פסיכולוגיה רפואית: מתיאוריה לפרקטיקה
מאת עדי כהן-רוקח
סקירת הכנס השנתי של החטיבה הרפואית בהסתדרות הפסיכולוגים בישראל, בשיתוף הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה רפואית במשרד הבריאות. הכנס התקיים בתאריך 11.6.15 במכללה האקדמית תל אביב יפו.
בשנים האחרונות אני עסוקה רבות בשאלת הקשר בין תיאוריה לפרקטיקה. האם מבחינה אונטולוגית התיאוריה קודמת לפרקטיקה? האם הפרקטיקה היא למעשה תיאוריה מיושמת? כיצד ניתן להיעזר בתיאוריה באופן פרקטי? ומתי הפרקטיקה הנכונה ביותר היא להניח בצד לזמן מה את התיאוריה? מחשבות אלו ליוו אותי בבוקר הגעתי לכנס השנתי של החטיבה הרפואית בהסתדרות הפסיכולוגים, ונעלמו מתודעתי במהלכו, כנראה על רקע עוררות גבוהה של מערכת העצבים האוטונומית שלי. כפסיכולוגית בהתמחות רפואית חשתי התרגשות רבה עם כניסתי למכללה שאירחה את הכנס, שהיא גם הבית האקדמי שלי. התרגשות זו הלכה והתעצמה במפגש החוזר עם חברים, עם קולגות, עם מדריכים ועם מורים.
בפתח הכנס עלו ונשאו דברי ברכה יורם בן-יהודה, יו"ר הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה רפואית במשרד הבריאות; פרופ' רבקה יעקבי, ראש המגמה לפסיכולוגיה רפואית במכללה האקדמית תל אביב יפו; ד"ר מאיר נעמן, יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל; ופרופ' גילי גולדצוויג, דיקן בית הספר למדעי ההתנהגות במכללה.
הכנס כלל שתי הרצאות על מודלים תיאורטיים המיושמים באופן פרקטי הן בתחום הפסיכוסומטיקה והן בתחום של ייצוגי פציעה, השתתפות בסדנה יישומית לבחירה, ושלוש הרצאות בנושא היישום של הפסיכולוגיה הרפואית ברפואה ראשונית וברפואה שניונית.1 לפני שאפרט את תוכן ההרצאות אציג מבוא קצר המסביר מהי פסיכולוגיה רפואית.
פסיכולוגיה רפואית מהי?
פסיכולוגיה רפואית היא התמחות מוכרת בפסיכולוגיה בישראל, המדגישה את יחסי הגומלין בין הגוף לנפש. הפסיכולוגיה הרפואית מבוססת על המודל הביו-פסיכו-סוציאלי2 (Engel, 1977), ועוסקת בפיתוח מודלים תיאורטיים ובמחקר על אודות הקשר בין משתנים פיזיולוגיים, רגשיים, קוגניטיביים, חברתיים ורוחניים בהקשר לבריאות ולחולי. זאת מתוך דגש על יישומם בעבודה עם מטופלים ובני משפחה המתמודדים עם מחלות אקוטיות, כרוניות או סופניות, וכן עם פרוצדורות רפואיות, פציעות, כאב ועוד. הפסיכולוג הרפואי עוסק בנושאים מגוונים ובהם התקשורת בין הרופא למטופל (כיצד לבשר בשורות קשות למטופל? כיצד לעורר בו מוטיבציה לטיפול? כיצד לעודד אותו להיות אקטיבי במפגש הרפואי? וכדומה), קבלת החלטות רפואית, איתור גורמי פגיעות וחוסן, הקשר בין דחק למחלות, התנהגות בריאות ועוד.
הפסיכולוג הרפואי עובד לרוב במערכות הבריאות ועוסק בהתערבויות פסיכולוגיות מבוססות מחקר עם מטופלים ובייעוץ לאנשי צוות רפואיים. כיום עובדים פסיכולוגים רפואיים בבתי החולים בארץ, ובשנים האחרונות החלה להתפתח התמקצעות בתחום זה גם ברפואת משפחה ובצבא, וניכרת מגמת צמיחה של קליניקות פרטיות בקהילה.
הפסיכולוג הרפואי מתמקצע בהערכה, בעבודה מערכתית ובטיפול. לרוב הטיפול הוא אינטגרטיבי, מותאם לצורכי המטופל, ועשוי לכלול טכניקות מגוונות: דינמיות, הומניסטיות ואקזיסטנציאליסטיות, נרטיביות, קוגניטיביות-התנהגותיות (CBT) ופסיכו-פיזיולוגיות (הרפיה, דמיון מודרך, התמקדות, היפנוזה, מיינדפולנס).
פסיכוסומטיקה בעבודת הפסיכולוג הרפואי
המרצה הראשונה הייתה הפסיכולוגית החינוכית והרפואית הבכירה, ד"ר חנה ויסמן, מנהלת המרכז לפסיכולוגיה רפואית לילדים ונוער ביחידה לפסיכיאטריה של הילד בבית החולים תל השומר. הרצאתה עסקה בהגדרות לפסיכוסומטיקה, בדרכים לאתרה ולטפל בה, מתוך הדגשת החשיבות של עבודה רב-מערכתית בשיתוף הצוות הרפואי.
