מרחב מוגן : מטופל ומטפל במציאות של טראומה מתמשכת
מאת דבורה פלורסהיים
גרסא זו של המאמר מבוססת על מאמר מאת מילר- פלורסהיים,ד. (2003). על הגבול הדק שבין מטפל ומטופל בעתות של טראומה לאומית, בתוך: מסע של תקווה, יעוץ וחינוך בעידן של אי ודאות, הוצאת מכללת בית ברל והוצאת רכס, אבן יהודה,עמ.179-210.
"עוד מלחמה אחת אמרנו, רק מלחמה אחת.
המלחמה האחרונה, המלחמה האחרונה, מפני שכבר לא יכולים;
אז עוד מלחמה אחרונה בהחלט,
ומי שימות בה ידע למה מת, ומי שיחיה בה יחיה כבר לעד,
אז עוד מלחמה אחת בלבד".
חנוך לוין (קטשופ,1987)
מבקש מקום שקט עליו תונח הנפש.
לכמה רגעים בלבד.
מבקש מקום שישמש מדרך לכף הרגל.
לכמה רגעים בלבד.
מבוקש עציץ, עלה, גבעול, או שיח, שלא יקום
ויתקפל כשהיא תבוא.לכמה רגעים בלבד.
מבקש דבור אחד, נקי, נעים וחם שישמש ספסל,
מקלט, למישהי, קרובה שלי, ילדה- יונה, נפשי שלי,
אשר יצאה מן התיבה, לכמה רגעים, בשעות הבוקר,
ולא מצאה מאז מנוח לרגלה.
אדמיאל קוסמן(תשמ"ט)
מבוא
בגרסתו הראשונה נכתב מאמר זה בחודש מרץ 1996 לאחר "רעידת האדמה" של רצח רבין וגל הפיגועים שהגיע אחריו (מילר- פלורסהיים, 2003). לאחר ה-11 בספטמבר, כשטרור הפך באחת לטראומה עולמית, נתבקשתי לכתוב את הגרסה האנגלית (Florsheim-Miller, 2002). בכמה שנות השקט היחסי שהיו בתווך, חלפה מחשבה במוחי, מן הסתם תמימה ופנטזיונית, שאפשר לגנוז את המאמר כי לא יהיה רלבנטי עוד. אולם המציאות המתמשכת מחזירה אותנו שוב ושוב לתחושה הכואבת שאנו נושאים בתוכנו, כעם, לאורך ההיסטוריה: תחושת איום מתמדת, חוסר אונים וזעם לנוכח אובדן חיים, אי-וודאות הולכת וגדלה ותחושה של אבדן ההורות המנהיגה, הבוטחת. התקווה, אולי תקוות השווא, שהמצב הזה זמני ושבקרוב, ממש בקרוב, תימצא הדרך לשלום, או לפחות להסכם, או לפחות לשקט של יממה, הולכת ומתרחקת מאתנו. הידיעה שכולנו מועדים להיפגע, באופן זה או אחר, מחלחלת לתודעתנו.
במצב של טראומה לאומית מתמשכת, בה מטשטש ההבדל בין החזית והעורף, מטשטש גם הגבול בין המטופל והמטפל. נדמה שאותה שותפות גורל אינה נצרכת להוכחה והיא מוכרת לכולנו. גם בתקופות שקטות יחסית, אפשר לראות עד כמה הנרטיב הישראלי ורכיביו- שואה, דור ראשון, שני ושלישי, טראומה ,השרות הצבאי כמכונן התפתחותי, אובדן ושכול - נוכחים לא פעם ברקע של המטופלים והמטפלים. קל וחומר, בתקופה של מלחמה, בה המטפל אינו עוד צופה מן הצד, ניטרלי, אלא משתתף חרד ודואג, שלפעמים אף נפגע בעצמו. נדמה כי לא נכון לדבר על 'נפגעי טראומה' ומטפליהם, כי אם על כולנו החיים בצל טראומה, ועל כולנו כנפגעים בפוטנציה. בחדר הטיפול יושבים שני סוביקטים מפוחדים עם "רשת מסמנים" קולקטיביים ואישיים שהשפעותיה דולפת גם ל"מיכל" הטיפולי. עם זאת, כאשר המציאות החיצונית מתקיפה את שגרת קיומנו, יש לדון ביתר שאת בתפקידו של המטפל בעת הזו, בנחיצות לשמר את המקום הטיפולי כמרחב מוגן, כאי של שפיות ושל אמונה בטוב. יש לדון ביכולת ובגמישות שהמטפל נדרש אליה כדי לנוע מחוויות קולקטיביות לחוויות פרסונליות ייחודיות ולהיפך. באלה יעסוק מאמר זה.
טראומה קולקטיבית
טראומה נפשית הינה מצב בו עומד האדם חסר אונים מול איום חיצוני על חייו, כאשר אין לו משאבים (חיצוניים ופנימיים) להתמודדות. מצב טראומטי עלול להוביל לשינויים באישיות, שעיקרם הוא ערעור האמון בחוקיות הקיימת בעולם ובעצמי, תחושה מתמדת של שרירותיות וציפיה לקטסטרופה. למשך האיום השפעה חשובה על הטראומה - איום מתמשך גורם להידלדלות המשאבים להתמודדות (נוי, 2000). נדמה שבמציאות הישראלית אפשר לדבר לא רק על טראומה מתמשכת אלא על 'טראומה מצטברת' (סלומון, גארב, בלייך וגרופר, 1990; סלומון ופרגר, 1994), כזו המועברת מדור לדור (גמפל 2000 ; וולקן1991), או במילותיו של ברמן (1987, עמ' 40): "אבל מתחבר לאבל, שכול מחדד שכול... טראומה אינה מתקנת טראומה. טראומה מצטרפת לטראומה. טראומה מעמיקה טראומה". עלינו להסתכל במציאות, כואבת ככל שתהיה בעיניים פקוחות".
כמטפלים, בעיקר אלה בעלי אורינטציה פסיכואנליטית, אנו מאמינים בעולם הפנימי. נראה, לעיתים, שאנו מניחים בצד את ההכרה בכך שהחיים האנושיים טומנים בחובם, באופן בד-בבדי, שלושה איזורי נפש: התוך -אישי , הבין-אישי ומעבר-לאישי (טרנס-סוביקטיבי). חפיפה זו קריטית במיוחד כאשר אנו דנים בהשלכותיה של אלימות קולקטיבית וטראומה, כיון שזו האחרונה מתקיפה את הייצוגים העמוקים של אמון בסדר הטוב, ושל בטחון בסיסי, עליהם מושתת הקיום האישי והתרבותי. נדמה שבדוגמה הבאה, הלקוחה מתוך קבוצה טיפולית שהתקיימה בתקופה של שקט יחסי, אפשר לקבל תמהיל מרוכז של חיים בצל טראומה מתמשכת, השזורה בחוויות אובדן ושכול, המאפיינת את הנרטיב הישראלי. מעניין לחשוב גם על תפקידו של המטפל העולה מן התאור, כמי שעליו להחזיק בארוס כמשקל נגד חיוני מול עוצמת הטנטוס:
חנה מביאה לקבוצה את הדכאון שלה ואת אבדניה במלוא עוצמתם: נפילת דודה במלחמת העצמאות, פציעתו במלחמה של אביה ומותה הטרי אמה, עובדת סוציאלית במקצועה ,שעסקה שנים בטיפול במשפחות שכולות. או אז מגלים חברי הקבוצה שגם חנה מטפלת בנפגעי טראומה. חייה מלאים באנדרטאות, ולאט לאט משהו במשא הכבד הזה משקיע את הקבוצה כולה לתוך תחושת מוות:"אנו הולכם ונקברים בקבר אחים", מוחה אחד המשתתפים. בקבוצה היה גם משה, שנפגע קשה בפיגוע חבלני, בולט בהתנהגות ההיפומנית שלו, מן הסתם, כהגנה נגד דיכאון, ושרה שבנה נפגע בראשו ועבר תקופת שיקום ממושכת. כך, אבדנים אישיים וקולקטיביים הצטרפו זה לזה עד ששי מעיר בציניות: "בקבוצה הזאת, כמו בבית העלמין, בכל חצי שעה יוצאת הלוויה". משה מציע שנאמץ את מנהגם של האירים שעושים, לדבריו, סקס מייד אחרי ההלוויה. הקבוצה מצחקקת אך הנסיון לנוע במהירות, ב"קוויקי", ממוות לחיים, מטנטוס לליבידו,לא צלח. אולי הומור יעשה את המלאכה. שי ,מסכם את הפגישה ומציע פנטזיה משלו: "בבית הקברות הרי מודיעים על זמן ההתחלה של כל הלוויה. הפנטזיה שלי היא שהכרוז יודיע- הלווית המנוח כך וכך התבטלה כי הנפטר קם לתחיה".
