על ה"קפיצה"
ההתקדמות המשמעותית הראשונה בטיפול בילדים מחוננים
מאת חנה דויד
מבוא
טיפול הוא תהליך. לגבי אורכו אין "חוקים" ואף לא "כללים", שכן, כל טיפול הוא יחיד ומיוחד. לפיכך, אפילו אם ניתן למצוא "ממוצעי זמן" של משך הטיפול המתייחסים למטופלים בגילים מסוימים, למטופלים החולקים את אותה אבחנה, או למטופלים שניתן להשוות ביניהם על פי כל קריטריון אחר – אין לממצא זה כל משמעות; למשכו של טיפול אין ולא כלום עם סטטיסטיקה כזאת או אחרת. ואכן, על פי דעה רווחת בקרב מטפלים, לא ניתן לראות שינויים משמעותיים בטווח מן קצר בטיפול, ואם יש כאלה – עדיף להתייחס אליהם כאל שיפורים זמניים.
אולם, בעבודתי עם ילדים מחוננים והוריהם במהלך השנים האחרונות נוכחתי לדעת שבמקרים רבים מתרחשת "קפיצה" בטיפול בתקופת זמן קצרה ביותר, דהיינו – שיפור משמעותי ומהיר יחסית בהיבט אחד לפחות של חיי הילד. "קפיצה" כזאת מהווה "איתות" לכך ש"משהו טוב קורה", הן עבור הילד והן עבור הוריו; גם אם עד אז, על אף כל ההסברים שניתנו להורים, התהליך הטיפולי עליו דיברנו נשמע להם אמורפי למדי, מאותה "קפיצה" הוא קורם עור וגידים. שיפור כזה, גם אם הוא מינורי, גורר בעקבותיו לא אחת שיפור בתחומים נוספים, גם כאלה שלא תוארו על ידי ההורים כאקוטיים, ובוודאי לא כאלה שבעטיים פנו ההורים לטיפול. תוצאותיו של מחקר עדכני של צוות חוקרים אמריקאים מציעים תמיכה בהתרשמות זאת: המחקר, שנערך בקרב ילדים המטופלים במרפאות חוץ קהילתיות, הראה כי קפיצות משמעותיות מפגישה לפגישה היו מנבא טוב של הצלחת הטיפול לאורך זמן, בעיני המטפלים וההורים (Dour et al., 2013; Aderka, 2014). עם זאת נראה כי ה"קפיצה הראשונה" שמתרחשת בטיפול היא נושא זניח במחקר, כפי שמעיד העדרו של מונח מוסכם בתחום לתיאור התופעה.
בעבודתי עם ילדים והוריהם אני מקפידה לא לתת להורים לצפות ל"קפיצה" תוך פרק זמן קצר, או בכלל; אך אף על פי כן, התרחשותה של "קפיצה" כזאת במקרים רבים גורמת לי לא רק סיפוק והנאה – אלא אף אושר. מבחינתי, זה "נס" שקורה בטיפול. לאחר ה"קפיצה" יש הורים שמדווחים לי מייד, ויש הורים שמספרים לי עליה רק כאשר נשאלו מה הם חושבים על הטיפול, שבועות מספר לאחר שהתחיל. ה"קפיצות" הן מסוגים שונים ומגוונים: לא תמיד הן בתחום שבגינו ההורים פנו לטיפול, אבל תמיד בכיוון שמשמח את ההורים, שמראה להם שגם אם יש עדיין דרך ארוכה, הסיכויים להצלחה גדולים. שינוי זה מבהיר גם לי שאכן, הקשר הראשוני בין הילד וביני נוצר, ולטיפול יש סיכויים טובים להצליח.
במאמר זה אני מציעה חמש וינייטות שבהן ניתן יהיה לקרוא על "קפיצות טיפוליות" בתחילת הטיפול ועל הקשר שבין משך הזמן עד לשינוי המשמעותי הראשון אצל הילד לגורמים שונים.
"קפיצות" ראשונות בטיפול בילדים מחוננים: דוגמאות
להלן חמישה תיאורים של קפיצות טיפוליות – כולן אצל ילדים מחוננים בני 5-8: בת חמש ש"לא רצתה לגדול" ולכן היה קשה לגרום לה להירדם במיטתה; ילד שכבר בגיל שמונה, כתוצאה מאסון במשפחה, התחיל לשקוע בשאלות קיומיות שאינן אופייניות כלל לגיל כה צעיר; בן שבע בעל הפרעת קשב וריכוז ורמה קוגניטיבית גבוהה מבני כיתתו שלא התאמץ לקבל את החוקים וההגבלות של בית הספר; ילד שסבל קשות משעמום בבית הספר כתוצאה של המחוננות שלו; וילד שעורר אנטגוניזם שגרם לו בעיות לא פשוטות בשל האופן בו ידע לעמוד על שלו.
ענבל: רוצה להישאר קטנה
הוריה של ענבל פנו אלי לראשונה עוד בטרם מלאו לה חמש שנים, לייעוץ בנושא של מציאת מסגרת לימודים הולמת לכישוריה הגבוהים עד מאוד הן בתחום המתמטי-לוגי והן בתחום השפה. בשלב זה לא ראיתי מקום להתערבות קבועה. לאחר כחודש פנו אלי ההורים שוב, וקבענו פגישה נוספת אתם. במהלך הפגישה התברר שלהורים שאלות רבות שלא מצאו להן מענה. בנוסף, לאחר סקירה מעמיקה של כל גני הילדים ובתי הספר שבסביבתם הגיעו ההורים למסקנה שאין גן או בית ספר שייתן מענה לילדה שכבר בגיל שלוש החלה לקרוא ובגיל חמש הבינה היטב את ההבדל שבין מיליון למיליארד. גם בשלב זה לא הייתי בטוחה לחלוטין שענבל זקוקה לטיפול קבוע, אבל ההורים שלפו שפן: "הילדה לא רוצה להירדם במיטתה". לפיכך התחלתי לפגוש אותה באופן קבוע.