בעקבות ליפובסקי (Lipowski, 1988) הגדירה ויסמן פסיכוסומטיות כנטייה לחוות ולשדר מצוקה סומטית ותסמינים, שאינם מוסברים על ידי ממצאים פתולוגיים, ולפרשם כמחלות גופניות הדורשות סיוע רפואי. היא הציגה דוגמאות של תסמונות פסיכוסומטיות שכיחות כגון הפרעות כאב, הפרעות במערכת העיכול ותסמינים נוירולוגיים, וציינה כי נטייה לפסיכוסומטיות בילדות שאינה מטופלת לרוב תהיה שכיחה גם בבגרות.
בהמשך התייחסה ויסמן לאבחנת הפרעות פסיכוסומטיות בהתאם לשינויים שחלו במהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני, DSM. במהדורה זו אין יותר קטגוריות אבחנה של סומטיזציה, היפוכונדריה והפרעת כאב. כיום האבחנה הרווחת היא SSD - Somatic Symptom Disorder, והיא מבוססת על קריטריונים הקשורים למחשבות, לרגשות ולהתנהגות שאינם פרופורציונליים למצב החולי, הגורמים מצוקה ניכרת ופגיעה בתפקוד (APA, 2013). אבחנה זו אינה מצריכה קריטריון של תלונות סומטיות ללא ממצא רפואי, והמשמעות היא שאבחנת הפסיכוסומטיות מאפשרת לכלול אוכלוסיות מגוונות, לרבות מטופלים עם חולי מאובחן, בהתאם להתרשמות המטפל מקטסטרופיזציה, ממיקוד יתר של המטופל בסימפטומים וכדומה. השינוי במיקוד האבחנה מטשטש את ההפרדה בין הגוף לנפש, וקרוב לוודאי מאפשר למספר רב יותר של אנשים לקבל אבחנה וטיפול מתאימים.
ויסמן הציגה ממצאים של מחקר הולנדי רטרוספקטיבי (Campo & Frits, 2001), שבו זיהו גורמי סיכון להפרעות פסיכוסומטיות בילדים: הורים עם סומטיזציה (חיקוי), קו-מורבידיות של דיכאון וחרדה, היסטוריה של כאב או מחלה כרונית, חיזוק סביבתי לסימפטומים (רווח משני) וגורמי לחץ פסיכו-סוציאליים (כגון מוות של קרוב משפחה, התעללות מינית ועוד). ההבנה הרווחת בתחום היא כי יש שלושה ממדים, שצירופם עשוי לנבא ולהסביר התפתחות של הפרעה נפשית: פגיעות ביולוגית עקב רגישות יתר לתחושות גופניות (פגיעות ביולוגית כללית, פגיעות הנובעת ממחלה כרונית, או על רקע אירוע רפואי); פגיעות פסיכולוגית כללית, כגון קושי לזהות ולבטא רגשות, קושי בביטוי רגש שלילי וסכמה של פגימות; ופגיעות פסיכולוגית ספציפית, כגון טריגרים טראומתיים וגורמי דחק (Barlow, 1993).
ויסמן התייחסה למודל זה של שלושת הממדים להפרעה נפשית (Ellard et al, 2010), והסבירה באמצעותו את האטיולוגיה של פסיכוסומטיות. לפי מודל זה מחלה רפואית (או הפרעה פיזיולוגית) חוברת להפרעה נפשית, דחק או טראומה, כך שהקשב לסימפטומים הגופניים מוגבר. בהמשך המטופל מייחס את הסימפטומים למחלה, ונוצרת דאגת בריאות, קטסטרופיזציה ודמורליזציה. ככל שנוקף הזמן, מתבססים דפוסי תקשורת ושיח עם הסביבה בנוגע לקושי הגופני, ומתגבשים דפוסי התנהגות של חיפוש אחר עזרה רפואית ונטייה לבדקנות רפואית, שמובילים פעמים רבות ל"התנהגות מחלה", להפסקת פעילויות מהנות ולהתרחקות מהסביבה.
ויסמן המשיכה והתייחסה למפגש בין הרופא למטופל הפסיכוסומטי. מפגש זה מאופיין בדאגה רבה מצד המטופל ובהפעלת לחץ לקבלת הפניה לבדיקות ולאבחנה, ובחוסר אונים מצד הרופא, שכן הוא אינו בטוח בנוגע לאבחנה ועלול אף לחוש איום על הערך שלו כאיש מקצוע. במקרים אלה הוא עשוי לפנות לפתרונות פרקטיים במקום לשוחח עם המטופל על מצוקותיו.
ויסמן פירטה נקודות להערכה רפואית של פסיכוסומטיות על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (סימפטומים, גורמי מצוקה, התנהגות בריאות, התנהגות סביבה), וציינה כי חשוב לתת למטופלים מידע על מודל זה ועל הקשר בין סימפטומים גופניים, לחץ ואירועי חיים. היא חתמה את הרצאתה בעיקרי הגישה הטיפולית לפסיכוסומטיקה, הכוללים הכלה ואמפתיה לסבל, הקניית כלים קוגניטיביים-התנהגותיים וכן כלים פסיכו-פיזיולוגיים וכלים של מודעות, והדגישה כי בטיפול בילדים פסיכוסמטיים חשוב לעבוד עם ההורים על סמכות הורית.