- פרסומת -
מציאות חיצונית ופנימית – בין הכלה לדליפה
מה שמאפיין את הכתיבה הפסיכולוגית, בעיקר הפסיכואנליטית, על מצבים טראומטים קולקטיביים, הוא הפער בין ההתרחשויות במציאות החיצונית ובין המציאות כפי שהיא משתקפת בחדר הטיפול, בו נעשה מאמץ להתייחס למציאות זו על יצוגיה הפנימיים. לימנטני (Limentani,1989)למשל, מצביע על הניגוד בין החיים המדעיים שהמשיכו לזרום בחברה הפסיכואנליטית הבריטית בתקופת מלחמת העולם השניה, ובין העובדה שכמעט ואין שום פרסום על החוויה של להיות מטפל באותה תקופה. סיפור מפורסם הוא האנליזה של מלני קליין עם ריצ'רד, שבמהלך הבליץ העתיקה את הטיפול אל מחוץ ללונדון. אפשר רק להשתאות ולתהות כיצד כשריצרד התייחס לחדשות שמופיעות בעיתון, ודיבר במפורש על היטלר ועל המלחמה, קליין פירשה את ה"אימפריה" כגופה של האם. מליטה שמידברג Schmideberg,1943)) , מתארת פעולות שנקטה כדי להתכונן להתקפות האויריות בתקופת ה'בליץ':"כשהיו הפגזות במהלך היום תמיד שאלתי את הפציינטים האם הם בוחרים לרדת למקלט כשתישמע אזעקה או להמשיך את האנליזה. רק מטופלת אחת רצתה לרדת. אני לקחתי אותה למקלט הציבורי הסמוך. נשארתי שם איתה עד שלמדה להכיר את האנשים האחרים שם, ואז הלכתי הביתה, מבטיחה להתקשר, לטלפן תוך שעה. בינתיים נשמעה צפירת ההרגעה". בכל זאת, שמידברג מסכמת שבסך הכל האנליזה היתה שונה אך במעט ממה שהתקיים בזמן שלום. נראה שגם קליין וגם שמידברג התייחסו למציאות החיצונית בדרך של פעולה, ולא כמרכיב עוצמתי שדולף, חודר למרחב הטיפולי. יתרה מזו, נראה שהן הצליחו לעשות הפרדה ברורה בין 'פנים' ל'חוץ'.
ואיך זה אצלנו? אפשר לתהות האם אפשר לשמר הפרדה "כירורגית" כזאת לאורך עשרות שנים של התמודדות עם מציאות טראומטית שדולפת למרחב הטיפולי באין ספור ואריאציות. נדמה שמציאות שכזאת מעוררת חשש מהצפה, תובעת השקעה אנרגטית רבה מצד המטפל ובעיקר מחייבת הקשבה מדוקדקת שתאפשר הבחנה בין האיום הממשי לסמבולי, בין הדומה, החופף והמבדיל בעולמות של המטופל והמטפל.
מטופלת מתלוננת על עייפות רבה למרות שהיא אחרי חופשה של שבועיים. יום לפני שבתה חזרה מחו"ל בביקור אצל אביה שחי שם, נודע למטופלת שחבר של הבת נהרג בפעילות מבצעית. המטופלת נסעה לקבל את פני בתה בשדה התעופה אך החליטה לא לשתפה באסון עד שיגיעו הביתה. הבת מספרת שהביקור פתח עבורה "קופסה שחורה" ביחסים עם אביה, אך היא מניחה אותה כרגע על מדף גבוה ואולי פעם תפתח אותה שוב, ועוברת לספר בהתלהבות על חויותיה המסעירות ועל תכניותיה לזמן הקרוב. והאם- מהרהרת בינה לבינה כיצד הכל יתנפץ ברגע שתגיע הביתה ותיווכח שקרה אסון. אני איני יכולה שלא להתחבר לתחושת העייפות הכרונית של המטופלת ולהזדהות עם התחושה שארוע טראומטי רודף ארוע , וכמעט שאיננו מתפנים לפתוח באמת את ה"קופסאות השחורות" שבהן יש מידע כל כך חיוני להבנת "הפחד מהתמוטטות" , מוטיב מרכזי בחיי המטופלת . אני מתקשה להשתחרר מהפגישה אמש עם ידידי צ. ,מנהל המרכז לבריאות הנפש בדרום שפונה אלינו, חבריו לועד האגודה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית בתחושת אכזבה. צ אומר : "חברי מהמרכז, רציתי שתדעו שאצלנו בדרום מתנהלת מלחמה". הוא מתאר את החויות הנוראיות של נפילת הקאסמים סמוך לרצועת עזה ואת תחושת הרולטה הרוסית כשרק במקרה "זה נפל מטר ממך ". אנו, מלאי אשמה, משוחחים על ההכחשה והדיסוציאציה, ואני נדהמת שוב מהאופן שבו פועלת ההכחשה. מילא, ממשיך צ. שאנחנו במרכז הארץ מכחישים, אבל כך גם מתנהלות האמהות בקיבוץ שבו נפל קאסם לפני שבוע ,שמביאות את הילד ליעוץ כיון שחזר להרטיב, ואינן זוכרות לפתע את האימה שחוו רק לפני שבוע. "ובקיבוצים הקרובים שעדיין לא ננגעים?", אנו מקשים,"שם שורה הפסטורליה", אומר צ. בתוכי, אני יודעת שאין לי ברירה אלא לסנן את הגירויים המצטברים שכן יש לי בן בצבא, קצין המשרת בשטחים, שהמלחמה היום יומית שלי בהדחקת הדאגה אליו, שמאיימת לטרוף את חושי, אף היא תובעת מסה של אנרגיה. ואני הרי יודעת שבמקצוע כמו שלי – הסיפורים והכאב יגיעו לפתחי. כמו בימי א' , כשאחרי המטופל שהוא אח שכול, תבוא לטיפול יתומת המלחמה ואחריה ה"לוחם הנועז בסרטן " ואחריהם –"סתם", בנים לניצולי שואה, שאיבדו את כל משפחתם וגם את היכולת לתת משהו רגשי לבניהם, עד שהבנים מגלים את מותם הרגשי בעצמם, נשברים ובאים לטיפול.
- פרסומת -
Gampel (שם), בהתייחסה להעברה הבין-דורית הלא מודעת של ניצולי השואה, הציעה את המונח "הזדהות רדיואקטיבית". אני סבורה שרדיואקטיביות הוא מונח מדויק לתאר גם נזקים כתוצאה מחיים במלחמה בלתי פוסקת ולכן גם בלתי מעוכלת.נזקים אלה הולכים ומצטברים במציאות החיצונית והפנימית כאחד, וכמו קרינה רדיואקטיבית, לא ניתן להבחין בנזקיה בזמן החשיפה לה, אך לאחר שנים מופיעות תוצאותיה המוטטיביות.
אני מציעה לחשוב על רדיואקטיביות גם בהיותה דולפת, מחלחלת באופן לא מזוהה כמעט ,לאו דוקא חודרת, מתוך המציאות החיצונית של המטופל והמטפל, ומתוך העולמות הפנימיים של המטופל והמטפל אל המרחב המשותף להם .(Keinan-Kon, 1998) מתארת כיצד קנתה מסכת גז נוספת למטופל שסירב להביא את שלו לטיפול, כיון שלא יכלה לשאת את האפשרות והאסוציאציות שמצב זה משחזר בנו הישראלים: בחירה בלתי אפשרית בין " מי לחיים ומי למוות".
