"Where chaos was, there psyche shall be"
"or "It's a tough business
סקירת הכנס "העדר ייצוג מנטאלי – היבטים תאורטיים וקליניים", ד"ר הוארד לוין
מאת ד"ר מריאנה גייטיני
הכנס 'העדר ייצוג מנטאלי - היבטים תאורטיים וקליניים' התקיים ב 1.5.2015 באוניברסיטת תל אביב, בארגונו של בית הספר ללימודי המשך ברפואה, התוכנית לפסיכותרפיה, במסלול 'מצבים מנטאליים ראשוניים'.
הכנס שהתקיים באוניברסיטת תל אביב אורגן באופן מרשים ביותר על ידי בית הספר ללימודי המשך ברפואה; התוכנית לפסיכותרפיה במסלול 'מצבים מנטאליים ראשוניים'. השתתפו בו מספר רב של אנליטיקאים שליוו בהרצאות קצרות ומרתקות את הרצאתו של ד"ר הווארד לוין. עושרו של הכנס לא יוכל להיתרגם באופן נאמן בסקירה הנוכחית ולפיכך בחרתי לנסח את האופן שבו הבנתי את דבריו היפים והמלומדים של לוין לצד הרושם העיקרי שהכנס הזה הותיר בי: ד"ר לוין הוא איש מקסים. בסופו של דבר לשם כך כדאי וראוי לבוא לכנסים, כי לפעמים פוגשים מטפלים שהם באמת אנשים מקסימים, ומקווים שמשהו מהישות שלהם ייטמע לתוכך פנימה.
הווארד לוין, פסיכואנליטיקאי אשר עובד בבוסטון, סיכם את דבריו בכנס בהקראה מן הדפים את המשפט הבא: "Where chaos was, there psyche shall be " - "במקום שבו היה כאוס שם תהיה נפש". המשפט השני,"it’s a tough business" , נאמר על ידו באופן ספונטני בתגובה לשאלה מן הקהל. בין שני המשפטים האלו אנסה לנוע במהלך הכתיבה משום שהם מייצגים בעיני את הליבה של נושא הכנס; איך אפשר לדבר במקום שיש בו אין ואיך אחרי כל הניסוחים המורכבים נשארת עבודה קשה מאד שגם דורשת מילים פשוטות מאד.
הבחנות מבניות וייצוגים
ביום העיון ביקש לוין לדון במטופלים שמביאים לקליניקה את "הלא מיוצג". אלו מטופלים הסובלים מפגיעות ראשונית ביותר, לעיתים כתוצאה ממבנה מולד ולעיתים בעקבות טראומות ראשוניות וקשות. בשני המקרים (שאינם מוציאים זה את זה כמובן) המטופלים הללו נושאים עמם את הכשל המוקדם בבניית ייצוגים.
אולי ראשית נכון לשאול מהו ייצוג? ובעיקר מהו העדרו של ייצוג? על השאלה השנייה לא קל לענות. אלו הם דברים שמאד קשה להסביר ולהבין אותם, דברים שאין להם שמות. המינד שלנו בנוי להבין תופעות של קַיימות בעולם, של צורה. והנה אנחנו נדרשים להבין מה קורה בנפש כשיש משהו שאיננו קיים. השפה הפסיכואנליטית שממילא לא קלה לעיכול דורשת מאתנו מאמץ נוסף, כזה שנשען על שנים רבות של שהות בתוך הכתבים, בתוך עצמך, בתוך אנליזה ומול מטופלים. וגם אז קורה שלא מבינים.
עם זאת יש לנסות לרשום את הדברים.
ייצוג הוא רישום, רישום שיש לו לוגיקה כלשהי, צורה, רצף בזמן ובמרחב. "אמא" למשל היא ייצוג, היא מתחברת תחילה לריח, לקול, לקונטור (שער שחור, עיניים חומות, ריח של תפוחים) ומכאן גם לרגש מנוסח יותר או פחות (חום, קור, אהבה שנאה, תחרות, נטישה, כמיהה), וליחסי אובייקט (יחסים מסוכסכים, יחסים חמים, יחסים שידעו עליות ומורדות), ואולי גם לפנטזיות (רצחניות? התמזגות? הצלה?). קל לתאר מהו ייצוג, אבל קשה עד מאד לתאר במילים את העדרו, שהרי העדרו מאיין גם את השפה, ושוב אין בה כדי לשמש אותנו לתאר את שאיננו. העדר ייצוג איננו "אם רעה" (במובן של ""bad object)והוא גם לא אם שנטשה (שהרי לאם ההיא שנטשה עדיין עיניים חומות, ושערה היה שחור, גם אם רק הפנטזיה צבעה אותה כך), אלא הוא חור במארג. במקום בו אמור היה להתקיים ייצוג של "אם" יש אין, תשליל של מה שהיה אמור להיות.
