מה בטיפול מביא לשינוי? - חלק ב'
מחשבות על בריאות וחולי נפשי, על מלאכת הטיפול ועל ההכשרה לקראתה
מאת יעלה ורטהיים
בחלקו הקודם של המאמר דנתי בקשיים שעומדים בבסיס הטיפול הפסיכודינמי, שמתאפיין בריבוי תיאוריות ובקושי לעגן את מושגיו ופעולותיו בכלים מחקריים. בעיות אלו לצד המשאבים הרבים שנדרשים לטיפול הפסיכודינמי פגעו במעמדו. הרפורמה בבריאות הנפש (וגם בטיפול הנפשי הציבורי בארה״ב) הובילה להתמקדות יתר בתסמינים על חשבון בריאות נפשית כללית, ובטיפולים מעשיים לתוצאות מהירות במקום בטיפולים תהליכיים לשינוי מבני עומק. עם זאת, השאיפה להנגיש טיפול נפשי כלשהו לכל מי שזקוק לו היא שאיפה חיובית וראויה. גם לפרויד היה ברור שהמשמעות היא פשרה מסוימת על עקרונות הפסיכואנליזה. בחלק השני של המאמר ברצוני לברר את היתכנותה של פשרה כזו – עד כמה יש מקום למרכיבים של יעילות ודירקטיביות בטיפול נפשי, והיכן טמונות בהן סכנות? בנוסף אני מבקשת לדון במחירים שגובה החופש להגדיר מהו טיפול נפשי ראוי, אשר מקשה לפקח על הטיפול שמוצע לציבור.
מקומן של הסוגסטיה הישירה והדירקטיביות בטיפול פסיכואנליטי
בדיון בדרכיה של התרפיה הפסיכואנליטית, תוהה פרויד (1919) עד כמה צריך המטפל להיות אקטיבי ומכוון. ״האם עלינו להניח לחולה להסתדר בכוחות עצמו עם ההתנגדויות שעליהן הצבענו בפניו?״. האם נסתפק ״בהמרצה שהוא מקבל מיחסי ההעברה״? ״והרי הישגי המטופל תלויים גם בצירוף הנסיבות החיצוניות, והאם עלינו לחשוש מלשנותן באמצעות התערבות״?
בהמשך הוא קובע כי ״אין כל פסול באקטיביות של האנליטיקאי״. פרויד מודה כי לעיתים ״אנו חייבים לשלב את ההשפעה האנליטית עם השפעה חינוכית; זאת בעיקר עם מטופלים ׳בלתי יציבים׳, אך גם אצל רוב המטופלים האחרים לעיתים צריך המטפל לקבל על עצמו תפקיד של מחנך ויועץ״. הוא מבקש לחדד מתי עלינו להיות דירקטיביים ומתי חשוב להמתין שהנוירוזה תופיע ביחסי ההעברה. הוא כותב למשל, שבמקרים של אגורפוביה קשה שמובילה להימנעות מיציאה מהבית ״עלינו להשפיע על החולים שינסו ללכת ברחוב ולהיאבק עם החרדה, ולא להסתפק בהמתנה פאסיבית בבית״. מנגד, במקרה של חולי כפייתי קשה, פרויד ממליץ להמתין ״עד שהטיפול עצמו יהפוך לפעולה כפייתית״ ואז לטפל בבעיה ״כאן ועכשיו״.
בדומה לפרויד גם פרנצי (1919) טוען כי ״הימנעות המטפל מעזרה אינה צריכה להיות כלל בל-יעבור: יש רגעים בהם חשוב יותר לזרז תובנות מסוימות, מאשר לאמן את הכוחות הנפשיים של המטופל״. באותם מצבים שמחייבים את המטפל לבצע התערבות יזומה ומכוונת, פרנצי סבור שהמטפל צריך להתערב ולסייע למטופל. מצבים אלו מתרחשים למשל כשניצבות בפני המטופל שאלות קיומיות והכרעות דחופות שעדיין אינו כשיר דיו לקבל החלטה לגביהן בעצמו. עם זאת, פרנצי מזהיר כי לאחר התערבות כזו ייפגעו יחסי ההעברה, כי ה״מטפל אינו פועל כאנליטיקאי״.
האם בכך מתירים אפוא פרויד ופרנצי ללחוץ על כפתור ה-Fast Forward, להציע תשובות, לספק משאלות ולקצר תהליכים? מאמרו של פרויד (1919) שולל אפשרות זו מכל וכל:
״הטיפול יתנהל ככל האפשר מתוך חסך, כלומר, במצב של הינזרות. החולי הנוירוטי נובע מתסכול, וכל הקלה במצוקה בטיפול למעשה מעכבת את ההחלמה, כי היא מחלישה את הכוח שמניע את המטופל להחלים, ובכך מסכנת את מטרתנו, שהיא – הריפוי. לכן חשוב שסבל החולה לא יסתיים בטרם עת. שאם לא כן, אנו מסתכנים בכך שלעולם לא נשיג יותר מהטבות קלות, שלא יאריכו ימים״.
