הגוף לא משקר: שילוב שיטת SE בטיפול באנשים הסובלים מהתמכרויות
מאת גלית סרברניק-חי
המאמר פורסם לראשונה בכתב העת Somatic Psychotherapy Today, 5(4), Fall, 2015 ומוגש כאן באישורו.
*המושג "מטופלים" במאמר זה מתייחס לנשים ולגברים מעל גיל 18 הסובלים מהתמכרות לסמים (סמי רחוב, תרופות מרשם) ו/או לאלכוהול.
התגובה השכיחה שאני זוכה לה מאנשי טיפול כאשר אני מספרת להם שאני מטפלת באנשים הסובלים מהתמכרות לסמים ולאלכוהול היא: "לא הייתי רוצה לטפל בהם". ההסבר שמתלווה לחוסר עניין זה כולל בדרך כלל אמירות כגון: "הם כל הזמן משקרים", "הם מאוד מניפולטיביים" ו"אין להם מוטיבציה לטיפול, כל מה שהם באמת רוצים זה להמשיך להשתמש בסם". מניסיוני המקצועי עם אוכלוסיית המכורים עליי להודות שאותם מטפלים צודקים. מכורים אכן משקרים לעתים קרובות, נוטים לייצר ריבים וסכסוכים, והמוטיבציה שלהם לטיפול נמוכה מאוד. בנוסף, הם נוטים לצייר תמונה של המציאות שהיא רחוקה מאוד מהמתרחש באמת (ומשכנעים את עצמם בצדקתם...), וההגעה שלהם לטיפול היא בדרך כלל תוצאה של לחץ חיצוני מסיבי מצד בני משפחה או תחת צו בית משפט.
אף שהתנהגויות אלה הן עניין רווח ואף צפוי עבור מי שמטפל במכורים, עדיין מדובר בסוגיה המקשה מאוד על המטפלים המבקשים לסייע לאוכלוסייה זו. זכור לי למשל מקרה אחד שבו סיפר לי עמית למקצוע על תהליך רגשי מורכב וארוך שבו ליווה את אחד ממטופליו שסבל מהתמכרות לאלכוהול. מטופל זה שכל את בתו בתאונת דרכים ונזקק לעזרה בעיבוד האובדן. תארו לעצמכם כמה הופתע מטפל זה כאשר באחד המפגשים התנצל המטופל על הצורך לקצר את המפגש משום שעליו למהר לנמל התעופה כדי לקבל את פניה של בתו, זו ששכל לכאורה בתאונת הדרכים.
במאמר זה אני מבקשת להציע לאותם מטפלים שעדיין מסוגלים לראות במכורים אנשים הסובלים מההשלכות של טראומות שונות התבוננות חדשה על חלק מהקשיים שעימם מתמודדים מטופלים אלה. התבוננות זו תיעשה בעזרת שיטת Somatic Experiencing (החוויה הסומטית), ובקיצור: SE. שיטה זו מציעה התייחסות גופנית וכלים מעשיים שאינם נמצאים בשיטות טיפוליות אחרות, והשימוש בהם עשוי לסייע לא רק למטופל אלא גם למטפל.
ההתייחסות הגופנית כוללת חקירה משותפת מצד המטפל והמטופל של שינויים בתחושות הגופניות של המטופל בעקבות התכנים שעולים בשיחה (באמצעות דיווח עצמי של המטופל), וסיוע בהקלתן של תחושות לא נוחות המעידות על מתח שמקורו במערכת העצבים האוטונומית. עוד היא כוללת התבוננות של המטפל בשינויים גופניים נראים לעין של המטופל, כגון שינוי קל בתנוחת הישיבה, שינויים בצבע העור, מחוות ידיים המלוות את המלל ועוד. הדיווח העצמי של המטופל כולל התייחסויות לתחושות כגון מתח בגפיים, שינויים בקצב הלב, סחרחורת, רעידות, גלי חום ועוד. כל אלה נושאים בחובם מידע עשיר ורב ערך על המתרחש בעולמו הפנימי של המטופל, שכן התחושות הגופניות משקפות בהכרח את המצב הרגשי ואת הלך הרוח של האדם.
על שיטת SE שמעתי לראשונה בהיותי סטודנטית בבית הספר לפסיכותרפיה. מצאתי כי התבוננות כזו בטיפול מעשירה מאוד את השעה הטיפולית ומאפשרת לזרז תהליכי שינוי. הדבר נכון במיוחד בהקשר של אוכלוסיית המכורים, שכאמור נוטה להכחיש ולשקר, שכן אי-אפשר "להמציא" תחושות גופניות, לעקוב אחריהן בתשומת לב ולדווח עליהן כנדרש בסוג זה של טיפול. עובדה זו מפחיתה בעיניי את המתח הקיים אצל אנשי טיפול רבים המטפלים במכורים באשר לשאלה אם המידע שנמסר להם מהמטופל הוא אמיתי או לא. נוסף על כך, התחושות הגופניות תמיד עומדות בהלימה למצבו הנפשי של האדם ולכן מציעות מידע דיאגנוסטי רב ערך. בעת שאדם מוטרד או מודאג, תמיד יבוא הדבר לידי ביטוי במתח כלשהו בגופו: בגפיו, בדפיקות לב מואצות, בתחושת סחרחורת וכדומה. מטופל שנראה מתוח, נוקשה או חסר אנרגיה ומדווח על תחושות גופניות תואמות, לא יוכל לשכנע אותי שאצלו "הכול בסדר", כפי שהמכורים נוטים לשכנע את עצמם פעמים רבות בעודם סוללים לעצמם את הדרך לסיומו המוקדם והמצער של הטיפול. מצד אחר, לאלה מהם שמגלים עניין בטיפול מעניקה התבוננות כזו צוהר ראשון של חיבור למתרחש בעולמם הפנימי, שממנו הם מנותקים רוב הזמן.
