הפרעות אכילה ו(חוסר) שיתוף פעולה בטיפול
מאת מיכל חסון רוזנשטיין
המאמר מוקדש באהבה לכל המטופלות שלי, מכל אחת מכן למדתי.
לאחר מפגשים רבים שלי עם בנות (וקצת בנים) הסובלות מהפרעות אכילה, גיליתי, באופנים מסוימים, שאני רוצה לטפל יותר ממה שהן רוצות להיות מטופלות. שמתי לב לביטולי פגישות שיטתיים, להפסקת טיפול בטרם עת, להימנעות מהגעה לאינטייק או הימנעות מהתחלת טיפול לאחר האינטייק. הדבר הטריד אותי מאוד. מדוע המטופלות שלי "בורחות"? במיוחד במקרים בהם נראה שהן נקשרות ומתקדמות. למה הן נמנעות מטיפול כשהקושי כל כך ברור? האם אני מטפלת גרועה? ואם אני גרועה, למה זה קורה כמעט ורק סביב הפרעות אכילה? כשהתחלתי לחקור את הנושא, עם עצמי ועם מטפלים נוספים, הבנתי שתיאורטיקנים ופסיכולוגים מתחומים שונים נתקלים בקושי דומה.
הפרעות אכילה מוכרות היטב בעולם המערבי כבר מאמצע המאה הקודמת. ההגדרה של הפרעות אכילה נמצאת ממשיכה לעבור טרנספורמציות לאורך השנים. בגרסא האחרונה של ה- DSM הפרעות אכילה מוגדרות ככאלו המופיעות לרוב סביב גיל ההתבגרות ומאופיינות בעיוות תפיסת הגוף, בדחף עז לרזון ובאכילה לא תקינה (DSM-5). אנורקסיה נרבוזה מתאפיינת באכילה מצומצמת, בצומות, בפעילות גופנית מופרזת, בסירוב לשמור על משקל גוף תקין, כשלרוב החולות סובלות גם מתת משקל. בולמיה נרבוזה מתאפיינת בהתקפי אכילה בלתי נשלטים, כשביניהם ניסיונות "פיצוי" על מנת שלא לעלות או לרדת במשקל - הקאות, נטילת משלשלים, פעילות גופנית מופרזת וצומות, לרוב אלו הסובלות מהפרעה הן בעלות משקל גוף תקין. הפרעה נוספת מוגדרת כהפרעת אכילה התקפית והיא מתאפיינת בהתקפי אכילה ללא ניסיונות ה"פיצוי", המלווים לרוב בעודף משקל. לכל ההפרעות ישנן השלכות פיזיולוגיות הכוללות שיבושים הורמונאלים, ליקויי עיכול, ליקוי בחילוף חומרים וליקויים בגדילה ובהתפתחות. בנוסף לכך, ישנם סיכונים נוספים הקשורים לליקויים בתפקוד הלב ועוד סיבוכים בריאותיים. הופעת ההפרעה שכיחה במיוחד בגיל ההתבגרות בקרב בנות ומשפיעה על ההתפתחות המינית (Russel, 2013). כיום מתקיימים דיונים הנוגעים להגדרות של הפרעות אכילה אחרות, כגון הפרעת אכילה לילית או מקרים של השמנה חמורה במיוחד.
