שימוש באינפורמציה על ידי קציני בריאות הנפש בצה"ל לשם הערכת סיכון אובדני וקבלת החלטות טיפוליות
מאת מרסלו מכלין
תקציר
מחקר זה בחן כיצד קב"נים המופקדים על נושא בריאות הנפש בצבא, מגיעים להחלטה לגבי סיכון אובדני של נבדק, והאם קיימת שיטתיות ועקביות בתהליך קבלת החלטות הטיפוליות בעינינו.
הגישה שהנחתה מחקר זה היתה הגישה של זיהוי מדיניות (Capturing Policy) הנגזרת מתוך "תיאורית השיפוט החברתי" . נעשה שימוש בשיטות סטטיסטיות שונות על מנת לבנות מודלים ליניאריים המתארים את שימוש הקלינאים באינפורמציה הנתונה על החייל לבין הערכת הסיכון.
מהממצאים ניתן לקבוע בוודאות, שקיים אצל הקב"נים תהליך שיטתי ועקבי של קבלת החלטות בנושא של הערבת סיכון לאובדנות. בניתוח הממצאים שבדקו את הקשר בין מאפייני החייל להערכת הסיכון, זוהו ששה משתנים שתרומתם המשותפת היתה כ-36% להסבר השונות של המשתנה התלוי הערבת סיכון.
למחקר זה חשיבות תיאורטית ושימושית כאחד והוא יכול בעתיד לשמש את המערכת הצבאית ככלי עזר ללמידה וקבלת החלטות בנושא של הערכת סיכון לאובדנות.
מבוא
אחת הבעיות המטרידות את אנשי בריאות הנפש בעולם המודרני היא ההתמודדות עם תופעת ההתאבדות והצורך למצוא אפיונים של גורמי סיכון, שיפשרו עבודת מניעה מוצלחת לתופעה.
בשנים האחרונות חלה עליה בשיעור ההתאבדויות בקרב בני נוער וצעירים והממצאים מעוררים דאגה. אפשר לשייך עליה זו לשינויים דמוגרפיים, חברתיים וכלכליים שחלו ברור המדינות, בעיקר בעולם המערבי.
נושא ההתאבדויות בצה"ל זוכה לסיקור ציבורי נרחב. בשנים האחרונות הוא זכה לתשומת לב מרבית גם מצד גורמים פיקודיים, ומערכות אזרחיות הקשורות לצבא. בתקופה האחרונה נעשים ניסיונות מצד אותם גורמים לשפר את מערך האבחון, הטיפול בפרט והכשרת אנשי מקצוע, האמורים לטפל בתופעה. הצעיר המתגייס בא במגע עם מסגרת המכתיבה לו אורח חיים שונה (זמן, לבוש ומסגרת חברתית)והקרבה לאמצעי לחימה הופכת את נושא ההתאבדות לאקוטי ומוחשי יותר, וממחיש את הצורך לפתח אצל קצין בריאות הנפש (קב"ן) מיומנויות מתאימות על מנת להתמודד איתו.
עד היום נבדקה תופעת ההתאבדות במישור הקליני, כאשר אוכלוסיית היעד היא המתאבדים עצמם, בעוד שהצד של המטפלים הוזנח. השאלה העיקרית בה עוסק מחקרי הינה כיצד אנשי מקצוע (קב"נים) מגיעים להחלטה לגבי סיכון אובדני של חייל בטיפולם, ואיזו משקל מייחסים לכל אחד מפריטי אינפורמציה הידועים על החייל בבואם לבדוק חייל, ולקבוע שהוא בסיכון אובדני. חשוב להדגיש שהמחקר מתמקד במטפלים עצמם בדרך בה הם מגיעים להחלטה לגבי סיכון אובדני של הנבדק, ולא באוכלוסיית החיילים בסיכון.
מערכת בריאות הנפש הצבאית: מאפיינים ועקרונות מנחים
בלייך (1990) טוען, שייעודו של מערך בריאות הנפש (ברה"נ) בצבא הינו לפתח ולקיים גוף ידע ושירות מקצועי בתחומי ברה"נ הצבאית בעת חירום ורגיעה, זאת על מנת למנוע פגיעה נפשית של פרטים ומסגרות, לאפשר מיצוי אופטימלי של כוח האדם וליעץ לקשת של בעלי תפקידים בתחומים אלה.
