעול נגדה בנחישות ולא לוותר בקלות. לפיכך, יישום התכנית דורש ליווי מקרוב של הפעלת התכנית בבית. למעשה, בשל הקשיים הללו טרם פגשתי בהורים שיישמו באופן מיידי ובעצמם את התכנית בהצלחה מלאה, ואף למדתי שאין לצפות לכך. חשוב לבטא הכרה בכך שהפעלת התכנית היא משימה הורית מאתגרת, לצעוד בתוואי הדרך בזהירות המתבקשת ולשוחח בגלוי עם ההורים על הקושי הכרוך ביישום עקבי של התכנית.
שלב זה במסע עם ההורים מועד להתנגדויות, לרגרסיה, לחזרה לדפוסים קודמים ולרצון לשוב לאחור. לא נדיר לשמוע מהורים בשלב הזה אמירות כמו "צריכים לנקוט גישה של פעם – מכה או שתיים וזהו". אמירות אלה משקפות חרדות הוריות טבעיות או תגובות הגנתיות, ואפשר לראותן גם ככמיהה להתוויית דרך של המטפל. אני מקפיד לתת לגיטימציה ולערוך נורמליזציה לרגשות העזים שעולים ולמחשבות השליליות, ונעזר בסולם הערכי שנבנה טרם היציאה למסע כדי שיאיר את הדרך. למדתי כי על מנת לחזור למסלול לאחר הטלטלה הצפויה, חיוני שלא להיבהל מהפגיעות, החולשה או הכאב הכרוכים בניסיון לרכוש מיומנויות הורית חדשה, ולזכור כי דווקא מתוך תחושת האכזבה, התסכול והייאוש אפשר לצמוח ולהגיע לשינוי. לפיכך, בפגישות שלאחר תחילת יישום התכנית אני מזמין את ההורים לתאר לפרטי פרטים את שרשרת האירועים מרגע הפעלתה ועד לנקודה שבה וויתרו עליה. עם חלק מהזוגות אני ממחיז את שרשרת האירועים בפגישה עצמה, על מנת לעורר במדויק ככל האפשר את החוויה הרגשית בזמן האירועים עצמם ולהתבונן בתחושות או במחשבות נוספות שעולות. בהלימה עם גישת "הגל השלישי" בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (David & Hayes, 2011), אני מזמין את ההורים להתקרב לרגש הנוכח כעת, להביע סקרנות כלפיו ללא שיפוטיות ולמקם אותו באזורים הגופניים שמופעלים ומתגייסים כנגדו. אין לצפות שכל זוג הורים ישתף פעולה עם תרגילי קשיבות (Mindfulness) מסוג זה באותה המידה, אך עם כולם ניתן לשוחח על כך ואולי אף להפגיש אותם לראשונה עם תובנות חדשות על עצמם.
בחלק מהמקרים אני גם חוזר עם ההורים למטרה שנקבעה ומנסח איתם מחדש מטרה קלה יותר לביצוע, למשל על-ידי פירוק המשימה ליחידות מטרה קטנות יותר. אני מנחה אותם כיצד לשוחח על כך עם הילד, לתת לו הסברים מתאימים לחיזוק כוח הרצון ולשקף לו מה הוא עשוי להרוויח ולהפסיד. אני גם מגביר את המאמצים לשתף את צוות הגן ביישום התכנית. לעתים אני מציע להורים לצרף את הילד לשניים-שלושה מפגשים של תרגול משותף של שיטות וטכניקות להרפיה.
מספר שבועות לאחר תחילת העבודה המשותפת, רחל ודוד דיווחו בפגישה כי "התכנית לא עובדת ואביתר לא מתקדם". עלתה השאלה מדוע אביתר לא משתף פעולה למרות שהוא זוכה לתגמולים מתאימים ולשבח על הצלחה. אמנם, השכיחות והעוצמה של אירועי האלימות וההתנהגות המרדנית פחתו, אך עדיין, בכל עת שאביתר לא קיבל את מבוקשו – הוא התקשה ליישם את המטרות ההתנהגותיות שנבחרו, לא הצליח לספור עד שלוש והגיב בהתפרצות אלימה, שלאחריה התקשה להירגע. גם הפרידות בבוקר היו עדיין מאתגרות. שיחה עם הגננת העלתה כי גם בגן אביתר נמנע לעתים מאתגרים למרות יכולת גבוהה לגילו, ככל הנראה בשל חשש ממפגש עם כישלון וצורך בהפגנת יכולת על חשבון התנסות ולמידה. אשר על כן, רחל ודוד הונחו לתגמל את אביתר על השקעה ומאמץ ופחות על הישג. גם כשלא הצליח להיפרד בבוקר יפה, אך ניכר כי השתדל, שיבחוהו על המאמץ. כשהצליח להפחית את עוצמת הכעס, עודדו אותו והשתמשו באופן יצירתי ומשחקי בגיבור העל שבו אביתר בחר ללוות את התכנית – "סמי הכבאי".
לשמחתנו, סמי הכבאי הפך לשותף מלא ביישום התכנית, וסייע לאביתר "לכבות שריפות שפורצות מתוך הגוף". רחל ודוד חיברו עם אביתר שירים בחרוזים, ציירו ביחד ציורים בהם סמי הכבאי נחלץ לעזרתו של אביתר ומתיז עליו קצף לכיבוי השריפה, לימדו אותו טכניקות של נשימה סרעפתית והוסיפו ל"תיבת האוצר" של אביתר גם פינת רגיעה עם בובה של סמי הכבאי, בועות סבון לשימוש כאמצעי הרגעה לאחר התפרצות ועוד. התערבויות אלה היו יעילות ואביתר בהדרגה הפגין מוטיבציה הולכת וגוברת לשתף פעולה עם המטרות מבוססות-הערך של תכנית ההצלחות האישית שלו, אך עדיין לא באופן מלא.
