מחשבות על התמכרות, זיכרון, טראומה והחוויה הסומטית
מאת גלית סרברניק-חי
* המאמר התפרסם בכתב העת Somatic Psychotherapy Today, 6(1), Winter 2016 ומוגש כאן באישורו.
* המושג "מכורים" במאמר זה מתייחס לנשים ולגברים מעל גיל 18 הסובלים מהתמכרות לאלכוהול ו/או לסמים (סמי רחוב, תרופות מרשם כגון משככי כאבים, תרופות פסיכיאטריות וכדורי שינה).
אנשים המכורים לסמים ו/או לאלכוהול פעמים רבות אינם זוכרים אירועים שחוו תחת השפעת החומר. לעתים מדובר בתקופות חיים שלמות שנמחקות מזיכרונם. הניסיון הקליני מלמד כי חייהם של נפגעי התמכרויות כוללים בדרך כלל אירועים טראומתיים קשים, חלקם נקודתיים וחלקם מתמשכים ועמוקים. לנוכח תופעת השכחה הגורפת, שלעתים מהווה ביטוי של ניתוק רגשי המשמש מנגנון הגנה פסיכולוגי (דיסוציאציה), ולעתים נובעת מהשפעת החומר עצמו, נשאלת השאלה האם העובדה שמטופלים אלה אינם זוכרים את האירועים הטראומתיים שחוו פירושה שאירועים אלה אינם ממשיכים להשפיע על חייהם?
במאמר זה אציג את הטענה כי אירועים נשכחים עשויים להמשיך ולהשפיע על החיים במשך שנים רבות, ולבוא לידי ביטוי בכל מישורי התפקוד של האדם – חשיבה, רגש והתנהגות. זאת בשל מנגנון מוחי הכולל שני סוגי זיכרון נפרדים: זיכרון מפורש וזיכרון מרומז. אתאר מנגנון זה בפירוט ולאחר מכן אציג את שיטת "החוויה הסומטית" (Somatic Experiencing ובקיצור SE), המיועדת לטיפול בטראומה ומסייעת לנטרל סימפטומים טראומתיים גם במקרים שבהם האדם אינו זוכר את האירוע שהוביל להופעתם. בסיום אציג שני תיאורי מקרה.
טראומה והתמכרויות
שער עץ גדול מקבל את פני הבאים למרכז הגמילה והשיקום לנפגעי התמכרויות שבו אני עובדת בארבע השנים האחרונות. מאחורי השער ממתין לבאים שביל ארוך מבטון שמסביבו גינה פסטורלית ובה פינות ישיבה מקורות. בכל פעם שמגיעים למקום מטופלים חדשים, מלווים בדרך כלל בבני משפחה קרובים, אני מרגישה כאילו אני כבר מכירה את הסיפור שלהם, אף שמעולם לא נפגשנו.
אני יודעת, למשל, שהם חווים כאוס ואובדן שליטה מוחלט, אך על מה שאירע בחייהם בימים או בשבועות שקדמו להגעתם הם יספרו כנראה, אם בכלל, רק בסוף תקופת הטיפול במקום. אני יודעת גם שהמראה החיצוני הרענן שיסגלו לעצמם בתום ימים אחדים של שהייה במקום הוא מטעה. מדובר באנשים – רובם בשנות ה-20 וה-30 לחייהם – שסבלו סבל גדול, בדרך כלל משנות חייהם הראשונות, וכאשר בגרו גרמו כאב גדול לקרובים להם בהתנהלותם חסרת האחריות. התנהלות זו כוללת לעתים נזקים לאנשים זרים, בדרך כלל גניבות ועבירות רכוש, בשל הצורך היום-יומי לממן את השימוש בסם.
אך עד שיעברו כמה ימים שיאפשרו להם להתחיל להתאושש מבחינה פיזית מהחומרים שצרכו, המפגש הראשוני עימם חושף בדרך כלל מצב נפשי וגופני ירוד, המעיד על כך שבימים שקדמו לבואם לא תמיד זכרו לאכול או לשמור על היגיינה בסיסית. עניין זה לא מפריע להם בדרך כלל לצרוך מנת סם אחרונה, או בקבוק בירה צונן, בעודם נמצאים בחניה הצמודה למרכז הגמילה. את היום הנקי הראשון אפשר תמיד לדחות ליום שאחרי.
ניסיוני המקצועי לימד אותי, שנפגעי התמכרויות חוו בחייהם אירועים מורכבים רבים, וסובלים עד היום מהשלכותיהם. הכוונה לאירועים טראומתיים חד-פעמיים או מתמשכים (תאונת דרכים, תקיפה, התעללות), וכן לטראומות התפתחותיות, כלומר טראומות הנובעות מיחסים מעורערים עם הדמויות המשמעותיות שהיו אמונות על גידולם, יחסים הכוללים התעללות והזנחה. עם זאת, אף שנראה כי טראומה היא עניין בלתי נמנע בסיפור חייו של האדם הסובל מהתמכרות, אני כבר יודעת שכפי הנראה לא אוכל לדלות ממטופליי תיאור מסודר ומפורט של האירועים הטראומתיים בחייהם.