זוג פונה לייעוץ בקשר לבנם בן החמש וחצי. ההורים מאוד לחוצים ושואפים להעלותו לכיתה אל"ף על אף שהוא סובל מחרדה מפני אנשים ומקומות זרים. זהו בנם הבכור ולזוג שתי בנות צעירות. לאב ציפיות גבוהות מהבן גם להישגים אינטלקטואליים וגם להתנהגות בוגרת ו"גברית". האם, לעומתו, מספרת על החרדה והרגישות המיוחדת שלה לילד זה ועל היותו "בבת עינה". כמעט באקראי מציינת האם שילד זה נולד אחרי עובר שנפטר. שבוע אחרי לידתו פרצה מלחמת המפרץ. האב היה במילואים וכששמה את התינוק שזה עתה נולד ב"ממד" הוא כמעט נחנק. בעוד האם מספרת אני מוצאת עצמי נזכרת בבתי שנאבקה עם מסכת הגז ולא הפסיקה להקיא ועל האופן שהגנו בגופנו בזמן התקפת טילים על ילדינו הישנים בחדר האטום שלא היה מוגן בפני נשק קונבנציונלי. בפגישה הבאה כשביקשתי ללמוד מן ההורים על ההיסטוריה האישית שלהם, התברר שהאם היתה בת תשע כאשר אחיה הבכור נהרג כשניסה להציל את חבריו מפיצוץ רימון ע"י כך שנשכב עליו. לתינוק שנפטר התכוון הזוג לתת את שמו של האח שנהרג. מאוחר יותר, כשנולד בנם בחרו שם שונה, אולי מתוך ניסיון לא מודע להציל אותו מגורל דומה.
בדוגמא זו, כמו גם באלה שהובאו קודם לכן, אפשר לראות את "רשת המסמנים" האישית והקולקטיבית שאופפת אותנו ואת ילדינו האישיים והמקצועיים. ניתן להבחין בתהליך הבלתי נמנע בו מועברים מן ההורים אל ילדם הטראומות, החרדות, הציפיות, התקוות. אפשר לראות, כיצד הופך הילד לקולט של אותה זרימה בלתי פוסקת של מטען טראומטי בלתי מודע ומצטבר. אולם, כמו ההורים, גם המטפל שבוי ברשת המסמנים האישית והקולקטיבית שלו, שנוגעת או חופפת בזו שלהמטופל. דמיון זה מטיל עומס נוסף על הטיפול שכן מעבר לתנועה המתמדת המקובלת בטיפול, מהמודע של המטופל למודע של המטפל ומהלא-מודע של המטופל ללא-מודע של המטפל, מדובר כאן, כאמור, במאמץ נוסף: יש צורך לנוע בין המשותף הכל-כך דומיננטי בינינו ובין המטופלים, לעבר המבדיל והנפרד, ולהיפך.
הכחשה או בריחה לנורמליות
כידוע, התקיימותם של מנגנוני הגנה חיונית להסתגלות. אחד ממנגנוני ההגנה המאפשרים הסתגלות הישרדותית הוא ההכחשה, שאפשר להבחין בשכיחותה כמנגנון קולקטיבי אופיני בחברה הישראלית לאורך השנים. לפעמים גבול ההכחשה נע בין חיפה לחדרה או לחילופין בין שדרות לאשדוד ובין באר שבע לגדרה. לא פעם מדובר בגבול הדק שבין אזור מאוים ומותקף , לאזור קרוב ששגרת החיים נמשכה בו. יתכן שההצעה של פרויד (1938) להבחין בין הדחקה וdisavowel שמכוונת כלפי המציאות החיצונית רלבנטית לענינינו. אל disavowel מתייחס פרויד כפיצול בתוך ה"אני" וכמגדיר מצבים שבהם היחיד מחזיק בנפשו שני מצבים מנוגדים באופן משמעותי, מבלי להרגיש בצורך להתחייב לאחד מהם. כאשר אדם אינו יכול להסתגל למציאות טראומטית הוא מפצל את ה"אני" שלו ומכחיש את תפיסת המציאות.קובלר-רוס (1969) מתארת כיצד חולים טרמינלים משתמשים בפיצול ומדברים על בריאותם ומחלתם, על חייהם ומותם כאילו היו ישויות נפרדות המתקיימות זו לצד זו. כך הם יכולים להתמודד עם המוות ועדיין לקוות. אכן, אנו חברה שנעה במהירות ממצב למצב: חברה ששמה דגש על זכרון ושכול ומנגד ובאופן פרדוקסלי, ממהרת לשכוח, להשכיח, "לנקות" במהרה את ההוכחות להרס ולהיוולד מחדש לחיים נורמליים, כביכול.
ומה על המטפלים? ניתן לצפות שההכחשה לא תפסח גם עליהם.בשנות ה-70 ניתן למצוא עבודות אחדות שמתבוננות ברטרוספקטיבה על דרכי הטיפול בניצולי השואה. עבודות אלה מתארות את ההימנעות וההכחשה שאפיינו את התמודדות אנשי בריאות הנפש בארץ עם "החוזרים מן המוות". הועלו השערות שמטפלים פעלו כך מפני שהיו קרובים מדי לא רק לשואה Williams and Kestenberg,1974)) ,אלא גם למלחמות ישראל ((Moses, (1977,1978. נראה שהמטפלים המטופלים, יחד עם החברה אליה היו שייכים, ניסו להימנע מעימות עם ה"קיצוני" ועם הרגשות החבויים של פחד ממוות, אבל, זעם ובושה, שהיו מנת חלקם של התרפיסט והניצול גם יחד (Davidson, 1980).
מטבע הדברים, בתקופות של איום בטחוני נפרצים גבולות ההכחשה וההמנעות והכל הופך שוב כל כך אישי.הפחד כבר אינו זוחל לתוך חדר הטיפול אלא פולש בעוצמה. עולים בי זכרונות ממלחמת המפרץ, כשהיתה סבירות שנשב עם מטופלינו בחדר האטום חבושים במסכות, וכמובן, גם מחשבות על מה שקורה בימים אלה ממש - כשצריך למהר עם המטופל בעת אזעקה למ"מד המשפחתי, למקלט הקרוב או סתם לחדר המדרגות עם שאר דיירי הבנין. שנינו נעשים שוב חשופים ונחשפים בפגיעותינו, בחרדותינו, בהתמודדותינו.אך לא פעם, במהירות מפתיעה חוזרים למרחב הטיפולי כאילו לא קרה דבר.
יש משהו מעורר התפעלות והשתאות, כל פעם מחדש, במפגש עם מטופלים רבים שנכנסים לחדר הטיפול ומתחילים לדבר בטבעיות גמורה על תלאות הנפש שלהם בעולמם הפנימי ולא לומר מילה על המתרחש בחוץ, ללא שום צורך אפילו במשפטי מעבר. במצב שכזה, שואל את עצמו המטפל שאלות רבות ותוהה כיצד לפרש את התנהלות המטופל וכיצד להגיב - האם לכבד את בחירתו של המטופל, מבלי לחשוש לאופן התמודדותו, או לחילופין, "להאשימו" באגוצנטריות?. אנו מכירים גם את התופעה לפיה תקופה של איום חיצוני יכולה, אצל אנשים מסוימים, לגרום לתחושה נפשית פנימית טובה יותר. מטפל שיתעקש כי זו הכחשה או הדחקה של רגשות חרדה ופחד, עלול יהיה לכפות פירוש "מבחוץ" ולא להתחבר מ"בפנים" ובאופן אמפטי לחוויה של מטופל שכזה.לעתים, הרי דווקא יכולת זו מעידה על התרחשות חיובית בתהליך הטיפולי, ועל יכולת של הפרט,לעיתים, לעבד את המתרחש בעולמו הפנימי ולא בזירה הדרמטית שבחוץ (שוובר,1984).
קבוצה טיפולית בעיר למודת פיגועים. בפגישת הדרכה קולטים מנחי הקבוצה בהפתעה, עד כמה נעדרים מתוך התהליך הקבוצתי תכנים הנוגעים למציאות החיצונית, והם שואלים את עצמם מה חלקם בהתרחשות זו ומה משמעותה. באחת הפגישות שנושאה הוא מימוש עצמי של נשיות וגבריות, "בומים" על קוליים מרעידים את האוויר בעוצמה מפחידה. הניסיון של אחת המשתתפות להפנות את תשומת ליבה של הקבוצה לקולות מן החוץ מקבלים פירוש של ניסיון לברוח מקולות הנפץ והדחפים שבתוכה, ולהרחיק אל מה שמתרחש רחוק בשמיים. רק בהדרכה נעשית המנחה מודעת לבהלה שאיימה להציף גם אותה למשמע הרעש, ואולי לצורך לגייס במהירות את ההכחשה מול המציאות המורכבת, אפילו במחיר של צמצום.