(ג) שלב הסיום: התכנית ההתנהגותית, שהיא למעשה תכנית ההצלחות האישית המלווה בתגמולים מוחשיים, מסתיימת כאשר הילד מפגין היענות מרצון ושיתוף פעולה עם המטרות שהוגדרו. אני נוהג להמליץ להורים לערוך "טקס סיום" חגיגי שבמסגרתו הילד זוכה לתשומת לב מיוחדת ובסופו הוא מקבל את התגמול שהוגדר מראש. אפשר להכין מדליה מיוחדת, תעודה צבעונית עם תמונה של הילד לצד חיית הכוח שסייעה לו, ולתכנן ביחד עם ההורים טקס שמתאים למשפחה ולמשאבים העומדים לרשותם. בטקס הסיום עצמו כדאי להושיב את הילד במעין "כיסא יום הולדת" ובני המשפחה הגרעינית והמורחבת יכולים לברכו על הישגיו. ישנן משפחות שמצלמות את הטקס וצופות בו ביחד עם הילד כחיזוק מוטיבציוני להמשך.
גם ההורים זקוקים להתפעלות על ההישג המשפחתי, ואני מקדיש לכך זמן בפגישה איתם. אני נוהג לשאול את ההורים כיצד הם מרגישים כעת, לאחר שהילד השיג את המטרות ולברר מה עזר להם, האם למדו משהו על עצמם ועל הילד, למה הם זקוקים על מנת לשמר את השינוי ומה החשש שלהם לגבי ההמשך. שאלות אלה עשויות לעזור בתכנון המשך העבודה הטיפולית עם ההורים.
בשונה מהורים רבים שבשלב זה במסע בדרך כלל מדווחים על שינוי ניכר באיכות האינטראקציה עם הילד, על התחברות מחדש לכוחות ונכונות לרווח את המפגשים לקראת סיום המסע, רחל ודוד דיווחו כי אביתר טרם רכש שליטה משביעת רצון ביכולת האיפוק והשליטה שלו והמשיך להפגין כוח עודף מול הוריו, שעדיין היו זקוקים לתמיכה וליווי. מתוך כך, הוחלט לדחות את טקס הסיום שלו ונדרש להמשיך אל חלק נוסף של המסע הטיפולי, אשר התרכז ברכיב נוסף שזוהה במחקרים כמרכזי בתכניות אפקטיביות להכשרת הורים לילדים צעירים עם בעיות התנהגות: הקניית כישורים להפחתת התנהגות שלילית של הילדים באמצעות כלים לא אלימים של משמעת (Kaminski et al., 2008).
הפחתת התנהגות שלילית באמצעות הקניית מיומנויות לאכיפת משמעת הורית אסרטיבית
בחלק זה של המסע ההורים לומדים אסטרטגיות ספציפיות לניהול ושינוי התנהגויות הוריות כוחניות כגון צעקות, איומים, או שימוש בענישה גופנית, ומחליפים אותן באסטרטגיות משמעת יעילות יותר. הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות מורגלים בעל כורחם בשימוש תדיר בפקודות וציוויים; לנוכח זה, אחת המיומנויות שנלמדות לשם אכיפת משמעת הורית אסרטיבית היא מתן "הוראות יעילות": כאשר ההורים לומדים לתת רק הוראות הכרחיות, ברורות, ממוקדות וקצרות, גוברת העקביות של ניסיונות ההורים להעצים את סמכותם מול הילד. אני נוהג לתרגל מיומנויות אלו במהלך הפגישות, שכן המעבר למתן הוראות יעילות אינו דבר של מה בכך ומצריך תרגול והתמדה. בנוסף, אני עורך עם ההורים דיון מעמיק כדי לבחון מהם "כללי הבית" שאכיפתם חשובה להם.
רחל ודוד המשיכו במסע ההורי ובחרו ארבעה כללים אשר ענו כהד ל"נבחרת הערכים" המשפחתית שאותה הרכיבו בחלקים קודמים של המסע. כמו המטרות ההתנהגותיות מבוססת-הערך של תכנית ההצלחות האישית, גם הכללים נוסחו בחרוזים, למשל: "כשכועסים – עוצרים, לוקחים נשימה ונרגעים בפנים" או "לשחק סיימתי – את הצעצועים למקום החזרתי").
מיומנות נוספת המסייעת לאכיפת משמעת הורית אסרטיבית, אשר נלמדת בכל תכנית להכשרת הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות, היא יישום מושכל של מה שנהוג לכנות "תוצאות הגיוניות" המסייעת למתֵן שימוש מוגבר בעונשים. הכוונה היא לנקיטת צעדים כמו סנקציות או הפחתת זכויות אשר להם קשר הגיוני להתנהגות שלילית של הילד, ולפיכך הם אינם בגדר עונש שרירותי. אמנם, השימוש בעונשים ואיומים מניב לעתים תוצאות מיידיות (ולפיכך מסייעים "לכבות שריפות"), אך פעולת הענישה מטבעה מכפיפה את הצד החלש אל הצד החזק במערכת היחסים בין הילד להורים, ולכן בטווח הרחוק היא מגבירה חרדה ותוקפנות ומפחיתה מוטיבציה לשינוי. בנוסף, עונשים מורים לילד מה לא לעשות במקום מה כן לעשות. השימוש ב"תוצאות הגיוניות", לעומת זאת, מסייע לילד לפתח תחושת אחריות על התנהגותו ולכן משקף חשיבה הורית ארוכת טווח. על מנת להדגיש להורים את ההבדל בין עונש לתוצאות הגיוניות אני מזמין אותם לנסות "להפוך מכבאים לבנאים", ולעבור מתפקיד "מכבי השריפות" בעזרת עונשים לבנייה של קשר, ובהתאם – מעמדה הורית נוקשה ומענישה לעמדה הורית גמישה ובונה.
