דיאלוג פנימי עם דיאלוג פתוח: סיקור חוויתי של סדנת היכרות עם השיטה
מאת אדם לאוב
סדנה להיכרות עם שיטת "הדיאלוג הפתוח" נערכה בתל-אביב על-ידי ׳דיאלוג פתוח ישראל׳ בתאריכים 25-27.4.18
'דיאלוג פתוח' היא גישה טיפולית מערכתית שפותחה במערב לפלנד, בשנות ה-80 של המאה הקודמת כהמשך לפרויקט הסכיזופרניה הלאומי של פינלנד, שם היא מוטמעת לתוך מערכת הבריאות הציבורית מזה כשלושים שנה. השיטה מתבססת על עקרונות של טיפול משפחתי ומכוונת להתערבות וטיפול במצבי משבר פסיכולוגיים (במיוחד מצבי פסיכוזה) בקהילה. בסוף חודש אפריל, בין ה-25 ל-27 איתי קנדר - עו"ס שייסד את "דיאלוג פתוח ישראל" - הזמין לארץ את מיה קורטי בכדי לתת סדנת הכרות עם השיטה. מיה, אחות ומטפלת משפחתית אשר ב-15 השנה האחרונות היא חלק מהצוות הפיני בבית החולים "קרפוטה" שם פותחה השיטה במקור. בנוסף היא לוקחת חלק בהכשרות בדיאלוג פתוח בפינלנד ובאנגליה ומרצה על השיטה ברחבי העולם. היות שאיש צוות בדיאלוג פתוח לעולם אינו עובד לבד, הצטרפה אליה לסדנא יעל עדן ברוך, עו"ס שלמדה את השיטה באנגליה ואשר הקימה ומנהלת את "בית של תקווה", בית מאזן בכרמיאל שמהווה חלופה לאשפוז פסיכאטרי ועובד בגישת ה"דיאלוג הפתוח".
כמה מילים על הגישה
שני עקרונות מרכזיים עומדים בבסיס התפיסה הדיאלוגית: פוליפוניה (ריבוי קולות) וסבילות לאי-ודאות. הגישה הפילוסופית בבסיס השיטה הינה א-הירארכית - הידע והסמכות לא נמצאים אצל המטפלים אלא קיימים בפוטנציאל אצל האדם (או המשפחה או המערכת) שחווה את המשבר. לכן, המטרה בהתערבויות היא לאפשר שיח מרובה קולות, המתרכז בכאן ועכשיו, כשהמטפלים נמנעים מפרשנויות או מהכרעות, ובמקום זאת רק מלבים את השיח, מגיבים בזיהוי ושיתוף של הרגשות שלהם, ומפנים שאלות למשתתפים. עקרון הסבילות לאי-ודאות - אי-הודאות לגבי תוצאות הטיפול והתהליך -נגזר מכך שהדיאלוג נתפס כתהליך הדדי שבמהלכו נוצרות משמעות והבנה במרחב שבין המשתתפים, ולכן אין למטפל ידע מוקדם לגביהן או אפילו לגבי האלטרנטיביות הטיפוליות שיעלו. גם עקרונות המאקרו (הסטינג) של שיטת הדיאלוג הפתוח תואמים את הרוח ההדדית. כך למשל, תדירות המפגשים ומשך המפגשים גמיש ונקבע בהתאם לצרכים של המטופל ושל מערכת התמיכה שלו, כשבהתחלה הליווי יכול להיות יומיומי. גם המיקום גמיש ונקבע בהתאם לבחירת המטופל (הטיפול מתקיים בדרך-כלל בביתו, אך עשוי להתקיים גם במרפאה או בטבע וכו'). עקרונות מאקרו נוספים הם: מענה מיידי! - בתוך 24 שעות מצילצול טלפון ממטופל או בן משפחה תתרחש הפגישה הראשונה; עבודה עם הרשת - בפגישה יהיו נוכחים כל האנשים שהמטופל רוצה ומוכנים להיות לצידו, לפעמים גם נציגים של מערכת החינוך או המשטרה; ורציפות הטיפול- שני המטפלים שיגיעו לפגישה הראשונה ילוו את המטופל לכל אורך הטיפול בקהילה או בבית החולים במשך שבועות, חודשים או שנים.
