מודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות "בסיכון גבוה"
מאת עדי מאנע ורוזה נוה
גרסה מלאה של המאמר ניתן למצוא בכתב העת מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית (2016), כרך כ"ד 117-146
מבוא
השמת ילדים במסגרות חוץ-ביתית
השמת ילדים במסגרות חוץ-ביתיות הינה החלטה הרת גורל ואירוע טראומתי עבור הילד ומשפחתו (Racusin, Maerlender, Sengupta, Isquith & Straus, 2005). לאחרונה הולכות ומצטברות עדויות מחקריות המעלות סימני שאלה באשר ליעילותה של ההשמה החוץ-ביתית Courtney, 2000; Doyle, 2007)). מאחר שבחלק ניכר מהמקרים שבים הילדים/הנערים לסביבה המשפחתית והקהילתית (במסגרת ביקורים או בתום תקופת ההשמה החוץ-ביתית), הגורמים השליליים ימשיכו להשפיע על הילד/הנער ולצמצם את הסיכוי לשינוי משמעותי וליציאה ממעגל הסיכון, אם לא יתקיים טיפול מעמיק במשפחה ובקהילה (Berger et al., 2009). ממצאים דומים נמצאו גם בישראל ונטען כי הטיפול בילדים בסיכון אינו מספק, הן במסגרת השמה חוץ-ביתית והן במסגרת הקהילה, ויש לבחון את תכניות הטיפול הקיימות (בנבנישתי ושמעוני, 2012).
תכניות טיפול בקהילה
תכניות טיפול רבות פותחו עבור ילדים בסיכון הנשארים במסגרת הקהילה. חלק ניכר מהן מבוססות על גישת ה"מעטפת" הטיפולית הרחבה ('Wraparound'), ועל עבודה מערכתית הכוללת התאמת המענים למשפחה, תוך השענות על מגוון השירותים בקהילה והתייחסות להקשרים השונים בהם חי הילד/הנער (Malysiak,1998; VanDenBerg & & Grealish, 1996; Van-(DenBerg, Bruns, & Burchard, 2003. עדויות מצטברות ממדינות מערביות בהן יושמו תכניות "מעטפת" בהיקף נרחב, מצביעות על כך שמעורבות המשפחה והילד בתהליך ההתערבות תורמת להסכמה על המטרות הטיפוליות, מחזקת תחושת אופטימיות, תחושת שליטה, תמיכה חברתית ויכולת התמודדות (Walker & Schutte, 2005). עם זאת, ישנה שונות רבה בין תכניות מעטפת שונות, ויש הטוענים שגישת ה"מעטפת" אינה תוכנית טיפול או תיאוריה, אלא פילוסופיית טיפול או דרך לתכנון תהליך טיפולי (Walter & Petr, 2011). אנשי טיפול העובדים בגישת ה"מעטפת" טענו שאינם מכירים אסטרטגיות ספציפיות בהן יוכלו להשתמש במהלך העבודה, ושחסרים להם תהליכי עבודה ברורים שיסייעו להם בהליך הטיפול בילדים ובמשפחותיהם (Grosz, Schutte & Walker, 2004; Walker & Schutte, 2005).
במאמר זה ננסה לשפוך אור על מספר פרקטיקות ותהליכים טיפוליים שהתבססו בתהליכי ניסוי וטעייה במשך תקופה ממושכת של עבודה בגישת ה"מעטפת" עם משפחות וילדים בסיכון. המאמר יתמקד בתהליך הטיפול המשפחתי והפרטני ובשיתוף הפעולה בין גורמי הרווחה וגורמי הטיפול. נבחן תחילה את הקשיים העומדים בבסיס הטיפול במשפחות בסיכון ולאחר מכן נדון במספר אסטרטגיות התמודדות עם קשיים אלה.
הרקע לפיתוח המודל
המודל לטיפול מערכתי-משפחתי במשפחות ב"סיכון גבוה" שיוצג במאמר זה גובש, בתהליך ממושך של ניסוי וטעייה, בחמש עשרה השנים האחרונות, במהלך טיפול בעשרות רבות של משפחות מתרבויות שונות. במשפחות אלה כל הילדים או חלקם הוגדרו כ"ילדים בסיכון", עניינם נדון בוועדות לתכנון טיפול והערכה במסגרת שירותי הרווחה ו/או בית המשפט, נשקלה לגביהם האפשרות להשמה חוץ-ביתית וההורים הביעו התנגדות לכך. הטיפול המשפחתי במקרים אלה הוגדר כטיפול המעניק הזדמנות אחרונה למשפחה להשתקם במטרה להימנע מהשמה חוץ-ביתית. הגדרת אוכלוסיית היעד כמשפחות "בסיכון גבוה" (לעומת ילדים בסיכון), מדגישה את הראייה המשפחתית הכוללת, הייחודית למודל, שאינה מפרידה בין הגנה על הילדים ומתן מענה לצורכיהם, לבין הגנה על ההורים ומתן מענה לצורכיהם.
האופן בו יוצגו עקרונות העבודה לפי המודל חופפים את שלבי העבודה עם המשפחות: תחילה יוצג תהליך גיבוש הצוות הבין מקצועי ובהמשך נדון במסגרת הטיפול במשפחה ובהורים.
טיפול מערכתי בצוות בין מקצועי
בגיבוש התהליך ופרקטיקות עבודה לטיפול מערכתי בצוות בין מקצועי בגישת ה"מעטפת" יש להתמודד עם מספר קשיים מהותיים.
אחד הקשיים המרכזיים הוא הסכמה על מטרות ההתערבות. במקרים רבים, מטרתה המרכזית של ההתערבות היא סיוע להורים להיות "הורים טובים יותר", להימנע מהזנחה ולהעניק לילדיהם מה שדרוש להם (או מה שמצופה מהורים לתת לילדיהם). שינוי בתפקוד ההורי יכול ברוב המקרים למנוע השמה חוץ-ביתית. למרבה הצער, הושטת הסיוע הזה להורים היא משימה קשה ולעיתים כמעט בלתי אפשרית. קיימות מספר סיבות לכך. הסיבה הראשונה קשורה לשאלה הסבוכה "מיהו הורה טוב", ומי מוסמך לקבוע מיהו "הורה טוב". הזנחה הורית היא הגדרה מורכבת ובעייתית, מאחר והיא תלויה בערכים ובתפיסות תרבותיות וחברתיות (סלונים ולנדר, 2014).
קושי משמעותי נוסף עימו הצוות הבין מקצועי צריך להתמודד הוא גיוס המשפחה לטיפול, מתן אמון ושיתוף פעולה של ההורים עם גורמי הרווחה. שיתוף פעולה של המשפחה עם גורמי הטיפול נמצא כאחד המנבאים להחלטה על הישארות הילד במסגרת המשפחתית ( 2004(Pecorra et al., . עם זאת, הנכונות לשיתוף פעולה עלולה להיות מושפעת מתהליכים לא מודעים המתעוררים במפגש בין ההורים לרשויות הרווחה. לפי ווקר (Walker, 2013) הורים מתעללים ומזניחים רבים יכולים להתאים לאבחנה של פוסט-טראומה מורכבת, כאשר טראומות שלא עובדו הצטברו ופגעו בתהליך התפתחותם כהורים. חוויות טראומתיות עלולות להוביל את ההורה לתגובות קיצוניות ולא מותאמות לסיטואציה, שעשויות להיתפס על ידי הגורמים הטיפוליים כמצביעות על חוסר איזון נפשי של ההורה, ולגרור תגובות ביקורתיות. תגובות אלו עלולות להעצים את חוסר האמון ולמנוע כל אפשרות לעבודה משותפת (סלונים ולנדר, 2014; 2004(Pecorra et al., .
על מנת להתמודד עם קשיים אלה ואחרים, המודל שם דגש על עבודה מערכתית בצוות בין מקצועי (Burner et al., 2010; Malysiak,1997; Walker, 2006)). צוות שבין החברים בו יש שיתוף פעולה, יחסי תלות והדדיות, ושחבריו מחזיקים רעיונות תיאורטיים דומים ומהווים סביבה טיפולית ו"מצע גדילה" עבור המשפחה. העבודה המשותפת יוצרת שלם הגדול מסכום חלקיו, ומאפשרת הן למטפלים והן למטופלים התמודדות טובה יותר. המערכת הטיפולית היא לא היררכית, וכוללת מספר גורמים, שיכולים לתת מענים שונים למטופל (Bloom, 2014).
על מנת שצוות בין מקצועי יוכל לעבוד בצורה הרמונית ויעילה יש צורך להגדיר בצורה ברורה את התפקידים וחלוקת העבודה בין חברי הצוות (Grosz, Schutte & Walker, 2004; Walker & (Schutte, 2005. לפי מודל העבודה עם משפחות "בסיכון גבוה", הצוות הבין מקצועי צריך לכלול בעלי תפקידים שונים: גורמים מטעם הרווחה ובראשם העובדת הסוציאלית של המשפחה, שהינה "מנהלת המקרה" (case manager), גורמים המטפלים במשפחה ובראשם המטפלת המשפחתית שמלווה את המשפחה, וגורמים מטפלים ומחנכים העובדים במסגרות החינוך הפורמאלי והבלתי פורמאלי בהן משתלבים בני המשפחה. מצאנו כי נקודת המפתח לביסוס יחסי צוות תקינים היא סימון גבולות ברורים ומוסכמים בין תפקיד הפיקוח, הערכת הסיכון והבקרה ובין תפקיד הטיפול במשפחה ובהורים. כלומר, בין הגורמים מטעם הרווחה (פקידת הסעד והעובדת הסוציאלית) ובין הגורמים המטפלים (בראשם, המטפלת המשפחתית). תפקידם של גורמי הרווחה הינו לבחון ו"לשפוט" את התפקוד ההורי ולהעריך את מידת הסיכון בו נמצאים הילדים. גורמי הרווחה עוקבים אחר התקדמות התהליך הטיפולי. במידת הצורך, גורמי הרווחה מחייבים או מעודדים את המשפחה להגיע לטיפול, עד ליצירת הקשר הטיפולי ולהתגייסות מלאה של המשפחה לטיפול. כמו כן, הם אחראים לסייע למשפחה בצמצום מצוקה כלכלית, ומכווינים לתוכניות טיפוליות משלימות (כגון: מסגרות למציאת תעסוקה, מועדוניות, סומכת וכו'). המטפלת המשפחתית, לעומתם, אינה מבקרת או שופטת את המשפחה וכמו כן אינה מעניקה תמיכה כלכלית. תפקידה הוא ליצור קשר טיפולי ויחסי אמון עם המשפחה, המבוססים על מתן כבוד לנקודת המבט של ההורים תוך התקרבות לעולמם ממקום של אמפתיה וחוסר שיפוטיות. המשפחה צריכה לתת אמון במטפלת המשפחתית ולסמוך עליה שלא תחייבם לפעול באופן שנתפס כמבטל את רצונותיהם והשקפותיהם. כמו כן, המטפלת המשפחתית לא צריכה להיות מעורבת בגיוס משאבי סיוע, זאת על מנת שהקשר הטיפולי יהיה "נקי מהפרעות" בלי שהעיסוק של המשפחה בהשגת משאבים יצרו קשרי תלות ויחבלו בו.