ייצוגים קוגניטיביים של פציעה
ההרצאה השנייה הייתה של ד"ר עירית חרותי, פסיכולוגית רפואית ושיקומית בכירה, מנהלת המערך הפסיכולוגי בבית החולים בילינסון ומרצה במכללה האקדמית תל אביב יפו. הרצאתה עסקה בנושא של עבודת המחקר שלה ושל עמיתיה: תפיסת פציעה בהשוואה לתפיסת מחלה, ויישומן בשדה הקליני (2011 ,Shiloh, Heruti, Berkovitz). חרותי הציגה שני אנשים שמצבם הגופני זהה – שניהם קטועי גפיים. אחד קטוע גפיים על רקע סיבוכי מחלת הסוכרת, והשני קטוע גפיים בשל פציעה בתאונה. היא שאלה: האם תפיסתם את היותם קטועי גפיים זהה? האם חוויית הפצוע דומה לחווית החולה? האם הפצוע מתמודד עם פציעתו אחרת מהחולה? האם הפצוע תופס את עצמו כחולה? האם הסביבה תופסת מחלה ופציעה באופן דומה?
שאלות אלו עוררו אצלי מחשבות רבות. הופתעתי לגלות שאין לכך התייחסות קודמת בספרות. יתרה מכך, מדבריה עלה כי בספר התקינה של ארגון הבריאות העולמי לסיווג מחלות, ICD-9-CM, פציעה סווגה כתת-קטגוריה של מחלה, ואף בתחום של פסיכולוגיה רפואית לא הייתה התייחסות לתפיסות ולייצוגים של פציעה בנפרד מאלו של מחלה (1996 ,Medicode). החשיבות של מחקרה רבה, בייחוד על רקע נתוני מכון גרטנר (2011), שלפיהם פציעה היא גורם התמותה המרכזי בקרב מטופלים עד גיל 45 בישראל, ובעולם היא מהווה גורם תמותה מוביל מעבר לקבוצות הגיל והמגדר.
המחקר של חרותי ועמיתיה (2011 ,Shiloh, Heruti, Berkovitz) כלל כמה שלבים. ראשית, הם בחנו באמצעות ניתוחי תוכן עמדות של משתתפים מהאוכלוסייה הכללית בנוגע לפציעה ולמחלה, ומצאו כי כל המשתתפים ראו במחלה ובפציעה מצב שונה, גם כאשר הלקות הגופנית זהה. בהמשך הם עשו מחקר עמדות בקרב שתי אוכלוסיות: סטודנטים וצוות רפואי. המשתתפים נתבקשו לקרוא תסריט אחד מתוך כמה תסריטים אפשריים של תיאור מקרה שבו מתוארת דמות הסובלת מלקות גופנית (מחלה/פציעה) נראית או לא נראית. לאחר קריאת התסריט, המשתתפים מילאו שאלוני עמדות, ונמדדו המשתנים ההתנהגותיים של מרחק חברתי ויחס טיפולי. נמצא כי העמדות כלפי פצועים היו חיוביות יותר מאשר כלפי חולים, וכי פציעה עוררה ייצוגים רגשיים שליליים רבים יותר ממחלה. צוותים רפואיים העדיפו לטפל בפצועים בהשוואה לחולים. למרות זאת, לא נמצאו הבדלים בדיווחים ההתנהגותיים.
עוד נמצא כי הפצועים העריכו את עצמם כבריאים יותר, כחיוניים יותר, כמתפקדים יותר מבחינה פיזית, רגשית וחברתית, ודיווחו על פחות מצוקה פסיכולוגית כגון דיכאון וסומטיזציה. כמו כן הם קיבלו את המגבלה שלהם בצורה טובה יותר, ודימוים העצמי התבסס פחות על הלקות והמגבלה בהשוואה לחולים.
חרותי ועמיתיה יצרו שאלון תפיסת פציעה המבוסס על המודל של תפיסת מחלה ועל השאלון הנגזר ממנו IPQ המייחד אותו בהקשר לפציעה (Leventhal, 1980). שאלון IPQ מתייחס לתפיסות של המטופל בדבר זהות המחלה, הסיבה להופעתה, השלכותיה ואפשרות הריפוי. לשאלון זה נוספו בהמשך ממדים נוספים של ייצוגים רגשיים של המטופל למחלתו ומידת הקוהרנטית של מחלתו עבורו (Moss-Moris et al. 2002). הייחודיות של מודל תפיסת פציעה והשאלון הנגזר ממנו היא בשלוש תוספות חשובות: (1) התייחסות לאירוע הדרמה שחולל את הפציעה. מדובר בייצוג המדגיש את טבעה הבלתי צפוי והדחוף של הפציעה, והוא נחלק לשניים: ההקשר הדרמתי של אירוע הפציעה (חפצים שבורים, דרמה, מצב חירום, משטרה, צעקות), וההיבטים הרפואיים של אירוע הפציעה (דם, צוות רפואי, אש ועשן); (2) משקלה של הפציעה בתפיסת העצמי של הפצוע, והמרחק הפסיכולוגי בין הפציעה לעצמי; (3) תפיסת מרחק הזמן שעבר מאז הפציעה (לעומת מחלה שמתייחסים אליה פעמים רבות בזמן הווה). כמו כן, השאלון מדגיש את היתכנותם של סימפטומים פוסט-טראומתיים במקרי פציעה, ואת היותם מנבאים של רמת חרדה בעתיד.