ההנחות התיאורטיות השונות מניחות את קיומו של היש. היש ישנו. הוא עשוי להיות קונפליקט, דחף, פנטזיה לא מודעת, אזורי הדחקה, אבל בכל אלו היש ישנו. העשורים האחרונים הביאו אתם מפגש עם מטופלים שהציגו הפרעות ראשוניות יותר מאלו שניסחה התאוריה הקלאסית, וביקשו מהתאוריה הרחבה במטרה לפגוש מצבי נפש נעדי ייצוג, אזורי אין. מטופלים אלה ביקשו להביא למרחב החשיבה את האפשרות כי שיבושים טראומטיים שנגרמו לארגון הנפשי יכולים ליצור אזורים של ריק נפשי, מה שכונה על ידי גרין "קרעים בארגון הנפשי".
מהם אותם קרעים? כיצד ניתן להתחקות אחריהם? איך הם מרגישים בתוך הקליניקה? ובתוך הנפש? איך אפשר לספר משהו על מה שאיננו? שהרי עצם אינותו משבשת את האפשרות לספר עליו משהו. חשיבה זו איננה מסתכמת בהרחבת הרעיונות המטא-פסיכולוגים, היא מזמינה אותנו לתרגם את מעשה הטיפול באופן שונה. בשל מורכבות החומרים והתשתית התיאורטית הרחבה שהם דורשים מן המטפל, אנסה לפשטם ככל הניתן מתוך תקווה שלא להפשיט אותם מעושרם.
נאמר שמטופלת נכנסת לקליניקה.
במודל הקלאסי, או אפילו זה שנשען על יחסי אובייקט, היא תוזמן לספר את סיפורה בכל הדרכים שהסטינג האנליטי מעמיד לרשותה - היא תוכל לספר זאת במילים ("אמא שלי נטשה אותי בילדותי" אני חוששת שבעלי בוגד בי", "אני מרגישה ריקנות נוראית") היא תוכל לספר זאת בפעולות (תעלם לשבועיים מיד אחרי פגישה סוערת במיוחד, תכעס על העובדה שעליה לשלם על פגישה שהחסירה משום ששכחה). המטפל יכול לעשות שימוש בארגז הכלים שברשותו, הוא ינסה להתחקות אחר זיכרונות מודחקים, אחר פערים בתוך הטקסט, יפרש, יאחה פיצולים כמידת יכולתו, יעמוד איתן למול ההשלכות, יצביע עליהן, ישתתף בהן וכו'. זהו עולם של נוכחויות, של יש (יש מסוכסך, מודחק, מפוצל, חבוי, אך בכל מקרה היש ישנו). מתוך ההנחה שללא מודע יש מבנה סימבולי, מאורגן מבחינה נפשית, הרי שסיפורה של המטופלת יתגלה לעינינו בסופו של דבר, כך שאם נמתין, נפרש, נהיה נוכחים,אזי הסימנים יראו את הדרך. זו המטופלת שהיינו מכנים אותה בשפה הקלאסית "המטופלת בציר הנוירוטי".
נאמר שנכנסת מטופלת אחרת.
המטופלת שנכנסת למרחב החשיבה שמציע לוין תחשוף בפנינו תמונה קלינית שונה לחלוטין. סיפורה יהיה ההעדר, לא במובן של יש שנעלם, אלא של מה שטרם נוצר, בין אם בשל ליקוי התפתחותי ובין אם בשל חוויות טראומטיות המאופיינות בעודפות שהנפש איננה יכולה לרשום. אין יש, יש רק אין, שלילי (במובן של (negative1. המטופלת הזו תביא אל החדר את "הקליניקה של הריק".