אמביוולנטיות כלפי הטיפול
אחד המאפיינים העיקריים בטיפול בהפרעות אכילה, הינו אמביוולנטיות גדולה כלפי הטיפול. לעיתים קרובות, בהפרעות אכילה, המצוקה אינה מורגשת, מודעת או נגישה למטופל עצמו. באנורקסיה נרבוזה המטופלת עשויה להרגיש נשכרת מההפרעה, מזוהה איתה וגאה בהישגי המאמץ שלה להיות רזה. היא מרגישה שהפרעת האכילה מסייעת לה בחיים, ולכן יש לה צורך עז לשמר אותה, במיוחד לאור אי שביעות הרצון הנמשכת מהמראה החיצוני. כלומר, המטופלת מרגישה שהיא אינה מספיק רזה, ולכן היא דבקה בשיטה שעזרה לה עד כה לרדת במשקל, וזאת על מנת שתוכל להמשיך בתהליך. מטופלות רבות חשות שהן אינן מאושרות משום שאינן מרוצות ממראה גופן, וכי הן תוכלנה להיות מאושרות לאחר ירידה נוספת במשקל. הדבר נעשה מסוכן כשהמחשבה ממשיכה להיות דומיננטית, גם לאחר ירידה משמעותית במשקל והימצאות במצב של תת-משקל. מטופלות אלו אינן מצליחות להחזיק את המחשבה שהירידה במשקל לא סיפקה להן אושר, ולפיכך מעוניינות להמשיך ולרדת במשקל. במצבים קיצוניים, רמת הכאב, השנאה העצמית והאכזבה מגופן, מובילה לתחושה שהן אינן רוצות להמשיך ולהתקיים בכלל. בתהליך ההפרעה, מקור הסיפוק העיקרי הוא הירידה במשקל, ודברים אחרים מאבדים ממשמעותם. כאשר מטופלות אלו מגיעות לטיפול, , בידיעה שמטרתו של האחרון היא עליה במשקל, האמביוולנטיות עולה לשיאים. הן יודעות ומבינות שמצבן חמור ואולי אפילו מסוכן, אך עדין חשות בעוצמה רבה שרק ירידה במשקל תוכל לשפר את מצבן. הכוחות המנוגדים הללו הפועלים בתוכן, מותרים אותן במצב מבלבל מאוד. במקרים קשים, הרצון לרדת במשקל הופך לדחף בלתי נשלט שאינו שומע את קול ההיגיון. מצב זה יוצר מעגל המקשה מאוד על שיתוף פעולה בטיפול. המטופלת הסובלת מאנורקסיה מגיעה לטיפול רק כשמתחילה להרגיש מותשת מההתנהגות או לחלופין בעזרת סביבתה שמרגישה חסרת אונים (בדומה להפרעה טורדנית-כפייתית למשל). לעיתים ההגעה לטיפול נעשית רק לאחר כשל גופני כלשהו (התעלפות או הפסקת וסת למשל). בבולמיה נרבוזה המצוקה גבוהה יותר, אך לא תמיד מעצם הסימפטומים, אלא מהתסכול הנובע מכישלון לרדת במשקל ולשלוט באכילה. בולמיות רבות שפגשתי הביעו משאלה להיות אנורקסיות, ללא דחפים, ללא התקפי אכילה, עם איפוק אופטימאלי ורזון קיצוני. לרוב הן מוכנות לשתף פעולה בטיפול יותר מאנורקסיות, בעיקר בשל גורמים אלו, אך אכילה תקינה ומסודרת נדחית מצידן לעיתים קרובות, מאחר והיא סותרת את הרצון להגיע לרזון המבוקש או מתוך "סירוב" להרגיש שזה בסדר או ש"מגיע לה" לאכול רגיל. במקרים של אכילה התקפית ועודף משקל, המוטיבציה לטיפול כביכול גבוהה מאוד. מטופלות אלו מוכנות להשקיע זמן רב וכסף על מנת לרדת במשקל, אך אין להן מוטיבציה ליצור שינוי משמעותי בדפוסי החשיבה שלהן. גם הן שואפות, לרוב, לרדת במשקל, ומבחינתן כל שיטה שתוביל למטרה זו – טובה. לרוב הן יגיעו לאחר שניסו מגוון של דיאטות שונות ומשונות שכשלו.
כאמור, הקושי העיקרי בטיפול הינו המוטיבציה ליצור שינוי. מטופלות רבות נושרות בשלבים שונים של הטיפול; חלק גדול מסרבות להגיע מלכתחילה, אחרות נושרות לאחר ההיכרות הראשונית בפגישת האינטייק, בה הן מבינות שהמטרה היא בעצם לייצר שינוי. נשירה נוספת מתרחשת דווקא בשלב בו מתחילה החלמה גופנית והתייצבות משקל ואכילה – מצב זה מעורר כל כך הרבה חרדה, עד שמזמין לנסיגה להרגלים הישנים. למרבה הצער, מטופלות רבות מפסיקות את הטיפול בשלב זה בשל תחושת הקלה של עצמן ושל המשפחה, וירידה במוטיבציה להשקיע משאבים רגשיים, כלכליים וטכניים בטיפול.
