הפרעת אכילה כפציעת ספורט
מאת לירן רוגב
פרטי המקרה המתואר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלים ומשפחותיהם.
הקדמה
ככל שהתפוצה של הפרעות אכילה הולכת וגדלה, גדל בצדה גוף מחקר נרחב שמעמיק את ההבנה לגבי האופן שבו הפרעות אלו נוצרות, משתמרות ומטופלות, גם בקרב אוכלוסיית הסיכון של נערות בגיל ההתבגרות בחברות שפע (בכר, 2001), וגם מעבר לכך. מחקר זה מציב בפנינו הקלינאים אתגר כפול: לראות את התמונה הקלינית הרחבה הכוללת מגוון רב של מאפיינים אפידמיולוגיים ואטיולוגיים, אך גם לבחון כיצד ידע זה מקבל ביטוי אצל המטופל היחיד, בעולמו ובשפתו.
המודל האטיולוגי הנפוץ בספרות המקצועית העוסקת בהפרעות אכילה הוא מודל של התהוות הדדית מורכבת. הוא מתייחס לריבוי של גורמים ביולוגיים, אישיותיים וסביבתיים מוקדמים אשר מייצרים פגיעות מוקדמת להפרעה, ולגורמי דחק ספציפיים יותר כגון התנסויות טראומתיות, מחלה או אבל, שינויי חיים או קושי במהלך ההתפתחות המגבירים את תחושות המצוקה וחוסר האונים של הפרט. על רקע כל אלו, ירידה במשקל, מתוכננת או לא, נחווית לא פעם כדרך לייצר שליטה בעולם שנחווה כמציף וכחודרני. פתרון זה מתגלה בהמשך כממלכד ואף מגביר את המצוקה, אך ככזה שקשה להיחלץ ממנו, ודאי ללא עזרה טיפולית.
המשגה מורכבת זו מצליחה לתפוס את יחסי הגומלין בין גורמים פנימיים וחיצוניים שונים, ולעתים מסייעת גם להפחית תחושת אשם אצל היחיד או בני משפחתו, שיכולים להתבונן על הבעיה כתוצר של מכלול מורכב ולא של גורם יחיד כמו התנהגות הורית או בחירות מוטעות של המטופלת עצמה. לעתים הקושי למקד את הבעיה בגורם ספציפי בעבר או בהווה יכול להקשות ולבלבל, אך כל ניסיון להתייחס לגורם יחיד כזה מבלי להבין את הקרקע הנפשית והסביבה שממנה צמחה ההפרעה, בהכרח יהיה לוקה בחסר.
הטיפול בהפרעות אכילה משקף את המורכבות הזו. טיפול רב צוותי מוכר כטיפול היעיל ביותר, ולרוב יכלול התייחסות להיבט תזונתי, פסיכולוגי, משפחתי ותרופתי, לצד התערבויות מערכתיות ככל הנדרש (עבודה מול מערכת החינוך, צה"ל, מוסדות לימודיים ותעסוקתיים וכדומה). גם בנשים מעל גיל 18 התערבויות משפחתיות ומערכתיות נמצאות מועילות וחשובות. בהפרעה עם סימפטומטולוגיה שיכולה להיות כה חריפה ומסוכנת, עם נגיעה לכל תחומי החיים, התייחסות חלקית עלולה לא להועיל או במקרה חמור יותר לשמר מראית עין של מענה טיפולי במקביל להחמרה במצב.