בדומה להורים רבים לילדי גן עם בעיות התנהגות, גם רחל ודוד התקשו ברכישת המיומנויות ההוריות החדשות שהצגתי להן בפגישות. בפגישות הבאות הקדשתי לפיכך זמן לתרגול ואימון נוספים, שהתמקדו למשל בדרכים להימנע ממתן הוראות לא עקביות, ממתן כמה הוראות ברצף או משימוש מוגבר מדי בהוראות שאינן ניתנות לאכיפה. התרגול הנוסף סייע לדוד, ואילו רחל התקשתה יותר והביעה תחושת תסכול ואכזבה מעצמה. שני ההורים אמנם גיבשו החלטה ליישם תוצאות הגיונית והסכימו מראש על תוצאות הגיוניות שהלמו את גילו של אביתר והיו ניתנות לאכיפה, למשל שלילת זכויות של משחק בצעצוע שנזרק במהלך התפרצות כעס והחזרתו רק לאחר צבירת מדבקות על התנהגות טובה; אולם רחל הפגינה חוסר עקביות וחשה רגשות אשם שהשתלטו על לבה ולא נתנו לה מנוח. תמהתי לגבי מקור הקושי שלה, ושאלתי את עצמי מה לא מאפשר לה ליישם את מה שנלמד. תהיתי האם קיימים מניעים או כוחות שמעכבים שינוי, שעיניי כהו מראות. בחרתי להזמין אותה למספר מפגשים אישיים כדי להעמיק איתה את העבודה ולערוך איתה בירור רפלקטיבי לגבי היבטים של העברה בין-דורית המשפיעים על הקושי שלה להפעיל משמעת אימהית אסרטיבית.
כאשר מוערמים מכשולים בולטים בחלק זה של המסע, אני נוהג להזמין את ההורים לחקור דפוסים בין-דוריים במשפחתם, בהשראת עקרונות טיפול של הגישה הבין-דורית (Gehart & Tuttle, 2003). עבודה ממוקדת כזאת על סוגיות הקשורות להעברה בין-דורית בנושאי הצבת גבולות ומשמעת, כפי שמיושמת גם בפרוטוקול של תכנית התקשרו"ת (אליצור, 2015), עשויה לקדם שיח רפלקטיבי, לסייע להורים להכיר מקרוב מניעים להתנהגותם שלהם, וכך לתרום לעיבוד סוגיות אלה. בהשראת תכנית התקשרו"ת, בשיח כזה אני שואל את ההורים: (1) מהם הדברים שלקחת מבית הוריך, וטוב שכך?; (2) מהם הדברים שלקחת מבית הוריך, וחבל?; (3) מהם הדברים שלא לקחת מבית הוריך, וטוב שכך?; (4) מהם הדברים שלא לקחת מבית הוריך, וחבל?.
רחל נענתה לתהליך האישי שאליו הזמנתי אותה ואזרה אומץ להשתהות בתחושת המצוקה ההורית ורגשות האשם שהיא חשה כל אימת שנדרשה להציב גבולות לאביתר. תוצרי ההשתהות העלו זיכרונות מבית ילדותה. רחל גדלה עם הורים קשי יום ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, שקרסו תחת נטל פרנסת המשפחה. בעוד שהוריה עשו ככל שביכולתם לספק לה ולאחיה צרכים בסיסיים של ביטחון, רחל חוותה דחייה, ריחוק וניתוק רגשי של הוריה. עיבוד הזיכרון ותחושת הכאב שנשא בחובו סייעו לרחל להרפות את תחושת הדחייה והתסכול שחשה כל פעם שנדרשה להציב גבולות שומרים לאביתר. עם הזמן, ובעזרת תמיכתו הרבה של דוד, רחל הצליחה לאכוף משמעת הורית אסרטיבית ובכך סייעה לאביתר להתקדם. כאב הדחייה לא נעלם, אך השפעתו קהתה ורחל הצליחה יותר מבעבר להתבונן בו, במקום להגיב מתוכו באופן אימפולסיבי שלא תמך בהתפתחות הבריאה של אביתר.
אחת מהמיומנויות ההוריות הנפוצות והיעילות לאכיפת משמעת אסרטיבית עבור ילדי גן עם בעיות התנהגות ומתוארת בהרחבה גם בפרוטוקול תכנית התקשרו"ת (אליצור, 2015) היא "כיסא פסק הזמן", שאפשר להגדירו כשיטה ל"ענישה בעצימות נמוכה". כחלק מהשיטה, לאחר התנהגות חריגה כמו זריקת חפצים, אלימות פיזית והפרה בוטה ולא שכיחה של הכללים בבית ההורים מורים לילד לשבת על כיסא למשך כמה דקות (דקה לכל שנת גיל, ולא יותר מחמש דקות). החיסרון של השיטה הוא שהפעלה לא נכונה שלה, למשל יישומה באווירה רגשית מסלימה, עלולה להביא לתוצאה הפוכה מהמקווה. כדי לסייע להורים למקסם את ההיתכנות להצלחת השיטה אני מכין אותם מראש ומסייע להם כך ליישמה באופן שקול, מתון ואסרטיבי – ולפיכך יעיל יותר. אני מסביר, למשל, שלפני הפעלת השיטה יש להזהיר את הילד, בבחינת "אין עונשין אלא אם כן מזהירין", וכן שיש להימנע מתשומת לב הורית בזמן שהילד יושב ב"כיסא פסק הזמן". אני גם מכין את ההורים לכך שחלק מהילדים מגיבים בהתקף זעם להפעלת השיטה, לאור הקושי הטבעי לוותר על הכוח העודף מול ההורים, ושגם במקרים כאלה רצוי לא לוותר או לסגת, שכן בכך עלולים לחזק את ההתנהגות השלילית של הילד, ויוצא שכרנו בהפסדנו. לבסוף, מוסבר להורים שכאשר הילד מסיים את הישיבה ב"כיסא פסק הזמן", כדאי לשבחו ולעזור לו לחזור לפעילות מרגיעה.