דבריו של פרויד תואמים למסקנותיו של ווסטן (2004) על אורך חייהם הקצר והנדיף של התערבויות הממוקדות בתסמינים. פרויד מתאר כיצד המטופל שחותר להקלה בתסמינים מוצא לעצמו סיפוקים חלופיים והסחות דעת. כך הוא מבקש את ההקלה הרגעית, בעיקר בתוך יחסיו עם המטפל. לפי דברים אלו, אנליטיקאי שנכון לעזור יתר על המידה ומספק למטופל מענה למשאלותיו למעשה מזיק לתהליך הטיפולי:
"אנליטיקאי הנכון לעזור – הנותן לחולה מכל הלב את מה שהוא מצפה לקבל מאנשים אחרים - שוגה באותה שגיאה של מוסדות לחולי עצבים שאינם אנליטיים, אשר שואפים להנעים את זמנו של החולה כדי שירגיש שם בנוח, ובכך מוותרים על הניסיון לחזק אותו ולפתח אצלו יכולת התמודדות טובה יותר. בטיפול האנליטי חייבים להימנע מכל סוג של פינוק מעין זה: על המטופל להישאר עם שפע משאלות שלא מולאו ביחסים עם המטפל. יש לשמר בטיפול את החסך״.
ברוח דברים אלו, פרויד תוהה גם מדוע לאחר שערכנו למטופל אנליזה לא נציע לו סינתזה: ״אחרי שפירקנו את פעילותו הנפשית ליסודותיה מה טבעי יותר מאשר לתבוע שנעזור לו גם בהרכבתם המחודשת בדרך טובה יותר?״ הוא מזהה שקיימת בציבור משאלה ״להסיט את עיקר משקלה של ההשפעה הפסיכותרפויטית אל הסינתזה״, ובמילים אחרות להשיג תוצאות מעשיות ותכליתיות. הוא רואה בכך את אותו חיפוש אחר הקלה בתסמינים המסכנת את המשך הטיפול. פרויד מסביר שאין לזרז את תהליך הסינתזה, והיא תתרחש מעצמה בבא העת: "באנליזה אנו מסירים את ההתנגדויות, ותוך כדי כך הולכים חיי הנפש של המטופל ומתאחים. לכן ה׳פסיכוסינתזה׳ מתרחשת באופן אוטומטי ובלתי נמנע״. כלומר, במהלך האנליזה חלקים נפשיים מנותקים ומודחקים חוזרים בהדרגה לרשות האני.
פרויד ממשיך ומזהיר מפני סכנה נוספת הטמונה באקטיביות של המטפל; הסכנה מפני השתלטות עולמו הפנימי על זה של המטופל: "עלינו להימנע מלהכתיב למטופל את גורלו ולכפות עליו את האידאלים שלנו״. רעיון דומה בא לידי ביטוי גם במאמרו של אוגדן על הפגישה האנליטית הראשונה (2001). אוגדן שולל את האפשרות של עריכת חקירה יזומה ומובנית לצורך היכרות. לדבריו, כל מעשי האנליטיקאי בפגישה זו נועדו להזמין את המטופל לשקול את משמעות חווייתו ולכן אין להקל עליו. גם שאלות דוגמת ״מצאת בקלות את החנייה?״ מהוות ״מעשה גנבה״, כיוון שהן גוזלות מהמטופל את ההזדמנות לאקספוזיציה שיבחר במודע ושלא מודע לעשות.
פרויד אף מצטט את פרנצי שמתייחס למקומה של הדירקטיביות בטיפול במאמרו ״על הטכניקה הפסיכואנליטית״ (1919). במאמר זה מתוארים אופני ׳התחכמות׳ של מטופלים המשתמשים לרעה בהרשאה ובדרישה להעלות אסוציאציות חופשיות באנליזה. התחכמויות והתנגדויות אילו, מודעות יותר ופחות, עלולות לחבל בטיפול, ופרנצי שואל כיצד אמור להגיב אליהן המטפל. בדומה לפרויד, גם הוא סבור שהניסיון להקל על המטופל עומד בסתירה למטרת הטיפול, אשר ״מתבססת על שליטת המטופל בהתנגדויות הפנימיות שלו, באמצעות אימון עקבי ומתקדם״. פרנצי מתאר מצבים שבהם מוזמן המטפל לבצע התערבות אקטיבית, למשל כשמטופל מבקש סיוע בקבלת החלטה. הוא ממליץ לדחות את ההחלטה עד שהמטופל יבשיל להחליט בעצמו:
״גם כשנדרשות הכרעות חשובות ודחופות, מוטב להמעיט בתפקיד ׳הרועה הרוחני׳ ולהסתפק בתפקיד ׳הכומר המוודה האנליטי׳, שמאיר למטופל בבהירות ככל שניתן את המניעים המודעים והלא מודעים, מבלי להציע כיווני החלטה ופעולה. מבחינה זו הפסיכואנליזה מנוגדת לכל פסיכותרפיה סוגסטיבית ו׳מכוונת׳ שנוסתה עד כה״.
במאמר הבא שפרנצי מפרסם (1921), אולי בתגובה לביקורת מובלעת של פרויד בקונגרס בבודפשט, הוא אף מסייג את המלצותיו הקודמות להתערבות טיפולית אקטיבית ומדגיש יותר את מחיריה.