הפרעות אכילה וספורט – אתגר טיפולי ייחודי
ברצוני להתייחס להיבט מערכתי מסוים שמוכר כמשמעותי, אך אין מרבים לעסוק בו באופן ממוקד כחלק מהטיפולים השגרתיים, ודאי לא במסגרות אמבולטוריות. ידוע כי אחד מהגורמים המהווים מקדמי סיכון להתפרצות של הפרעת אכילה הוא עיסוק בפעילויות מסוימות שמיסודן לגוף ולמשקל יש משמעות מרכזית (כגון ריקוד, ענפי ספורט שבהם יש חשיבות לשימור משקל נמוך או חלוקה על פי קטגוריות משקל כגון ג'ודו, אתלטיקה או רכיבה על אופניים) (Lacey, Coker & Birtchnell, 1986; Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer & Agras, 2004). מטבע הדברים, ככל שהעיסוק בפעילויות אלו תופס מקום מרכזי יותר בחיי הפרט, כך גדל הסיכון כי יובילו להתפרצות ההפרעה, בייחוד אצל אינדיבידואלים עם מבנה אישיותי פגיע מראש החיים בסביבה שמאפייניה מגבירים פגיעות זו. מובן כי אין בכך לומר כי כל העוסק בפעילויות כאלו באופן חובבני או מקצועי יסבול מהפרעת אכילה, אך בהינתן פגיעוּת מוקדמת, לא ניתן להתעלם מתרומתו הפוטנציאלית של העיסוק בספורט ומהאופן שבו הוא עלול לשמר את המצב הפתולוגי.
לאורך מספר שנים של עבודה טיפולית בקליניקה עם צעירות וצעירים הסובלים מהפרעות אכילה, פגשתי לא פעם מטופלים שלקחו חלק בפעילויות כאלו בצורה אינטנסיבית. לרוב התייחסתי לנושא באחת משתי דרכים: כסימפטום של ההפרעה במקרים בהם העיסוק גבר באופן משמעותי מאז התפרצותה, או כגורם סיכון שיש לסייע למטופלים להבין את משמעותו ולסייע להם להפחית את השפעתו ומרכזיותו בחייהם. לאחרונה, במסגרת העבודה בצוות הפרעות אכילה של קופת חולים מאוחדת, פגשתי מספר צעירים העוסקים בענפי ספורט כאלו באופן מקצועי, חלקם ברמות הגבוהות ביותר. המחויבות שלהם לספורט אילצה אותי לבחון את הנושא מזוויות חדשות, מאחר שברור היה כי העיסוק הספורטיבי קדם להפרעה ואינו תולדה שלה, וכי התייחסות לספורט כגורם המזין את הבעיה נתפסת כעמדה לא אמפתית שאינה מאפשרת שיתוף פעולה מצד המטופלים ובני משפחותיהם. מתוך חשיבה זו נכתב המאמר הנוכחי, כניסיון לפתח התבוננות והבנה טובה יותר של המאפיינים הייחודים של העיסוק המקצועי או המקצועי למחצה בענפי ספורט אלו ותרומתם להתפתחות הפרעות אכילה. אני סבור כי שכלול הבנת מאפיינים אלו עשוי לא רק למתן את השפעתם המזיקה, אלא אף לרתום אותם להטבה ולריפוי.
ראשית, חשוב להבין את האתגרים הייחודים שהעיסוק הספורטיבי התחרותי מציב, הן בפני המטופלים ובני משפחותיהם והן בפני המטפלים:
- מדובר במערכות שחורתות על דגלן הישגיות, תחרותיות, והשוואה בין פרטים הנמדדת במונחים מוחלטים (לפעמים עד כדי מאיות שניה או עשיריות נקודה). ערכים אלו, שניתן לזהות את המקבילה הפתולוגית שלהם בדפוסי חשיבה והתנהגות אנורקטיים נוקשים, מקבלים בזירה הספורטיבית מעמד מרכזי וחשוב.
- גמישות פנימית נתפסת לא פעם כחובבנות או ותרנות, בעוד תובענות בלתי מתפשרת מהעצמי נתפסת כחוזקה ואף נדרשת לשם שימור ושיפור ההישגים.
- מערכות ומסגרות אלו דורשות מחויבות רציפה, לוח זמנים נוקשה, אימונים ותחרויות שלא ניתן להיעדר מהן, שכן כל קטיעה ברצף עלולה לפגוע בהישגים. טיפול הדורש מחויבות ורצף דומים יימצא בקונפליקט עם דרישות אלו.
