סגנונות התמודדות עם משבר פסיכוטי ומשמעותם לפסיכותרפיה
מאת יורם צ. צדיק
תומס מקגלשן (McGlashan) ואחרים תיארו שני סגנונות של תגובה למצב פסיכוטי, או שני סגנונות של החלמה מסכיזופרניה: שילוב ( Integration) וטיוח ( Sealing over ). למאמרים משנות ה-70 יש תמיכה במחקרים שנערכו בשנים האחרונות, והם רלבנטיים וחשובים בהתייחסותם של המטפלים.
מקגלשן וחבריו מזכירים תמיד את סגנון “השילוב” לפני סגנון ה"טיוח" (Integration and Sealing over), אבל אין בכך לומר שזה הסגנון העדיף להחלמה מפסיכוזה. ראשית נתאר את שני הסגנונות הללו:
שילוב
אנשים המתמודדים עם מצב פסיכוטי בסגנון השילוב, מראים עניין וסקרנות בעיסוק בהתנסויותיהם הפסיכוטיות. הם מרגישים צורך לחקור את ההתנסויות הללו ולהבין את הסיבות למשבר הפסיכוטי. הם רואים את הפסיכוזה כבעלת אימפקט גדול על חייהם. הם חושבים שהמשבר הפסיכוטי דורש תשומת-לב ודורש בחינה מחדש של עברם ושל עתידם. על-ידי שילוב המידע החדש שנחשף בזמן המשבר הפסיכוטי, משתנה הדימוי העצמי של פציינטים אלה, והם אינם חוזרים (ואינם יכולים לחזור) לתפיסה העצמית שבה החזיקו לפני המשבר הפסיכוטי.
הפציינטים "המשלבים” "לוקחים אחריות" על הפרודוקציות הפסיכוטיות שלהם. בניגוד לפציינטים "המטייחים”, הפציינטים "המשלבים" הם בעלי עמדה יותר אמביוולנטית כלפי ההתנסויות הפסיכוטיות ומודעים להנאה ולכאב שבהתנסויות הפסיכוטיות. רבים מהם מתגעגעים להתרגשות שבשלב הפסיכוטי: "אני קצת מתגעגע לתחושת הכוח ולהרגשה שאני מעל לכל".
פציינטים משלבים יכולים לראות במשבר הפסיכוטי לא רק תוצאות שליליות ותקופה של נסיגה גדולה, אלא גם יכולים לומר שהתנסות זו גרמה להם לגדול ולהתבגר.
ניתן לצטט כמה משפטים מתוך שאלון לגבי התנסויות סכיזופרניות (Soskis & Bowers 1969):
My illness was a big setback in my life
It really should never have happened
In a way, my illness made me grow up
In the long run, my illness made me better able to handle my problems
פצינטים "משלבים" מבקשים עזרה של אחרים כמאמץ להבין את ההתנסויות הפסיכוטיות.
טיוח
פציינטים "מטייחים" מעדיפים לא לחשוב על ההתנסויות הפסיכוטיות שעברו. הם יכולים לומר למטפלים שלהם: "כמה שפחות לדבר על זה – יותר טוב", או "בוא ניתן לעבר להישאר עבר" או "עדיף להשאיר את הדברים האלה בעבר ולא לחשוב עליהם".
פציינטים "מטייחים" נמנעים (אולי כיון שהם חסרי יכולת) מלבטא במילים את ההתנסויות הפנימיות שלהם. הם נוטים להגיב בהדחקה ובהכחשה. הם מתרחקים מנסיונות של מטפלים לחקור ולבדוק את הסימפטומים שלהם. הם אינם נכנסים לתהליך משמעותי ולמעורבות רגשית עם אחרים, כדי לא לחשוף את ההתנסויות הפסיכוטיות שלהם.
פציינטים "מטייחים" נוטים להקטין את האימפליקציות של המשבר הפסיכוטי שעברו. הם רוצים לחזור למצב הפרה-מורבידי (ולדימוי העצמי הפרה-מורבידי) ללא שינוי. הם רואים את ההתנסויות הפסיכוטיות כזרות, ואת עצמם כקורבנות חסרי-אונים של כוחות חיצוניים. הם נוטים להאשים את התנאים החיצוניים, ובכלל זה את העמדות וההתנהגות של בני-משפחתם כגורם למצבם.