בקרב אנשים שחוו טראומות, בעיקר טראומות התפתחותיות, יש קושי לזהות ולתאר קשיים הקשורים לחוויות הטראומתיות, בעיקר בשלבים המוקדמים של הטיפול. זאת בשל הצורך לשמר את היחסים עם דמויות ההתקשרות כיחסים אידאליים (משפט כגון "היחסים שלי עם ההורים טובים מאוד" שכיח בהקשר זה). קושי זה משותף לאנשים הסובלים מהתמכרויות ולאנשים שאינם סובלים מהתמכרויות. אולם בנקודה אחת יש הבדל בין שני סוגי המטופלים, והיא עצם היכולת לנקוב בשמם של האירועים הטראומתיים.
כתוצאה מתקופות ארוכות של חיים תחת השפעת חומרים, מכורים רבים מתקשים להיזכר באירועים שחוו תחת השפעת הסם, וקרוב לוודאי שלעולם לא יצליחו להיזכר במה שהתרחש. לא מדובר בהכרח בניתוק או בשכחה של אירועים מורכבים, אלא בשכחה מוחלטת של כל מה שהתרחש במשך פרקי זמן קצרים או ארוכים (שעות, ימים ואף שבועות שלמים). בניגוד לדיסוציאציה (מנגנון הגנה שבו אדם מתנתק מרגשות, מזיכרונות או מתחושות, לרוב בהקשרים של אירועים טראומתיים מכאיבים), שבה ניתן לעתים לשחזר בתהליך טיפולי הדרגתי ותומך זיכרונות ש"התנתקו", הרי שאירועים שנשמטו מהזיכרון עקב צריכת כמות גדולה של סמים או אלכוהול ושהייה במצב של הכרה מעורפלת לא ניתן להשיב למודעות בתהליך טיפולי, ופעמים רבות לא מתרחשת היזכרות ספונטנית.
אם נביא בחשבון את העובדה ששיקול הדעת של אדם תחת השפעת סם או אלכוהול הוא בעייתי, הרי שיש לשער שבמצבים כאלה הוא נמצא בסיכון גבוה להתנהגויות מסוכנות, כגון נהיגה בשכרות ומפגשים מיניים ספונטניים ולא מתוכננים. כך למעשה מכורים חושפים את עצמם לטראומות נוספות בזמן השימוש בחומר, אף שכאמור הם עלולים שלא לזכור את מה שאירע. למעשה מקרים שבהם הם מתעוררים משינה עמוקה או מאיבוד הכרה זמני, מתבוננים סביבם ונוכחים לדעת כי הם מצויים בסיטואציות סוריאליסטיות אינם זרים לאנשים הסובלים מהתמכרויות.
פעמים רבות שמעתי את מטופליי, נשים וגברים כאחד, מספרים כיצד התעוררו במיטה כלשהי כאשר לצדם אנשים לא מוכרים, או שגילו כי הם שוכבים על ספסל ברחוב כלשהו בעיר זרה. אחד ממטופליי נדהם לגלות, בעודו מתעורר לאחר לילה ארוך של שתייה מרובה, כי הוא נמצא בבית קברות. מטופל אחר, צעיר בן 30, התעורר בבית החולים לאחר שעבר ניתוח בירך. הרופאים סיפרו לו שעובר אורח מצא אותו לפנות בוקר שוכב על המדרכה בתל אביב. הצוות הרפואי העריך שהוא עבר תאונת דרכים, אך המטופל נותר בסימן שאלה בנוגע למה שהתרחש באמת. הוא לא שלל את האפשרות כי נפל מהקומה הראשונה של בניין סמוך שבו השתמש בסמים ערב קודם לכן, או שאדם מסוים שלווה ממנו כספים ולא החזיר "סגר עימו חשבון".
סיפורים כאלה נפוצים למדי בקרב אנשים בהתמכרות פעילה, מצב שבדרך כלל נמשך שנים לא מעטות. לרוב החיפוש אחר טיפול לבעיית ההתמכרות מתחיל אחרי 10 שנים לפחות של שימוש בחומר. למרבה הצער, כפי שאתאר בהמשך, חוסר יכולתו של אדם להיזכר באירוע מסוים, אין פירושו כי האירוע אינו משפיע על חייו. אירועים "נשכחים" אלו עשויים להשפיע על תפיסותיו, על רגשותיו ועל התנהגויותיו של אדם בלי שתהיה לו היכולת לקשר בין הווה לעבר או לעבד אותם צורה ורבלית.
השפעתם של אירועים נשכחים
ד"ר פיטר לוין, מומחה בעל שם עולמי לטיפול בטראומה, מתאר בספרו "Trauma and Memory" ניסוי שזכה לכינוי "השוטר הטוב, השוטר הרע" (2015 ,Levine). הניסוי נערך על ידי אנטוניו דמסיו, שנחשב לאחד הנוירולוגים המובילים בעולם. בניסוי מתואר אדם שהתגורר בהוסטל לנפגעי נפש מאחר שסבל מפגיעה מוחית במערכת הלימבית (המערכת הלימבית כוללת את ההיפוקמפוס, שאחראי על יצירת זיכרונות, ואת האמיגדלה, הקשורה לזיהוי ולהפקה של רגשות פחד וחרדה). פגיעתו המוחית באה לידי ביטוי בכך שלא הייתה לו יכולת לזכור או ללמוד עובדות חדשות, וכן לא ליצור יחסים חברתיים משמעותיים. כתוצאה מכך ברגע שאינטראקציה עם אדם כלשהו הסתיימה, מבחינתו היה זה כאילו לא התרחשה מעולם ולא הייתה לו כל יכולת לזהות בשנית את האדם שעימו בא במגע או להיזכר בתוכן האינטראקציה ביניהם. עם זאת היכולות האינטלקטואליות של אדם זה היו מעל הממוצע, ולמתבונן מהצד הוא עשה רושם של אדם מן השורה כל עוד המטלה שנדרש לבצע לא כללה אינטראקציה רגשית או חברתית.