לוין נותן סימנים בנפשה: היא תהיה בעלת מבנה רעוע, כזה שיאופיין ביכולת לקויה לייצוג ומנטאליזציה. סמלים או מילים לא יעמדו לרשותה בניסיון לייצג מצבי רגש (היא לא תוכל לספר "כואב לי כי הרגשתי דחייה", או אפילו לגרום למטופל להרגיש דחוי ובכך לספר לו על תחושת הדחייה שלה עצמה או "להפטר" ממנה). האפקטים לא יוכרו כ"שלה" ("זו אני זו שכואב לה") היא תתקשה להתייחס לעצמה כסוכנת בעלת הנעה פנימית ("בכל פעם שאני יוצרת קשר עם הבחור הזה עולה בי תחושה של חרדה"). השיח שלה נוטה להיות פרגמנטארי, החרדות יהיו קשורות לאובדן עצמי, לחוסר ארגון של הנפש, חרדות ראשוניות מפני איון, הכחדה ואובדן של עצם תחושת הקיום (ופחות חרדות הקשורות לאובייקט כמו פחד מנטישה או מעונש). המוקד הוא עצם היווצרותה, לכידותה ושימורה של חוויות זהות ועצמי.
שתי המטופלות האלו מובחנות זו מזו במבנה שלהן (באופן גס כמובן, מטופלים לא נוהגים להתחלק באופן כל כך מסודר), והמשימה שלנו כמטפלים תהיה שונה בשני המקרים. ביום העיון ביקש לוין לנסח את העמדה האנליטית המתבקשת עבור המטופלת האחרונה.
עמדה אנליטית באזורי העדר הייצוג
הבלתי מיוצג נושא אופי רודני; הוא מוביל לכשל של המשמעות ברמתה הבסיסית ביותר ומותיר את המטופלת בתוך עולם נפשי כאוטי בו אין סובב ומסובב ומסובך להגדיר או לשיים את מצבי העצמי. התכנים המנטאליים אינם מאורגנים, כך שקשה מאד להכניס אותה לתוך מבנים שפתיים שמספרים משהו בעל משמעות קומוניקטיבית.2 לכן מעקב אחר האסוציאציות ופירוש הפנטזיות או ההגנות לא יובילו אל ליבת הקושי ולא יהיו בעלי פוטנציאל מאחה או טרנספורמטיבי.
כיצד יעלה התוכן הסמוי בהעדר כל רישום? וכיצד עלינו לרשום את שלא רשום? תחילת התשובה לשאלות אלו טמונה בתפקיד המוטל על נפשו של המטפל, על הסובייקטיביות שלו כ'כפיל' או כמסייע. לעיתים רק באמצעות נפשו של המטפל ניתן להתחיל לרשום את שלא היה רשום מעולם. לוין מנסח זאת כך "המשימה שלנו תכלול גם את הצורך לעבוד בצורה טרנספורמטיבית, יחד או אפילו בעבור המטופלת; ליצור או לחזק, מבנה נפשי שהיה עד כה חלש, בלתי מתפקד, או חסר".
אלו מטופלים שמקור ההפרעה שלהם נעוץ בחוסר היכולת או בחולשה של האפשרות לייצוג; לחשוב על ולזכור את הטיפול שלהם כולל ראשית עבודת בריאה ויצירה בשונה מעבודת גילוי וחשיפה, הוא מבוסס על השראה יותר משהו מעוגן באסוציאציות הגלויות שמעלה המטופל (ולכן גם הפירושים של המטפל עשויים להראות 'out of no where' במבט ראשון). המטפל שפוגש את אזורי הריק יצטרך לסייע למטופלת (באופן ספונטאני ולעיתים קרובות כלל לא מודע) ליצור מילים באמצעותן ניתן יהיה ליצור אסוציאציות (בשונה מלמצוא אותן), להחדיר למילים משמעות סמלית קבועה, ולחבר את אותן אסוציאציות עם שברי נרטיבים אחרים. זו עבודה שנעשית בכאן ועכשיו של הקשר, אולם הקשר והמוקד ההעברתי אינם חשובים בשלב זה. זו עבודה שקשה מאד לספר עליה, למתבונן מן הצד היא יכולה להראות יותר אינטואיטיבית ולעיתים אפילו מעט מופרכת ו"משוגעת". כך למשל מספר לוין בתיאור המקרה שלו כי בסיומה של אחת הפגישות (שעוד אשוב אליה בהמשך) בה נעשתה עבודת הטלאה שכזו, שאפשרה למטופלת להירגע מעט, הוא מהרהר על כך שהיא ודאי חושבת לעצמה "איזה דברים מוזרים אנליטיקאים מסוגלים להגיד".