בשני המאמרים שהוזכרו פרנצי נדרש למטפורת האנליטיקאי כמיילד בהקשר למידת היוזמה וההכוונה שלו בטיפול. בראשון הוא טוען שבדומה למיילד על המטפל להיות פאסיבי ככל שניתן ו״להסתפק בתפקיד הצנוע של צופה בתהליך טבעי", אך מסייג כי "ברגעים קריטיים עליו ליטול לידיו את המלקחיים כדי להביא לידי סיום תהליך לידה שאינו מתקדם באופן ספונטאני״. במאמר השני הוא מתייחס למטפל כמי שבאופן אקטיבי מסייע למטופל. מטפורת ׳האנליטיקאי כמיילד׳ מחדדת בעיני את סוגיית האקטיביות והפאסיביות של מרכיבי הצמד הטיפולי. ייתכן שבמונחיה ניתן לתאר טיפול מבוסס פרוטוקול כמעין לידה קיסרית אלקטיבית: המטפל מבצע התערבות ממוקדת אקטיבית להוצאת התסמין כשהמטופל נותר סביל ושאר חלקי הנפש שלו שמורים מחוץ לתהליך.
פרנצי מתרה שהפרשנות היא כשלעצמה התערבות פעילה בפעילותו הנפשית של המטופל, כיוון שהיא מפנה את מחשבותיו לכיוון מסוים כדי ״ליילד״ את הופעתן של אסוציאציות. במילים אחרות, אפילו הפירוש שנותן המטפל לאור המידע שנתפס בעיניו כמרכזי מייצר שינוי תודעתי אצל המטופל, ובכך משפיע על האסוציאציות ה״חופשיות״ שלו. גם כאשר המטפל מבקש להימנע מהתערבות מכוונת, הוא נוקט בה בכל זאת בהתערבויות של פרשנות.
הינזרות במבט התייחסותי
התייחסותו של פרנצי לפרשנות כהתערבות פעילה בנפשו של המטופל זכתה להתבוננות מעמיקה עם התפתחותן של גישות התייחסותיות. במאמרו של ארון (Aron, 1996), ״הפרשנות כביטוי לסובייקטיביות של האנליטיקאי״, הוא טוען שפרשנויות לעולם אינן בגדר שיקוף ניטרלי ו״נזירי״ של חומרי המטופל. במקום, יש לראות בפרשנות ביטוי לנוכחותו החיה של המטפל על התעניינותו, דאגותיו, מניעיו ורגישויותיו. לדברי ארון, הפרשנות בטיפול משולה לפרשנותו של פסנתרן לתווי סונטה, או לפרשנות של שחקן לתפקיד במחזה. פרשנות זו מנכיחה את הסובייקטיביות הייחודית לו גם במסגרת ניסיונו לביצוע מדויק ואתי של עבודתו. על פי עמדה זו, המטפל אינו צריך לחשוש ולנסות להימנע מפני נוכחותו כסובייקט במפגש הטיפולי.
עמדה התייחסותית רלוונטית מציע גם מיטשל, כשהוא כותב על ״משאלות, צרכים ומשא ומתן בין-אישי״ (1993). לפי מיטשל הדרישה להינזרות המטפל נתקלת בשתי בעיות: האחת היא שהינזרות אינה מתאימה לכל המטופלים. לכן, מתוך ניסיון להתאים את הטיפול לאדם ולא את האדם לטיפול, בפועל מטפלים רבים מגמישים את המסגרת כדי שיוכלו לטפל גם במי שהפסיכואנליזה הקלאסית אינה מתאימה לו. בעיה נוספת כרוכה בכך שההצדקה להינזרות נובעת ממודל הדחף, שזה מכבר איננו משמש כמודל מוטיבציוני בלעדי. מיטשל מזכיר שפרויד ראה בבקשות המטופל משאלות יצריות שנובעות מ״אני״ לא בריא. לעומתו, ויניקוט ראה בהם ״צרכי אני״, אשר המטפל צריך לפגוש במידה מסוימת. זאת, גם על מנת לשמר את המטופל בטיפול, וגם כדי להעניק לו משהו שיוכל לעשות בו שימוש.
כדי להבחין בין ״משאלה״ לבין ״צורך״ מציע מיטשל להתבונן על התחושה שמעוררת בקשת המטופל. "צורך" עשוי להרגיש כמגיע ממקום אותנטי של כאב, דחיפות או ייאוש עמוקים או ממקום של תגלית רעננה. לחילופין, "משאלה" יכולה להוות אקט מניפולטיבי או תובעני, או מהלך נדוש וחזרתי. מיטשל מזכיר את הבחנתו של באלינט בין רגרסיה ״ממאירה״ ל״שפירה״. הוא טוען שהיענות לצרכי אני אותנטיים יובילו לאיחוי השבר הבסיסי ולהתקדמות הטיפול. מענה לדרישות מניפולטיביות ו״ממאירות״ לעומת זאת, יוביל להסלמתן ולקריסת הטיפול. סיפוק בקשת המטופל להשתחררות נקודתית מתסמין ממוקד, כמו פוביה כלשהי, עלול להיות בבחינת ״היענות למשאלה״. היענות זו כרוכה במחיר החמצתם של צרכים התפתחותיים עמוקים וסובטיליים. לצרכים אלו נדרשים כברת דרך, זמן והקשבה להפצעתם אשר אינם מתאפשרים בטיפול פרוטוקול, גם אם הצליח להסיר את התסמין שהוביל לפנייה לטיפול.