הספרות הפסיכואנליטית מקנה בסיס תיאורטי להבחנה המוצעת בין תפקיד גורמי הרווחה ותפקיד המטפלת המשפחתית. לפי כותבים רבים קיימת הבחנה חשובה בין הפונקציה האימהית והפונקציה האבהית (e.g., Davids, 2002; Wisdom, 1976; Winnicott, 1960 ). שני התפקידים, האימהי והאבהי, חיוניים ומשלימים את התהליך ההתפתחותי של הגדילה: האם הטובה דיה , מעניקה אהבה בלתי מותנית Winnicott, 1960)) ומאפשרת לילד להתארגן לקראת אהבת האב, שהינה מותנית וקשורה לקבלת מגבלות וחוקי המציאות (Davids, 2002; Wisdom, (1976. במקרה של המשפחות "בסיכון גבוה", המפגש עם הדמות המטפלת המשפחתית (הפונקציה האימהית) מהווה חוויה מתקנת של אהבה בלתי מותנית עבור ההורים ומאפשרת להם להתפתח ולהתמודד בצורה טובה יותר עם תכתיבי המציאות, החוקים והאהבה המותנית של גורמי הרווחה (הפונקציה האבהית). חשוב להבין כי בין שני התפקידים קיימת תלות הדדית: ללא חוויה מתקנת של אהבה בלתי מותנית, המפגש של ההורה עם תכתיבי ודרישות המציאות שמציגים גורמי הרווחה, עלול לעורר מחדש את הטראומה (Walker, 2013); ללא התמודדות עם תכתיבי ודרישות המציאות, ההורה יכול לסגת למצב ראשוני, לסימביוזה וקשיי היפרדות מהדמות המטפלת או מעמדת המטופל, וכך לא למלא את תפקידיו ומחויבויותיו ההוריות (Greenspan, (1982.
לפני שנעבור לתאר את תהליך בניית החוזה וחלוקת התפקידים בין חברי הצוות, ברצוננו להתעכב מעט ולהזהיר ממספר "מלכודות" שכיחות, האורבות לפתחם של חברי הצוות הבין מקצועי ואשר מחבלות ביכולתם לשיתוף פעולה הכולל הבדלה מוגדרת בין התפקידים.
המלכודת הראשונה היא מצב של "תפקידים לא מאוישים". מפאת העומס המוטל על גורמי הרווחה, האחריות על המשפחה מועברת למטפלת המשפחתית. באופן זה לא יוכל להתבצע מעקב מתאים אחר התפקוד ההורי ומידת הסיכון, וגם המשפחה לא תקבל את משאבי הסיוע הנחוצים לה. המלכודת השנייה היא מצב של "תפקידים חופפים", כאשר גם גורמי הרווחה וגם המטפלת המשפחתית ממונים על מעקב אחר התפקוד ההורי ועל הערכת מידת הסיכון של הילדים ומידת המסוגלות ההורית. האמון שנוצר בין בני המשפחה לבין המטפלת המשפחתית מאפשר למטפלת להיחשף לקשיי התפקוד של ההורים ולדברים שהם מנסים להסתיר מגורמי הרווחה. במצב של "תפקידים חופפים" מתעוררות דילמות אתיות האם ניתן להשתמש במידע זה על מנת לגבש החלטות בנוגע למשפחה. חשוב לזכור כי כל התערבות של המטפלת המשפחתית בתהליכי פיקוח, הערכה ומעקב, מחבלת בקשר הטיפולי וביכולת של המשפחה להתמסר לטיפול. לפיכך, יש להגדיר מראש, בצורה ברורה המקובלת על גורמי הרווחה, המטפלת וההורים, באילו מקרים המטפלת מחויבת לשתף במידע שברשותה ובאילו מקרים עליה לשמור על חיסיון המטופלים. קיימים סוגים נוספים של תפקידים חופפים, לדוגמה, מצב בו במקביל למטפלת המשפחתית, גם גורמי הרווחה יעסקו בטיפול במשפחה או בטיפול פרטני באחד מחבריה. מצב זה עלול ליצור קואליציות של בני המשפחה עם אחד מגורמי הטיפול, הצעת כיווני טיפול שונים שיבלבלו את המשפחה וימנעו אפשרות לשינוי. לחלופין, במצבים בהם גם גורמי הרווחה וגם המטפלת המשפחתית מנסים לגייס משאבי סיוע, מצב שעלול ליצור יחסי תלות הפוגעים בהליך הטיפולי.
חשיבות ההבחנה בין התפקידים של הצוות המטפל במשפחה נובעת גם מהנטייה של משפחות "בסיכון גבוה" לחוסר מובחנות ול"שאיבת" הסביבה לתוך מערכת היחסים הפתולוגית שלהן. במקרים אלה נוכל לראות תהליכים מקבילים המתרחשים בין בני המשפחה ובין הגורמים המעורבים בטיפול במשפחה. היחסים יהיו מאופיינים בקואליציות, הזדהות יתר, טשטוש גבולות וכאוס, תוך הצפה של רגשות תוקפנות, ייאוש ודיכאון (Minuchin 1991). לעיתים נבחין כי יחסים מורכבים וקונפליקטואליים בצוות הטיפולי נובעים מתהליכי פיצול(splitting) שעושה המשפחה, בין הדמות ה"רעה" (לרוב יהיו אלה גורמי הרווחה האמונים על המעקב והביקורת) והדמות ה"טובה" (המטפלת המשפחתית המכילה והמקבלת). ניתן להבין את הנטייה לפיצול נוקשה בין האובייקט הטוב לאובייקט הרע לפי התיאוריה של מאלני קליין (בתוך סגל, 1998). לפי קליין, פיצול סכיזואידי הינו שלב התפתחותי מוקדם בו התינוק אינו מסוגל להבחין בין פנטזיה למציאות והוא חש כי לרגשותיו ולפנטזיות שלו ישנה השפעה ממשית על המציאות: כאשר הוא אוהב, הוא מגן ומחזק את האובייקט האהוב וכאשר הוא שונא, הוא הרסני ומסוכן לסביבתו. בשלב זה של ההתפתחות, ההבנה כי המקור לתחושות הרעב והשובע הן אותה אם, היא בלתי נסבלת ולכן התינוק חייב לפצל את החוויה לדמות מכילה ומיטיבה ולדמות רעה ומסוכנת ("שד טוב ושד רע"). בעבודתנו נוכחנו לראות כיצד לפעמים הפיצול שעושה המשפחה בין הדמות ה"רעה והמסוכנת" (גורמי הרווחה) והדמות "הטובה והמכילה" (המטפלת המשפחתית) מפעיל את הצוות הבין מקצועי באמצעות תהליכי הזדהות השלכתית רבי עוצמה. לדוגמה: מטפלת משפחתית שרוצה להמשיך להיתפס כ"טובה" מתעלמת מהתנהגויות שעליהן הייתה צריכה לדווח על פי חוק או יוצרת קואליציה עם המשפחה כנגד גורמי הרווחה ה"רעים"; עובדת סוציאלית שרוצה להשתחרר מתפקיד ה"רעה" מרגישה כעס על כך שהיא צריכה להיות ביקורתית בעוד המטפלת המשפחתית מכילה, ומנסה לחבל בטיפול או ליצור קואליציה עם המשפחה מול המטפלת.
למרות הסיכון שיש בתהליכי הפיצול, שלעיתים עוצמתם רבה מאוד ומסחררת את המערכת כולה, טמון בהם גם פוטנציאל לשינוי וצמיחה. כאשר הצוות הבין מקצועי מבין את הרציונל התיאורטי העומד בבסיס חלוקת התפקידים, מכין את עצמו לקראת תהליכי הפיצול, מבין את משמעותם ולא משתף איתם פעולה, הוא מהווה מודל לחיקוי (modeling) עבור בני המשפחה ומלמדם כיצד להתמודד עם מצב של פיצול. עבודה משותפת של חברי הצוות, תוך כבוד הדדי והעברת מסר ברור שהן התפקיד האימהי (המיטיב, המעריך והמכיל) והן התפקיד האבהי (המבקר, המעמת והמתסכל) הינם חיוניים במידה שווה להתקדמות המשפחה, מאפשרת גם לבני המשפחה לקבל בהדרגה את הדרישות החיצוניות ולמצוא את הדרך להפנים אותן ולפעול לפיהן בלי להרגיש נרדפים ומוחלשים.
לאחר שבחנו את הקשיים והמלכודות האורבים לפתחו של הצוות הבין מקצועי בעבודה עם משפחות ב"סיכון גבוה", נתאר את הכלים והאסטרטגיות להתמודדות עם קשיים אלו. אחד הכלים הבסיסיים המאפשרים חלוקת עבודה ברורה ויעילה בצוות בין מקצועי הוא בניית חוזה טיפולי בין שלושת הגורמים: גורמי הרווחה, המטפלת המשפחתית וההורים. החוזה נערך לרוב במסגרת הוועדה לתכנון, טיפול והערכה (וועדה המורכבת מצוות רב מקצועי, שתפקידה לאבחן ולקבוע תכניות טיפוליות מפורטות לילדים ובני נוער בסיכון. הועדה רשאית להחליט על המשך טיפול מעמיק בילד בחיק המשפחה במסגרת הקהילה, או על הוצאתו מהבית), שנותנת לו משנה תוקף.