החוויה הסומטית (SE)
SE היא שיטת טיפול במצבי מתח כרוניים ובטראומה, שפותחה על ידי הפסיכולוג והפיזיולוג ד"ר פיטר לוין. ד"ר לוין הקדיש את חייו לחקר השפעת המתח על מערכת העצבים והגוף, ובין ספריו הרבים נודע ספרו "להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה", שהפך לרב-מכר עולמי ותורגם ל-24 שפות (Levine, 1997). בשנת 1994 ייסד לוין את העמותה להעשרת האדם (Foundation of Human Enrichment) שבמסגרתה פועל מכון הטראומה Somatic Experiencing, ארגון ללא מטרת רווח ששם לו למטרה להמשיך את פועלו של לוין, להפיץ את עבודתו ולהכשיר אנשי מקצוע בשיטה. כיום השיטה נלמדת ומיושמת בקרב אלפי מטפלים ברחבי העולם.
לוין פיתח את השיטה בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת לאחר שחקר את הסיבות לכך שבעלי חיים בטבע מתמודדים בהצלחה עם האיום המתמיד מצד טורפים אחרים, כלומר אינם סובלים מסימפטומים טראומתיים לאחר שהאירוע המאיים מסתיים (כמובן בהנחה שהם נשארו בחיים...). זאת בניגוד לבני האדם שחשים לעתים קרובות מוצפים לאחר שנקלעו לאירוע מורכב ועלולים לסבול מהשלכות של אותו אירוע גם זמן רב לאחר שהוא הסתיים. השלכות אלה כוללות פעמים רבות סימפטומים האופייניים לטראומה, כגון עוררות יתר כרונית, ניתוק רגשי, היעדר אנרגיה פיזית וקשיים בוויסות רגשי. מחקרו של לוין, שהחל כאמור בהתבוננות בבעלי חיים, מציע הסתכלות חדשה על תפיסת הטראומה, על מהות הסימפטומים הטראומתיים ועל הדרך לטפל בהם (Levine, 1977, 1997, 2010).
התפיסה המקובלת והרווחת של טראומה פסיכולוגית מתמקדת באירוע הטראומתי ובהשלכות הפסיכולוגיות שלו. במוקד העניין אירוע שבו אדם עומד חסר ישע מול כוח חזק שמכריע אותו, והרגש האופייני הוא חוסר אונים. אירוע כזה יכול להיות אסון טבע או מעשה ידי אדם (תקיפה, אונס, מלחמה). כך או כך, האירוע הטראומתי מכניע את מערכות ההגנה שמעניקות לאדם תחושות של שליטה, קשר ומשמעות, לאו דווקא משום שמדובר באירוע נדיר, אלא משום שהוא מכיל תחושה של סכנת חיים או סכנה לשלמות הגופנית של האדם ומזמן לו מפגש אישי וקרוב עם אלימות או עם מוות. מבחינה רגשית, האדם עשוי לנוע בין חוסר רגש, אדישות ודיסוציאציה לחוויה מחודשת של האירוע (הרמן, 1994).
שיטת SE מציעה התבוננות אחרת בטראומה. מוקד הטראומה על פי שיטה זו איננו באירוע ובהשלכות הפסיכולוגיות שלו, אלא בקשיים בוויסות של מערכת העצבים האוטונומית של האדם שנגרמים בעקבות האירוע. במילים אחרות, הטראומה אינה נובעת מהאירוע עצמו אלא מהתגובה של מערכת העצבים לאירוע. בהתאם לכך, אסטרטגיית ההתערבות המרכזית אינה ממוקדת בעיבוד ורבלי של תהליכים מחשבתיים או רגשיים (אם כי עיבוד כזה קיים בטיפול), אלא בהפניית תשומת לבו של המטופל לתחושות הגופניות שמתעוררות בו בעת שהוא משוחח על האירוע (הכוונה לתחושות לא רצוניות ובלתי נשלטות שמקורן במערכת העצבים האוטונומית). אין מדובר בתרפיית חשיפה אלא להפך: המטפל מקפיד על התבוננות עקיפה, איטית והדרגתית בזיכרונות הטעונים בעודו מפנה מקום לחוויות חדשות שסותרות ברמה הפיזית את התחושות האופייניות למצבים של חוסר אונים והצפה.