מכל מקום, אנו צריכים להיות רגישים לדקויות כגון אלה: כיצד תשפיע ההכחשה של המטפל על המרחב שיישאר למטופל להביא את תלאות החוץ? האם האדיקות בשמירת המרחב הטיפולי עלולה להפוך את חדר הטיפול לאטום, בועתי ומנותק? עד כמה שיחה "על המצב" היא הצורך המתבקש של המטופל? של המטפל? האם יתכן כי בחברה בה הזכרונות הבין-דוריים והחוויות הטראומטיות הטריות, שאינן ניתנות לעיכול, הינן כה רוויות, איננו יכולים למלא אחר ההמלצות הביוניאניות: 'ללא זכרון, ללא תשוקה'? האם המטפל יכול לשמר את "פונקציות האני" שלו בקשב משוחרר וללא הזדהויות אישיות, אתיות, פוליטיות? האם במצב של איום משותף, ניתן יהיה להחזיר לסימטריה העובדתית שנוצרה במציאות, את הא-סימטריה הנחוצה למרחב הטיפולי? (ברמן,1991;Molad, 1991;שטרן,1992 ;Keinan-Kon, 1998).
טראומה מושאלת (Vicarious trauma) והעברה נגדית חברתית
העברה נגדית היא הפרעה, זמנית או מתמשכת, בקשב, באמפטיה, או ביכולת הפרשנית של המטפל, שמקורה בתגובות רגשיות מודעות ובלתי מודעות של המטפל לגבי המטופל (לינדי, 1989). על רקע טיפול פסיכותרפויטי בוותיקי מלחמת וויטנאם (לינדי,שם;Lifton1978), קורבנות מגדלי אסון התאומים ונפגעי אסונות טבע (Boulanger,2007)כמו גם טיפול בנפגעי פגיעה מינית (זליגמן ,2004), מדגישים כותבים שונים עד כמה הטיפול בטראומה הוא בעל איכויות 'מדבקות' - עד כמה הזכרונות, שלעיתים אינם מנוסחים, יכולים להיות מועברים באופן מסתורי לא רק כהזדהות רדיואקטיבית בין דורות בתוך המשפחה (גמפל, 2000), אלא בין מטופל למטפל. בעקבות המפגש עם המטופל הטראומטי, המטפל יכול לחלות, לפגוש בתוכו זעם, פחד, אשמה, בושה, אימה, הערצה, סקרנות וריגוש. המטפל יכול להרגיש אכזבה ושיפוט ולהתרחק לאוביקטיביות בלתי אמפטית, או להרגיש צורך עז לשנות ולשפר את מצב המטופל בכל מחיר, במטרה להפיג את החולשה העצמית שלו עצמו (ראה גם נוי, 2000).מדווחת מטפלת מהמרכז לנפגעי טראומה לאומית (נ"טל): מצד אחד, "אנו פוגשים יותר ויותר מטופלים שנכנסים למצב רגרסיבי, מאבדים את שיקול הדעת הבסיסי, מתקשים לקבל לבד החלטות יום-יומיות פשוטות". מן הצד השני "...יותר מטפלים חוזרים למטופלים כדי לשאול לשלומם ולתת להם תחושה שהם לא לבד. פעמים רבות אני בוכה יחד אתם, חוזרת הביתה עם מועקה ולא נרדמת. ולפעמים גם אני נזקקת לעבד את החוויות ולהתחזק" (מתוך עיתון נט"ל, מספר 1).
ברצוני לטעון שבמציאות הישראלית של טראומה מתמשכת עלינו לזכור את המושג "העברה נגדית חברתית" שטבע דסברג (1987). דסברג מצביע על האמביוולנציה הרגשית שמתעוררת כאשר אנו מטפלים בקורבנות של אלימות הנובעת מקונפליקטים חברתיים בהם כולנו מעורבים. האמביוולנציה עולה גם בקורבן, גם בחברה וגם במטפל. בניסוח חודר לב הוא כותב:" מי שניצול ממפגש עם המוות במקום רחוק חסר ישע, מצפה לחזור לחיק חברה קולטת ואוהבת, אך החברה מתגוננת מפני הנגועים במוות... הפסיכותרפויט צועד קדימה מתוך החברה אל עבר הנפגע. האם יעמוד ויצפה מנגד או ילך עם הנפגע למחוז הפחד ובחזרה?" (עמ'98).
מרכיב נוסף ב"העברית נגדית חברתית" נוגע לסוגיות שעולות במהלך הטיפול ונוגעות בנושאים שנחשבים "מקודשים" בהוויה הישראלית. כבני אדם בכלל וכאנשי בריאות הנפש בפרט, אנו נדרשים כל הזמן לשאלה עד כמה אנו יכולים להיות אמפטיים לשונות, לאחר. במציאות כמו שלנו יש הרבה "אחרים". לעיתים נדמה, שלא רק שאנו מתקשים לקיים את הכלל היהודי "ואהבת לרעך כמוך", אלא חמור מזה, אנו מתקשים לקיים את החוק הבסיסי של "אדם נברא בצלם", כלפי כל מי שנברא בצלם.
האם אפשרי הדבר שמציאות מורכבת שכזו לא תאיים לחדור לחדר הטיפול? הרי רגע לפני שהתיישבנו על כורסת המטפל שמענו חדשות מזוויעות, מכאיבות, מכעיסות או מבלבלות. גם הנפש של המטפל פעם מזדהה וכועסת, חרדה ושונאת, ופעם נוטה למי שברגע זה הוא אויבנורא, אולם ילדיו נהרגים בתוך העוני ובביוב חסר הסיכוי של חייהם. הכל בתזזית לא רגילה. לפעמים גם במוחנו עוברות "מחשבות שאין לחשוב אותן" –מחשבות נקמה, מחשבות רצחניות, מחשבות לא מוסריות. לא פעם, משום החשש לאבד את חירותנו המחשבתית והרגשית אנו עשויים לעטות עלינו שריון של אדישות לסבל האנושי על גווניו השונים. וכיצד, אם כך, נעזור למטופלים ולעצמנו להתמודד עם הרוע? מהיכן נשאב את הכוחות ואת גדלות הנפש להכיל את הקרעים הפעורים ואת המורכבות חסרת הפתרון הנראה לעין?
בשל כל אלה, כותבים ליפטון (1978) ולינדי (1989) שללא מודעות להעברה הנגדית ולעוצמתה, לא רק שלא ניתן להיכנס לטיפול משמעותי בניצולים ולהבין את הכאב הבלתי מבוטא שלהם, אך גם לא להגיע להבנה משמעותית של הצורות המיוחדות של הרשע בזמננו. המטפל חייב להיות מוכן לשקול מחדש ערכים חברתיים ומדעיים אשר האמין בהם עד כה (Lifton, שם). פירוש הדבר עבורנו הוא עימות עם פחדינו ותקוותינו לגבי המוות שלנו עצמנו וההישרדות שלנו, כולל ההישרדות המקצועית. עלינו לזכור שהמפגש ההדדי עם הטראומה משפיע עלינו, פוגע בנו ומשנה אותנו, אך לעיתים הינו גם בעל פוטנציאל להשביח אותנו כמטפלים. היכולת שלנו לתת עצמנו להשפעה זו, היא גם זו שתאפשר לשרוד את המפגש ואף להופכו לתהליך רב ערך עבור שני המשתתפים.
מחוויות קולקטיביות לחוויות ייחודיות
בסיטואציה הטראומטית ישנם מטבע הדברים אלמנטים דרמטיים, סוחפים וכואבים. אלמנטים אלה יכולים להקשות על איש המקצוע לסייע למטופל לעבור מן ההתרחשויות המציאותיות לחויות הפנימיות, לעשות את המעבר הכה חיוני מן הריאלי לסימלי, לאותם היבטים שדווקא בהם טמון הפוטנציאל הטיפולי. פרויד כבר עמד על יכולתו של מטפל להיסחף, למה שהוא כינה, "קריאה השלכתית" של תכנים, והציע את המונח "קשב צף" (1912) כפתרון טכני, שמטרתו לסייע למטפל לעבור את חומת הסיפור הגלוי ולהקשיב למשמעויות הנסתרות. משמעויות אלה נמצאות באסוציאציות שבין תכנים, במבנה הסיפור, בבחירת המילים, באינטונציה וכדומה. חשיבות ההקשבה לסיפור הסמוי היא בכך שהיא מאפשרת להבין מה מייחד את פחדיו של המטופל, מה מייחד את עולמו שלו בתוך המצב הקולקטיבי. טיפול משמעותי לא יתאפשר עד אשר ישוב ותתבסס דיו ההבדל בין המציאות הסובייקטיבית של כל אחד מן הצדדים המשתתפים בטיפול וההבדל בין המציאות הפנימית והחיצוני.