מרכיביו העיקריים של החוזה:
א. הסכמה על תקופת טיפול מוגדרת שבמהלכה רשויות הרווחה ו/או המשפט נותנים הזדמנות למשפחה להשתקם. בתקופה זו לא יתקבלו החלטות כגון הוצאה מהבית או פניה לבית משפט ואם התחילו תהליכים כאלה הם "יוקפאו". יש להבהיר למשפחה כי הסכם זה יבוטל אם יתקבלו דיווחים על אלימות או התעללות בילדים. במקרים אלו כל הגורמים המעורבים בטיפול מחויבים לפעול בהתאם לחוק.
ב. יש לקבוע מועדים לבדיקת התקדמות הטיפול. ברוב המקרים זימון וועדה לאחר חצי שנת טיפול מאפשר לעמוד על תחילת השינוי. במקרים בהם ההורים אינם מגיעים לטיפול יש כמובן להקדים את זימון הוועדה.
ג. הגדרה ברורה מה מצופה מההורים כדי ש"יוכיחו" שהילדים יצאו מכלל סכנה. חשוב להגדיר קריטריונים קונקרטיים ולתעד אותם באופן ברור (לדוגמה, הגעה סדירה של הילד לבית הספר תוך הבהרה שמספר האיחורים והחיסורים לא יעלה על אחוז מסוים, דאגה של ההורים לביצוע פרוצדורה רפואית שהומלצה לילד). ברשימת הקריטריונים תיכלל גם הגעה עקבית למפגשים עם המטפלת המשפחתית. חשוב שהקריטריונים יהיו בשליטת ההורים. לדוגמה, לא ניתן לדרוש מההורים, כחלק מהחוזה, לראות שיפור בתפקודו הלימודי או במצבו הנפשי של הילד. כמו כן, חשוב שהקריטריונים ייתפסו גם על ידי ההורים כהגיוניים וכקשורים לטובת הילד. קריטריונים הגיוניים יפחיתו את פנטזיית הרודפנות, תחושת הקורבנות וחוסר האונים של ההורים. מטרת הגדרת הקריטריונים היא גם חיזוק תחושת הבחירה של ההורים- האם הם באמת רוצים ומסוגלים לגדל את הילד ולהתגייס על מנת לסייע לו ולהעניק לו תנאי מחיה נאותים?
ד. הצגת הטיפול המשפחתי ככלי מרכזי שיסייע להורים להשיג את מטרתם: ללמוד כיצד להיות הורים טובים יותר לילדיהם ולעמוד בקריטריונים שנקבעו כדי שהילדים יישארו בחזקתם. הבהרה כי הטיפול לא נועד לבחון את מידת המסוגלות ההורית (אם עולה שאלה בנוגע למסוגלות הורית על גורמי הרווחה להיעזר בגורמי אבחון המיומנים בכך).
ה. חידוד ההבדל בין תפקיד גורמי הרווחה (העובדת הסוציאלית, פקידת הסעד) ובין תפקיד המטפלת המשפחתית. הבהרה כי כדי שהמשפחה תוכל לעבור שינוי הם צריכים לתת אמון מלא במטפלת ולשתף אותה בקשייהם, תוך הבטחה כי המטפלת לא תעשה שימוש במידע זה, אלא במקרים בהם חלה עליה חובת דיווח על פי חוק. הבהרה כי כל דיווח שוטף שתעביר המטפלת לגורמי הרווחה יוצג מראש בפני המשפחה והם יהיו רשאים להשמיט פרטים שנראים להם אישיים ופוגעים בפרטיותם (לא כולל במקרים של חובת דיווח על פי חוק). יש ליידע את ההורים כי המטפלת מחויבת לדווח לגורמי הרווחה באופן שוטף לגבי אי הגעת המשפחה לטיפול.
ניתן להשתמש באסטרטגיות שונות על מנת לחדד את מטרות הטיפול. מומלץ שהמטפלת המשפחתית תציג שאלות לגורמי הרווחה בנוכחות ההורים כגון: למה את מפנה את המשפחה לטיפול? מה הציפיות שלך? איך תדעי שזה הצליח? מה השינוי שאת רוצה לראות במשפחה? כיצד את מצפה שהאימא/האבא יתפקדו אחרת בסוף הטיפול? מה יקרה למשפחה אם לא יהיה השינוי? שאלות אלו מאפשרות לחדד את הקריטריונים להצלחה ולהפכם לקונקרטיים וברורים הן להורים והן לצוות הבין מקצועי המלווה אותה. גם במהלך הטיפול, במצבים בהם יש לחדד את המטרות הטיפוליות והסנקציות, ניתן "להנכיח" את גורמי הרווחה. לדוגמה, להציב כיסא ריק עבור העובדת הסוציאלית ולשאול את ההורים- אם העובדת הסוציאלית הייתה כאן מה לדעתך הייתה אומרת/חושבת על... ? כיצד הטיפול יכול לסייע לכם למלא אחר הדרישות שהציבה פקידת הסעד בוועדה? (דומני, ציטוט בעל פה, 2012).
לדוגמה, במשפחה חד הורית האם לא הצליחה להוות דמות סמכות עבור מאיה, בתה המתבגרת. זו נהגה להיעדר מבית הספר, להתרועע עם נערים גדולים ממנה והועלה חשש לניצול מיני ולשימוש בסמים. בוועדה לתכנון טיפול והערכה הוצג הטיפול המשפחתי, על ידי העובדת הסוציאלית, כהזדמנות האחרונה לפני השמה חוץ-ביתית. המטפל פנה לאם ואמר "הרווחה מאיימת שאם לא יהיה שינוי בהתנהגות של מאיה הם יצטרכו להוציא אותה מהבית כדי שלא תהיה בסיכון. תבדקי עם מאיה מה אתן רוצות לעשות עם האיום הזה? אולי תצליחו לשכנע את העובדת הסוציאלית שלא יהיה בכך צורך. תבדקי עם העובדת הסוציאלית מהן האופציות הקיימות ומה אתן צריכות לעשות אם אתן רוצות שמאיה תישאר בבית".
במקרים רבים נוכחנו כי המפגש הראשוני של המשפחה עם הצוות הבין מקצועי בוועדה לתכנון טיפול והערכה, הוא בעל חשיבות רבה ליצירת אמון של ההורים במטפלת המשפחתית ומאפשר להם לתת הזדמנות אמיתית לטיפול. כך לדוגמה:
במפגש ראשון שנערך עם המשפחה לאחר הוועדה לתכנון טיפול והערכה, הגיעו ההורים עם שלושת ילדיהם. בתחילת המפגש הילדים סירבו לדבר ולענות לשאלות המטפלת. הם ישבו קפואים ונמנעו מקשר עין עם המטפלת. לאחר כמה דקות שתיקה האב אמר להם "זה בסדר. אפשר לדבר איתה. בוועדה היא אמרה להם (לגורמי הרווחה) שהיא לא תעביר להם שום דיווח בלי שתיתן לנו לראות אותו קודם. אני סומך עליה אתם יכולים לדבר". לאחר שקיבלו את אישור האב התחילו הילדים לשתף פעולה.
שלבי הטיפול במשפחה
לאחר שלב בניית הצוות הבין מקצועי ויצירת המסגרת החוזית, מתחיל הטיפול במשפחה. הטיפול נערך במסגרת משפחתית, בהשתתפות כל בני המשפחה והדמויות המשמעותיות בגידול הילדים. גם אם ישנם ילדים צעירים שנתפסים כ"מפריעים" חשוב שיהיו חלק ממסגרת הטיפול, מאחר וזו המציאות שעימה מתמודדת המשפחה גם בבית. בנוסף לטיפול המשפחתי השבועי נערכים מפגשים קבועים (רצוי אחת לשבוע) של טיפול פרטני ו/או זוגי עם ההורים. מטעמי נוחות, נתייחס בנפרד לטיפול המשפחתי ולטיפול בהורים, למרות ששני הטיפולים מתבצעים במקביל וקיימת תלות הדדית ביניהם.
יצירת מסגרת טיפולית (Setting)
הצעד הראשון לקראת היציאה מהכאוס בו מצויה המשפחה, הוא יצירת סדר חיצוני, קבוע וברור של המפגשים הטיפוליים. הטיפול במשפחות ב"סיכון גבוה" יכול להיערך במסגרת של ביקורי בית ובכך להקל על המשפחה להתארגן ולהתגייס לטיפול. למסגרת טיפולית זו ישנם יתרונות וחסרונות שנדנו בהרחבה (Gray & Kye-Price 2014; Thomas, McCollum & Snyder 1999). מסגרת יעילה אחרת היא מרכז ילדים-הורים, המאפשר למשפחה להרגיש שייכות למקום ולקהילה מכילה ומחבקת (הרחבה על טיפול במסגרת מרכז ילדים-הורים ראו Naveh, 2003). לצד זאת, טיפול במשפחות ב"סיכון גבוה" אפשרי גם במסגרת קליניקה פרטית או ציבורית.
בין אם מדובר בטיפול במסגרת ביקורי בית, מרכז טיפולי בקהילה או קליניקה פרטית או ציבורית, המקום בו נערך הטיפול המשפחתי צריך להיות מאובזר באופן כזה שילדים יוכלו לשחק, לנוע במרחב, ליצור ולהגיב ב- acting out בלי לעורר חשש גדול מנזק לרכוש ובלי לסכן את הילדים. חדר הטיפול צריך להיות מצויד במשחקים מסוגים שונים כגון, משחקי קופסה (משחקי מסלול, משחקים המעודדים שיח ותקשורת, משחקים תחרותיים, משחקי חשיבה); משחקים למשחק דמיוני (בובות, בית בובות, מטבח); משחקים לפעילות אקטיבית (כדור, באולינג); ציוד אמנות ויצירה (לפירוט, ראו Joseph, 1998). בנוסף, מומלץ להיעזר בקלפים טיפוליים. כאשר הטיפול נערך במסגרת ביקורי בית המטפלת צריכה להביא עימה משחקים וציוד מתאים.
