האם ידע הוא כוח? על האתגר בלדעת ולא לדעת
מאת ליאת נוימן
סקירת כנס ישראל השני לפסיכותרפיה מטעם האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה. הכנס התקיים באוניברסיטת תל אביב בתאריכים 19-18בינואר 2016.
כשהוזמנתי לסקר את כנס ישראל השני לפסיכותרפיה עלו בי התרגשות וסקרנות, אולם עם אלו עלתה גם שאלה מטרידה: הכנס כולל הרצאות כה רבות, באילו מהן אבחר? השאלה ניקרה וניקרה בי, וחשתי חסרת שקט. שמתי לב כי יש בתוכי הנחה שלפיה אני אמורה לדעת איזה מושב לסקר, כאילו יש מושב אחד שהוא הוא המייצג את רוח הכנס, ואותו אני אמורה לאתר. העיון בתוכנית הכנס רק הגביר את הדילמה ואת תחושת אי-הידיעה, וחשף בפניי שלל מכובד של נושאים ודיונים. ראיתי שכל אחת מההרצאות מציעה אספקט ייחודי, המשקף את רוח הכנס ואת מטרותיו. בסופו של דבר נפלו עיניי על מושב המתמקד בנושא הידיעה ואי-הידיעה במרחב הטיפולי. חשבתי, כי לאור חוויית חוסר השקט הנובעת מהיעדר ידיעה ברורה, אין מתאים יותר מלסקר מושב זה.
הכנס עסק בשאלה כיצד ניתן לקדם פתיחות, התחדשות וריבוי קולות, תוך כדי שמירה על ערכי הפסיכותרפיה ותוך כדי התאמה לרוח התקופה. באופן ספציפי, נדונו בו שאלות כגון מה יאפשר למטפל לנוע בין גישות תיאורטיות וטכניקות קלאסיות, ותיקות, מתחדשות וחדשות; מה יאפשר לנוע במרחב שבין עולמות ההתנהגות, הסובייקטיביות הפנימית והאינטר-סובייקטיביות הבין-אישית; ומעל לכול, מה יאפשר למטפל להיות קשוב לצרכיו המשתנים של המטופל ולהעניק טיפול מותאם לצרכיו. הכנס כלל הרצאות מליאה מוזמנות, מושבים (פאנלים), דיונים ותערוכת פוסטרים.
הסקירה הנוכחית מתמקדת בשלוש הרצאות שניתנו במסגרת מושב בנושא ידיעה ואי-ידיעה במרחב הטיפולי. ההרצאה הראשונה היא הרצאתו של ד"ר אודי בונשטיין בנושא נתקים ואינטגרציות בהתפתחות הפסיכואנליזה ובחדר הטיפול. ההרצאה השנייה היא הרצאתו של רועי סמנה בנושא הקשר בין טיפולים מבוססי ראיות לבין הקושי לשאת אי-ידיעה. ההרצאה השלישית היא הרצאתה של שירלי אילת גרינברג בנושא שלושת המרחבים הנדרשים בחדר הטיפול: המרחב הפנומנולוגי, המרחב האטיולוגי והמרחב החווייתי.
נתקים ואינטגרציות בפסיכואנליזה
את דברי הפתיחה למושב זה נשאה שירלי אילת גרינברג, שכיהנה גם כיו"ר המושב, והם נכתבו בהשראתה של ג'ודי מסלר דיוויס. מסלר דיוויס, פסיכואנליטיקאית אמריקנית, ממובילות הגישה ההתייחסותית, כתבה על האריג המיוחד שטווים המטפל והמטופל (Messler Davies, 2005), ואילת גרינברג הזמינה את הדוברים ואת המאזינים "לרקום יחד אריגים צבעוניים ייחודים, שונים זה מזה, חלקם ידועים וחלקם תמוהים". הבנתי מדבריה כי היא מזמינה אותנו לנסות לשאת חוויות מנוגדות, שנראה כי קיים פרדוקס מובנה בנשיאתן.
