על מעמד העיסוק בפסיכותרפיה בישראל
מאת רוני אלפנדרי
מי הוא פסיכותרפיסט
מי הוא פסיכותרפיסט? מהו העיסוק בפסיכותרפיה? האם יש הבדל שאינו רק סמנטי בין פסיכותרפיה לבין טיפול נפשי אחר? האם ישנן דרגות שונות של הרשאה לעסוק בטיפול נפשי? האם ניתן וצריך לקבוע קריטריונים ברורים להגדרות אלו? האם ניתן להעניק לגוף כלשהו את הסמכות לקבוע הגדרות אלו?
בעלי המקצועות המורשים על פי חוק לעסוק בטיפול נפשי הם פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, פסיכיאטרים, מטפלים באמנות וקרימינולוגים קליניים. לאחרונה אנשי מקצוע מתחומים אחרים מעוניינים להצטרף לרשימה, ואף עוסקים בתחום הלכה למעשה, בלי לקבל הכרה מספקת ובלי שעבודתם תהיה מוסדרת באופן פורמלי. קיימות היום תוכניות הכשרה, בעיקר במכללות, המיועדות לבעלי תואר ראשון במקצועות שאינם טיפוליים (כלומר מקצועות שאינם נמנים עם אלו שצוינו לעיל), המקנות בתום שנתיים או שלוש תעודת פסיכותרפיסט.
אדם בעל תואר ראשון בביולוגיה, שאין לו ניסיון פורמלי או מעשי בטיפול נפשי, יכול להתקבל לתוכנית כזו, ולאחר סיומה להציג את עצמו כמורשה לטפל. תוכניות אלו עשויות להיות מצליחות ושורותיהן מלאות בגין קיצור הדרך שהן מציעות. בטור זה אנסה להציע הגדרות בסיסיות ומסקנות מעשיות שיכולות לקדם את התרת הסבך שקיים כיום בישראל בתחום זה.
הצורך בהבהרת ההגדרות נועד להתמודד עם אי-הבהירות השוררת בנוגע למעמד הטיפול הנפשי בישראל. בהיעדר חוק או רגולציה, כל אדם יכול לכנות את עצמו "פסיכותרפיסט", גם אם עבר הכשרה מינימלית וגם אם לא עבר הכשרה בכלל. מעבר לפוטנציאל שיש לכך להוליך שולל את הציבור, על כל הסכנות הטמונות בכך, מצב זה פוגע במעמדם של אנשי המקצוע המוכרים ועלול גם לפגוע במהות העיסוק עצמו. רבים מאותם מסיימי תוכניות הכשרה יוצאים לשוק העבודה הפרטי כיוון שהם אינם מוכרים על ידי שירותי הטיפול הציבוריים. חלקם אף פותחים קליניקות פרטיות ומציעים טיפול לכאורה במחירים מוזלים כדי להתחרות באנשי הטיפול "הממוסדים". לעתים הם אף מתעטפים באצטלה של "מהפכנות" וחידוש וטוענים כי הם יוצאים נגד הממסד.
מעמד הטיפול הנפשי בישראל
מצב זה לא היה מתאפשר לו היה מתרחש בתחומי הרפואה, המשפטים, ראיית החשבון ועוד, כיוןן שעיסוקים אלו מוגדרים על פי חוק. אדם שלא עבר הכשרה מוכרת במשפטים, לא יכול לכנות את עצמו "עורך דין" בלי להסתכן בתביעה משפטית נגדו. ישנם אנשי מקצוע אשר סמכותם להעניק טיפול נפשי מוגדרת בחוק. למשל בחוק הפסיכולוגים 1977 קיימת הגדרה ברורה ומפורטת המתירה לאדם לעסוק בפסיכולוגיה ולכנות את עצמו "פסיכולוג" כל עוד הוא עומד בכל התנאים המפורטים. כך גם בנוגע לעיסוק בעבודה סוציאלית המוגדרת בחוק משנת 1996 ומגדירה את תחומי הטיפול שבהם רשאי העובד הסוציאלי לעסוק. ישנו גם חוק המסדיר את תחום פעולתם של הקרימינולוגים הקליניים משנת 2010, ורופאים פסיכיאטריים פועלים במסגרת הרישוי הרפואי.