פציינטים "מטייחים" נוטים להאשים את האישפוז ואת הטיפול הפסיכיאטרי בבעיותיהם, וטוענים: "הכל יהיה בסדר כאשר אעזוב את המחלקה".הם רואים בעיקר את האספקטים השליליים של הפסיכוזה.
לא נמצא קשר בין חומרת הסימפטומים לבין סגנון ההתמודדות, אך כן נמצא קשר בין סגנון ההתמודדות לבין רמת הדיכאון. במחקר של Drayton ( 1998) נמצאו רמות גבוהות יותר של דיכאון אצל "המטייחים" מאשר אצל "המשלבים". בעוד ש 88% מ"המטייחים" היו ברמות דיכאון בינוניות וגבוהות, המטופלים "המשלבים" היו בעלי רמת דיכאון קלה לכל היותר.
הראיונות שערכו מקגלשן וחבריו קיבלו תיקוף אמפירי גם בשיטת השאלונים. Drayton וחבריו (1998) בנו שאלון של 39 פריטים המבוסס על הראיונות של McGlashan, Levy & Carpenter (1975). הם בדקו 56 מטופלים שעברו משבר פסיכוטי בשני סוגי ההערכה (ראיון ושאלון) ומצאו מתאם גבוה בין השאלון לראיון. הם מצאו שגם השאלון היה בעל התפלגות בי-מודלית, המצביעה על שני סגנונות התמודדות נפרדים. בניגוד למה שניתן היה לצפות, הפציינטים המטייחים אינם פחות אינטיליגנטים מהפציינטים המשלבים.
במאמר שבו מקגלשן (1976) מתאר שני case studies, הוא מתאר את סינתיה, מורה בעלת השכלה אקדמאית כ"מטייחת", ולעומתה את מריה שלמדה בבית ספר לפקידות ועבדה כמטפלת ב3 ילדים במשפחה כ"משלבת".
טיוח אינו קשור בחוסר תובנה. מחקרים שבדקו את הקשר בין סגנון ההתמודדות לתובנה מצאו שאין קשר ביניהם. כך במחקר של Drayton Birchwood & Trower (1998) וכך במחקר שלTait,. Birchwood & Trower (2003).
נמצא (ע"י 2003Tait, Birchwood & Trower ) כי סגנון של "טיוח" קשור להמנעות משיתוף פעולה עם גורמים טיפוליים, ולא עם תובנה.
יש שחשבו שסגנונות ההתמודדות של טיוח ואינטגרציה קשורים למנגנוני הגנה המאפיינים את האדם לאורך שנים, אך התרשמויות קליניות ומחקרים אמפיריים, שבדקו את סגנון ההתמודדות בכמה נקודות זמן, אינם תומכים בתפיסה זו. מקגלשן וחבריו (1975)מצאו פציינטים שהיו "משלבים" בסמוך למשבר הפסיכוטי, אשר עברו בשלב המעקב לסגנון הטיוח.
להתרשמות זו יש תמיכה במחקרים שנערכו בשנים האחרונות:
Thompson, McGorry & Harrigan (2003) בדקו את סגנון ההתמודדות (שילוב לעומת טיוח) בשלב התייצבותו של המשבר הפסיכוטי וכעבור 12 חודשים. הם מצאו שסגנון ההתמודדות השתנה מעבר לזמן, כך שאי אפשר לראות בו תכונה קבועה.
גם מחקרם של Tait, Birchwood & Trower (2003) מצביע על שינויים בסגנון ההתמודדות לאורך זמן. חוקרים אלה בדקו את סגנון ההתמודדות (שילוב לעומת טיוח) בזמן האפיזודה החריפה, וכן שלושה ושישה חודשים לאחר מכן. הם מצאו שבזמן האפיזודה החריפה 72% מהמטופלים נקטו בגישת השילוב, ואילו לאחר שישה חודשים 59.5% מהמטופלים השתמשו בגישת הטיוח.
שני הסגנונות הקליניים של התמודדות עם התנסויות פסיכוטיות ועם החלמה ממשבר פסיכוטי, צריכים להיתפס כשני קצוות של רצף.