ד"ר אודי בונשטיין, פסיכולוג קליני ורפואי, הוא הראשון שעלה לבמה להרצות. הרצאתו עסקה בנתקים ובאינטגרציות, מרמת המָקרו, בהסתכלות על נתקים ואינטגרציה בהתפתחות הפסיכואנליזה, ועד רמת המיקרו, בהתייחסות ליחסי מטופל-מטפל בחדר הטיפול. מושג שעבר כחוט השני בהרצאתו הוא מושג הסזורה, המתייחס לחתך, קטיעה חדה, שלכאורה מפרידה בין אירועים, אך למעשה היא לא באמת מפרידה ביניהם שכן הם נמצאים על רצף המשכי.
בונשטיין פתח בציטוט מאת פרויד (1926): "בין החיים בתוך הרחם ובין הינקות המוקדמת יש המשכיות רבה יותר מכפי שהסזורה המרשימה של אירוע הלידה מאפשרת לנו להאמין". והסביר: פרויד מדבר על נתק בין הרחם לינקות המוקדמת, בין החיים התוך-רחמיים לחיים שמחוץ לרחם, אך בפועל קיים רצף ביניהם. הוא מנה אירועים נוספים שאפשר להתייחס אליהם כאל נתקים, אך למעשה הם סזורות. הראשון הוא הנתק בין הפסיכואנליזה למדעי המוח. הוא ציטט את פרויד שהחליט להתנתק מהביולוגיה, עד אשר תושלם העבודה הפסיכואנליטית: "אני מתעלם מהעובדה שהמנגנון שאנו עוסקים בו מוכר לנו גם בצורת ישות אנטומית". נראה כי פרויד רצה להתמקד בתיאוריה הפסיכואנליטית, להרחיבה ולהעמיק בעבודה הנפשית. אולם פרויד כתב גם כי "הביולוגיה היא ארץ של אפשרויות בלתי מוגבלות". בונשטיין הסביר כי פרויד הבין שלגוף יש השפעה על הנפש וכי יש להתייחס לכך, אך קודם לכן רצה להשלים את עבודתו הפסיכואנליטית.
סזורה היסטורית-מקצועית נוספת היא הנתק לכאורה בין הפסיכואנליזה לבין ההיפנוזה. בין השתיים יש קשר מיוחד: ההיפנוזה היא אמה הורתה של הפסיכואנליזה. פרויד רצה לעבוד עם מנגנוני ההגנה ולעודד העברה. הוא השתמש באסוציאציות חופשיות ולכך ההיפנוזה לא התאימה. לכן הוא נאלץ להיפרד ממנה. אולם בונשטיין הסב את תשומת לבנו לפרט קטן אך משמעותי: התמונה המפורסמת "שיעור בהיסטריה", שבה הנוירולוג ז'ן מרטן שארקו מדגים היפנוזה על חולה היסטרית לפני רופאים, בבית החולים הפריזאי "פיטייה סלפטרייר" תלויה מעל הספה בחדר עבודתו של פרויד בלונדון. הוא אף המשיך להפתיע כשהוסיף שלדעתו פרויד מעולם לא ממש עזב את ההיפנוזה.
בונשטיין, המכהן כיו"ר האגודה הישראלית להיפנוזה, טען כי הפסיכואנליזה רוויה בתהליכים סוגסטיביים. עליי להודות כי באותו רגע, כפסיכולוגית, חשתי אי-נוחות קלה, שכן במצב סוגסטיבילי האדם מוכן לקבל רעיון באופן לא מבוקר עד כדי כך שהוא מושפע מאוד, באופן כזה ששולל ממנו את חופש הבחירה. הוא המשיך ואמר כי ייתכן שלחלקנו לא נעים להודות בכך, אך לתיאוריות האנליטיות מטען סוגסטיבי, וסטינג טיפולי קבוע הוא אחד מהם. גם אסוציאציות חופשיות, השיטה הבסיסית של הפסיכואנליזה, היא סוג של סוגסטיה. בונשטיין הביא ציטוט נוסף של פרויד ששם יד על מצחה של אליזבט פון ר', מטופלת שאובחנה על ידיו כסובלת מהיסטריה, ואמר לה: "יעברו מחשבות באופן חופשי". אם כן, האם פרויד באמת עזב את ההיפנוזה? (שאלה רטורית). בונשטיין הציע פשרה המסבירה מדוע מדובר בסזורה ולא בנתק: פרויד נפרד מהגישה הסמכותית של ההיפנוזה מבית מדרשו של שארקו, ועבר לשיטתו של היפוליט ברנהיים, פרופסור לרפואה פנימית שעסק בהיפנוזה, שהדגיש את הקשר הטיפולי. אם כך, מדוע היה חשוב לפרויד להתנתק משארקו ומההיסטריה? להבנתו של בונשטיין מדובר בעניין פוליטי-מקצועי, כלומר זה היה הכרח התפתחותי של מדע צעיר ומייסד שאפתן כגון פרויד. לדבריו גם פונקציית החלימה של ביון (1967) היא טרנס-היפנוטית. זהו קשר שמחבר בין אסוציאציות חופשיות של המטופל לבין עצמן ובין אסוציאציות אלו לבין פירושי המטפל. לחוויה זו של רפיון מחשבתי (תוך כדי שמירה על ערנות במצב של צפייה, מודעות רפלקטיבית לתהליכים המנטליים הנחוויים) אופי הזייתי המאפשר ייצוג של מה שלא ניתן לייצוג קודם לכן.