שאלון תפיסת פציעה הוא פיתוח יישומי המשמש כיום כלי למדידה ולניבוי הסתגלות לפציעה, ומאפשר לגזור התערבויות טיפוליות מתאימות כדי לשפר את איכות חייהם של הפצועים. תשומת לב לממדים אלו בעבודה עם פצועים מאפשרת התערבות מיידית מתאימה. בייחוד מומלצת שיטת התערבות ממוקדת-רגש (Greenberg, 2002), המאפשרת להעלות את המודעות לרגשות ולהרחיב את האפשרויות הפנימיות לחוש רגשות אדפטיביים יותר.
הלכה למעשה: הצצה לעושר היריעה בעבודתו של הפסיכולוג הרפואי
התקיימו חמש סדנאות בנושאים מעניינים ומגוונים: כאב, בריאטריה, תקיעות בטיפול, קשיבות בטיפול בילדים וטיפולי פריון. אחרי התלבטות, בחרתי בסדנה של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) לכאב כרוני, מתוך רצון להכיר פרוטוקול לעבודה עם תופעה נפוצה ומרתקת, שמילים רבות מנסות לדייק אותה.
"דיוק הכאב וטשטוש האושר. אני חושב
על הדיוק שבו בני אדם מתארים את כאבם בחדרי רופא.
אפילו אלה שלא למדו קרוא וכתוב מדייקים:
זה כאב מושך וזה כאב קורע, וזה כמו מנסר
זה שורף וזה כאב חד וזה קהה. זה פה, בדיוק פה
כן. כן. האושר מטשטש הכול. שמעתי אומרים
אחר לילות אהבה ואחר חגיגות, היה נפלא,
הרגשתי כמו בשמיים. ואפילו איש החלל שריחף
בחלל קשור לחללית רק קרא: נפלא, נהדר, אין לי מילים.
טשטוש האושר ודיוק הכאב
ואני רוצה לתאר בדיוק של כאב חד גם
את האושר העמום ואת השמחה. למדתי לדבר אצל הכאבים".
(יהודה עמיחי, דיוק הכאב וטשטוש האושר. מתוך: פתוח-סגור-פתוח)
הסדנה הועברה על ידי ד"ר נצח גורן, מנהל המכון לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהפרעות חרדה וכאב כרוני, מרצה ופסיכולוג בכיר במרפאת הכאב בבית החולים איכילוב. הסדנה הייתה מבוקשת, ונכחו בה עשרות משתתפים. גורן פתח בסיפורו האישי, ותיאר כיצד סבל מכאב כרוני וכיצד החלים ממנו בעזרת תרגול עצמי של עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ומיינדפולנס. מדבריו ניכר כי היכרותו האישית עם כאב כרוני השפיעה עליו רבות, וכיום הוא עוסק בעבודה עם חרדה וכאב כרוני באמצעות CBT, בדגש על תיאוריה יישומית שבאמצעותה אפשר להעריך את יעילות הטיפול.
גורן הגדיר חוויית כאב כחוויה סובייקטיבית לא נעימה המערבת תחושות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות. הוא דימה אותה לבצל על שכבותיו: השכבה הפנימית משולה לכאב הפיזי, עליה מונחת שכבה של מחשבות וייצוגים של כאב, ועליה מונחת שכבה של רגשות שעולים בשל הכאב ובהקשר אליו. כאב אקוטי הוא תופעה בעלת גוון הישרדותי, שבה העצבים משדרים שיש בעיה הדורשת זיהוי וטיפול. לעומת זאת כאב כרוני הוא כאב שמתמשך מעל שלושה חודשים, ויש בו תשדורת עצבית שאיננה מעידה בהכרח על בעיה פרוגרסיבית. גורן המשיל זאת ל"באג" במערכת. חוויית הכאב כוללת תשומת לב לכאב (Petrovic et al, 2000), ציפייה לכאב (Koyama et al, 2005), וכן פחד וחרדה שיש להם השפעה על תגובת הכאב (Ochsner et al, 2006).
גורן תיאר את ההשלכות הרבות של כאב כרוני על תחומי החיים השונים: במישור הפיזיולוגי, עייפות, הפרעות שינה, מתח שרירים גבוה ועוד. במישור הקוגניטיבי, פגיעה בריכוז ובזיכרון לטווח קצר, תחושת אי-מסוגלות וחוסר שליטה. במישור החברתי, הסתגרות ובדידות. במישור הכלכלי, אובדן עבודה. במישור ההתנהגותי, הימנעות מפעילות, חיפוש מתמיד אחר פתרונות רפואיים. בהמשך התייחס גורן לקשר בין כאב לרגשות. חוויית הכאב מעוררת רגשות של כעס, תסכול וחרדה, והן מעצימות את חוויית הכאב. ואכן מחקרים מראים כי אנשים עם נטייה לחרדה נוטים לסבול יותר מכאב בתיווך תחושת התסכול (Gatchel, Peng & Peters, 2007). כמו כן נמצא כי לכאב יש קו-מורבידיות עם חרדה (33%) ועם דיכאון (כ-50%), והוא קשור גם לתחושות כגון חוסר אונים, היעדר תקווה ובדידות. שכיחות ניסיונות התאבדות בקרב אנשים הסובלים מכאב כרוני היא 14%-5% (Dersh et al, 2006).