מערך ברה"נ, הפועל במסגרת חיל הרפואה, מבוסס על גוף ידע ייחודי בתחומי הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה והעבודה הסוציאלית. האינטרקציה בין תחומים אלה – רפואה, מדעי ההתנהגות ומדעי החברה - דרושה על מנת לתת מענה הולם לתחום הטיפול הנפשי בפרט כבודד וכחבר בקהילה. איש ברה"נ בקהילה הצבאית (יחידה, בסיס) הינו קב"ן. פעילותו ביחידה מתמקדת בעיקר במניעה ראשונית, שפרושה מקרי תחלואה חדשים (הפחתת ב- incidence ) . בהקשר זה יפעל הקב"ן בשני מישורים: בראשון יתן יעוץ והדרכה לסגלי פיקוד, רפואה ורווחה בקשר לאיתור, מניעה ואף התמודדות פעילה עם פרטים וקבוצות שמגלים קשיי הסתגלות. הקב"ן יעזור במיונם והערכתם של חיילים מתקשים על מנת להביא להשמתם הנכונה בתפקיד וביחידה וייעץ וידריך בהתערבויות במצבי משבר יחידתיים עקב אירועים קיצוניים, כגון – פיגועים, תאונות והתאבדויות. במישור השני – מישור של מניעה שניונית, יפעל הקב"ן מול החייל המתקשה עצמו. איתורם המוקדם של חיילים אלה ולווי שלהם באורח פעיל, בין אם באמצאות מתן הדרכה למפקד או דרך טיפול ישיר ע" הקב"ן, מאפשרים זיהוי מוקדם של חיילים במצוקה או בסיכון ואת העלאת מודעותם ומיומנותם של המפקדים לזהות ולטפל במצוקת החייל.
המפגש בין הצעיר למסגרת הצבאית
הצעיר המתגייס נמצא בשלהי גיל ההתבגרות, ומתחבט בבעיות האופייניות לגיל זה: הוא בעיצומו של ניסיון לחיפוש זהותו ולגבשו. בעודו מנסה להיפרד מהאובייקטים השונים של עולם הילדות, הוא נאבק על ביסוס האוטונומיה שלו. כאשר את כל התהליכים האלה צובע הקונפליקט המתעורר בין תלות לעצמאות. תקופה זו נקטעת בצורה כפויה עם הגיוס לצבא. המסגרת הצבאית מספקת תשובות משלה למגוון הבעיות, בהן מתחבט הצעיר, מכתיבה לו ערכים וכופה עליו מסגרות חדשות כמו גם פרידות, מאפשרת עצמאות ואוטונומיה מסוימת, וכל זאת בצורה תובענית, רבת עוצמה ובלתי מתפשרת. אין תימה לכך, שמפגש ייחודי זה עלול להוליך למצבי משבר שונים, אם כי יש להדגיש, שמרבית הצעירים חווים את השרות הצבאי ללא בעיות מיוחדות באופן בשל ובוגר.
התנהגות אובדנית במסגרת הצבא
בלייך (1990) מדווח, שבשעור ההתאדויות והתנהגויות האובדניות חלה עלייה בעשור האחרון, במיוחד של מתבגרים ומבוגרים צעירים, ניתוח רב שנתי של תופעת ההתאבדויות בצבא מגלה חוסר עקביות לאורך השנים ולאורך החודשים בשנה נתונה, וכי מסתמנת עלייה מסוימת של התופעה בשנים האחרונות. טוען עוד שבתחקור מקצועי שלאחר המוות נמצא, שבפחות משליש מהמקרים ניתן ליחס את המעשה האובדני לסיבות הקשורות בשרות הצבאי. התנהגויות אובדניות, שאינן קטלניות (איומים, מחוות וניסיונות לפגיע עצמית) , מהוות גם הן בעיה קשה ומטרידה מבחינת מימדיהן. תופעת ההתאבדות הינה הטרוגנית באופייה, ואין להחיל עליה כללים אחידים.
התנהגות אובדנית – רקע תאורטי
אורבך (1987) טוען, שעל פי רוב ההגדרות התאבדות היא מעשה של גרימת נזק עצמי, שיש בו כוונה תחילה לגרימת מוות, ואשר נעשה מתוך הכרה והבנת טבע המעשה.
פרויד (1917) , טוען כי התאבדות היא הביטוי הסופי של תהליך הפנמת תוקפנות המכוונת כלפי אדם אהוב, בדרך כלל דמות הורית, שיש לגביה רגשות אמביוולנטיים. לעומתו שנידמן (1980) נוקט גישה פנומנולוגית בהבנת ההתאבדות, הוא מונה שלושה מוקדים חווייתיים המסבירים את התופעה: סגנון החיים האופייני, העולם הרגשי ודרך החשיבה והתפיסה.
דורקהיים (1917) , הציע שיטה לניתוח השפעות החברה על הפרט, ויישם אותה על סוגיית ההתאבדות. הוא הציג ארבע סוגים של שליטת החברה על הפרט, כשכל אחד מהם עלול לגרום לסוג אחר של התאבדות.
