אל תוך נפש המטפל: כשהאישי נעשה מקצועי
מאת ענבל מילר-היללי
סקירת הסדנה הקלינית בהנחייתו של ד"ר סטיבן קוצ'אק מטעם הפורום הישראלי לפסיכואנליזה ולפסיכותרפיה התייחסותית, שהתקיימה בתל אביב בתאריך 22/12/16.
אני מודה שכשנרשמתי לסדנה לא הכרתי את השם סטיבן קוצ'אק. הכרתי אמנם שמות גדולים אחרים המזוהים עם הזרם ההתייחסותי כמו ארון, דייויס, בנג'מין ואחרים, אבל את קוצ'אק לא. קראתי את ההזמנה לסדנה ואת התסקיר הקצר שצורף אליה אודות האיש והנושאים שבהם יעסוק, והחלטתי להירשם.
ד"ר סטיבן קוצ'אק הוא פסכואנליטיקאי אמריקאי מוערך המזוהה עם הזרם ההתייחסותי. הוא עוסק רבות בכתיבה פסיכואנליטית, ובין השאר מכהן כיום כעורך כתב העת “Psychoanalytic Perspectives”. בכתיבתו עוסק קוצ'אק רבות במושג הסובייקטיביות ובהשפעותיו על הטיפול. על נושאים אלו ניתן לקרוא בהרחבה בספר בעריכתו של קוצ'אק, העוסק בעולמו האישי וחייו הפרטיים של האנליטיקאי כגורם משמעותי ומשפיע על עבודתו הטיפולית (Kuchuck, 2014).
כשהגעתי מצאתי למרבה ההפתעה כיסאות לא רבים במיוחד מסודרים בחצי מעגל. רק אז התחבר לי שמדובר בסדנה ולא ביום עיון "רגיל". משום מה לא נתתי את הדעת לעניין עד לאותו הרגע. הבנתי שהמבנה של היום עתיד לזמן חוויה אינטימית יותר, משתפת ומפעילה, וזה התקבל אצלי בסקרנות מהולה בבהלה מסוימת. בכל זאת סדנה באנגלית היא לא בדיוק אזור הנוחות שלי.
אני מרשה לעצמי להתייחס להתרשמות הסובייקטיבית שלי מקוצ'אק האיש. בהקשר של הסדנה אני מניחה שזה מתקבל בהבנה ואולי זה אף בלתי נמנע. במבט ראשון, קוצ'אק נראה לי כחנון חביב ואנרגטי: מפזר חיוכים לכל עבר, מפטפט עם המתכנסים, נראה קצת פוליטיקלי קורקט. אולי מדי. מנטליות אמריקאית מאוד, למי שזה אומר לו משהו. אני מקבלת אותו בספקנות מסוימת. לאחר התכנסות קצרה המשתתפים תופסים את מקומם והסדנה מתחילה.
לטפל כסובייקט
קוצ'אק פותח בהצגת הסדנה, שלדבריו עוסקת בנושאים ש"חיים אותם יותר מאשר מדברים עליהם". הוא טוען כי הסובייקטיביות של המטפל אינהרנטית למעשה הטיפולי, ומתקיימת בין אם נדבר עליה ובין אם לא. כל מטפל מרגיש ויודע זאת, כי הוא חי את זה כל יום בקליניקה שלו (אגב ניואנסים מעניינים של שפה ותרבות, קוצ'אק השתמש במינוח “at the office"). המושג "סובייקטיביות" אינו כולל רק את אירועי החיים של המטפל (memoire), אלא את כל מה שקשור לחיים הפנימיים והפסיכולוגיים שלו. בחדר פועלים היבטים שונים של סובייקטיביות, שמתערבבים עם היבטים של יחסי ההעברה. שני הדברים יוצרים יחד את ה"אקט התרפויטי", הכולל את כל המתרחש בחדר; כל אשר תורם לשינוי, לצמיחה ולהתפתחות של המטופל, ואולי גם של המטפל.
לפי עמדה זו, התיאוריה והספרות הפסיכואנליטית מהולות בסובייקטיביות של מנסחיה, אך ההחלטה אם להשתמש בה בפרקטיקה תלוית גישה. אפשר לפרש גם מבלי לתת את הדעת לסוגיית הסובייקטיביות. עם זאת יש מקום לשאול על ההבדל בין טיפול אצל מטפל המייחס חשיבות לסובייקטיביות שלו ומשתמש בה, לבין טיפול אצל מטפל שאינו עושה זאת. אליבא דקוצ'אק, מעניין במיוחד להבין את האינטראקציה בין אירועי-החיים והנטיות הפסיכולוגיות של המטפל, לבחירות הקליניות שלו. ניתן להשתמש בתיאוריה כדי להבין את הפסיכולוגיה של המטפל, ומכך לגזור את השפעתה על אופן הטיפול. עם זאת יש לקחת בחשבון שהתיאוריה אינה מהווה תשתית מספקת, כך שיכולתנו לעשות זאת באופן שלם מוגבלת.
