ילדים פסיכואנליטיים
מווינה הקלאסית לעתיד הדיגיטלי
מאת חיים פינקלמן
סקירת יום העיון "פסיכואנליזה של הילד היום בעולם משתנה", שנערך ב-11.5.18 בתל-אביב בארגון החברה הפסיכואנליטית בישראל
יום העיון "פסיכואנליזה של הילד בעולם משתנה" הוא הראשון בסדרה מתוכננת של ימי עיון בנושא טיפול בילדים של החברה הפסיכואנליטית בישראל שנועדה לבסס את המקום המובחן והחשוב של העיסוק התיאורטי בעולמם הנפשי של ילדים ובטכניקת הטיפול המשחק.
כפי שעלה מדברי הפתיחה המסקרנים של הפסיכואנליטיקאית מרגנית עופר, ושל מעורבים נוספים ביצירתו של יום העיון, חשיבותו של הנושא אינה נובעת רק מהפרקטיקה הקלינית עצמה ומהאתגרים הייחודיים של טיפול בילדים ביחס לאוכלוסיות נוספות של מטופלים. בנוסף לכך, מפרספקטיבה היסטורית ומטא-פסיכולוגית, נודעת לטיפול בילדים חשיבות ראשונה במעלה, אשר קשורה אל עברה הקדום ואל עתידה של הפסיכואנליזה גם יחד. מווינה של מפנה המאה שעברה ועד לעידן הדיגיטלי, מהלכי המשחק והיצירה של ילדים ומטפלים, אשר מתרחשים בד' האמות של חדר הטיפולים, הוצגו במסגרת ההרצאות וקבוצות העבודה הקליניות של יום העיון ככאלו אשר קשורים באופנים עמוקים אל התהוותה בעבר ואל התפתחותה העתידית של התיאוריה הפסיכואליטית אודות הנפש האנושית. על החשיבות והעניין המיוחד בטיפול בילדים ניתן היה לקבל רושם ראשוני גם מהמספר רב של המשתתפים שהגיעו ליום העיון.
ההרצאה הראשונה במושב הראשון, בהנחייתה של נועה הס, נשאה אופי היסטורי ותיאורטי. הרצאתה של טל וולפה-שריר עסקה בדורות הראשונים של פסיכואנליטיקאים ופסיכואנליטיקאיות אשר גילוייהם היו שלובים בהתעצבות של החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו כיום. גילויים אלו, אשר עלו בעקבות התעצבותם של תהליכי טיפול אנליטיים בילדים, היו קשורים בחתרנות ובתעוזה. היבט מרכזי בהקשר הזה מתווסף לגילויים אודות קיומו של לא מודע ויציריות מינית אשר מעצבים את חיי הנפש – גילויים מהפכניים ורבי השפעה של פרויד אשר הובילו למעבר מהטיפול הסוגסטיבי של סוף המאה ה-19 אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית. כך, בעקבות הגילויים הללו, ההתבוננות החוקרת בילדים והטיפול בהם הביאו עימם בשורה נוספת: הגילוי אודות טיבה הפעיל של מיניות ילדית, כלומר ההתפתחות ה"עצמאית" שלה, שלא רק מגיבה להשפעות סביבתיות, ושיש בה היבט מולד מרכזי.
זמן קצר לאחר פירסום חיבורו של פרויד "שלוש המסות על התיאוריה של המיניות" ב-1905, אשר עסק בטיבה הפולימורפי של המיניות הילדית ובאופנים שבהם היא מתקשרת לעיצובה של האישיות, הופיעו תיאורי המקרה הראשונים של אנליזות בילדים. וולפה-שריר הזכירה את אותם "ילדים פסיכואנליטיים" ראשונים – "הנס הקטן" מוינה, בתו של קארל גוסטב יונג מציריך ובתו של קארל אברהם מברלין – אשר התייחסויות לסימפטומים הנוירוטים שלהם, לפחדיהם ולתשוקותיהם עיצבו את ההמשגות הראשונות אודות הקונפליקטים והמהלכים המעצבים של הנפש.