אולם מעבר למקצועות אלו, ישנם גם כאלו הסבורים כי הם יכולים לעסוק בטיפול נפשי, ונתפסים כך גם על ידי חלק מהציבור, בלי שיהיו מוגדרים ומוסדרים על ידי כל חקיקה. כאמור, קיימות בישראל מסגרות שונות, המציעות תוכניות הכשרה בטיפול נפשי גם למי שאינו נמנה עם המקצועות המוכרים על פי חוק כפי שצוין לעיל. ניתן לטעון כי אין צורך בחקיקה כל עוד כוחות השוק החופשי מאפשרים את פעולתם של אנשים אלו, וכל עוד הם אינם עוברים על שום חוק קיים. ניתן גם לטעון כי הרחבת ההכרה בתחום אינה אפשרית, כיוון שהכשרת מטפלים נמצאת בסמכותם הבלעדית של כמה בעלי מקצוע, שאינם מאפשרים חשיבה מחודשת על מהות העיסוק בחברה המשתנה. בלעדיות זו נשמרת מטעמים כלכליים ומתוך רצון לשלוט בתחום ולא לאפשר בו תחרות חופשית אמיתית.
היעדר חקיקה המסדירה את מעמדם של אנשי מקצוע נוספים משמרת בלעדיות זו ואינה מאפשרת למקצועות טיפוליים נוספים להיכנס לתודעה הציבורית. מצב זה מייצר תסיסה בקרב אותם אנשים והם מנסים להעניק לעצמם לגיטימציה על ידי הקמת איגודים חלופיים הנמצאים בתחרות עם האיגודים המוכרים. בעבר נעשו ניסיונות אחדים לקדם חקיקה שתסדיר את נושא העיסוק בפסיכותרפיה בישראל. ניסיונות אלו נתקעו בשלבים שונים מחוץ לבית המחוקקים ובתוכו. כיום אין מהלך פעיל של חקיקה, אך ישנם ניסיונות לעניין חברי כנסת בהבאת הנושא לסדר היום (בין השאר על ידי כותב שורות אלו). הכישלונות הקודמים בקידום הנושא נטועים בשני גורמים עיקריים: מורכבות ההגדרה והקושי להגיע להסכמה אופרטיבית בין הגופים הרבים העוסקים בתחום.
ומה קורה בחו"ל?
נכון לזמן זה, העיסוק בפסיכותרפיה בתור מקצוע שנחקקו חוקים לגביו מוכר בשמונה מדינות בקהילה האירופית: אוסטריה, פינלנד, גרמניה, הולנד, ליכטנשטיין, איטליה, שבדיה ושווייץ. בבריטניה מוסדר על פי חוק רק מעמדה של פסיכותרפיה לילדים.
בארצות הברית ההסדרה של המקצועות הטיפוליים היא על פי מקצועות האם, קרי: עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, סיעוד, פסיכיאטריה וכדומה. פסיכותרפיה אינה מוכרת כעיסוק נפרד. שם, כמו גם במדינות אירופה, ישנו מעמד של "יועץ" (counselor) אשר דורש רישוי על ידי גופים שמוסמכים על ידי המדינות השונות.
ניתן להבחין בשלושה עקרונות מארגנים של ההכרה במקצועות הטיפול:
(1) הכשרה אקדמית – בכל המדינות הללו נדרשת הכשרה אקדמית של תואר שני לפחות באחד ממקצועות הטיפול כדי להתקבל לתוכנית הכשרה בפסיכותרפיה.