הסובייקטיביות של המטפל כנתיב לבריאת הייצוג של המטופל
המטפל נדרש לעשות שימוש בסובייקטיביות שלו במטרה לדעת משהו על המטופל. אולם במקרים של מטופלים בעלי פגיעות עמוקות, המטלה הופכת מורכבת יותר, שכן הסובייקטיביות של המטפל נדרשת לא רק לשם ידיעה של משהו קיים, אלא לשם בריאה של מה שטרם נוצר. יצירה של יש מאין. המטפל בעמדה זו מפעיל או מזרז תהליכים שמחזקים ואולי אפילו מיצרים יכולת לחשוב, ומכאן יכולת ליצור צורות (במובן של figures) שניתן לרשום אותן ואז גם ניתן להדחיק אותן או להתנגד אליהן ולהפכן ליש. הייצוג לא עולה מן המטופל כתוכן, הוא דורש להירשם ראשית כצורה בתוך עולמו הפנימי של המטפל. את יצירת הצורה בתוך המטפל מכנה לוין "פיגיוראביליות", כשהוא משאיל את הביטוי שבוטלה ובוטלה (2005) הכניסו לתוך השיח ובכך הרחיבו את משמעות המושג "ייצוג" לאזורי נפש ראשוניים יותר, בהם נדרשת יצירה פעילה, כזו שמזכירה עבודת קדרות מתוך חומר היולי ועד ליצירת צורה. הייצוג "אמא" למשל הוא סוף הדרך של תהליך רישום שהתחיל בריח, בטקסטורה, באיכויות ווקאליות וכו.
אלא שאז עולה שאלה קריטית: של מי הצורה הזו לעזאזל? של מי הייצוג הזה שנהרה בתוך הסובייקטיביות של המטפל? לוין טוען כי כמעט בלתי אפשרי לענות על השאלה "למי שייך התוכן הסופי של הייצוג?". ככל שאנחנו "מתבקשים" להיות בתפקיד האלטר אגו, ככל שהמטופל תלוי בנו בכדי לעשות עבודה בתוך המינד שלו, כך אנו מצויים יותר באזור שבו בלתי אפשרי להכריע מתי יש אפשור ספונטני או הענות מאזורי הfalse. כיצד ניתן להבחין בין תהליך יצירת צורה (פיגוראביליות) שהוא אינטרסובייקטיבי (המטפל משאיל את הסובייקטיביות שלו לטובת יצירה משותפת) לבין כפייה של צרכי העברה נגדית של האנליטיקאי, או אולי אפילו ביטויים של צייתנות מצד המטופל ("כן כן נראה לי שזה ככה"). לוין עונה באופן ברור לשאלה הזו. והכף נוטה לכיוון העבודה הסובייקטיבית, גם כשקשה לעשות את מלאכת הפרימה שתחשוף מה של מי. הוא שב ומציין את ההכשרה האנליטית הארוכה כמאפשרת התמסרות לתהליך מתוך אמונה שהמצפן הזה מורה בכיוון הנכון. בנקודה מסוימת הוא אף הולך רחוק יותר בהתייחסות לשאלה זו, ואומר (מעט במובלע), נניח שהמטופל סובל מאישיות עם פגיעה עמוקה ביותר, פגיעה שהיא ראשונית או תוצר של טראומה שלא ניתן להעלותה על הדעת, האם זה משנה אם התהליך יכלול כפייה מסוימת של סובייקטיביות המטפל? וודאי שזה משנה, אבל לעתים העצמי הכוזב האנליטי ("כן נראה לי שזה מה שהיה אני חושב שאתה צודק, זה מה שהרגשתי, לא ידעתי שזה מה שהרגשתי אבל זה מה שזה היה") הוא המבנה היחידי שניתן להחזיק בו, והוא זה שמאפשר למטופל לחשוב, לווסת אפקטים, כך שהוא אולי התוצאה היחידה שאפשרית.