שלבי היציאה מהכאוס
מטרתו המרכזית של הטיפול המשפחתי היא ארגון הכאוס בו נמצאת המשפחה. לפי ווקר (Walker, 2013) לא ניתן לגדול ולהתפתח בכאוס. תחושת הכאוס עוצרת את התהליך ההתפתחותי של כל בני המשפחה. רק לאחר שהזהות המשפחתית והאינדיבידואלית המזוהה עם הכאוס והטראומה מתארגנת, האנרגיה המושקעת בכאוס יכולה להתפנות ולאפשר לבני המשפחה לברר לעצמם מי הם ומה הם אוהבים ורוצים לעשות. על מנת להתמודד עם תחושת הכאוס יש הכרח לחשוף את הכאוס, להעלות את המודעות לתחושות שהוא מעורר ולמחיר הנלווה אליו, להבין את החוקיות הקשורה לכאוס והגורמים להופעתו ולאחר מכן, למצוא דרכים להתמודד עימו. תהליך היציאה מהכאוס הינו תהליך הדרגתי הכולל מספר שלבים:
שלב ראשון- מודעות לכאוס: בשלב זה המטפלת מסייעת למשפחה לחוות את הכאוס במלוא עוצמתו, במסגרת חדר הטיפולים ב"כאן ועכשיו". כל מפגש טיפולי במסגרת משפחתית נפתח בהזמנת בני המשפחה לבחור מה הם רוצים לעשות יחד בחדר (אקסליין, 1968). המשימה הפתוחה "תחליטו מה אתם רוצים לעשות יחד בחדר בזמן שיש לנו" לעיתים נראית כבלתי אפשרית לביצוע בשלבי הטיפול הראשונים. משפחות ב"סיכון גבוה" לרוב אינן מורגלות בשיח ובמשחק משותף ומתקשות בניהול יעיל של קונפליקטים, משא ומתן והצבת גבולות. אחת הסוגיות המרכזיות העולות בשלב זה של הטיפול הוא, כיצד מוצאים איזון בין הרצונות והצרכים השונים של כל בני המשפחה? צפוי שההנחיה תציף את הדפוסים הפתולוגיים של המשפחה ומאבקי כוח. בשלב זה כל בני המשפחה חווים ב"כאן ועכשיו" את הכאוס, המחיר הרגשי שכל אחד מבני המשפחה משלם בשל הקושי להגיע להסכמות במשפחה, התסכול שנגרם בשל בזבוז הזמן והיעדר היכולת למימוש עצמי.
המודעות לקושי ולכאוס מעוררת תגובות שונות המאפיינות התמודדות עם לחץ: תקיפה (fight)- תוקפנות רבה והתנהגויות פוגעניות ומסוכנות של בני המשפחה. תוקפנות שיכולה להיות מופנית כלפי חברי משפחה שנחווים כ"מפריעים", כלפי המטפלת שחושפת את הקושי ואינה נותנת פתרון, כלפי הטיפול וכלפי גורמי הרווחה המחייבים את המשפחה בטיפול; בריחה (flight)- רצון לבריחה והפסקת הטיפול. לעיתים נראה גם בריחה פיזית מהחדר של אחד מבני המשפחה; קיפאון ((freeze- ניתוק של ההורה, של בני המשפחה או של המשפחה כולה. במצבים אלה המטפלת מרגישה שבני המשפחה "נוכחים נפקדים" ונראים אדישים ומנותקים מהנעשה בחדר. בשלב ראשוני זה של הטיפול עשוי להתעורר בקרב ההורים חשש גדול מהחשיפה. חוסר התפקוד של המשפחה בולט ולא ניתן עוד להסתירו מגורמים חיצוניים. בתגובה, עשוי להתעורר חשש גדול של המשפחה מכך שהמטפלת תחשוף אותם בפני גורמי הרווחה.
על מנת לשרוד את שלב ההתמודדות עם הכאוס המשפחה זקוקה למסר ברור של קבלה, הכלה, חוסר שיפוטיות, הערכה ואמפתיה. בהתאם לתפיסה של רוג'ר (Rogers, 1961) תפקיד המטפלת בשלב זה של הטיפול הוא לאפשר לבני המשפחה להתפתח ולספק את התנאים המתאימים לכך: קבלת התפיסה העצמית ותפיסת המציאות של בני המשפחה בלי ניסיון לתקנה, פתיחות וקבלה של המטפלת שיאפשרו לבני המשפחה לבטא בחופשיות את רגשותיהם, שיקוף הרגשות של בני המשפחה ומתן כבוד ומקום מרכזי ליכולתם לפתור את בעיותיהם בכוחות עצמם. לפי גישה טיפולית זו, בני המשפחה מובילים את הטיפול והמטפלת צועדת בדרך שהם מתווים.
לדוגמה: למפגש הראשון מגיעה יפעת, גרושה בת 45 וארבעת בנותיה בגילאי 12, 10, 8 ו-6. הבנות נראות נרגשות וחסרות מנוחה, מתחילות לריב מיד עם כניסתן לחדר על מקומות הישיבה. מיכל, הבת הצעירה רוצה לשבת על אמא וכך גם טל, אחותה. שתיהן מתיישבות על האם ומנסות להפיל זו את זו. שתי האחיות הבוגרות, ליאל ומעין, רוצות לשבת על הכסא המרופד ומושכות זו את זו תוך צעקות, בכי ומשיכת שיער. האם מתחננת בפני בנותיה בקול חלש ובכייני "די, תפסיקו לריב, צריך להתחיל" אולם הבנות לא מתייחסות לדבריה. האם מתבוננת במטפלת בייאוש ומסננת "את רואה?". המטפלת מסתכלת עליה ועל הבנות ברוגע, בסבלנות, בחיוך אמפתי ואוהד, תוך אמירות שיקוף קצרות, הנאמרות בטון לא שיפוטי "אני רואה שקשה לכן להגיע להסכמה", "אני רואה שקשה לך לשכנע את הבנות שלך להפסיק לריב". לאחר כעשר דקות של צעקות ובכי יפעת קמה בזעם, מזיזה את מיכל וטל שיושבות עליה, יושבת על הכסא המרופד ואומרת לבנותיה "אתן רואות, בשביל זה באנו לכאן! תראו איך אתן מתנהגות? אפילו לשבת כמו שצריך אתן לא מסוגלות! מספיק כבר!". הבנות משתתקות ויושבות במקומותיהן. המטפלת מחייכת אליהן ובעיקר אל יפעת ואומרת "הצליח לך...".
שלב שני- הבנת החוקיות העומדת בבסיס הכאוס: המפגש המשפחתי והגישה הטיפולית הבלתי מכוונת מאפשרת לבני המשפחה לשחזר בחדר הטיפול את הדפוסים שלפיהם מתנהלת המשפחה (enactment, Minuchin, 1991). בעקבות התבוננות בהתנהלות בני המשפחה בחדר מתבהרים הדפוסים המשפחתיים המחזקים את ההתנהלות הפתולוגית והלא יעילה, משמרים ומחזקים את הסימפטום. בשלב זה תובנות מהגישה המבנית של מינושין (Minuchin 1991) מסייעות מאוד למטפלת להבין את המערכת המשפחתית. לפי מינושין, פתולוגיה של יחיד במשפחה היא תמיד סימן לליקוי במערכת המשפחתית. המערכת המשפחתית מורכבת מיחידים ומתת מערכות המקיימות יחסי גומלין ביניהם. כל אחד מבני המשפחה יכול להיות שייך לתת מערכות שונות, שם הוא רוכש מיומנויות שונות. כך לדוגמה, במקרה שהוצג קודם ניתן היה לראות בבירור את ההבחנה בין מערכת הילדים (האחיות) לבין המערכת ההורית (יפעת). בהמשך המפגשים ניתן היה לראות כי בין יפעת לבין אבי בנותיה, שלא נכח במפגשים, היו גבולות נוקשים וחוסר תקשורת (בעבר סבלה יפעת מאלימות פיזית ומילולית קשה מצידו). לעומת זאת, בין יפעת לבנותיה היו גבולות דיפוזיים, היא נטתה לשתף ולערב אותן במידע לא מתאים ולהעביר להן את התפקיד ההורי.
בכל משפחה ישנם דפוסים עסקתיים המכתיבים כיצד יש להתנהג במצבים שונים. דפוסים אלה הופכים לחוקים סמויים וגלויים, השומרים על יציבות המשפחה. במשפחה זו ניתן היה להבחין, כבר בדקות הראשונות של המפגש, בדפוס העסקתי של שיתוף הפעולה בין האחיות כנגד האם. בהמשך, ניתן היה להבחין בחוק סמוי שהתקבע במשפחה: אמא לא מסוגלת להשתלט ולנהל את הבנות ואת הבית ורק אבא מסוגל. בעבר הוא עשה זאת באלימות וכיום הוא לא מעוניין לסייע לאמא. בשלב זה ניתן גם להבחין בדפוסים מעגליים ודיספונקציונליים התורמים להיווצרות הבעיה ולחיזוקה. ניתן היה לראות כיצד התנהלותן המאוחדת של הבנות כנגד האם מחלישה אותה ומביאה לוויתור על סמכותה ההורית, מה שמחזק את ההתנהלות המאוחדת נגדה. בהמשך ניתן היה להבין את מקומו של האב בדפוס מעגלי ודיספונקציונלי זה ביצירת קואליציה עם הבנות כנגד האם.
דמות המטפלת בשלב זה ממשיכה להיות אמפתית, מכילה ולא שיפוטית, אולם היא בעיקר מביעה סקרנות מתוך עניין אמיתי. המטפלת שואלת שאלות את בני המשפחה, המאפשרות להם להפוך לשותפים מלאים בחקר עצמם ומשפחתם. ניתן להיעזר בטכניקות תשאול שונות, כפי שתוארו בגישות משפחתיות שונות, תוך התאמתן למשפחה (e.g., Fleuridas, Nelson, & Rosenthal, 1986).