מה קורה בטיפול?
כשמגיעה מטופלת לטיפול, היא חווה את המטפל כמנסה בראש ובראשונה לשנות את הרגלי האכילה שלה. הרגלי אכילה אלו פותחו על ידה בקפדנות והפכו לאלמנט מרגיע ומוכר, שמאפשר לה להרגיש בטוחה. ויתור על הרגלים אלו מהווה ויתור על חלק משמעותי מהאישיות שלה, מהדמות עימה היא מזוהה ועם האפשרות להירגע ולחוש סיפוק מיידי. התובנה לגבי המעגליות הזו חלקית בלבד, והרצון לשבור אותה חלקי אף יותר. הבעייתיות שבשבירת החשיבה וההתנהגות המעגלית בקרב הסובלות מאנורקסיה מוסבר היטב על ידי דניאל שטיין ויעל לצר (2011). במאמרם המתאר פרוטוקולים טיפוליים באנורקסיה, הם טוענים כי המודל הקלאסי של טיפול קוגניטיבי התנהגותי נמצא בעל יעילות נמוכה ביותר, כיוון שהוא אינו לוקח בחשבון היבטים אישיותיים המאפיינים מטופלות עם אנורקסיה: פרפקציוניזם, הערכה עצמית נמוכה, תנודתיות רגשית וקשיים חברתיים. לאור הקשיים המוטיבציוניים, המחברים מציעים מודל שאינו מנוהל על ידי בחינת אמונות בסיסיות או מחשבות אוטומטיות, אלא מתבסס תחילה על סיוע בעבודה על שינוי התנהגותי (שינוי בהרגלי/דפוסי אכילה), ולאחר מכן עבודה על הבנת משמעות השינוי בכלים קוגניטיביים. מבחינות מסוימות, גישה זו דומה לטיפול בכפייתיות אצל ילדים. כלומר, עצם החשיפה לגורם המפחיד (אוכל, עליה במשקל), והאפשרות לשרוד אותו מבלי להתמוטט, מהווה חלק משמעותי מהטיפול, ומסייעת מאוד לשלבים הראשונים של החלמה גופנית, ומוכנות רגשית להמשך טיפול. במקרים של אנורקסיה או בולמיה שמלווה בתת משקל, העליה במשקל הינה השלב הקשה ביותר, בו המטופלת חשה מרוקנת מכוחות. מטופלת אנורקסית תיארה באוזני תחושות קשות על כך שכל עבודתה הרבה, הצומות הממושכים, אימוני הכושר הרבים – כל הסבל והמאמץ הזה ירד לטמיון בעקבות הטיפול. התסכול הרב שחשה, היווה מצע לעבודה הקוגניטיבית והרגשית בהתמודדות עם הגורם שכל כך פחדה ממנו.
תהליכי העברה בטיפול בהפרעות אכילה
לא ניתן להתעלם מרגשות קשים של העברה והעברה נגדית בתוך טיפול שבו המטופלת אינה בטוחה שהמטפל דואג לטובתה. לעיתים קרובות חשתי תחת מתקפה מתמשכת או מתויגת על ידי המטופלת כשייכת ל"קבוצת רעים", זו המנסה לשנות אותה או לקחת ממנה את הדבר החשוב ביותר בחייה. תחושות אלו קשורות לתהליכים אינטרסובייקטיבים המתרחשים בחדר הטיפולים. תופעות העברה והשלכה מעין אלו נחקרו על ידי תומס אוגדן (1986), והוא מיטיב לתאר אותן: "מטופלת בולמית שמה לב לראשונה אחרי שנה של טיפול כי היתה אירוניה בעובדה שבואה לטיפול היה כרוך בהקרבה רבה של זמן, כסף ומאמץ, במטרה להיפטר מן הבולמיה שלה, ועם זאת היא ארגנה לעצמה בקפידה זמן לבולמוס-זלילה אחרי כל שעה טיפולית" (מתוך 'מצע הנפש', פרק 5 עמ' 104). אוגדן ממשיך ומפרש התנהגות זו כהיבט השלכתי של תוקפנותה של המטופלת: ..."