(2) מספר שעות לימוד – בכל המדינות הללו ההכשרה כוללת לפחות 3,000 שעות לימוד תיאורטי (איטליה יוצאת דופן במובן זה, שם היקף שעות הלימוד הוא 1,600).
(3) ניסיון קליני – בסעיף זה יש שוני רב בין המדינות, ולכן קשה להעמיד נתון אחד ברור, אולם המינימום בכל אחת מהמדינות הללו הוא 2,000 שעות ניסיון קליני מלווה בהדרכה.
איגודים ישראליים לפסיכותרפיה
בישראל פועלות כמה עמותות שמטרתן לקדם את מעמד הפסיכותרפיה, על ידי קביעת תנאי קבלה מוגדרים ועל ידי קיום כנסים ופעילויות מקצועיות. בין העמותות אין הסכמה גורפת בנוגע להגדרת העיסוק בפסיכותרפיה, ותנאי הקבלה בכל אחת מהן שונים זה מזה. ניתן לקבץ אותן לשתי קבוצות עיקריות: הראשונה מציבה תנאי קבלה גבוהים, כגון תואר שני מוכר קליני וניסיון קליני מוכח. עם קבוצה זו נמנים האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת, והאגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי. הקבוצה השנייה מציבה תנאי קבלה נמוכים יותר ועימה נמנים האיגוד ישראלי הרב-תחומי לפסיכותרפיה, והארגון הישראלי לפסיכותרפיה גופנית.
האיגודים בקבוצה הראשונה מקפידים על הסטנדרטים המפורטים להלן וכך שומרים על איכות העיסוק בפסיכותרפיה. לעומתם האיגודים בקבוצה השניה רופפים הרבה יותר בהקפדתם על סטנדרטים אלו ולכן פוגעים באיכות העיסוק. הסטנדרטים האמורים הם:
(1) תואר שני קליני באחד המקצועות הטיפוליים המוכרים (פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית קלינית, קרימינולוגיה קלינית, טיפול באמנות ופסיכיאטריה).
2) דרישה לסיום תוכנית תלת-שנתית בפסיכותרפיה המוכרת על ידי האיגוד והכוללת מספר נתון ומוגדר של קורסים תיאורטיים (פסיכופתולוגיה, אתיקה וכדומה).
(3) דרישה לניסיון קליני נרחב במוסדות שונים של בריאות הנפש כולל הדרכה פרטנית.
(4) המלצה לטיפול אישי.
לנוכח דרישות אלה ניתן לשאול: האם קיומם של איגודים שונים משרת את המטרה המשותפת – הנכחת העיסוק בפסיכותרפיה בישראל והכרתו על ידי מוסדות ציבוריים כגון משרד הבריאות, קופות החולים ועוד – או שהוא מחבל בה? לדעתי קיומם של איגודים אלו, המתקוטטים ביניהם על הבכורה, הוא תוצר של היעדר חקיקה. בסופו של דבר איגודים אלה עסוקים בקידום עצמי במקום בקידומו של העיסוק בפסיכותרפיה, שהוא המטרה העיקרית.
אז מה אפשר לעשות?
לטענתי, ניתן ליצור פורום מקצועי ציבורי רחב שתהיה לו סמכות רגולטורית לדון בקריטריונים הפורמליים לעיסוק בפסיכותרפיה. לשם כך יש לכונן גוף ציבורי שיכלול את נציגי האיגודים המקצועיים (פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, פסיכיאטרים, קרימינולוגים קליניים ומטפלים באמנות), נציגי תוכניות ההכשרה האקדמיות והפרטיות, נציגים של אגפי בריאות הנפש בקופות החולים, נציגי משרד הבריאות ונציגי הציבור. גוף זה ייקח אחריות על תהליך גיבוש הקריטריונים, שאף אם לא יהפכו לחוק, יוכלו לשמש מצע לתנאי הכרה בעיסוק.