סטנגל (1964) מניח שמרבית האנשים המבצעים אקטים אובדניים אינם רוצים או לחיות או למות, אלה את שניהם בו זמנית, ובדרך כלל רוצים את האחד יותר מהשני. בקצה אחד של הסקלה נמצאת קבוצת מיעוט, שאצלה הדחף להרס עצמי מאפיל על הדחף לשימור עצמי, ובקצה השני המיעוט בין המנסים, שאצלם הדחף לשימור עצמי גובר על הנטיות להרס עצמי.
בלייך, קרון ודיציאן (1990) טוענים שהניסיון הקליני המצטבר עם צעירים אובדניים במסגרת צבאית (והאזרחית) מלמד על דינמיקה אופיינית להתגבשות עמדה והתנהגות אובדנית: תחושה של התמודדות עם מצבי לחץ קשים, כישלונות חוזרים ונשנים בניסיונות הסתגלות והתמודדות, תסכולים מצטברים ודלדול הכוחות הנפשיים, התגבשות עמדה דיכאונית, העמקת חוסר אונים וחוסר תקווה, הופעת רעיון ההתאבדות ובהמשך גיבושו כדרך היחידה לפיתרון הבעיות ו/ או לסיפוק הצרכים ולבסוף ביצוע הניסיון האובדני.
סקירת מחקרים על מנבאי אובדנות
מחקר זה נועד לבדוק מה הגורמים המשפיעים על הקלינאים בהערכתם את רמת הסיכון האובדני. כדי לבחון סוגיה זו נסקור קודם את המחקרים המדווחים על גורמי סיכון לאובדנות. מחקרים אלו נערכו על מתאבדים ועל אלה שניסו להתאבד. נדגיש כאן אותם המחקרים הרלבנטיים לנושא האובדנות בצבא.
נתוני איכות צבאים
Frishman, Kotler and Ditzian-1990 בדקו את הקשר בין קב"א (ראשי תיבות של נתוני איכות צה"ליים) לסיכון אובדני. נמצא שממוצע הקב"א של חיילים לוחמים שהתאבדו היה 52 לעומת לא לוחמים היה 49.
שלב השרות של החייל וסוג השרות (לוחם, מנהלה ושירותים)
Rothemberg-1987 במחקריו על התאבדות בצבא ארצות הברית מצא, שהחודשים הראשונים לשרות (עד 6 חודשים) והאחרונים (מ 6 חודשים לפני הפרישה) הם הקריטיים מבחינת סיכון אובדני של חיילים, מאחר והם תקופות של לחץ בשל תחילת השרות ומצד שני לקראת פרישה, חששות וחרדות מהמצופה להם בחיים האזרחיים.
סימני דיכאון
hendin-1991 וגם Blumenthal-1990 טוענים, שסיכון אובדני מתקשר עם דיכאון, אך בעיקר עם מרכיב אחד של הדיכאון, שהינו חוסר תקווה לגבי העתיד. הם מצאו סיכון גבוה אצל צעירים שהראו מעט סימני דיכאון, אך בלט אצלם חוסר תקווה לגבי העתיד.
רקע משפחתי
קרון ש. (1988) במחקרו על 100 מקרים של חיילים בשרות חובה שהתאבדו מצא, שב 24% מהמחקרים של התאבדות נצפתה מצוקה במשפחת המוצא הקשורה בקשיים בתחום המשפחתי – כלכלי. נצפו 30% מהמקרים הפרעות בהרמונית המשפחתית (אלימות ויחסים מתוחים).
התנהגות אנטי סוציאלית, צריכת סמים או אלכוהול
במחקרו של קרון (1988) נצפתה ב- 46% מהמקרים התנהגות לא יציבה טרם גיוסם (אי יציבות בקשרים בין אישיים, דפוסים אנטי סוציאליים, צריכת סמים ואלכוהול). כמו כן אצל 64% מהמתאבדים התגלתה הסתגלות חברתית בעיתית.
בעייתיות בקשרים בין – אישיים
Rothemberg-1987 במחקריו על צבא ארצות הברית מצא בין הסיבות להתאבדות קושי עם אובייקט אהוב, גירושין, פרידה, בעיות בחיי הנישואין וקשיים עם העבודה או עם השרות.
מצבי דחק Life Stressors
Rich & Wirsrad-1991 בדקו את הקשר בין Stressors אובדניים למעגל החיים ומצאו, שגרושין, פרידות, בעיות כלכליות ומחלות היו בין מוקדי הדחק הבולטים. לגבי קבוצת גילאי 15 – 24 , שהינה הקבוצה הרלוונטית למחקר זה, נמצאו דחייה ופרידות כגורמי לחץ בעלי השפעה גבוהה.