היסט זה אפשר לעשות שימוש בהתייחסויות החוזרות והנשנות של המטופלת אל הכוח ההרסני שבתוקפנותה, תובענותה ושתלטנותה, כדי לעזור לה להבין כיצד זלילה לאחר הפגישות שימשה, בנפשה (הלא מודעת) של המטופלת, להגן על המטפל מלהיאכל חיים על ידי המטופלת" (שם). הבעת אי שביעות רצון מן המטפל שכיחה מאוד בהפרעות אכילה. תחילה בשל קושי לייחס את התנהגויות האכילה לעצמי, ותחושה של היותה מותקפת (על ידי המטפל המייצג את הקונפליקט), ובהמשך דווקא בשל עליה ביכולת האינטגרטיבית שמאפשרת למטופלת לייחס את ההתנהגויות לעצמה, וכתוצאה מכך סובלת מעליה חדה ברמות האשמה. אשמה זו עשויה להחוות כבלתי נסבלת, להפוך לתוקפנות כלפי הטיפול או לדיכאון והיעדר כוחות להמשיך. מלאני קליין (1957) מציינת את צרות העין כמונח המתווך בתהליך שבין אשמה לתוקפנות. כחלק מהתהליך האינטגרטיבי שמתרחש בטיפול, מתחיל להיות יחס אמביוולנטי אל המטפל: המטפל אוהב אותה ורוצה בטובתה - הדבר מעורר אשמה ודחף הרסני המתבטא בביקורת צרת עין ותוקפנית על המטפל שמקשה על המטופלת להפנים אותו כאובייקט טוב. כשהתהליך האינטגרטיבי גובר, צרות העין מתחילה להיות מופנמת ובכך מעוררת דיכאון.
לא מעט פעמים חוויתי תוקפנות מהסוג הזה באופן ישיר. אחת המטופלות אמרה לי פעם שמתחשק לה להרוג אותי, אבל זה לא יעזור כי אני כבר בתוך הראש שלה, וגם אם היא תהרוג אותי, זה לא ישנה. אמירה זו שיקפה את האמביוולנטיות שלה כלפי התהליך, והתחלת אינטגרציה שבין הטוב לרע. המפגש עם הטיפול היה לה קשה מאוד, אך היא הבינה שהמצב כבר קיים, והנוכחות בטיפול רק מזכירה לה דברים שממילא שם.
תפקידה של האמפתיה בטיפול בהפרעות אכילה
היינץ קוהוט (1984) מתייחס להתנגדות לטיפול כהגנה בסיסית של המטופל על העצמי שלו. לדבריו סימפטום ההתנגדות עומד על המשמר ומגן על העצמי מפני הרס ופלישה. לדבריו, על מטפל להבין כי זו האפשרות הזמינה היחידה שיש למטופל להגן על עצמו מפני חוויה של פגימות וחוסר ערך. אם נבחן את האופן שהתנגדות זו משרתת את הסובלות מהפרעות אכילה, נשער כי המטופלת מייצרת התנהגות אכילה לא תקינה (מופרעת), כהגנה מפני חוויה בלתי נסבלת של פגימות וחוסר ערך. לא בכדי דניאל שטיין ויעל לצר (2011) מתייחסים להפרעת אכילה כ"סימפטום". סימפטום זה מופיע כהגנה המאפשרת תחושת הגדרה עצמית, שליטה ולעיתים גם השתייכות חברתית.