בתאור המקרה הבא יודגם ניסיון להשתמש ב"קשב צף" כדי לתת את מלוא הקרדיט להשפעה המסיבית של המציאות החיצונית, אך גם לשים לב לסוביקטיביות של של המטופלת ושלי, ומתוך כך להבחין בתרגום האישי של המטופלת לחויותיה היחודיות .
מטופלת, אם לילדים בוגרים, מתגוררת ביישוב ששנים רבות היה "יישוב ספר". כיום, נמנעת מלנסוע למקום העבודה שלה בדרך שנהגה לנסוע בה תמיד, דרך שהוגדרה כמסוכנת בגלל ריבוי הפיגועים בה. היא בת להורים שניצלו מהשואה יחד עם אחותה הבכירה, בדרך לא דרך. היא עצמה כבר נולדה בארץ. החרדות שלה מהוות תוכן מרכזי בטיפול. פעמים רבות בעבר ביטאה דאגות מפני פגיעה בילדיה שגרים בערים הגדולות. בפעמים אחרות חדשות על שביתות וסגירת מפעלים העלו חרדות לא מפוענחות מפי אבטלה, פיטורין ורעב. בטיפול היא עסוקה במאבק עם אמה ואחותה שממשיכות להתייחס אליה כקטנה, וכן עם האשמה הקמאית שלה, כביכול, מול הקטסטרופות (שואה, שכול), שהאחרים עברו ושנחסכו ממנה.
- פרסומת -
לפני זמן לא רב נקראה המטופלת במסגרת תפקידה, להתערבות פוסט-טראומטית של קהילה שלמה ביישוב סמוך לקו התפר. בטיפול שלנו אני מתחילה לחוש אצלה בסימנים ראשונים של עומס יתר. זמן קצר אחר-כך המטופלת יושבת במקום עבודתה בעיר למודת פיגועים, כאשר מחבלים יורים באנשים ברחוב. היא שומעת את היריות תוך כדי ישיבתה עם לקוחה שממשיכה בעניניה ומפרשת את קולות הנפץ כרעש של בניה. בשעות שלאחר מכן, מקבלת המטופלת טלפונים מלקוחותיה: אדם פוסט-טראומטי מסרב להגיע למפגש עם ארבעת ילדיו, לקוחה אחרת מבקשת שהמפגש יעבור למיקום אחר מפני שהיא לא תיכנס לעיר המקוללת הזאת. המטופלת שלי מרגיעה אותה, מציעה שתחכה לשבוע הבא ושאז ישקלו ויידונו בדברים. לקוח שלישי פונה אליה ישירות ושואל אותה: "האם את פוחדת?" והיא עונה: "בודאי, אך מוכרחים להמשיך לחיות". ובעצמה לא בטוחה בתשובתה.
בפגישתנו יומיים אחר-כך באה מדוכדכת, מפחדת, משחזרת את רגעי האימה ושיחותיה עם הלקוחות שלה. תולה בי עיניים המבקשות למצוא אצלי מענה. לא מבינה מה פתאום היא נעשתה פחדנית. משונה בעיניה, שבשונה מתמיד, עכשיו חרדה לעצמה ולא לילדיה. אומרת בחיוך מריר: "אולי זה סימן טוב שבעקבות הטיפול התחלתי לחשוב על עצמי." חוזרת לטראומה ביישוב ההוא ועל הפחדים שביטאו האנשים שם. נזכרת שכשילדיה היו קטנים היו פריצות רבות לבתי היישוב שלה, והיא נהגה לשים קופסאות פח על אדן החלון כהתרעה והרתעה. כשבנה היה תינוק נהגה לכסות את המיטה, שהיתה ממוקמת מול הדלת, בכיסוי כך שאם יפרצו מחבלים הם לא יזהו ששוכב שם תינוק. בשלב זה, גם אני מרגישה לא ממוקדת. אני נזכרת בזיכרון הקולקטיבי על סמדר הרן בהתקפת המחבלים בנהריה, על מות ילדים בחנק כדי שלא יסגירו את האחרים בבכיים, על דילמות הוריות בלתי אפשריות. אני מתלבטת אם לשתף את המטופלת באסוציאציות שלי והאם תהיה בכך תועלת. אני מרגישה צורך להגיד משהו טבעי, משהו על פחדי שלי באותו יום, שבכל מהדורת חדשות הודיעו על חיפושים משטרתיים כדי למנוע פיגוע באזור מגורי. רציתי להגיד משהו כמו שהמטופלת אמרה ללקוח שלה ממקום אנושי, ישיר: "כן, גם אני מפחדת וגם לי אין מענה". המטופלת ממשיכה: "הייתי רוצה להיפטר מחבילת החרדות על ידי כך שאשאיר אותה אצלך אבל מרגישה שקשה יותר להיפרד מן החבילה כי זו מחוברת אל גופי כמו צמח מטפס", ומצביעה על בית החזה שלה.
אני ממשיכה לעקוב אחרי האסוציאציות שהמטופלת מביאה. חברים פטריוטים חזרו מטיול ביבשת רחוקה והיא נדהמה לשמוע שמדברים על הניתוק הנפלא מהארץ. בעלה מרבה לדרבן את ילדיה לחיות מחוץ לישראל. אולי, היא אומרת, היא זקוקה רק למנוחה, ל"חופשת שבת" מן המאורעות ואני מוסיפה: "אולי השהיה עד לשבוע הבא". כמו ההשהיה שהציעה היא ללקוחה שלה. היא מחייכת.
אני מנסה לחבר בתוכי באת התכנים של הפגישה הזאת עם הפגישות הקודמות שבהן הגיעה מלאת חיים ומטופחת עם תכשיטים שקנתה לעצמה. לבסוף, אני אומרת משהו על שלב הביניים, הלא פשוט, כשהיא כבר לא יכולה להגן על ילדיה הבוגרים ונפרדת מהם, אך גם על כך שכבר אינה הילדה הקטנה של אמא שלה שמגוננת עליה,ובד בבד חודרת לחייה ומקטינה אותה, ועל כך שהיא זו שעומדת עכשיו מול סכנות ואיום המוות אך מה שעומד לרשותה הוא החיות והחיוניות של עצמה. אני מבחינה בתחושת הקלה. והיא אומרת : "מעניין, יש לנו עוד זמן? כי בדיוק על זה רציתי לדבר, על איך אני אהיה בקשר עם אמא שלי ואחותי אבל משוחררת מהן".
המטופלת יוצאת ואני נשארת מהורהרת וכבדה. בהחלט מרגישה את מה שהפקידה אצלי ובכך הקלה, כנראה, על עצמה. אני מנסה לברר לעצמי איזו פונקציה מילאתי עבורה: האם סיפקתי לה "חופשת שבת", השהיה, מקום להניח בו את הטירוף, מקום לחוש את רגעי האשליה שיאפשרו לה לצאת ממני בשעת לילה ולנוע במציאות המסוכנת? בשבוע שלאחר מכן היא פותחת את השיחה באומרה: "האירועים ההם כאילו התרחקו ולכל אחת משתי המילים יש משמעות". הרי שתינו מפוכחות דיינו לדעת שהמציאות הממשית לא השתנתה, אך לזמן קצר יכולנו כביכול להרחיקה מחוץ למציאות הפנימית.
ייתכן, שמעבר להכלה, מה שאיפשר את ההתמרה (טרנספורמציה) מפירוק להתארגנות, מיאוש לתקווה, בין מוות לחיים, היה התהליך שבו נעשתה, באמצעות הפירוש המילולי, ההפרדה בין הקולקטיבי לפרטי וההפרדה בינה ובין עברה. רק על רקע זה, יכלו לצוץ החיים והחיוניות שלה עצמה.