כבר בפגישה הראשונה עם ענבל היא הסבירה לי ש"מאוד כיף להיות קטנה". כשביקשתי ממנה לרשום עבורי את הסיבות לכך, היא מילאה עמוד שלם בכתב ידה הגדול (ובמספר מקרים תוך שימוש בכתב ראי), בין השאר בסיבות: "אני מקבלת כמעט כל מה שאני רוצה"; "אני לא חייבת ללכת לגן כשלא מתחשק לי"; "כולם אומרים שאני ילדה קטנה מקסימה" ועוד. כאשר ביקשתי שתכתוב מה היא חושבת שתקבל כשתהיה גדולה, או מהם הדברים שהיא רוצה לעשות עכשיו והיא לא יכולה או שהוריה אינם מרשים בגלל שהיא לא גדולה – היא לא הצליחה למצוא ולו דבר אחד... ניסיתי לעזור לה, והצעתי מספר רעיונות, לדוגמה: "לרכוב על אופניים ללא גלגלי עזר". התגובה שלה היתה: "אבל ככה אני לא נופלת אף פעם...". המשכתי: "תוכלי אפילו לנסוע לחוץ לארץ לבד", והיא ענתה מייד: "אני לא רוצה לנסוע לבד לשום מקום". בשלב זה כבר הבנתי שאכן, כרגע ענבל נהנית עד מאוד מהיותה "קטנה", ואם תחליט שהגיע הזמן לגדול – אל נכון ה"הפסדים", כפי שהיא תופסת אותם, יהיו משמעותיים. אחד הראשונים שבהם יהיה השינה במיטתה, ללא ההורים.
בפגישת הדרכת ההורים שנערכה בשבוע שלאחר מכן הראיתי להם את הרשימה המלאה ואת זו הריקה של ענבל, והסברתי להם שאם אמנם הם מרגישים שהגיע הזמן לאפשר לבתם גדילה הם יצטרכו, אולי בפעם הראשונה, להיות נוקשים ועקביים, שכן, עד אותה עת היתה ענבל תמיד "ילדה טובה" וכל ההגבלות והאיסורים שהם הטילו עליה נראו לה סבירים והגיוניים כך שהיא קיבלה אותם ללא ערעור. ההורים הבטיחו לומר לה עוד באותו יום שמעתה ואילך עליה להירדם במיטתה שלה.
מאחר שהאם לא היתה בטוחה שתוכל לעמוד בבכייה של בתה, ומאחר שהיא צפתה מראש שלענבל יהיו קשיי הירדמות משמעותיים, אמרתי לאם שכל בוקר אתקשר אליה ב-7 ואשאל אותה "איך היה אתמול". האם התקשתה להאמין שאני מוכנה לעשות זאת, אבל אני הימרתי על כך שהטלפונים לא יימשכו זמן ארוך מכדי שאוכל לעמוד במשימה. ואמנם – במשך שבוע ימים התקשרתי כל בוקר וקיבלתי דיווח על הבכי, על "שברון הלב", על הקושי – בעיקר של האם – אבל גם על העמידה במשימה.
לאחר שבוע קיבלתי דיווח מענבל עצמה: "את יודעת שאני כבר ממש גדולה?" היא שאלה. הבנתי שלראשונה בחייה יש לענבל סיבה להתגאות בשל גדילה בתחום הרגשי, והיא אכן גאה בכך. הגאווה והשמחה שמילאו את לבה על ההישג של ההתגברות על הפחדים היו משמעותיים במיוחד לאור הקלות בה השיגה את הישגיה בכל התחומים הקוגניטיביים. תוך חודש ענבל נגמלה מההרגל להירדם במיטת ההורים. לפעמים היא עדיין התעוררה ורצה למיטתם, אבל בעידודי הם נשארו תמיד נחושים והחזירו אותה למיטתה.
אם תהיתם בקשר לשאלה: "האם הטיפול נמשך לאחר מכן"? התשובה היא "כן". ההורים, שהיו מרוצים מההתקדמות המהירה, החלו להציב לבתם יעדים נוספים. בהתחלה – לעזור לה להתחבר עם ילדות אחרות. לאחר מכן – לשלבה בחוגים שבחלקם היו מיועדים לילדים גדולים יותר ובחלקם היו מעורבי-גיל. עם האוכל גדל התיאבון, ענבל התקדמה והחלה לסגור את הפער העצום שחוותה כבר בגיל חמש בין יכולותיה הקוגניטיביות לאלה הרגשיות האופייני למחוננים (לנדאו, 2000). גדילתה הרגשית התבטאה, כלפי חוץ, בהיותה נחמדה, אדיבה ואמפטית יותר, וכתוצאה מכך אהובה ו"מחוזרת" יותר על ידי חברותיה ובני המשפחה המורחבת. היא החלה להתקדם לקראת חיים שבהם מחוננותה היוותה יתרון עצום ולא עול, חיים שבהם גילה הרגשי, כמו זה הקוגניטיבי, היה גבוה מזה הכרונולוגי, והפער בין הגיל הרגשי לכרונולוגי הלך והצטמצם.
