"ככה זה כשיש שניים"
ביופידבק בין אישי – הדור הבא בטיפול ביופידבק
מאת יוסי ארנרייך
מאת יוסי ארנרייך
לראות את הבלתי נראה באמצעות ביופידבק
אדם לעולם נושא את רגשותיו ומחשבותיו בבדידות קיומית. אין לו יכולת לשתף את זולתו מעבר למילים ולמעשים במה שהוא חש ומרגיש. ילד קטן המגלה את גופו אומר לאביו: "אבא, תראה הלב שלי דופק" ומכוון את ידו של אביו כך שיניח אותה על לבו הקטנטן ויחוש את פעימותיו. הוא חסר את המילים להביע את הגילוי שמספרות פעימות לבו לאביו. חוויה זו תלך ותתעצם ככל שיגדל וילמד כי לזולת אין גישה לחוויותיו הגופניות, לרגשותיו ולעצמיותו. הגבול שהעור שלו יוצר סביבו הולך ומתעבה, הולך וגבה. דמעות, חיוך, ליטוף או מכה חושפים את הרגשות ביחס לזולת או מבטאים את הצורך של האדם שהזולת יכיר ברגשותיו.
ביום-יום דומה שאנו ממעטים לשים לב לתחושות גופניות הנמצאות ברקע, כפי שאיננו שמים לב לכך שאנו נושמים או שלבנו פועם. רק במקרים קיצונים כגון בהלה, טראומה, זעם, אנו שמים לב לכך שכל גופנו משתתף: הלב הולם בעוצמה, הידיים מזיעות, הכתפיים מתקשחות, המצח נחרש קמטים. ואולם, הגוף היה שם כל הזמן. הוא הגיב למתרחש עוד קודם שהיינו מודעים לכך.
ביופידבק הוא למעשה אמצעי הדמיה המאפשר להתבונן בתהליכים גופניים לא מודעים. המכשיר מחובר בקצה האחד למחשב בעל תוכנה ייעודית ובקצהו האחר למטופל. הקצה המחובר למטופל הוא חיישן המודד את פעילות הלב, מתח השרירים, טמפרטורת הגוף או מידת המוליכות של העור (הזעה). מדידה זו מפוענחת על יד המחשב ומוצגת על גבי המסך, כך שהמסך הוא חלון הצצה אל הגוף. המחשב יוצר גרף או אנימציה הממחישים את פעילות הלב למשל, ומציגים בשפה גרפית את מילותיו של הגוף: "אני לחוץ עכשיו", "אני עייף", "אני נינוח", "אני לא מרוכז", "אני עצבני".
הייצוג הגרפי של תחושות גופניות משכך קמעה את הבדידות. הרגשות נראים ללא מילים או מעשים, ללא בכי וללא חיוך. הם מקבלים ביטוי חיצוני לאדם – מחוץ לגופו. המגע של הסנסור בגוף הופך את העור ל"דק" מעט יותר ואת האדם לחשוף יותר ובודד פחות. אבא מניח את היד על לב בנו ושוב הלב מסוגל לספר את סיפורו לאב.
את תכונותיו הייחודיות של מכשיר הביופידבק ניתן לנצל כחלק טיפול בהפרעות ובבעיות תפקודיות. Carl Marci ו-Helen Riess י(2009) הדגימו כיצד השימוש במדד מוליכות העור (1SCL) אפשר שינוי בתהליך טיפולי. בספר Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy מתואר כיצד נעשה שימוש במדד מוליכות העור במהלך מחקר על תגובות אמפטיות של מטפלים והשפעתן על הטיפול. הם תיארו טיפול באישה שסבלה מדיכאון ומהשמנה וגידלה בגפה את ילדיה שאחדים מהם למדו בחינוך מיוחד. לאחר שנתיים של טיפול תמיכתי ששילב טכניקות אימוניות ו-parent management training, לא חל שיפור משמעותי. היא חוותה את ההמלצות לאימון גופני כתוקפניות ונמנעה מהן ולא הקפידה לעשות שימוש בטכניקות ובעצות שניתנו לה.
לאחר אחת הפגישות שבה המטפלת ניסתה להבין את הרגשתה וחשה שאינה מסוגלת להגיע אליה, היא החליטה לצפות בהקלטה של הטיפול. ההקלטה הכילה גם את התרשימים של מדד מוליכות העור של השתיים. המטפלת שמה לב לכך שישנה התאמה בין המדד שלה במוליכות עור למדד של המטופלת, אך היה חוסר התאמה בין התגובה המצומצמת וה"אדישה" של המטופלת לעוצמת האות של מדד מוליכות העור. מדד זה הראה כי על אף שהמטופלת נראתה רגועה, היא הייתה בעוררות גבוהה מאוד. המטפלת החליטה לשתף את המטופלת בממצאיה. היא הראתה לה את סרט הטיפול עם תרשימי מוליכות העור וציינה כי נראה שאף על פי שלעתים תגובותיה מתונות, היא בעצם נסערת מאוד. המטופלת השיבה שזו הפעם הראשונה שמישהו שם לב כמה כואב לה. Marciו- Riess מציינים כי פגישה זאת הייתה נקודת מפנה משמעותית בטיפול.