בעוד שפרויד ופרנצי מתלבטים בשאלת אקטיביות המטפל ושואפים למזער אותה בבחינת ״רע הכרחי״, הגישה ההתייחסותית שמה במרכז את נוכחותו הסובייקטיבית הבלתי נמנעת של המטפל ומנסה לעבוד אתה ולא נגדה. כתוצאה מכך מתאפשרת לכאורה גמישות רבה יותר בסוגי הטיפולים האפשריים. עם זאת, כשהמטפל נוכח כסובייקט פעיל בחדר, לעיתים לא נותר די מקום להתפתחות סובייקטיביות אותנטית של המטופל.
התפתחות עצמי כוזב
כתביו של ויניקוט חושפים את האפשרות לקיומה של תנועה בין נוכחות דינמית של המטפל שמובילה להגחת עצמיות אותנטית בטיפול, לבין פשרות פרקטיות שמאפשרות להשתמש גם בהתערבויות שצביונן דירקטיבי ומעשי יותר. במאמר ״אובייקטים של מעבר ותופעות מעבר״ (1953) הוא מעיר:
"ניתן ללמוד [ממקרה מסוים] על השימוש שאפשר לעשות בהורים: כאשר אפשר להשתמש בהם [באמצעות הנחייתם והדרכתם] הם מסוגלים לפעול בחסכנות רבה, בייחוד אם זוכרים שלעולם לא יהיו די מטפלים כדי לטפל בכל אלה הזקוקים לטיפול״.
ויניקוט מעביר את הדגש מעצם קיומן של התערבויות דירקטיביות, לאופי הנוכחות של המטפל. יותר מכל בולטת בכתביו חשיבותה של נוכחות מותאמת רגישה ומכווננת מצד המטפל למטופל. במאמר מאוחר יותר, ״עיוות האני במונחים של עצמי אמית ועצמי כוזב״ (1960), מתאר ויניקוט מצבים שבהם הדמות המטפלת מרוכזת מדי בצרכיה שלה ואינה רגישה ומותאמת דיה לאיתותי המטופל. בתגובה, המטופל מפתח התנהלות מזויפת ומרצה. טיפול שמתקיים כך אינו משיג אפקט עמוק ובר-קיימא, שכן הוא מתרחש באזור כוזב ולא בליבת נפשו של המטופל. ויניקוט מתאר אנליזות שנמשכות ״עד אין סוף״ על בסיס עבודה עם העצמי הכוזב, גם אם הן לכאורה עתירת בתובנות.
בהמשך, במאמר ״השימוש באובייקט״ (1969) ויניקוט מתריע מפני קטיעת התהליך הטבעי בטיפול באמצעות החדרה לא מותאמת של פירושים. לפי דבריו, כדי שפרשנות תשפיע חייב המטופל למקם את המטפל מחוץ לטווח התופעות בחוויה הסובייקטיבית שלו. הוא מתאר מצבים שבהם המטפל, שמרַצה את המטופל או את עצמו, משתף פעולה עם משאלת המטופל להצטייר כפחות פגוע, נזקק ו״משוגע״ מכפי שהוא. ״כך מתנהלת האנליזה כשורה, וכולם מרוצים, וגם אם זה מסתיים בהסכמה – המטפל יודע ששיתף פעולה עם הכשלת הטיפול״. ויניקוט מוסיף שמטפלים ״טובים דיים״ מקווים למעשה שהטיפול יסתיים ומטופליהם ישכחו אותם, ויגלו שהחיים עצמם הם הטיפול בעל המשמעות. אך כשהטיפול מתרחש באזור הפרשנות הכוזבת, המטפל והמטופל נותרים מוגנים, ״סטריליים״, דידקטיים ושכלתניים. המטופל אינו מפעיל פנטזיות הרסניות כלפי המטפל ולכן אינו נוכח לדעת שהמטפל שורד את הרסנותו. כשלא מתפתח משחק בין דמיון למציאות, בין צורך ומשאלה, בין קטבי הקונפליקט הנפשי האותנטי של כעס ותובענות כלפי המטפל לבין הרצון בחוסנו והישרדותו - לא תתקיים חווית קביעות אובייקט של המטפל; המטופל בעצם לא יוכל ״להשתמש" במטפל. במצב זה, כל אמירותיו ופרשנויותיו הנבונות יתנדפו כלא היו.
גם בולאס (2011) כותב על "האובייקט המעורר" (Evocative Object) שצובר ״ערך נפשי גבוה״ כיוון שהוא בעל נפרדות וממשות אותנטיים, החורגים מתחום האומניפוטנציה של הפרט. לכן האובייקט המעורר מהווה ״אחר״, דמות חיצונית, אשר מסוגלת להזין את האדם. דמות זו היא שמסוגלת ״לשחרר את העצמי שלו לחיים״ ולאפשר לו להביא ליד ביטוי את ה״אידיום״ שלו, כלומר, את הפוטנציאל לחיים אותנטיים ויצירתיים. בולאס מזכיר גם את ה״הפנמה חמסנית״ (Extractive Introjection) שמתרחשת כשהאחד גונב יסוד מחיי הנפש של האחר. למשל, כשילד משחק וההורה מופיע ומנכס לעצמו את המשחק בסַפְרו לילדו על מה נסוב משחקו שלו. גם אם ימשיך הילד במשחק, תחושת הספונטניות שלו תפחת ותוחלף ב״משחקיות״ מעושה וצפויה. גם בטיפול, גישה דידקטית, כופה ובלתי רגישה עלולה להוביל לנסיגה ולהתרחקות של המטופל מתוך ייאוש.