הניסוי נערך במשך חמישה ימים רצופים, ובמסגרתו התבקשו חלק מאנשי הצוות בהוסטל להתנהג לאדם זה באופן ידידותי (לחייך, לסייע), ואילו אנשי צוות אחרים התבקשו להתנהג אליו באופן לא ידידותי. תוצאות הניסוי הראו שאף שלאדם זה לא הייתה כל יכולת להיזכר באינטראקציות עקב הפגיעה המוחית, אחרי שהניסוי הסתיים הוא נטה ב-80% מהמקרים לפנות לאנשי הצוות הידידותיים ולהתחמק מהאחרים. מסקנת החוקרים הייתה כי ההתנהגות שלו הושפעה מהתנסויותיו הקודמות עם אנשי הצוות בהוסטל, אף שכאמור ההחלטה לאיזה איש צוות לפנות לא התקבלה באופן מודע משום שלא התקבלה על סמך זיכרון ולמידה מהתנסויות קודמות.
מקרה נוסף שתועד על ידי קריקוריאן ולייטון (Krikorian & Layton, 1998) מתאר תאונה באתר בנייה אשר במהלכה נקבר עובד בניין בן 53 למשך 15 דקות תחת ערימת חול בגובה 5.5 מטרים. בתחילה היה עובד הבניין בהכרה, אך לאחר דקות ספורות הוא איבד את הכרתו עקב מחסור בחמצן. הוא אושפז בבית החולים ושהה במצב של תרדמת במשך יומיים. לאחר אשפוז בן שלושה שבועות נראה היה כי מצבו הפיזי טוב והוא שוחרר מבית החולים. חשוב לציין כי מאז התאונה, עקב המחסור בחמצן שבו היה נתון, לא זכר אותו אדם דבר ממה שהתרחש בזמן התאונה. האדם נשאר תחת מעקב רפואי, ולאחר כמה חודשים נוספים התרשמו הרופאים כי הוא מסוגל לשוב לפעילות תעסוקתית וחברתית רגילה.
עם זאת, אף שמבחינה פיזית הוא השתקם יפה, הוא הפך למדוכא ולחרד, והיה מוטרד באופן בלתי פוסק מהאפשרות של מוות פתאומי. היו לו פחדים ספציפיים בנוגע לאפשרות שהאדמה תיפתח לפתע והוא ייבלע בתוכה. הוא החל להפחית את יציאותיו מחוץ לבית והתרחק במיוחד מאתרי בנייה. הוא ענה על כל הקריטריונים להפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD), והסימפטומים שלו לא פחתו גם בעקבות טיפול פסיכיאטרי וטיפולים פסיכולוגיים שנמשכו כמה שנים. מאחר שלא היה לו כל זיכרון מודע באשר לתאונה, הניח האיש כי קשייו נובעים מבעיה רפואית שטרם התגלתה.
זיכרון מפורש, זיכרון מרומז
אחת האמונות הרווחות היא, שאם הצלחנו לשים לב לאירוע בעת שהתרחש, ישפיע הדבר על יכולתנו לזכור את האירוע. אירוע שחווינו ואנו מסוגלים להיזכר בו נחשב לאירוע שנרשם בזיכרון המפורש שלנו. עם זאת, מחקרים מראים שאירועים מסוימים שחווינו עשויים להישאר בזיכרוננו ולהשפיע על התנהגותנו, גם אם כתוצאה מנסיבות מסוימות לא יכולנו לשים לב אליהם בעת שהתרחשו ואיננו זוכרים אותם (Kean, Cruz & Verfaellie, 2015; Roediger & McDermott, 1993; Schacter, 1987). אירועים נשכחים אך משמעותיים אלה הם אירועים שנרשמו בזיכרון המרומז שלנו.
זיכרון מפורש וזיכרון מרומז הן שתי מערכות זיכרון נפרדות שקיימות אצל כולנו. בדרך כלל הן פועלות במקביל ובאופן מתואם. הזיכרון המפורש מיוחס לאזור במוח שנקרא "היפוקמפוס". הוא כולל את מה שאנשים בדרך כלל מתכוונים אליו כאשר הם מתייחסים למושג "זיכרון", כלומר מידע כללי ידוע וזמין (עובדות, ידע כללי), המתעורר באופן מודע, וכן מידע בנוגע לאירועים שנטלנו בהם חלק בעבר. לעומת זאת הזיכרון המרומז מיוחס לאזור במוח שנקרא "אמיגדלה". הוא מתגלה באמצעות ההתנהגות שלנו ואינו תלוי בהכרח בהיזכרות מודעת. למרות זאת יש לו השפעה גדולה ואף מעצבת על חיינו (Siegel, 2012). להלן יוצגו שניים מהתפקודים של הזיכרון המרומז: זיכרון רגשי (בעיקר של רגשות פחד וחרדה) וזיכרון פרוצדורלי (תבניות התנהגות).
