אני אמורה להיות מאושרת
על תפקיד הפסיכולוג במחלקת יולדות
מאת יערה אטיאס1
לידה היא אירוע מיוחד במעגל החיים הנשי, האישי, הזוגי והמשפחתי (Priell and Besser, 1999). הוא ייחודי גם בשדה הרפואי, בהיותו מקושר בעיקר לרגשות חיוביים וזאת בניגוד לאירועים כגון מחלות ותופעות שונות הקשורות למצוקה נפשית,איכות חיים ירודה, ולעיתים מערבות שיבוש במערכות הגופניות ואיום על החיים עצמם. העוצמה הרגשית הגבוהה של לידה קשורה גם לתוצאתה - יצירת חיים חדשים, תינוק הבא לעולם. נראה כי הרגשות המתעוררים בהקשרה של לידה הם חוצי גבולות ומגזרים (סטרן, ברושווילר-סטרן ופרילנד, 2000). לראיה העניין הרב ואחוזי הצפייה הגבוהים שזכתה בהם תוכנית הטלוויזיה "בייבי בום", המתעדת את חדר הלידה בבית החולים בילינסון. כאמור לידה קשורה בעיני רוב הציבור לאושר גדול, ופחות נתפסת כקשורה לקושי נפשי. על רקע זה, שירות פסיכולוגי במחלקת היולדות יכול לא אחת לעורר פליאה ואף הרמת גבה - מדוע נשים שזה עתה זכו במתנת חייהן, בפלא הבריאה, זקוקות לפסיכולוג, שלרוב מסייע בעתות של משברים נפשיים?
תשובות לשאלות מסוג זה קיבלתי במהלך הכשרתי במחלקת היולדות בבית החולים שיבא תל-השומר. במסגרת לימודי התואר השני בפסיכולוגיה שיקומית, בחרתי לעבור את הכשרתי באגף הנשים בבית החולים, ולהתנסות בעבודה טיפולית במחלקת היולדות. העבודה הפסיכולוגית במחלקה הייתה מגוונת ומעשירה. אחרי הכל, באיזו מחלקה אישפוזית ניתן לראות טווח אוכלוסייה כל-כך רחב? כל אישה שיולדת בבית החולים - מעבר למעמד סוציו אקונומי, רמת השכלה ורקע אישי - מגיעה למחלקת יולדות. כך למעשה מתאפשרת החשיפה למגוון מטופלות, הנבדלות במאפיינים האינדיבידואליים, אך דומות בכך שכולן עברו את חווית הלידה האוניברסאלית.
בשיחה עם האחות האחראית במחלקה, עלה הצורך במתן מענה רגשי ליולדות. למרות השירות הסוציאלי והאפשרות להיעזר בפסיכיאטר לפי קריאה, עלה צורך לתת מענה נרחב יותר גם לנשים שלא סובלות מתסמינים פתולוגים ושלא עולות לגביהן שאלות סוציאליות; נשים שמבקשות לעבד את חווית הלידה ולהתכונן לחוויית ההורות המצפה להן. שירות מעין זה עדיין מהווה חידוש נדיר ברוב מחלקות היולדות בארץ. אופי ההתערבויות הפסיכולוגיות במחלקה היה קצר טווח ולרוב כלל פגישה אחת ויחידה. רוב הפגישות, לרוב עקב קושי בניידות ושיקולים פרקטיים, התקיימו ליד מיטת היולדת. פסיכולוגים הפועלים בשדה הרפואי-שיקומי מורגלים לרוב לטפל בסביבות דינמיות כאלו. עקב צרכי ומאפייני המערכת, נדרשת מהם גמישות, וזו נלמדת, בין השאר, בתהליך ההכשרה. נראה כי הנוכחות של פסיכולוג במחלקת יולדות מאפשרת פגישה עם נשים רבות, אשר בהיעדר סיבות פסיכיאטריות או סוציאליות להפנייתן לגורם מקצועי, היו "מפוספסות" על-ידי המערכת.