- עבור העוסקים בכך, פעילות זו מהווה חלק מרכזי וייחודי בזהות שקשה מאוד לוותר עליו או לדמיין את החיים בלעדיו (פעמים רבות משום שהעיסוק האינטנסיבי בו לא מותיר פנאי רב להתנסויות באפשרויות אחרות של הוויה), גם אם השפעתו מזיקה או מסוכנת.
- זהות זו מהווה מקור לתחושת גאווה וערך גם עבור בני המשפחה והסביבה הקרובה של העוסקים בספורט התחרותי, וגם להם יש לא פעם יחס מסויג כלפי הרעיון כי יש קשר בין העיסוק הספורטיבי לבין הפתולוגיה. במצבים קיצוניים הדבר אף עלול להוביל לחוסר תמיכה בתהליך הטיפולי ולסכן את המשכיותו.
- בניגוד למסגרות אחרות (מערכות החינוך, ואפילו מערכות הצבא והביטחון), המסגרות המרכזות ומקדמות פעילות ספורטיבית תחרותית כוללות מעט התייחסות ממוסדת לנושאים של בריאות הנפש, והעיסוק הפסיכולוגי בהן מוקדש בעיקר לשאלות של מוטיבציה ושייכות קבוצתית.
מובן שהיבטים אלו תורמים לקושי בגיוס שיתוף הפעולה של מטופלים ובני משפחותיהם, בייחוד כאשר נדרשת התערבות טיפולית גם ביחס לפעילות הגופנית (כפי שאכן נדרשת לא פעם, בייחוד במופעים החריפים יותר של ההפרעה). מסרים טיפוליים המקדמים הפחתה או קטיעה של הפעילות, גם אם לפרק זמן מוגבל, מתנגשים עם הדרישות והציפיות המובנות של המסגרת הספורטיבית. אפילו ברמה הקונקרטית ביותר הפערים בין המסר הטיפולי למסר הספורטיבי עלולים להתנגש: התפריט של הדיאטנית המטפלת אינו תואם את ההמלצות התזונתיות של המאמן למשל, או ציפייה כי התקדמות טיפולית תתבטא בין היתר בעליה במשקל אינה תואמת את הצורך של הספורטאי להישאר בקטגוריית משקל מסוימת. מצבים כאלו עלולים לא רק לפגוע ביעילות של הטיפול, אלא להציב אותו בעמדה אנטגוניסטית למטופל ולסביבתו.
דוגמה אחת מן הקליניקה להתנגשות ערכים זו היא סיפורה של קרן:
קרן, בת 16 וחצי, סגנית אלופת אירופה בהתעמלות מכשירים, מתאמנת מגיל 4. לו"ז האימונים שלה כולל שישה אימונים בשבוע, ומדי כמה חודשים מספר נסיעות לחו"ל לתחרויות ולמחנות אימונים. קרן, שמאז גיל12 נאלצה להיאבק על מנת לשמור על משקל גוף נמוך, הגיעה למרפאה לטיפול בהפרעות אכילה לאחר כשלוש שנים שבהן סבלה מבולימיה נרבוזה. כאשר במסגרת הטיפול ניתן לה תפריט תזונתי על ידי הדיאטנית המטפלת, התברר כי ניתן לה תפריט מקביל על ידי המאמן שלה, וכי תפריטים אלו שונים מאד, מאחר שהדגש בטיפול – בניגוד לאימון – אינו על ירידה במשקל. כאשר הוצע למשפחה כי צוות המרפאה ייצור קשר עם מאמניה של קרן כדי לתאם את ההנחיות התזונתיות, הם סירבו לכך בתוקף מחשש כי קרן תסולק מהנבחרת אם ייוודע כי היא סובלת מהפרעת אכילה.