לדוגמה, המטופל מעלה זיכרון טראומתי. המטפל מפנה את תשומת לבו של המטופל לתחושותיו הגופניות. המטופל מדווח על מתח בשרירים, על דפיקות לב מואצות וכדומה. המטפל מסייע לו לחוש הקלה ברמה הגופנית למשל באמצעות הדמיון: טכניקת החוויה המתקנת מזמינה את המטופל לדמיין מה היה עושה בסיטואציה של חוסר אונים או מצוקה לו הכול היה אפשרי. לאחר מכן הוא מתבקש לשים לב לשינויים בתחושותיו הגופניות בעקבות החוויה המתקנת שדמיין. פעמים רבות די בהפניית תשומת הלב לתחושה הגופנית הלא נוחה לכמה רגעים כדי לשנותה ולחוש הקלה.
מערכת העצבים האוטונומית
מערכת העצבים היא רשת מורכבת ואינטגרטיבית של תקשורת עצבית שבאמצעותה פועל גופנו. היא כוללת את המוח, את חוט השדרה וכן סיבי עצבים שמגיעים לכל מקום בגוף. מערכות החישה בגופנו מספקות למערכת העצבים בכל רגע כמות אדירה של מידע על גירויים בסביבה החיצונית ובסביבה הפנימית, והמידע מועבר למוח, המשמש כמוקד השליטה הראשי של מערכת העצבים. המידע שנקלט במערכת העצבים מעובד, ובעקבותיו נוצרת תגובה מודעת במערכת העצבים הסומטית, הרצונית (תנועת שריר למשל), או במערכת העצבים האוטונומית, הלא מודעת (למשל פקודה לפעילות בלוטה).
בניגוד למערכת העצבים הסומטית, אשר מאפשרת בין היתר ביצוע פעולות רצוניות ושליטה רצונית על הגוף, מערכת העצבים האוטונומית אחראית על תהליכים אוטומטיים כגון פעילות סדירה של הלב, הזעה, הפרשת בלוטות ונשימה שמתרחשים גם כשהאדם ישן. מערכת זו, שמכילה בין היתר את מרכז תגובות העצבים שלנו, עומדת במרכז הריפוי מהשלכות הטראומה. מערכת העצבים האוטונומית כוללת שתי תת-מערכות המנוגדות זו לזו:
(1) מערכת העצבים הסימפתטית – משמשת כ"דוושת הגז" של מערכת העצבים ומפעילה אותה. פעילה בעיקר בעתות חירום, לחץ ואיום פתאומי. מערכת זו אחראית במצבי חירום על תגובת ה"בריחה או תקיפה", וכדי לאפשר אותה היא מנתבת את האנרגיה לשרירי השלד. בד בבד היא מפסיקה פעילויות של מערכות גופניות שאינן נדרשות בעתות כאלה כגון מערכת העיכול ומערכת השתן. כמו כן מתרחשים שינויים בזרימת הדם, בעור ועוד.
(2) מערכת העצבים הפרה-סימפתטית – משמשת כ"דוושת הבלם" ומסייעת לפרוק את העוררות כתוצאה מפעילות המערכת הסימפתטית. היא אחראית על השגרה, על פעולות ההרגעה והשימור ופעילה בעיקר במצב של מנוחה. היא אחראית למשל על פעילויות רצופות כגון נשימה, עיכול והפרשה.
שתי המערכות מאזנות זו את זו, וכאשר אנו רגועים מתקיים מעין מקצב עדין בין טעינה לפריקה אוטומטיים, בין עוררות להרפיה. עם זאת, כאמור, במצבי איום או חירום מכינה אותנו מערכת העצבים הסימפתטית לקראת פעולה. אם התנאים הסביבתיים אינם מאפשרים לברוח או לתקוף, תפעיל המערכת הפרה-סימפתטית את תגובת הקיפאון ((freeze שהיא הסיבה העיקרית לסימפטומים של טראומה. הקיפאון בולם אמנם את העוררות שנוצרה על ידי המערכת הסימפתטית, אך במצב כזה לא תתבצע פריקה של האנרגיה לפעולה שהכינה עבורנו המערכת, והתוצאה היא שדוושות הגז והבלם יפעלו בעת ובעונה אחת. כדי לחזור לאיזון עלינו להשלים את התוכנית עד תומה, כלומר להשלים את תגובת הבריחה או התקיפה באמצעות אחת מהטכניקות שמציעה שיטת SE (למשל לדמיין בריחה או תקיפה, ולאחר מכן להפנות את תשומת הלב לשינוי בתחושות הגופניות), שאם לא כן "ייתקעו" בגופנו עודפי אנרגיה. אם תגובת מערכת העצבים תישאר במצב הקיפאון לאורך זמן, היא תהפוך לכרונית. הגוף ימשיך להפריש הורמונים שמופרשים בדרך כלל במצבי לחץ והאדם יאבד את היכולת לעבד את החוויה לזיכרון מודע וברור. בד בבד הוא יתקשה לשמור על איזון ושלווה, רגשות עזים יניעו את תגובותיו, ויכולתו לפעול בהיגיון תצטמצם. כך יהפוך האירוע לטראומתי (רוס, 2008).