זיכרון רגשי וזיכרון פרוצדורלי
האלמנטים הבסיסיים של הזיכרון המרומז הם מודלים מנטליים שמופעלים באופן אוטומטי בכל רגע על ידי המוח ומסייעים לנו להעריך במהירות את המצב ולהסיק מסקנות בנוגע לעתיד להתרחש ברגע הבא (Siegel, 2012). כבר בימים הראשונים לחיים מוחו של התינוק מייצר מודלים מנטליים באמצעות תהליכים השוואתיים של חוויות החוזרות על עצמן בסביבתו. הפעלה של מודלים מנטליים ישנים, אשר מבוססת על היחסים שלנו עם דמויות משמעותיות, כגון הדמויות שהיו ממונות על הטיפול בנו, מסננת באופן אקטיבי את האינטראקציות שלנו עם אחרים. "העברה" כזו של מודלים מנטליים מתרחשת פעמים רבות מחוץ להכרתנו (באופן לא מודע), ותוצאותיה הן התנהגות אוטומטית או חזרתית (שם).
מודלים מנטליים מופעלים גם כאשר עלינו להגן על עצמנו. למשל מודל מנטלי כללי הוא "חיות עם שיניים גדולות הן מסוכנות". מודל כזה, המבוסס על חוויות אישיות קודמות (ילד רואה דוב למשל), יוביל לאסוציאציה של פחד בזמן היזכרות בחיה שכזו. פחד זה יניע אותנו לרוץ ולמצוא מקום בטוח כאשר ניתקל בחיה עם שיניים גדולות, גם אם מדובר בחיה שונה במקצת מזו שנתקלנו בה לראשונה, זו שבעקבות ההיתקלות בה ביססנו את המודל המנטלי. בזכות מודל מנטלי זה לא נצטרך הפעם להעריך מחדש האם המצב הנוכחי (חיה שונה במקצת) מסוכן או לא (שם). חשוב לציין כי זיכרונות רגשיים אינם נחווים רק ברמה המנטלית, אלא כוללים גם תחושות גופניות. הזיכרון הרגשי של הפחד כרוך בחוויה פיזית המתבטאת בנשימות חפוזות, במתח בשרירים וכדומה (2015 ,Levine). זיכרון זה יעורר כאמור תגובת בריחה, תבנית התנהגות הישרדותית, שהיא חלק מהזיכרון הפרוצדורלי שלנו.
הזיכרון הפרוצדורלי הוא למעשה תבניות של דפוסי התנהגות. תבניות אלה כוללות תגובות הישרדותיות במצבי חירום, כגון בריחה או תקיפה, ונטיות לתגובה של התקרבות או התרחקות, כפי שהודגם לעיל בניסוי של האדם בהוסטל (שם). הזיכרון הפרוצדורלי והזיכרון הרגשי מקיימים ביניהם יחסי גומלין באופן קבוע, כפי שראינו בדוגמה של "החיה עם השיניים הגדולות" – אסוציאציה של פחד ותגובות פיזיולוגיות תואמות בעקבות מפגש קודם עם חיה כזו (זיכרון רגשי) מובילות לתבנית התנהגותית של תגובת בריחה הישרדותית כאשר מתרחש מפגש נוסף עם חיה כזו (זיכרון פרוצדורלי).
באירועים טראומתיים, גירוי תמים ("טריגר") שמפעיל את הזיכרון הרגשי ובעקבותיו את הזיכרון הפרוצדורלי, עשוי להמשיך להפעיל את הזיכרון המרומז (הרגשי והפרוצדורלי) גם זמן רב לאחר שהסכנה חלפה. חוקר המח ג'ו לה-דו תיעד מקרה שבו אדם שהיה מעורב בתאונת דרכים קשה נותר לכוד כשהוא פצוע קשה ומפוחד במכוניתו כשגופו לוחץ על הצופר בלי יכולת לזוז. לבסוף חולץ האיש ולאחר כמה שבועות הבריא מפצעיו. אך גם לאחר שחלף זמן רב ממועד התאונה, בכל פעם ששמע צופר של מכונית הגיב בפחד נורא והיה קופץ בבהלה (יובל, 2001). יתרה מזאת, כפי שראינו בדוגמאות הקודמות, באירוע שהתרחש באתר הבנייה ובניסוי "השוטר הטוב, השוטר הרע", גירוי תמים עשוי להפעיל את הזיכרון המרומז (רגשי ופרוצדורלי) גם אם האדם כלל אינו זוכר את האירוע הטראומתי.
הזיכרון המרומז ומנגנונים מוחיים
הזיכרון המרומז הרגשי מיוחס כאמור לאזור קטן במוח שנקרא "אמיגדלה", שהיא המפסק הראשי של תגובות פחד וחרדה. האמיגדלה זוכרת למשל את הקשר בין חוויית פחד לבין גירוי אחר (לא בהכרח מאיים), שהתרחש בעת ובעונה אחת עם האירוע המפחיד. הזיכרון המרומז הוא עמיד ביותר, ולכן אנו עשויים לזכור במשך חיים שלמים את הקשר בין אירועים, גם אם התרחשו רק פעם אחת, ולהגיב לאירוע התמים כאילו התרחש אירוע מפחיד.