מהלכים אלו, בנועזותם, זכו גם לביקורות, אשר הסתייגו מהאפשרויות לחשוב ולעסוק במסגרת של טיפול בילדים בתכנים נפשיים עמוקים ויצריים. באותם דורות ראשונים וחלוציים של הפסיכאונליזה, בהם הקהילה הטיפולית הייתה קטנה, נקשרו הביקורות גם לכך שהמחקר והטיפול האנליטי נעשה לעיתים קרובות על ידי פסיכואנליטיקאים אשר הכירו את הילדים בהם הם טיפלו גם מחוץ למסגרת של הטיפול, ולעיתים קרובות הם היו ילדיהם שלהם עצמם.
בנוסף, נראה כי כבר בדור הראשון של הפסיכואנליזה העלה הטיפול בילדים סוגיות חשובות ומעוררות מחלוקת, שמלוות אותו עד היום. עם הסוגיות הללו אפשר למנות סוגיות בנוגע לטיבו של המשחק בטיפול, היתכנותם ומשמעותם של תהליכי העברה בטיפול בילדים, וסוגיות אשר קשורות לתקשורת בין המטפלת או המטפלת ובין גורמים המעורבים בחיי הילד, כמו הורים ומערכות חינוכיות.
בדור השני של הפסיכואנליזה, עם המעבר של המרכזים הפסיכואנליטיים מאירופה לאנגליה, היו אלו ה"ניצות" אנה פרויד ומלאני קליין שתרמו להתפתחותה של התיאוריה והטכניקה בטיפול בילדים – דווקא בזכות המחלוקות המהותיות שנתגלעו ביניהן בנושאים הללו. "דיוני המחלוקת" המפורסמים בין השתיים תרמו להתהוותן של אסכולות מרכזיות בפסיכואנליזה: עם אנה פרויד מזוהה גישת פסיכולוגיית האגו, ששמה דגש בין היתר על תהליכים התפתחותיים, סופר אגו ילדי חלש, מנגנוני הגנה והסתגלות, וקשרים בין המטפל או המטפלת ובין מסגרות החיים הטבעיות של הילד. מלאני קליין, מאידך גיסא, מילאה תפקיד מכריע בהתהוותה של גישת "יחסי האובייקט", המדגישה את הדחפיות הינקותית, הפנטזיה הלא מודעת, הרודפניות של הסופר אגו הילדי, ותהליכי העברה בטיפול בילדים.
לצד המחלוקות וההבדלים בקרב העוסקים והעוסקות הראשונים באנליזה בילדים, וולפה-שריר התייחסה גם לקווי הדמיון ולמאפיינים המשותפים הקשורים בהתפתחותו של תחום זה. מבין המאפיינים הללו ניתן מקום בהרצאה להיבטים אשר קשורים ל"הרחבת השורות" של הקהילה הפסיכואנליטית גם למטפלים שאינם רופאים, ובעיקר למטפלות. ההרחבה התרחשה בזכות אנליטיקאיות לילדים ובראשן אנה פרויד ומלאני קליין.
בד בבד, התפתחותה של התיאוריה והטכניקה בילדים נקשרה גם למאבק לכונן את מקומו הלגיטימי של הטיפול בילדים בתוך מערך הטיפול הפסיכואנליטי "הרגיל", קרי, ביחס לטיפול השכיח יותר במבוגרים. על הרקע הזה, תוארו בהרצאה קווי דמיון ביוגרפיים בין אנה פרויד ובין מלאני קליין – מעבר להבדלים התיאורטיים ביניהן: שתיהן גדלו כילדות בוינה; שתיהן לא הונקו על ידי אימן; אביהן של שתיהם העדיפו בת אחרת על פניהן; שתיהן אנליטיקאיות ללא הכשרה רפואית; ושתיהן ראו את עצמן כממשיכות של פרויד. קווי דימיון אלו ממחישים את המעמד המורכב של שדה הטיפול בילדים, אשר לצד היותו "חלוץ לפני המחנה" מבחינות רבות, הוא גם נדרש לא פעם להסביר ולהצדיק את מקומו ב"עולם של מבוגרים" ו"בעולם של גברים".