ביצוע ניסיון אובדני קודם
Hawton-1987 טוען שהסיכון להתאבדות בשנה שלאחר המעשה האובדני מתקרב ל1% . לטענתו הסיכון יורד במשך השנים אולם יש לקחת מקדם בטחון, עד שמונה שנים לאחר הניסיון. Murphy (1983) טוען שאחד מכל ארבע אנשים שביצעו ניסיון אובדני יחזור על המעשה
איום אובדני
Ferberow-1991 חקר 133 מקרי התאבדות שבוצעו על ידי אנשים מתחת לגיל 30 ו 150 מקרים שהיו מעל לגיל 30, מצא שאחוזי איומי אובדנות וניסיונות אובדניים קודמים היו גבוהים בכל הגיליים אצל אלה שהתאבדו, דיבורים על התאבדות ב 71% וניסיונות התאבדות אצל 42%. דבר שהביא למסכנה אצל אותם חוקרים שכל סוג של התנהגות אובדנית כגון איומים, ניסיונות ואידאליזציה של ההתאבדות בהיסטוריה של הנבדק צריכה לקבל הערכת סיכון גבוה כשמדובר בסיכון לפגיע עצמית שלא בהכרח מסתיים במוות לאומת זאת אם מדובר על הערכת סיכון להתאבדות ההערכה אינה ברורה.
שנויים במצב הרוח בימים האחרונים
בלייך (מתקשורת אישית) וקרון (1990) מדווחים כי מניתוח שנעשה ממקרי התאבדות במהלך השרות הצבאי נמצא שינוי קיצוני במצב הרוח ביומיים שלושה האחרונים טרם ביצוע ההתאבדות. הם מתח ודיכאון, וצמוד לאירוע, שלווה מוזרה. אחד ההסברים הינו, שהתאבד השלים עם העובדה, שרק המוות יכול לשחרר אותו מבעיותיו והמועקה שרודפת אותו.
מחקרים שנעשו על החלטות מטפלים
מבדיקת הספרות המקצועית מצאתי רק שני מחקרים, שנעשו על תהליך קבלת החלטות של מטפלים לגבי סיכון אובדני של ניבדק. Brown-1970 במחקר שעשה על עובדים במרכז למניעת התאבדות בלוס אנג'לס (LASPS) מצא, שהמנבאים העיקריים להערכת סיכון היו תכנית התאבדות, גיל וניסיונות קודמים.
אליזבט רוטשילד (1986) במחקרה על הערכת סיכון אובדני של מטלפנים לער"ן מצאה שהמנבאים העיקריים להערכת סיכון היו תוכנית התאבדות, אופן הצגת ההתאבדות וניסיון אובדני קודם.
מודל התיאורטי
שיפוט קליני
מחקר זה עוסק בתחום של שיפוט קליני. חשיבותן של החלטות בחייהם של אנשים הביאה לכך שלא פעם תלוי האדם בהחלטות ובשיפוט של זולתו, היכולים להשפיע בצורה ניכרת על חייו.
(1981) Arkes Paine 1978 ,, (1980) Nisbett & Ross מצביעים על מגבלות קשות, בעיקר קוגניטיביות, לנתח ולעבד את כל המידע על אנשים.
כמו כן, יש עדויות על קושי של אנשים לזהות מה משפיע על החלטותיהם
לפני קבלת החלטה. עובדה זו הביאה לצורך בבניית מודלים שמזהים פריטי מידע בהם נעשה שימוש, ואת משקלם בקביעת ההחלטה. מודלים אלה מספקים היזון חוזר, המאפשר איתור פגמים וחולשות בתהליך השיפוט.
לצורך בדיקת תהליך קבלת החלטות בחרתי להציג בפני מטפלים סידרה של מקרים פיקטיביים, המייצגים את האנמנזה (היסטוריה קלינית) של נבדקים. ניתוח התגובות למקרים השונים מאפשר לקבל מהקלינאים את הערכה לגבי כל מקרה, ולבחון אלו פריטים חשובים ומה משקלם בזמן קבלת ההחלטה על סיכון אובדני.
הגישה דרכה אאבחן תהליך זה נקראת Social Judgement Theory ((S.J.T. . Hammond, McClelland & Mumpower (1980) טוענים, שתיאוריה זו התפתחה מתוך תיאורית "הפונקציונליזם ההסתברותי" של ברונסוויק העוסקת בתהליכי תפיסה. התיאוריה של ברונסוויק גורסת, שהיחסים בין גירויים קרובים הניתנים לתצפית ומדידה לבין "מצב הדברים האמיתי" קרי משתנים רחוקים, הם הסתברותיים ובלתי ודאים. בהתאם לזאת גם היחסים בין הגירויים לבין התפיסה, שהיא מוצר היסקי, הסתברותי ובלתי ודאי.