לדוגמה: בפגישה הראשונה עם משפחת כהן המשפחה מתקשה מאוד להחליט באיזה משחק ישחקו. כל אחד מילדי המשפחה (דניאל בן 14, ירון בן 10 וירדן בת 8), רוצה לעשות משהו אחר והאם, הדר (36), נראית עייפה ומנותקת. היא יושבת ישיבה רפויה על הכסא, בוהה בציפורניה. המטפלת מרגישה שהדר מצפה שהיא תתערב ותשליט סדר. הבן הבכור, דניאל, רוצה לשחק בדוקים וירון מתנגד. דניאל מסנן בשקט "ירון הוא ילד בעייתי. הוא תמיד הורס הכול הלוואי שהוא כבר ילך מהבית". ירון נותן בעיטה לדניאל ומקלל אותו. הדר "מתעוררת", צועקת על ירון "חכה כשנגיע הביתה...". ירון צועק עליה ואומר "סתומה, את לא תגידי לי מה לעשות. נמאס לי מהמשפחה הזאת". הוא חוטף את המשחק שבו רצה לשחק והולך בהפגנתיות לשחק לבד בפינת החדר, תוך שהוא צועק "נמאס לי מהמשפחה הזאת" ומסנן קללות. דניאל מתיישב על יד אימו, נשען עליה ומלטף את ראשה. לאחר כדקה של שקט הדר אומרת "טוב, אז נשחק בלי ירון". הילדים מצטרפים אליה למשחק. לאחר כמה דקות של שקט המטפלת שואלת את בני המשפחה "למי אתם חושבים שהכי קשה עכשיו?" הדר ודניאל מסכימים שהכי קשה להדר. הבת הצעירה, ירדן, אומרת שנראה לה שגם לאמא וגם לירון קשה, כי כולם עכשיו כועסים עליו". ירון לא רוצה לענות על השאלה אולם הוא מפסיק לקלל, ממשיך לשחק ונראה קשוב לשיח. המטפלת שואלת "מה נראה לכם שירון היה מעדיף, שיכעסו עליו או שירחמו עליו? " הדר ודניאל אומרים שהוא רוצה שיכעסו עליו וירדן מתלבטת. המטפלת מעודדת את האם לברר עם ירון מה הוא היה מעדיף- שיכעסו עליו או שירחמו עליו? האם פונה לירון ושואלת אותו. ירון פורץ בבכי "לא אכפת לי. במילא אתם רוצים לסלק אותי מהבית ולא אכפת לכם ממני. אני לא צריך שתרחמו עלי!"
ניכר כי ההנחיה שנתנה המטפלת למשפחה, לבחור מה הם רוצים לעשות יחד בחדר, הציפה את הקושי ועוררה את הדפוס המעגלי הדיספונקציונלי של המשפחה. במקרה הנוכחי, ניתן היה לראות שהתנהגותו של ירון, הפציינט המזוהה במשפחה, קשורה להתנהלותה חסרת האונים של האם, המביאה את דניאל, בנה הבכור, לתמוך בה ולמלא את מקומה. דניאל דוחה את ירון שנתפס כמפר את האיזון וכמקשה על האם. ירון, שחווה דחייה, מגיב בתוקפנות כלפי המשפחה. האם מגיבה אף היא בתוקפנות, מתגמלת את דניאל ואת הילדים האחרים ויוצרת קואליציה מול ירון. זה מביא להקצנה של תחושות הכעס, הבדידות והדחייה של ירון וגורם להקצנת התנהגותו התוקפנית. התוקפנות של ירון מחזקת את תחושת חוסר האונים של האם מולו ואת הקואליציה שלה עם דניאל. בהתערבות, המטפלת נעזרה בשאלות מעגליות (שאלה זהה המופנית לכל אחד מבני המשפחה) על מנת להפוך את הכעס למדובר. כך ירון לא מתמודד לבד עם תחושות הכעס והתסכול דרך acting-out. הדיבור על הכעס סייע לבני המשפחה לגלות את תחושת הפגיעה והכאב של ירון, המוסווית על ידי התוקפנות והכעס. כמו כן, סייע לשבירת הקואליציה הנוקשה שבין האם והילדים למול ירון. בהמשך, דרך החיבור לתחושת הכאב והפגיעות של ירון, הצליחה האם לא להרגיש מאוימת וחסרת אונים למולו ולפתח כלפיו רגשות חיוביים.
שלב שלישי- התנהלות מול הכאוס: בכל המשפחות "בסיכון גבוה" עימן נפגשנו, בלט היעדרן של דמויות הוריות מיטיבות של ההורים. הוריהם של ההורים היו פעמים רבות חסרים (מבחינה פיזית או רגשית) או שהיו דמויות פולשניות וחודרניות שלא העריכו את יכולות ילדיהם, תפסו את מקומם ההורי ולא איפשרו להם לממש את ההורות שלהם. ישנה חשיבות עצומה לדמויות הוריות המלוות, מכילות, מחזקות ותומכות, ומלמדות את ילדיהן כיצד להיות הורים. רק לאחר שההורה חש מוחזק ומוכל, הוא פנוי ומסוגל להכיל את ילדיוWinnicott, 1960) ). בטיפול המשפחתי ובטיפול הפרטני המטפלת הופכת לדמות הורית "טובה דיה" עבור ההורים. דמות מכילה, מחזקת ואוהבת שניתן לסמוך עליה. במקביל, דמות המאתגרת את ההורים בצורה מותאמת ליכולותיהם, משקפת את הקשיים ומקדמת תהליכי שינוי, מבלי לגזול את מקומם של ההורים. בשלב זה של הטיפול, המטפלת מדריכה את ההורים ומלמדת את בני המשפחה אסטרטגיות שיאפשרו לצאת מהכאוס. אסטרטגיות אלו מאפשרות להורים להיות הורים טובים יותר עבור ילדיהם, להתארגן, לחזק את הסמכות ההורית ותחושת המסוגלות ההורית, ליצור תקשורת, לפתור קונפליקטים, להרגיע, להכיל, לחזק וכו'. חשוב להבהיר כי הקניית אסטרטגיות בלבד, טובות ויעילות ככל שיהיו, איננה יעילה ללא תהליך מעמיק של עיבוד והפנמה. תהליך העיבוד וההפנמה מתבצע ברמות שונות, לאורך כל תקופת הטיפול, הן במסגרת המשפחתית והן במסגרת הפרטנית.
במסגרת המפגש המשפחתי המטפלת מציעה להורה את האסטרטגיה, כדרך להתמודד עם קושי קונקרטי שעלה בחדר. ההורה מתבקש להסביר את האסטרטגיה לילדיו, לפעמים תוך מתן הנחייה לילד לחזור על ההתנהגות הבעייתית (הוראה פרדוקסלית שמטרתה להראות לילד ולהורה שההתנהגות של הילד בשליטה ונתונה לבחירתו). לעיתים ניתן תפקיד גם לבן/בת הזוג או לילדים האחרים על מנת לסייע להורה ש"עובד" ומיישם את האסטרטגיה. תוך כדי היישום, המטפלת מכילה ומשקפת את הקושי של ההורה ובני המשפחה, מעודדת ומחזקת כל צעד קטן בדרך לשינוי ומאירה את השלכת השינוי על המשפחה כולה. בתום הקניית ה"כלי" ויישומו, המטפלת משקפת את התהליך, ההתקדמות והשינוי. היא מביעה הערכה להורה ולבני המשפחה שסייעו לו, ומדגישה את החוסן המשפחתי שאיפשר לעבור את התהליך. על מנת לבסס את הלמידה ולהרחיבה, מתבקשים בני המשפחה ליישם את האסטרטגיה החדשה גם בבית ולדווח על כך למטפלת במפגש הבא. המשימות הן קונקרטיות (לדוגמה, להשתמש באסטרטגיית ניהול הזמן שנלמדה כדי להתארגן בשעות אחר הצהריים כאשר הילדים מגיעים הביתה). חשבו מאוד לדון במשימות במסגרת הטיפול, ולבדוק מה איפשר או היקשה על ביצוען. במשפחות בהן נראה קושי ליישם בבית דפוסים שתורגלו בחדר הטיפולים קיימת אפשרות לשלב סומכת שתסייע להורים לבצע את המשימות (לדוגמה, להעסיק את הילדים האחרים כדי לפנות את ההורה לבצע התערבות עם אחד הילדים), או לבחון אפשרויות לגייס גורמים בסביבה (קרובי משפחה, שכנים) על מנת שההורה יוכל לעמוד במשימה.
לדוגמה: שלום (49) ובתיה (42) מגיעים למפגש עם בנם שלו בן ה- 6. שלו הוא בן יחיד שנולד לאחר טיפולי פוריות ממושכים. במפגשים קודמים עלה קושי רב של שלום ובתיה להציב גבולות לשלו. בשל התנהגותו שהלכה והקצינה עד כדי סיכון עצמו והסביבה (כגון: הטחת ראש ברצפה בעוצמה, אלימות קשה כלפי ההורים), הועלתה אפשרות של השמה חוץ-ביתית. במפגשים הקודמים בלט הקושי של ההורים בשיתוף פעולה הנובע מחרדה, המציפה בעיקר את האב, וגורמת לו "להיעלם" ולהשאיר את אשתו להתמודד לבד. ההורים סיפרו שהם "הולכים על ביצים" ונמצאים בחרדה מתמדת פן יכעיסו את בנם ויגרמו לו להתפרץ. במפגש הסבירה המטפלת להורים כיצד לבצע אחיזה טיפולית. תחילה היא ביקשה משלו שיעזור לה בהדגמה. שלו משתף פעולה ומאפשר גם למטפלת וגם לכל אחד מההורים להחזיק אותו למשך דקה ונראה שהוא נהנה מהמשחק החדש. המטפלת מסבירה להורים על חשיבות האסטרטגיה ומטרתה. לאחר מכן, המשפחה בוחרת משחק ומתחילה לשחק. כעבור מספר דקות שלו לא מצליח להרכיב חלק בפאזל ומתחיל לנהוג בתוקפנות - זורק את המשחק על האם ומתחיל לצעוק, לקלל ולהכות אותה: "זה בגללך!". המטפלת מנחה את האם לאחוז בשלו. שלו מתנגד מאוד והמטפלת תומכת באם ומעודדת להמשיך את התהליך, תוך שהיא משקפת את הקושי, מנחה כיצד לאחוז בשלו ומזכירה את החשיבות של האחיזה הטיפולית. לאחר מכן המטפלת מעבירה את תפקיד התמיכה לאב. היא מנחה את האב לתמוך באם ומחזקת את האופן בו הוא עושה זאת. לאחר כעשרים דקות של צעקות, קללות ובכי, שריריו של שלו נרפים. הוא מתרפק על האם, מיוזע וחסר כוחות. האב מחבק את שניהם ובוכה. בהמשך הפגישה המטפלת מתארת את התהליך שעברו, תוך שימת דגש על הכוחות של האם, האב ושל שלו, שסייעו להם להתמודד עם המשימה הקשה.