ההרצאה השנייה במושב זה ניתנה על-ידי אליאורה קולקה-סורוקה תחת הכותרת "מעטפת בתוך מעטפת – פסיכואנליזה בתוך מוסד טיפולי". קולקה-סורוקה תיארה מהלך של טיפול אנליטי בן כמה שנים בילד עם קשיים ראשוניים וקשים, אשר נערך במסגרת המוסדית שבו הוא שהה. לעומת התכנים ההיסטורים והתיאורטיים שבהם עסקה ההרצאה הראשונה, ההרצאה הנוכחית נשאה אופי אישי וחווייתי יותר, והזמינה את השומעים לחוות משהו מהדינמיות, מהאתגרים, וגם מהסיפוקים שמזמנת עבודה טיפולית עם ילדים.
המטופל שהציגה קולקה-סורוקה היה פגוע מאוד, ולפיכך תהליכי ההתקרבות אליו, ההבנה שלו והחבירה אל עולמו הפנימי דרשו מהמטפל "לקום מהכורסא" – תרתי משמע. בטיפול כזה, טענה קולקה-סורוקה, המטפל אינו יכול להסתפק בעמדתו הפרשנית, ואין די אפילו בניסיון לחבור לילד באמצעות משחק סימבולי. בנוסף לאלו, ולפניהם, נדרש מהמטפל כמו להשאיל לילד חלקי עצמי שלו עצמו, אשר בתהליך איטי יאפשרו תהליך של לידה נפשית – לידה של ייצוגים פנימים, אינטגרציות והבחנות בין פנים וחוץ. לשם כך נדרשת יכולת של המטפל לחבור אל תחושות רגרסיביות ולהיות במגע עם חלקים פסיכוטיים שלו עצמו.
ברוח תיאוריות של יחסי אובייקט מוקדמים, תיארה קולקה-סורוקה את תהליכי הלידה הנפשית של המטופל כקשורים ביצירה של "מעטפת", "מרקם" או "עור". אלא שיצירה זו לא תוארה רק בהקשר של ד' האמות של חדר הטיפולים, והודגשה החשיבות של סביבת החיים של הילד שמהווה חלק מהסטינג המחזיק של הטיפול. ואמנם, במקרים רבים הקשר של המטפל עם סביבה זאת הוא המייחד את הטיפול בילד לעומת הטיפול המבוגר, ובמיוחד במטופלים פגועים וקשים. במקרה המתואר מדובר היה במוסד אשר בו הילד חי ובבית הספר שבו הוא למד, אשר תוארו כמעין "מעטפת" הנחוצה לתהליכים הרגרסיביים המזדמנים בטיפול. ברוח זו תוארו צירי התפתחות מקבילים ונפגשים בין קורותיו של הקשר הטיפולי ובין קורותיו של המטופל ושל הטיפול בהקשר של המוסד ובית הספר. בעוד שלעיתים מטפלים בילדים נוטים להתרכז בצורך להנגיש את צרכיו של הילד עבור סביבת חייו, באמצעות הדרכת הורים ומגעים נוספים, הרצאה זו שפכה אור גם על צורך המגיע מכיוון הפוך: הצורך של מטפלים בסביבה מחזיקה עבור קיומו של הטיפול.
המושב השני, בהנחייתה של טליה פרוהוף, עסק באתגרים קליניים המאפיינים את מציאות החיים העכשווית והעתידית, והוא נפתח בהרצאתו של יהושע (שוקי) דורבן שניתנה תחת הכותרת "אתגרים חדשים בפסיכואנליזה של ילדים – פתולוגיה, תיאוריה וטכניקה". בהרצאתו התייחס דורבן לאופנים שבהם ניתן לחשוב מחדש על אופנויות של הבנה והתייחסויות אנליטיות לילדים עם הפרעות קשות המאובחנים על הרצף האוטיסטי (ASD), בעקבות ניסיון קליני והמשגות תיאורטיות מהעשורים האחרונים. ההקשר העכשווי והעתידי של דבריו עלה הן מהתייחסויות לניסיון קליני שמתפתח ושמתהווה, והן, כך זה נראה אולי גם מן התרבות הדיגיטלית העכשווית המתאפיינת במרחק ובצמצום של התקשורת הבין-אישית, ושבה יש מקום הולך וגדל לתופעות ולהפרעות אשר ניתן לאפיינן כבעלות "אופי אוטיסטי".