Hammond (1979) הרחיב את התיאוריה של ברונסוויק והכליל אותה מעבר לבעיות תפיסה, גם על בעיות של שיפוט אנושי. לטענתו, גם מהשיפוט האנושי איננו יכולים לצפות ליחסים דטרמיניסטיים חד משמעים, בין מערכת של רמזים (אינפורמציה הנתונה בידינו), בין השיפוט (המוצר ההיסקי), ובין מצב העולם ה"מסתתר" מאחורי הרמזים (מצב הדברים האמיתי).
ה S.J.T. שאבה דבר נוסף מה "פונקציונליזם ההסתברותי" של ברונסוויק, וזהו "מודל העדשה" שמתאר את המערכת התפיסתית ע"י שימוש בדימוי של עדשה אופטית.
| Distal | Proximal | Judgement |
| קריטריון | שיפוט | |
| סיכון אובדני "אמיתי" |
איומים אובדניים דיכאון התנהגות אנטי סוציאלית נתוני איכות רקע משפחתי שלב השרות מצבי דחק ניסיונות התאבדות קודמים שינוי פתאומי במצב הרוח |
הערכת המטפל את הסיכון |
המחקר הנוכחי מתמקד בצד שמאלי של העדשה – שיפוט הקלינאי.
המחקר לא מתכוון לבדוק האם ההחלטה של השופט (המטפל) הייתה נכונה או לא, אלה מנסה לבדוק איזה מהרמזים שהשופט קולט הם המשמעותיים או בעלי המשקל עבורו בבואו לקבל את ההחלטה.
בחרתי בגישה של "זיהוי מדיניות" (Policy Capturing) הנגזרת מה S.J.T. שבה נעשה שימוש בשיטות סטטיסטיות שונות על מנת לבנות מודלים לינאריים המתארים את שימוש הקלינאים באינפורמציה הנתונה בידם ומסבירים את השיטתיות בקשר שבין האינפורמציה הנתונה על החייל לבין הערכת הסיכון.
Stewart (1988) מסביר שמטרת גישה זו היא לתאר כמותית את היחסים בין השיפוט של קלינאי והאינפורמציה (הרמזים) המשמש ליצירת מודל שיפוטי
Brehmer and Brehmer(1988) טוענים שהגישה עוסקת בשיפוטים הנעשים על ידי שופטים מומחים, בתנאים קבועים, שבהם אפשר להניח קיום מדיניות קבועה. עוד טוענים שגישה זו מנסה להחצין מדיניות שיפוט על ידי שימוש בשיטות סטטיסטיות על מנת לתאר את יצירת המודל השיפוטי.
שאלת מחקר
כפי שצוין לעיל השאלה בא יעסוק מחקרי הינה כיצד אנשי מקצוע (קב"נים) מגיעים להחלטה לגבי סיכון אובדני של ניבדק, ואיזו משקל מיחסים לכל אחד מהקריטריונים (גורמי סיכון) בבואם לבדוק חייל ולקבוע שהנבדק הינו בסיכון אובדני.
שיטה
כללי: בפני מדגם של קציני בריאות נפש הוצגו מקרים פיקטיביים והם התבקשו להעריך לגבי כל מקרה את הסיכון האובדני וההמלצות להמשך טיפול.
מדגם מחליטים
אוכלוסיית המחקר הינה 85 קב"נים בשרות סדיר בצה"ל. אלו אנשי מקצוע (עובדים סוציאליים), הבאים במגע יום יומי עם נושא האובדנות ובעבודתם המקצועית עליהם להעריך את הסיכון האובדני של הנבדקים על ידם.
מדגם המקרים הפיקטיביים
המקרים הפיקטיביים ניבנו מצרופם של 10 משתנים. המשתנים משקפים גורמי סיכון, שהופיעו בספרות המקצועית ובשיחות עם גורמי בריאות הנפש בצה"ל ולהערכתי מייצגים את מגוון האפיונים של החיילים הפונים לטיפול הקב"נים. כדי לאפשר כיסוי של כל המשתנים במסגרת של מדגם בעל גודל סביר בחרתי להציג כל אחד מהמשתנים כדיכוטומי.
כל ערך של משתנה מיוצג בעזרת משפט או פיסקה קצרה; כדי להעשיר את התאורים יש לכל ערך של משתנה שני תיאורים מילוליים, שלהערכתי יש להם משמעות תוכנית שווה אך ניסוח קצת שונה.
עבור 10 משתנים דיכוטומיים יש 2 בחזקת 10 (1024) מקרים, שפוזרו באופן מקרי בין הקב"נים כך, שכל אחד קיבל 12 מקרים.