נראה שויניקוט ובולאס מזהירים שגם מטפל דינמי עלול לפתח במטופל עצמי כוזב. לצד זאת, מטפל בעל גישה והכשרה דינמית מודע יותר להשלכות נוכחותו האישית. בטיפול דירקטיבי ״מקוצר״, לעומת זאת, עלולים בקלות רבה יותר לחטוא לנוכחות שאינה רגישה ומותאמת דיה. ברוח זו, ייתכן שהאפקטים האמפיריים שמתקבלים במחקרי התיקוף לפרוטוקולים קצרי מועד מתבססים על תגובות מזויפות ומרצות. זאת בדומה לתגובותיה של הילדה רוז קוק בספר ״כולנו יוצאים מגידרנו״, שאביה הפסיכולוג המחקרי ״חקר״ בצורה מהימנה ותקפה את תגובותיה מבלי שהכיר אותה. טיפול דינמי נאות מותיר למטופל די מרחב להבין בהדרגה את הסיבות למצוקתו, מעבר לסיבת הפנייה הישירה שלו לטיפול. כך הטיפול מאפשר לו להתפתח בנוכחות מטפל נוכח וממשי ועם זאת כזה המצוי ברקע התהליך ולא במרכזו, בבחינת ״אם סביבה״ (ויניקוט, 1958).
הרעיון הזוכה להערכת יתר
בטיפול מבוסס מחקר, האבחנה המתבססת על תלונתו הראשונית של המטופל ועל המופע הפנומנולוגי שלו היא שמכתיבה את הפרוטוקול הטיפולי. כשיוצאים לטיפול מנקודה זו הדרך לכאורה ידועה וצפויה. רונלד בְרִיטון מתרה במאמרו ״האינטואיציה של האנליטיקאי: עובדה נבחרת או רעיון הזוכה להערכת יתר?״ (1989) מפני ארגון הטיפול סביב רעיון מסוים שהמטפל מביא עמו מראש. העובדה הנבחרת היא מונח שאימץ ביון מתוך אמונתו כי בעמדה טיפולית החפה מזיכרון ומתשוקה והנטועה בתשומת לב מרחפת ואחידה, עובדה כלשהי מדברי המטופל תלכוד את תשומת לבו של המטפל. בדומה למתרחש במצבי אינטואיציית ה״אאוריקה״ במדע, כל העובדות האחרות תתכנסנה לדפוס ברור בהתאם לקשר שלהן לעובדה שנבחרה. העובדה שלכדה את תשומת לב המטפל תורמת גם להבנתם של מצבים אחרים, שלא נראו עד כה כקשורים זה לזה. בריטון מרחיב וכותב:
״במצב שהמשמעות אינה ברורה עובדות הולכות ומצטברות והקשר בין פרט נפשי למשנהו אינו מוגדר. עד שמשהו לוכד את תשומת לבו של האנליטיקאי ובכך נהפך לעובדה נבחרת. או אז מסתמנת תבנית ויתר הפרטים הנפשיים מסתדרים יחדיו בהתאם לקשר שלהם עם אותה עובדה״.
בניגוד לכך, ״הרעיון הזוכה להערכת יתר״ הוא עובדה שנבחרה מראש, אשר אינה מפציעה כי אם מוכתבת, וכופה על הפרטים הנפשיים האחרים להסתדר סביבה. הרעיון הזוכה להערכת יתר משמש כ״עובדה חצי-נבחרת קבועה״ (Permanent Quasi-Selected fact), שתפקידה למגר את החרדה הכרוכה בהמתנה למשהו שיפציע. לפי בריטון, לעיתים, מתוך הקושי לגעת בכאב נפשי או בהיעדר – יכולות אשר מתרחבות בהתאם למרחב הזמין למחשבה – משמשים ״רעיונות הזוכים להערכת יתר״ כמשענת כנגד השבריריות. לכן מצפים מהם שיהיו בעלי איכות קבועה, מוצקה ו״רוויה״. בנסיבות אלו, פירוש משמש כאמצעי להשגת ביטחון ולאו דווקא לחקירה, ועצם קביעתו חשובה מאמתותו. בדומה ל״אנליזה הכוזבת״ שתיאר ויניקוט, הטיפול הופך ל״מאמץ משותף להצלה כנגד הפחד מטביעה באי הוודאות״.