להלן ארבעה קריטריונים אפשריים לשרטוט גבולות העיסוק בפסיכותרפיה:
(1) מקצוע המוצא – מעבר למקצועות המוכרים שכבר פורטו, יש לשקול מתן הרשאה למקצועות קליניים נוספים העוסקים ביחסים בין-אישיים, כגון סיעוד פסיכיאטרי, ייעוץ חינוכי ועוד, תוך כדי הקפדה על קיום השלמות תיאורטיות וקליניות רלוונטיות. הרחבה זו תואמת את המגמה הקיימת כיום באקדמיה להרחיב את תוכניות ההסבה המכירות באופי המשתנה של התעסוקה.
(2) הבחנה בין שלוש דרגות התמחות שונות – המעוניינים לעסוק בטיפול נפשי שאינם נמנים עם אחד המקצועות הטיפוליים המוכרים על פי חוק, יוכלו לעבור הכשרה בהיקף כפי שיפורט וכך להיכנס למעגל המטפלים המוכרים והמורשים. הדירוג ייקבע לפי משך ההכשרה ועומקה ויכלול שלוש רמות: חונך טיפולי, יועץ ופסיכותרפיסט. דירוג כזה ייצור מסלול התפתחות בתוך העיסוק עצמו. כך למשל ניתן יהיה להגיע להכרה כחונך טיפולי לאחר הכשרה תיאורטית ומעשית של שנתיים, הכוללות קורסים בסיסיים כגון פסיכופתולוגיה, מבוא לפסיכולוגיה, תיאוריות התפתחותיות, אתיקה טיפולית, מיומנויות טיפוליות בסיסיות ועוד. החונך הטיפולי יהיה רשאי לעבוד בתחומי שיקום שונים. לאחר שנתיים נוספות של הכשרה, ניתן יהיה לקבל הכרה כיועץ הרשאי לעסוק בטיפול בין-אישי המלווה בהדרכה במסגרות קהילתיות שונות. לאחר שלוש שנות הכשרה נוספות, ניתן יהיה לקבל הכרה כפסיכותרפיסט שהוא איש מקצוע מומחה הרשאי לטפל בכל מסגרת ואשר אמון בין השאר גם על תהליך הכשרתם של אנשי מקצוע זוטרים ממנו.
(3) ההכשרה המעשית תהיה מרכיב הכרחי בכל אחד מהמסלולים מתחילת הלימודים ועד סופם. ההכשרה תתבצע במקומות ציבוריים מפוקחים ותהיה מלווה בהדרכה פרטנית ומקצועית של אנשי מקצוע בכירים יותר. יידרש מגוון רחב של ניסיון קליני במסגרות שונות, עם דגש על מסגרות ציבוריות לבריאות הנפש ובמגזר הוולונטרי-קהילתי, כדי לאפשר היכרות מעמיקה עם המגוון הרחב של המטופלים הפוטנציאליים.
(4) כל אחד מאנשי המקצוע יצופה לעבור טיפול אישי משמעותי. דרישה זו, המנוגדת לאופיו הוולונטרי של טיפול נפשי, הכרחית כדי לאפשר לאנשי המקצוע העמקה של מודעותם האישית ויכולתם לעמוד במתחים ובאתגרים הנגזרים מהעבודה הטיפולית.
הפורום שיגובש יכול לדון בקריטריונים אלו כדי להגיע להסכמות ולבנות מערך הדרגתי של זהויות מקצועיות סביב הציר המרכזי של טיפול נפשי. בניית מודל מורחב של זהות המטפל הנפשי נועדה לייצר אכסניה עבור כל אנשי המקצוע המוכרים העוסקים כיום בטיפול נפשי, אך גם להימנע מפסילה מוחלטת של אנשי מקצוע אחרים המעוניינים להצטרף לתחום מכיוונים אחרים. הרחבה זו תאפשר להפוך את העיסוק בטיפול נפשי לעיסוק מגוון, רב-תחומי ועדכני בעל דרגות הכשרה שונות, הנותן מענה מגוון לצורכי האוכלוסייה בישראל.