בתשתית דבריו של דורבן עמדה ההבחנה בדבר קיומן של רמות שונות של חרדה, מבית מדרשה של קליין. דורבן התייחס ל"חרדות הוויה" ראשוניות הקשורות להתאיינות לסוגיה (למשל, נזילה או קיפאון) ומובחנות מחרדות מוגדרות יותר הקשורות ליחסי אובייקט ואשר מאפיינות את העמדה הסכיזופרנואידית והעמדה הדיכאונית. לדבריו, ילדים המפגינים בעיקר חרדות הוויה שקועים בעמדה אוטיסטית מקובעת ונוקשה, או נעים בינה ובין עמדה פסיכוטית סוערת. במצבים כאלו, כך נטען, יש צורך בטיפול באופני פעולה ופרשנויות תואמים, המכונים "פירושים בפעולה" או "מימושים קדם-סמליים". סוגים אלו של פעולות ושל פרשנויות מאתגרים ומרחיבים את ההתייחסויות המסורתיות בפסיכואנליזה לפרשנות, אשר מתבססת על עולם של ייצוגים ושל שפה. בהמשך דבריו של דורבן, באמצעות תיאור מקרה של טיפול אנליטי בילד קשה, ניתן היה לחוות משהו מהעוצמה והטלטלה אשר כרוכים במפגש עם חרדות הוויה בטיפול, ובעקבותיהן עם תגובות פרשניות מקוריות אשר מתייחסות אליהן באופן מותאם, באופנים "מוחשיים", וקדם-סמליים.
את המושב השני חתמה הרצאתה של מרגנית עופר, עם מבט אל הווה ועתיד ובפרט על שינויים במבנה המשפחה המסורתי, על שינויים במעמדן של זהויות מיניות ותפקידים מגדריים, ועל שינויים טכנולוגיים מואצים. במוקד ההרצאה, שניתנה תחת הכותרת "מולטיפוקל – מבט על משפחות בעלות מבנה חדש בעדשות התיאוריה הפסיכואנליטית". בהרצאה הוצגו התייחסויות ודגשים תיאורטיים שונים ביחס לקונפליקט האדיפלי ושולבו תיאורי מקרה קצרים, וינייטות מטיפולים במשחק ורשמים אסוציאטיביים של המרצה. מכל אלו ניתן היה להתרשם בנוגע לחיות ולרלוונטיות של המודל האדיפלי, אשר ניתן להתייחס באמצעותו להתמודדות עם "חסרים" שונים בפסיפס המגוון של "משפחות חדשות" – חוסר באב או באם בילוגיים, חוסר בזרע, ביצית וכו'.
לאורך השנים תיאורטיקנים העניקו דגשים שונים, פיתחו והעשירו את המודל האדיפלי. בסקירה שהוצגה ביחס לדגשים ולשינויים הללו הדגישה עופר אלמנטים של המודל אשר קשורים במאפייניו הטריאנגולריים המתייחסים באופנים שונים להכרה ב"חסר", ומתוך כך נחוצים להתפתחות נפשית. עם המאפיינים הללו ניתן למנות, כ"כותרות", באופן חלקי ובקצרה – התמודדות עם קונפליקטים יצריים תוך כדי תהליך של הכרה במציאות (פרויד), יכולת מוקדמת לשאת חסכים במסגרת יחסי תינוק-אם (קליין), "הגנות אדיפליות" ביחס להכרה בהיוותרות "מבחוץ" (בריטון), דחף לעצמאות ורצח של הסמכות ההורית (לוואלד), יכולת לשאת כאב נפשי (ביון), תפקידים מגדריים תלויי סוציאליזציה בתוך מערכים של פנטזיות לא מודעות הקשורות בתהליכים של הכרה באחר ובשונותו (בנג'מין), ועוד. לעומת כל המאפיינים הללו, הצורך באב ואם "ממשיים", ממין שונה, לצורכי הזדהות וזהות מינית ומגדרית, הובחן כאלמנט אשר קשור אמנם אף הוא במודל האדיפלי, אך תוקפו, במיוחד ביחס ל"משפחות החדשות", עומעם.