לפי בריטון, הנטייה להופעתו של רעיון הזוכה להערכת יתר עולה בשני מצבים: ראשית, כשמטופל נצמד לעובדה שנבחרה מראש ומצמצם את האנליזה לגבולות אמונותיו. בהתאם לאמונות אלו, שאינן מודעות ברובן, הוא מציג חומרים ומפרש את התנהגות המטפל. שנית, כשמטפל מבקש להרגיע את פחדו שלו מפני אובדן זהותו כמטפל בתוך אי הודאות והבלבול, וכך הוא קושר את עצמו לרעיון ומחפש את אישור המטופל לרעיון הזה. בשני המצבים, תמימות הדעים מוערכת יותר מהאמת. בריטון מוסיף שאף מטפל אינו חסין מפני תהליכים לא מודעים שעלולים לגרום ל״רעיון הזוכה להערכת יתר״ להתחפש לתובנה אינטואיטיבית. הוא מוסיף שהתרחיש ההרסני ביותר הוא כשהמטופל מרגיש שהמטפל כופה עליו פירושים שגויים מבלי להניח מקום לספק. בדומה ל״הפנמה החמסנית״ של בולאס, כפיה זו מובילה את המטופל לנסיגה ולאובדן ספונטניות מיואש. ברוח מושגיה של דנה אמיר בספרה ״על הליריות של הנפש״ (2006), טיפול הנותר תקוע במצב הרווי הוא טיפול שלכאורה, שמדשדש בתחום הטיח ונמנע מאזור המבוכה. הוא אינו מצליח לייצר עומק ומרחב בתנועה שבין ״היסוד הקבוע״ והמוכר לבין ״היסוד המתמשך״, המשתנה, הסובייקטיבי והחמקמק שבנפש. תנועה זו היא שמקנה לנפש עומק ו״פְנים״ שמבחינים אותה מהחוץ. בהתאם למושגיו של ברייטון, טיפול מבוסס מחקר מתקיים באזור ידוע מראש ללא מקום לספק, לאינטואיציה ולהתפתחות אותנטית. זאת בשל הערכת-יתר לסיווג האבחנתי ולפרוטוקול שמוכתב ממנו.
מי רשאי לטפל?
שאלה נלווית לדיון בשאלה מהו טיפול מיטבי, היא שאלת הכשרתם של המטפלים. בשונה מתקופות עבודתם של פרויד וויניקוט, שהצרו על שאין די מטפלים עבור כל מי שזקוק להם, בימינו דומה שאין מחסור במטפלים; דינמיים, קוגניטיביים-התנהגותיים ועוד כהנה וכהנה. אך מה יבטיח שהטיפול יישאר מקצועי, קפדני ונטול פניות? מה מבטיח כי הוא יינתן בידי מטפלים מקצועיים מורשים שעברו הכשרה מעמיקה, קפדנית ומפוקחת?
גם על כך פרויד כבר חשב. במאמרו ״לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים״ (1926) נסקרת הסדרתו החוקית של הרישיון לטפל. הוא מזכיר כי בעבר הייתה אדישות לנושא ״וכולם בעצם הסכימו למשאלה שאיש לא יעסוק בפסיכואנליזה״. אדישות זו עשויה להזכיר את הניסיון של משרד הבריאות שלנו להכהות את השיח הציבורי בשאלת הרפורמה בבריאות הנפש באמצעות נקיטת פאסיביות. פרויד מציין שבגרמניה ובאמריקה (דאז כמובן) אין כל הסדרת חוקית בשאלת הטיפול: ״החולה רשאי לבחור לעצמו כל טיפול ולקבלו ממי שיחפוץ, וכל אדם רשאי לטפל בחולים ככל העולה על רוחו, כרופא אליל. החוק אינו מתערב, אלא אם כן הוא נקרא לפצות על נזק כלשהו שנגרם לחולה״.
מנגד, באוסטריה התקיימה ״חקיקה מונעת, שאסרה על מי שאינו רופא לבצע טיפולים בחולים וזאת מבלי להמתין לתוצאותיהם״. לכן באוסטריה הייתה משמעות לשאלה האם הדיוטות רשאים לטפל. פרויד מוסיף וכותב:
״הפסיכולוגיה אינה מדע חדש. כבר היו בעבר פסיכולוגיה ופסיכולוגים די והותר. כל אדם משכיל יכול לשמש ׳פסיכולוג׳ לעת מצוא. כל פילוסוף, משורר, היסטוריון וביוגרף מעצב לעצמו את הפסיכולוגיה שלו, ומציג הנחות להקשר ולתכלית המעשים הנפשיים, כולם מסברים את האוזן ובלתי אמינים באותה המידה. אך חסר בהם יסוד משותף. לכן התחום הפסיכולוגי אינו זוכה, לכאורה, לכבוד או לסמכות, וכל אחד יכול ׳לנהוג בו בפראות׳ כאוות נפשו. אם תעלה שאלה בתחום הכימיה או הפיזיקה, כל היודע שאין לו ׳ידע מקצועי׳ ישתוק. אך אם תהין להצהיר הצהרה פסיכולוגית, עליך להתכונן לחריצת דין והתנגדות מצדו של כל אחד. כנראה לא קיים בתחום זה שום ׳ידע מקצועי׳. לכל אדם יש חיי נפש משלו, ולכן הוא חושב את עצמו לפסיכולוג״.
- פרסומת -
בהקשר זה, באחד ממבחני האינטליגנציה המרכזיים מוצגת שאלת ההבנה מדוע דורשת המדינה מבעלי מקצועות מסוימים לקבל רישיונות לפני שהם מציעים את שירותיהם לציבור? השאלה בוחנת האם הנבדק מבין את רעיונות האמון, המקצועיות והאתיקה שמשתמעים מהכרת המדינה ופיקוחה על המורשים לעסוק במקצוע. בניגוד לשנות העשרים או החמישים במאה הקודמת, כיום ישנו יותר שיח דינאמי, אם בגרסתו העמוקה והממוסדת ואם בגרסאות שטחיות יותר. קיים שגשוג של מכוני הכשרה פרטיים בתחומי הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה, רציניים יותר ופחות. גם הטיפולים מבוססי המחקר נלמדים בצורה ממוסדת כמו גם בגרסה חופשית יותר, שפתוחה גם בפני מי שלא ביצעו וקראו מחקרים מעודם.