ניתוח סטטיסטי
הניתוח הסטטיסטי מתמקד בניסיון לזהות את משקלם של המשתנים השונים בניבוי הערכת הסיכון של הנבדק.
לניתוח הסטטיסטי בחרתי בגישה הנומוטטית המנתחת החלטות שיפוטיות, על ידי צירוף תגובות שופטים ומניחה הומוגניות בתגובות השיפוטיות.
Hammond, McClelland and Mumpower(1980) טוענים שלבחירה זו מחיר של אובדן סטטיסטי של ההבדלים בין השופטים השונים, למול זה מציעה השיטה יתרונות של מהימנות, כוח סטטיסטי ויכולת הכללה גדולים יותר. הניתוח מבוסס על ריכוז תשובות כלל המשיבים כאילו היו משיב אחד – מערכת ברה"ן.
ממצאים
במחקר זה הגיבו הקב"נים על תיאור מקרים: הם העריכו את רמת הסיכון לאובדנות בכל מקרה. טבלה 1 מציגה את התפלגות המשתנה התלוי הערכת סיכון, כפי שנתקבלו מתשובות הקב"נים.
טבלה 1: התפלגות הערכת הסיכון
| הערכת הסיכון | שכיחות |
|---|---|
| 0 | 2% |
| 1 | 7% |
| 2 | 14% |
| 3 | 10% |
| 4 | 14% |
| 5 | 10% |
| 6 | 11% |
| 7 | 6% |
| 8 | 12% |
| 9 | 6% |
| 10 | 6% |
ניתן להתרשם מטבלה 1 מהתפלגות המפוזרת בצורה שווה בטווח של 2 – 8, עם שכיחות נמוכה בהערכות הנמוכות ביותר והגבוהות ביותר.
בשלב ראשון בדקתי האם הערכת הסיכון מושפעת ממאפייני החייל כפי שהופיעה בתיאור המקרה. טבלה 2 מציגה את ממוצעי הערכות הסיכון עבור כל אחת משתי הקטגוריות של המשתנים הבלתי תלויים. המאפיינים מוצגים לפי סדר עוצמת הקשר בינם לבין הערכת הסיכון.
טבלה 2: ניתוח שונות של הערכת הסיכון לפי מאפייני החייל
| משתנה | ממוצע סיכון קטגוריה א' קטגוריה ב' |
F (1,1022)
|
| איומי אובדנות (איום ישיר– איום מרומז) | 6.05 3.92 | *** 239.98 |
| ניסיון אובדני קודם (היה ניסיון – לא היה | 6.11 3.96 | *** 221.94 |
| שינוי פתאומי במצב הרוח (לא היה שינוי – היה שינוי) | 4.61 5.47 | *** 49.53 |
| דיכאון (יש דיכאון – אין דיכאון) | 5.40 4.67 | *** 63.19 |
| בעיות משפחתיות (יש בעיות – אין בעיות) | 5.26 4.82 | *** 11.96 |
| בדלנות חברתית (יש בדלנות – אין בדלנות) | 5.24 4.83 | ** 8.92 |
| סוג אירוע הדחק (אובדן – בעיות עם מפקד) | 5.11 4.97 | 3.07 |
| התנהגות אנטי סוציאלית(קיימת – לא קיימת) | 5.11 4.96 | 1.83 |
| קב"א (47 – 52) | 5.14 4.93 | 0.42 |
טבלה 2 מציגה ניתוח שונות בתשע כיוונים, שבו תשעה מאפייני החייל הם משתנים הבלתי תלויים והערכת הסיכון היא המשתנה התלוי. ניתוח השונות מצביע על כך שמאפייני החייל קשורים להערכת הסיכון [P< .000 F (9, 1014)= 65.79] . בניתוח השונות החד כיווני כל פריט בנפרד, נמצאו מספר פריטים שהקשר בינם לבין הערכת הסיכון היה מובהק. הפריטים הם:
- איומי אובדנות
- ניסיון אובדני קודם
- שינוי פתאומי במצב הרוח
- דיכאון
- בעיות משפחתיות ובדלנות חברתית.
כן ניתן לראות שבמשתנה איום אובדני למשל, כאשר היה האיום מרומז, הממוצע להערכת הסיכון היה 3.92 , וכאשר האיום ישיר הממוצע היה 6.05 . גם בניסיון אובדני קודם, ניתן להבחין שכאשר קיים ניסיון מסוג זה,
הממוצע הינו 6.11. לעומת זאת כשניסיון זה לא היה קיים, הממוצע הוא
3.96 . הרושם הברור הוא שעוצמת האיום והמעשה האובדני הקודם משפיעים על הערכת הסיכון של הקב"נים.