שלב רביעי- לאחר היציאה מהכאוס: צליחת שלושת השלבים שתוארו לעיל מאפשרים למשפחה להתחיל לתפקד, לעבוד ולהתנהל בצורה אדפטיבית יותר, הן במסגרת חדר הטיפול והן במסגרת הביתית. לפי מושגיו של ווקר (Walker, 2013) התהליך מאפשר למשפחות במצב של פוסט טראומה מורכבת לשחרר את האנרגיה שהוקדשה לעיסוק המתמיד בכאוס ובתחושות השליליות (חרדות, כעסים, שנאה). שחרור האנרגיה מאפשר לכל אחד מבני המשפחה בנפרד ולמשפחה כמערכת, להשלים את התהליך ההתפתחותי שנפגע. זאת תוך מעבר משלבים מוקדמים ובסיסיים של הישרדות ובניית מסגרת יציבה לשלבים גבוהים של פיתוח קשר משמעותי ומימוש עצמי. יכולתה של המטפלת לשים לב לדקויות המופיעות בחדר ו"לראות" את המשפחה, תוך שהיא מקדישה תשומת לב לדברים הקטנים (ההתנהגויות, המילים, הרגשות) באופן מכיל, סבלני, מכוון ואוהב, מאפשרת לבני המשפחה להרגיש נראים. בכך, היא הופכת את הציפיות והדרישות החיצוניות ללא מאיימות ומעודדת את בני המשפחה לגדול ולגלות את ה"ביחד" וכל אחד את עצמו. בשלב זה נפתחת דלת לשינוי נוסף ועמוק יותר בקרב בני המשפחה. בחדר הטיפולים נבחין בהתפתחות של דפוסי המשחק והתקשורת בין בני המשפחה, המאפשרים עליית תכנים משמעותיים. נראה גילויי חיבה ומגע פיזי בין בני המשפחה, רגעי חיבור, התפתחות יכולת לפתור קונפליקטים וצמצום של דפוסים פתולוגיים. כמו כן, נבחין בשינוי בתפקוד ההורי ושימוש באסטרטגיות נוספות, שלא נלמדו בטיפול, המצביעות על התפתחות הפונקציה ההורית הטבעית.
לדוגמה: באחד המפגשים עם יפעת ובנותיה (שהמפגש הראשון עימן תואר קודם), הבנות החלו לספר, תוך כדי משחק, על הגעגועים למשפחה שאבדה להם. הגעגוע לרגעים בהם אמא הייתה מסתגרת איתן בחדר, נועלת את הדלת כדי שאבא לא יכנס, משחקת איתן משחקים, מספרת להן סיפורים ושרה שירים כדי שיצליחו להירדם. יפעת ישבה המומה וצפתה בבנותיה משחזרות בהתלהבות את המשחקים, הסיפורים והשירים ששמעו. המטפלת סייעה ליפעת להשתמש ברגע משמעותי זה על מנת לשנות את הנרטיב שלה ולתפוס את עצמה כדמות הורית משמעותית שהצליחה, בגבורה, ברגישות ובחוכמה, לתפקד כאם מיטיבה גם ברגעי הפחד והקושי. יחד עם זאת, המטפלת סייעה ליפעת להבין עד כמה היא חסרה לבנותיה כיום.
לסיכום, תהליך הטיפול המשפחתי המתואר, מחייב יצירתיות, גמישות והתאמת הכלים והאסטרטגיות למשפחה. חשוב לציין כי למרות שהתהליך תואר כתהליך הדרגתי, לא מדובר בתהליך ליניארי אלא בתהליך ספיראלי. משפחות ב"סיכון גבוה" מאופיינות בקצב מואץ של אירועי חיים מטלטלים, אולי בגלל רמה נמוכה יותר של מובחנות שמקשה על בני המשפחה ליצור הפרדה בינם לבין האירועים, כך שהשפעתו של כל אירוע היא עזה יותר (Bowen, 1974). לפיכך, יש לצפות כי הטיפול יאופיין בנסיגות ובקפיצות בהתאם לאירועי החיים, ולא בהתקדמות עקבית ויציבה משלב לשלב. עוגן מרכזי המאפשר לשמור על המשכיות הטיפול והעמידה בטלטלות החיים, הוא הטיפול הפרטני או הזוגי בהורים.
הטיפול הפרטני או הזוגי בהורים
הטיפול בהורים נבנה בהתאם לצרכי המטופלים ויכול להיות ממוקד בטיפול פרטני בהורה או טיפול זוגי. בכל אחת מצורות הטיפול נערך חיבור בין התכנים שעלו במפגש המשפחתי ובין המקום של ההורה או של הזוג אל מול תכנים אלו. ההפרדה בין מסגרת הטיפול במשפחה ובהורים מאפשרת להפריד בין תכנים שניתן לחשוף מול הילדים ותכנים שמתאימים לעבודה במסגרת זוגית או פרטנית. ההפרדה חשובה מאוד מכיוון שלעיתים קרובות ילדים במשפחות "בסיכון גבוה" חשופים לתכנים שאינם מותאמים לגילם ועדים למצבי חולשה של הוריהם ולבעיות בזוגיות. חשיפה זו עלולה לפגוע בתפיסתם של הילדים את ההורים כדמויות סמכות יציבות שיכולות לשמור ולהגן עליהם. כמו כן, לעיתים קרובות הילדים נשאבים למלא תפקיד נוקשה כתוצאה מקשיי תפקוד של ההורים או בעיות בזוגיות (Minuchin 1991). מתן מענה לקשיי ההורים ובמקביל, העמקת הבנתם את המחירים שילדיהם משלמים והדפוסים שהם מאמצים בתגובה לקשיים אלו, יוצר פעמים רבות מנוף מרכזי לשינוי.
למפגש הפרטני או הזוגי שלוש מטרות טיפוליות מרכזיות: הפנמה של דפוסי הורות חלופיים, יצירת קשר של ההורים עם המטפלת המשפחתית ותהליך חיפוש ה"מתנה" - גילוי הכוחות של ההורים.
בתהליך ההפנמה של דפוסי הורות חלופיים מנתחים המטפלת וההורים את הדפוסים המשפחתיים שעלו במפגש המשפחתי. חוקרים יחד את התהליך, משערים מהם המחשבות והרגשות העומדים בבסיס התגובה של כל אחד מבני המשפחה. מנסים להבין מהם הגירויים שעוררו את התגובות. עוקבים אחר התהליכים הפנימיים וזיכרונות העבר של ההורים שהובילו לתגובות אלה. מנסים להגדיר ולבחון חלופות לדפוסי התנהגות לא יעילים. מבררים מהם הקשיים שבאימוץ החלופות ומה יסייע להורה לבצע את השינוי.
הפנמה ויישום של דפוסי התמודדות יעילים אינם אפשריים בלי שיהיה קשר משמעותי ועמוק בין המטפלת ובין ההורים. כפי שצוין קודם, על מנת שההורים יוכלו להפוך להורים "טובים דיים" עבור ילדיהם, יש צורך שירגישו שגם הם מוחזקים וכי יש להם "אם טובה דיה". קשר זה בין המטפלת להורים הוא הבסיס לשינוי במשפחה. בלעדיו לא יהיה להורים כוח לחולל שינוי ולסמוך על המטפלת. המפגשים עם ההורים מחזקים את תחושת תקווה והאופטימיות ומסייעים להם לפתח באופן הדרגתי את התחושה שהם הורים "טובים דיים". לעיתים זו הפעם הראשונה שההורים שומעים פידבק כזה. משיחות עם ההורים עולה כי החוויה הזו, שאיש מקצוע רואה אותם כהורים טובים ומצביע על הדברים ה"נכונים" שעשו ומבליט אותם בפניהם ובפני המשפחה, מהווה פעמים רבות נקודת מפנה בטיפול ומשכנעת את ההורה להמשיך בתהליך הקשה.
לדוגמה: המפגשים הפרטניים עם הדר (שהמפגש המשפחתי הראשון עימה ועם ילדיה דניאל, ירון וירדן תואר קודם) חשפו את ההיסטוריה המורכבת של היחסים בינה לבין ירון: דיכאון לאחר לידה שהביא לכך שהאב היה מעורב יותר בגידול של ירון. לירון היה קשר מיוחד עם אביו והוא גם דומה לו מבחינה פיזית. הדמיון שהדר ראתה בין ירון לבין אביו עורר בה דחייה כלפיו והיא הרגישה שהיא מפחדת ממנו וממה שיהיה כשיגדל. במהלך המפגשים הפרטניים הדר הצליחה להבין את המצוקה של ירון, שכואב את היעלמותו של אביו, בעזרת ההתחברות לזיכרונות שלה כילדה שהוריה התגרשו ואביה הקים משפחה חדשה וזנח את משפחתו הקודמת. הבנת התהליך המשפחתי בו ירון, שנתפס כנציגו של האב, משחזר את הקואליציה המשפחתית של האם והילדים מולו, איפשרה להדר לחוש חמלה ואמפתיה כלפיו ולמתן את רגשות הכעס והפחד. בעקבות תובנות אלו נוצר תהליך הדרגתי ומקביל בו, כשם שהמטפלת הצליחה לראות את המצוקה של הדר ואת הכוחות שלה, גם הדר הצליחה לראות את המצוקה של בנה ואת כוחותיו.