כאמור הזיכרון המרומז עצמו אינו מודע ואינו זקוק לקיום מקביל של זיכרון מפורש. משמעות הדבר היא, שייתכן מצב שבו האירוע הטראומתי ישאיר את אותותיו בזיכרון המרומז בלבד, ולאדם לא תהיה כל אפשרות לקשר בין הגירוי שהתרחש בזמן האירוע הטראומתי (למשל רעש הצופר בדוגמה לעיל) לבין תגובות רגשיות והתנהגותיות אוטומטיות המתרחשות לנוכח חשיפה לאותו גירוי. מצב זה מכונה "שכחה טראומתית". אם מסיבה כלשהי האדם שחווה את התאונה לא יזכור את רעש הצופר, הוא לא יבין מדוע הוא קופץ בבהלה בכל פעם שהוא נחשף לרעש כזה. הוא עשוי גם לא להבחין כי תגובת הבהלה נובעת מחשיפה לרעש של צופר, וכך הוא עלול לחשוב שהוא יוצא מדעתו.
מבחינה פיזיולוגית, בעת מצוקה מופרשים בגופנו הורמונים שתפקידם לסייע לגוף להתמודד עם המצב. אחד ההורמונים הללו הוא קורטיזול, אשר במינונים גבוהים גורם להפסקת פעילות ההיפוקמפוס (זיכרון מפורש) אך מגביר את פעילות האמיגדלה (זיכרון מרומז). משמעות הדבר היא שאדם עלול שלא לזכור באופן מפורש את האירוע המאיים, אך כן לזכור באופן מרומז את תגובת הפחד והאימה ואת הגירויים הנלווים. כך עלול גירוי תמים לעורר באופן כרוני ומתמשך רגשות קשים שנחווים בזמן הווה כאילו האירוע מתרחש בשנית (יובל, 2001).
החוויה הסומטית
"החוויה הסומטית" (SE) היא שיטת טיפול במצבי מתח כרוניים וטראומה, שפותחה על ידי הפסיכולוג והפיזיולוג האמריקני ד"ר פיטר לוין (1977, 1997, 2010), מומחה בעל שם עולמי וניסיון של למעלה מ-40 שנה בתחום. לאחר שחקר את התנהלותם של בעלי חיים יונקים בטבע, הנמצאים לעתים קרובות במצבים של איום וסכנה אך סובלים מסימפטומים טראומתיים לעתים נדירות, גילה לוין כי מוקד הטראומה איננו באירוע ובהשלכות הפסיכולוגיות שלו אלא בגוף. במילים אחרות, הסימפטומים הטראומתיים נעוצים בקשיים בוויסות מחדש של מערכת העצבים האוטונומית (המערכת האחראית על פעולות אוטומטיות בגופנו כגון זרימת הדם, פעילות הלב, מערכת העיכול וכדומה) אחרי שהאירוע התרחש.
בהתאם לתפיסה זו הותאמו אסטרטגיות ההתערבות. בשיטת SE מוקד ההתערבות של המטפל איננו עיבוד ורבלי של תהליכים מחשבתיים או רגשיים (הללו קיימים כמובן בטיפול אך לא כמוקד ההתערבות), אלא סיוע למערכת העצבים האוטונומית להגיע לאיזון מחודש. המטפל מפנה את תשומת לבו של המטופל באופן איטי והדרגתי לתחושות הגופניות שעולות בו באופן לא רצוני בעת שהוא נזכר באירוע הטראומתי. ההיזכרות באירוע מעוררת לרוב תחושות גופניות כגון מתח בשרירים, דפיקות לב מואצות ועוד, שמקורן בדריכות של מערכת העצבים האוטונומית, המתכוננת להתמודד עם האירוע המאיים כאילו הוא עומד להתרחש בשנית.
תוך כדי כך שהמטופל מפנה את תשומת לבו לתחושות הגופניות, המטפל מסייע לו לחוש הקלה גופנית באמצעות טכניקות שונות שמציעה השיטה: שהייה בתחושה הלא נוחה למשך פרק זמן ממושך (לעתים די בכך כדי להביא להקלה), טכניקות של דמיון (למשל טכניקת החוויה המתקנת, שבמסגרתה המטופל מתבקש לדמיין כיצד היה פועל לו הכול היה אפשרי, במטרה לעודד אותו להשלים בדמיון את פעולת התקיפה או הבריחה) ועוד. הקלה בתחושות הגופניות משמעה ירידה בעוצמת הדריכות של מערכת העצבים האוטונומית לנוכח ההיזכרות באירוע, וזו מובילה במהלך הזמן לירידה בעוצמת הסימפטומים הטראומתיים עד להיעלמותם המוחלטת.
במצבי איום או חירום מערכות רבות בגופנו נדרכות כדי לאפשר לנו במידת הצורך לבצע שתי פעולות הישרדותית באנרגיה גבוהה: בריחה או תקיפה. תהליך זה של הכנת מערכות הגוף לקראת פעולה אפשרית מתבצע באופן אוטומטי וזריז כחלק מתבניות ההתנהגות ההישרדותיות של הזיכרון הפרוצדורלי. אם אנו נדרשים לברוח או לתקוף, גופנו משתמש באנרגיה הגבוהה שמצויה במערכות הגוף הדרוכות, ובסיום האירוע (לאחר שהאדם ברח או תקף) המערכות שבות לאיזון. אם התנאים הסביבתיים אינם מאפשרים לברוח או לתקוף (למשל במקרה של תאונת דרכים שהתרחשה מהר מכדי שהאדם יוכל להגיב), מערכת העצבים האוטונומית מפעילה את תגובת הקיפאון (freeze) שהיא, על פי שיטת SE, הסיבה העיקרית לסימפטומים הטראומתיים. הקיפאון בולם אמנם את המשך העלייה ברמת העוררות והדריכות של מערכות הגוף לאחר שעברו את סף העוררות הרצוי (כחלק מהדרך שבה הגוף מווסת את עצמו), אך במצב כזה מערכת העצבים האוטונומית אינה מצליחה לשחרר את האנרגיה הגבוהה, ועודפי האנרגיה נשארים "תקועים" במערכת.