הנתק השלישי לכאורה הוא ברבים: נתקים בתוך הפסיכואנליזה עצמה או למעשה פיצולים פנימיים. מאז פרויד ישנם נתקים, פיצולים, הסתעפויות של אנליטיקאים ואף יריבויות. גם כאן, לדעתו, מדובר בסזורות, משום שאנו עדים לצמיחת השקפות מטה-תיאורטיות ונמצאים בכנס שאחת ממטרותיו היא אינטגרציה של שיטות טיפול שונות. בונשטיין סיכם כי קיימות סזורות רבות, הן בתוך התהליך הטיפולי והן מחוצה לו, וכי יש צורך לצלוח אותן על מנת למצוא קשרים בין תיאוריות שונות ולחשוב את המטופל בצורה אינטגרטיבית. כיום מתאפשרות יותר ויותר נקודות של חיבור מחדש. כך לדוגמה צומח תחום של נוירו-פסיכואנליזה, המשלב בין מדעי המוח לחוויה סובייקטיבית של המטופל. דוגמה נוספת היא היפנו-אנליזה, שילוב של עבודה אנליטית עם עבודה היפנוטית.
הקושי לשאת אי-ידיעה בטיפול
רועי סמנה, פסיכולוג קליני, התחיל בחשיפה עצמית: כמה מאושר היה בתחילת דרכו המקצועית לו היה נגיש לו פרוטוקול טיפולי שהיה מראה לו את הדרך לטפל. כך הייתה נוכחת חוויית הידיעה לאורך כל אחת מהפגישות עם מטופלו הראשון. מצד אחר, אם זה היה קורה, התפתחותו המקצועית הייתה נבלמת, ורגעים רבים של היכרות עם חלקים נפשיים של המטופל שלא היו זמינים קודם לכן היו נמנעים ממנו ומהמטופלים שלו.
סמנה טען כי בעת הזו שימוש בידע מן המוכן הופך שכיח יותר ויותר; מטפלים מחפשים שאלונים מובנים ופרוטוקולים סדורים של טיפולים, והוא תהה מהם החלקים הלא מודעים המניעים חיפוש שכזה: האם הרצון של המטפל לחוש קומפטנטי, עם ביטחון עצמי מקצועי, המבין את המטופל ויודע מה יסייע לו? לדעתו קשה להישאר במים האפלים, העמוקים לאין-שיעור, של אי-הידיעה. הוא חיזק את אמירתו באמצעות אוגדן (1989) שאומר כי המטפל נמצא "בעמדה האומללה של תלמיד המנסה ללמוד את מה שלא ניתן לדעת". קושי זה עלול להוביל מטפלים ומטופלים כאחד לחפש מקלט באי של ידיעה, המספק קרקע יציבה אך לעתים מלאכותית ובעלת מרחב תנועה מוגבל.