דוגמה זאת משקפת היטב את היתרונות הטיפוליים של הדמיה פסיכופיזיולוגית בטיפול. מכשיר הביופידבק מספר את "הנרטיב הפסיכופיזיולוגי" (אדר לביא, 2009). הוא מאפשר נוכחות נראית של הגוף בחדר הטיפולים. לא מדובר רק בתיאור של תהליכים גופניים לא מודעים, אלא במתן אפשרות לאחר, קרי למטפל, להבין "מה עובר על המטופל" ובעיקר לתת תוקף לתחושותיו.
בנוסף, מכשיר הביופידבק מספק לאדם מראה של התחושות הפיזיולוגיות שלו. הביטוי הגרפי וההסבר הפיזיולוגי מרחיקים את המטופל מהצורך לעסוק בתוכן של בעייתו. ההרחקה אינה מוחלטת, אך היא מקבלת ביטוי מוחשי ורציונלי מול עיניו של המטופל. הביטוי הגרפי מתיק את תשומת הלב מתוכן הבעיה והעיסוק הרציונלי בו אל עיסוק רציונלי בחוויית הגוף. כלומר, השימוש בביופידבק חושף את הפיזיולוגיה של קשיי המטופל. תחושות חוסר הנוחות, המנוחה, הכאב, הרפיון, הלאות, האושר, האופוריה וכו' מקבלות ביטוי גרפי. הן נוכחות מעבר להווייתן האידיוסינקרטית, עד עתה, בשפה ההולכת ומתבהרת למטופל ולמטפל.
מכשיר הביופידבק, אם כן, מאפשר בשלב הראשון המשגה חדשה (reframing) של הבעיה ללא המטען הרגשי. העבודה הרגשית, למרות מרכזיותה בטיפול, אינה נגישה בקלות. ישנם חששות רבים הנוגעים לעיסוק ברגשות המלווים כל תהליך טיפולי, למשל:
- החשש של המטופל לחוש רגשות
- החשש של המטופל מגילוי משהו על עצמו או עברו
- החשש להיות מואשם במשהו שקרה
- החשש מפני הציפייה להשתנות והכישלון האפשרי
- החשש מפני הצורך לסלוח למישהו שפגע בו
- החשש מקרבה רגשית למטפל ואז להיזנח או להינטש
- החשש שהמטפל לא יאמין, יבין, או יתייחס ברצינות
- החשש להיות מובך, מושפל, מחולל או לחוות טראומה חוזרת
- החשש שהטיפול יאשר שהוא "משוגע"
הרגשות הנקשרים לתחושות אלו הופכים נגישים יותר ככל שמתקיימת הבנה רבה יותר של המטפל את הנרטיב הפסיכופיזיולוגי של המטופל. החששות שמא המטפל לא יבין, לא יאמין או שיתגלה כי המטופל "משוגע" מתפוגגים עם ההסבר של הגרף ונוכחותו. החששות מחוויה עוצמתית רה-טראומטית ומחוויה רגשית לא מותאמת מתמתנים על ידי ההרחקה מן התוכן. הגילוי העצמי נעשה אף הוא בהקשר מאיים פחות. זאת ועוד, היכולת להציג ביטוי של הרגש בשפה "אובייקטיבית" היא בעלת ערך רב מבחינה הקשר עם החוויה הרגשית. באמצעים טכניים יכול המטופל "להתאמן" על רגשות שונים. לאפשר לעצמו לחוות רגשות שאינם ממלאים את חייו ביום יום. הוא יכול לחוש ולהתבונן כאחד במעבר בין רגשות שונים בו זמנית ברמה הגופנית, הקוגניטיבית ובתוך החוויה. התמקדות זו מאפשרת בתורה ויסות עצמי בדרך פשוטה וטבעית.
שיפור ביצועים (peak performance)
עד כה נעשה שימוש בחלון הצצה זה כדי להתמודד עם הפרעות הדורשות ויסות גופני: חרדה, הפרעת קשב, ויסות כעסים, טראומה. בטיפול בהפרעות אלו נעשה שימוש בטכנולוגיית הביופידבק בשני אופנים: 1) "מראה" המציגה למטופל את המתרחש בגופו בעת חרדה, כעס וכדומה, 2) מכשיר אימון המאפשר מעקב אחר ההשפעה של טכניקות ויסות על מצב הגוף. כך המטופל רוכש ידע על גופו במצבים שונים, לומד לזהות את התחושות אף ללא שימוש במכשיר הביופידבק ולשים לב כיצד טכניקת ויסות משפיעה עליו ועל גופו. טיפול ביופידבק נחשב כטיפול קצר מועד בשל תכונות אלו.