בשלב זה כדאי אולי לומר שקוצ'אק האיש רחוק מאוד מדימוי החנון-אמריקאי-פוליטיקלי-קורקט שנוצר אצלי (ואולי גם אצל אחרים) בתחילה. הוא התגלה כאיש רגיש ואותנטי, מלא קסם ושנינות, שבהחלט מעביר את רעיונותיו באופן אישי, מלא תשוקה וקוהרנטי. דברים דומים ניתן לומר על העמדה התיאורטית שקוצ'אק מייצג, שהרי מנקודת מבט התייחסותית האיש והעמדה קשורים גם הם ונמצאים על אותו הרצף.
בין סובייקטיביות לחשיפה עצמית
קוצ'אק עורך הבחנה ברורה בין פרקטיקה של חשיפה עצמית לעמדה ההתייחסותית המחייבת בחינה ושימוש בסובייקטיביות של המטפל. לטענתו, שני הדברים אינם בהכרח כרוכים זה בזה, והאחד אינו נובע מן השני. לא כל שימוש בסובייקטיביות משמעו חשיפה עצמית, או שהא מוביל לחשיפה כזו. חודורוב ובנג'מין הצביעו על כך שסובייקטיביות ותחושת סוכנות (agency) מתפתחות וקשורות להזדהות ותהליכי הכרה הדדית עם האם. בתחילת החיים זו האם שמולה מתרחשת ההתפתחות הזו, ובהמשך, זו המטפלת. שתיהן מצביעות על כך שהמטופלים זקוקים לחוויות ישירות יותר עם הסובייקטיביות של המטפלת כדי לפתח אחת משל עצמם. המטפל מאפשר חוויה ישירה שכזו לפעמים דרך חשיפה עצמית, אבל לא רק. יש דרכים אחרות לאפשר למטופל מגע והיכרות עם הסובייקטיביות של המטפל. החשיפה העצמית תלויה בסגנון של המטפל, ונתונה לשיקולו. קוצ'אק אף מעיד על עצמו שהנטייה שלו היא לא להשתמש בטכניקה הזו לעיתים קרובות, מסיבות שלא פרט.
עם זאת, קוצ'אק מסייג כי בניגוד לחשיפה עצמית מכוונת ומודעת, יש להכיר בחשיבותה של החשיפה העצמית הבלתי מכוונת. הכוונה היא לכל מה שנוכח בחדר ומעיד על חיינו ואשיותנו, גם מבלי שהתכוונו לחשוף אותו. לדעת קוצ'אק, זו הליבה של ה-"two person psychology". גם אם אין לנו סיכוי להתגבר על הבושה, הפגיעות, או המפגש עם שאר החלקים הקשים בעצמנו, חובה עלינו להכיר בהם, להתבונן בהם. יותר מכך, חובה עלינו להבין את ההשלכות של נוכחותם בחדר הטיפול ואת השפעותיהם האפשריות על הבחירות הקליניות שלנו, על דינמיקה של העברה והעברה-נגדית, ועל תגובת המטופלים לכל אלו.
בחדר הטיפולים של קוצ'אק
במהלך הסדנה קוצ'אק מאפשר לנו להציץ אל חדר הטיפול שלו ונותן דוגמאות חיות לאופן שבו הסובייקטיביות שלו משפיעה על האופן שבו הוא מטפל, לטוב ולרע. הוא עושה זאת בגילוי לב ובפתיחות, עם דרגות החופש הראויות, באופן שמסייע להבנה, מעשיר ומעמיק את החוויה. באופן זה, במודע או שלא במודע, קוצ'אק מדגים הלכה למעשה את כוונתו: כדי לצמוח בטיפול אי אפשר, או לא כדאי, להישאר בעמדה של "one-person psychology". המטפל מעניין את המטופל, על אירועי חייו והפסיכולוגיה שלו (מה שהדהד אצלי כסקרנות לאופן עבודתו של קוצ'אק בחדר הטיפול). היכולת שלנו כמטפלים להיות קשובים לסקרנות הזו ולהיענות לה מדי פעם באופן תואם, שלוקח בחשבון את צרכי המטופל, מייצרת חוויה עמוקה, אישית, ואנושית הרבה יותר. פרנצי, שמוזכר לא פעם בסדנה כמי שאפשר לראות אותו בדיעבד כמייסד הזרם ההתייחסותי, ראה בחוויות מסוג זה את הכוח המניע של הטיפול (Harris, A., & Kuchuck, 2015).