גיל: מדבר ושואל רבות על מוות
לאחר מוות של דוד בשנות הארבעים לחייו, מוות לא צפוי שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים, החל גיל בן השמונה להתעניין במוות. הוא שאל שאלות על אפשרות קיומם של חיים לאחר המוות, על ההסתברות של מוות שעלול להיגרם בתאונות למיניהן, כתוצאה ממחלות ועוד. כל פיסת מידע שמצא בנושא זה סיקרנה אותו ועוררה את תשוקתו לרכוש ידע נוסף ומקיף הקשור למוות. ההורים כמובן היו מאוד מבוהלים, וחשו שאין הם יכולים לעזור לגיל בעוד הם עצמם עסוקים באבל שלהם, אשר תהליך עיבודו גוזל מהם משאבים נפשיים עצומים.
מאחר שהאווירה בבית לא היתה עליזה, בלשון המעטה, מאחר שגיל עסק בנושא כל כך מפחיד, נרתעו הורי חבריו ללימודים מלהזמינו לביתם, ואילו הוריו-שלו, שהיו כאמור עסוקים באבלם, לא חשבו שיש להם אנרגיה לשעשע הורים אחרים או אפילו "סתם" לארחם אם הם יארחו את חבריו של בנם. למותר לציין שבדידותו של גיל הלכה וגברה, וצריך היה לנקוט פעולה מיידית לשינוי את המצב.
כבר בפגישה הראשונה עם גיל ראיתי שעל אף גילו הצעיר הוא לא היה מעוניין במשחקים מכל סוג שהוא, אלא אך ורק בשיחות. גילתי שבעבר היו ההורים המשענת העיקרית של גיל וסיפקו מענה לצורך שלו לדבר על מה שהעסיק אותו, אך מאז התאונה אבלם לא השאיר להם אנרגיה מספיקה כדי לשוחח עם בנם. מהפגישה הראשונה אתי היו לגיל תמיד נושאים מוכנים לשיחה, ושאלות שניקרו בו. הפגישות התחילו תמיד בשאלות כדוגמת: "את מאמינה בחיים שלאחר המוות?" או "לדעתך כבר בחיי ניתן יהיה להקפיא גופות ולהפשיר אותן לאחר תיקון או ריפוי?". הקפדתי תמיד לענות כמיטב יכולתי, אבל גם השארתי פתח למעבר לנושא אחר. לדוגמה: כאשר נשאלתי על חיים שלאחר המוות – התחלתי את התשובה בהסברת מושג זה על פי מספר תרבויות קדומות, תוך מתן דגש על תיאור גן העדן על פי האמונה היהודית ועל חזון העצמות היבשות על פי ספר יחזקאל, תפיסת החיים שלאחר המוות על פי הנצרות והאסלאם וכמו כן – תפיסת גלגול הנשמות הרווחת אצל הדרוזים עד היום. משם עברנו לאמונות השונות על תחיית המתים ועל חיים בצורות שונות מאלו שאנו מכירים על פי היוונים הקדמונים והבודהיזם בן ימינו. בשלב זה כבר ראיתי שגיל מצליח להסיט את התעניינותו מאבלו הפרטי לשאלות כלליות יותר ולנושאים כלליים יותר, וכל שבוע שעבר טמן בחובו הוספת ידע בנושא החיים שלאחר המוות.
במקביל גיל הסכים להירשם לחוג קראטה, והחשוב ביותר מבחינת ההורים – הוא כבר הזמין שני חברים מהחוג לביתו, וגם ביקר אצל מספר חברים מבית הספר. במהלך הפגישות אתי גיל התלונן שוב ושוב על כך שחבריו אינם מתעניינים בנושאים שמעניינים אותו, אבל הסכים לקבל את האפשרות ש"כאשר יש הרבה חברים אפשר לעשות עם כל חבר דברים אחרים". על אף גילו הצעיר הוא הבין שכשהוא מבלה עם אחרים עליו להתחשב בנושאים שמעניינים אותם. ככל שהאינטראקציות החברתיות שלו נעשו רבות מגוונות יותר, כן נותר לו זמן מצומצם יותר לעיסוק במוות ובכל הקשור בו.
הוא עדיין כעס לפרקים על עצם המצב, דהיינו על האסון שפקד את משפחתו, ואת כעסו ניתב לשאלות בנושאי סטטיסטיקה, כמו: "מה ההסתברות שילד בגילי יאבד דוד", או "מהו שיעור הנפטרים בקבוצת הגיל של הדוד שלי?" וכמובן גם לשאלות כמו: "מי אשם במות הדוד שלי? והאם ניתן היה למנוע את מותו?". כאשר השאלות הללו עלו בפגישות אתי דיברנו עליהן; עם זאת לימדתי אותו מספר טכניקות ל"גירוש המחשבות" כאשר הוא הרגיש שהן "משתלטות עלי ומעציבות אותי". לדוגמה: שימוש בשק האגרוף שביקשתי מהוריו שיתלו בחדר שלו, יציאה לרכיבה ממושכת על אופניים עם החבר שגר בבניין הסמוך, או צפייה בסרטי טבע שהיו אהובים עליו במיוחד. גיל בחר באחת האפשרויות הללו על פי הנסיבות, כל אימת שהרגיש שהוא זקוק לכך, וזאת כמובן ברשות הוריו ואף בעידודם. "על הדרך" למד גם פרק חשוב בוויסות עצמי.