סמנה סקר שלוש סיבות הדוחפות לחפש אחר מקלט הידיעה: הפרידה המכאיבה מהמוכר (המתחילה כבר בלידתנו), הקושי להתמודד עם פגיעה נרקיסיסטית, והפחד מהבלתי-ידוע, שעלול להיתפס כמאיים מאוד. סמנה ציטט את אדם פיליפס (Phillps, 2006), פסיכואנליטיקאי בריטי הטוען כי "הפסיכותרפיה היא סיכון. כשאנו מזמינים את המטופל לדבר על מה שבאמת מציק לו דבר מה נפתח, אך לא המטופל ולא המטפל יכולים לדעת מראש מה ייאמר על ידי כל אחד מהם או מה יהיו ההשלכות של הדברים שייאמרו".
את הריק הקשה מנשוא של אי-הידיעה ממלא היטב הטרנד של "טיפולים מבוססי-ראיות". טיפולים אלו נהפכו לשם קוד לטיפולים קוגניטיביים התהגותיים קצרים, ממוקדים מאוד. סמנה התייחס למחקרים על "טיפולים מבוססי ראיות" בהיבט של מורכבות המטופל: רובם הגבילו את עצמם למטופלים בעלי אבחנה יחידה על ציר I של מדריך האבחנות הפסיכיאטריות (DSM). אולם למעשה מרבית האנשים הפונים לטיפול אינם מקבלים אבחנה כזאת כלל.
סמנה ציין כי אין ספק שגורמים פוליטיים וכלכליים משחקים תפקיד חשוב בפופולריות הגוברת של מחקרים אלה, אך לדעתו גם הרתיעה מפני אי-הידיעה משחקת תפקיד משמעותי. האשליה המרגיעה של הפסבדו-ידיעה תורמת הן למטפלים המתקשים לשאת אי-ידיעה, הן לקופות החולים ולחברות הביטוח, והן למטופלים. זהו הבדל משמעותי בין הגישות: בטיפול מבוסס-ראיות, כאשר פועלים רק לפי סדרת האלגוריתמים המרכיבה טיפול נפשי בלי להקשיב למטופל, המטפל משתמש בהגנות אובססיביות קומפולסיביות (טיפול לפי לוח זמנים נוקשה ופרוטוקול שלא לפי צורכי המטופל). לעומת זאת בקצה השני של אי-הידיעה ישנה "קפיצת אמונה בכל מפגש טיפולי" (1992 ,Coltart).
לסיכום, סמנה מאמין כי עלינו להתאמץ לנווט את דרכנו בזהירות בין סקילה1 של היצמדות טכנוקרטית לממצאים סטטיסטיים לבין כריבדיס של פסיכותרפיה פרועה, המתבססת על אינטואיציה בלבד. הוא מציע לשמור על אתיקה של צניעות מול המסתורין המופלא של הנפש האנושית, ולחשוב "מחוץ לפרוטוקול".
שלושה מרחבים של ידיעה
שירלי אילת גרינברג, פסיכולוגית קלינית בכירה, טענה כי פסיכותרפיה יכולה להיתרם מתהליכי אבחנה על פני מרחבים מגוונים: פנומנולוגיים, תיאורטיים וחווייתיים. היא הציעה כי כדי להבין את ההוויה האנושית או את המצוקה האנושית ולטפל בהן, נדרשת הבנה אטיולוגית ופנומנולוגית, יחד עם הבנה פסיכודינמית מעמיקה. היא הדגימה את הרעיון דרך מקרה "איש העכברושים" של פרויד (2004/1909).
"'איש העכברושים', איש צעיר למדי (29), בעל השכלה אקדמית, מצהיר בפניי שהוא סובל מדימויים כפייתיים מאז היותו ילד, אך מזה ארבע שנים בעוצמה גדולה במיוחד. התוכן העיקרי של סבלו מתבטא בפחדים שמשהו רע יאונה לשני אנשים שהוא אוהבם מאוד: אביו, וגברת אחת שהוא מעריץ. בנוסף לכך הוא מרגיש דחפים כפייתיים, למשל דחף לשסף את גרונו בסכין גילוח, ובהמשך גם מייצר איסורים המתייחסים לדברים לא חשובים" (פרויד, 2004/1909). הוא סיפר לפרויד כי בזבז שנים במאבק נגד רעיונות אלה שלו, וכך הפסיד הרבה ממהלך החיים. ניסה טיפולים שונים אך ללא הועיל.