מאחר שכאב אינו נראה לעין, תהליך החיפוש אחר הפתרון לכאב הוא מכאיב במיוחד. המטופל יכול להיראות טוב, עובדה שמקשה על הסביבה להזדהות עם הסבל ולהיות אמפתית. גורן הדגיש את החשיבות של אבחון והערכה בתחילת הטיפול הפסיכולוגי במטופלים עם כאב כרוני. ההערכה היא של דפוסי התנהגות (צורת ההליכה/הישיבה לנוכח הכאב, מבעים, דפוסי תקשורת עם משפחה ורופאים, דרכי חיפוש מידע, הימנעויות/התנהגויות בטוחות ועוד), מוטיבציה, ייצוגים קוגניטיביים (מסוגלות עצמית, שליטה, תקווה/יאוש, תפיסת כאב/מחלה וכדומה), וקו-מורבידיות (חרדה, דיכאון, אובדנות). בהמשך הוא הדגים פורמולציה לאחר אבחון לפי מודל CBT, שאמורה לסייע בהערכה ובטיפול. הפורמולציה היא מטריצה של שלושה גורמים: חוויות ילדות משמעותיות והיבטים אישיותיים (Predisposing factors), הטריגר למצב, וגורמים המשמרים ומנציחים את הקשיים הנפשיים. בכל אחד מהם יש התייחסות להיבטים ביולוגיים/פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.
המטרה הטיפולית בסובלים מכאבי כרוני צריכה להיות שיפור מדיד בתפקוד ובדרכי ההתמודדות, ולא הפחתה ברמות כאב. גורן התייחס להבדלים בין התערבויות CBT מהגל השני3 והשלישי4 להתמודדות עם כאב, והציג בקצרה את גישת ה"ניסויים התנהגותיים" (Behavioral Experiments), המאפשרת לבחון את יעילות המחשבות והעמדות שלנו באמצעות עריכת ניסויים התנהגותיים, והשוואה בין תוצאות של קוגניציות שונות, כך שתתאפשר למידה ובחירה של קוגניציות אדפטיביות יותר.
מה הרופא הראשוני יכול לתת בתחום הרגשי ומה הוא יכול לקבל
הרצאה זו הועברה על ידי ד"ר דני חמיאל, פסיכולוג קליני ורפואי מהמרכז לבריאות הנפש בשירותי בריאות כללית, ממרכז חוסן ומהמרכז הבינתחומי הרצליה. חמיאל דיבר על החשיבות שבהקניית מיומנויות להתערבות קוגניטיבית-התנהגותית לאנשי מקצוע מתחומים שונים שאינם פסיכותרפיסטים. הרציונל לכך הוא שבאמצעות מיומנויות אלה אנשי מקצוע רבים כגון רופאים, אחיות, מורים ועוד יוכלו לתת מענה מיידי ובעיקר מניעתי לטווח רחב של קשיים פסיכולוגיים בקרב אוכלוסיות מגוונות.
חמיאל הדגים את האפקטיביות של התערבויות כאלה באמצעות מחקר שערך עם עמיתיו (Wolmer, Hamiel & Laor,2011). במחקר זה נבדקו ילדים שחוו חשיפה לאירוע טראומתי (מבצע צוק איתן). הילדים נחלקו לשתי קבוצות: קבוצה אחת השתתפה בשיעורים ללמידת מיומנויות חוסן שהונחו על ידי מורות בית הספר, וקבוצה אחת לא השתתפה בשיעורים אלו. שלושה חודשים לאחר החשיפה לאירוע הטראומתי הושוו מספר הסימפטומים הפוסט-טראומתיים בין שתי הקבוצות. נמצא כי בקרב הילדים שהשתתפו בהתערבות המניעתית היו כ-50% פחות סימפטומים פוסט-טראומתיים בהשוואה לקבוצה השנייה.
חמיאל מנה מגוון של כלים והתערבויות קצרות שעשויות להתאים בסטינג הרפואי. למשל מודל ארבעת הצעדים לטיפול במחשבה, המאפשר להרחיב את יכולת הבחירה של המטופל בהתנהגות אדפטיבית. הצעד הראשון הוא זיהוי המחשבה האוטומטית ("מאחר שחליתי, החיים שלי נהרסו"). הצעד השני הוא ערעור מעמד המחשבה כאמת מוחלטת על ידי אתגור בשאלה ("האם החיים שלי נהרסו?"). הצעד השלישי הוא ניסוח מחודש של המשפט שמסייע להתחבר ל"כאן ועכשיו", ומבטא אמפתיה לחוויה הרגשית שעולה עקב המחשבה ("אני מרגיש/חושש כרגע שהחיים שלי נהרסו, וזאת הרגשה קשה"). הצעד הרביעי הוא ניסוח משפט פנימי המחויב לפעולה מיטיבה ("אני לא אתן למחשבה/להרגשה לנהל אותי, ואבדוק מה הדבר הכי טוב שאני יכול לעשות כרגע").