לאחר חמישה שבועות ניתן היה לראות שאף על פי שעדיין נושא המוות צץ אצל גיל כמעט בכל פגישה אתי, הנושא כבר לא השתלט על חייו, ועם הזמן גם במהלך הפגישות הוא היה רק אחד משלל הנושאים שהעסיקו אותו.
ים: סצנות בדרך לבית הספר
ים בן השבע, ילד חכם מאוד בעל הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות, עשה כל בוקר "סצנות" ש"מיררו את החיים" להורים לפני שהצליחו להכניסו, לפעמים בכוח, לרכב המשפחתי בדרך לבית הספר. ים נמנה עם מיעוט הילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז שאינם מגיבים לריטלין או שמגיבים לו בצורה שלילית (Grizenko et al., 2006; Pelham et al., 1999), והוריו לא הכירו תרופות אחרות שעשויות לעיתים לשמש תחליף טוב במקרים כאלה. כתוצאה מכך, הסבל שסבל בבית הספר היה רב – הן בשל הדרישה "לשבת בשקט", שלא היה יכול לעמוד בה, והן בשל השעמום, שהיא מנת חלקם של מרבית הילדים המחוננים בבית הספר (דויד, 2010; David, 2005; Hong et al., 2006; Powers, 2008).
ים הודיע להוריו כבר אחרי היום הראשון ללימודים בכיתה ב' שהוא "לא אוהב את המורה". לי הוא סיפר, כבר בפגישתנו הראשונה, ש"יש רעש נורא בכיתה", ש"כל פעם כשאני זז מעירים לי", ש"גם כשאני משתדל להיות בשקט, ואפילו מצליח בכך במהלך שיעור שלם, אף פעם לא משבחים אותי, אבל כשאני קם פעם אחת – כבר צועקים עלי".
ההורים סיפרו לי שהם כבר עייפו מפגישות בבית הספר עם המחנכת, היועצת, המנהלת והפסיכולוגית, שהם לא רואים מה הטעם בהסברים חוזרים של המורה ש"ככה אני לא יכולה ללמד", ושהם כבר מרגישים לחץ "לשקול להעביר את ים לכיתה קטנה". כידוע, "כיתה קטנה" היא שם קוד לכיתת חינוך מיוחד, ומרבית התלמידים בכיתות אלה אינם ברמה קוגניטיבית המתאימה מבחינה לימודית או חברית למחוננים בעלי לקויות למידה.
במקרה זה, השינוי חל לאחר הדרכת ההורים אצלי שהתמקדה בשינוי הגישה שלהם כלפי בית הספר. במקום להסביר לילד ש"בבית הספר לומדים" ו"חשוב לציית להוראות" הם פשוט אמרו לילדם את האמת: בבית הספר אכן משעמם, הם לא מצפים שבנם ירכוש שם ידע חדש בשלב זה, אבל מאחר שקיים חוק חינוך חובה והם אנשים שומרי חוק אין ברירה אלא לקיים אותו. כמו כן, מכיוון שלא הביאו כלל בחשבון אפשרות של השמה בכיתת חינוך מיוחד, ההורים הפסיקו את מה שכינו "בילוי בהיקף של חצי משרה בבית הספר", וסירבו להגיע לבית הספר לפגישות נוספות.
בנוסף, על אף גילו הצעיר של הילד, ההורים השתמשו ביכולותיו הקוגניטיביות הגבוהות של ים ושיתפו אותו בידע שלהם על חשיבות תהליך הסוציאליזציה, שמתרחש רק בחברת ילדים אחרים. הילד קיבל את ההסבר ובמהרה הודיע לי ש"אני בא לבית הספר בשביל ההפסקות". מסקנה זו הקלה עליו מאוד, ועתה ניתן היה להתחיל לטפל בכל הבעיות האחרות שהציקו לו, שהיו תוצאה ישירה של השילוב בין הפרעת הקשב והריכוז שלו ובין מחוננותו.
בפגישותנו לימדתי את ים מספר טכניקות פשוטות לזיהוי מוקדם של דחפים כמו "בא לי לקום", "אני חייב לצאת מהכיתה", או "אני לא מסכים יותר להצביע כשהמורה מתעלמת ולכן אתפרץ לדבריה". הדגשתי בפניו, שוב ושוב, שתמיד יש לו אפשרויות שונות לבחירה. למשל – הוא יכול לקום מהמקום ולהסתובב בכיתה, אבל אז לא יוכל להתלונן על כך שהענישו אותו. הוא יכול גם, לעיתים, לקום מהכיתה ולצאת – אופציה שהפכה לנגישה יותר לאחר שההורים שוחחו עליה עם המורה והיא הסכימה ל"שתי יציאות ביום". האופציה של "להתגבר" הקנתה לו 5 "נקודות זכות", ולאחר צבירה של 100 נקודות הוא היה "זכאי" ללכת עם אחד מהוריו לחנות ספרים, משחקים או תכנות ולרכוש כל מה שירצה במחיר של עד 100 שקל. המטרות, בשלב זה של הטיפול, היו לכאורה לא גדולות, אבל השגתה של כל אחת מהן "נחשבה", ונראה שלים היה חשוב האזכור על "ההתגברות" לא פחות מאי-קבלת העונש.