המשגה חדשה לקראת ריפוי והחלמה
מתוך ההבנה המקיפה של האתגרים וההיבטים הייחודיים של העיסוק בספורט, מתחדדת החשיבות של התייחסות מערכתית שתכלול את הגורמים האלו בחשיבה ובתהליך הטיפולי, מבלי להתייחס אליהם כמזינים את הפתולוגיה ותו לא. כבסיס לשינוי זה, ברצוני להציע המשגה של הפרעת אכילה במצבים אלו כסוג של "פציעת ספורט". מובן כי מדובר בדימוי יותר מאשר בקביעה אונטולוגית, אך לטעמי דימוי זה יכול להוות בסיס ליצירת שפה משותפת עם המטופל וסביבתו. ערכה של שפה זו בכך שאינה מאיימת ושופטת, אך גם אינה משטיחה או ממעיטה בתרומתו של העיסוק הספורטיבי למצב הפתולוגי. מעבר לכך, שפה כזו משמעותית לעבודה הטיפולית המערכתית בעיקר משום אינה יוצרת נתק או קיטוב בין הפעילות הספורטיבית לעבודה הטיפולית, אלא מזמינה להתבוננות, לחשיבה ולפעולה משותפת לנוכח מצב בעייתי הדורש התייחסות.
פציעות ספורט הן תופעה נפוצה בקרב העוסקים בפעילות ספורטיבית מקצועית. העומס שמוטל על גופם של הספורטאים הוא אדיר, וגם תחת משטר אימונים מקצועי ומותאם אישית נוצרות לא פעם פגיעות מסוכנות. ברך רגישה מעט, מנח כף רגל שיש בו זווית קלה, נטייה מוקדמת לפריקת כתף או לדלקות בגידים, די בתופעות כאלו לייצר פגיעות מוקדמת שבשילוב עם העומס האדיר יובילו לפציעה גופנית. ברגע שפציעה כזו מתרחשת ומאובחנת, במהרה ניתן יהיה לזהות התארגנות מחדש של המסגרת הספורטיבית: הפחתה של העומס, התאמה של הדרישות למאפייני הפציעה (לדוגמה, התמקדות באימוני פלג גוף עליון במקרה של פגיעה בברך או בקרסול), התגברות של התמיכה והליווי לספורטאי הפגוע (עידוד והרגעה סביב קטיעת הפעילות, ולעתים אף סיוע כלכלי לצורך קבלת הטיפולים הדרושים), והתחלה של תהליך שיקום מתאים שיאפשר לחזור לפעילות בהדרגה ובאופן בטוח. על אף רמות ההשקעה והמחויבות הגבוהות של היחיד וסביבתו בעיסוק הספורטיבי, במצבים אלו אין לאיש ספק כי נדרשת התייחסות לבעיה גם במחיר של הפחתת האינטנסיביות של הפעילות השגרתית. לכולם ברור כי התעלמות מהבעיה וחזרה מהירה לתפקוד בלי הליך שיקומי מתאים תגבה בעתיד מחיר גבוה יותר, גם בדמות פגיעה כרונית בתפקוד. אין בכל זה בכדי לומר כי פציעת ספורט אינה מלווה במצוקה נפשית – מחקרים מראים כי בין 5% ל 25% מהספורטאים חווים רמות שונות של מצוקה פסיכולוגית לאחר הפציעה – אך גם מצוקה זו נתפסת כחלק לגיטימי וטבעי מההתמודדות עם הפציעה, והמערך המקצועי ערוך לסייע בה (באמצעות ליווי של פסיכולוג ספורט, למשל) (Crossman, 1997). נושאים כגון המתח הנפשי סביב קטיעת הפעילות, הלחץ והציפיות של הספורטאי מעצמו לחזור לתפקד במהרה, שאלות הזהות שמתעוררות אצל מי שבנה את זהותו סביב הספורט, הניתוק מהסביבה החברתית ועוד, יכולים לקבל מובן ומענה כאשר הם נתפסים בהקשר של פציעת ספורט והשפעותיה.