בנוסף, ביופידבק יכול לשמש לשיפור ביצועים. הנחת המוצא של טיפול לשיפור ביצועים היא שהביצוע הוא מיטבי כשרמת המתח בגוף היא אופטימלית. בהתאם לתפקוד שאותו האדם מעוניין לשפר, נבנה מודל המעריך מה מהי רמת המתח האופטימלית עבורו במדדים השונים והאדם לומד להגיע לרמת המתח הרצויה על ידי אימון במכשיר הביופידבק. שיפור ביצועים נפוץ מאוד בקרב ספורטאים בנבחרות לאומיות רבות. חברי יחידות עילית ומנהלים מכשירים את עצמם לקבל החלטות במהירות תוך מיקוד קשב מרבי. ואולם, האפשרות לשפר את הביצועים אינה ייחודית רק לתחומי תפקוד פיזיים ומקצועיים. בשורות שלהלן אתייחס לשני תחומי חיים נוספים שבהם טכנולוגיית הביופידבק מאפשרת שיפור התפקוד והפחתת מתחים: הורות וזוגיות.
ביופידבק במרחב הבין אישי – מה קורה כשגם המטפל מחובר?
בן נון, גולנד, דבידוביץ' ורולניק (2010) הציעו מודל בשם "ביופידבק דיאדי". על פי מודל זה, הצגת הפיזיולוגיה של המטופל והמטפל או של המטופל עם אחר משמעותי, מרחיבה את ההבנה של המטופל לגבי הגורמים המווסתים אותו באינטראקציה בין אישית. הן המטפל והן המטופל מחוברים למכשיר ביופידבק המנטר את התגובות הפיזיולוגיות שלהם. הביופידבק משמש אמצעי הדמיה המגביר את החוויה וההבנה של האינטראקציה הבין-אישית כבעלת פוטנציאל מווסת. מודל זה מאפשר התייחסות למרחב הבין-אישי כמווסת של התנהגות בטיפול ביופידבק. מכשיר הביופידבק הוא אמצעי מדידה של המרחב הבין-אישי.
במודל של בן נון ושות', לא נעשה שימוש מלא בתכונות של מכשיר הביופידבק ובביופידבק כאמצעי טיפולי. אף שהוא מרחיב את המערך הטיפולי – ה"סטינג" – תכונות ייחודיות של ביופידבק כשיטת טיפול נעדרות ממנו. בטיפול ביופידבק לומד המטופל מחד גיסא לשים לב לשינוי הפיזיולוגי שחל בו בנסיבות משתנות ומאידך גיסא, להשפיע על הפיזיולוגיה שלו ובאמצעותה לשנות את ההשפעה של הנסיבות עליו. המודל של בן נון ושות' מניח השפעה חד סטרית מרחב/קשר בין אישי ← פיזיולוגיה. כלומר, הוא עושה שימוש אך ורק בממד אחד של הטיפול בביופידבק. בטיפול ביופידבק, כאמור, מוענקת לפיזיולוגיה חשיבות כנתיב לפתרון. דהיינו, כיוון ההשפעה יכול להיות גם הפוך, פיזיולוגיה ← תפקוד. בשורות הבאות אציג מודל עבודה דו-סטרי של "ביופידבק בין-אישי" בהרכבים שונים.
ביופידבק בין-אישי – מודל טיפול
במודל הטיפול הבין-אישי, ממלא הביופידבק מספר תפקידים בסיטואציה טיפולית בת שני משתתפים או יותר. הביופידבק משמש כמראה של הגוף, כחלון הצצה אל תוך הלא מודע הגופני, כהרחבה של המרחב הבין אישי אל הממד הגופני, כמכוון של התאמה וויסות וכמאפשר מיזוג ומובחנות. המודל כולל מספר שלבים:
- "שלום, כאן הגוף שלכם מדבר" – היכרות עם חלון ההצצה הגופני
- "הי! גם אני פה. יש כאן יותר מגוף אחד" – הנכחת הפיזיולוגיה של הצמד/הזוג/הדיאדה
- Meeting of body images– הזמנה להתייחסות זוגית באמצעות תרגולי התמזגות ומובחנות
- שינוי המפגש – הכללת המיומנויות אל הפרקטיקה הדיאדית/זוגית ביומיום
שלום, כאן הגוף שלכם מדבר
טיפול ביופידבק בין-אישי (IPB - Interpersonal Biofeedback) מתחיל לרוב כטיפול ביופידבק יחידני. המטופל פוגש את עצמו דרך מכשיר הביופידבק ולומד כיצד הגוף שלו מגיב למצבים שונים מעוררי חרדה ובזמן שהוא מתייחס לבעיה שאותה הוא מציג. במיוחד ניתנת תשומת לב לעובדה שהמטפל רואה את תגובת גופו של המטופל לבעיה שאותה הוא מציג. עבור מטופלים רבים המפגש עם הגוף הוא חוויה חדשה ובשלב זה המטופל רוכש טכניקה ראשונית של ויסות עצמי באמצעות הביופידבק.