הקליניקה
תאור המקרה שלוין הציג היה מרתק והמחיש היטב את הרעיונות המורכבים. דווקא כשמנסחים רעיונות מטא פסיכולוגים כל כך מסובכים ומפותלים, כאלו שרק בעזרת בסיס ידע תיאורטי עשיר אפשר לנסות להתחיל להבין אותם, דווקא אז נחלצים לעזרתנו המטופלים. בסוף צריך לתרגם את השפה הזו לטיפול, צריך לשבת אל מול מטופלת במצוקה ולהבין למה היא זקוקה עכשיו, איזו התמקמות אנליטית תהיה נכונה עבורה. כמובן שכשיודעים לדבר שפה התהליכים הופכים לפחות ופחות מודעים אבל כדי ללמוד אותה בכל זאת צריך לתרגל.
תיאור המקרה כפי שהובא בכנס היה ארוך ומפורט. בשל מורכבות החומר והיקפה הצר של הסקירה, בחרתי לייצר חרך קטן שדרכו ניתן להציץ לעבודה היפיפייה שלוין הציג3. אלן הייתה בחורה פגועה מאד, מדוכאת ובסכנה אובדנית חמורה. לוין ליווה אותה במשך 12 שנים בטיפול של 3-4 פעמים בשבוע, פנים אל פנים. החשיבה של אלן הייתה לפרקים חסומה וברגעים אחרים בלתי מאורגנת, היא הייתה נכנסת לבלק אאוט והשיח שלה היה לא פעם ריק ושטוח כך שבקושי אפשר היה להבין מה היא אומרת. לוין ניסה למצוא מלים למה שהוא חשב או הרגיש שהיא חושבת או מרגישה ואמר אותן בקול רם. השיום של רגשותיה והתיאור שלהן על ידו הובן כהתערבות היוצרת צורות במקומות שאי אפשר לחשוב, לוין תפקד כ"כפיל" או כאגו חלופי (אלטר אגו) עבור אלן כשהוא השאיל עבורה את יכולות האגו שלו בכדי לספר משהו ולהתחיל ליצור צורה ובכך גם לחזק את היכולת שלה לחשוב. לוין לא פרש עבור המטופלת את המשמעות שמחזיקה התמונה הקלינית שלה (למשל "אולי המוח שלך מפסיק לעבוד כדי שלא תצטרכי להרגיש או לדעת כמה את כועסת") בשלב זה אין משמעות לתובנות כאלו (מאזורי הK) כך גם אין טעם להתייחסות שמחזיקה חשיבה של יחסי אובייקט ("נראה שאת מפחדת שהצרכים והכעס שלך יהרסו אותי"). עמדה שכזו לא הובילה לתהליכי עיבוד. המילים הללו פשוט לא פגשו אותה, היו כלא היו. בשלב זה יש לספר את מה שאפשר לספר. הכשל או החולשה בארגון הייצוג הותירו את אלן בתוך עולם רגשי כאוטי שאין בו רצף בעל משמעות וקוהרנטיות, בהעדר ייצוג כלשהו של X , קשה עד מאד להבין שהוא עשוי להוביל ל Y. ההתמקמות האנליטית דרשה ראשית כל ליצור מבנה, צורה וייצוג. לוין תאר עבור המטופלת את הרגשות ואת המצב שלה גם כשהיא לא יכלה לבטא אותם במילים, וגם כשחלקם נוסחו מתוך הסובייקטיביות שלו, אלו שמשו כ"מבנים בוני קוהרנטיות".
לאחר מספר שנים נגמר השלב הראשון בטיפול ואלן הייתה במצב טוב יותר. חלפו שנים רבות בטרם תשוב לחלק השני באנליזה שלה. בכל אותן שנים היא שמרה עמו על קשר באמצעות מכתבים ולפעמים בטלפון. לוין תוהה האם היה זה ביטוי לא מודע של הצורך שלה לשמר "יחסי תדלוק קונקרטיים", בשפה של מאהלר (שאגב, כל כך רלוונטית כשמדברים על ייצוגים והעדרם).