אם מערכת העצבים אינה מצליחה לשוב לאיזון לאורך זמן, עלול מצב זה של אנרגיה תקועה להפוך לכרוני. במצב זה הגוף נע שוב ושוב בעודו מנסה לווסת את מערכותיו ממצב של קיפאון של האנרגיה הדרוכה – שבא לידי ביטוי בסימפטומים של עוררות יתר כגון התפרצויות זעם, בעיות שינה, דיסוציאציה, כאבים כרוניים ועוד – למצב של קריסה אנרגטית – שבא לידי ביטוי בסימפטומים של תת-עוררות כגון דיכאון, חיוורון, חוסר אנרגיה, ועוד. במצב זה של עוררות מתמדת האדם מתקשה לשמור על איזון רגשי ולפעול באופן מושכל. האירוע הטראומתי עלול להפוך לאירוע בעל השלכות מרחיקות לכת על התפקוד בכל מישורי החיים.
שיטת SE מאפשרת לנטר את החוויות הטראומתיות, כלומר לעקוב אחריהן באופן הדוק ובהדרגה, על ידי גישה לזיכרונות הפרוצדורליים, אותן תבניות התנהגות של הגנה והישרדות (בריחה או תקיפה) שהעובדה שלא הושלמו הובילה בסופו של דבר לשני המצבים הבלתי מווסתים שהוזכרו, קרי קיפאון וקריסה. הגישה לזיכרונות הפרוצדורליים מתאפשרת באמצעות התחושות הגופניות שעולות, ולכן למעשה היזכרות באירוע כלשהו אינה הכרחית; טיפול מוצלח בהרגעת סימפטום טראומתי מתאפשר גם אם המטופל אינו יודע מה מקורו של הסימפטום. הפניית תשומת הלב לתחושות הגופניות שמקורן בדריכות לקראת תגובת בריחה או תקיפה מאפשרת בסופו של התהליך את השלמת תגובות ההגנה המתאימות. בתהליך הדרגתי ומבוקר כזה המטפל מסייע למטופל לנוע חזרה לעבר שיווי משקל, ערנות רגועה יותר (בניגוד לדריכות יתר כרונית) ואוריינטציה של "כאן ועכשיו" (Levine, 2015).
SE הלכה למעשה
להלן יוצגו שני תיאורי מקרה הממחישים את צורת העבודה בשיטת SE ואת הגישה לזיכרונות הפרוצדורליים שהשיטה מאפשרת. בשני המקרים חלה הקלה בסימפטומים הגופניים, אף שבמקרה הראשון המטופל זכר את פרטי האירוע הטראומתי ובמקרה השני המטופלת לא זכרה. בשני המקרים השתמשתי בתרגיל שתיארתי במאמר קודם (סרברניק-חי, 2015). התרגיל מיועד לאבחן ולטפל בקושי שמאופיין בכך שעצם נוכחותם הפיזית של אנשים אחרים בסביבתו הקרובה של המטופל מעוררת בו תחושת איום על המרחב הבין-אישי שלו ועל גבולותיו. תחושת איום זו עשויה לעורר זיכרון מרומז שגורר זיכרון פרוצדורלי שבא לידי ביטוי בהתארגנות כוללת של מערכת העצבים האוטונומית לתגובה הישרדותית של תקיפה או בריחה.
כפי שיודגם להלן, לעתים מובילות התחושות הגופניות לזיכרון רגשי ואף לזיכרון מפורש. במקרים אלה המטופל נזכר באירוע הטראומתי וברגשות הקשים שנלוו אליו, וכתוצאה מכך הוא חש באיום על גבולותיו הפיזיים. במקרים אחרים המטופל מדווח על תחושות גופניות המעידות על מצב קיפאון (מתח עז בשרירים, לעתים אף תחושות קור בגפיים או ניתוק) או על קריסה חסרת אונים (חוסר אנרגיה, חיוורון, חוסר חיות, דיכאון) ללא כל זיכרון נלווה. בתרגיל שיתואר אני ניגשת אל המטופלים באופן איטי והדרגתי מזוויות שונות (מלפנים, מאחור ומהצדדים) וממתינה לדיווח שלהם על שינוי בתחושותיהם הגופניות כתוצאה מכך. בהתאם לעקרונות ולכלים משיטת SE המטפל והמטופל עוקבים אחר התחושות הגופניות והזיכרונות שעולים, עד שהמטופל מגיע למצב של רגיעה מוחלטת.