מרכז הדיאלוג הפתוח ממוקם בתוך בית החולים הפסיכיאטרי האזורי, וכולל עובדים ממקצועות שונים בבריאות הנפש (אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאלים, פסיכיאטריים) שכולם מוכשרים בשיטת הטיפול. טיפול תרופתי או אשפוז הם אפשריים אך ישנה העדפה להמעיט בהם.
איך הגעתי לסדנה?
לאחר שנתיים של התמחות מרפאתית התחלתי את החלק האשפוזי אשר חודשיו הראשונים היו הישרדותיים במיוחד עבורי. תחילה התרכזתי בלשרוד את הכניסה דרך שער בית החולים, אחר-כך בלשרוד יום, כבר חשבתי על תוכנית מילוט בתום שנת התמחות (ההתמחות האשפוזית שלי תוכננה מראש לשנתיים) ומילאתי טבלאות ייאוש. למרות זאת, במהלך הזמן הסתיים טיפול מאוד משמעותי עבורי ואחד אחר החל, מצאתי את עצמי בקשרים החברתיים המספקים ביותר שהיו לי עם עמיתים לעבודה, ואחרי שנתיים, במקום לברוח הרגשתי שמצאתי בית, כי גם בית לא מתפקד (או ליתר דיוק - מתפקד כמו בית משוגעים) הוא בית. פתאום התחלתי לגבש זהות מקצועית וידעתי על עצמי שאני מטפל בהפרעות קשות (וגם שאני מטפל פסיכודינמי התייחסותי), אלא שעם כל העיסוק הזה בהישרדות גם ידעתי על עצמי שאני לא כל כך יודע מה זה אומר. כתגובה לחוויית ההישרדות, אשר כמעט לא השאירה כמעט לשום דבר אחר, הכרזתי לעצמי על "השנה של אדם" - תקופה תחומה במהלכה התמקדתי בעיקר בללמוד.
את ה"שנה של אדם" התחלתי ממעקב אחרי הפוסטים של ISPS בפייסבוק, והגעתי לסרט של דניאל מקלר שחשף בפניי גישה שונה לגמרי מזו שהיכרתי לפסיכוזה ולטיפול בה. התוצאות עליהן הוא מדבר הובילו אותי לחיפוש של מאמרים, ולמראה התוצאות, אשר היו זהות לממצאים של מקלר, הרגשתי שהראש שלי עולה באש, התוצאות הדהימו אותי:
- ירידה של 90% במקרים של סכיזופרניה, מהפך שהביא את הלפים להיות האזור בעל אחוזי הסכיזופרניה הנמוכים ביותר בעולם המערבי;
- ירידה של מדד DUP - Duration of Untreated Psychosis;
- ירידה בימי האשפוז;
- ירידה במספר המיטות בשימוש בבתי החולים;
- 82% מהמטופלים 5 שנים אחרי התקף פסיכוטי היו א-סימפטומטיים;
- 86% מהמטופלים עבדו או למדו ורק 14% קיבלו קצבת נכות;
- רק 29% מהמטופלים השתמשו בתרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך הטיפול ורק בודדים המשיכו להשתמש בהן באופן קבוע.
- רק 19% סבלו מהתקפים נוספים בתוך ה-5 שנים
- והממצא שיתכן כי הוא החשוב ביותר - ברוב המקרים לא היה אשפוז והסימפטומים לא נכחו מספיק זמן כך שלא ניתנה אבחנה ולא נרשמה למטופל היסטוריה של מחלת נפש.