במהלך ההקשבה לתיאור המקרה של אלן הדהדה בתוכי צורה ראשונית בצורת זיכרון עמום שאשאיל אותו לטובת ניסיון הרישום. בהיותי כבת שמונה, עולה חדשה בלבוש לא מותאם (שמלת קטיפה ארוכה ונעלי לכה לבנות, אם כבר עוסקים ביצירת פגיוריביליות) נשלחתי לאבחון. בתום פגישת האבחון ניתן פידבק במהלכו אני זוכרת שספרו לי כל מיני דברים עלי, לא היו אלא דברים מורכבים במיוחד, סיפרו על היכולות המתמטיות שלי (נמוכות ביותר) על הרגישות שלי (גבוהה לרוע המזל) ולא הרבה יותר. היה זה אירוע משנה חיים עבורי, במובן רב זו הייתה לידה פסיכולוגית. אני זוכרת את עצמי פוערת שתי עיניים שחורות ונדהמת. משהו דיבר עלי וסיפר עלי כל מיני דברים. מבלי להישמע פומפוזית (זה לא יתאפשר כמובן) עד אז לא ממש ידעתי שאני קיימת בעולם, לא היה לי שום ייצוג של עצמי כמישהי שאפשר לומר עליה משהו, נעדרתי תפיסה של עצמי כצורה קיימת. באותם שנים כלל לא הייתי זקוקה לחיזוקים, לפירושים, לתובנות, הייתי זקוקה לקונטורים, למשהו שיספר עלי משהו. לא משנה מה.
נשוב לאלן. לאחר תקופה ארוכה היא שבה לטיפול וכשיכלה לשים במילים את הזיכרונות מתקופה זו יכלה לומר כי האימה שלה לא הייתה רק הפנטזיה שלוין ימות או שלא ירצה לחזור לטפל בה (חרדות שקשורות לייצוגים מופנמים של הוריה הנוטשים או הפוגעניים) אלא האימה ש "האני שיחזור לא יהיה אותו אני שעזב". עצם הייצוג הוא זה שלא התקיים או שהיה רופף. לוין מתאר כי בשנים שלאחר מכן, למרות שיכולותיה לחשיבה ולייצוג התחזקו, הרי שהייתה גלישה למצבים נפשיים של חוסר ארגון, בלבול ושתיקה קפואה. מצבים שהובילו לקושי לווסת את רגשותיה, להתבונן בעצמה או להעלות אסוציאציות בעלות משמעות לנוכח פרידות קונקרטיות או כאלו שקשורות לתנודות במכוונות הרגשית שלו. באחת הפגישות, ברגע של דיבור על התגובות העוצמתיות שלה לקטיעה ברצף הפגישות, היא שואלת באופן אימפולסיבי "העיניים שלך כחולות?". לוין כותב:"תגובתי הספונטאנית, האינטואיטיבית, לא הייתה חקירה ולא פירוש אלא הצגת "עובדה" בצורת סיפור אישי. עניתי לה שחשבתי שהן חומות, אבל כשהייתי ילד קטן, אמי הייתה אומרת לי שהן בצבע אגוז האלסר (hazel). בשעה שדיברתי, לא ידעתי למה בחרתי להגיב בדרך זו או מדוע הוספתי את הפרט האישי הזה ברגע ההוא, אך הייתי מודע לכך שעבורי הוא משקף זיכרון בעל משמעות עמוקה, חמה ואוהבת. אין זה אופייני לי לדבר עם מטופלים על עברי האישי, והפרט צץ ועלה באופן ספונטני מבלי שחשבתי על כך".
לוין מבין את האמירה הספונטאנית שלו כאקט אינטרסובייקטיבי של יצירת משמעות. מה שאמור להראות על פניו כמעשה של חשיפה עצמית (self disclosure) דומה יותר להוספת צעצוע לאוסף הצעצועים שילד בטיפול בוחר לשחק בהם ברגע נתון, בכאן ובעכשיו. לוין הוסיף אם איקונית, שמסוגלת לראות את ילדה בעיניים אוהבות ולדמיין שיש בו משהו מיוחד ונפלא. התערבות זו הובילה לרצף של עבודה עם הסובייקטיביות של לוין, שאפשרה לייצוג הזה, "אם מיטיבה", להפוך לייצוג בתוך העולם של אלן, מתוך הכאן ועכשיו שבקשר.
מצאתי את הדוגמה הזו מקסימה. קשה לי להסביר למה. בסך הכל מטפל מספר למטופלת על אמא שלו ועל האפשרות שלה לראות את עיניו החומות הפשוטות בצבעי אהבת אם. אבל אולי זה הדבר שקשה מאד לנסח אותו במילים. איך הבנות מבריקות, והכרות עמוקה עם המעשה הטיפולי מתרגמות בסוף להתערבות אחת פשוטה כביכול, צנועה, אבל כזו שיש בה כח טרנספורמטיבי עצום.