הפרעות אכילה, כהפרעות נפשיות בכלל, זוכה לעתים רחוקות להבנה ולהתייחסות דומה. בענפי ספורט מסוימים הפרעות כאלו עלולות להפוך לעניין כה שגרתי עד שקטן מאוד הסיכוי שהסביבה כלל תראה בהן התרחשות פתולוגית. מחקר אירופאי עדכני שבחן את השכיחות של הפרעות אכילה קליניות או תת-קליניות באוכלוסייה של אתלטים מקצועיים, מצא מאפיינים כאלו אצל 8% מהגברים ו 20% מהנשים העוסקים בספורט מקצועי (Sundgot-Borgen & Torstveit, 2004) בסביבה כזו, כלל לא בטוח שנערה שמצמצמת את צריכת המזון שלה, מפתחת התנהגויות נוקשות וכפייתיות סביב הרגלי האכילה ומקיאה פעם או פעמיים בשבוע, תיתפס כסובלת מבעיה חמורה (מה גם שפעמים רבות התנהגויות כאלו נלמדות ו"משתכללות" בתוך ההקשר הסביבתי הנידון )Torres-McGehee, Monsma, Gay, Minton & Mady-Foster, 2011(. מובן שהיעדר התייחסות כזו מהסביבה מקשה גם על ההכרה העצמית בבעיה וההתגייסות לטיפול בה. היות שסביבה זו לא רק מזניחה את הבעיה, אלא גם מזינה אותה לא פעם (דרך התייחסויות לשינויים במשקל, נתינת הנחיות תזונתיות שאינן לוקחות בחשבון את המצב הפתולוגי, העמסה של פעילות גופנית בתנאים גופניים ונפשיים שאינם מותאמים לכך ועוד), חשוב לסייע לחולה ולסביבתה להבין כי הפרעת אכילה דורשת התייחסות ומענה דומה לאלו שיינתנו לכל פציעת ספורט אחרת, גם אם הזיהוי וההבנה שלה אינטואיטיביים פחות עבור מי שאינו איש מקצוע בתחום בריאות הנפש.
סיפורו של חן מדגים כיצד ההמשגה החדשה וגיוסם של הספורטאי וסביבתו הקרובה לנקודת מבט זו מסייעת רבות לטיפול. חן, בן 17, מתאמן בנבחרת ישראל בהתאבקות. בהצעת מאמנו ירד מעט במשקל על מנת לעמוד בקריטריונים להתחרות בקטגוריית משקל נמוכה יותר, אך התקשה לעצור את הירידה והחל לפתח דפוסים נוקשים של תזונה מצומצמת והימנעות שהובילו בסופו של דבר לאבחנה של אנורקסיה נרבוזה. המאמן, שזיהה את השינוי במשקל ובהתנהגות, פנה להוריו של חן והציע כי יפנו לטיפול. במהלך הטיפול נוצר שיתוף פעולה עם ההורים ועם המאמן, ודרך המשגה משותפת של הבעיה התאפשר לחן להמשיך בפעילות הגופנית באופן מיטיב – על אף שהמשיך להתאמן בתדירות של שישה ימים בשבוע, הנחה המאמן את חן לזנוח בשלב זה את ההתייחסות לקטגוריות המשקל, תוך תמיכה ועידוד של חזרה לדפוסי אכילה מאוזנים ותיקון המשקל.
סיכום
התייחסות מערכתית תוך המשגה זו יכולה לשרת מטרות טיפוליות רבות. בראש ובראשונה, היא עשויה לחזק את הברית הטיפולית ואת התמיכה של הסביבה המשפחתית והמקצועית של המטופלות והמטופלים בתהליך הטיפולי, במצבים בהם תהליך זה עלול להיתפס כאיום על המשך הפעילות הספורטיבית. שיח טיפולי שמזמין את המטופלים, הוריהם ומאמניהם לחשוב על המצב הפתולוגי כעל "פציעת אימונים" מניח באופן יסודי שאיננו עסוקים בחיפוש אחר גורם יחיד לבעיה או בהאשמת הסביבה או את הפרט בהיווצרות הפתולוגיה, אלא מבינים את הדחק הנוכחי כמה שיצר מסה קריטית על רקע פגיעות מוקדמת – ה"קש ששבר את גב הגמל" במובן מסוים. מובן שמטפלים רבים מניחים זאת ממילא, אך המשגה מסוג זה מסייעת לקרב גם את הסביבה לעמדה דומה.