כלי דומה במקרה של עבודה עם ילדים הוא מודל שלושת הכובעים: כובע הדאגות, כובע הקסמים וכובע הפעולה. במודל זה הילד חובש כל פעם כובע אחר ומקבל הנחיה המסייעת לו לנוע מהמחשבה המטרידה לפעולה, וזאת בלי לתת פתרון לתוכן המחשבה הספציפי. מיישום של המודל עולה כי ב-90% מהמקרים הילד מאמץ התנהגות אדפטיבית בתוך כמה דקות.
חמיאל טען כי חשוב לסייע למטופל ולגורמים המטפלים בו לזהות רגשות כגון אשמה ובושה ולהתייחס אליהם בתוך הקשר טיפולי, שכן רגשות אלה מתחזקים הפרעות רבות ומקשים על יצירת שינוי. למשל ילד שיש לו אנקופרזיס וחש בושה בכל פעם שיש לו בריחת צואה עלול להיכנס למצב דיסוציאטיבי ולהתכחש למצבו. כתוצאה מכך הוא עלול שלא ללכת להתנקות וההורים יצטרכו להעיר לו על הריח הרע שלו, דבר שמשמר את מעגל הבושה. בעבודה טיפולית חשוב להבהיר לילד ולהוריו שהוא לא אשם בבריחת הצואה, אך להדגיש מה האחריות שלו (להתנקות). המעבר בין פרדיגמה של אשמה לפרדיגמה של אחריות תוכל לסייע למטופל לפתח אמפתיה כלפי עצמו מחד, ולהניעו לפעולה מאידך, ובמקרה זה גם להפסיק את הדיסוציאציה ואת המשוב השלילי מהסביבה. לבסוף, התייחס חמיאל להגדרה מחודשת של מושג השליטה כאקט טיפולי חשוב. מטופלים רבים מגיעים לטיפול, אך חוששים להרפות בשל פחד לאבד שליטה. באופן פרדוקסלי, העמדה הקפוצה והמוחזקת שהם ניחנים בה מפחיתה את מידת השליטה והבחירה שלהם בחייהם.
פסיכולוגיה רפואית ברפואה ראשונית: מודל עבודה ואתגרים ייחודיים
אורן להק, פסיכולוג רפואי מומחה ומנהל "מרפאה פסיכולוגית", מרפאת פסיכולוגים רפואיים מומחים ומתמחים העובדים ברפואה ראשונית, פתח את הרצאתו בהקרנת הסצנה הראשונה מהסרט "Another Year". בסצנה רואים מטופלת מבקשת מרופאת המשפחה שלה מרשם תרופתי להקלה על קשיי השינה שהיא סובלת מהם בשנה האחרונה. הרופאה עורכת לה בדיקות רפואיות כלליות ושואלת אותה מגוון שאלות בוגע לקשיי השינה שלה (הסימפטום), לאורחות חייה, למצבה הכלכלי והמשפחתי ועוד. המטופלת מכחישה כי ישנם גורמים מטרידים בחייה, אך דרך תשובותיה הלקוניות והקונקרטיות, ודרך ההערות העוקצניות על בני משפחתה, מבע פניה הקפוא, האפקט המצומצם ושפת גופה הקפוצה, אפשר לראות שהיא מוטרדת ומדוכאת. הרופאה נותנת לה מרשם לכדורי שינה למשך שבוע ומפנה אותה לייעוץ פסיכולוגי. היא אומרת לה:
"Insomnia isn't a disease. Sleeping tablets won't make it go away. We need to find the cause. Now you're obviously anxious, and a little depressed; so I want you to come back, and speak to our counselor".
להק הציג תפיסה אינטגרטיבית של בריאות, הרואה בבריאות הנפשית חלק בלתי נפרד ממצב הבריאות הכללי של המטופלים. בהתאם לכך, רפואת המשפחה והמרפאה הראשונית נתפסת כאמונה בין השאר על היבטים רגשיים, התנהגותיים ומנטליים, ולא רק על היבטים גופניים. מתן שירות פסיכולוגי ברפואה ראשונית מאפשר למטופל לקבל מענה רגשי מיידי וממוקד במסגרת המוכרת לו, תוך כדי שיתוף פעולה עם הצוות הרפואי וללא חשש מסטיגמה בשל הפנייה למרפאת בריאות הנפש.
בהמשך הציג להק את מודל העבודה במרפאה, המבוסס על המודל האנגלי IAPT – Improving Access to Psychological Therapies5. התפיסה הבסיסית במודל זה היא שהייעוץ והטיפול הפסיכולוגי אינם אינטנסיביים ומכוונים להפקת תוצאות חיוביות. המטופל מקבל את הטיפול הזול ביותר והקצר ביותר בהתאם לסימפטומים ובהתאם למורכבות הפסיכולוגית שהוא מציג. בדומה לחמיאל, התייחס להק לחשיבות העבודה עם הצוות הרפואי ברפואה הראשונית, במטרה לשפר את התקשורת בין הרופא למטופל ולשכלל את "ארגז הכלים" של רופא המשפחה.