במפגש עם הפרעות אכילה, בני משפחה, חברים, ואף דמויות טיפוליות נתקלים בתחושות קשות של דאגה, תסכול, כעס ואי הבנה. אני שומעת שוב ושוב מהורים וחברים (ואפילו פסיכולוגים שאינם בקיאים בתחום): "יאללה, מה הבעיה, פשוט תאכלי כבר!". בעצמי אני מכירה את דחף "לנער את המטופלת ולהוציא אותה מזה". עוצמות התסכול שעולות בסביבה אל מול העקשנות של ההפרעה, והנערה שאיתה, עצומות. ברגעים אלו, כשהיא שוב לא אכלה לפי הנדרש או שוב הקיאה או שוב ביטלה פגישה, לאחר מעורבות רגשית גדולה של המטפל, התסכול והכעס עצומים. למרות שאני עובדת בתחום לא מעט זמן, ונתקלת במצבים אלו לעיתים קרובות מאוד, העוצמה הרגשית לא פוחתת. ובכל זאת, אני מנסה להפוך את העוצמות הרגשיות שמתעוררות בי (כנראה דרך תהליכי העברה והעברה נגדית ולא מעט הזדהות השלכתית), לתחושות שיסייעו לי להבין את המטופלת. את המצוקה שאני חשה, כנראה חשה גם היא. שתינו מתוסכלות ומבולבלות אל מול המצב. אולי אני מתוסכלת מכך שעלתה רק 100 גרם, והיא מתוסכלת מכך שעלתה כל כך הרבה, אבל ברמת הרגש, אנחנו יכולות להיות במקום דומה. מהנקודה הזו, אנחנו יכולות להתחיל לייצר בסיס אמפתי משותף.
איתן בכר (2001) מתאר בפירוט את חשיבות האמפתיה כמסייעת בהפחתת ההתנגדות בקרב מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה. בכר סבור כי המטפל צריך לגלות אמפתיה לקשיי המטופלת לשתף פעולה, עליו להיות קשוב לצרכיה ולהבין את הסיבות להתנהגותה התוקפנית ולחוסר שיתוף הפעולה. עמדה קרובת חוויה שכזו, מאפשרת יצירת קשר בו המטופלת אינה מרגישה בודדה, שכן לרוב הפרעות אלו אינן מעוררות אמפתיה בקרב הזולת. בנות עם הפרעות אכילה מעדיפות להתרחק, להגיב בתוקפנות לניסיונות עזרה, ובמובנים מסוימים מייצרות את קושיי עצום אצל האחר להבין את הסיבה לשימור הבעיה. אמירות נפוצות כגון: "פשוט תאכלי, מה הבעיה?" נחוות כפוגעות ביותר, ובצדק. אמירות ושדרים אלו, בין אם באופן ישיר, ובין אם לא (בעיקר דרך התסכול הרב של הסביבה הקרובה) משדרות היעדר אמפתיה ומגבירות את תחושת הבדידות. בנוסף לכך, עמדה אמפתית של המטפל יכולה לגרום לה לחוש בטוחה לחוות את רגשותיה ולחלוק אותם, גם את הקשים שבהם, מבלי להרגיש "משוגעת". מטופלות רבות חוות מחשבות שאינן הגיוניות ופנטזיות הגובלות בפסיכוזה (למרות שאינן פסיכוטיות, והפרעות החשיבה שלהן ממוקדות כמעט תמיד בחוויות אוכל ודימוי גוף). בעבודתי נתקלתי במטופלות רבות שחששו לחשוף מחשבות ביזאריות מאחר וידעו כי הן ישמעו משוגעות. מטופלת אחת סיפרה כי אכילה של רוטב שהכיל שמן גרמה לה לחוש כי בעורקיה זורם שומן צהבהב במקום דם. מטופלת אחרת "ממש ראתה" כיצד חזה העוף שאכלה, בצורתו המקורית, "נדבק" לירכיה. מטופלות רבות הסובלות מאכילה כפייתית תיארו כיצד האוכל "מדבר אליהן". השיתוף שלהן בחוויות אלו הצריך אמפתיה רבה על מנת שתוכלנה לספר את החוויה, ולהבין את עוצמת החרדה מעצם החוויה, וגם מהמודעות לכך שהיא איננה הגיונית ובכל זאת בלתי נמנעת. עמדה אמפתית זו משמעותית מאוד בתחילת הטיפול, ומאפשרת את כינונם של יחסי האמון בין מטפל למטופלת. מטופלות רבות שיתפו כי ההבנה וחוסר השיפוטיות אפשרו להן להרגיש פחות אשמות ופחות "משוגעות". המסר כי התנהגות האכילה המופרעת (הסימפטום) הינה האפשרות הטובה ביותר האפשריות עבור המטופלת בזמן נתון מהווה הן מענה לצורך באמפתיה, ובמקביל מחזיק את קיומן שלאפשרויות אחרות.