שיטת SE נועדה לסייע לאדם שחווה אירוע מציף להשלים את תגובות ההגנה הביולוגיות (fight or flight), כמו גם לשחרר את האנרגיה העודפת שנתקעה או קפאה. כאמור, לפי שיטה זו, המטפל מדריך את המטופל להפנות את תשומת לבו לתחושותיו הגופניות, לתחושות של תנועה המתחוללות בתוך הגוף אך גם לדימויים, לזיכרונות, למראות או לרגשות שעולים מתוך תחושות אלה. חשוב לציין שכל התהליך נעשה בהדרגתיות ובפיקוח מתמיד של המטפל. בתחילת הטיפול המטופל מתרגל תשומת לב לתחושותיו הגופניות במצבי רגיעה וביטחון (רוגע, התרחבות). תחושות כאלה יעלו כאשר הוא ייזכר באירועים חיוביים. רק לאחר שרכש מיומנות זו הוא מונחה לשים לב לתחושות גופניות הקשורות לאירוע הטראומתי (פעימות לב מואצות, מתח בבטן ובחזה, כיווץ בשרירי הידיים או הרגליים ועוד). עיקרון זה נקרא "טיטרציה" (בכל פעם קצת, עבודה איטית ומבוקרת), והוא נשמר גם בזמן השלמת תגובות ההגנה שלא הושלמו (Payne, Levine & Crane-Godreau, 2015).
כדי לסייע להשלמת תגובות אלה יתבקש המטופל לדמיין שהוא משלים את פעולת ההגנה של הגוף, בהתאם לאופי האירוע. למשל שהצליח לברוח למקום בטוח (השלמת תגובת הבריחה), שאדם קרוב נמצא לידו בעודו גובר על התוקפן (השלמת תגובת התקיפה). לאחר שדמיין את השלמת התגובה הוא יתבקש לשים לב לתחושותיו הגופניות. לרוב תורגש הקלה הנובעת מפריקה של האנרגיה העודפת ש"נתקעה" במערכת העצבים האוטונומית. פריקה זו עשויה להתבטא בנשימה עמוקה, בפיהוק, ברעידות, בגלי חום או בהזעה. בתהליך איטי ושיטתי פריקה כזו של האנרגיה תוביל את המטופל לתחושות גופניות נוחות יותר ולהפנמה של חוויות מתקנות שיחליפו חוויות קודמות של פחד וחוסר אונים. תהליך כזה יוביל בסופו של דבר להפסקת הופעתם של הסימפטומים הטראומתיים.
SE והתמכרויות
התמכרות לסמים ולאלכוהול מתבטאת בשימוש חוזר ונשנה בחומר עד למצב של הרעלה כרונית. להתמכרות כמה מאפיינים:
(1) תלות נפשית – צורך נפשי עז וכפייתי להשתמש בסם שוב ושוב כדי להימנע מהחוויה שבה השפעת הסם דועכת. לכך מתלווה חרדה שמא לא יימצא מספיק סם, וכך מתפתחת התנהגות כפייתית שבה האדם משתמש בסם שוב ושוב.
(2) תלות גופנית – מצב שבו הגוף הסתגל לנוכחות הסם. במקרים מסוימים יתקשה האדם לתפקד ללא נוכחות הסם.
(3) סבילות – הסתגלות הגוף לסם שמתבטאת בצורך לצרוך כמויות גדלות והולכות של הסם כדי להשיג את החוויה המבוקשת.
(4) תסמונת גמילה – תופעות לוואי גופניות (ו/או נפשיות) כתוצאה מהפסקה פתאומית של השימוש בסם: כאבים, הקאות, עוויתות, אובדן הכרה ועוד. עוצמת תופעות הלוואי תלויה בסוג הסם ובמידת התלות בו.
בלבה של ההתמכרות לסמים ולאלכוהול תחושת זרות לנוכח החברה הנורמטיבית וחוסר יכולת לנהל אורח חיים תקין כבר מגיל צעיר, אשר מובילים את האדם לשימוש בסם כדרך התמודדות. השימוש בסמים מתחיל בדרך כלל בגיל הנעורים וגובה מהמכור מחיר גבוה של אורח חיים חסר סדר וגבולות שסופו בבתי סוהר (עקב הצורך להשיג סכומי כסף גבוהים בפרקי זמן קצרים), במוסדות פסיכיאטריים (אופייני לצרכני סמים סינתטיים מסוג אקסטזי או נייס גאי) או במוות (כתוצאה ממנת יתר או מהזנחה גופנית קשה). השימוש היום-יומי בסמים ואורח החיים הכאוטי מחבלים ביכולתו של המכור לקבל החלטות שקולות או לדחות סיפוקים, וכל אלה בשילוב הכחשה מוחלטת של המצב מובילים לכאוס גדול.
מאחר שהגיל הממוצע שבו מתחילים להשתמש בסמים ובאלכוהול הוא גיל הנעורים, גם אם ההגעה לטיפול מתרחשת בגיל צעיר יחסית, למשל באמצע שנות ה-20, מאחורי המכור הממוצע כבר 10 שנות שימוש בסם, שנים של חיים "לצד החברה" כשהוא תלוש ממסגרות של לימודים או עבודה וללא יכולת לתפקד באופן סדיר לאורך זמן. המכור מגיע לטיפול כשהוא אינו מכיר אורח חיים אחר מלבד מרדף סיזיפי וכפייתי אחר השימוש הבא בסם. ועדיין, למרות המחירים האישיים, הכלכליים והבריאותיים ששילם בעקבות השימוש בסם, פעמים רבות אין למכור כוונה אמיתית להפסיק את השימוש. למעשה, שאיפתו הכמוסה היא לשוב ולצרוך סמים כמו ה"נורמטיביים" (כך מכנים המכורים את האוכלוסייה הלא מכורה), כלומר לשתות או להשתמש בסם בסיטואציות חברתיות, עניין שעבור המכור איננו אפשרי עוד, שכן במסגרת הטיפול הוא מחויב בהתנזרות מוחלטת משימוש בסמים כלשהם ובאלכוהול עד סוף ימיו.