אילת גרינברג הזכירה כי הזמינה אותנו ללכת גם בשבילים התמוהים, להשאיר מקום ללא ידוע, וכי פרויד וכן אנליטיקאים רבים מתארים בכתביהם עד כמה הם ממשיכים להימלא פליאה מכך שהם מגלים חוויות, זיכרונות וחיבורים. כך גם במהלך האנליזה של איש העכברושים הופתע פרויד לשמוע שאביו של המטופל נפטר לפני תשע שנים. היא הפנתה שאלה לקהל: כיצד נבין אדם זה שנמצא במצוקה רבה, וכיצד נעזור לו? זו השאלה שאיתה מתמודד כל איש טיפול. תשובתה היא כי יש להתבונן בשלושה מרחבים:
(1) המרחב הפנומנולוגי: הכוונה לתיאור "אובייקטיבי" של סימנים וסימפטומים. בעצם ההצעה כאן היא לחייב את עצמנו ל"ידיעה" מסוימת. מהי האבחנה שניתן למטופל של פרויד? המטופל טרוד באובססיות, רעיונות עיקשים חוזרים ונשנים (שמשהו יקרה לאהובתו, דחף לחתוך את גרונו, מחשבה שעכברוש חודר לתוך פי הטבעת של אביו). הוא חווה אותן כחודרניות וכלא תואמות ומפתח קומפולסיות כדי לנטרל אותן. הקומפולסיות הן התנהגויות רפטטיביות בעלות מטרה, המבוצעות לפי חוקים מסוימים ומיועדות למנוע אירוע אימה עתידי. כמו כן הוא מתאר הפרעה בתפקוד היום-יומי, ולכן האבחנה המתאימה היא "הפרעה אובססיבית קומפולסיבית עם תובנה דלה".
(2) המרחב התיאורטי: ניסיון להבין את האטיולוגיה (הסיבות והרקע למצוקה). פרויד ביקש מהמטופל לתאר את סיבת פנייתו, ודרך אסוציאציות חופשיות לספר את כל מה שעולה על דעתו. המטופל התייחס לחיי המין שלו, ופרויד הופתע מתשובה זו. כאשר שאל את המטופל מדוע התייחס לחיין המין שלו, ענה איש העכברושים כי זה מה שהוא יודע על תורתו של פרויד, אף שלא קרא את ספריו. בהמשך גילה פרויד כי למעשה מה שהביא את איש העכברושים לפנות אליו הייתה חוויה מעברו, שהתרחשה במהלך תרגיל צבאי. במהלך התרגיל, קצין תיאר צורת עינויים שבה אסיר נקשר בכבלים, סיר עכברושים מוצמד לישבנו, והעכברושים מתחפרים בפי הטבעת שלו. המטופל סיפר לפרויד כי באותו רגע עבר במוחו רעיון שזה קורה לשני אנשים היקרים לו: אביו ואישה שהעריץ. המחשבות האובססיביות על שניהם לא הרפו ממנו, והוא ניסה להדוף אותן באמצעות תנועת גוף של התנערות ובאמצעות המחשבה "מה זה עולה בדעתך?".
כיוון שאלו לא הצליחו בהדיפת המחשבות, המטופל שכלל את ההתנהגויות והמחשבות, עד אשר הגיע לקומפולסיות כגון חזרה על תפילה מסוימת, התנהגויות שנועדו לגונן על אהובתו (דרישה שתחבוש את כובעו כאשר שטו באנייה, הסטת אבן מהדרך מתוך מחשבה שבעוד כמה שעות היא תיסע בכרכרה ואולי תיפגע בה) ועוד. בנוסף, המטופל סיפר כי בילדותו הוכה בידי אביו והדבר עורר בו זעם רב כלפי האב, וכי כאשר הוא רוצה לראות אישה עירומה, הוא חושש כי הדבר יביא למות אביו, אף שכאמור האב מת לפני שנים. לבסוף הוא סיפר על חוב כספי של האב בעקבות משחק הימורים ("מהמר" בגרמנית הוא play-rat – עכברוש-משחק).