במקרה של רחל ודוד, בשל קשיי הפרידה של אביתר שהצביעו על חרדת נטישה, ניסינו להימנע ככל האפשר מליישם את שיטת "כיסא פסק הזמן". אולם בתקופה שבה אביתר חזר להתנהגויות אלימות ותוקפניות כאשר לא קיבל את מבוקשו (גם אם בשכיחות ועוצמה פחותות מבעבר) רחל ודוד ניסו להפעיל את השיטה בבית. הפגישה הבאה איתם התקיימה ימים ספורים לאחר הפעלתה. רחל ודוד נכנסו לחדר אפופים שתיקה. לאחר כמה רגעים רחל אמרה: "אני מתחרטת שלמדנו את עניין 'כיסא פסק הזמן'. זה פשוט לא עבד לנו כמו בסרטון שראינו ותרגלנו כאן איתך. איבדנו את זה. לא היה לנו כוח להושיב אותו בחזרה בכיסא פעם אחר פעם. זה מתיש. בסוף דוד החזיק אותו חזק עד שנרגע".
לקחתי נשימה ארוכה. מחשבותיי נדדו והתחבטתי כיצד להמשיך את הפגישה. האם עליי לנסות ולהבין יחד איתם מה בדיוק השתבש ביישום הטכניקה, ולהציע פתרונות יעילים מכווני-עשייה? או שמא להתבונן בתחושת חוסר האונים שהייתה כה נוכחת גם אצלי באותו הרגע? בחרתי ב"כאן ועכשיו" ושיתפתי בתחושת חוסר האונים שמציפה אותי, שמאיימת לטשטש את כל הטוב שעברנו עד כה במסע המשותף שלנו. שאלתי את רחל ודוד כיצד הם מרגישים כעת איתי כשהם משתפים בתחושת הכישלון, והצעתי להם להשתהות בתחושה זו לכמה רגעים ולנשום לתוכה, תוך כניסה לדמיון של מקום בטוח (תרגיל דמיון מודרך, טכניקה שלשילובה בתהליך העבודה אתייחס מייד בהמשך).
רק לאחר מכן הצעתי לרחל ודוד לנתח את שרשרת האירועים שהובילו להסלמה בהתנהגות של אביתר. התייחסתי לאמירתה של רחל שההורים "איבדו את זה' וניסיתי לסייע להם להבחין מה מבין הדברים שתיארו הם בגדר עובדות ללא עוררין ומה הם פרשנויות שלהם, ועל אילו היבטים בסיטואציה הייתה להם שליטה. בסיום הפגישה חזרנו על מספר כללי "עשה ואל תעשה" בהפעלת "כיסא פסק הזמן".
שפת המסע: פיתוח הדמיון והרגש
לצד הקניית הכלים, לאורך המסע אני מקפיד לאמן את ההורים בפיתוח שפת הדמיון והרגש. בכל משפחה יש נורמות ביחס להבעה רגשית, שאפשר לבררן עם ההורים באופן אמפתי באמצעות שאלות כמו: האם האווירה במשפחת המוצא הייתה של עידוד ביטוי רגשי הולם – או שמא של מאבקי כוח ושליטה? אילו רגשות מותר או אסור להביע בפומבי? האם ובאיזה אופן אתם משוחחים עם ילדיכם על רגשות? כיצד כל אחד מכם מגיב לביטויי רגשות? מה גורם לכם להבעיר את הרגש? וכדומה. בירור מסוג זה עשוי לסייע להורים לסגל עם הזמן תגובתיות הורית חמה ורגישה יותר להבעת רגשות שליליים של הילדים, במקום תגובתיות הורית ביקורתית.
כדי לסייע להורים לפתח את השפה הרגשית שלהם, במהלך המסע אני נוהג להסביר להורים על המערכות הגופניות הקשורות ברגיעה ובוויסות (המערכת הסימפתטית לעומת הפרא-סימפתטית, המערכת הלימבית לעומת האונה הקדם-מצחית), ולתרגל איתם מיומנויות של דמיון מודרך, נשימה מודעת והרגעה. לאחר ההתנסות בתרגילים אני מאפשר להורים לבחור האם וכיצד לשתף בחוויה. בהמשך, אני מעודד אותם לנסות ולשלב ביום-יום ההורי התובעני "רגעים של שקט" באמצעות שימוש בכלים אלה, במטרה לסייע בהפחתת תחושת המצוקה ההורית. מניסיוני, תרגול יומיומי של נשימות עשוי לעזור להורים לשחרר לחץ, להפיג מתחים שהצטברו ולהתחבר מחדש לכוחות בריאים של ויסות רגשי והרגעה.
בנוסף, כחלק מאימון הורים בשפת הדמיון והרגש של המסע אני נעזר לעתים במשחק "נחש את הרגש", שבו כל משתתף בוחר קלף עם רגש ומתבקש להציג בפנטומימה או לספר במילים על אירוע שבו הרגיש אותו הרגש, ושאר המשתתפים נדרשים לנחש את הרגש. משחק פשוט ומהנה זה לא רק מסייע להרחיב את היכולת המשחקית של ההורים אלא גם מפתח את ההיכרות שלהם עם עולם הרגשות ומסייע לערוך "חשיפה" לרגשות. בהמשך למשחק זה אני מזמין את ההורים לבחור קלף רגש ולתאר אירוע שהיה להם עם ילדם, שבו הרגישו את הרגש הנבחר.