נושאים הכרוכים בזוגיות ובהורות מעוררים מתח רב. כפי שהודגם קודם, מתח זה פעמים רבות אינו מודע. למשל, הורה הסבור כי נוכח השתוללות של ילדו הוא מגיב בנינוחות עשוי לגלות להפתעתו שאין זה כך. לדוגמה, זוג שהגיע להדרכת הורים בעקבות בעיות התנהגות של בנם בבית הספר. לדבריהם בבית הספר "לא יודעים להציב גבולות, אבל בבית אנחנו מסתדרים. יש לנו כללים". בני הזוג התבקשו להיזכר בסיטואציה שבה בנם לא נשמע להם בבית. שני בני הזוג היו מחוברים למדד של מוליכות העור (SCL) הרגיש לגירויים אינטרוספטיבים (introceptive; התרחשות מנטלית/פעילות חשיבה בדמיון). בשלב הבא הם התבקשו לספר בקול רם על הסיטואציה. בני הזוג לא ראו את מסך המחשב בזמן המחשבה או הסיפור. מדד מוליכות העור הראה, להפתעתה של האם, כי כבר כאשר התבקשה לחשוב על האירוע גופה היה ברמת עוררות גבוהה. מאידך, אצל האב לא נראתה עוררות ברמה חריגה. ואולם, כאשר האם החלה לספר בקול מה אירע, למרות הבעת פניו הקפואה, נראתה עוררות גבוהה מאוד במדד מוליכות העור של האב. הוא סיפר לאחר מכן כי לראשונה בחייו שם לב לכך שלמעשה אינו רגוע. בהמשך התברר כי בזמן שחשב על האירוע היה מנותק רגשית ממנו ולכן לא נראתה פעילות. חלקו האחרון של המפגש התאפיין באווירה של כנות ופתיחות שאפשרה להורים לספר על קשייהם להציב גבולות גם בבית.
השלב הראשון אם כן, מתאפיין בביסוס של ברית עבודה עם המטופל סביב הבעיה והטכניקה שבאמצעותה היא תטופל. הוא לומד מהן האפשרויות הגלומות בטכניקה להיכרות עם עצמו וגופו סביב הבעיה שהציג. כבר בשלב הזה, בדומה למודל הדיאדי של בן נון ושות' (2010), מתאפשרת הרחבה והעשרה של המרחב הבין-אישי באמצעות הביופידבק. תגובת ההורים כלפי בנם והצגתה על גבי מסך המחשב אפשרה להם לחוות את עצמם ביחס להתנהגות בנם בצורה מלאה יותר.
הי! גם אני פה. יש כאן יותר מגוף אחד
בשלב השני, המטופל שם לב לכך שהוא איננו לבד בחדר. יש אדם נוסף שמחובר אף הוא למחשב וגם הפיזיולוגיה שלו נוכחת. כעת לא רק המטופל שקוף למטפל, אלא גם המטפל או בן הזוג של המטופל או ילדו שקופים לו. הוא רואה אותם על אותו המסך, את הלב שלהם או מוליכות העור. זהו רגע של גילוי. אף שלרוב המדדים של כל הנוכחים בחדר מופיעים על אותו מסך והמטופל או המטופלים יודעים שהאחר מחובר, הם אינם נוטים ליחס לכך חשיבות. לרוב, בשלב הראשון, כל מטופל עסוק מאוד במה שקורה לגרף שלו והוא אינו פנוי להתבונן על מה שקורה אצל האחר. ואולם, קורה שהגרפים נפגשים, חוצים זה את זה. ברגע זה הגרף של האחר עובר מן הרקע אל קדמת הבמה והוא נוכח לצדו. נדגים גילוי זה באמצעות הווינייטות הבאות:
זוג שהגיע להדרכת הורים הסכים להתנסות בטכניקות להפחתת מתחים כבסיס ליצירת תקשורת נינוחה ומודעת עם ילדתם הצעירה שסבלה מביעותי לילה ומחרדת פרידה. מטרת הפגישה הייתה להקנות להורים יכולת לשאת את החרדה של בתם על ידי הגברת היכולת להתמודד עם המתח שלהם כשהם רואים אותה במצוקתה. שני ההורים חוברו למכשיר הביופידבק באמצעות חיישנים המודדים את מוליכות העור. כל אחד מן ההורים הונחה לשים לב לאנימציה ייחודית לגרף שלו שהצביעה על רמת ההשתנות של המתח בגופו. הגרפים עצמם הופיעו בתחתית המסך על אותה מערכת צירים. לאחר רכישת הטכניקה, ההורים תרגלו במקביל את השימוש בה. במהלך התרגול השני הם עברו להתבונן בגרפים בלבד במקום באנימציה. התחושה בחדר הייתה נינוחה והאב אמר לפתע "הי, הנה עקפתי אותך" כאשר הגרף שלו ירד במהירות וחצה את הגרף של רעייתו. תשומת הלב שהופנתה למפגש הגרפים יצרה מתח תחרותי – מי מבני הזוג טוב יותר בביצוע ההרפיה.