חודשיים לאחר התחלת הטיפול הפנים ים את העובדה ש"צריך ללכת לבית הספר", ו"הטרור של הבוקר" נעלם.
רונן: התנגדות לבית הספר ולמורה "הצועקת"
רונן בן השבע הגיע אלי לטיפול לאחר שהוריו נואשו מבית הספר. הוא אמנם אהב את החברים בבית הספר (אף על פי שלא נטה ליזום מפגשי אחר הצהריים עמם), אבל לגבי כל המורות וכל השיעורים – בעיקר לגבי המחנכת שלו – היה חד-משמעי: "היא משעממת", "היא טיפשה", "היא לא פיירית", "היא לא מוכנה להקשיב", ובעיקר: "היא צועקת".
כמו לילדים מחוננים רבים, היתה לרונן יתר רגישות חושית במספר תחומים (דויד, 2011). על הרגישות למגע הוא התגבר על ידי לבוש מתאים, כמו הימנעות מתפרים בחלק הפנימי של הבגד, תלישת התוויות לפני לבישת הבגד לראשונה וכיבוסו כשרק "יצא מהאריזה" ולפני שנמדד על הגוף. אולם את בעיית רגישות היתר לקול לא ניתן היה לפתור כליל. אי לכך, הן הוריו והן אני אמרנו לו ש"לפעמים כדאי פשוט להסתלק כשהרעש כבד מדי", ואף שאלנו: "האם ניסית לאטום את עצמך מהקולות כשהם נשמעים כמו קקופוניה"? הבנה חדשה זו, שפעמים רבות יש אפשרות פשוט "לא להיות שם" כשהסבל גדול עד מאוד, עזרה לרונן להימנע מלהתפרץ בכיתה כשהרעש הגיע לממדים שלא יכול היה לסבול. הוא התחיל, מדי פעם, לצאת מהכיתה כביכול לשירותים, ולו כדי להירגע לכמה דקות או עד שישתרר שקט בכיתה, ואילו בהפסקות נקט באת שיטת ההימנעות: הוא לא הצטרף לקבוצות רועשות, השתדל למצוא פינות שקטות בחצר, ולפעמים אף נשאר בכיתה בזמן הפסקה כדי "לצבור כמה דקות של שקט".
בפגישת ההדרכה ההורית שנערכה ארבעה שבועות בלבד לאחר התחלת הטיפול אמרו לי ההורים שהם כבר מרגישים בשיפור. לדעתם, הסיבה העיקרית לכך היא ש"לילד יש דברים מעניינים לעשות". לא יכולתי שלא להסכים אתם. רונן התחיל ללמוד מתמטיקה אצל מורה פרטי, דוקטור בהשכלתו, חזר לשחק שחמט, והתמיד בחוג השחייה שלו, ופעילויות אלו הקלו עליו מאוד את השהות בכיתה בזמן השיעורים. הוא הפסיק לתקן את המורה, להתווכח אתה, ואפילו החל להכין שיעורים מיוזמתו, "כדי שלא תהיה לה סיבה להתנפל עלי".
עדי: עומד על שלו ו"תמיד צודק"
עדי בן השש הגיע אלי בשל מספר בעיות מהן סבל, אבל למעשה בעיקר הוריו סבלו מהן. עדי הפגין התנהגות עקשנית, וכחנית, ונטייה להיות תמיד צודק – הן בבית והן בבית הספר. הוריו, שלא ידעו איך להתמודד עם המצב, הגיעו אלי כמעט מיואשים: הם היו עייפים מוויכוחים, לא רצו להעכיר את היחסים אתו ולכן נמנעו מלהענישו, אבל נוכחו לדעת שבדרך של הסברה לא הצליחו לגרום לו שינוי בהתנהגות.
בשלב הראשון יעצתי להורים שיעשו רשימה של כל הדברים שמפריעים להם, ואחר כך הם חילקו אותה לשניים: כל מה ש"לא שווה ויכוח" ייכנס לעמודה אחת, וכל מה שהוא בבחינת "ייהרג ובל יעבור" – לאחרת. התברר שהיו להם חילוקי דעות בקשר לפריטים רבים ברשימה, ולפני שהראו לי אותה הם קיימו פגישת ליבון ביניהם, שבה השתמשו בעיקרון על-פיו כל מה שעבור אחד מבני הזוג הוא בלתי ניתן לפשרה יישאר ברשימת ה'ייהרג ובל יעבור'. לאחר מכן הם החלו לנקוט באופן עקיב את שיטת ה"זה מה שאתה צריך לעשות", דהיינו – שימוש במשפטים בני חמש מלים או פחות כאשר הם דורשים מבנם שיעשה מה שהם מבקשים. מאחר שהם מעולם לא הרימו את הקול, אלא חזרו על דרישתם, ללא כל הסברים, שוב ושוב, עדי לא נהנה יותר מהוויכוחים ומהדיונים ופשוט עשה את מה שהם ביקשו, מה גם שבקשותיהם הצטמצמו עד מאוד. לדוגמה: אם בעבר היו דיונים על מכנסיים ארוכים או קצרים – הם נעלמו. אם בעבר היו ויכוחים שעסקו בסדר האכילה (לדוגמה: "את הפרי אוכלים לאחר המנה העיקרית") – גם אלה נעלמו. מאחר שלעדי לא היו חסרים בתחום המזון, ההורים הסכימו ש"על זה חבל לבזבז אנרגיה".