המטפל כהורה המספק 'מרחב מוגן'
תאור המקרה המובא לעיל והביטוי "הארועים כאילו התרחקו" שהובא על ידי המטופלת בכדי לתאר את תחושתה ואת ההתמרה שחלה באותה פגישה, עשויים לשפוך אור נוסף על תפקיד המטפל במצבים טראומטיים. על פי ויניקוט , הקשר הראשוני של התינוק עם המציאות החיצונית הוא באמצעות, מה שהוא מכנה, "רגעי אשליה" (1996). אנו רגילים לחשוב על אשליה כמטעה ושקרית, אך ויניקוט מניח שמשימת קבלתה המפוכחת של המציאות אינה מסתיימת לעולם והיא מתאפשרת רק כשההורה או המטפל, מספקים "איזור ביניים אשלייתי" שבין המציאות החיצונית ובין המציאות הפנימית, בו יוצג העולם לפני התינוק בצורה הניתנת לעיכול. ממשיכו של ויניקוט מציע את המושג "חסות מגוננת" protective shield , (1981)כדי לתאר את התפקיד האובייקטיבי של האם ,כדואגת לצרכיו היסודיים של התינוק, מתוך אזור נטול קונפליקטים, ואת פונקציות האגו הבריאות שלה מול התינוק , המשמשות למנוע טראומה מצטברת. אחד מתפקידיה אלה הינו לסנן ולווסת עבור התינוק את הגירויים מבחוץ ומבפנים לכדי מינונים שיהיה מסוגל לקלוט. תפקיד זה אינו פסיבי אלא דורש דריכות, הסתגלות ויכולת מארגנת.
קוהוט (1984) מתאר את הדמות המואדרת idealized החיונית לגדילה ולריפוי: "... אם המחבקת את תינוקה הנסער ומאפשרת לו להתמזג עם גופה החזק והרגוע". בעקבותיו טוען טמיר (1998), שלעיתים על המטפל לפעול כהורה שמטפל בכאב המכה שילדו ספג באמצעות נשיקתו ה"מאגית". ברגע הנשיקה "הכל יכולה" גם הילד וגם האם חולקים את האשליה, שנחווית כאמתית, שהכאב פחת .
נדמה שהמטופל המגיע לטיפול במצב של איום חיצוני, יכול להימצא במצב רגרסיבי ומצפה למצוא בחדר הטיפול מרחב מכיל, לא פרוץ אך גם לא אטום - אי של שפיות, מקום של הפוגה, מקום להשהיה מן המציאות הבלתי אפשרית. בדמות המטפל, מצפה המטופל למצוא מעין הורה מתפקד - המטפל צריך להיות זולת שקט, מגן, חכם, בטוח, וגם נושא תקווה ובעל כוח ריפוי, על ידי כך שהוא מקבל על עצמו להיות עבור המטופל הדמות הפעילה והמואדרת לה הוא זקוק. במציאות שמאיימת על החיים, המטופל מצפה למצוא במטפל דמות מנחמת, מרגיעה, סמכות "יודעת כל". במצב זה תוכנה של ה"ידיעה" של המטפל, בדומה לזו של ההורה, היא ש'כבר חווינו חוויות קשות שכאלה ושרדנו אותן'. במצב זה, על שאלה כמו:"מה יהיה?" גם לתשובה "יהיה בסדר", שבדרך כלל ידועה לשמצה וחשודה בשטחיות ישראלית, יש מקום חשוב. המטופל זקוק לטיפול כמרחב מוגן שיאפשר את המעבר הרך, האשלייתי בין המציאות החיצונית ובין המציאות הפנימית.מרחב מעברי זה שנוצר בטיפול, משמש גם כדי לזנוח בהדרגה את החוויה האומניפוטנטית הנוגעת למציאות החיצונית ולקבל שזו נמצאת הרבה פחות בשליטה.
מטופלת שחוותה הורות מאוד לקויה וללא החזקה (holding)הגיעה בזמנו לטיפול בגלל "פחד מפני התמוטטות". אביה, איש מתעתע- כביכול משרה בטחון שמתגלה כשיקרי. אמה התייתמה בגיל רך, ובזרועותיה מעולם אי אפשר היה להרגיש "חסות מגוננת" מפני חרדת "ההשמדה". המטופלת מגיעה לפגישה מספר ימים אחרי אסון התאומים בניו-יורק. ברקע, כולנו עדיין חווים את הזעזוע מכך שהמבצר האמריקאי נפרץ. אמצעי התקשורת מוצפים בפרשנויות מלומדות על מלחמת עולם שלישית. המטופלת פותחת בניסיונות הנואשים שלה להימנע מה"חדשות", להכחיש את האיום של מלחמת עולם, אך ללא הצלחה. בפגישה היא משווה את תפקודה היום לתפקודה המפורק לפני עשר שנים בעת מלחמת המפרץ. נבוכה להיזכר באופן שבו ויתרה על הטיפול בילדיה הקטנים. היום, היא מדווחת, מצבה טוב לאין שיעור. יחד עם זאת, לא מוצאת מילים מנחמות לבתה שמפחדת. מרגישה שמה שתגיד לבתה יהיה שקרי. אני מרגישה את הציפייה שאני אהיה ב"דור ההורים" ושאספק "חסות מגוננת", את התקווה שאולי לי יש מענה אמיתי. אני מנסה להרגיע בדרכים שונות, אולי אפילו קצת מדקלמת תיאוריה, אך ללא הצלחה. אני חושבת שאולי אני ממהרת מדי לפתרון ולא נשארת אתה בחוסר האונים שלה ושלי. באחת הפגישות היא אומרת: "מה שמפחיד הוא לא המוות אלא כל מה שבדרך: פליטות, אובדן הכל, כל השואות האלה". אני מוצאת עצמי נזכרת בספר "האהבה משחררת". הספר מספר את סיפורן של שלוש נשים ששרדו, על פי הבנתי, את כל תלאות השואה בעיקר בזכות אובייקט אהבה שנשמר בזיכרונן, מישהו לחשוב עליו, להתגעגע ולקוות אליו. אני זוכרת שהמטופלת מרבה לקרוא ושספרים משמשים עבורה אוביקט מנחם. אני מוצאת עצמי מספרת למטופלת על הספר ומשתפת אותה באסוציאציה הזאת, על התפקיד של האהבה כאי של תקווה. להפתעתי, בנקודה זו היא מצליחה לעשות את המעבר מהחרדות הקטסטרופליות "חסרות השם" לסובייקטים האישיים המשמעותיים לה בחייה.
ואף על פי כן להתחבר לטוב
בנסיבות בהן האימה והרוע מציפים את כולנו, נשאלת השאלה, האם יוכל המטפל להחזיר למטופל את אמונתו בטוב, לייצר את אותו 'מרחב מוגן' מטאפורי, כאשר הוא עצמו מתקשה בכך. במילים אחרות, להזדהות עם המטופל, אך גם "להבריא" מן ההזדהות. האם יוכל המטפל, כמו האם, לחוש את הכאב ואחר כך לחוש תחושות אחרות הנובעות מנפשה ומגופה, אשר לא כולו נפגע, ולהעביר לילד את התחושה כי העולם לא הפך להיות כולו כאב, צער ורשע (שלו,1991)?. כאן אני מוצאת את עצמי, כאדםוכמטפלת, זקוקה ל"אילנות גבוהים" להישען עליהם. יהיה זהפראנקל, שבצאתו ממחנות הריכוז כתב את ה"אדם מחפש משמעות", או אולי תהיה זו אתי הילסום, אשה צעירה , בסך הכל בת 29 ,שכותבת ביומנה, תוך כדי שנות השואה המזויעות ושהותה במחנה רכוז עד מותה באושויץ, על התעוררות רגשית, אינטלקטואלית ודתית-מיסטית, ומאמינה שאפשר להעמיד אחווה מול מי שנחשבים האכזריים שבאויבים. כך היא כותבת: " אני הולכת על פני האדמה לכל מקום שאלוהים שולח אותי... ואם אלוהים לא יעזור לי להמשיך הלאה, אעזור לו אני" (עמ.106) או : " באותן הפעמים הנדירות שהחסד מופיע, יש להעמיד לרשותו את המיומנות" (עמ. 11) .