דוגמה נוספת. אם ובתה בת העשר שהגיעו לטיפול בשל קשיים בשליטה בכעסים של הבת. הן הסכימו לתרגל במשותף טכניקת הרפיה שהוקנתה לכל אחת מהן בנפרד (לאם במהלך הדרכת ההורים ולבת במהלך הטיפול). שתיהן תרגלו את ההרפיה כשהן ממוקדות באנימציה שלהן במשך מספר דקות. בתום התרגול התבוננו בגרפים שלהם שהוצגו על מלא המסך ותיארו את מהלך התרגול. ברגע שהופיעו הגרפים על המסך אמרה הבת לאמה: "תראי עשינו אותו דבר". היא התייחסה לעובדה שהשיפוע של שתיהן היה דומה מאוד והתקדם בקצב אחיד. הגילוי של הילדה את אמה בגרף על מסך המחשב קיבל עוצמה רבה יותר כאשר האם חייכה ואמרה לה "נכון אנחנו ממש דומות" וחיזקה בה את תחושת ההתאמה. לקראת סיום המפגש ביקשה הילדה שאמה תצטרף יותר לפגישות הטיפוליות, מה שהוביל בסופו של דבר להמשך עבודה דיאדי.
בשני המקרים המתוארים, האפשרות לראות מה קורה אצל הזולת יצרה נקודת מפנה טיפולית. לנקודת המפנה זו מספר מאפיינים הכרוכים בנוכחות האחר:התרגול בנוכחות האחר ועומק החשיפה. שני מאפיינים אלו יוצרים את תחילת ההתרחשות המשותפת.
תרגול בנוכחות האחר – ניתן להתעלם מנוכחות האחר כאשר האדם נמצא עם גופו וממוקד במה שמתרחש על המסך. המיקוד בביצוע ההרפיה מחייב הקשבה גופנית וריכוז לצד התנתקות מן המרחב הבין אישי. הקשב מופנה פנימה בד בבד עם צמצומו לכדי מינימום הכרחי כדי לקבל משוב ממסך המחשב. לאחר רכישת היכולת להרפות, על המטופל להכליל יכולת זאת על מנת שיוכל לעשות בה שימוש מחוץ לקליניקה. זהו אתגר ממשי עבור מרבית המטופלים. המציאות שמחוץ לקליניקה אינה מאפשרת תנאים נוחים לביצוע ההרפיה. כך שכאשר האדם מבחין שהוא אינו לבד היכולת שלו לבצע הרפיה פוחתת. תרגול בזוג לאחר הקניה נפרדת לכל אחד מבני הזוג, כמו בטיפול אם-בת שהוצג, הגביר את היכולת של שתיהן לתרגל זאת במצב הקרוב יותר למציאות היומיומית. יכולת זאת הכרחית בכדי לאפשר להן להגיע לוויסות הדדי בהמשך הטיפול. תשומת הלב של שתיהן הופנתה לכיוון ההתאמה ביניהן. גם כאשר אין התאמה ואחד מבני הזוג מתקדם בקצב שונה, כמו בדוגמה הראשונה, הפנית תשומת הלב לכך משמשת הכנה לדיון על היכולת להגיע לתיאום וויסות הדדי ועל הצורך בשונות.
עומק החשיפה – אנו רגילים להכיר בנוכחות האחר כאשר הוא טורח להנכיח את עצמו, תובע מאיתנו במפגיע להתייחס אליו. התפרצות רגשית היא דוגמה נפוצה לתביעת מסוג זה. באמצעות השימוש בביופידבק, האחר "חושף את קרביו" בפנינו, אנו יכולים לראות "מה עבר עליו". כך כאשר הבת מגלה שמה שעבר על אִמה דומה למה שעבר עליה היא נחשפת באופן ישיר לתחושות הפיזיות של אימה. הישירות של החשיפה ממותנת על ידי מסך המחשב. המדיום הגרפי אינו רק מקרב, אלא גם בה בעת מרחיק. הוא הד של ההתרחשות ואיננו ההתרחשות עצמה. כך קל יותר "לעכל" את הגילוי. בין שמדובר בהתאמה ובין שמדובר בחוסר התאמה של ההתרחשות הגופנית אצל הזוג, עומק החשיפה הוא הדדי וזהה. עם זאת, הוא איננו מלא. בנקודה זו נדרש שיתוף מילולי של החוויות המקבילות על מנת ליצור מרחב משותף רחב יותר. האמפטיה הנבנית בין השניים מתחילה מתחושת גוף דומה. במקרים שבהם כל אחד מחלקי הדיאדה מהווה "סדין אדום" עבור השני (הורים וילדים במריבה או בני זוג בקונפליקט), ההיכרות הגופנית המתווכת על ידי מסך המחשב מאפשרת הכרה אמפטית בנוכחות האחר. לכל הפחות היא עשויה להקהות את ההתניה המפעילה אותנו בנוכחות מישהו שאנו רגילים לחוש אותו כמאיים.