בכל מקרה, כל אלו אינם מוסדרים ע״י רגולציה מדינתית. משרד הבריאות, המחליש את מרפאות בריאות הנפש, מציע לציבור (בהנגשה חלקית) טיפולים מבוססי מחקר שהם זולים ביחס לטיפול הדינמי מכיוון שהם קצרים יותר. הוא מדיר אוכלוסיות שאינן עונות לאבחנה המוגדרת ב-DSM מהזכות לקבל טיפול, ואף מותיר את השאלה מהו טיפול נפשי ראוי ומי ראוי להציעו פרוצה לכוחות השוק החופשי. האבחון והטיפול הנפשי כבר לא ממש משתייכים לאותם ״מקצועות מסוימים״ שזקוקים לרישיון לפני שיציעו את שירותיהם לציבור. עיון בכלי התקשורת הכללית והחברתית מעלה אינספור אנשים שמציעים עצמם כמטפלים נפשיים מסוגים שונים ומשונים כישר בעיניהם, מבלי שמתקיימת כל רגולציה שדואגת שמטפלים יוכשרו כראוי. הדבר משווה ממד של זילות למקצוע הטיפול הנפשי בעיני הציבור הרחב ומחזיר למצב שתיאר פרויד לפיו ״לכל אדם יש חיי נפש משלו ולכן הוא חושב עצמו לפסיכולוג״.
סיכום
השאלה מה מביא לשינוי בטיפול עומדת במרכז השיח הפסיכודינמי, הפסיכואנליטי והפסיכולוגי מזה יותר ממאה שנים. התשובות לשאלה זו משליכות על תהליך ההכשרה והרישוי, כמו גם על מעמדו הציבורי של הטיפול הנפשי. הדינמיקה שנלווית לדיון בשאלה מקנה עושר, חיות ורלוונטיות לתחום. לכן חשוב להשאירה פתוחה ומקדמת חשיבה, ולא סגורה, מקובעת ו״רוויה״. עם זאת, הגיוון בשדה מייצר בעיות מהותיות של לכידות פנימית במקצוע. זאת בנוסף לנטל ההוכחה והביסוס המדעי והפרקטי, לשם תיקופו כלפי פנים וחוץ.
בתגובה לבעיות אלו, הרפורמה בבריאות הנפש משליכה את יהבה על טיפולים מבוססי מחקר. טיפולים אלו, בנוסף לעלותם הזולה, גם הוכחו ותוקפו לכאורה. מנגד, מחקרי אורך, כמו גם הסברו הרענן והרלוונטי של אבי הפסיכואנליזה פרויד, או דבריה המאוחרים יותר של דנה אמיר, מטילים ספק בעומק האמת שנלכדת בביסוס אמפירי זה. בנוסף, קולות בשדה הדינמי מזרם יחסי האובייקט ומהזרם העצמאי מזהירים מפני טיפולים "מוצלחים מדי" שמובילים לעצמי מרצה וכוזב. הצלחות כאלו עלולות להדהד את רצונותיו של המטפל כסימן להצלחת הטיפול. כמו כן, שאלת השינוי בטיפול נותרת פתוחה; האם באמת מהלכים דירקטיביים וסוגסטיביליים (״נחושת״, בלשונו של פרויד) עשויים לקדם שינויי עומק בטיפול לצד ״המרכיבים החשובים שהושאלו מהפסיכואנליזה נטולת הפניות״ אותה המשיל פרויד ל״זהב טהור״?
שאלות אלו עוררו שיח דינמי ער בשדה. אולם בעיני, שיח זה מייצר סכנה של התמקדות עודפת פנימה במחיר הזנחת הנעשה סביב. התמקדות זו מסכנת את מעמד המקצוע על מגוון חלקיו וקולותיו. בזמן שהזרמים השונים מדיינים בניהם ומבצעים מהלכים לביסוס השקפתם בשדה, המציאות טרפה את הכללים וביצעה רוטציה בלוח המשחק, כמו במשחק פטנגו. משרד הבריאות מציב עובדה ומייבש בהדרגה את מערך בריאות הנפש (לפחות המרפאתי). מדינת הרווחה דועכת ומדלדלת את מערך הפסיכולוגיה הציבורית. מרבית הנזקקים לטיפול זכאים לקבלו לאחר המתנה מתמשכת, ורק בתנאי שהם משתייכים לאבחנה פנומנולוגית ספציפית. גם אז יקבלו רק התערבות צרת יריעה וטווח. במקביל להיחלשות המרפאות, צומחים עמותות ומכונים טיפוליים סביב אבחנות פנומנולוגיות שמוכרות למימון. טיפולים אלו מזכים בתקציבים ״צבועים״ התורמים להפרטת המקצוע.