יכולה לעמוד לרשות המטפל גם הפניה האידיאית לאדם, אותה מציע עמנואל לוינס ,לראית פני האחר כביטוי לאלוהות שבתוכנו. לוינס , הפילוסוף צרפתי- יהודי שאיבד את משפחתו בשואה, האמין שכשאדם חושב על הצלת זולתו, זהו ביטוי לאנושיות חדשה מהדרגה הגבוהה ביותר, רגע שבו מטשטשת הדואליות של אני והוא, אנחנו והם, זו 'הכנסת האורחים' האולטימטיבית. כשהדלאי-למה נשאל בראיון על חויותיו הקשות בכלא הסיני, הוא פרץ בבכי וסיפר שהרגע הקשה ביותר עבורו היה הרגע בו הפסיק להרגיש חמלה ושנא את שוביו. ויסלבה שימבורסקה המשוררת האקזיסטנציאליסטית שחיתה בין שתי מלחמות העולם, מסכמת את זוועות את המאה העשרים בשירה 'שנאה': "...ראו, מה רבת פעלים עודנה,/ כמה טוב היא שורדת/ במאתנו השנאה./ באיזו קלות היא מדלגת מעל משוכות גבוהות./ כמה קל לה -לזנק, ללכד./ .../אומרים שהיא עוורת. עוורת?/ עיניה חדות ככעיני צלף/ והיא מביטה בעתיד באמץ/ - היא לבדה". אך מול השנאה מתעקשת שימבורסקה להעמיד כמחסום את האהבה, רגע קטן,לא נשגב, בקשר עם הזולת: "שניהם בטוחים שרגש פתאומי אחד אותם.../ אולי לפני שלוש שנים או ביום שלישי שעבר/ רחף עלעל כלשהו מכתף אל כתף?".
ואם נבקש להישאר בשדה הרעיוני שלנו, ולשאוב השראה מדמויות מתחום הפסיכואנליזה, אחזור לויניקוט שפעל באנגליה בתקופת "הבליץ", והגיב למתרחש. ויניקוט סבר שתפקיד המטפל במצבי חירום אלה הוא לייצג את האפשרי, האנושי והנסבל, על מנת לאפשר לחויות הטראומטיות לחזור ולהתקשר עם האנושי והמתקבל על הדעת, בכדי לתת סיכוי לתהליך האינטגרציה שלהןבנפש המטופל. משימתו הטיפולית היא אולי להכיל את ההשלכות של ההיבטים הרעים מבלי לקרוס או להיהרס, לשרוד מול התוקפנות (ויניקוט, 1995), הרוע, הזוועה, ההתפוצצות וההתפרקות, שכל היושבים בחדר שותפים לה ולהתחבר לטוב.
ויניקוט האמין, שהאדם הוא יצור סופי ואינסופי כאחד. זוהי המהות ממנה עשויים החיים, לא רק ברגעי חיים ומוות, אלא בכל נקודת זמן של התרחשותם. הוא ראה את התפתחותו של האדם כתהליך מתמשך של השלמה רציונלית עם גבולות קיומו, מעין תהליך מצטבר של אשליות (במובן שתואר לעיל) ושל התפכחות מהן והתאבלות על מה שאבד, מה שקוהוט (2007) מגדיר כקבלה גלויה של היות האדם בר-חלוף.
אשליה, התפכחות ויצירתה של אשליה מחודשת, מבטיחים חיים שלמרות סופיותם יאפשרו מחשבה טרנסנדנטית על אינסופיותם גם מלני קליין (2007), סירלס (1997), ואריקסון (1950) מדברים על גירסה בשלה יותר של תקווה הנוצרת בעמדה הדיכאונית בזכות היכולת לשמר חוויה אינטגרטיבית ועשירה של עצמנו ושל אחרים, למרות אובדן ופגיעות, תוך כדי קבלה שהתקווה אינה קשורה רק לחלקים אוהבים, אלא גם לחלקים הרסניים. זוהי מלאכת הוויתור, מלאכת האבל התמידית שמאפשרת את החיים, שמסמנת את החיים כמו שמסמנת את שברם.
תפקידו של המטפל, בהקשר זה, בדומה לתפקידו של ההורה, הוא לאפשר תנועה זו מחוויה סכיזו- פרנואידית לדפרסיבית, בין אשליה והתפכחות, בין 'התקיימות שורדת' לבין חיים הנחווים כממשיים ובעלי ערך. כאשר הטיפול מספק תנאים מחזיקים ומציידים, יבראו בו חיים יצירתיים, בהם, בניגוד לחיים הישרדותיים, ניתן לראות כל הזמן כל דבר מחדש.
ה"מיכל" של המטפל ותפקיד הסטינג
שוב, חשוב לזכור, שבזמן מלחמה, לא רק הילדים נפגעים. גם הוריהם אינם מחוסנים בפני פגיעה ומתקשים לספק הגנה כל-יכולה לילדיהם. אם נקביל זאת למתרחש בחדר הטיפולים- גם תפקודי ה"אני" של המטפל עשויים להיפגע –הניטרליות, הקשב הפנוי, השיפוט, ההגנות, האוטונומיה, הזהות המקצועית שלו. אפילו השפה המקצועית השגורה בפיו של המטפל, נשמעת לא פעם מסורבלת ולא מותאמת. במצב חירום שכזה, ב"מיכל" עשויים להיווצר סדקים והמרחב המוגן נפרץ.
אי-לכך, לתשומת לב והקפדה על גבולות הקשר הטיפולי יש בעת מלחמה תפקיד נוסף לזה המוכר בימי שגרה. היא גם ההגנה הטובה ביותר מפני תגובות העברה והעברה נגדית, והזדהות יתר מוגזמות. המטפל, כמו האם, שומר על המטופל באמצעות התפקיד האובייקטיבי מהמקום הסובייקטיבי שלו עצמו, של אהבתו ושנאתו הלא- מודעים. בהתעקשותו על גבולות ברורים מודה המטפל, מלכתחילה, שהוא בשר ודם, מוגבל ועשוי לשגות, ושהוא זקוק לתנאים מסוימים כדי להיות מעורב במצבים תובעניים.
יחד עם זאת, לא אחת נקרא המטפל לתת עזרה במערך לא שגרתי. במצבי חירום שכיחות סטיות מחוקי היסוד של הטיפול. המטפל נקרא לסייע מחוץ לחדר, במצבים של פאניקה, בלבול, היעדר חוקיות ואובדן סמכות. גם מטפלים מנוסים, המקפידים בדרך כלל לשמור על גבולות הטיפול, מוצאים את עצמם פורצים את גדרותיהם ונזעקים למלא תפקיד של מושיע, בהשפעת הלחצים הכבדים של ההעברה הטראומטית וההעברה הנגדית הטראומטית. הניסיון מלמד שרק לעיתים רחוקות צומחת תועלת משבירת הגבולות, וגם אז בתנאי שמשמעות צעד זה מובן במלואו.
ברמה המעשית אפשר לחשוב על פתרונות ליצירת סטינג חלופי גם אם המפגש הטיפולי נערך בתנאי חירום, מחוץ לחדר הטיפולים, כמו, לדוגמא, לתחום את המרחב על ידי צורת ישיבה מסוימת. כשאי אפשר לתחום את המרחב עדיין ניתן לתחום את הפגישה בזמן. אפשר להנהיג טקס קצר וקבוע שמסמן את תחילת הפגישה ואת רגע סיומה, וכך לייחד אותה משאר שעות היום.
במציאות טראומטית צריך המטפל לגייס את יכולות ההתמודדות הבשלות ביותר שלו וכן לסמוך על עזרתם של אחרים. הדרך הטובה ביותר להתמודדות המטפל עם המכשולים האלה, מציע נוי (2000), היא המודעות שלו וגם:" חשוב מאוד להקטין את העומס הטיפולי, ולדאוג לחופשות ולמנוחה כאשר מתגלים הסימפטומים. התייעצות עם פסיכולוג בכיר עשויה גם היא להביא תועלת, כמו גם עיבוד החוויות עם עמיתים. אולם, מעבר לכל, חשוב שהמטפל יזכיר לעצמושאיש אינו מוגן בפני אסונות" (שם, עמ' 98).
גלאי (1991), במאמר על תפעול צוות בשעת חירום, ממליצה על מודל עבודה היררכי, כדי למנוע שחיקה: צוות מטפלים, ראשי צוותים וצוות יועצים. נוכחות של יועץ שאינו מעורב ישירות בטיפול בנפגעים, עוזרת לארגן את ההתערבויות ולתת תמיכה רגשית למטפלים. תפקיד צוות היועצים, במקרים אלה, הוא כמחזיקים וכמארגנים.