מעבר לזאת, למערכות אלו יש מאפיינים משמעותיים שיכולים לסייע בליווי הספורטאים ובתמיכה בהם במצבים של פגיעה:
- שיתוף הפעולה עם המאמנים המקצועיים וקבלת הסמכות שלהם הן גבוהות מאד, גם ביחס להורים ולמטפלים, משום שמסגרות אלו מבנות את יחסי הסמכות בין המתאמן למאמן כבסיס להתפתחות המקצועית, בייחוד בגילים צעירים. חוסר שיתוף פעולה או ערעור על תפיסות ועמדות המאמנים נתפסות לרוב כלא מקצועיות ולכן כאשר המאמן משתמש בסמכותו כדי להנחות על שינויים המקדמים הבראה וריפוי, הסיכוי שהמתאמנים יפעלו בהתאם גדל משמעותית.
- בהרבה מקרים הספורט המקצועי מתאפיין במחזוריות או עונתיות ובמעברים בין תקופות אינטנסיביות יותר של תחרויות ואימונים לבין תקופות פנויות יותר שאותן ניתן לנצל לשם התמקדות בעבודה הטיפולית.
- מערכות אלו מתבססות על התייחסות לגוף כאל כלי עבודה, כזה המצריך תחזוקה מתמדת בכדי לאפשר תפקוד שוטף תקין.
- על אף התובענות הרבה והתבססות על אתוס של "דחיקת הגבולות", מסגרות הספורט המקצועי מאופיינות גם ביכולת לערוך התאמה של העומס על מנת להתאים את הדרישות למצב הגופני במקרים של פגיעה.
במידה שה ניתן יהיה להשיג את שיתוף הפעולה של מערכות אלו, ניתן יהיה להיעזר במאפיינים החיוביים שלהן כמנוף לעבודה הטיפולית: הסמכות של המאמנים כגורם מרגיע ותומך בצעדים טיפוליים; המחזוריות של הפעילות כהזדמנות לעבודה טיפולית ממוקדת והגברת מוטיבציה להתגבר על הבעיה; ההקשבה לגוף ולצרכיו כערך חיובי ובריא; והצורך לקבל מענה נכון ומתאים לבעיות מסוכנות, יהיה מענה זה אשר יהיה, כחלק אינטגרלי מההוויה הספורטיבית ולא כגורם הנמצא עמה בקונפליקט.
מקורות
Crossman, J. (1997). Psychological rehabilitation from sports injuries. Sports Medicine, 23(5): 333-339.
Jacobi C, Hayward C, de Zwaan M, Kraemer HC, Agras WS. (2004). Coming to terms with risk factors for eating disorders: Application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychol Bull; 130:19-65.
Lacey H.J, Coker S, Birtchnell S.A. (1986). Bulimia: Factors associated with its etiology and maintenance. Int J Eat Disord ;5:475-87.
Sundgot-Borgen J1, Torstveit MK, (2004), "Prevalence of eating disorders in elite athletes is higher than in the general population", Clinical Journal of Sport Medication. Jan;14(1):25-32.
Torres-McGehee TM, Monsma EV, Gay JL, Minton DM, Mady-Foster AN. (2011). Prevalence of eating disorder risk and body image distortion among National Collegiate Athletic Association Division I varsity equestrian athletes. J Athl Train. Jul-Aug; 46 (4):431-7.
בכר, א., (2001), "הפחד לתפוס מקום – אנורקסיה ובולימיה: טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי", הוצאת מאגנס, ירושלים.
----------
לקריאה נוספת:
בין מילים מגדירות למילים מספרות - מחשבות על יום עיון בנושא אפשרויות הטיפול בהפרעות אכילה / מאת אנאלו ורבין
מחלקה מספר שש / סיפור מאת עידן אלמוג
The treatment of eating disorders as addiction among adolescent females / מאמר מאת ארתור טרוצקי