הקישור בין לידה ורגשות חיוביים הוא מבוסס ומאפיין לידות רבות (Reynolds, 1997). עם זאת, הלידה היא אירוע מעבר בחיי האישה, ואף בחיי בני הזוג והמשפחה כולה, ככזה הוא טומן שינויים רבים הדורשים הסתגלות. השינויים יכולים להיות ברמה הפיזית (למשל, עלייה במשקל, טחורים, בעיות ברצפת האגן ועוד), שינויים חיצוניים (לדוגמא הצורך במעבר לדירה גדולה יותר) או שינויים רגשיים ונפשיים. השינויים הרגשיים מוסברים פעמים רבות על-ידי השינויים ההורמונאליים המלווים את ההיריון ואת התקופה שלאחר הלידה, מה שפעמים רבות אכן נכון. יחד עם זאת, שינויים רגשיים יכולים לנבוע ממכלול של גורמים הנעוצים בין השאר במהלך הלידה שעברה האישה, באישיות שלה, בעברה, בסביבתה הקרובה והרחוקה ואף בנורמות חברתיות (O'hara & Swain, 1996). במאמר זה אציג כמה תיאורי מקרה בניסיון להמחיש את הטיעונים הללו ואת אופי העבודה המיוחד עם הנשים במחלקת היולדות.
אחת מהמטופלות הראשונות שלי במחלקה הייתה אורנה2, יולדת בשנות הארבעים לחייה שעברה ניתוח קיסרי. אורנה חוותה סיבוכים פיזיים בהחלמה מהניתוח, ואלו השפיעו על רווחתה הנפשית בצורה ניכרת. היא הרבתה לבכות, ובפגישתי הראשונה עמה נראתה כאובה ומיואשת. משיחתנו התברר כי אורנה ובן זוגה עברו שנים רבות של טיפולי הפריה וחוו גם הפלות. לאחר הלידה המיוחלת שכל כך ציפתה לה, הסיבוכים הפיזיים היוו נקודת משבר עליה התקשתה להתגבר בכוחות עצמה. בן זוגה חש בכאבה והתקשה להכילו.
נראה כי השינויים הרגשיים שחוותה אורנה נבעו משילוב בין גורמי הלחץ מהעבר בדמות הטיפולים הממושכים, יחד עם מאפיינים אישיותיים. ניכר כי אורנה השתמשה בהתערבות כדי לשתף מעט בחוויות הקשות שעברה בשנות הטיפולים - חוויות שיתכן שתרמו להידלדלות הכוחות גם בהתמודדות עם מצב הלחץ העכשווי. בימים הקשים שעברה לאחר הלידה היא הייתה זקוקה לדמות מטפלת שתהיה עבורה כמעין "אגו מסייע" ותומך, בדומה לפונקציה אימהית המספקת הכלה והרגעה. אחד היתרונות בעבודת הפסיכולוג במחלקות האשפוז הוא הנגישות לבני המשפחה, דבר המעודד שיתוף פעולה ומחזק את המעורבות שלהם בטיפול. בני משפחה השומעים מאיש המקצוע שהיולדת עוברת תהליך נורמטיבי וטבעי נרגעים אף הם. כך מתקיים מרחב טיפולי בו יוכלו להשמיע את ציפיותיהם ההדדיות איש מרעהו, ולספק אחד עבור השנייה תמיכה רגשית מותאמת יותר. בן הזוג של אורנה היה שרוי במתח רב עקב מצבה, הוא אף התפרץ על הצוות הרפואי מספר פעמים. בשיחתי עמו ניתנה לו האפשרות להביע את מצוקתו שלו, לצד מתן הסבר על מצבה של אורנה ומתן לגיטימציה לרגשותיה ולהתפרצויות הבכי שאפיינו את שלב זה.
בהקשר לשינויים הרגשיים החלים לאחר הלידה מקובל להשתמש במונח "בייבי בלוז" (Baby Blue's), המתאר מצב רגשי לאחר לידה בו האישה חווה סימפטומים של מצוקה נפשית, לרבות בכי, מתח או דאגה, שיכולים להופיע יחד עם הפרעות שינה או שינויים בתאבון. השכיחות של תופעה זו בתקופה שלאחר הלידה היא כ-70% (O'hara & Swain, 1996), והיא מגיעה לשיאה בדרך כלל סביב היום הרביעי לאחר הלידה ושוככת ביום העשירי. אמנם הבייבי בלוז הוא מוכר ונחשב כנורמלי וטבעי, אבל פעמים רבות הסביבה הקרובה של היולדת יכולה להגיב לתופעה זו בחוסר הבנה; לתפיסת אנשים רבים היולדת אמורה להיות "מאושרת" ואין לה סיבה לבכות, להיות חרדה או מסוגרת. הדבר יכול לדחוק את הסיגנלים הרגשיים שחווה האישה הצידה, ולשדר מסר לפיו טווח זה של רגשות אינו לגיטימי.