לתחום ההתמכרויות הגעתי לפני כארבע שנים, בד בבד עם השלמת קורסי היסוד בשיטת SE. כבוגרת בית ספר לפסיכותרפיה דינמית התבססה עבודתי עד אז על גישות מסוג זה. אולם כאשר התחלתי לעבוד עם אנשים הסובלים מהתמכרויות, הבחנתי כי אוכלוסייה זו סובלת מטראומות רבות הכוללות אלימות, הזנחה רגשית ופגיעות מיניות. עם זאת, לא עמד לרשותי זמן רב כדי לנסות לסייע, משום שזמן הטיפול המקסימלי במרכז הגמילה והשיקום עומד על חצי שנה בלבד. שילובה של שיטת טיפול ממוקדת בטראומה הפך לרלוונטי מתמיד. נוסף על כך, שמתי לב שאנשים הסובלים מהתמכרויות נוטים להבחין בקלות יחסית בתחושותיהם הגופניות, בניגוד למטופלים שאינם סובלים מהתמכרויות, המתקשים לעשות זאת ולעתים אף מסרבים לעסוק בנושא. למעשה, בקרב אוכלוסיית המכורים התאפשר לי לבצע מבוא קצר על השיטה ועקרונותיה כבר במפגש השני, ולהמשיך ולשלב אותה באופן אינטנסיבי במפגשים הבאים.
נוכחתי לדעת, כי כאשר מטופל הסובל מהתמכרות בכל זאת מסרב לשתף פעולה ולשים לב לתחושותיו הגופניות, אין פירוש הדבר כי הוא "לא מרגיש בנוח בעור שלו", או שהפניית תשומת הלב לתחושות הגופניות נחווית כחודרנית מדי (או כל סיבה אחרת שמאפיינת קושי כזה באוכלוסייה הכללית), אלא כי הדבר נובע בדרך כלל מהתנגדות כללית לעצם שהייתו במרכז השיקום. לכן במקרים כאלה עליי להשקיע זמן ומאמץ נוספים בגיוסו לתהליך הטיפולי בהתמכרותו. לעתים הקושי לשים לב לתחושות נובע מקושי כללי לתת אמון באחר בשל טראומות קשות וגדולות שהמטופל חווה.
פעמים רבות תהיתי באשר לגישה הקלה שיש למכורים לתחושותיהם הגופניות, שכן אחד המאפיינים הבולטים של אוכלוסייה זו הוא ניתוק חד מעולמה הרגשי. הסבר אפשרי לכך הוא שבמהלך השימוש בסמים או באלכוהול המכור נמצא בעצם "בתוך הגוף", כלומר מחובר לתחושותיו הגופניות בחיפוש אחר "התחושה הטובה ביותר". לאחר שהוא עובר את שלב הגמילה הפיזית, ייתכן שהפניית תשומת הלב לתחושות הגופניות אינה מהנה כל כך, אך היא בהחלט אפשרית, זמינה ומוכרת.
סוגיית הגבולות בקרב מכורים
לאחר שהתחלתי לשלב את שיטת SE בעבודתי הטיפולית, הבחנתי בכך שעצם נוכחותם הפיזית של אנשים אחרים בסביבתם הקרובה של מטופליי, ללא קשר לזהותם, מעוררת בהם תחושת איום על המרחב הבין-אישי שלהם ועל גבולותיו. עד אז הייתי מודעת רק להיבטים מסוימים בסוגיית הגבולות, שהיא סוגיה טעונה ומורכבת בקרב מכורים רבים. למשל מכורים רבים מתקשים להגדיר לעצמם את גבולותיהם במובן של "איפה אני מתחיל ואיפה אני נגמר", וכך נוטים פעמים רבות להתמזג בזהותם, בתחומי העניין ובבעיות של בני/בנות זוגם. היבט נוסף בסוגיית הגבולות קשור לקושי לשים לעצמם גבול פנימי (דחיית סיפוקים) או לקושי לשים גבול לסביבה (אסרטיביות).
כאשר התחלתי לשלב את שיטת SE בעבודתי, התגלה לי, כאמור, היבט נוסף, פיזי, בסוגיית הגבולות, אשר ממנו סובל הרוב המכריע של מטופליי ואשר בזכות המסגרת התפיסתית של השיטה התאפשר לי להבחין בו ולסייע להם להתמודד עימו. הבחנתי בכך שבנוכחות אנשים אחרים חווים המכורים תחושה של איום, שבאה לידי ביטוי בתחושות גופניות לא נוחות (מתח בשרירים, דפיקות לב מואצות וכדומה). רובם המכריע אינם מודעים לכך, אך בכל זאת מערכת העצבים האוטונומית שלהם מתארגנת להפעיל את תגובות ההגנה הביולוגיות של תקיפה, בריחה או קיפאון. תגובה כזו עשויה להיות תוצאה של טראומות שונות, מתאונת דרכים ועד תקיפה מינית.