עבודה על החיבור הרגשי
בשנת 1993 פרסמה מארשה לינהן ספר העוסק בעקרונות טיפוליים בהפרעת אישיות גבולית, המתאפיינת בקשיים משמעותיים בויסות רגשי ויצירת קשרים יציבים. היא מתייחסת להיבטים התנהגותיים ולצורך בחיבור רגשי והבנה של הצרכים הרגשיים, תוך מתן לגיטימציה לחוש גם רגשות קשים ובהקשר זה טובעת את המונח תיקוף. ספר זה מהווה בסיס ליצירת מודל טיפולי דיאלקטי התנהגותי המיושם לעיתים קרובות בהפרעות אכילה. בנוסף להיבטים בשינוי התנהגות, הטיפול הדיאלקטי מדגיש את הצורך בתיקוף רגשי. מטופלות רבות עם הפרעות אכילה סובלות מקושי בשיום והבנת רגשות של עצמן ושל סביבתן (Hason-Rozenstein et al. 2011). מצב זה יוצר קושי גדול עוד יותר בשיתוף פעולה בטיפול, מאחר והמטופלת מרגישה לא מובנת לא רק אל על ידי הסביבה, אלא גם על ידי עצמה. היא מרגישה תוהו ובוהו רגשי, שבו היא אינה מצליחה להפריד בין רגשות שונים, להבין את המקור להופעתם ולדעת כיצד היא יכולה לווסת אותם. היא יודעת רק דבר אחד – האוכל (או היעדרו) מרגיע את הבלגאן הרגשי הזה. המטופלת אינה מעלה בדעתה כי ניתן להרגיש רגשות ולא לרצות לבטל אותם מייד על ידי ההתנהגות המוכרת. עצם הרעיון והלגיטימציה לחוש רגשות קשים מבהיל ומרגיע כאחד. היא שמחה על ההזדמנות לבחון את רגשותיה, אך עלולה להיבהל עד מוות מהרעיון של לא לבטל אותם באמצעות התנהגות האכילה. בקליניקה פגשתי מטופלת אנורקסית שהיתה מלווה את הדיבור על הרעיון הזה תוך הצבת ידיה אל מול הפנים כמתגוננת מפני מתקפה פיזית ממש. תחילה היא נהגה לספוג כל מזונותיה במפיות רבות, לחתוך את המזון לפירורים קטנים וללעוס אותו לאורך שעה וחצי. למרות שעלתה בהדרגה במשקל, בכל פעם שהוזכר הצורך לעלות עוד או הצורך לשנות את דפוסי האכילה, הופיעה תנועת המגננה, שלוותה באמירה תוקפנית: "רק אל תגידו לי לשנות את זה". תחושת האיום מפני השינוי נחוותה כאיום פיזי של ממש על שלמותה. מטופלת זו התקשתה להתחבר לתחושת החרדה שלה מפני העליה במשקל. היא הורגלה להרגיע את עצמה על ידי שליטה מוחלטת בהתנהגות האכילה שלה. כך חיתוך המזון לפיסות קטנות, ספיגתו במפיות ואכילת הפירורים שנותרו, הרגיעו אותה, והפיגו את החרדה. למרות שתנועות ההגנה שהשתמשה בה בטיפול היתה נראית לעין, היא הופתעה מאוד כששיקפתי לה שהיא מגוננת על פניה בידיה כשמדברת על עליה במשקל.