לסיכום
כאשר מטפל ומטופל מוצאים עצמם בעולם משותף שמקיף אותם, או במילותיו של בובר (תשמ"א), בתחום הבינאנושי, המטפל צריך להתחבר לאנושיותו שלו ולהיות עם המטופל ביחס "אני- אתה". עובדה זאת מחייבת שהמטפל לא יחשוש להיות נוכח כסובייקט עם מטען אסוציאציות, חוויות והרגשות שיהוו חלק בלתי נפרד מן הדיאלוג הטיפולי. נדמה שבמצבי חירום ובתקופות מלחמה, נוכחות זו מציבה בפני המטפל אתגר מיוחד. אמנם, חשוב שהמטפל יופיע "כהורה" חסון ובעל יכולת, אך גם כאדם, בן אנוש מאוים, סובל, "וטוב דיו" כדי לספק למטופל דאגה מתקנת.
גמולה של המעורבות הוא הרגשה של חיים מועשרים. מטפלים המטפלים בנפגעי טראומה מדווחים שהם מעריכים יותר את החיים, מבינים יותר אחרים ואת עצמם, ומרגישים שהדוגמאות היומיומיות לאומץ לבם של המטופלים, לנחישותם ולתקוותם מעניקות להם השראה (הרמן, 1994).
אם נאמץ את אמירתו של אריקסון (שם) או את זו של קוהוט (2007) על אומץ -לב, נסכם כי ילדים בריאים לא יפחדו מפני החיים אם להוריהם תומה- שלימות ego-integrity) ) מספקת כדי לא לפחד מפני המוות.
מקורות
Boulanger,G.,(2007),Vicarious traumatization: A necessary therapeutic tool.
Davidson, S., (1980). On relating to traumatized/persecuted people. In Israel – Netherland Symposium on the impact of persecution, No. 2 Dalfsen, Amsterdam. Ministry of Social welfare, Rijswijk, Holland, 55-62.
Davidson, S., (1985)Forty years later. Paper presented at the First International Conference on Grief and Bereavement in Contemporary Society, Jerusalem, Israel
Freud,S.,(1912).Standard Edition.Vol.XI,115-117.
Freud, S.,(1938a),An outline of psychoanalysis. Standard Edition,Vol.21,152-157.
Freud, s., (1938b),Splitting of the ego in the process of defense, Standard Edition,Vol. 23, 273-278.
Gampel,Y.,(2000),Reflections on the prevalence of the uncanny in social violence. In: M. Robbens,M.Suarez-Orozo Cultures Under Seige. Cambridge University Press.
Keinan-Kon, N., (1998), Internal Reality, External Reality, and Denial in the Gulf War. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, Vol.26, No.3, Fall
Khan, M.R. (1981). The privacy of the self. The Hogarth Press and the institute of psycho-analysis, 42-59.
Kohut, H., (1984). How does analysis cure? The University of Chicago Press. Klein, H.(1973).Children of the Holocaust: Mourning and Bereavement. In :Antony and Koupernik. The Child and His Fmily.
Kubler-Ross, E.,(1969) On Death and Dying. Chericover Publishing Tel Aviv.(In Hebrew)
Lifton, R.R., (1978), Advocacy and corruption in the healing profession. In Ch.R. Figley (Ed.), Stress disorders among Vietnam veterans (chap. 10). New York: Brunner Mazel.
Limentany,A., (1989).The psychoanalytic movement durings the years of the war(1939-1945), according to the archives of the I.P.A Internat. Rev. Psychoanal.,16,3-12.
Miller-Florsheim,D.,((2002),From containmet to leakage, from the collective to the unique: therapist and patient in shared national trauma, In: Terrorism and War, unconscious dynamic of political violence. Ed. :Covington, C., Williams,P., Arundale, J., and Knox,J., Karnac,London,pp.71-87.
.Molad,G .,(1991)Unsealed Room: Reflections on treatment in situation of total threat. Sihot- Dialogue.,Isral, Vol.5, Feb.
Moses, R., (1977). Lecture at colloquim of trauma. Jerusalem (Manuscript).
Moses, R. (1978).Adult Psychic Trauma :The Question of Early Predisposition and Some Detailed Mechanisms. International Journal of Psychoanalysis, 59:353-64.
Searls ,H.E.(1979) Countertransference and related subjects. New York, Int. Univ. Press.
Schawber, E.,(1984). Empathy: A mode of analytic listening. In M. Bronstein D, Silver (Eds.), Empathy 143-172. The Analytic Press.
Schemideberg, M.,(1942)Some observations on individual reactions to air raides. Inter. J. Psychoanal.23:3 and 4, p. 160.
Volkan,V.D.,(1991) On chosen traum. Mind and Human Interaction 3:13.
.Williams, M., & Kestenberg, J .,(1974).Introduction and Discussion Workshop on Association,22:200-204.
Winnicott, D. W.(1949)Mind and its Relation to Psyche-Soma. In: Collected Papers: Through Pediatrics to Psycho-Analysis. London, Tavistock.
אריקסון, א. (1950). ילדות וחברה. מרחביה, ספרית פועלים (עמ' 169).
בובר, מ. (תשמ"א). בסוד שיח: על האדם ועמידתו נוכח ההוויה. מוסד ביאליק, ירושלים, 213-217, 237-261. בנוגע לרגש. עיתון עמותת נט"ל, גיליון 1, דצמבר 2000.
ברמן,ע. (1987). ממלחמה למלחמה: טראומה מצטברת. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, 2, מס' 1, 37-41.
גלאי, ב. (1985). מים לים, מוסד ביאליק, עמ' 140.
גלאי, ת. (1991). תפעול צוות בשעת חירום: מודל עבודה היררכי. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ה', חוברת מיוחדת שיחות מלחמה.
גמפל, י. (1987). היבטים על העברה בין דורית. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, 2, מס' 1, 27-31.
דסברג, ח. (1987). החברה הישראלית מול טראומה מאורגנת או: המטפל מול הניצול. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, 1, מס' 2, 98-104.
הילסום,א.1943-1941 חיים כרותים- יומן.כתר, ירושלים,1981.
הרמן, ג., ל. (1992). טראומה והחלמה. עם עובד, ספרית אפקים.
ויניקוט, ד. ו.(1995). הכל מתחיל בבית. דביר, 173-183.
ויניקוט, ד. .(1996). משחק ומציאות. עם עובד.
זליגמן,צ.(2004) תהליךהעדות בטיפול בטראומת גילוי העריות: גילום מחדש ועיבוד הטראומה ביחסי העברה וההעברה-הנגדית,בתוך: הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות, עורכות זליגמן וסלומון, הוצאת הקיבוץ המאוחד ואוניברסיטת ת"א.
טמיר, י. (1998). היחס ההאדרתי בתהליך הטיפולי כחויה רגשית מרפאה (לא פורסם).
לוין ,ח.(1987) . קטשופ, בתוך: מה איכפת לציפור. הוצאת סימן קריאה והקיבוץ המאוחד , ת"א.
לינדי, ג.ד. (1989). העברה נגדית ותסמונת פוסט-טראומתית. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ג', מס' 2, 94-101.
מילר- פלורסהיים,ד. (2003). על הגבול הדק שבין מטפל ומטופל בעתות של טראומה לאומית, בתוך: מסע של תקווה, יעוץ וחינוך בעידן של אי ודאות, הוצאת מכללת בית ברל והוצאת רכס, אבן יהודה,עמ.179-210.
נוי, ש. (2000). מצבי לחץ טראומטיים, הוצאת שוקן, ירושלים ותל-אביב.
סלומון, ז.,קוטלר, מ., שלו, א., ולין, ר. (1990). תסמונת פוסט טראומתית מושהית בקרב חיילים שלחמו במלחמת לבנון. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ה', מס' 1, 32-38.
סלומון, ז.,פרגר, א.(1994). קשישים ניצולי שואה בצל מלחמת המפר. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ח', מס' 2, 131-136.
קליין, מ. (2002).כתבים נבחרים, תולעת ספרים,תל-אביב,.
קוהוט,ה.(2007). פסיכולוגית-העצמי וחקר רוח האדם. תולעת ספרים, תל-אביב.
קרון, ת. ודסברג, ח. (1989). מפגש בעולם המשותף של המטפל והמטופל – דו-שיח עם תורתו של מרטין בובר. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ג', מס' 2, 130-137.
קוסמן א. מבקש. בתוך: שירה חדשה,עורכים: אדמיאל קוסמן ומירון איזקסון, אפיריון 44-45, סתיו-חורף1996-1997 , רמת השרון.
שטרן, מ. (1992). הרהורים הקשורים למלחמת המרץ. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ז', מס' 1, 53-57.
שלו, א. (1991). שלוש הערות על המלחמה, המטפל והטראומה האפשרית. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, ה', חוברת מיוחדת – שיחות מלחמה.