באשר לשינוי פתאומי במצב הרוח נמצא שהערכות הסיכון היו גבוהות יותר כשדווח על שינוי במצב הרוח לעומת הערכות נמוכות יותר כשלא דווח על שינוי.
לגבי המשתנים דיכאון ובעיות משפחתיות, הערכות הסיכון היו גבוהות יותר כשדווח על דיכאון ועל בעיות משפחתיות, לעומת הערכות נמוכות יותר כשלא דווח על כאלה.
כדי לסכם את הקשר הרב משתני בין מאפייני החייל לבין הערכת הסיכון האובדני ערכתי ניתוח רגרסיה מרובה. טבלה 3 מציגה את פריטי המידע שתרמו באופן מובהק להסברת השונות במשתנה התלוי של הערכת הסיכון האובדני.
טבלה 3: ניתוח רגרסיה על מאפייני החייל המנבאים
| משתנה | מקדם רגרסיה מתוקן | תרומה להסבר השונות | סה"כ הסבר השונות |
| ניסיון אובדני קודם | 0.392 | 15.37% | 15.37% |
| איום אובדני | 0.317 | 13.70% | 29.07% |
| שינוי פתאומי במצב הרוח | 0.177 | 3.11% | 32.18% |
| דיכאון | 0.151 | 2.27% | 34.45% |
| בעיות משפחתיות | 0.087 | 0.76% | 35.21% |
| בדלנות חברתית | 0.075 | 0.56% | 35.77% |
ניתן להתרשם מטבלה 3 שסה"כ הסבר השונות הגיע לכ-36% , והתרומה הגבוהה ביותר הייתה במשתנים ניסיון אובדני קודם ואיום אובדני.
דיון ומסקנות
מהממצאים ניתן לקבוע בוודאות, שקיים אצל הקב"נים תהליך שיטתי ועיקבי של קבלת החלטות בנושא של הערכת סיכון. בניתוח הממצאים שבדק את הקשר בין מאפייני החייל להערכת הסיכון, זוהו ששה משתנים שתרומתם המשותפת הייתה כ-36% להסבר השונות של המשתנה התלוי הערכת סיכון.
כאמור, נמצא שבצוע ניסיון אובדני קודם מעלה בצורה משמעותית את הערכת הסיכון. לחשיבות שמייחסים הקב"נים ליכולת הניבוי של ניסיון אובדני קודם לגבי ניסיון דומה בעתיד יתכנו שלושה הסברים: 1) המטופל ביצע ניסיון אובדני ובכך עבר כבר את מחסום הנפשי שקיים אצל כל בן תמותה, ולכן קל יותר יהיה לו לפגוע בעצמו בעתיד; 2) במידה וניסיון אובדני בוצע כאקט דמונסטרטיבי לצורך השגת תשומת לב ואכן הצליח בכך , אין סיבה שלא יבוצע שוב לצורך השגת אותה מטרה; 3) אם האקט האובדני נתפס ע" החייל כפיתרון למצוקות, והנושא לא עבר לאחר מכן תהליך של עיבוד אם זה בכוחות עצמו או בסיוע מהסביבה, שהביא את החייל למציאת פתרונות חליפיים למצוקה, קיים סיכון גבוה שינסה לבצע זאת שוב. יש לציין שמסקירת המחקרים שבחנו מנבאים לאובדנות נתן לראות שניסיון אובדני קודם הוא אחד המנבאים היעילים ביותר לניסיון אובדני בעתיד.
איום אובדני הוא המשתנה השני שבלט במשקלו להסבר השונות. בדומה לניסיון אובדני קודם, הייתה התייחסות דיכוטומית בהצגת המשתנה: איום מרומז לעומת איום ישיר. איום מרומז היה כל אקט דמונסטרטיבי של הנבדק להשגת תשומת לב, או הישג קונקרטי אחר. לשם קביעה שמדובר באיום ישיר היה צורך שלנבדק יהיה תוכנית פעולה הכוללת: כלי, מקום ודרך לביצוע המעשה האובדני. ניתן להתרשם על פי הממצאים שהתייחסות הקב"נים לאיום ישיר הייתה גבוהה מההתייחסות לאיום מרומז.
המשתנה שינוי פתאומי במצב הרוח . הינו משתנה חדש יחסית, שהתקבל ממחקרים שבוצעו במחלקת בריאות הנפש בצה"ל, (בלייך מתקשורת אישית) אך לא זכה לפרסום עד כה. המשתנה מתייחס לכך שביומים שלושה קודם ביצוע המעשה האובדני, חל שינוי במצב הרוח של המטופל והרגשתו משתפר, דבר שעלול להטעות את הקלינאי, ולגרום לו לחשוב שחל שיפור במצב המטופל. למעשה משמעות השינוי היא שהמטופל השלים עם הרעיון שרק המוות ישחרר אותו מסוריו.