לדעתי ההבנה שעצם נוכחותם של אנשים אחרים יוצרת תחושת איום ועוררות במערכת העצבים האוטונומית חשובה במיוחד עבור מכורים, משום שאחת הדרכים הנפוצות והטובות ביותר לעזור להם היא באמצעות השתתפות בקבוצות. למעשה, טיפול קבוצתי הוא אחד מאמצעי הטיפול הנפוצים ביותר במרכזי טיפול ושיקום למכורים, וכן קיימת המלצה ברורה למכורים להשתתף בקבוצות לעזרה עצמית כגון AA/NA (מכורים אנונימיים) וקבוצות 12 הצעדים. קבוצות אלו נחשבות בכל העולם כרכיב חשוב ואף הכרחי במסגרת מאמציהם של המכורים להימנע משימוש בסמים ובאלכוהול. עם זאת, מאחר שהם אינם מודעים לתחושת האיום הגופנית שמתעוררת בנוכחות אחרים, הם עלולים להשליך את תחושת חוסר הנוחות על סביבתם ולהגיע למסקנות כגון: "אני לא מרגיש נוח בפגישה/בקבוצה", "אני לא מחבב את האנשים הללו". כתוצאה מכך הם עלולים לנשור מהקבוצה ולמנוע מעצמם משאב גדול בדרך להחלמה.
את הקושי המתואר ניתן לאבחן באמצעות תרגיל פשוט שנלמד במסגרת תוכנית ההכשרה למטפלים בשיטת SE: המטפל והמטופל יושבים זה מול זה בחדר גדול, במרחק רב זה מזה. בשלב מסוים המטפל קם ומתקדם באיטיות לעבר המטופל, תחילה מלפנים ולאחר מכן מהצדדים, תוך כדי כך שהוא שומר על מרחק גדול יחסית בינו לבין המטופל. המטפל מבקש מהמטופל לשים לב לתחושותיו הגופניות בזמן שהוא מתקדם לעברו. המטרה היא לסייע למטופל לפרוק אנרגיה "תקועה" ומיותרת באמצעות כלים שונים של שיטת SE (כגון אלה שתוארו לעיל). בשלב הבא, אחרי שהמטופל מאשר שהוא נינוח ורגוע לגמרי, המטפל מזיז את כיסאו מעט קרוב יותר למטופל. כך עד שהוא מגיע ל"מרחק חברתי סביר". לאחר מכן הוא מבקש מהמטופל לסובב את כיסאו כך שהכתף השמאלית שלו מופנית לעברו. בהמשך הוא מבקש ממנו לסובב את הכיסא כך שגבו מופנה אליו ולבסוף הכתף הימנית. בכל מצב ישיבה המטפל ממתין עד שהמטופל חש נינוח ומשוחרר לגמרי. התרגיל מסתיים לאחר שהמטופל הצליח להגיע למצב שבו הקרבה הפיזית אינה מעוררת בו תחושות גופניות לא נעימות, או שזיכרונות טראומתיים שעלו בעקבות הקרבה אינם מעוררים תחושות לא נעימות נוספות, והוא מצליח להישאר רגוע ונינוח בכל הזוויות שנבדקו. לרוב כשמושגת תוצאה זו המטופל מצליח לחוש משוחרר ונינוח יותר בנוכחות אנשים אחרים.
לאחר שביצעתי את התרגיל עם למעלה ממאה מטופלים, מצאתי שהוא מאפשר לי לעורר במטופלים הסובלים מהתמכרויות עניין בטיפול; ההכרה כי תחושותיהם הגופניות משתנות בזמן שאני פוסעת לעברם באיטיות (כאשר הם בכלל מצפים לשוחח על הבעיות שלהם) מפתיעה אותם ומעוררת את סקרנותם באשר לתהליך הטיפולי. לעניין זה חשיבות עצומה כאשר מדובר באוכלוסיית המכורים, משום שכאמור, רובם מגיעים לטיפול בלחץ המשפחה או בית המשפט, והמוטיבציה שלהם לטיפול נמוכה מאוד. השימוש בתרגיל זה מאפשר גם לי להיות יעילה יותר ורגועה יותר, משום שהוא מעלים את הצורך לעסוק בשאלה אם הדברים שנאמרים על ידי המטופל נכונים או לא. תחושות גופניות לא משקרות.
להלן אציג תיאור מקרה של בחורה צעירה, מכורה לקוקאין, שחוותה אונס כמה שנים לפני שפנתה לטיפול בהתמכרות. בתיאור המקרה אדגים כיצד סייע התרגיל שתיארתי לאתר ולטפל בהשלכות מסוימות של האירוע הטראומתי, שספק אם היו עולות בטיפול שאינו משלב התייחסות לתחושות הגופניות.