הבנתי שאני נמצא במערכת שיש לה הרבה לאן להשתפר. כששמעתי שהכשרה בגישת הדיאלוג הפתוח מגיעה לארץ נרשמתי מיד, ואיתי חברות-עמיתות מבית החולים. נפגשנו, אם כך, בסוף חודש אפריל לסדנה של שלושה ימים מלאים בבית ציוני אמריקה בתל אביב, ואת שהתרחש בימים אלה אתאר לכם כאן.
מה אני עושה שם? או: בין זרות לשייכות ובין קוטג' לעוגיות
הגעתי מוקדם. שתי העמיתות שלי לעבודה היו תקועות בפקקים הודות לתופעה הלא שגרתית של גשם בסוף אפריל (אולי בשביל ליצור חיבור לאווירה במערב לפלנד). התיישבתי על אחד הכסאות, והוצאתי קוטג' (בימים הבאים כבר ויתרתי על הניסיון לשמור על הדיאטה ונהנתי ממגוון העוגיות שהיה לסדנא להציע) תוך שעברה בראשי המחשבה שאני וודאי נראה לבחורה מולי כמו אחד המתמודדים, מחשבה שזכרתי מכמה שנים אחורה עת התחלתי לעבוד בבית החולים. התביישתי. אבל זה לא נגמר שם. בפתיחת הסדנא הרגשתי אאוטסיידר, זלזלתי, לא האמנתי שאני מגיע לסדנא בהנחיית אחות (הרי אני רגיל לצאת מהבית רק בשביל פסיכואנליטיקאים בעשור ה-9 לחיים) ולא חשבתי שאוכל להיתרם ממנה. אחרי הכרות במהלכה כל אחד הציג את עצמו, ובעוד שאני נלחמתי בדחף להיעלם, מיה הציגה את התרגיל הראשון: היא ביקשה שנתחלק לשלשות, נכיר אחד את השני ונספר על הציפיות שלנו מהסדנה ועל המחשבות שהיא מעוררת בנו. חשבתי על מטופלת צעירה שלי, אחרי התקף פסיכוטי ראשון, שהשתחררה כעבור שנה ללא תרופות ועובדת בהדרכת מתמודדים, ועל מטופל אחר (לא שלי) שיצא לטיול בארים בבוואריה וקיבל הדרכה מהפסיכיאטר על איך לשלב אלכוהול עם תרופות ולשרוד. יכולתי לזהות שאני מנסה להראות שאני שייך בחשיבה, ושבית החולים שאני בא ממנו לא הוקם על ידי השטן (כפי שהיה נדמה לי שחושבים חלק מהמשתתפים). 36 שנים של חיים לצד עצמי הרגילו אותי לגלות שכשאני נהיה יהיר אני מקנא. התחושה הייתה שאני - עם ההכשרה המעמיקה והנסיון הקליני - הייתי הבן אדם הכי פחות מרשים בחדר. כולם נראו לי אנשים שמשנים את העולם. בלטו במיוחד אנשי סוטריה עם האור בעניים והחיבוק בידיים, ואיתי קנדר, המארגן של הסדנא. מאמץ מכוון לשמור על ראש פתוח, יחד עם ארוחת צהריים טובה, עזרו לי לסיים את היום עם תחושה שפגשתי אנשים מרשימים רבים. עם זאת, עוד המשיך להתעורר בי ספק בנוגע לגישה ונותרו שאלות פתוחות לגבי החידוש התיאורטי שלה וכן לגבי היישום שלה.