קוצ'אק מספר על פעם שבה התברר לו תוך כדי טיפול שאחת מחברותיו והמטופל עומדים לצאת לבליינד דייט. הוא מתאר כיצד שמר לזמן מה את הידיעה הזו לעצמו, אך הדבר גבה מחיר בתחושה הולכת וגוברת של "להיות רע" (badness), כצפוי בדינמיקה של סודות והסתרות. אני חושבת לעצמי כמה מצבים כאלו שכיחים במציאות של הרשתות החברתיות, שבה "כולם מכירים את כולם". אני נזכרת במטופלת שלי, שאחרי כמה שנות טיפול נעשתה במקרה לחברה של אחותי. כמה קשה היה להכיל אז את הסוד עד לרגע שבו החלטתי לשתפה, ולאפשר עיבוד פתוח בראייה אינטר-סובייקטיבית.
דוגמה נוספת שקוצ'אק מביא היא של מטופל שנוהג לדבר מאוד מאוד לאט. באחת הפגישות מאשים המטופל את קוצ'אק שהוא חסר סבלנות כלפיו. בעמדה של "one person psychology", המטפל עשוי לפרש את תחושותיו של המטופל כנוגעות למשהו אינטרה-פסיכי, שאולי מושלך על המטפל; יתכן כי המטופל זקוק להדהוד אמפתי, או להודאה בכשל אמפתי, אך כך או כך – הכיוון הוא מן המטופל אל המטפל, ולא להיפך. אולם קוצ'אק, בעקבות בחינה של הסובייקטיביות שלו, בחר לנקוט בדרך של חשיפה עצמית. הוא תיאר למטופל את מאבקו הפרטי עם חוסר הסבלנות שלו, שבמקרה הזה, התנגש עם קצב הדיבור המאוד איטי של המטופל. עצם הידיעה שהמטפל נאבק עם החלקים האלו הייתה משמעותית ומשחררת עבור המטופל. הוא חש בנוח יותר עם חלקים קשים ומבישים של עצמו, וכך נפתח פתח לעיבוד הכולל פחות דיסוציאציה מחלקים אלו או מדומיהם.
קוצ'אק טוען כי היכולת של המטפל להכיר, לפעמים בדרך של הומור, בחלקים שליליים של עצמו – מבישים או רעים – הופכת להיות משהו משמעותי ומפיח תקווה עבור המטופל. המטופל יכול לאפשר לחלקים שלרוב "מודרים" בגלל היותם רעים, לעלות למודעות ולהתרכך באופן שמאפשר צמיחה ושינוי בטיפול. התהליך הוא הדדי, כי באופן בלתי נמנע גם המטפל נתרם מכך פעמים רבות, ושני הצדדים יכולים להרפות מהמקום ההגנתי שבו היו.
אתגרים לעמדה ההתייחסותית בטיפול
קוצ'אק מסביר כי לא תמיד קל לזהות את הסובייקטיביות של המטפל. איך נדע למי שייכות המחשבות בטיפול, לנו או למטופל? מיטשל, בהשפעתו של ליוואלד, הרחיב את ה"שלב הסימביוטי" של מאהלר וטען כי הוא נמשך כל החיים (מיטשל ובלאק, 2006). כלומר, התינוק, הילד ולבסוף גם המבוגר ממשיכים לארגן לעתים את החוויה באופן שתואם תהליכים ראשוניים, ולא רק שניוניים. במצבים אלו, ההבחנה בין פנטזיה למציאות מטשטשת, ועמה ההבחנה בין עצמי לאחר. האובייקטים במצב זה אינם מופנמים, אלא הופכים בעצמם ל"אני" (למשל, משפטים כמו "הפכתי להיות אמא שלי"). גם מושג "השלישי האנליטי" של אוגדן (Ogdan, 1994) קשור לכך: הישות הסובייקטיבית הייחודית שנוצרת כתוצאה מהמפגש בין הסובייקטיביות של המטפל לזו של המטופל, מבהירה כי לא תמיד ניתן להבחין מי אני, מי אתה, למי שייכות המחשבות האלו? המושגים של השלכה, והזדהות השלכתית רלוונטיים כאן, אבל לא רק. גם תהליכי הזדהות רלוונטיים בשאלה למי שייכים הרגשות או המחשבות. אולי לא תמיד כשאנו מרגישים רגשות חזקים בנוכחות המטופל מדובר בהזדהות השלכתית? אולי מדובר בהזדהות גרידא? קשה מאוד לדעת, אבל צריך לתת את הדעת לשאלה.