לאחר התנסות בתרגיל הרפיה בעזרת דמיון מודרך (טוויט, 1999) דוד שיתף: "אני אוהב לרוץ ולרכוב על אופניים...אבל כבר מזמן לא עשיתי את זה. לא נראה לי שאני הטיפוס של דמיון מודרך, אבל התרגיל היה מרגיע, נכון רחל?". רחל החלה לדמוע, לגמה כוס מים ולאחר כמה רגעים חייכה לעבר דוד ואמרה: "נכון. מזמן לא הרשיתי לעצמי לשחרר ככה...".
במפגש נוסף הזמנתי את ההורים להשתמש בקלפי "נחש את הרגש" כדי לתאר אירוע שקרה עם אביתר. רחל שלפה מתוך ערימת הקלפים את הרגש "עלבון". מבטה היה נוכח-לא-נוכח ונראה שמתחוללת בתוכה התרחשות פנימית. היא אמרה: "אני נזכרת באירוע שקרה לי עם אביתר לפני שהתחלנו את הטיפול. קמתי בבוקר חסרת סבלנות לעוד יום מתיש בעבודה, וכל הנסיעה לגן קיוויתי שאולי הפעם אביתר יפתיע ולא אצטרך להישאר איתו לאחר אפיזודה ממושכת של בכי. אין לי כוח לשמוע שוב את הגננת מטיפה לי מוסר ואומרת לי שככה היא לא מכניסה את אביתר לגן... שהוא משבית לה את כל הבוקר. כשיצאנו מהמכונית בכלל לא הייתי קשובה לאביתר. הייתי כולי במתח מה יקרה כשאבקש מאביתר להיכנס לגן. כבר כשהתקרבנו לכניסה לשער הגן אביתר זרק את עצמו על הרצפה והתחיל בטקס הרגיל שלו. התפוצצתי מכעס וצרחתי עליו. שתי אימהות מהגן הסתכלו עליי, נראו מזועזעות, ואחת מהן אמרה לי את הקלישאה הכי נוראית "עכשיו אני מבינה מאיפה הבן שלך קיבל את הכעסים שלו". זה הרגע בו חשתי עלבון צורב. רתחתי מזעם... אבל לקחתי נשימה ארוכה והתעלמתי ממנה...". התבוננות בשפת הגוף של רחל שידרה כי היא קרובה מאוד לחוויה. אף על פי שייתכן כי היה נכון מבחינה טיפולית להמשיך בעבודה ממוקדת רגש, הפעם הגבתי אחרת: חייכתי ואמרתי: "כל הכבוד לך, רחל. את יכולה להיות גאה בעצמך על ההישג. לא כל אחד היה מצליח כמוך לעמוד בפיתוי ולא להחזיר לאם האומללה הזאת אמירה עוקצנית כלשהי. זוהי עוד עדות לכוח הקיים בך. גם כשכעסת על אביתר, הבעת קול אימהי חזק, אולי חזק מדי, אבל בשבילך זה היה רגע מכונן. אולי לראשונה הרשית לעצמך לסמן גבול לאביתר. נכון... היה כדאי לגלות איפוק כפי שאת כבר מבינה... אבל לכולנו יש רגעים אנושיים כאלה. זה רק אנושי". דוד הסתכל על רחל ואמר לה: "שמעת חרפתך ולא הגבת. זכית להיות מן הנעלבים ואינם עולבים". שאלתי את רחל אם היא יכולה להתחבר לזה, והיא השיבה: "עכשיו כן, אבל אם אחשוב על זה מחר – לא בטוח. בסופו של דבר ביישתי את עצמי ואי אפשר להתעלם מזה". ביקשתי מרחל לעצום את עיניה ושאלתי אותה: האם את מרגישה כרגע את תחושת הבושה? איפה בגוף התחושה הזאת נוכחת?" רחל התמסרה לתרגיל. דוד התבונן בה ושתק שתיקה אוהבת וקרובה. פניתי אליו ושאלתי: "אם היינו יכולים להקפיא רגע אחד בתוך הסיפור של רחל וברגע הזה היית יכול להתקרב אליה וללחוש לה דבר אחד – מה היית לוחש לאוזנה?", דוד חייך ואמר: "הייתי מחבק אותה חזק ולוחש לה – יש לך כנפי רוח – את תעלי מעלה מעלה ושכולם ילכו לעזאזל". שלושתנו צחקנו ביחד.
לאורך המסע רחל ודוד העשירו את השיח הרגשי בבית, הרשו לעצמם לעוף על כנפי הדמיון, למדו "לדבר רגשות" והכירו היבטים שונים בחוויה הרגשית של עצמם ושל אביתר, ותרמו בכך לכינון סביבת למידה רגשית מקדמת התפתחות עבורו.
סוף המסע: התבוננות מסכמת ומניעת הישנות
המסע מגיע לסיומו כאשר הושגו המטרות שהוצבו בראשיתו, לפחות במידה המאפשרת להורים לצאת מהמסע מחוזקים יותר ועם כוחות התמודדות יעילים לאתגרים עתידיים.