היום השני, או: אני שבוי
תיאורטיקן טוב גורם לך לחוש את התיאוריה כאשר אתה קורא. קריאה בוויניקוט גורמת לי להרגיש מוחזק וקריאה בקליין מתרגלת את רפלקס ההקאה. כך ביום השני יכולתי להתחיל לחוש דיאלוג פתוח, ולחוש כיצד נוצרת עבורי מערכת קשרים משמעותית - בדומה למערכת התמיכה שאמורה להיווצר בזמן טיפול. התחלקנו לקבוצות עבודה של ארבעה, זוג אחד של מראיין-מרואיין וזוג נוסף של מתבוננים, כשלאחר מכן החלפנו בתפקידים. בתרגיל הראשון (שהיה ביום הקודם) נתבקשנו לדבר על ערך שחשוב לנו כמטפלים, וביום השני על משבר שחווינו. בתום כל חלק של ראיון המתבוננים נתבקשו לחלוק את ה – REFLECTIONS שלהם1. כשהמתבוננים סיימו, פנה המראיין למרואיין ושאל על חוויית ההקשבה למתבוננים. העבודה ברביעיה הייתה אינטנסיבית. ה-REFLECTIONS, שביום הראשון עוררו תחושה מוזרה, היו נעימים ועוררו תחושה מוכרת. האינטימיות שהתפתחה, הן ברביעיות והן בקבוצה הגדולה, הייתה מהירה, עוצמתית ומרגשת. חזרתי הביתה מותש, התקשיתי לתמלל את החוויה אבל ברור היה לי שאני חווה משהו מיוחד.
ביום האחרון חיכיתי לראות את האנשים והתפלאתי איך בכמה שעות הפכו ממושאים (אובייקטים תוך נפשיים) של קנאה או זלזול לאנשים (סובייקטים במציאות) עמם אני חולק חוויה משמעותית הקושרת אותנו יחד. ביום השלישי, כשהסדנא התקרבה לסיום, תחושות של עצב וייאוש מילאו אותי ושוב הייתי עסוק בשאלות - מה מתוך הסדנה אוכל לקחת איתי לבית החולים ואיך שיטת הדיאלוג הפתוח עובדת בפועל. בהמשך, כאילו מעצמן התחושות האלה הבינו שיהיה לי עוד זמן להתעסק בהן, הן חלפו והתחלפו במין תקווה שקטה ורצון לחוות כמה שיותר ממה שנשאר. הפרידה הייתה מרגשת ובמיוחד דברי הסיכום של איתי. הוא נראה לי כמו חתן מוקף ומלא באהבה. חשבתי שעכשיו הייתי צריך לקנא, אבל זה לא קרה. להיפך – מאוד שמחתי להיות חלק וידעתי שאני רוצה להמשיך להיות חלק.
החזרה לבית החולים, או: סרט במחלקה הסגורה
החזרה לבית החולים הייתה קשה. במהרה נכנעתי לעומס העבודה כשברקע תחושה מציקה שאני לא יכול יותר לשבת בחדר שלי ולהעמיד פנים שהכול בסדר, ובוודאי שלא ייתכן שאחזור מסדנא כזו וכלום לא ישתנה. שבוע וחצי אחר הסדנא מטופל עבר שלי הגיע לבית החולים במצוקה גדולה. המפגש היה קשה, הרגשתי אשמה ועצב על כך שהדלת המסתובבת של המערכת הציבורית הסתובבה ממש לנגד עיני. ליוויתי אותו למיון ולמחרת באתי לבקר אותו במחלקה הסגורה. עד אז ניסיתי לצמצם למינימום את הביקורים האלה שלוו בחוסר נוחות. כשהגעתי הוא אכל, אמרתי לו שאחכה, התיישבתי במסדרון (החדש והנקי) מול מסך הטלווזיה (החדש והגדול). חיכיתי, הרגשתי נוח, הרגשתי את הפער הענק בין תחושותי כעת לבין אלה שהרגשתי בעת אכילת הקוטג', ושמחתי שמשהו השתנה.