האתגר לא מסתכם בשאלות אלו. לואיס ארון למשל מצביע על הקונפליקט של מטפלים בין הצורך להיראות לבין הצורך באינטימיות, בין האקסהיביציוניזם של המטפל לוויאוריזם (מציצנות) שלו (ארון, 2013). איזו סיבה אחרת – אם לא קונפליקט כזה – יכולה לעמוד מאחורי הבחירה המוזרה במקצוע שמהותו ישיבה שקטה מאחורי הקלעים תוך כדי עיסוק מפורט בחיים של אדם אחר? לטענתו, זהו הקונפליקט המסבך מטפלים שוב ושוב, ומאתגר את יכולתם לדון בסובייקטיביות של עצמם. קושי זה מורגש גם מול המטופל וגם בתוך הקהילה המקצועית מול מטפלים אחרים. לדידו של קוצ'אק, זו גם הסיבה לכך שחסרה לנו ספרות בנושא, ושישנן כל כך מעט דוגמאות קליניות המאפשרות הצצה אמתית לחדר הטיפול. אף מטפל אינו חף מן הקונפליקט הזה, כולל המטפל ההתייחסותי.
רוחות בחדר הטיפולים
בנוסף לאתגרים אלו, קושי מרכזי נובע מכך שבחדר הטיפול מרחפות "רוחות" שמנחות אותנו מה עלינו לעשות עם הסובייקטיביות שלנו. הן אומרות למשל שאל לנו להתעסק בה, כי כבר עבדנו הכל בטיפול ובהדרכה. גם אם הדברים לא נאמרים באופן המפורש הזה, יש לנו מעין תחושה של שליטה על העוצמה שבה נפגוש את הסובייקטיביות שלנו בחדר הטיפול, שליטה שהיא אשלייתית במהותה. העבודה עם הסובייקטיביות שלנו כמטפלים קשה ומסובכת, כי מרביתנו התחנכנו על מושגים כמו התנזרות וניטרליות. כל ניסיון להראות את עצמנו ולהשתתף בתהליך ממלא אותנו בבושה ובאשמה. במובן זה, אומר קוצ'אק, למטפלים קלאסיים קל יותר כי הם לא נאלצים להתמודד עם הקונפליקט כפי שמטפל התייחסותי נאלץ.
המשתתפים מגיבים לטענה הזו וגם אני. האמנם למטפל קלאסי קל יותר? הרי יש משהו בגישה ההתייחסותית שהוא במידה רבה משחרר. משחרר מהסתרה, משחרר מאשמה, מעניק לגיטימציה למטפל להיות קרוב לעצמו. המטפל מוזמן לחקור את נפשו, וגם אם הדבר כרוך במאבק, זהו מאבק על אותנטיות. לפעמים, עולה קול מהקהל, החקירה העצמית הזו תורמת למטפל במקביל לתרומה למטופל. העיבוד שהמטפל מוזמן לעשות עם עצמו בתוך הטיפול ובאופן מתאים עם המטופל, ולא רק בהדרכה, מייצר תחושת חיות הנחוצה מאוד לשני הצדדים. כשאלו לא מתקיימים והמטפל נאלץ רק להשהות את הסובייקטיביות שלו למען המטופל, הוא מסתכן בתחושת מוות, שכמובן אינה מיטיבה עם המטופל.
על אף ההסתייגות מכיוון הקהל, קוצ'אק מבקש להוכיח את טענתו כשהוא מראה כיצד אנליטיקאים המשתייכים לזרם ההתייחסותי נמצאים במיעוט בחשיבה האנליטית העכשווית. הוא טוען כי יש להבדיל בין הזרם העוסק ביחסים (relatedness), שהוא מכנה "Small r", לבין הזרם ההתייחסותי (Relational), הוא ה-"Big R". שני הזרמים מכירים בחשיבות העליונה של יחסים עם אבייקטים מופנמים וממשיים, מעבר לדחף, אך נבדלים באופן ההסתכלות על הסובייקטיביות. ההתייחסותיים מנסים להמשיג ולבנות תשתית תיאורטית לעבודה עם הסובייקטיביות, ואילו אחרים לא. כל מטפל התייחסותי נשען על התאוריות המוקדמות, אולם ההבדל טמון בפיתוח המחשבה על המקום של המטפל בתוך הדינמיקה הטרספרנסיאלית והממשית.