הירידה ההדרגתית בעוצמת הרגשות השליליים, הקונפליקטים והמאבקים בין בני המשפחה, במקביל לקשר עם דמות המטפלת שאוהבת, מאמינה ומכילה את ההורים, מפנה אותם לחפש אחר ה"מתנה" החבויה בהם (Bloom, 2014; Walker, 2013). העבודה עם ההורים דומה לעבודת שיחזור שבה מסייעים לאנשים לגלות את יכולותיהם שאבדו, מסייעים לפתח ולשכלל יכולות, התנהגויות ותגובות רגשיות שנפגעו בעקבות החוויות הטראומטיות. לפי אייזנשטיין- נוה (Eisenstein-Naveh, 2001) לכל אדם יש "מתנה" פנימית הזקוקה לנראות ולהכרה: כישורים ויכולות, שאיפות וחלומות, שנזנחו ונדחקו עם הזמן. זיהוי ה"מתנה" מאפשר שחרור של אנרגיה שהפכה עם הזמן לרגשות דיכאון, חרדה וכעס. תהליך הגילוי או חשיפת ה"מתנה" שבה מחזיק כל פרט הוא תהליך המטפח אינדיבידואציה, מספק תחושת מטרה וכיוון ומסייע לפרט להגדיר סדרי עדיפויות. המטפלת מתפקדת כעדה וכאשת מקצוע בתהליך זה ומסייעת להורה להמשיך בדרך הנאמנה ל"עצמי האמיתי" שלו. המטפלת צריכה להישאר בעמדת "לא יודעת" ולהיות פתוחה לאפשרויות ולהפתעות שיופיעו בדרך. כחלק מתהליך גילוי ה"מתנה" המטפלת מסייעת להורה להגדיר משימות המסמלות את מימוש ה"מתנה", לתכנן כיצד ניתן לממשן ולבסוף לבחון את מימושן בפועל (Eisenstein-Naveh, 2001).
למדנו שבקרב הורים במשפחות ב"סיכון גבוה" פעמים רבות ה"מתנה" באה לידי ביטוי בתחום התעסוקתי. במשפחות אלו, לרוב ההורים מרגישים שהם נאלצו לגנוז את חלומותיהם וכישוריהם על מנת לשרוד ולטפל במשפחה. וויתור זה יוצר הרבה כעס, תסכול ומרירות. מתן אפשרות של מימוש היכולות והחלומות מאפשר, פעמים רבות, למצוא כיוון תעסוקתי חדש (כגון: התחלת לימודים שתמיד חלמו ולא העזו לממש, פתיחת עסק עצמאי). חיפוש ה"מתנה" עשוי גם להיות קשור לפעולות המסמלות עבור המשפחה את המעבר ממצב של משפחה נזקקת למצב של משפחה נורמאלית/מתפקדת (לדוגמה, לצאת לטיול משפחתי) או שינוי הקשור למקום המגורים (מעבר מגורים, שיפוץ הדירה הקיימת). בשלב זה שיתוף הפעולה בין המטפלת המשפחתית העוזרת למשפחה לזהות את ה"מתנה" ולהגדיר משימות המסמלות את מימושה ובין העובדת הסוציאלית שיכולה לאתר משאבים בקהילה שיכולים לסייע להפוך את החלום למציאות, הוא חיוני.
לב טולסטוי כתב בספרו אנה קרנינה "כל המשפחות המאושרות דומות זו לזו, אך המשפחות האומללות- אומללות הן כל אחת על פי דרכה" (טולסטוי, 1873, תרגום לעברית מירסקי, 1999 עמ' 1). על בסיס ההיכרות עם משפחות "בסיכון גבוה", דומה שמשפט זה נכון רק בחלקו. אכן לאומללות פנים רבות, אולם נראה כי גם לאושר. במקרים רבים נוכחנו לדעת כי הגורמים המטפלים לא יכלו לצפות מראש את הפתרונות היצירתיים שמצאו המשפחות על מנת להגיע לאיזון ולאושר. יכולתם של הגורמים המטפלים לסמוך על ההורים ועל המשפחה, ולתת להם את הזמן והמרחב, הוא זה המאפשר להם, בסופו של התהליך, למצוא את הנתיב הייחודי להם.
טקס סיום הטיפול
בשונה מטיפולים אחרים, טקס הפרידה במקרה של משפחות בסיכון מסמל גם יציאה מ"מצב הסיכון" וביטול או השעיית האפשרות להשמה חוץ-ביתית. לפיכך, סיכום טיפול מחייב "טקס סיום" שבו יוצג התהליך שעברו בני המשפחה בפני גורמי הרווחה. ה"טקס" מתבצע בוועדה לתכנון, טיפול והערכה בלשכת הרווחה בתום תקופת הטיפול המוגדרת. דו"ח סיכום הטיפול נכתב במשותף על ידי המטפלת ועל ידי המשפחה. רצוי לשלב בו ציטוטים ישירים של בני המשפחה (כולל הילדים). בשיחה מקדימה בודקת המטפלת אילו נושאים ודוגמאות מהטיפול הייתה המשפחה רוצה להעלות בפני הוועדה. עצם התהליך של סיכום השינוי, בחינת התהליך ובדיקה כיצד כל אחד מבני המשפחה תופס אותו, מעמיק את השינוי ואת המחויבות כלפיו. בוועדה מוקרא הדו"ח על ידי המטפלת כאשר ההורים מוזמנים להרחיב ולתת דוגמאות. במקביל העובדת הסוציאלית מקריאה דו"חות שנכתבו על ידי גורמים נוספים (כגון: מוסדות החינוך, מועדוניות) שיכולים לחזק את התהליך שתואר, או להאיר קשיים שעדיין יש להתמודד עימם.
תפקידם של גורמי הרווחה בטקס הוא חשוב מאוד. הם מייצגים את גורמי הסמכות והחוק ונותנים גושפנקא לשינוי שחל במשפחה. הם משמשים כ"עדים" למציאות החדשה של המשפחה. האישור של מי שראה את המשפחה כמקום מסוכן ופוגעני חשוב על מנת לשחרר את המשפחה מההגדרה ה"פתולוגית". בקרב הורים רבים התחושה ש"הראינו לרווחה שאנחנו מסוגלים" היא תיקון של חוויות עבר. גורמי הרווחה מחליפים את ההורים, המורים והאנשים שנחוו כגורמי סמכות משמעותיים שפקפקו ביכולותיהם. טקס הסיום הופך לחוויה מתקנת כאשר גורמי הרווחה משתתפים בחוויית ניצחון זו בלי להרגיש מנוצחים: מתלהבים ומתפעלים מהיכולות שהתגלו, מקשיבים לדוגמאות מהתהליך הטיפולי ומביעים אמון ביכולת המשפחה לשמר ולהעמיק את השינויים. במקביל, תפקידם של גורמי הרווחה הוא לוודא שאכן הילדים יצאו מכלל סכנה ולהגדיר דרכי מעקב ופיקוח, אם יש צורך בהם, על מנת להבטיח שהשינוי יציב.
חשוב לציין כי ישנם טיפולים שמסתיימים בהחלטה שהשמה חוץ-ביתית הינה פתרון טוב יותר עבור הילד והמשפחה. במקרים אלו הטיפול מאפשר ליצור שיח משמעותי במשפחה ולדון בדילמה: מה יהיה טוב יותר לילד, להורים ולמשפחה, להישאר במשפחה או לגור מחוץ לבית? במקרים בהם החליטו הילד וההורים, במשותף, על השמה חוץ-ביתית, הטיפול מתמקד בביסוס הקשר בין ההורים לילד כדי לעבד את תהליך הנפרדות והפרידה. זאת בהנחה כי סיכויי ההצלחה של השמה חוץ-ביתית נמוכים יותר במקרים בהם הילד מרגיש שאין לו בית לחזור אליו או שההורים מרגישים שהתהליך נכפה עליהם ונשללה מהם זכות הבחירה. הטיפול במסגרת המודל מסייע גם למשפחה שבחרה באפשרות של השמה חוץ-ביתית, לראות את יציאת הילד מהבית כבחירה חופשית מורכבת ומושכלת, המתבצעת לטובת הילד והמשפחה וכדרך המאפשרת למשפחה לחזק את הקשר עם הילד ולא כוויתור עליו. טקס סיום הטיפול, במקרה זה, יכלול הצגת הדילמה בפני חברי הוועדה והחלטת המשפחה. הצוות הבין מקצועי יהווה במקרה זה קבוצת הדהוד המשקפת להורים את התפעלותם מהכוחות שנדרשו להגיע להחלטה שקולה והבעת אמפתיה לכאב ולהתלבטויות הכרוכות בהחלטה זו. ההורים והילד יהיו שותפים פעילים בתהליך בחירת מסגרת ההשמה החוץ-ביתית.
הערכה ראשונית של המודל
לצורך הערכה ראשונית של המודל פנינו לעשר מטפלות שטיפלו במשפחות בסיכון במהלך השנים 2001-2016 במרכז הורים וילדים בשדרות. המטפלות התבקשו להתייחס לשאלות הנוגעות לתהליך הטיפולי ולקשיים בו, לגבי כל אחת מהמשפחות בהן טיפלו.
בתיאור התהליך הטיפולי במשפחות בלטו שלוש תמות מרכזיות המוצגות לפי מידת מרכזיותן ותרומתן לטיפול: הראשונה הייתה תהליך העצמה הורית, לאחר מכן היחסים בין בני הזוג ולבסוף, היחסים בין ההורים והילדים. תהליך ההעצמה של ההורה התבסס בראש ובראשונה על יצירת קשר משמעותי של המטפלת עם ההורה. תחילתו של קשר זה כללה "תקופת חיזור", ביקורי בית וסיוע בתהליך העצמה הורית. התמה השנייה שבלטה הייתה התחום הזוגי. אם בשיפור דפוסי ההתקשרות ודרכי הפעולה בין בני הזוג ואם בעיסוק בקשר הקונפליקטואלי עם הגרוש/ה והכמיהה לזוגיות ולאהבה חדשה. תמה שלישית שבלטה עסקה ביחסים בין ההורים לילדים. תמה זו כללה נושאים מגוונים כגון: שיפור יכולות משחק משותף, הצבת גבולות וסמכות הורית, שינוי תפקידים נוקשים של הילדים במשפחה, שיפור יכולות תקשורת ושיתוף, עיבוד רגשות מודעים ולא מודעים של ההורה כלפי הילד והתמודדות עם אירועים טראומתיים בחיי בני המשפחה.