על פי המודל המוצג כאן, הצמד שמתרגל יחדיו נפגש לרוב פעם או פעמיים נוספות באותו מבנה פגישה: התחלה מקבילה (תרגול במקביל על אותו מסך) וסיום משותף (התבוננות משותפת על החוויה המקבילה). כבר בשלב זה ניתן לראות כי בשונה מהמודל הדיאדי של בן נון ושות' (2010), הפיזיולוגיה של שני חצאי הצמד השפיעה על התפקוד שלהם. כלומר, היכולת להפנות קשב לגוף ולהרפות במרחב המשותף משפיעה על הקשר בין בני הזוג או האם ובתה. התרגול החוזר במשך מפגש או שניים נוספים מבסס את התנועה הדו-סטרית בין מרחב או תפקוד בין-אישי לבין הפיזיולוגיה ומאפשר השפעה הדדית: המרחב משפיע על הפיזיולוגיה והפיזיולוגיה משפיעה על המרחב. לאחר התבססות שלב זה, ניתן לעבור לשלב הבא שבו יורחבו הדימויים הגרפיים של כל אחד מן המשתתפים.
Meeting of body images– מפגש גופני מעודן
בפסיכותרפיה נעשה שימוש במושג meeting of mindsכדי לתאר את המפגש הנפשי בין שני בני אדם, לרוב מטפל ומטופל. מושג זה נושא בחובו את התקווה שהמפגש מוליד הבנה ותובנה שבעטיים יתחולל בסופו של דבר שינוי. בתיאור השלב הקודם של מודל הטיפול בביופידבק בדיאדה, ראינו שמתרחש מפגש נוסף. זהו מפגש בין שני הדימויים הגרפים של חלקי הדיאדה. שניהם מוצגים על מסך אחד ומתאפשרת התבוננות משותפת בשניהם בבת אחת על ידי שני בני הזוג. הדימויים הגרפים מוסיפים ממד פיזי, אם כי ללא מגע, לחוויה הבין אישית של המטופלים. באופן מטפורי ניתן לראות במפגש הגרפים על המחשב מפגש גופני מעודן מאוד.
המפגש בין דימויי גוף נוכחים ולא ייצוגים מנטליים הוא חלק מהמרחב הבין-אישי המשותף החדש שנוצר. בשלב זה, המודל הטיפולי של ביופידבק בין-אישי מספק הזדמנות לעבודה ממוקדת לאורך שני צירים – התמזגות ומובחנות. שמות הצירים מרמזים כמתבקש על תהליך התפתחותי מוכר שבו התינוק רואה עצמו כחלק של אמו, מעין שלוחה שלה, ובהמשך הוא מגיע למובחנות ממנה. במודל הנוכחי נעשה שימוש במושגים אלו על מנת להבחין בין שני סוגי תרגול: תרגול משותף ותרגול מובחן. אף שניתן לפרש את מצבי התרגול כמשקפים גם שני מצבים מנטליים, הפרשנות אינה מתחייבת מן המודל הטיפולי וגם מי שאינו אמון על טיפול פרשני מסוג זה יכול לעשות שימוש במודל הביופידבק הבין-אישי.
בתרגולי התמזגות נדרש הצמד, הורה-ילד, בני זוג, או מטפל-מטופל, להגיע לשינוי פיזיולוגי משותף. הצמד עשוי להיות מחובר לחיישן אחד או לשני חיישנים נפרדים, אך על המסך מופיע גרף אחד המשקף את המצב הפיזיולוגי המשותף של שניהם. כאשר שני מטופלים מחוברים לאותו החיישן (חיישן SCL) עליהם לשמור על מגע פיזי רצוף כדי שהחיישן יוכל לתפקד. זהו פרט טכני, אך יש לו גם חשיבות טיפולית. לרוב, במצב זה הצמד מחובר ביד אחת לחיישן וביד השנייה הם אוחזים זה בידו של זה. אחיזת הידיים מספקת משוב בלתי מודע על המתח שבו שרוי האחר ומאידך מאפשרת השפעה הדדית. באופן זה מתקבל משוב פיזיולוגי כפול. פעם אחת המשוב מגיע ממסך המחשב שעליו מופיע גרף המעיד על המצב הפיזיולוגי המשותף. המשוב השני מתקבל באופן ישיר מאחיזת היד.