לוין מציג עבודה קלינית שדורשת הכרות מעמיקה עם אזורי נפש פנימיים (ולכן קשה מאד ללמוד אותה באופנים פורמליים, והיא מבקשת שנים של הכשרה בהדרכות ובטיפול אישי). כשהוא מתאר את התהליכים הפנימיים שעוברים עליו במהלך הפגישה, את האסוציאציות שעולות בו, הזיכרונות שצפים,הוא מתבונן בהם ומנסה להבין במה יוכלו אלו להועיל למטופלת. האם אלו הן הדרכים שבהם ניתן יהיה אולי לרשום לראשונה מה שלא היה רשום? על פניו העבודה מזכירה עד מאד את עבודת הרברי, אבל לוין מדגיש את העמדה הפעילה בתהליך. ההתייחסות השכיחה למושג הרברי כוללת איזו תפיסה שלו כמצב של חלימה בהקיץ, כסוג של פסיביות או ראקטיביות (זכורה לי מתמחה שאחרי הפעם הראשונה שהכירה את מושג הרברי אמרה בתבונה רבה "אז לזה שאחרי ארוחת הצהריים אני נרדמת מול המטופל אפשר לקרוא רברי?"). עבור ביון הרברי היה תהליך פסיבי של לקיחה פנימה אבל לצד זאת היה חייב להיות מימד שמפעיל את המינד לעבוד. כלומר השלב הראשון הוא taking in ובשלב השני working on, כך שיש לו מימד מאד אקטיבי.
ההתערבויות של לוין עשויות להראות במבט ראשון כמבקשות מן המטופלת להכיר במינד שלו כנפרד, ובכך אולי מהדהדות תפיסות אינטרסובייקטיביות שחותרות להכרה ולהדדיות כתהליכי התפתחות בתוך הנפש וכמטרה טיפולית. אולם לוין לא מבקש מן המטופלת להכיר במינד שלו, לא לשם מכוונת ההתערבות שלו, זו השאָלה של המינד שלו כך שלפני הכל יהיה לה מינד משל עצמה, מה שעשוי להראות על פניו כתהליך אינטרסובייקטיבי של הכרה והדדיות הוא למעשה תהליך ראשוני הרבה יותר של יצירת קונטור ורישום.
אגו מסייע: בין אנליזה לטיפול קוגניטיבי
בכתיבתו על ההלוצינציה השלילית מבחין גרין (1998) בין הדחקה לבין מחיקה. ההדחקה מרחיקה את הייצוג מן המודע אולם הוא נותר אי שם בתוך הנפש, והגישה אליו אפשרית בפוטנציה. לעומת זאת במחיקה או במקרה של הלוצינציה שלילית המחשבות והזיכרונות הולכים לאיבוד פשוט משום שהם נמחקו, לא נותר זכר לכך שאי פעם היו קיימות או לפעילותן ה"תת קרקעית" (עמ' 658-65). לתפיסה הזו יש משמעויות קליניות דרמטיות. שהרי לא ניתן לזכור את שנמחק, ואם נלך בזהירות צעד נוסף נוכל להתבונן בשָמות שהלוצינציות כאלו עושות לנפש בהותירן אותה ללא סובב ומסובב, שהרי החורים הללו מייצרים עולם שקשה עד מאד להכניס בו סדר, החיבורים בין אלמנטים נפשיים יכולים להיאבד בקלות ולהתנתק. כשאין כל ייצוג אי אפשר להחזיק את ההמשכיות של הדברים. "זה כמו ספר שהוצאו מתוכו כמה פרקים או עמודים כך שהקריאה בו מובילה לבלבול או לחוסר הבנה" (Abensour, 2013). כדי לאפשר היווצרות של שיח קוהרנטי ומשמעותי או שיח של הבנה בתוך הספר נטול הדפים אותו המטופל חי, יש "לשמר ולהזכיר למטופל את אשר נאמר, הורגש או קרה אך לפני רגע; לעזור לו לשמור זאת בראשונה ולהשלים את החתיכות החסרות הרבות, כדי לאפשר תמונה הגיונית ייצוג של המציאות הפנימית של המטופל". זו עמדה שמספרת למטופל על מצבי העצמי שלו, על הרצפים שנוצרים בכאן ובעכשיו, מבלי לתהות לגבי משמעותם, או לגבי הדינמיות שעומדת בבסיסם (למה הייתי ילדה רגישה? זה לא היה חשוב, היה חשוב לספר לי שהייתי ילדה רגישה. למה הייתי גרועה במספרים, מבולבלת במרחב? לא היה