מצב שכיח ומוכר (לי לפחות) עד מאוד הוא החוויה של חוסר אונים אל מול ההתנגדות. התחושה כי אני פוגעת במטופלת מבהילה לפעמים. אפשר להסביר זאת במונחים של הזדהות השלכתית, מצב בו המטופלת מנסה להיפטר מרגשות קשים וגורמת לי להרגיש בעצמי את הבהלה וחוסר האונים. לעיתים קרובות הדבר נעשה דרך תוקפנות והאשמה גלויה: "כל פעם אני מגיעה לפה עם הרגשה טובה ויוצאת עם הרגשה רעה בגללך, טיפול אמור להיות נעים וכיף!" מצבים אלו מהווים אתגר של ממש. כיצד מחזיקים מטופלת כזו? האם האמפתיה מספיקה? האם לנסות "להפחיד" אותה ממצב של היעדר טיפול? כיצד עוזרים לה לראות את ההתקדמות שעשתה? היתה מטופלת שהבהירה בסיום טיפול של שנה, ש"מצבי השתפר אך ורק הודות לעבודה העצמית שלי, והטיפול לא עזר בכלל!". במקרה זה יכולתי להניח לצרכים הנרקיסיסטיים של עצמי ולשמוח על ההטבה, שהרי זו מטרת הטיפול. במקרים אחרים, התסכול סביב סכנת הנשירה התמידית, והנשירה המעשית מהטיפול, מציף את המטפל. ההתנגדות הגלויה והסמויה (מגיעה לטיפול, מדברת וכביכול משתפת פעולה, אך ממשיכה את כל התנהגויות האכילה הלא אדפטיביות) קשה מאוד בהיעדר מוטיבציה לשנות את ההתנהגות המרגיעה והמוכרת. ההסבר הפסיכו-חינוכי על הנזק שבהתנהגות האכילה מסייע במקרים הקלים יחסית, כאשר ישנה תשומת לב ואבחון מוקדם, והרבה פחות יעיל, כאשר ההכחשה עוצמתית או כאשר יש נטייה אובדנית ממילא.
כאשר ההכחשה עוצמתית, התחושה של המטופלת היא שגם אם ישנם נזקים בהתנהגותה, הם חסרי משמעות לעומת החרדה האיומה משינוי ההתנהגות. אחת הבנות הצעירות ביותר שפגשתי, הצהירה כבר בגיל 12 שהיא "מעדיפה לשכב במיטה במחלקה אישפוזית כל החיים (או למות) על פני להיות שמנה". הצהרה זו משקפת חרדה איומה. האם ניתן ומותר לשדר אמפתיה לאמירה כזו? האם לקבל אותה ולאפשר אותה? על פי המודל הדיאלקטי בהחלט יש מקום לתיקוף תחושת החרדה ולאמפתיה. בהחלט מותר והגיוני להרגיש שעדיף למות או לשכב במיטה כל החיים על פני השמנה. הרי השמנה היא הדבר המאיים ביותר עבורה כרגע. על רקע אמפתיה לתחושה זו, ניתן לבחון בהדרגה, האם ישנם דברים נוספים שחשובים למטופלת, למעט המשקל. לשקף את האבסורד - האם תרגיש יותר טוב אחרי שתמות (לעיתים המוות נתפס כפנטזיה הרואית, הרבה יותר מאשר הפסקת החיים)? העלאת האבסורדיות, לפעמים דרך הומור שחור, מאפשרת הדגמה של מנגנוני הגנה יעילים יותר להתמודדות עם החרדה. עצם האפשרות לדון במצבי קיצון מתוך אמפתיה, מאפשרת העלאה של שיתוף הפעולה בטיפול. שימוש בהומור להתמודדות עם מצבי קיצון של תוקפנות וחרדה מאפשר הפחתת האיום שבכך. פטר פונאגי (2005 ,Fonagy) תיאר בספרו מצב שבו מטופל הפנה אליו תוקפנות בלתי נסבלת, אשר בעקבותיה הוא החליט לזנוח את הגישה המפרשת, ובמקום זאת ניסה לייצר שיח חי ורגשי. הוא התבדח על רצונו של המטופל "להרוג אותו" ואמר שהוא מבין שהמטופל היה רוצה שהפסיכולוג יפסיק להטריד אותו. פונאגי מספר שהוא הדגים למטופל את החוויה ולא רק דיבר עליה. הוא אפשר למטופל להתבונן בחולשותיו שלו, תוך מתן לגיטימציה להתייחס להיבטים של חוסר המושלמות ואי הנוחות שיכולה להיות בסיטואציה. פונאגי אף דיבר על המאמץ הכביר של המטופל להגיע לטיפול רק כדי לסבול את הפסיכולוג במשך 50 דקות. לשמחתו, המטופל התוקפני נעשה נינוח, שיתף יותר בחוויותיו, והסכים להתבונן על היבטים שונים בחייו. מניסיוני הפרטי, דיבור בסגנון זה, המנכיח את חסרונותיי, מאפשר למטופלת להתבונן גם על עצמה באופן שאינו שיפוטי. כך נוצרת בחדר לגיטימציה לחוסר שלמות, וגם להבעת התסכול מכך דרך "קיטורים" והומור שחור. האפשרות לדבר "בגובה העיניים" מסייעת בהחזקת הטיפול השביר כל כך.