בנוסף למסרים מהסביבה, פעמים רבות גם היולדות חשות אשמה על העיסוק בעצמן וברגשותיהן במקום בטיפול האינטנסיבי בתינוק. למעשה, ובאופן שנראה לפעמים פרדוקסלי, דווקא מתן האפשרות לחוות ולדבר על התחושות הקשות הוא המסייע בהתמודדות עמן. לרוב אותם רגשות שליליים המופיעים בימי ה"בייבי בלוז", בתקופה שבסמוך ללידה, דועכים מעצמם וללא התערבות. אך במקרים מסוימים רגשות שליליים שאינם מקבלים ביטוי ועיבוד, יכולים לגדול ולתת את אותותיהם בסימפטומים חמורים יותר, העלולים להגיע גם לדיכאון של ממש. הצורך בהתערבות בשלב זה הוא מהותי, היות ונשים המגלות סימפטומים של "בייבי בלוז" הינן בסיכוי גבוה יותר ללקות בדיכאון לאחר לידה (Adams, Glover & Sandler, 1992).
לאחר לידתה הראשונה רננה, אישה פעלתנית וחיונית בתחילת שנות השלושים לחייה, חוותה סימפטומים של מצוקה נפשית האופיינית ל"בייבי בלוז". היא סבלה מהתפרצויות בכי בלתי נשלטות ומקשיי שינה. תהליך הלידה שלה היה רווי סיבוכים, ורננה סיפרה על ארבעה זירוזים שהסתיימו לבסוף בניתוח קיסרי דחוף. בנוסף החלמתה הייתה רצופת בעיות פיזיות אצלה ואצל התינוקת, מה שגרם למתח ולחרדה מציפים שמא "לעולם לא אצא מפה". בפגישותינו רננה דיברה בכאב רב על תחושת היעדר השליטה, על אי הודאות, על התלות בצוות הרפואי בביצוע פעולות בסיסיות, והרתיעה מההליכים הרפואיים שהיה עליה לעבור. היא התאכזבה מתפקודה הפיזי, התקשתה לקבל את עצמה במצב החולשה וחשה כי הצרות "נוחתות עליה כמו איוב". לתחושות אלו התלוותה אשמה על עצם קיומן, כאשר הייתה אמורה לדבריה להיות שמחה שהיא והתינוקת בריאות.
העיסוק בבעיות אלו ליווה את רננה במשך חלק ניכר משעות היום, והיא הייתה זקוקה, להתרשמותי, לכלי יישומי שיסייע לה להתמודד עם החרדה והמצוקה. תרגלנו דמיון מודרך ותרגילי נשימות והרפיה. שיקפתי לרננה את הצורך הרב בשליטה שניכר כי מוכר לה גם מחיי היומיום, ומתבטא ביתר שאת בעתות משבר. ניסינו להבנות יחד את החוויה ולתקפה. במקרים כאלו, ההתערבות מערבת גם מתן דגש על הכוחות האישיים והתמיכה המשפחתית, שניכר כי היו קיימים אצל רננה.
שינויים רגשיים וקשיי הסתגלות לאחר הלידה קשורים פעמים רבות לאירועים במהלך הלידה שיכולים להיחוות על-ידי היולדת כטראומטיים (Reynolds, 1997). לידה שהסתבכה, מקרים בהם נשקפה סכנה לתינוק או ליולדת, ניתוח קיסרי לא מתוכנן או לידה מכשירנית לא צפויה הן דוגמאות למהלכי לידה שיכולים להבנות חוויה אברסיבית ולהיות טראומטיים עבור האישה.. לאחר מהלך לידה מהסוג הזה גורמי הלחץ מתעצמים. כיוון שבנוסף להסתגלות לחיים שאחריה, האישה זקוקה להתאוששות גם מחוויית הלידה עצמה. ריינולדס (שם) היה הראשון לטבוע את המושג "פוסט טראומה לאחר לידה", וציין כי גם לידה רגילה ללא סיבוכים יכולה להחוות כטראומטית, כאשר בדרך כלל חוויה של חוסר שליטה או כאב אברסיבי יכולים להיות מעורבים בבסיס היווצרותה של הטראומה. החוקרים סואט, ברק ודילוריו (Soet, Brack & Dilorio, 2003) מצאו כי גורמים כמו תמיכה חברתית, מנגנוני התמודדות וחרדה אישיותית ניבאו אף הם התפתחות של סימפטומים פוסט טראומטיים לאחר לידה. אלו יכולים להתאפיין בחוויה מחדש של הרגעים הקשים בלידה, פלאשבקים, קשיי שינה, ואף חרדות והימנעויות לקראת הלידות הבאות.