יתכן שלמטפלים בשלים ומנוסים קל יותר לעבוד באופן התייחסותי מאשר למטפלים צעירים. הדבר קשור לדרגות החופש שבאות עם הגיל, וליכולת למצוא דרך אישית שאינה בהכרח מיישרת קו עם אסכולות אורתודוקסיות. ויחד עם זאת, גם מטפל ותיק עלול למצוא את עצמו בדילמות הקשורות בעצם המרד "באב פרויד". קוצ'אק מחזק את דבריו כשהוא משתמש בתגובות הקהל ומצביע על האבסורד בכך שמרבית המטפלים יחושו מידה רבה יותר של נוחות לפתוח דברים עם המטופל, מאשר לפתוח דברים דומים בתוך הקהילה המקצועית. זאת בשל הביקורתיות הגדולה והסירוס הנובע ממנה לעיתים. אבסורד או פרדוקס אחר הוא שבגישות שאינן התייחסותיות קיים רצון להוביל את המטופל לחשוף את העצמי האמיתי שלו, ואילו המטפל עצמו מתאמץ להסתירו (אולי עובד אפילו עם עצמי כוזב. הערת המחברת).
סיום
לקראת סוף הסדנה, עולה ההצעה שהמשתתפים יקחו חלק בתרגיל כתיבה וישתפו בו כרצונם. מכיוון שהדיון חי ותוסס, ההחלטה המשותפת, בהמשך לקולות מהקהל, היא להשאיר את התרגיל לעבודת בית. ההחלטה הזו מעוררת מחשבה בהקשר הכללי של הסדנה, ומתקפת חלק מהטענות שהעלה קוצ'אק. עד כמה אנחנו מרגישים בנוח לחקור את הסובייקטיביות שלנו בפרהסיה? עד כמה אנו מוצפים רגשות אשם, בושה, השפלה לעיתים, כשאנו עושים זאת? ולבסוף, מהי התשתית הקולגיאלית שבתוכה אנו עובדים, עד כמה אנחנו מחוייבים ליצירת סביבה מאפשרת שבתוכה אפשר לחשוב, להתלבט, ולהרגיש? או שאולי אנחנו שומרים את כל החסד הזה למטופלים?
לסיום, מילה נוספת על האווירה בסדנה ועל קוצ'אק עצמו. באופן אישי, מעולם לא נכחתי ביום עיון הבנוי כסדנה. מעבר לכך שאני סבורה שהנושא עצמו מרגש וחי, ולכן מפעיל מאוד את המשתתפים ומעורר אותם לתגובה, משהו באווירה האינטימית של לשבת יחד, לראות את כולם בפורום שאינו רב משתתפים, מאפשר מגע. כשמגע מתאפשר, הרבה דברים נוספים מתאפשרים – והאווירה שנוצרה הייתה חיה ותוססת. הדבר אינו מובן מאליו כשמדובר בסדנה המתקיימת בשפה האנגלית. מעבר לכך, קוצ'אק היטיב להחזיק את האווירה הזו. במתכוון, או שלא במתכוון, הוא בנה סדנה המאפשרת לכל אחד להביא משהו מן הסובייקטיביות שלו. ראשית, על ידי כך ששימש דוגמא חיה לאופן שבו זה נעשה, בדיוק כמו שחודורוב ובנג'מין מתארות. שנית, דרך האישיות שלו: קשה שלא להיכבש בקסמו של האיש, החי והרגיש הזה. כבר אמרתי שהאיש והתיאוריה שמאחוריה הוא עומד נעים על אותו הרצף, לא?
מקורות
Harris, A., & Kuchuck, S. (Eds.). (2015). The legacy of Sandor Ferenczi: From ghost to ancestor. Routledge.
Kuchuck, S. (Ed.) (2014). Clinical Implications of the Psychoanalyst’s Life Experience: When the Personal Becomes Professional. NY: Routledge.
Ogden, T. (1994). The Analytic Third: Working with Intersubjective clinical Facts. International Journal of Psychoanalysis, 75, 1994, pp. 3-20.
ארון, ל. (2013). המפגש. תל אביב: עם עובד.
מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.