לסיכום
בתוך ההתנגדויות, ההעברות, ההזדהויות השונות והעוצמות הרגשיות הגבוהות שנמצאות בטיפול, שמתי לב שהבעה כנה של חיבה ודאגה כלפי המטופלות נקלטת אצלן, למרות האמביוולנטיות. הן מבינות שדואגים להן באמת. חשוב להן לדעת שהן לא "רק עוד מטופלת". חלקן נבהלות מכך, אך רובן כמהות להתמסר לאהבה שניתנת בטיפול, למרות הקושי לתת אמון. הן בוחנות את הקשר על ידי ניסיונות להתקיף אותו, על ידי שיחות טלפון בשעות לא מקובלות, ועל ידי ניסיונות לברר עד כמה אני יכולה להבין אותן. הן כועסות כשמרגישות שהן רק אחת מתוך הרבה, ובודקות שוב ושוב האם הן מיוחדות בשבילי, והאם אני שווה את המאמץ. מבחינתי הטיפול בהפרעות אכילה הינו מתיש לעומת טיפול בהפרעות אחרות, ההתקדמות איטית והדרגתית, התוקפנות וההתנגדות גדולות, והחלמה מלאה ומספקת, קיימת לעיתים רחוקות. עם זאת, הטיפול כן מאפשר למטופלות לבחון מחדש את החרדות שלהן, את היכולות שלהן, ולהתבונן על עצמן בעין פחות שיפוטית וביקורתית.
עבור המטפל, היכולת "לשרוד" את ההתנגדויות אינה מובנית מאליה. מטפלים בהפרעות אכילה מעדיפים לעבוד כצוות ולקבל הדרכה, על מנת לתמוך, לאוורר, ולתקף את התחושות שלהם עצמם. הם זקוקים לאדם מתבונן נוסף בתוך הכאוס הרגשי שנוצר בטיפול.
מקורות
אוגדן, ה.ת. (1986). בין העמדה הפרנואידית-סכיזואידית לדיכאונית. בתוך: מצע הנפש. הוצאת תולעת ספרים. 2003.
בכר, א. (2001). הופעת הפסיכולוגיה של העצמי: הזדמנויות ודילמות בטיפול באנורקסיה ובבולמיה. בתוך: הפחד לתפוס מקום. אנורקסיה ובולמיה: טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי. הוצאת עם עובד, תל אביב.
קוהוט, ה. (1963). פרק 7: גישתה של פסיכולוגיית העצמי להגנה ולהתנגדות. מתוך: כיצד מרפאת האנליזה. הוצאת עם עובד (2005), תל אביב.
קליין, מ. (1957) צרות עין והכרת תודה. מתוך: מלאני קליין: כתבים נבחרים. הוצאת תולעת ספרים בע"מ, (2002), תל אביב.
שטיין, ד. ולצר, י. (2011). פרק 11: הפרעות אכילה. בתוך: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים. עורכים: נ. מור, י. מאיירס, צ. מרום, א. גלבוע-שטכמן. הוצאת דיונון, תל אביב.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Fonagy, P., Gergely, G. Jurist, E., and Target, M. (2005). CH.6 “Playing with Reality”: Developmental Research and a Psychoanalytic Model for the Development of Subjectivity. in Affect Regulation, Mentalization.
Hason Rozenstein, M., Latzer, Y., Stein, D. and Eviatar, Z. (2011). Perception of emotion and bilateral advantage in women with eating disorders, their healthy sisters, and nonrelated healthy controls. Journal of Affective Disorders,134 (1-3).
Linehan, M. M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford Press.
Russell, G. F. (2013). Anorexia nervosa of early onset and its impact on puberty. In Alan Stein and Peter J. Cooper (Eds.) Childhood Feeding Problems and Adolescent Eating Disorders (pp. 160-187). London: Routledge.