לאחר שבועיים בלבד נפתר נושא הוויכוחים בבית. לדאבון הלב על אף המאמצים הכבירים שההורים השקיעו כדי שגם בבית הספר ינקטו בשיטה דומה, צוות בית הספר סירב להקשיב; הוויכוחים והדיונים סביב כל דרישה המשיכו שם, כמו גם ההסברים האינסופיים שהמורה הסבירה לילד. אולם ההורים הצליחו להסביר למורה שאם היא מתעקשת לא לשנות את הטקטיקה שלה ולהשתמש בהסברים שעד אותה עת לא הועילו, במקום בהוראות מצד אחד, ובעמידה על כל פרט – ויהא שולי ככל שהיה – הם "לא לוקחים חלק במשחק". כתוצאה מהצהרה זו הפניות הרבות מצד המורה והזימונים התדירים לבית הספר פחתו במידה רבה עד מאוד. הסבל של עדי בבית הספר לא נעלם, אבל המקום הבטוח והשקט, הבית, עזר לו מאוד לעבור בשלום-יחסי את שעות בית הספר.
הגורמים המשפיעים על התרחשות הקפיצה הראשונה בטיפול בילדים
אף על פי שכל ילד הוא עולם ומלואו וכל טיפול הוא יחיד ומיוחד, ואין שום טעם בניסיונות להסיק מטיפול אחד על אחר (בין אם הצליח ובין אם לא), ניתן לזהות מספר גורמים המשפיעים על משך הזמן עד ה"קפיצה" הראשונה בטיפול. משך זמן זה מושפע מגורמים שונים, ביניהם מהות הבעיה ועצמתה, שיתוף הפעולה בין המטפל ובין ההורים, הקשר שנוצר בין המטפל ובין הילד, ומידת הוורבליות של הילד. חשיבות נוספת יש גם להיסטוריה של טיפולים אחרים, שכן טיפולים קודמים שלא צלחו גורמים כמעט תמיד לחוסר אמון מצד הילד (לפחות בשלבים הראשונים).
ניסיוני הראה כי הגורם החשוב ביותר שמשפיע על משך הזמן הוא גיל הילד. כמעט בכל המקרים בהם נתקלתי, ככל שהגיל בו הטיפול מתחיל נמוך יותר, כן נדרש זמן קצר יותר עד השינוי המשמעותי הראשון עליו מבשרים לי ההורים, ורבים יותר הסיכויים שהטיפול יצליח. בכל המקרים שהצגתי גיל הילדים היה 5-8, ובכולם היה הגיל הצעיר גורם חשוב בשיפור המהיר. ואכן, השיפור המהיר ביותר היה במקרה של ענבל, שהיתה גם הצעירה ביותר בין המטופלים (גם אם הגיל לא היה במקרה זה הגורם החשוב היחיד). המקרה של גיל הוא יוצא דופן לעניין זה, שכן העיסוק במוות מאוד לא אופייני לגילו, ולא בטוח שהבעיה היתה עולה כלל אילו גיל היה צעיר בשנה או בשנתיים בעת שחווה את מות דודו.
בנוסף לגיל הילד, חשוב עד מאוד שיתוף הפעולה בין המטפל להורים. לא נוכל להתעלם מהסטטיסטיקות הלא-מבטיחות הקשורות להצלחת טיפול פסיכולוגי בכלל ובקרב ילדים בפרט (David, 2014a, 2014b). חשוב לזכור שבשונה מטיפול במבוגר, כאשר מדובר בטיפול בילד, ההחלטה על הפסקת הטיפול עשויה להיות של ההורים בלבד, אפילו בניגוד לדעת המטפל ולפעמים גם נגד רצונו של הילד, ואף תוך גרימת נזק לשלומו הנפשי (בר-שדה, 2004; Bonac, 1993; Lanyado, 1999; Howes, 2008a, 2008b, 2008c; Penn, 1990). מניסיוני, סיבתה העיקרית של הפסקת הטיפול בילדים בטרם עת היא ההתנגדות ההורית (David, 2014a, 2014b). גם כאשר לא מגיעים למצב של הפסקת הטיפול בשל התנגדות ההורים, ללא שיתוף פעולה מלא של ההורים קשה מאוד להצליח להגיע להתקדמות, בייחוד לא להתקדמות מהירה. לשם כך, ההורים צריכים לדעת שיש להם על מי לסמוך, שהמטפלת "נמצאת שם" בשבילם – ולא רק בשביל הילד.
אחת הטכניקות הפשוטות שאותן אני נוקטת כדי להעביר את המסר על חשיבות שיתוף הפעולה של ההורים היא אמירה מפורשת: "הילד נמצא אתי רק 50 דקות בשבוע ואתכם – 24 כפול 7 שעות, פחות 50 דקות בשבוע. לכן ללא עזרתכם ותמיכתם – לא נצליח". בדרך כלל השדר עובר כהלכה, וכאשר אמנם יש הצלחה, ובמיוחד כאשר רואים שינוי לטובה תוך פרק זמן קצר מהתחלת הטיפול, אני חוזרת ומדגישה: "תהא זו יוהרה לחשוב שזה בגללי או בזכותי. אתם אפשרתם את זה!".