כעת הכללת המשתנה במחקר, היה חשש שהקב"נים לא התייחסו למשתנה בדרך המצופה, משום שאינם מכירים את הממצא הזה. אולם מניתוח הממצאים בולט הבדל בהערכת הקב"נים את רמת הסיכון, ההערכה היתה גבוהה יותר כשדווח על שינוי פתאומי המצב הרוח. נראה שהמידע על כך שזהו סימן שזוהה אצל מי שהתאבדו אומנם היגיע לקב"נים.
דיכאון מקובל בספרות כאחד המאפיינים הבולטים לניבוי אובדנות Beck-1967 . במחקר הנוכחי תרומתו להסבר השונות אומנם מועטה יחסית (2.27%) , אך מבחינת יחס הקב"נים , בולט הבדל מובהק ביחס לנבדקים שדווחו על דיכאון בהשוואה לאלה שלא דווחו. יתכן שבהקשר הצבאי תופעות של דיכאון אומנן מסמנות סכנה מסוימת, אך במידה פחותה מאשר באוכלוסיה הרחבה ששם תופעות דיכאוניות הן כנראה נפוצות יותר, וגם קשורות קשר ישיר יותר להתנהגות אובדנית.
כפי שצוין במחקר זה, נתן לזהות משתנים המסבירים שונות בהחלטות הקב"נים על סיכון אובדני של נבדק. באופן כללי, משתנים אלו מקובלים על הספרות והקונצנזוס המקצועי. נשאלת השאלה האם אלו דווקה המשתנים שמערכת ברה"ן רוצה לראות כמשתנים שישפיעו בצורה הבולטת ביותר על הערכת הסיכון לאובדנות אצל הקב"נים? מה סוג השרות שמערכת ברה"ן מעוניינת לספק למערכת הצבאית? משיחות עם קב"נים בעת מילוי השאלונים עולה כי יש קשר בין סוג השרות שהקב"נים מספקים לבין ממצאי המחקר.המשתנים ניסיון אובדני קודם ואיום אובדני מתאימים להתערבות במערכת ממיינת ומאבחנת אך לא מטפלת, כפי שהדבר מתבטא במחקרים של
Brown שנערך במרכז למניעת התאבדות בלוס אנג'לס ומחקרה של Rotchild שנערך בשרות לעזרה ראשונה נפשית (ערן), שניהם שירותים שמטרתם אבחון ומיון. יתכן שהסיבה לכך נעוצה בסוג המחקר הנוכחי, שבו נדרשו הקב"נים לתת הערכת סיכון לגבי מקרים המתארים מצב של חייל במיון או אבחון. אילו המקרים שהוצגו בפניהם היו מתארים מצב של טיפול, יתכן שמאפייני החייל שהיו משפיעים עליהם היו אחרים.
נקודה נוספת לדיון בתוך מערכת ברה"ן היא העובדה שאוכלוסיית המחקר הייתה מורכבת מקלינאים מתוך המסגרת הצבאית ולמרות זאת ניתן להתרשם שהם לא נתנו משקל רב למאפייני החייל הקשורים למסגרת זו כגון קב"א וותק בשרות. הסבר אפשרי לכך הוא הקשר ההדוק בין הקב"נים לפסיכיאטרים שהינם על פי רוב אנשי מילואים העובדים ביום יום במסגרת אזרחית. יתכן ואילו הקב"נים היו עובדים יותר מול קלינאים ותיקים יותר במערכת הצבאית, היו אז מיחסים משקל רב יותר למאפיינים אלו.
המחקר הנוכחי הוא מחקר סימולציה, וכמו המחקרי סימולציה אחרים קשה גם כאן להעריך עד כמה ניתן להסיק מנתוני מעבדה לגבי קבלת החלטות בשטח. יתכן שאילו הוצגו לקב"נים תיקים של חיילים שנבדקו במציאות, ולא מקרים פיקטיביים הממצאים היו אחרים. עם זאת, יש סימנים ברורים לכך שהקב"נים התייחסו ברצינות לתיאורי המקרים והגיבו באופן שיטתי למאפיינים שהוצגו בהם. יש בכך עידוד לביצוע מחקרים נוספים בשיטה זו של הצגת מקרים פיקטיביים.
הערות
- מרסלו מכלין, יולי 1992, כתובת דואר אלקטרוני : Susana@netvision.net.il
מקורות
בגלל גודל פריט זה ניתן לפנות באופן אישי לקבלת מידע זו.