במחלקה נפגשתי עם נילי, יולדת בסוף שנות העשרים לחייה, לאחר שלידתה הראשונה הסתיימה בניתוח קיסרי לא מתוכנן. נילי חוותה את הפרת הציפייה ללידה רגילה, חוויה המעוררת רגשות שליליים אצל יולדות רבות שחוות מהלך לידה לא צפוי או מסובך. בנוסף היא חשה אשמה על האפשרות שבחירתה להשתמש באפידורל גרמה ללידה להסתבך. היא חששה מפגיעה בקשר עם התינוקת, שכן היא נלקחה מיד לאחר הלידה, ללא הזדמנות של מגע "עור לעור" עמה. נילי תיארה תחושות המאפיינות חוויות טראומטיות; בעת הניתוח עצמו היא חשה ניתוק מגופה והרגישה כי היא "צופה" בחוויה מהצד.
מעבר לעבודה הפסיכולוגית הנדרשת במצבים מהסוג הזה, לעיתים יש מקום גם לעבודה רב צוותית ושיתוף מיילדת מוסמכת מצוות המיילדות, המספקת הסבר רפואי. נשים מעידות שהשילוב בין מענה פסיכולוגי לבין ההסבר הרפואי מאפשר לחבר את חלקי "הפאזל" של ההסתגלות וההחלמה. גם נילי הופנתה לשירות זה, ודיווחה כי ההתערבות עזרה לה להבין את מהלך הלידה והסיבות לפעולות הרפואיות שננקטו. בהינתן הסבר שכזה, אמונתה של נילי כי בגללה "דברים השתבשו" בלידה הופרכה, וכתוצאה מכך גם פחתה תחושת האשמה שלה.
אירועים שליליים שלא קשורים ישירות ללידה, אך קרו בסמיכות אליה, נותנים אף הם את אותותיהם הרגשיים על היולדת. נועם, שאיבדה את אביה שבוע לפני לידת בנה הבכור, בתחילה לא חשה צורך לשוחח עם פסיכולוגית. בהיותה אישה חזקה ובעלת מנגנוני התמודדות רציונאליים, היא הייתה אמביוולנטית לגבי שיחה עימי; נועם חשה כי היא מצליחה להפריד את הלידה המשמחת ממות אביה המצער. יחד עם זאת, היא נענתה למפגש עימי ושיתפה בקושי הרב לחוות את הרגשות הסותרים הקשורים ללידה ולמוות. נראה כי התערבויות טיפוליות במצבים כאלו יכולות לעזור בעיבוד הראשוני של האירועים, מה שבתורו מקל על ההסתגלות.
יש מי שחוויית השיח על אירועים קשים שקדמו ללידה היא מאיימת מדי עבורן. אורה, מטופלת נוספת במחלקה, קיבלה אבחנה של סרטן השד מספר שבועות טרם מועד הלידה. היא לא הייתה מעוניינת בהתערבות פסיכולוגית, אך אני מקווה כי הפנייה אליה סללה את הדרך לאפשרות שתפנה בעצמה לקבלת עזרה טיפולית, באם תחוש צורך בכך. נשים רבות הופנו לטיפול על-ידי אחיות המחלקה שהתרשמו כי אולי יזדקקו לו, אך סירבו. עצם הידיעה שהאפשרות לטיפול קיימת, מהווה רשת ביטחון ומעודדת מודעות לרווחה נפשית - נושא שיכול להיות מושתק במרוצת התקופה שלאחר הלידה.