בהקשר זה הציג להק פרויקט מערכתי – שתי"ל בר (שיתוף, תמיכה, ייעוץ ולמידה ברפואה ראשונית) – שפותח במרפאתו בהובלת הפסיכולוגית רומי גנון. במסגרת הפרויקט נעשה שימוש בממשק אינטרנטי לרופאים כדי לשתף התלבטויות מקצועיות ולקבל תגובות מעמיתיהם הרופאים ומפסיכולוגים של המרפאה, בדגש על הקניית מיומנויות בתחום הפסיכולוגיה הרפואית.
עולים על מדים: פסיכולוגיה רפואית בצה"ל
ההרצאה האחרונה ניתנה על ידי אורית בן-אבי הרשקו, פסיכולוגית רפואית מומחית, מרכזת תחום פסיכולוגיה רפואית בצה"ל. ההרצאה עסקה בחשיבות וברלוונטיות של פסיכולוגיה רפואית בתוך מסגרת צבאית כשירות ייחודי ומשמעותי הן לחיילים והן למערכת הצבאית.
דגש מיוחד ניתן בהרצאה על הוכחת היעילות הכלכלית של השירות לפסיכולוגיה רפואית בצה"ל, לנוכח הקשיים הכלכליים שמערכות הבריאות מתמודדות עימם. בן-אבי הרשקו הציגה את המבנה של היחידה לפסיכולוגיה רפואית, את הפסיכולוגים שלאורך השנים עיצבו אותה ואת הממשקים שלה עם גורמים רפואיים, טיפוליים ומנהלתיים בתוך הצבא. לאחר מכן פנתה לבסס את הרציונל לקיומה של היחידה: חיילי צה"ל בכל הגילאים והדרגות נפגשים עם רמות מתח קיצוניות שעלולות להתבטא בתסמינים רגשיים וגופניים. המפגש עם הפסיכולוגיה הרפואית מסייע להם לטפל במצוקות אלו ומקנה כלים להתמודדות אדפטיבית עם מצבים דומים בעתיד. במובן זה נוכחותה של הפסיכולוגיה הרפואית בצה"ל מאפשרת טיפול במצבי חירום ושגרה ואף מניעת התפתחות פתולוגיות נפשיות חמורות יותר בנקודות זמן קריטיות בחיי החיילים.
בן-אבי הרשקו הסבירה כי המענה המקצועי של פסיכולוג רפואי מתוך המערכת הצבאית מאפשר לתת שירות יעיל הן לחיילים והן למערכת. כך נחסך זמן לחיילים ביציאה להפניות מחוץ למערכת הצבאית, ומתאפשר תיאום בין מטפלים בתוך המערכת הצבאית. העבודה הרב-צוותית, הכוללת תיעוד משותף, מאפשרת למנוע מקרי "היתחלות" ולאתר ביעילות ניסיונות להשגת רווחים מדיווח על מצבים רפואיים מדומים. כמו כן, לפסיכולוג הרפואי ביחידה יש היכרות עם סוגיות צבאיות שמסייעות לו במתן טיפול מותאם, והוא זמין לייעוץ לצוות הרפואי המטפל.
ההרצאה התכתבה עם מושג הפרקטיקה, הן מבחינת התוכן – כיצד עבודת הפסיכולוג הרפואי מועילה לחיילים ומפחיתה עלויות למערכת הצבאית – והן מבחינת הצורה. היא לוותה במצגת עם נתונים והמחשות, והייתה ברורה ושימושית. לא נותר אלא לקוות שבקרוב תתאפשר התמחות בפסיכולוגיה רפואית בצבא.
מחשבות לסיום
הכנס היה מגוון ומעניין, ואׅפשר להתחבר לאופן שבו התיאוריה של הפסיכולוגיה הרפואית מיושמת בפרקטיקה. במסלול ההכשרה כפסיכולוגית למדתי תיאוריות, מודלים והמשגות רבות, המאפשרות להניח יסודות ועוגנים לטיפול נפשי, ובהמשך, וכחלק ישיר לכך, התנסיתי במפגשים טיפוליים. הפרקטיקה בתחילה (ועדיין) הייתה אזור ספר מסקרן ומאתגר, ופעמים רבות מבלבל, שכן למדתי שמה שקורה בפועל הוא לא מה שקראתי בספרים. המפגש האנושי הכולל החלפת מבט, קולות, מילים, רגשות, תחושות, ריחות, סבל ותקוות, מתקיים בתוך שדה גופני ב"כאן ועכשיו", שהתיאוריות לעתים מעמיקות אותו ולעתים אינן נוגעות בו כלל. במילים היפות של ישראל אלירז:
"בשקט כלים מדויקים ויפים
יוצאים מכלל שימוש
אל תוך הלא-נראה,
לידך".