שני סגנונות אלה יכולים לאפיין את אותו אדם בנקודות זמן שונות. פציינטים משלבים יכולים להרגיש לחוצים בשלבים מסוימים, ואז ינסו למצוא מנוחה מהתמודדות עם ההתנסויות הכואבות, ע"י טיוח. ייתכן שנטיה להימנעות מעיסוק בנושאים כואבים מקבילה לנסיגה מאינטראקציות חברתיות מלחיצות, שניתן לראותה כ positive withdrawal ( Corin & Lauzon 1992 ). מצד שני, חלק מפציינטים "מטייחים" יכולים, בהדרגה ולאורך זמן, להתחיל לנתח ולחשוף בזהירות את ההתנסויות הפסיכוטיות שלהם. כאמור, פציינטים רבים שהיו "משלבים" בסמוך למשבר הפסיכוטי, עברו מאוחר יותר לסגנון הטיוח.
משמעויות לגבי טיפול נפשי.
אנשי מקצוע צריכים להיות מודעים לשני סגנונות ההתמודדות עם פסיכוזה ולכבד אותם, כיון שאין סגנון אחד שנמצא יעיל יותר מהשני עבור כל הפציינטים.
מקגלשן וקרפנטר (1981) לא מצאו מתאם בין סגנון השילוב או הטיוח לבין טיב ההחלמה ממשבר פסיכוטי. עבור פציינטים מסוימים סגנון השילוב הוא המתאים והיעיל יותר ואילו עבור אחרים מתאים ומועיל יותר סגנון הטיוח.
על אנשי המקצוע לקבל את הדרכים השונות שאנשים משתמשים כדי להתמודד עם בעיותיהם, ולהתאים את הטיפול לאדם, ולא להפך.
פסיכיאטרים, המעדיפים לטפל בסימפטומים הפסיכוטיים באמצעות טיפול תרופתי, אשר מקטין, יחסית במהירות את הסימפטומים ומזרז את תהליך הטיוח, צריכים להכיר בכך שיש פציינטים המעדיפים לנתח את ההתנסויות הפסיכוטיות שלהם, בסגנון השילוב.
מצד שני, מטפלים בפסיכותרפיה דינמית , עם נטיה לאקספלורציה ולתובנה, צריכים לכבד פציינטים עם נטיה לטייח.
הפציינט הוא שמצביע על הסגנון המתאים לו.
אין לומר שפציינטים מטייחים אינם מתאימים לפסיכותרפיה. הם יכולים להפיק תועלת מטיפול תמיכתי דינמי ומפסיכותרפיה שהיא future-oriented, המתמקדות בכניסה מחדש של הפציינט לחיים משמעותיים ומורכבים בקהילה.
כאשר פציינטים "מטייחים" צוברים בטחון ביכולתם, חלק מהם יכולים, במסגרת היחסים הטיפוליים ועם מטפל שהם סומכים עליו, לנסות ולנתח אספקטים שעברו טיוח.
הם זקוקים לאנשי המקצוע שיסייעו להם בשלב בו הם מוכנים ורוצים לנתח את ההתנסויות שעברו.
סימוכין
-
Corin E. & Lauzon G., Positive withdrawal and the quest for meaning: The reconstruction of experience among Schizophrenics. Psychiatry, 1992, 56, 266-278.
-
Drayton, M., Birchwood, M. & Trower, P., Early attachment experience and recovery from psychosis. British Journal of Clinical Psychology, 37, 269-284.
-
McGlashan, T. H,. Recovery style from mental illness and long-term outcome. J. Nerv. Ment. Dis., 1987, 175, 681-685.
-
McGlashan T.H. & and Carpenter Jr W.T., Does attitude toward psychosis relate to outcome? Am. J. Psychiatry, 1981; 138:797-801
-
McGlashan, T. H. & Levy, S. T. Sealing-over in a therapeutic community. Psychiatry,1977, 40, 55-65
-
McGlashan, T. H., Levy, S. T. & Carpenter W.T. , Integration and Sealing Over. Clinically distinct recovery styles from Schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry, 1975, 32, 1269-1272.
-
Soskis D.A. & Bowers M.B., The schizophrenic experience. A follow-up study of attitude and posthospital adjustment. J. Nerv. Ment. Dis., 1969,149 (6),443-9..,
-
Tait L., Birchwood M. & Trower P., Predicting engagement with services for psychosis: Insight, symptoms and recovery style. Br. J. of Psychiatry, 2003, 182, 123-128.
-
Thompson K.N., McGorry P.D. & Harrigan S.M., Recovery style and outcome in first-episode psychosis. Schizophr. Res., 2003, 62(1-2), 31-36.