מתוך אלו, האנליזה של פרויד התמקדה באמביוולנטיות של המטופל כלפי אביו וכלפי האישה, שמקורה בשני דברים שהודחקו באופן חמור: (א) המיניות המפותחת והעוצמתית; (ב) רגשות מוקדמים של זעם כלפי האב. לדעת פרויד, המטופל הוכה על ידי אביו מאחר שנתפס מאונן. כך דמות האב נתפסה כמפריעה לעונג המיני של המטופל. בשל הקשר בין המילה עכברוש להימורים, העכברוש מייצג את הארוטיקה האנאלית של המטופל. פרויד חיבר את המחשבות האובססיביות להווה: בזמן של התעוררות מינית, המטופל חושב על מרד נגד סמכות האב, וכך עולה שוב הקונפליקט בין הציות לאב לבין הארוטיות לאישה שהוא מעריץ.
(3) המרחב הטיפולי: על המטפל לתת מקום ל"חלימה" (reverie) ובו בזמן לאפשר את אי-הידיעה. במהלך האנליזה של המטופל פרויד השתהה עימו במרחב של האסוציאציות החופשיות. לאחר כשנה, המטופל נרפא מהסימפטומים, ובמילים של פרויד: "דליריום העכברוש נעלם". הפירוש על הקונפליקט שחרר את המטופל מהוויית העכברושים, והסימפטומים שבגינם הגיע לטיפול נחלשו.
סיכום והרהורים
היה זה יום אינטנסיבי, עמוס הרצאות ומאתגר מבחינה מחשבתית. חשתי כי במושב זה ניתנה הזדמנות לטייל בין מרחב פנימי, חווייתי, לבין מרחב תיאורטי או כזה המבוסס על מחקרים. למדתי כי כדאי לדעת, אך כדאי גם לחוות. בנוסף, המושב צייד אותי בחומרים רבים למחשבה: האם ניסיון טיפולי מצטבר יכול להפוך לאיום, כך שמטפל ייטה לחפש את מה שהוא כבר יודע ויתקשה להישאר באי-הוודאות ובפתיחות לתכנים חדשים? אם כן, המטפל עלול להיות עיוור לייחודיות של המטופל הנמצא מולו. האם הרווח הזה, בין ידיעה לאי-ידיעה, הוא שמניע לחשיבה וללמידה?
בימים אלו, שהרפורמה בבריאות הנפש מיושמת בשטח, אני חשה פעמים רבות כי גישות פסיכולוגיות שונות עומדות משני צדי המתרס, ואילו רק שיטה מבוססת מחקרית "נחשבת", וכל השאר נדרשים להוכיח את עצמם. מושב זה ניסה להזהיר מפני כך שיש רק שיטה אחת לטיפול בקושי מסוים ולהראות כי האדם איננו רק "אבחנה". יצאתי מעודדת וקיבלתי מוטיבציה לעשות אינטגרציה של חשיבה, של רגשות ושל תחושות, ולעסוק בחיבורים בין הדברים בחדר הטיפולים.
מקורות
ביון, ו"ר (2003/1967). במחשבה שניה. תל אביב: תולעת ספרים.
אוגדן ת' (2001/1989). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. תל-אביב, עם עובד.
פרויד, ז' (2004/1909). איש העכברושים: הערות אודות מקרה של נוירוזה כפייתיית הספריה לפסיכותרפיה. צפת: ספרים.
Coltart, N., Slouching towards Bethlehem. In: Slouching towards Bethlehem: And Further Psychoanalytic Explorations. London: Free Association Books, 1992.
Messler Davies, Jody. (2005). Transformations of Desire and Despair Reflections on the Termination Process from a Relational Perpective. Psychoanalytic Dialogues, Volume 15 (6), 779-805.
Phillips, A. (2006, February 26). A Mind Is a Terrible Thing to Measure. Retrieved January 2, 2016, from http://www.nytimes.com/...hillips.html
Shedler, J., Where is the Evidence for “Evidence-Based” Therapy? The Journal of Psychological Therapies in Primary Care, 4: 47-59, 2015.
1 סקילה וכריבדיס היו מפלצות ימיות מיתיות שישבו במצר מסינה ומנעו מספינות לעבור. "בין סקילה וכריבדיס" הוא ביטוי שמשמעותו דילמה הנובעת מהצורך לבחור בין שתי חלופות גרועות.