בסוף הכנס חשבתי שהוא אׅפשר לשומעיו לקבל "כלים מדויקים ויפים", שניתן ליישמם בעבודת הפסיכולוגיה הרפואית. עם זאת נשארתי גם עם הידיעה על אודות "הלא נראה", כל אותם דברים שלא ניתן להרצות עליהם ולכמתם, שהם חלק מהפרקטיקה של המפגש האנושי ונמצאים בין המילים והמודלים.
מקורות
אלירז, י' (2011). הבט - שירה מביטה בציור. עמ' 23. הוצאת קשב לשירה.
מכון גרטנר. (2011). דו"ח עשור של פגיעות טראומה בישראל 2000-2009. http://www.gertnerinst....auma/593.htm
עמיחי. י' (1998). פתוח סגור פתוח. ירושלים ותל אביב: הוצאת שוקן.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth ed.(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Barlow D.H. (Ed.) (1993). Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual. The Guilford Press, USA.
Bennett-Levy J, Richards DA, Farrand P, Christensen H, Griffiths KM, Kavanagh DJ, Klein B, Lau MA, Proudfoot J. (2010). Low intensity CBT interventions. Oxford guide to low intensity CBT interventions. Edited by: Bennett-Levy J, Richards DA, Farrand P, Christensen H, Griffiths KM, Kavanagh DJ, Klein B, Lau MA, Proudfoot J, Ritterband L, White J, Williams C. Oxford: Oxford University Press.
Campo JV, Fritz G (2001), A management model for pediatric somatization. Psychosomatics, 42(6):467-76.
Clark, DM, (2011). Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experienceInternational Review of Psychiatry, 23, pp. 375-384.
Dersh J, Gatchel RJ, Mayer T, Polatin P, Temple OR.(2006) Prevalence of psychiatric disorders in patients with chronic disabling occupational spinal disorders. Spine. 31:1156-1162.
Ellard KK, Fairholme CP, Boisseau CL, Farchione T, Barlow DH. (2010). Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Protocol development and initial outcome data .Cognitive and Behavioral Practice. 17(1):88-101.
Engel, George L. (1977). "The need for a new medical model: A challenge for biomedicine". Science 196:129-136.
Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., et al. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychol Bull, 133, 581-624.
Greenberg, L. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through feelings. Washington, D.C. American Psychological Association Press.
Lowe, G. (Producer) & Leigh, M. (Director). (2010). Another year [Motion picturs]. Derby, England: Film 4.
Koyama, T. McHaffie J.G. Laurienti, P Coghill, R.C. (2005). The subjective experience of pain: where expectations become reality, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.
Leventhal H, Meyer D, Nerenz DR. (1980). The common sense representation of illness danger. In: Rachman S, editor. Contributions to Medical Psychology. Vol.2. New York: Pergamon Press, p. 17-30.
Lipowski ZJ. (1988). Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry; 145:1358-1368.
Medicode (Firm). (1996). ICD-9-CM: International classification of diseases, 9th revision, clinical modification. Salt Lake City, Utah: Medicode.
Moss-Morris, R., Weinman, J., Petrie, K., Horne, R., Cameron, L.D., & Buick, D. (2002). The Revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R).Psychology and Health, 17(1), 1-16.
Ochsner, K.N., Ludlow, D.H., Knierim, K., et al. (2006). Neural correlates of individual differences in pain-related fear and anxiety. Pain, 120, 69-77.
Petrovic P, Petersson KM, Ghatan PH, Stone ES, Ingvar M (2000) Pain-related cerebral activation is altered by a distracting cognitive task. Pain 85:19-30.
Shiloh, S., Heruti, I., Berkovitz, T. (2011). Attitudes toward people with disabilities caused by illness or injury: beyond physical impairment. International Journal Of Rehabilitation Research, 34, 321-329.
Van Orden, M el al. (2009). Collaborative Mental Health Care Versus Care as Usual in a Primary Care Setting: A Randomized Controlled Trial. Psychiatr Serv. 2009 Jan;60(1):74-9.
Wolmer L.. Hamiel, D., Laor, N (*equal contribution). (2011) Preventing children's post-traumatic stress after disaster with teacher-based intervention: A controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50:340-348.
1 ברפואה יש חלוקה לרמות של טיפול רפואי לפי דרגת הניסיון וההתמקצעות של המטפלים, ובהתאם למורכבות אמצעי ההערכה והטיפול. מטופל פונה לרפואה ראשונית כדי לקבל הערכה וטיפול ראשוניים אצל רופא המשפחה או בחדר המיון בבית החולים. לרפואה שניונית הוא פונה בהמשך התהליך, כאשר מצבו הרפואי דורש התייחסות ספציפית של אנשי מקצוע מומחים בבית חולים או במרפאה (למשל קרדיולוג).
2 בעבר המודל השליט ברפואה היה המודל הביו-רפואי, שלפיו מצבו הבריאותי של האדם מושפע מהיבטים ביולוגיים ופיזיולוגיים בלבד. המודל הביו-פסיכו-סוציאלי מקדם התייחסות הוליסטית יותר למצב הבריאותי של האדם, ומאפשר להבינו ולהסבירו כמושפע ממשתנים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים.
3 במרכזן עבודה קוגניטיבית ושינוי בחוויה הפנימית.