הקשיים בתהליך הטיפולי שהמטפלים תיארו התארגנו לשתי תמות מרכזיות. התמה הראשונה הייתה קושי בשיתוף פעולה של המטפלים עם גורמי הרווחה. קשיים אלו נבעו מחוסר הסכמה על הגדרות התפקיד, חוסר שיתוף פעולה וביקורת הדדית בין הצדדים. ניכר כי המפתח להצלחת הטיפול במשפחה הוא הקשר המשלים ושיתוף הפעולה בין המטפלים לגורמי הרווחה. כפי שתואר במאמר, קשר זה הינו מורכב ורגיש ויש להשקיע מחשבה ומאמצים רבים על מנת לבססו. תמה נוספת שעלתה היא הקושי של המטפלים לגייס את המשפחה לטיפול. ישנם טיפולים שבהם חלק ניכר מהטיפולים מתבטל, אם בגלל חוסר ברצון של המשפחות, ואם בכלל קושי למצוא זמן או להתארגן ולהגיע לטיפול. כמו כן, לפעמים היה קשה להתחבר למשפחה בשל קשיי שפה, אופן התנהלותה של המשפחה והבדלים תרבותיים-חברתיים.
במרבית הטיפולים, השמה חוץ-ביתית נשקלה והועלתה כאפשרות בפני המשפחות. הסיבות שבשלן נשקלה השמה חוץ-ביתית היו בעיקר קשיים רגשיים של הילדים והתנהגויות סיכון קיצוניות, שמולן ההורים היו חסרי אונים. כמו כן, מקרים של הזנחה וחוסר פניות של ההורה בשל מצב נפשי קשה, קונפליקט קשה בין ההורים ואווירה של מתח ואלימות במשפחה, או חשד לאלימות פיזית או מינית כלפי הילד.
חלק קטן מהטיפולים הופסקו בשל העברת הילד להשמה חוץ-ביתית, אם בשל החלטה משותפת של גורמי הטיפול והמשפחה, ואם בשל החלטה שבשל רמת הסיכון לילד לא ניתן להמשיך לתת למשפחה להשלים את ההליך הטיפולי.
לסיכום, מההערכה הראשונית של המודל ניתן לראות כי תהליך הטיפול במשפחות "בסיכון גבוה" הוא תהליך ארוך ומורכב שמחייב את כל הצוות הטיפולי (גורמי הרווחה והמטפלת המשפחתית) להתגייס ולעבוד בשיתוף פעולה על מנת לשקם את המשפחה. למרות שהמודל המוצע אינו מתיימר להציע "פתרון קסם" להשמה חוץ-ביתית ולדילמות הקשות מנשוא העומדות לפתחם של מקבלי ההחלטות, נראה כי ברוב המקרים מטרתו של הטיפול הושגה: הילדים נשארו בחיק משפחתם. גם במקרים בהם הוחלט בסופו של דבר על השמה חוץ-ביתית, ההחלטה התקבלה, ברוב המקרים, בעקבות שיח משותף וגלוי של ההורים והילדים.
עם זאת, נראה כי צמצום המטרות הטיפוליות של המודל למניעת השמה חוץ-ביתית לא יהיה נכון ומדויק. מטרת העבודה הטיפולית עם משפחות "בסיכון גבוה" היא בראש ובראשונה, ליצור שינוי מהותי במשפחה. שינוי המתחיל בשיקום ההורה, שיקום הקשר בין ההורים ולאחר מכן שיקום היחסים בין בני המשפחה. כדי להתקדם לעבר מטרה זו, יש להתוות עקרונות מנחים להתערבות, ליצור מאגר ידע של פרקטיקות וכלים המעוגנים מבחינה תיאורטית המבוססים על ניסיון של מטפלים ועל מחקר.
במאמר זה ניסינו לשתף את הקוראים בתובנות ובכלים טיפוליים שגובשו בתהליכי ניסוי וטעייה בטיפול במשפחות רבות. עם זאת, על מנת לחקור את המודל בצורה מעמיקה יש צורך במחקרים נוספים בעתיד שיבחנו משתנים שונים לאורך זמן.
בהיעדר מחקר מסוג זה, בשלב הנוכחי המודל המוצע מזמן המשך חשיבה ושיח בין אנשי המקצוע, על התהליך הטיפולי והפרקטיקות שיסייעו למשפחות "בסיכון גבוה".
מקורות
אקסליין, ו' (1968). דיבס, הילד המחפש את זהותו. בני ברק: ספריית פועלים.
בנבנישתי, ר' ושמעוני, ע' (2012). הישגים בתחום ההשכלה של ילדים ובני נוער בהשמה חוץ-ביתית ובטיפול רשויות הרווחה בקהילה. מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, 36, 185-204.
טולסטוי, ל (1999). אנה קרנינה. הוצאת עם עובד.
סלונים, ו', לנדר, י' (2004). האם טובת הילד יכולה להתקיים בנפרד מטובת המשפחה ? מחשבות והמלצות לשינוי. חברה ורווחה, כד, 4, 401-433.
סגל, ח' (1998). מלאני קליין. תל-אביב: עם עובד
Berger, L. M., Bruch, S. K., Johnson, E. I., James, S., & Rubin, D. (2009). Estimating the “impact” of out-of-home placement on child well-being: Approaching the problem of selection bias. Child Development, 80(6), 1856–1876.
Bloom, S. L. (2014). The Sanctuary Model: Rebooting the Organizational Operating System in Group Care Settings. In Reece, R. M., Hanson, R. E., and Sargent, Treatment of Child Abuse: Common Ground for Mental Health, Medical, and Legal Practitioners. (pp. 109-117). Baltimore: John Hopkins University Press
Bowen, M. (1974), Toward the Differentiation of Self in One's Family of origin, Family Therapy in Clinical Practice (reprint ed.), Lanham, MD: Rowman & Littlefield (published 2004), pp. 529–547, ISBN 0-87668-761-3
Courtney M.E. (2000). Research needed to improve the prospects for children in out-of-home placement. Children and Youth Services Review, 22, 743–761.
Davids, M. (2002). Fathers in the internal world. In J. Trowell & A. Etchegoyen (Eds.), The importance of fathers(pp. 67-92). New York: Brunner-Routledge.
Doyle J.J. (2007). Child protection and child outcomes: Measuring the effects of foster care. American Economic Review. 97, 1583–1610.
Eisenstein-Naveh, A.R (2001). There-apy: The use of task, imagery, and symbolism to connect the inner and outer worlds. The Family Journal ,9(3), 314-324
Fleuridas, C., Nelson, T.S., & Rosenthal, D.M.(1986) The evolution of circular questions. Journal of Marital and Family Therapy, 12 (2),113-127.
Gray, L.A. & Kye Price, S. (2014). Partnering for mental health promotion: Implementing evidence based mental health services within a maternal and child home health visiting program. Clinical Social Work Journal, 42, 70–80.
Greenspan, S. (1982). The second other. In S. H. Cath, A. Gurwitt & J. M. Ross (Eds.), Father and child: Developmental and clinical perspectives (pp. 123-139). Boston: Little Brown.
Joseph, B. (1998). Thinking about a playroom. Journal of Child Psychotherapy, 24(3), 359-366.
Minuchin, S. (1991) Family abuse and neglect: Child welfare system indicted. The Prevention Report, Oakdale Iowa City: National Resource Center on Family Based Services, The University of Iowa School of Social Work.
Naveh, A.R. (2003). The Center for Children and Families at Risk: A facilitating environment. The Family Journal, 11(2), 191-201.
Malysiak, R. (1998). Deciphering the Tower of Babel: Examining the theory base for wrapearound fidelity. Journal of child and family studies, 7,11-25.
Racusin, R., Maerlender, A.C., Sengupta, A., Isquith, P.K & Straus, M.B. (2005). Psychosocial Treatment of Children in Foster Care: A Review. Community Mental Health Journal, 41, 199-221.
Rogers, C. (1961). On Becoming a Person. Houghton Mifflin Company.
Thomas, V., McCollum, E.E & Snyder, W. (1999). Beyond the clinic: In-home therapy with head start families. Journal of Marital and Family Therapy, 25 (2), 177-189.
VanDenBerg, J. E, Bruns, E., & Burchard, J. (2003). History of the wraparound process. Focal Point: A National Bulletin on Family Support and Children’s Mental Health: Quality and fidelity in Wraparound, 17(2), 4-7
VanDenBerg, J. E., & Grealish, E. M. (1996). Individualized services and supports through the wraparound process: Philosophy and procedures. Journal of Child and Family Studies, 5, 7–21.
Walker, J. S. (2006). Strengthening social support: Research implications for interventions in children’s mental health. Focal Point: Research, Policy, and Practice in Children’s Mental Health, 20(1), 3–9.
Walker, P. (2013). Complex PTSD: from surviving to thriving. Pp 3-10. An Azure Coyote Book.
Walker, J. S., & Schutte, K. M. (2005). Quality and individualization in wraparound planning. Journal of Child and Family Studies, 14, 251–267.
Walter, U. M & Petr, C. (2011). Best Practices in Wraparound: A Multidimensional View of the Evidence. Social Work, 56, 1; ProQuest Central pg. 73
Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. In D. W. Winnicott (Ed.), The maturational processes of the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development (pp. 37-55). New York: International Universities Press.
Wisdom, J. (1976). The role of the father in the mind of parents, in psychoanalytic theory and in the life of the infant. International Review of Psycho-analysis Journal of Psychoanalysis, 3, 231-239.