הסיפור של חגית
חגית (שם בדוי), בת 23, הגיעה לטיפול במרכז הגמילה והשיקום בשל התמכרותה לקוקאין. חגית מתגוררת במרכז הארץ עם אמה ואביה החורג ועם שני אחיה הקטנים מנישואיה השניים של האם. בבעלות המשפחה עסק משפחתי גדול ומצליח, ועקב כך לא נדרשה עד כה להשתמש בדרכים מפוקפקות כדי לממן את התמכרותה לסם. מעבר לסוגיות התפתחותיות שעלו בשיחותינו (נטישתו של אביה הביולוגי בעת שהייתה צעירה מאוד והמזג הסוער של אמה שעימה היא מתקשה מאוד להסתדר), נזכרה חגית חודשיים לאחר תחילת הטיפול באונס שחוותה באחת המסיבות שהשתתפה בהן בעת שהייתה בת 16. באותה תקופה נהגה לשתות אלכוהול באירועים חברתיים ועדיין לא החלה להשתמש בסמים. חגית הגיעה למסיבה בביתה של אחת מחברותיה הטובות, שבה הכירה את רוב הנוכחים. היא שתתה אלכוהול ובשלב כלשהו חשה ברע ופרשה לחדרה של חברתה. בחדר התיישבה על כיסא ונשענה על שולחן הכתיבה שהיה בסמוך. לאחר זמן מה הרגישה פתאום כי מישהו לופת את גרונה מאחור ושמעה אותו מצווה עליה לשמור על שקט. לדבריה הבינה מיד מה עומד להתרחש וידעה גם שאין טעם לצעוק, מאחר שהחדר היה בקומה השנייה של הבית הפרטי, ואילו המסיבה התקיימה בחצר שבקומת הקרקע. לאחר כמה רגעים נוספים זיהתה את התוקף. היה זה בחור שהכירה. את מה שהתרחש אחר כך תיארה חגית בצער גדול ובניתוק רגשי מסוים. עד היום היא לא סיפרה על כך לאיש. לדבריה ניתקה את הקשר עם החברה לאחר האירוע, וכך קיוותה לצמצם את הסיכוי שתפגוש שוב בתוקף. לאחר כמה חודשים שבהם חשה שהיא "לא מחוברת לשום דבר" החלה להרגיש טוב יותר והמשיכה בחייה. את שאירע השאירה מאחור.
במפגשים הבאים בינינו המשכנו לשוחח על האירוע ולעבדו. נראה היה כי חגית מצליחה להיות מחוברת יותר מבחינה רגשית למה שאירע, לבטא רגשות כמוסים של בושה ואשמה ולהבין לאט לאט כי לא "הגיע לה" לחוות אירוע קשה כל כך גם אם בחרה לשתות קצת יותר מדי בגיל שבו זה אסור על פי חוק. בד בבד הצליחה לבטא זעם כלפי התוקף. באחד המפגשים החלטתי לבצע עימה את התרגיל שתואר לעיל. התחלתי להתקרב אליה באופן הדרגתי בעודה יושבת, ואחרי כל צעד עצרתי וביקשתי ממנה לשים לב לתחשותיה הגופניות. כאשר עמדתי מולה, היא חשה מעט אי-נוחות מפעם לפעם (דפיקות לב מעט מואצות, מתח בשרירי הרגליים). כאשר דיווחה על תחושות גופניות אלה, ביקשתי ממנה לשים לב אליהן, ולאחר פרק זמן של כמה שניות, נשמה נשימה עמוקה וספונטנית ודיווחה על כך שכעת היא מרגישה נוח יותר וכי התחושות שדיווחה עליהן חלפו.
התמונה השתנתה כאשר ביקשתי לבחון כיצד תרגיש כאשר אעמוד מאחוריה. לשם כך ביקשתי ממנה שנתחלף בכיסאות. מהרגע הראשון שבו התיישבה חגית על הכיסא שלי, עוד לפני שהספקתי לתפוס את מקומי ליד הדלת שמאחוריה, ראיתי שהיא לא מצליחה לשבת בלי להגניב מבטים לדלת שמאחוריה. חשוב לי לציין כי מאחוריה לא התרחש דבר, וכי ישבנו באותו החדר שבו התקיימו כל המפגשים בינינו. לנוכח חוסר השקט של חגית במצב ישיבה זה ביקשתי ממנה לשוב למקומה הקודם ושוחחנו על כך. חגית סיפרה ש"ככה זה תמיד", שכאשר היא יוצאת לאכול במסעדה למשל היא תמיד מקפידה לשבת כאשר גבה לקיר ופניה מופנות לדלת, וכי סידרה למשל את הסלון בביתה באופן כזה שהספה המרכזית פונה לדלת. הייתה זו הפעם הראשונה שבה הבינה את ההשלכות של האונס על חייה באופן יום-יומי. הבנתי שנצטרך להאט את הקצב ולהתמודד עם הקושי בהדרגה.
ביקשתי מחגית לדמיין שהיא יושבת בגבה אל הדלת. גם בתרגיל דמיוני זה היה די כדי לעורר בה תחושות גופניות כגון דפיקות לב מואצות ותחושות של מתח ברגליים. סימנים אלה מבטאים אקטיבציה גופנית של מערכת העצבים האוטונומית, ומקורם בטראומה במובן זה שעבור חגית האירוע טרם הסתיים. מבחינתה מישהו עלול בכל רגע לתקוף אותה מאחור. חגית עצמה הופתעה מאוד מהעוצמה של התחושות הגופניות שלה. לטענתה מעולם לא קישרה בין הצורך להתמקם מול דלתות לאונס שחוותה. עם זאת היא לא נזקקה לפרשנות בנוגע למקור של תחושותיה הגופניות. את הקישור הזה היא עשתה בעצמה בעצב גדול.