במקרים שהוצגו, שיתוף הפעולה של ההורים היה מלא, גם במקרים שמלכתחילה שני ההורים היו חלוקים בדעותיהם. לדוגמה, הטיפול בים בן השבע, שהתנגד ללכת לבית הספר, הצריך התמודדות יומיומית קשה מאוד מצד ההורים בימים הראשונים של הטיפול. בעוד שאביו קיבל מייד את הרציונל שמאחורי הטיפול שהצעתי, לאמו היה קשה יותר. היא טענה, ובצדק, שלפחות ארבעה בקרים בשבוע היא זו שצריכה לדאוג לכך שבנה יגיע לבית הספר בזמן, בעוד שהאב עושה זאת באופן קבוע רק בימי שישי, ולכן "קל לו יותר להסכים אותך". בנוסף, היא הזכירה – וכמובן צדקה גם כאן – שהפניות מצד בית הספר הן בראש ובראשונה אליה, ולכן לא יהיה זה הוגן שהיא תצטרך להתמודד כמעט לבד בשתי החזיתות. הצעתי שהיא תסנן את השיחות מבית הספר, בעלה יטפל בהן, בעוד שהיא תמשיך, כמו קודם, לדאוג לכך שבנה יגיע לבית הספר. עצם חלוקת התפקידים הקלה עליה. העובדה שכל המקרים שתיארתי ההורים הצליחו ליישב את חילוקי הדעות ביניהם היא-היא שהיוותה אחד ממקורות ההצלחה.
קיימת כמובן גם חשיבות לסוג הבעיה בגינה מגיעים לטיפול. לדוגמה, כאשר מגיע לטיפול ילד עם הפרעת התנגדות, או כאשר מגיע נער עם הפרעת התנהגות, קשה לצפות לשיפור מהיר. עם זאת, גם במקרים כאלה יש לקוות שאם ה"קפיצה" לא תתרחש תוך מספר שבועות – היא תתרחש תוך חודשים בודדים.
לאור זאת, במקרה של רונן בן השבע הרגשתי שהשיפור עליו דיווחו ההורים היה מתנה לא רק עבורם – אלא גם עבורי, שכן כלל לא ציפיתי לו לאחר ארבעה שבועות בלבד מהתחלת הטיפול. מקרה זה הוא בבחינת היוצא מן הכלל המעיד על הכלל, ומה שסייע לשיפור על אף חומרתה היחסית של הבעיה היה שילוב של גיל צעיר, התחלת טיפול הסמוכה לגילוי הבעיה, הורים משתפי פעולה בצורה מרבית, וייתכן שגם אינטראקציה טובה במיוחד אתי – גורם חשוב בפני עצמו, כפי שמייד יתואר.
ברשימת המשפיעים על הקפיצה הראשונה בטיפול נמצא כמובן גם הקשר בין המטפל לילד, ולא בכדי. ניתן לחלק את טיב הקשר בין המטפל למטופל למספר קטגוריות, כאשר בקצה אחד נמצא קשר שבו ההתנגדות היא ברמה כה גבוהה עד כי ההורים צריכים לשחד את הילד או אף להכריח אותו להגיע לטיפולים. מאחר ש"רק על עצמי לספר ידיעתי" אודה ולא אבוש, כי לפני כל פגישה ראשונה עם כל ילד, ויהא אפילו בן חמש, אני מרגישה כמו לפני אותו אודישן להנחיית תכנית טלוויזיה בו נכשלתי (כי "אין לי חזות טלוויזיונית", כך נאמר לי). מבחינתי, הפגישה השנייה עם הילד תתקיים רק אם הוא ירצה להגיע אלי, וכך אני אומרת להורים כבר בפגישת האינטייק (משיקולים הקשורים לאופי המיוחד של עבודה עם ילדים מחוננים, שהם מטבע הדברים גם רגישים). מסיבה זו, ניסיוני לא מאפשר לי להרחיב לגבי מקרים בהם הקשר בין המטפל ובין המטופל לא טוב. מבחינתי, ללא קשר טוב אין טיפול, ואם אין טיפול – ברור שאין "קפיצה בטיפול". ואמנם, בכל המקרים שמניתי ברור לי שההצלחה הגיעה גם כתוצאה של הקשר של הילדים ושל הוריהם אתי.
הגורם האחרון שאמנה הוא מידת הוורבליות של הילד. גורם זה משמעותי ככל הנראה בטיפול בכל ילד, אך מהווה יתרון מובהק כאשר מדובר בטיפול בילדים מחוננים. הקשר של גורם זה למחוננות ברור, שכן גם אם לא כל ילד מחונן הוא "מחונן מילולית", ניתן לומר שיכולות מילוליות גבוהות הן מסממני המחוננות. במהלך השנים נוכחתי לראות שגם כאשר מדובר בילד צעיר בגיל הגן – וגם כאשר הבעיה בגינה הילד מגיע אלי נחשבת למורכבת ואף קשה – השיחות שמתנהלות במהלך הפגישות כלל אינן אופייניות לילדים בגיל כרונולוגי זה אלא לילדים גדולים בשנתיים, בשלוש שנים ואף למעלה מכך. לכן, גם כאשר הילד בוחר בפעילות יצירתית, או לחילופין בחידות מתמטיות, הפעילויות מלוות בשיחה. הילדים המחוננים שאני פוגשת לא רק "מוכנים" לדבר, אלא כמעט תמיד ממש משתוקקים לדבר. אל נכון תשוקתם זאת ומימושה עוזרים רבות ל"קפיצה הראשונה" – לשיפור ממשי במצב בתקופה קצרה יחסית.