אלכס, מכור להרואין בן 38
התרגיל בוצע במפגש הטיפולי השלישי. כאשר התחלתי להתקרב אליו מלפנים, דיווח אלכס על תחושות גופניות לא נוחות (זיכרון פרוצדורלי). כאמור מדובר בתגובה פיזית המעידה על דריכות לנוכח האפשרות שיצטרך לברוח או להתקיף. עבדנו על שחרור הדריכות הפיזית לאיום בהתאם לעקרונות שיטת SE, והמתח שחש נעלם (אף שהתהליך לא הוביל לזיכרונות מפורשים כלשהם). בשלב הבא ביקשתי מאלכס לשבת כך שגבו מופנה אליי. הוא דיווח כי מצב ישיבה זה מאוד לא נוח עבורו. בעודו יושב בגבו אליי, ניסה תחילה לתת הסבר הגיוני לחוסר הנוחות הפיזי שחש ואמר: "אני בוודאי חש כך משום שזה מאוד לא מנומס להפנות את גבך לאדם אחר". לא הייתה זו הפעם הראשונה שבה שמעתי טיעון זה ממטופלים, ולכן הסברתי שלא מדובר בסיטואציה חברתית רגילה, שהרי אני ביקשתי ממנו לשבת בגבו אליי, וזה חלק מתרגיל. הוספתי גם כמה הסברים פסיכו-חינוכיים על מודלים מנטליים ועל המחירים האפשריים שהוא עשוי לשלם על מודל מנטלי כגון: "אם מישהו עומד מאחוריי זה עלול להיות מסוכן". הטיעונים שלי שכנעו אותו והוא הסכים להמשיך את התרגיל ולשים לב לתחושותיו הגופניות.
תחילה הוא תיאר תחושה לא נעימה של חום בגבו (זיכרון פרוצדורלי). בהתאם לעקרונות העבודה עם SE, ביקשתי ממנו לשים לב לתחושה זו ולבדוק מה עוד קורה. הזכרתי לו שהוא מוזמן ליידע אותי במקרה שבו רגשות חדשים (זיכרונות רגשיים) או תמונה כלשהי (זיכרונות מפורשים) עולים בזיכרונו. בתגובה הוא נזכר במורה שהייתה לו בכיתה ד', שנהגה להכות את התלמידים בגבם בעזרת סרגל כאשר שגו בתשובותיהם בעודה צועדת מאחוריהם (זיכרון מפורש). כדי לשחרר את הגוף מהדריכות בשנית שאלתי את אלכס את מה שמכונה ב-SE "שאלת החוויה המתקנת": לו הכול היה אפשרי, מה היית רוצה לעשות ברגע ההוא? אלכס השיב שהיה מסתובב כלפי המורה באופן שיאפשר לו להגן על עצמו מפניה. ביקשתי ממנו לדמיין שהוא אכן מבצע זאת ואז לשים לב לתחושותיו הגופניות. בתגובה השיב כי אין שינוי בתחושות. ביקשתי ממנו לדמיין שוב מה היה עושה לו הכול היה אפשרי, ועודדתי אותו להיות יצירתי יותר ואף אגרסיבי יותר בפעולה. בפעם הזו הוא דמיין שהוא מסתובב כלפי המורה, תופס את הסרגל בידיו ודוחף את המורה הרחק ממנו (באופן שמאפשר להשלים את תגובת התקיפה שלא הושלמה באירוע המקורי). לאחר מכן ביקשתי ממנו לשים לב לתחושותיו הגופניות. הפעם דיווח אלכס כי המתח בגופו נרגע.
אלה, אלכוהוליסטית בת 40
לפני כשנה וחצי מטופלת שלי לשעבר, אלכוהוליסטית בת 40, הגיעה לביקור ידידותי במרכז הגמילה. בזמנו השלימה בהצלחה את תוכנית הטיפול במלואה, שנמשכה שישה חודשים, ומאז לא חזרה לשתות. היא שבה לעבודתה הקודמת כקוסמטיקאית. כאשר התעניינתי האם היא פוקדת בקביעות את קבוצות העזרה העצמית "אלכוהוליסטים אנונימיים" (NA), שהן מומלצות מאוד במסגרת תהליך ההחלמה, השיבה: "אני הולכת לקבוצות כל שבוע, כי אני יודעת כמה זה חשוב, אבל אני לא מרגישה שם בנוח. ברגע שאני נכנסת, כל מה שאני רוצה לעשות הוא לעזוב".
בתור המטפלת שלה במרכז הגמילה שחזרתי בזיכרוני את ההיסטוריה שלה, בניסיון למצוא הסבר למצוקה שתיארה. כמו רבים ממטופליי היא נאלצה להתמודד עם חוויות מורכבות בחייה. אף שגדלה במשפחה מבוססת, הוריה לא היו פנויים אליה מבחינה רגשית. בנוסף, היא עברה אונס קבוצתי בנעוריה, ומאוחר יותר, בהיותה בת 18, התחתנה עם בעל אלים שממנו הצליחה להיחלץ רק כעבור כמה שנים, אחרי שנולדה להם בת. נראה היה כי אלה הצליחה להפיק את המרב מהטיפול, וגילתה מוטיבציה גבוהה לפתוח דף חדש בחייה.