לתחושתן של חלק מן הנשים, חווית הלידה הקשה יכולה לנבוע מהיחס של הצוות הרפואי (Soet, Brack & Dilorio, 2003). פעמים רבות הגעתי לנשים שהיו פגועות, מתוסכלות ואף זועמות על הטיפול שקיבלו וחוו כלא הולם; חלקן חשו כי זלזלו בהן וביצעו בהן פעולות רפואיות ללא מתן הסבר. בלידתה הראשונה של אמנדה, אישה בסוף שנות העשרים לחייה, נעשה שימוש בואקום (לידה מכשירנית). אמנדה, עולה חדשה שידעה מילים בודדות בעברית, חוותה חרדה רבה כאשר לדבריה לא הסבירו לה מדוע נעשית פעולה זו. היא חשה כי פעולה זו מסוכנת ועלולה לפגוע בבתה. חוסר האונים אל מול התנהלות הצוות הרפואי עורר כאב גדול, אותו היא נשאה גם בימי האשפוז במחלקה. שירי, עברה ניתוח קיסרי לא מתוכנן, בו לדבריה חשה כאובייקט על שולחן הניתוחים, נטול זהות ואישיות, כשהצוות הרפואי אינו מרגיע אותה או מתקשר עמה. אריאל, שילדה בפעם הראשונה, נעלבה מאוד מהמיילדת שלטענתה דיברה אליה בפטרוניות ובגסות, ולאחר שהמיטה עליה שכבה נשברה, הטיחה בה כי היא "בעייתית". העלבון צרב וצבע את חווית לידתה שהייתה עבורה "מזעזעת", גם לאחר החלפת המיילדת.
אני ערה לעובדה שחוויות סובייקטיביות יכולות להיות נאמנות למציאות או רחוקות ממנה, ובהיותי חלק מצוות המחלקה מקפידה שלא לקחת צד. לפסיכולוג המהווה חלק מן הצוות הרפואי במחלקה ישנו מעין מרחב מעברי, מקום חמקמק הנע בין היותו חלק בלתי נפרד מהצוות לבין היותו דמות נפרדת, קשובה למטופל ולא מזוהה מיידית כסמכות רפואית. הדבר מציב בפניו אתגרים רבים, אך גם מסייע ביצירת הברית הטיפולית עם היולדת. הברית הזו מאפשרת עיבוד של תחושות קשות שלעיתים לא מוצאות מקום לביטוי, קל וחומר כאשר היולדת לא חשה כי תוכל למצוא אוזן קשבת בקרב הצוות הרפואי ה"מובהק".
יש מקרים שבהם נדרשת עבודה רב מערכתית בדמות שילוב של מענה סוציאלי על-ידי עובדת סוציאלית, הסתכלות פסיכיאטרית ומענה פסיכולוגי. למשל, כאשר ישנו רקע נפשי קודם. במקרים כאלו ניתנת מעטפת תומכת ליולדת, שכן הלידה עצמה וההסתגלות לאמהות יכולות להוות גורם לחץ משמעותי יותר אצל נשים בעלות כוחות דלים עוד טרם הלידה. שירה ילדה את תינוקה הראשון באמצע שנות השלושים לחייה. בימים הראשונים הייתה נינוחה ובמצב רוח טוב, ואני נקראתי לדבר איתה לאור רקע של משברים נפשיים והתעללות מינית שעברה בילדותה. נשים רבות שחוו התעללות מינית, אונס או הטרדות מיניות נמצאות בסיכון לפתח תגובה טראומטית לאחר לידה (Ballard, Stanley & Brockington, 1995), ואכן מגמה זו בלטה גם במחלקת היולדות בבית החולים. שירה סיפרה שחוותה הריון קשה מרובה סימפטומים פיזיים ונפשיים. הלידה שלה הסתבכה ולאחריה הופיע קושי להשלים עם מהלכה. לאחר מספר ימים מצאתי אותה בוכה במסדרון, במצוקה נפשית ברורה. למרות שניסתה לגייס את כל כוחותיה, שירה הייתה שרויה במתח רב והתמיכה המשפחתית והחברתית שלה הייתה מועטה. כל אלו הצריכו מענה אינטנסיבי והפניה להמשך טיפול במרפאת החוץ של בית החולים. שירה הופנתה גם לעמותת "אם לאם בקהילה", בה מתנדבות חונכות אמהות טריות ומסייעות בהסתגלות הראשונית לאמהות. שילוב של מענה פסיכולוגי וסוציאלי ניתן גם במקרים נוספים, כמו לאחר לידה של תינוק בטרם עת או לידה של תינוק פגוע.