נחזור לרגע לאם ולבת שפגשנו קודם. במפגש משותף שבו הן היו מחוברות יחדיו לאותו חיישן, הן הונחו להגיע לרגיעה משותפת. במפגש התרחש אירוע שונה מתרגול דומה בעבר. הן לא הצליחו להגיע להרפיה והגרף נע באיטיות רבה מאוד כלפי מטה, אף ששתיהן כבר היו מיומנות בביצוע הרפיה מהירה. אחיזת הידיים הייתה רופפת מאוד, אך עדיין ממשית דיה על מנת שחיישן הביופידבק יתייחס אליהן כגוף אחד. הבת שחשה כי האחיזה רופפת מדי אמרה לפתע בטון שנשמע לי כנואש "אימא, את עוזבת אותי". האם בתגובה הדקה את אחיזתה. ואולם, במקום לשקף תנועה חזקה כלפי מעלה, הגיב הגרף בעליה מתונה בלבד שלאחריה חלה ירידה משמעותית שהעידה על הרפיה משותפת. הבת מצדה, נצמדה אל אמה לאחר שהגרף ירד. בשיחה שלאחר מכן התברר כי היא חוותה את תגובת ההרפיה של אמה כנטישה. תגובת ההרפיה שלה הייתה כנראה אטית יותר ולא תאמה את מה שהתרחש אצל אימה ואף על פי שהן נותרו מחוברות, חוסר ההתאמה ביניהן נחווה כניתוק.
דוגמה זו משקפת היטב את משמעות המשוב הכפול המתקבל מתרגול התמזגות. המשוב הגרפי משקף את רמת המתח הממוצעת ולכן פער בקצב ההתקדמות יתבטא בשינוי אטי מאוד של הגרף. במקרה הנוכחי, המשוב מן המחשב הוא של חוסר הצלחה במשימת "ההתמזגות". לעומתו המשוב שהתקבל דרך אחיזת הידיים "הסביר" מדוע הן לא הצליחו במשימה. התרומה לפיכך, של משוב כפול המתקבל מתרגיל "התמזגות" לתהליך הטיפולי עשוי להיות רב מאוד. הוא מספק, באמצעות חלון ההצצה הפיזיולוגי, אפשרות לדון בצורך של הבת בנוכחות של אמה כדי להרגיע אותה בקצב שלה.
תרגיל מובחנות, כאמור, נבדל מתרגיל התמזגות בהנחיה ובמטרה של התרגול. הוא מתמקד ביכולת לשמור על מובחנות פיזיולוגית בנוכחות האחר ולהכיר בהשפעות של נוכחות פיזיולוגית שונה על כל אחד מחלקי הדיאדה. זוהי משימה מורכבת שאורכת לעתים פרק זמן ניכר. היות שבשלב זה הצמד מכיר בהשפעה ההדדית, הוא חייב לאפשר מקום לביטוי פיזיולוגי שונה. למשל, המשימה המוצבת לזוג הורים היא לאפשר לאחד מהם להרפות בשעה שהאחר אינו רגוע או נינוח.
באחת הפגישות עם ההורים מן הדוגמה שלעיל, לאחר שחוברו לחיישני ביופידבק נפרדים הם התבקשו לתפקד הפוך אחד מן השני. אחד מהם היה אמור להרפות ואילו השני היה אמור להגביר את המתח בגופו. מסך המחשב סיפק להם שתי צורות משוב. כל אחד מהם היה יכול לראות את הגרף של השני כך שהם היו מודעים למצבו הגופני של האחר בנוסף למצב הגופני שלהם. במקביל, בכל פעם שהגדילו את הפער ברמת המתח בין שניהם למשך כמחצית השנייה הם קיבלו נקודה. על מסך המחשב הוצג מונה נקודות שהראה להם את כמות הנקודות שקיבלו. זו הייתה למעשה משימה משותפת שדרשה מהם להתנהג בצורה נבדלת האחד בנוכחות האחר.
תרגול מסוג זה משמש בהדרכת הורים למספר מטרות. האחת, מתן תוקף לתפקוד שונה אך משותף ואימון מחסֵן לקראת מצב מעין זה. ישנה לגיטימציה להורים להביע כל אחד את מצבו השונה. המטרה השנייה, באמצעות חילוף תפקידים לאורך התרגול הם לומדים לצאת מן המצב הקודם, ממתח להרפיה או מהרפיה למתח, כאשר האחר אינו יכול לסייע, אך הוא נוכח לידך. השלישית, התרגול משמש מטפורה לחילוקי דעות ערכיים או עקרוניים בין הורים לגבי התגובה ההולמת כלפי ילדם במצבים שונים.