ביקשתי ממנה לשים לב לדפיקות הלב המואצות, ובתגובה החלה חגית לפהק שוב ושוב (סימן לירידה באקטיבציה הגופנית). לאט לאט היא נרגעה ודיווחה כי התחושות הגופניות שככו. כעת יכלה לשוב אל הכיסא שפנה לדלת. אך גם הפעם היא נראתה לא רגועה. ביקשתי ממנה לדמיין שמישהו קרוב נמצא איתה, אדם שיש בכוחו להגן עליה. חגית בחרה באביה החורג, וכאשר החלה לדמיין כי הוא נוכח בחדר החלה לחוש רגועה יותר. כך סיימנו את המפגש. בשבוע שלאחר מכן הסכימה חגית שאעמוד מאחוריה בעודה יושבת בכיסא כשגבה פונה אל הדלת. עמדתי רחוק ממנה ככל שאׅפשר לי החדר, והבטחתי לה שלא אזוז ממקומי. חגית דיווחה כי היא חשה מתח רב, כמו אבן בבטנה. ביקשתי ממנה לשים לב לתחושה, ולאט לאט החלה חגית לדווח שהאבן מתכווצת ומתפוגגת וכי היא חשה נוח יותר. המשכנו כך בהדרגתיות עד שחגית יכלה לשאת את הידיעה שאני עומדת מאחוריה בלי שהדבר יגרור תחושת איום ואקטיבציה גופנית בהתאם. במפגש השלישי השלמנו את התרגיל בכך שעמדתי מצד ימין ומצד שמאל שלה. בשבועות הבאים דיווחה חגית כי כעת היא מרגישה נוח יותר בחברת שאר המטופלים, וכי היא מסוגלת להישיר אליהם מבט.
כפי שעולה מתיאור המקרה, השימוש בשיטת SE חשף קשיים שאולי לא היו עולים בטיפול שיחתי רגיל, אף שמדובר בקשיים שצמצמו את עולמה וגבו ממנה מחיר יום-יומי. השימוש בשיטה אִפשר אבחון מהיר של הקשיים כמו גם השגת הקלה משמעותית בפרק זמן קצר.
סיכום
במאמר זה הוצגה שיטת SE לטיפול בטראומה, המבוססת על תשומת לב לתחושות הגופניות במטרה להשיב את האיזון למערכת העצבים האוטונומית. בשנים האחרונות אני נוהגת לשלב שיטה זו בעבודתי עם אנשים הסובלים מהתמכרות לסמים ולאלכוהול, ונוכחתי לדעת כי יש לכך יתרונות רבים: בראש ובראשונה השיטה מסייעת ליצור ברית טיפולית עם אוכלוסיית המכורים ולהגדיר מטרות ברורות לעבודה משותפת כבר בפגישות הראשונות. זאת על ידי האפשרות להדגים להם הלכה למעשה – באמצעות הדיווח העצמי שלהם על תחושותיהם הגופניות – את הקשיים שמהם הם סובלים, את ההשלכות של קשיים אלו וכן הצעות לפתרון. סוגיה זו היא קריטית בעבודה עם אנשים מכורים, הידועים במוטיבציה הנמוכה שלהם לטיפול. שנית, שילוב תרגילים הממוקדים בתחושות הגופניות כבר בתחילת הטיפול מסייע "לעקוף" את השיח הוורבלי המקובל שבו פעמים רבות נאמרים דברים שאינם אמינים. יכולתם של המכורים לדווח על תחושותיהם הגופניות, או לחלופין חוסר יכולתם לדווח, נושאים מידע אבחוני רב ערך באשר למצבם הנפשי ובאשר למוטיבציה שלהם לטיפול. הניסיון מראה כי רובם המכריע של המטופלים, שרבים מהם התנסו כבר בטיפול כזה או אחר במסגרות שונות, מגלים עניין רב ומשתפים פעולה בתהליך הדדי זה של חקירת השינויים בתחושותיהם הגופניות, בניסיון להשיב לעצמם את האיזון ואת השליטה בחייהם. אני אסירת תודה לשיטתSE על כך שהעניקה לי את היכולת לסייע למטופליי במידה ניכרת בזמן קצר ולהבין את קשייהם מזווית חדשה ומרתקת.
מקורות
הרמן, ג"ל (1994). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד.
רוס, ג' (2008). מעבר למערבולת הטראומה אל מערבולת ההחלמה. טבעון: נורד.
הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול. חומרים פסיכו-אקטיביים והשפעותיהם. אוחזר מתוך: http://www.antidrugs.or...mainCatid=32
Levine, P. A. (1977). Accumulated Stress, Reserve Capacity and Disease. Ann Arborm, MI: University of California, Berkeley.
Levine, P. A. (1997). Waking The Tiger: Healing Trauma: The Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Levine, P. A. (2010). In an Unspoken Voice: How The Body Releases Trauma and Restores Goodness. Berkeley, CA: North Atlantic Books.
Payne, P., and Crane-Godreau, M.A. (2015). The preparatory set: a novel approach to understanding stress, trauma, and the bodymind therapies. Frontiers in Human Neuroscience.
Payne, P., Levine, P.A., and Crane-Godreau, M.A. (2015).Somatic experiencing: using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in Psychology.