נראה כי קיים צורך ברור בפסיכולוג במחלקות היולדות, אך כניסתו לאזורים אלו עדיין מוגבלת. הצוות הרפואי, שפעמים רבות מבין את הצורך הזה, יכול להיות אמביוולנטי באשר למקום הפסיכולוג, שיכול להזכיר חולי וכאב נפשי, במחלקה שמחה ואופטימית יחסית בנוף בית החולים. מסיבות אלו, שיתוף הפעולה בין הפסיכולוג לצוות הרפואי הוא הכרחי. עבודתי כללה תקשורת מתמדת עם צוות האחיות והרופאים באשר לקריטריונים לאיתור מטופלות פוטנציאליות, יחד עם פעולה עצמאית שלי בגיוסן לטיפול, בעזרת שימוש ב- "Reaching Out" (הצעה אקטיבית מצד המטפל לפנות לטיפול). בניית פרופיל של יולדת המתאימה להתערבות פסיכולוגית היא ארוכה ודורשת את התגייסות ותשומת הלב של הצוות, וזו אכן ניתנה במחלקה. יש לציין כי מחלקת היולדות היא מחלקה אחת באגף הנשים בבית החולים, אגף המכיל מרפאות ויחידות רבות בהן ניתן טיפול פסיכולוגי. כך שמטופלת המגיעה לאגף יכולה להמשיך את הליווי הפסיכולוגי לאורך נקודות רבות (למשל במרפאה להריון בסיכון ואחר כך במחלקת יולדות ובמרפאת החוץ לטיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי לנשים) במעגל החיים הנשי. שיתוף הפעולה הנדרש הוא לא רק תוך מחלקתי, אלא גם בין מחלקתי ובין מרפאתי. ערנות הצוות באגף הנשים כולו לטיפול הפסיכולוגי (באם קיים צורך בכך) היא חשובה ומהווה נקודת אור בשירות הכולל הניתן למטופלי ומטופלות בית החולים.
במאמר זה סקרתי מצבים שונים בהם יכול להינתן מענה פסיכולוגי במחלקת היולדות בבית החולים. העבודה עם אוכלוסיה זו היא מגוונת ויכולה לשפר את רווחתן הנפשית של היולדות במחלקה, כמו גם לקצר את זמני ההחלמה, להקל על ההסתגלות העתידית ואולי אף לסייע במניעת דיכאון אחרי לידה. כדי לבדוק השערות אלו יש מקום למחקר עתידי בנושא, שאין ספק שנמצא עוד "בחיתוליו" - באופן דו משמעי. העבודה במחלקת היולדות מעוגנת בהקשר הכולל של עבודה טיפולית עם נשים בצמתי החיים השונים, ונראה כי המודעות לה בקרב השדה הרפואי עולה בשנים האחרונות. בתי החולים והמסגרות הציבוריות מגבירים את המודעות לפן זה בעבודה הרפואית השוטפת, אך כאמור ישנה עוד דרך ארוכה, הן ברמה הארגונית והן ברמה התקציבית, עד לביסוס מערך יציב של עזרה נפשית ופסיכולוגית בכל יחידות אגפי הנשים בבתי החולים ברחבי הארץ.
1הכותבת היא בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה שיקומית מאוניברסיטת אריאל בשומרון. המאמר נכתב בהנחייתה של רונית לחמנוביץ', פסיכולוגית שיקומית ורפואית מומחית, פסיכולוגית אחראית באגף נשים, בית החולים שיבא.
2 כל השמות בדויים וכל הפרטים המזהים מוסווים.
מקורות
סטרן, ד., ברושווילר-סטרן, נ. ופרילנד, א. (2000). הולדתה של אם. תל אביב: פסיכה (מודן).
Adams, H., Glover, L. & Sandler, M. (1992). Links between early post-partum mood and post-natal depression. Brithis Journal of Psychiatry, 160.
Ballard, C., Stanley, A. & Brockingto, I. (1995). Post-traumatic stress disorder (PSTD) after childbirth. Brithis Journal of Psychiatry, 166.
O'Hara, M., & Swain, A. (1996). Rates and risk of postpartum depression-A meta-analysis. International Review of Psychiatry, 8, 37–54.
Priell, B. & Besser A., (1999). Vulnerability to postpartum depressive symptomatology: Dependency, self-criticism and the moderating role of antenatal attachment. Journal of social and clinical psychology, 18(2), 240-253.
Reynolds, J. L. (1997). Post-traumatic stress disorder after childbirth: the phenomenon of traumatic birth. Canadian Medical Association. 156(6), 831-835.
Soet, J., Brack, G. & Dilorio. C. (2003). Prevalence and Predictors of Women's Experience of Psychological Trauma During Childbirth. Birth, 30(1), 36-46.