בעודי מנסה לחשוב על הסבר אפשרי למצוקה שחשה בהיותה בקבוצת העזרה העצמית, עלה בדעתי כי הסוגיה שהציגה לפניי קשורה לגבולות גופניים. החלטתי לבדוק את ההנחה הזו. בעודה יושבת במשרדי, התרחקתי ממנה עד כמה שאפשר לי המשרד, והסברתי לה שאני עומדת לצעוד לקראתה באיטיות. כאשר הייתי במרחק של כמטר אחד ממנה עצרתי ושאלתי אותה כיצד היא מרגישה. תשובתה הייתה: "רע מאוד". כמטופלת שלי לשעבר היא הכירה היטב את עקרונות שיטת SE, ונדרשה לנו רק שעה כדי להשלים את התרגיל (בדרך כלל אני מקדישה מפגש שלם למבוא על השיטה, ולאחר מכן נדרשים בדרך כלל עוד כמה מפגשים כדי להשלים את התרגיל, בהנחה שלא צצים זיכרונות מפורשים שדורשים עיבוד נפרד וממושך). אף שהיינו צריכות להפסיק פעמים רבות במהלך התרגיל כדי שהיא תוכל לשים לב לתחושתיה הגופניות (עד שחשה רגיעה שאפשרה להמשיך לשלב הבא), לא עלו כל זיכרונות של אירועים. הכול היה גופני, כלומר זיכרון מרומז לא הפך לזיכרון מפורש.
כמה חודשים לאחר מכן קיבלתי ממנה הודעת דואר אלקטרוני מרגשת. היא סיפרה שהיא מרגישה בנוח יותר במפגשי העזרה העצמית, וגם בעבודה היא מרגישה בנוח לגשת ללקוחותיה (היא ציינה שרק כעת היא מבינה עד כמה הייתה לחוצה בעבר בעת שהייתה צריכה לגשת אליהם – מזל שעיניהם היו עצומות). האקטיבציה שהייתה שם בעבר נמוגה.
אם כן במה חזינו מטופליי ואני בעודי צועדת לקראתם באיטיות?
בחלק מהמקרים לאקטיבציה של זיכרון מרומז יש פוטנציאל להפוך לזיכרון מפורש, ואז סיפור הטראומה מתגלה. במקרים אחרים האקטיבציה נשארת ברמת הזיכרון המרומז, ואז לא המטופל ולא המטפל יכולים לדעת את מי התכוון המטופל לתקוף או ממה הוא רצה לברוח.
סיכום
אנשים הסובלים מהתמכרות פעילה לסמים ו/או לאלכוהול פונים לטיפול בדרך כלל אחרי שנים רבות של שימוש בחומר. במהלך שנים אלה רובם ככולם מתאפיינים בשיקול דעת לקוי, שעלול להוביל אותם להתנהגויות מסוכנות ומסכנות. נוסף על כך רבים חווים תקופות קצרות או ארוכות של שכחה, הנובעת מהשימוש בחומר ולאו דווקא מניתוק פסיכולוגי, שבהן סביר להניח שהם מעורבים באירועים בעלי פוטנציאל טראומתי.
הם עלולים לסבול מסימפטומים טראומתיים רגשיים וסומטיים (זיכרונות מרומזים רגשיים ופרוצדורליים) ללא יכולת לקשר בין הסימפטומים לגירוי שהוביל אליהם, משום שאת שאירע הם אינם זוכרים, או במילים אחרות, האירוע לא נרשם בזיכרון המפורש שלהם. לפיכך התגובות שלהם לאירועים שונים עשויות להיות רה-אקטיבציה של מודלים מנטלייים הקשורים ליחסים עם דמויות משמעותיות ראשונות שהיו מזניחות או מתעללות. העוררות והדריכות עשויות להיות תוצאה של תגובת קיפאון קלה כתוצאה מריב שבו היה מעורב המטופל וכלל איננו זוכר, או תוצאה של תאונת דרכים שהמטופל זוכר במעורפל.
כאשר עובדים עם מכורים אל לנו להסתמך על הזיכרונות המפורשים בניסיון לסייע להם להבין את התנהגותם. שיטת SE מאפשרת למטפל וגם למטופל לפתור סימפטומים טראומתיים ולשוב לשיווי משקל ללא קשר ליכולתו של המטופל לזכור את אשר אירע.
מקורות
יובל, י' (2001). סערת נפש. תל- אביב: קשת.
סרברניק-חי, ג. (2016). הגוף לא משקר: שילוב שיטת SE בטיפול באנשים הסובלים מהתמכרויות. [גירסה אלקטרונית]. נדלה ב-15/11/2016, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=3429
Kean, M., Cruz, M.E., & Verfaellie, M. (2015). Attention and implicit memory: priming induced benefits and costs have distinct attention requirements. Memory & Cognition, 43(2), 216-225.
Krikorian, R., & Layton, B.S. (1998). Implicit memory in posttraumatic stress disorder with amnesia to the traumatic event. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience. 10(3), 359-362.
Levine, P. A. (1977). Accumulated stress, reserve capacity and disease. Ann Arbor, MI: University of California, Berkeley.
Levine, P. A. (1997). Waking the tiger: Healing trauma: The innate capacity to transform overwhelming experiences. Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Levine, P. A. (2010). In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores Goodness. Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Levine, P. A. (2015). Trauma and memory: Brain and body in a search for the living past. Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Roediger, H. L., & McDermott, K. B. (1993). Implicit memory in normal human subjects. In F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of neuropsychology. 8, 63-131. Amsterdam: Elsevier.
Schacter, D. L. (1987). Implicit memory: History and current status. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition. 13, 501-518.
Serebrenick-Hai, G. (2015). Applying Somatic Experiencing® therapy in the treatment of Substance-abuse Addictions. Somatic Psychotherapy Today, 5(4), 102-105.
Siegel, D. (2012). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. New York, NY: Guilford Press.