הרהורים בנוגע להשפעתו הטיפולית של הדיאלוג הפתוח
למען האמת, לא קיבלתי תשובה ברורה לשאלה מהם הגורמים הקוראטיביים בטיפול הזה, מה חשוב, מה עובד? ברור לי שהסטינג של המפגש הוא קריטי, במיוחד העבודה עם רשת תמיכה המהווה חיבור של המטופל למשאבים, במקום אשפוז אשר עלול דווקא לנתק ממערכת התמיכה. אבל אולי יותר מהכל, התרשמתי מכמה שהטיפול מעניק יחס מכבד למטופל, ואני בטוח שיש לכך ערך טיפולי רב. בדיאלוג פתוח לא מדברים על המטופל שלא בנוכחותו, אף לא בהדרכות. כלל היבטי הטיפול, בין אם מדובר בשאלה על טיפול תרופתי או על אשפוז, מהווים חלק מהדיאלוג. דוגמא מאלפת שניתנה בסדנא הייתה לקוחה ממקרה שבו המטפלת יצאה מפגישה טיפולית עם "בטן מלאה" ושיתפה את המטפלת העמיתה בתחושותיה. בתגובה היא ענתה לה: "היית צריכה להגיד את זה במהלך הפגישה. אם יצאת מפגישה עם צורך לדבר על המטופל או על המשפחה, התנהלת בפגישה לא מספיק טוב". בדיאלוג פתוח המטפל נוכח קודם כל כמו בן-אדם. הדגש הוא על הקשבה שתעורר רצון לדבר ולשתף. הקשבה למה שנאמר ולא לזרמים תת-קרקעיים, וכן לכמה שיותר מהקולות השונים שבחדר. ההתערבויות מטרתן לשרת את הדיאלוג, לפתוח את השיחה, להגיב למה שהמטופל אמר ולמה שקורה עכשיו.
ועוד כמה הרהורים קטנים:
מיה קורטי, מעבירת הסדנא שבתחילה ראיתי בה ״רק״ אחות, הייתה מדהימה, צנועה, נעימה וחכמה מאוד. וכמובן גם אחות, וכמו כל המטפלים בצוות הפיני – מטפלת משפחתית.
הכי טוב ולא קשור: תמונות מלפלנד שהתערבבו במצגת, שמות שאמרה בפינית וכיתוב בפינית בווינדוס של המחשב שלה.
שינוי פילוסופי: מובן מאליו שצריך להיות שינוי מערכתי ענק, אבל תחילה יש צורך בשינוי פילוסופי. בדיאלוג פתוח רואים בפסיכוזה פגיעה ברשת החברתית ועל כן יש צורך בטיפול בתוך הרשת. המטפלים בגישה זאת רואים בסימפטומים תגובות למצבי חיים קשים, ומאמינים שדרך הדיאלוג אפשר לייצר משמעויות חדשות, וחשוב יותר - פתרונות אלטרנטיביים. ההגדרה של פסיכוזה כמחלה הדורשת טיפול ושיקום - במקום להגדירה כדרך ליצירת משמעות אותה יש להבין – היא זאת שמזמינה טיפול תרופתי, אשפוז ושימוש בקצבאות נכות.
הכי טוב ולא קשור 2: מבחר העוגיות.
לוקח איתי לחדר הטיפול: "never waste a good crisis" - דווקא בזמן משבר קיים המגוון הרב ביותר של אפשרויות לשינוי ועל כן כדאי לפעול במהרה. בשלבים מאוחרים יותר נכנסים שינויים והתאמות שהמטופל והמערכת נאלצים לעשות בכדי להתמודד עם המצב ואשר אינם בהכרח הפתרון המיטבי. אלה אף עשויים להפוך את הטיפול לארוך וקשה יותר.
הכי טוב ולא קשור 3: למיה היה תיק של המומינים.
לוקח איתי הביתה: הבן שלי התחיל לצפות במומינים.
מה הייתי הכי רוצה להביא מהמודל של לפלנד לעבודה שלי: עבודות צוות, אינטימיות בין חברי הצוות, השקעה במטפלים, שלג!
הכי טוב בסדנא: האווירה - אותה קשה היה לי לתאר במילים.
הערות
1. REFLECTIONS - הרפלקציה היא התערבות ייחודית לשיטה. אלה הם רגעים בשיחה בהם המטפלים משוחחים קצרות על ההתרחשות בחדר באופן פתוח מול המשתתפים, אך מבלי לפנות אליהם. כך מתאפשרת הפוגה, אשר בתורה מאפשרת הבנה מחודשת של המתרחש, זאת ללא דרישה לתגובה מצד המשתתפים.