בפגישות המסכמות הצעתי לרחל ודוד להתבונן בתהליך שעברו ולשתף בהישגים, בתובנות שהתגבשו במהלך המסע, בהזדמנויות הלמידה שנקרו בדרך, ובמיוחד ברגע מכונן של גאווה ותחושת סיפוק בו חשו חיבור עמוק לכוחות ולערכים שלהם. כל אחד מהם הוזמן גם לשתף בהישג משמעותי של ההורה השני, מנקודת מבטו, תוך התייחסות מפורשת לתמורות שחלו בתפקוד המשפחתי הכללי כתוצאה מכך. רחל הישירה מבט לדוד ואמרה: "אתה יכול להיות גאה בעצמך. אני ממש מתרגשת כל פעם מחדש לראות אותך משחק בהנאה עם אביתר. אני זוכרת את שיחת הטלפון הראשונה לליאור. הייתי כל כך מוצפת. חששתי שלא תרצה להגיע והנה – אנחנו כאן, בפגישות המסכמות. אביתר שלנו יותר רגוע. היינו צוות מנצח". שאלתי את רחל על רגע במפגשים שזכור לה במיוחד וביקשתי שתספר מה למדה ממנו על עצמה. רחל שיתפה: "היו לנו כאן לא מעט רגעים משמעותיים. אני זוכרת במיוחד את השיחות שלנו על מה לקחתי או לא לקחתי מבית הוריי באימהות שלי לאביתר. זה עזר לי מאוד להבין את עצמי, וקצת לשחרר... יש לי עוד דרך לעבור. גם הגישה המשחקית והתרגולים במפגשים היו מועילים. יותר מהכול אני זוכרת עד כמה התרגשתי לאחר התרגיל של הדמיון המודרך. לקחתי מהתרגיל הזה שאני חייבת לעצמי 'זמן רחל', רק בשבילי. חזרתי לתחביב ישן שלי לצאת לטבע ולצייר. זה השקט הכי אמתי שלי ואני חושבת שזה בזכות המפגשים". "ומה איתך, דוד?", שאלתי, "אני סקרן לשמוע האם לך היה רגע משמעותי מיוחד, מעין 'רגע שיא' בתוך המסע שלנו?". דוד אמר: "רגע השיא שלי לא היה כאן, אלא בבית. כל פעם שראיתי כיצד אביתר מצליח להתאפק – זה היה רגע של נחת. כל פעם שראיתי את רחל לא מוותרת לאביתר ומציבה לו גבולות – זה היה רגע של שמחה. לא באמת האמנתי במסע הזה ובסופו של דבר אני שמח שעברנו אותו".
לקראת סיום המפגשים אני נוהג לבקש מההורים ומהגננת למלא שוב שאלונים לבחינת התפקוד בתחומים הרלוונטיים, על מנת לבחון את תוצאות הטיפול. בהקשר זה, בפגישות המסכמות אני מקפיד לתת מקום לציפיות שלא מומשו בדרך, יעדים שטרם הושגו די צורכם במסע ותקווה להמשך.
מניתוח השאלונים עלה כי אביתר הראה התקדמות יפה בכל המדדים שנבדקו, במיוחד בהיבטים של בעיות התנהגות, בעיות ביחסים עם בני הגיל ובעיות רגשיות. רחל ודוד דיווחו על יכולת טובה של אביתר לגלות איפוק ושליטה גם במצבים מאתגרים עבורו, כמו הפרידה בבוקר. האלימות הפיזית כלפי רחל נפסקה לחלוטין. יחד עם זאת, רחל שיתפה כי ישנם לילות בהם היא עדיין מוצאת את עצמה בתוך רצף תודעתי של ביקורת עצמית, במיוחד לאחר יום בו נדרשה לאיפוק רב מול ניסיונות של אביתר לבדוק את הגבולות.
על מנת למנוע הישנות של הבעיה וחזרה לדפוסי הורות לא אדפטיביים הדגשתי בפני רחל ודוד כי השלמת המסע כרוכה ביכולת של שניהם לשמר את השינוי באמצעות רענון הכלים שנרכשו, לתחזק את השיח הרגשי בבית, לשתף זו את זה וזה את זו בחוויות הרגשיות, לגלות סלחנות עצמית גם במצבים שבהם לא הצליחו להגיב מתוך מקום של חוסן הורי ולהזכיר לעצמם כל הזמן את "נבחרת הערכים" ההורית, שתאיר את דרכם גם ברגעים מאתגרים.
כחלק מהמשוב בסיום הדרך אני נוהג להזכיר להורים כוחות ומשאבים המצויים במעגלים האקולוגיים השונים אשר עשויים לסייע להם להתמיד ולצעוד קדימה. לחלק מההורים מתאים לכתוב מכתב עם מילים אישיות, לשבח את ההשקעה המרובה ואת העובדה שלא פרשו באמצע המסע גם כשהיה כואב ומאתגר.
בפגישה האחרונה מסרתי לרחל ודוד את המשגת המקרה שכתבתי בראשית המסע, הוספתי אליה את רשימת הערכים המשפחתית שנבחרה, לצד מסמך עם תיאור קצר של מגוון המיומנויות שנרכשו במהלך המסע, שלצורך הטמעתן נדרשת תחזוקה שוטפת.
סיכום
מחקרים בפסיכופתולוגיה התפתחותית ומחקרים על תוצאות טיפול מלמדים כי שני גורמים בתפקוד ההורי – פרקטיקה הורית שלילית ולא עקבית ותחושת מצוקה הורית – יכולים להיות מוקדים יעילים לעבודה עם הורים לילדים בגיל הגן המפגינים בעיות התנהגות. מאמר זה מציג גישה טיפולית אינטגרטיבית לעבודה עם הורים על הגורמים הללו, המצויים ברבדים שונים של ההורות – הרובד ההתנהגותי הגלוי והרובד הסובייקטיבי – מבלי להזניח אחד מהם. לשם תכנון "מסע טיפולי" כה מקיף נשאבה השראה מפרוטוקולים של תכניות התערבות מוקדמות להורים לילדי גן עם בעיות התנהגות כדוגמת תכנית התקשרו"ת, ושולבו אסטרטגיות עבודה עם הורים הלקוחות משיטות עבודה של גישות קוגניטיביות-התנהגותיות, גישות מבוססות התקשרות, גישות מערכתיות-משפחתיות, גישות נרטיביות וגישות ממוקדות רגש. בנוסף, בהתבסס על הניסיון הטיפולי ועל הידע המחקרי כאחת, הושם דגש על עבודה עם זוג ההורים, מבלי להזניח את תפקידו של האב במשפחה ובתהליכי השינוי בתוכה.