בדוגמה שלפנינו, הרציונל של התרגול וההסבר שניתן להורים על מטרת התרגול כוונו להרחבת אפשרויות התגובה שלהם כאשר בִּתם במצוקה. הורים אלו הגיעו, כפי שצוין קודם, משום שבִּתם סבלה מביעותי לילה. תגובתה הרגשית של הילדה הלחיצה מאוד את האם ואילו האב שנשאר רגוע יותר, נחווה על ידי האם כמנותק רגשית מן הילדה. התרגול אפשר לאם לחוש בנוכחות הנינוחה של בעלה אף שכרגע היא עצמה נסערת ממצוקת ביתה. חוויה זו הודגמה, תורגלה ועובדה הן על ידי תרגילי ביופידבק והן בשיחות שלאחר מכן. בהמשך, רכשו בני הזוג את היכולת לעבור ממצב זה לתרגול הרפיה בעזרת בן הזוג. כך כשבן הזוג הצליח לצאת ממקומו ולהתקרב אל בת זוגו הנסערת, היא חוותה אותו כדמות מנחמת ותומכת.
בהמשך ללמידה זו של תמיכה באדם נסער, נעשה תרגיל שבו החיבור המקביל משמש למסירת מידע לדמות המרגיעה על מצבו שלו ועל תגובתו של בן הזוג. בדוגמה שלפנינו הבעל ראה כיצד הנחת יד על כתפה של האם הקלה עליה והפחיתה את הסערה שבה היא מצויה. הוא למד אף להבחין ללא משוב ממסך המחשב בתגובת ההרפיה הפיזיולוגית של אשתו, כיצד הכתף שלה מתרככת לאט לאט. היא מצדה אפשרה לו להתקרב אליה במצב זה.
שינוי המפגש
תרגול מעין זה הוא נקודת המעבר אל שלב שינוי המפגש. מיומנויות של הרגעה הדדית, הרפיה בנוכחות אדם אחר, שמירה על מובחנות, יצירת התאמה והיענות לצרכים של קרבה והתמזגות, מוכללות אל חיי היומיום של המטופלים. הם מונחים לתרגל זאת בביתם. המפגשים הטיפוליים נסובים סביב התסכולים ובעיקר סביב ההצלחות שיש להם בשימוש במיומנויות השונות. דגש רב מושם בשלב זה על היכולת לשים לב למצב האחר ללא המשוב המתקבל ממסך המחשב ועל חידוד היכולת להגיב בצורה שונה ובמיומנות המתאימה.
סיכום
טיפול ביופידבק החל את דרכו כטכניקת טיפול ביהביוריסטית שמטרתה הפחתת מתחים. בהמשך, הורחב השימוש בו לתחומים שבהם נדרשת רמת מתח אופטימלית – שיפור ביצועים. בהתפתחות זו, מוקד הטיפול היה המטופל עצמו ותגובותיו הגופניות. מודל הטיפול בביופידבק בין-אישי הוא למעשה הרחבה של אפשרויות הטיפול באמצעות טכנולוגיה זו. הטכנולוגיה חושפת את הממדים הפיזיולוגיים של הקשר הבין-אישי. מבחינה זו, טיפול ביופידבק בין-אישי מרחיב גם את הטיפול הפסיכולוגי הקלאסי, דינמי או קוגניטיבי-התנהגותי.
במודל הביופידבק הבין-אישי ההתפתחות של נוכחות הגוף בטיפול הפסיכולוגי מחולקת לארבעה שלבים. המודל מאפשר להשתמש בחלון ההצצה הפיזיולוגי להרחבת המפגש הטיפולי והמרחב הבין-אישי. מרחב זה מכיל כעת גם את הממד הפיזיולוגי שדרכו ניתן לצפות בעולמו הרגשי של המטופל. יתר על כן, הרחבה זו מאפשרת עבודה אפקטיבית יותר עם דיאדות מסוגים שונים: בני זוג, הורים, הורה-ילד. אלו מסוגלים להכיר את הצד השני בדיאדה באופן שונה. בכל דיאדה מתאפשר תרגול של התמזגות ונבדלות, הצמד מתנסה ורוכש אגב כך את היכולת לוויסות הדדי.
קל לראות כיצד חלון ההצצה הפיזיולוגי מעשיר את הטיפול הפסיכולוגי בדיאדות. טיפול הביופידבק הבין-אישי מדגיש את תפקידו של הקשר הבין-אישי של המטופלים בסיטואציות חיים שונות. ניתן באמצעותו לשכלל טיפול זוגי וטיפול דיאדי ולהעצים את האפקט הטיפולי. זהו למעשה שלב חדש בהתפתחות טיפול הביופידבק מטיפול אינדיבידואלי התנהגותי אל מרחב טיפולי חדש.
הערות
מקורות
לביא, א. (2009). תקשורת אישית.
Binnun, N. L., Golland, Y., Davidovich, M., & Rolnick, A. (2010). The biofeedback odyssey: From Neal Miller to current and future models of regulation. Biofeedback, 38,
Marci, C. D. & Riess, H. (2009). Physiologic monitoring in psychodynamic psychotherapy research. In R. A. Levy, & J. S. Ablon (Eds.). Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy. Humana Press.