לקראת סופה של ההרצאה הוצגו אלמנטים טריאנגולריים מסוימים ביחס לסוגיות שאותן ניתן לפגוש בהקשר של "משפחות חדשות". ביחס למשפחות חד-מיניות עופר הדגישה שמתוך ניסיונה הקליני, וגם מתוך עדויות במחקר, ילדים למשפחות הללו לא מפגינים בעיות התפתחותיות יוצאות דופן, לרבות בעיות שקשורות לזהות ולמגדר. סוגיות שכן ניתן לפגוש בקליניקה בהקשר של משפחות חד-מיניות, ושעלולות להיות מלוות בסימפטומים בעלי אופי גופני, יהיו קשורות למידה אשר בה ילדים והורים במשפחות הללו יכולים להתייחס, לחשוב ו"ליצור סיפור" ביחס לתהליך של ההיריון והלידה – תהליך אשר מערב דמויות חיצוניות למשפחה כמו תורמת של ביצית ופונדקאית, ואשר כולל פרוצדורות טכנולוגיות-ביולוגיות מסוגים שונים. לעומת זאת, סוגיות שאפשר לפגוש בקליניקה בהקשר של משפחות חד-הורוית יהיו קשורות פעמים רבות ליכולת לאפשר כניסה של "שלישי" למערכת המשפחתית הדיאדית, יכולת שממנה ניתן להתרשם כבר מההתמקמות של הגורם המטפל כ"שלישי" ביחס למשפחה.
יותר מאשר הרצאות אחרות, הרצאתה של עופר בלטה כבעלת קשר מיוחד להווה ולעתיד של התיאוריה והפרקטיקה הפסיכואנליטית ביחס לטיפול בילדים. כחותם של פרק ההרצאות ביום העיון, היה מעניין לחשוב בעקבותיה על ההתפתחות והרלוונטיות של המשגות תיארטיות מוכרות ביחס למציאות משתנה – השתנות אשר כורכת יחדיו, בין היתר, סוגיות שקשורות לזהות, מגדר, טכנולוגיה והתעצבות של מבני משפחה חדשים. האפשרות לחשוב על הסוגיות הללו שלא במסגרתו של שיח אשר מחויב לתקינות פוליטית הייתה מרעננת במיוחד. כמה בקלות, למשל, ניתן היה לעסוק בהרצאה בהקשר הזה בסוגיות מוכרות אשר סובבות סביב יחסים חברתיים ופליטים אשר קשורים למודל האדיפלי. נראה שעופר לא חשה כבולה לשיח אשר מבקש להתמקם בעמדה רעיונית "תומכת" או "מגנה" ביחס ללגיטימציה החברתית של המשפחות החדשות. במקום זאת, ההדגש בהרצאה – כמו ביום העיון כולו –היה ביחס לגילוי ולחקירה של אמת נפשית.
גם בשל קוצרו של הזמן, ואולי גם לנוכח של הגודש הרעיוני הרב מכל ההרצאות, ההערות מהקהל והדיונים במושבים היו מועטים באופן יחסי – וחבל שכך. בהמשך, השתבצו המשתתפים אל קבוצות עבודה קליניות, אשר בכל אחת מהן נידונה שעה טיפולית בילד או במתבגר בהנחיית פסיכואנליטיקאי או פסיכואנליטיקאית מהחברה. בקבוצה שבה השתתפתי הוזמנו חברי הקבוצה לחבור באמצעות אסוציאציות ומחשבות אל הלא מודע של אותה שעה, אשר עלה ממהלכי משחק, שיחה ויצירה משותפים של ילד ומטפלת. מנחת הקבוצה, רותי ויינברג, "אספה" מהתכנים שחברי הקבוצה הביאו, הוסיפה משלה, וההבנה ביחס לשעה העמיקה.
עם טעם עשיר משעה טיפולית אחת, ועם טעם של עוד, יום עיון מרתק, רחב יריעה וגדוש בא אל סופו.