התהליכים הללו מתרחשים על רקע מגמות סוציו-דמוגרפיות כגון התחזקות התקשורת החברתית והחלשות זו המסורתית, במקביל להנגשת הידע המקוון. זאת בנוסף להרחבת, הפרטת וביזור המוסדות להשכלה גבוהה והחלשות הקנוניזציה בידע האקדמי. כל אלו, יחד עם הרגולציה הנחלשת, מביאים לכך שדומה כי המדינה שמטה מידיה את האחריות והעניין בשאלה מי רשאי לטפל. השוק החופשי מאפשר לאנשים שלא הוכשרו כראוי ולא הפנימו ערכי אחריות ואתיקה לטפל וללמד טיפול.
לעיתים נדמה שהוויכוח הפנימי שמפרה את השדה זורה בו במקביל פרגמנטציה שמונעת ממנו לראות, להגיב ולהילחם על מקומו. הדינמיקה הפנימית אמנם מעשירה אך גם מקשה לשמור על מעמדו הציבורי של הטיפול הנפשי על קולותיו וגווניו השונים. הפיצול בשדה מאפשר לרגולטור ליהנות משיח ומפיקוח ציבורי מוחלשים. אלו אינם מכריחים אותו לפגוש בכאב הנפשי שעולה מהשטח שבו הולכים ואוזלים המענים הטיפוליים הציבוריים. הדלדול רב השנים במשאבי המערכת מרפה את ידי המטפלים וקושר אותן, עד שבנקודות הקיצון פשטה הרמת ידיים לכדי השענות יתרה על פתרון הקשירה. בתוך כך, ההכשרה הפסיכולוגית הקלינית הציבורית הולכת ומאבדת צורה ואחיזה. מערך הפסיכולוגיה הקלינית, שהקנה כוח מערכתי עצום בידי המנהלים והמדריכים פנימה, איחר לזהות שהקרקע נשמטת מתחת לרגליו.
לעיתים נראה לי שהפסיכולוגיה הקלינית חטאה בהתאהבות ב״רעיון הזוכה להערכת יתר״ שאיננו עובדה נבחרת אלא עובדת ההיבחרות והבחירה להכשרה הקלינית עצמה. עובדה זו גרמה לה לשקוע בתוך עצמה ולהפוך ל״קהילה מוקסמת״ מסתגרת, שאיבדה את הרלוונטיות ואת מעמדה בשדה. בינתיים, ארגונים צעירים כמו ״בנפשנו״, ״התנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית״ או וועדי המתמחים פועלים לשמירת הפסיכולוגיה הציבורית. כשהיא במיטבה, הדיסציפלינה הפסיכולוגית מציעה שילוב ייחודי ורחב יריעה של ממדי טיפול ואבחון. היא שוזרת יחדיו ידע נרחב של התפתחות, של קוגניציה, של יכולות מחקריות, של התמצאות תיאורטית דינמית ושל אתיקה מפותחת. ייתכן שפעילותם של הארגונים הצעירים מבטאת את קולו של ליבת המקצוע, שעומד מעבר לחידודי ההבדלים הקטנים; פעילות אשר קוראת להקשבה סבלנית ומקצועית לאחר בתוך הפסיכותרפיה. ייתכן שפעילותם מעוררת תקווה לחיזוק מגמות של לכידות ואינטגרציה שעשויות לתרום לחידוש מעמדו של הטיפול הנפשי הציבורי.
מקורות
אוגדן, ת. (2001). הפגישה האנליטית הראשונה. בתוך הקצה הפרימיטיבי של החוויה, עם עובד.
אמיר, ד. (2006). על הליריות של הנפש. הוצאת מאגנס, ירושלים.
בריטון, ר. (1989). האינטואיציה של האנליטיקאי: עובדה נבחרת או רעיון הזוכה להערכת יתר? פרק 8 בספר אמונה ודמיון. עם עובד, תל-אביב, 2015.
ויניקוט, ד.ו. (1954). התינוק כאדם. בתוך הילד, משפחתו וסביבתו, פרק 11, עמ׳ 60-63. ספריית פועלים, תל-אביב, 1988.
ויניקוט, ד.ו. (1953). אובייקטים של מעבר ותופעות מעבר. בתוך משחק ומציאות, ת"א, עם עובד, 1995, עמ' 35-56.
ויניקוט, ד.ו. (1958). היכולת להיות לבד. בתוך עצמי אמיתי, עצמי כוזב. ת"א, עם עובד, 2009. עמ׳ 170-177.
ויניקוט, ד.ו. (1960). עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוך עצמי אמיתי, עצמי כוזב. ת"א, עם עובד, 2009. עמ' 202-213.
ויניקוט, ד.ו. (1969).השימוש באובייקט והתייחסות באמצעות הזדהויות. בתוך משחק ומציאות, ת"א, עם עובד, 1995, עמ' 106-113.
מיטשל, ס. א. (1993). משאלות, צרכים ומשא ומתן בין-אישי. בתוך תקווה ופחד בפסיכואנליזה, תולעת ספרים, 2003.
פרויד, ז. (1926). לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים. בתוך ״הטיפול הפסיכואנליטי״, 2007, עם עובד.
פרויד, ז. דרכיה של התרפיה הפסיכואנליטית (1919). בתוך ״הטיפול הפסיכואנליטי״, 2007, עם עובד.
פרנצי, ש. (1919). על הטכניקה הפסיכואנליטית. בתוך בלבול השפות בין המבוגרים לילד, תל-אביב, עם עובד, 2003.
Aron, L. (1996). Interpretation as Expression of the Analyst’s Subjectivity. In A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