ההנחה של המודל הטיפולי שהוצג היא כי ישנו קשר הדוק בין שני הרבדים שבהם הוא ממוקד –הפרקטיקה ההורית העקבית והאסרטיבית ותחושת הרווחה של ההורים – וכי יש השפעה הדדית ביניהם. לפיכך, לצד הלימוד והתרגול של מיומנויות הוריות חדשות, לאורך כל המסע הטיפולי ניתנת תשומת לב רבה לקידום תקשורת רגשית, מכבדת וחומלת ולעידוד של מפגש אותנטי – ולעתים אף כואב ומתסכל – עם רגשות הוריים עוצמתיים. בכל אחד משלבי המסע מופנה קשב רב לתחושות, לרגשות ולקוגניציות הוריות חולפות ומתחלפות. תשומת הלב לתהליכי הוויסות הרגשי מאפשרת להורים להתחבר מחדש לתחושת קומפטנטיות הורית, שבתורה מקדמת את יכולתם לאכוף משמעת הורית אסרטיבית. בכוחם של שינויים אלה, במשולב, לחולל טרנספורמציה אמתית בחוויית ההורות לילדים צעירים עם בעיות התנהגות, על מורכבותה וייחודה.
תודות:
תודה להורים שנתנו בי אמון כמורה הדרך, ששיתפו בנימי הנימים של כאבי הגדילה ההוריים ושהעניקו גם לי הזדמנות ללמוד דרכם משהו על עצמי, על האנושי, על היות הורה.
אני מבקש להודות לד"ר אורית אלפי, לגב' טלי טרגר ולמר פלג דור-חיים על הערותיהם המועילות ומאירות העיניים על גרסאות קודמות של מאמר זה.
תודה מיוחדת לגב' אפרת אבן-צור מצוות פסיכולוגיה עברית על עריכה מקצועית ורגישה.
הערות
- המחקר נעשה כחלק מהערכת תכנית "התקשרו"ת" – תכנית להתערבות מוקדמת בקרב הורים לילדי גן עם בעיות התנהגות אשר מיושמת כיום בשירותים הפסיכולוגים החינוכיים ברחבי הארץ.
- במסגרת המחקר המלווה של תכנית התקשרו"ת (סומך, 2013) תורגם לעברית השאלון 'כוחות וקשיים' להערכת תפקוד בקרב ילדי גן (Elizur et al., 2009). זהו שאלון קצר, בן 25 פריטים, בעל מהימנות ותוקף גבוהים ועם נורמות ישראליות לגילאי 3-5 שנים (בנים/בנות, ממלכתי/דתי/חרדי).
מקורות
אליצור, י. (2015). התערבות מוקדמת בבעיות התנהגות בגיל הרך: תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 25/8/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3228
טוויט, ס. (1999). ריפוי רוחני בצבע, הוצאה עצמית.
כהן, א. (2017). טיפול בהורות – גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם, הוצאת "אח" בע"מ.
סומך, ל. (2013). אפקטיביות ומנגנוני תיווך בתכנית התקשרו"ת לילדי גן עם בעיות התנהגות המתחילות בילדות: מחקר רנדומאלי מבוקר, עבודת דוקטור, האוניברסיטה העברית בירושלים.
סומך, ל. (2017). אין ילדים רעים? על תכונות של קהות-לב בילדות המוקדמת, פסיכואקטואליה, יולי, 45-49.
Abidin, R. R., & Brunner, J. F. (1995). Development of a parenting alliance inventory. Journal of Clinical Child Psychology, 24, 31-40.
Baker, B. L., McIntyre, L. L., Blacher, J., Crnic, K., Edelbrock, C., & Low, C. (2003). Pre-school children with and without developmental delay: Behaviour problems and parenting stress over time. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 217-230.
Broidy, L. M., Nagin, D. S., Tremblay, R. E., Bates, J. E., Brame, B., Dodge, K. A., . . . Vitaro, F. (2003). Developmental trajectories of childhood disruptive behaviors and adolescent delinquency: A six-site, cross-national study. Developmental Psychology, 39, 222-245.
Bugental, D. B., & Lewis, J. C. (1998). Interpersonal power repair in response to threats to control from dependent others. In M. Kofta et al. (Eds.), Personal control in action (pp. 341-362). New York, NY, US: Plenum Press.
Campbell, S. B. (1997). Behavior problems in preschool children: Developmental and family issues. Advances in Clinical Child Psychology, 19, 1-26.
Caspi, A., Moffitt, T. E., Newman, D. L., Silva, P. A., Hertzig, M. E., & Farber, E. A. (1998). Behavioral observations at age 3 years predict adult psychiatric disorders: Longitudinal evidence from a birth cohort Annual progress in child psychiatry and child development: 1997. (pp. 319-331): Philadelphia, PA, US: Brunner/Mazel.
Caspi, A., Roberts, B. W., & Shiner, R. L. (2005). Personality development: Stability and change. Annual Review of Psychology, 56, 453-484.
Clerkin, S. M., Marks, D. J., Policaro, K. L., & Halperin, J. M. (2007). Psychometric properties of the alabama parenting questionnaire-preschool revision. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, 19-28.
Cohen, E. (2006). Parental Level of Awareness: An Organizing Scheme of Parents' Belief Systems as a Guide in Parent Therapy. In: C. Wachs. & L. Jacobs. (Eds.), Parent-Focus Child Therapy: Attachment Identification & Reflective Function. Rowman & Littlefield Publication, pp.39-64.
Coleman, P. K., & Karraker, K. H. (1998). Self-efficacy and parenting quality: Findings and future applications. Developmental Review, 18, 47-85.
Cox, M. J., & Paley, B. (1997). Families as systems. Annual Review of Psychology, 48, 243-267
Cowan, P. A., & Cowan, C. P. (2002). Interventions as tests of family systems theories: Marital and family relationships in children's development and psychopathology. Development and Psychopathology, 14, 731-759.