לי כל עניין בשאלה הזו. רציתי לדעת שאני קיימת. נתחיל בזה). המטופל זקוק להבניות שמתרחשות בכאן ובעכשיו, ברצפי הסיבה והתוצאה הנרטיביים בהווה. כך שהמטרה של ההבניות הללו היא פחות לסייע למטופל להיזכר במה שהיה פעם ידוע ונשכח ("את מתרחקת ממני בדומה לאופן שבו התרחקת מאמך כשחשת שהיא תפגע בך") ויותר לפעול כנגד המחיקה, ובכך להפעיל או לסייע לתהליך טרנספורמטיבי שיעזור למטופלים ליצור ייצוג נפשי יציב ומובן יותר של המציאות. לעזור למטופל לבטא רגשות שעד כה היו בלתי ניתנים לתיאור ולביטוי ("כשאמרתי את מה שאמרתי פתאום התרחקת, כנראה היה משהו במה שאמרתי שהרחיק אותך, נראה לי שאולי חשבת שבדברים שלי התכוונתי ל X יכול להיות? כי אני דווקא הרגשתי שאני מתכוון ל Y וכנראה נוצר פער בינינו"). לוין מתייחס לדמיון שבין עמדה אנליטית והתערבויות אלו לבין התערבויות בסגנון קוגניטיבי, או כזה שמזכיר פסיכותרפיה תמיכתית. הוא מבקש להבהיר כי "זהו תהליך פסיכואנליטי חזק, הנחוץ במטרה לתמוך בנפש פרגמנטרית וקרועה הסובלת תדיר מקיטועים והפרעות ברצף ולסייע בתיקונה". מבט נוסף עשוי להעלות את המחשבה שהעבודה קשורה ביחסי אובייקט ובניסיון להבין אותם, אולם לא אל היחסים לוין מכוון את התערבויותיו אלא לאזורים ראשוניים יותר, לניסיון לשיים מצבי עצמי שונים, עוד בטרם ניתן יהיה לדבר על יחסים (ולכן ההתערבות מחזיקה בעיקר את האפשרות לשרטט רצף של סיבה ותוצאה ופחות של יחסים).
אמונה ועבודה
השענות על הסובייקטיביות של המטפל וההמתנה עד שתיווצר צורה כלשהי בתוכו, שתאפשר לשרטט קונטורים ראשוניים בעצמי, היא תהליך שדורש זמן ועמידה אל מול לחצים פנימיים וחיצוניים. בכל אותם רגעים, בטרם ירשם רישום, צריך לפגוש את האין ולהמתין באופן פעיל. זוהי עבודה שדורשת התמסרות ואמונה בתהליך האנליטי. לוין מחדד בחן ובפתיחות נקודה חשובה: אין זו אמונה אומניפוטנטית בעצמנו "רוב הזמן אני הרי יושב שם ותוהה מה לעזאזל קורה כאן". זוהי אמונה בעצם התהליך "אתה צריך להאמין שבמוקדם או במאוחר יעלה בך משהו שהמטופל זקוק לו, יש סיכוי שמשהו כזה יקרה אם לא נדחפים לפעולה אבל זה לא קל, It's a tough business" ".
1. חיותה גורביץ ציינה כי אולי נכון היה יותר לתרגם את המונח "negative" לתשליל ולא לשלילי כך שהוא ישקף באופן נאמן יותר את האיכות ה"איננה" הנגטיבית של מה שהיה אמור להיות מיוצג ונעדר.
2. עם מטופלים אלו מה שעשוי להראות כשפה או כמילים איננו גשר של תקשורת אלא להפך, שריון הגנתי ששומט את המרכיב התקשורתי שהשפה מכילה. ראו דיון בעניין זה בספרה המקסים של דנה אמיר "תהום שפה"
3. כל התיאורים שיובאו להלן מתוך תאור המקרה מופיעים באופן מלא ב Levine, H. B. (2012). The Colourless canvas: Representation, therapeutic action and the creation of mind. IJPA 93: 607-629)
מראי מקום
Abensour, L. (2013). The Psychotic Temptation. Hove, England and New York: Routledge.
Botella, C., botella, S. (2005).The Work of Psychic Figurability: Mental states without representation. Hove and New York: Brunner-Routledge.
Green, A. (1998). The primordial mind and the work of the negative. IJPA 79: 649-655.