Crnic, K. A., Gaze, C., & Hoffman, C. (2005). Cumulative parenting stress across the preschool period: Relations to maternal parenting and child behaviour at age 5. Infant and Child Development, 14, 117-132.
Crnic, K. A., & Low, C. (2002). Everyday stresses and parenting Handbook of parenting: Vol. 5: Practical issues in parenting (2nd ed.) (pp. 243-267). Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Cummings, E. M., & Merrilees, C. E. (2010). Identifying the dynamic processes underlying links between marital conflict and child adjustment. In M. S. Schulz, M. K. Pruett, P. K. Kerig, & R. D. Parke (Eds.), Decade of behavior (science conference). Strengthening couple relationships for optimal child development: Lessons from research and intervention (pp. 27-40). Washington, DC, US: American Psychological Association.
David, D. M., & Hayes, J. A. (2011). What are the benefits of mindfulness? A practice review of psychotherapy-related research. Psychotherapy, 48, 198-208.
Deković, M., Asscher, J. J., Hermanns, J., Reitz, E., Prinzie, P., & van den Akker, A. L. (2010). Tracing changes in families who participated in the home-start parenting program: Parental sense of competence as mechanism of change. Prevention Science, 11, 263-274.
Elizur Y, Ben-Simon A, Hirsh Bar-Asher M. (200). The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ): Hebrew version and manual for 3-4 year-old children. Jerusalem: School of Education, Hebrew University of Jerusalem.
Elizur, Y., Somech, L. Y., & Vinokur, A. D. (2017). Effects of parent training on callous-unemotional traits, effortful control, and conduct problems: Mediation by parenting. Journal of Abnormal Child Psychology, 45,15–26.
Frick, P. J., Ray, J.V., Thornton, L. C.,& Kahn, R. E. (2014). Can callous-unemotional traits enhance the understanding, diagnosis, and treatment of serious conduct problems in children and adolescents? A comprehensive review, Psychological Bulletin, 140, 1–57.
Gehart, D. R., & Tuttle, A. R. (2003). Theory-based treatment planning for marriage and family therapists: Integrating theory and practice.
Hayes, S. C. & Smith, S. (2005). Get out of your mind & into your life: the new acceptance & commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.Hinshaw, S. P., & Lee, S. S. (2003). Conduct and oppositional defiant disorders. In E. J. M. R. A. Barkley (Ed.), Child psychopathology (2nd ed.) (pp. 144-198). New York, NY, US: Guilford Press.
Jones, T. L., & Prinz, R. J. (2005). Potential roles of parental self-efficacy in parent and child adjustment: A review. Clinical Psychology Review, 25, 341-363.
Kaminski, J. W., Valle, L. A., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 567-589.
Lamb, M. E., & Lewis, C. (2010). The development and significance of father-child relationships in two-parent families. The role of the father in child development (5th ed.) (pp. 94-153). Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons Inc.
Lavigne, J. V., Gibbons, R. D., Christoffel, K. K., Arend, R., & et al. (1996). Prevalence rates and correlates of psychiatric disorders among preschool children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35, 204-214.
Lewin, K. (1951). Field theory in social science, New York: Harper & Row.
Moffitt, T. E., Caspi, A., Harrington, H., & Milne, B. J. (2002). Males on the life-course-persistent and adolescence-limited antisocial pathways: Follow-up at age 26 years. Development and Psychopathology, 14, 179-207.
Murdock, K. W. (2012). An examination of parental self-efficacy among mothers and fathers. Psychology of Men & Masculinity. Advance online publication.
Patterson, G. R. (2002). The early development of coercive family process. In J. B. Reid, G. R. Patterson & J. Snyder (Eds.), Antisocial behavior in children and adolescents: A developmental analysis and model for intervention (pp. 25-44). Washington, DC, US: American Psychological Association.
Phares, V., Lopez, E., Fields, S., Kamboukos, D., & Duhig, A. M. (2005). Are fathers involved in pediatric psychology research and treatment? Journal of Pediatric Psychology, 30, 631-643.
Podolski, C.L., & Nigg, J. T. (2001). Parent stress and coping in relation to child ADHD severity and associated child disruptive behavior problems. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 503-513.
Rubin, K. H., & Burgess, K. B. (2002). Parents of aggressive and withdrawn children Handbook of parenting: Vol. 1: Children and parenting (2nd ed.) (pp. 383-418). Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Rowe, R., Maughan, B., Moran, P., Ford, T., Briskman, J., & Goodman, R. (2010). The role of callous and unemotional traits in the diagnosis of conduct disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 688-695.
Rutter, M., Moffitt, T. E., & Caspi, A. (2006). Gene-environment interplay and psychopathology: Multiple varieties but real effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 226-261.
Sameroff, A. (2009). The transactional model The transactional model of development: How children and contexts shape each other (pp. 3-21). Washington, DC, US: American Psychological Association.
Snyder, J., Cramer, A., Afrank, J., & Patterson, G. R. (2005). The contributions of ineffective discipline and parental hostile attributions of child misbehavior to the development of conduct problems at home and school. Developmental Psychology, 41, 30-41.
Solem, M.-B., Christophersen, K.-A., & Wels, P. (2010). A Norwegian validity study of parenting stress measured by the Nijmegen Child-rearing Situation Questionnaire section one. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24, 183-193.
Somech, L. Y., & Elizur, Y. (2012). Promoting self-regulation and cooperation in pre-kindergarten children with conduct problems: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, 412–422.
Stormshak, E. A., Bierman, K. L., McMahon, R. J., Lengua, L. J., & Conduct problems prevention research, G. (2000). Parenting practices and child disruptive behavior problems in early elementary school. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 17-29.
White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New-York: Norton.