סיפורו של עדי, שהיה "מילולי הרבה יותר מדי", מדגים את חשיבותו של גורם זה. הווכחנות – והדיונים האינסופיים שהגיעו בעטיה – היו גורם מרכזי למתיחות ולמריבות בבית ובבית הספר. בטיפול עשיתי שימוש ברמת המילוליות הגבוהה של עדי, והנחיתי את הוריו לעשות בה שימוש מושכל. בלי לומר משפטים כמו: "עכשיו תקשיב" או "כדאי שתלמד", הם לימדו אותו, על ידי עשייה, שיש משפטים שהם משפטי ציווי – ושהוא, כבנם, אמור לציית להם. ילד שיודע להשתמש באוצר מילים וביטויים רחב ובמנעד רחב של משפטים מסוגים שונים, ילמד עד מהרה את החוקיות שקשורה בדיבור. שפע של מלל לא ירשים אותו – אלא דווקא השימוש המדויק במשפט הנכון במקום ובזמן הנכונים. חבל שבבית הספר לא הסכימו להשתמש ביכולות המילוליות הגבוהות של עדי כדי לגרום לו להבין שכדאי לו לקבל את החוקים שביטויים הוא מילולי.
סיכום
במאמר תוארו בקצרה חמישה מקרים בהם אירע שיפור משמעותי במצבם של ילדים מחוננים בגילאי 5-8 תוך פחות מחודשיים מתחילת הטיפול, ובמקרים מסוימים – תוך ארבעה שבועות בלבד. בכל אחד ממקרים אלו הבעיה בגינה פנו אלי ההורים היתה שונה, אבל מחוננותו של הילד היתה קשורה לבעיה קשר הדוק. בכל המקרים הללו עבודה משולבת עם הילד ועם הוריו עזרה לילד ואיפשרה את ה"קפיצה" שנתנה תקווה לשינויים ולשיפורים נוספים – לא רק לילד ולהוריו, אלא גם לי. לרוע המזל, אף לא במקרה אחד ניתן היה לקבל שיתוף פעולה מלא של המערכת החינוכית.
מבין חמשת הגורמים העיקריים שמניתי להתרחשותה של ה"קפיצה", ארבעה כנראה חשובים ביותר ללא קשר למחוננות הילד: גיל הילד, שיתוף הפעולה בין המטפל ובין ההורים, סוג הבעיה, והקשר בין המטפל ובין הילד. הגורם החמישי – השתוקקות הילד לדבר, כמו גם יכולותיו הוורבליות הגבוהות, אולי אינו משחק תפקיד כה מרכזי כאשר מדובר בילדים "רגילים". היות והניסיון הטיפולי שלי הוא עם ילדים מחוננים, מוכשרים ויצירתיים, והיות ומסקנותיי מסתמכות רק על ניסיוני שלי, כאמור, ולא על ספרות העוסקת בנושא זה, הם אינן תקפות בהכרח לילדים בכלל. הן מהוות נדבך ראשון בהצגת הנושא, ו"קריאה להמשך טיפול" בו, כמו גם הבעת תקווה שאנשי טיפול נוספים "ירימו את הכפפה" ויתרמו מהידע שלהם ומניסיונם להרחבתו ולהעמקתו.
מקורות
בר-שדה, נ. (2004). סיום טיפול – סוגיות העולות בפסיכותרפיה עם ילדים] גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום רביעי 21 מאי 2014, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=233
דויד, ח. (2010). תיאורי מקרה של מחוננים בישראל [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום רביעי 21 מאי 2014, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2507
דויד, ח. (2011). מחוננות והגירה. תיאור מקרה של משפחה מחוננת שהיגרה מרוסיה לישראל. בתוך: מחוננים בפריפריה: הוראה, מחקר וטיפוח (עמ' 142-119). נדלה ביום א 12 באפריל 2014 מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?t=0&id=2616
דויד, ח. (2014). הילד המחונן ובית הספר. נדלה ב-28 באפריל 2014 מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?t=0&id=3105
לנדאו, א. (2000). האומץ להיות מוכשר. מהדורה שניה]. מה-דע. תל אביב.
Aderka, I.M. (2014). Commentary. Evidence Based Mental Health, 17(1). Retrieved on 9 July 2014 from: http://ebmh.bmj.com/content/17/1/6.full
Bonac, V.A. (1993). Clinical issues in communicative psychoanalysis: Interactional aspects of requests for premature termination as reflections of secure-frame anxiety in adults and child psychotherapy. International Journal of Communicative Psychoanalysis & Psychotherapy, 8(2-3), 67-78.
David, H. (2005). Five Gifted Boys in one Classroom: A Case-Study. Gifted Education International, 20(2), 229-245.
David, H. (2014a). Termination of treatment of gifted disabled students (Part I). Gifted Education Press, Fall 2014.
David, H. (2014b). Termination of treatment of gifted disabled students (Part II). Gifted Education Press, Winter 2015.
Dour, H.J., Chorpita, B.F., Lee, S., & Weisz, J.R. (2013). Sudden gains as a long-term predictor of treatment improvement among children in community mental health organizations. Behaviour Research and Therapy, Behaviour Research and Therapy, 51(9), 564-572.
Grizenko, N., Bhat, M., Schwartz, G., Ter-Stepanian, M., & Joober, R. (2006). Efficacy of methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder and learning disabilities: a randomized crossover trial. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 31(1), 46–51.
Hong, E., Greene, M.T., & Higgins, K. (2006). Instructional Practices of Teachers in General Education Classrooms and Gifted Resource Rooms: Development and Validation of the Instructional Practice Questionnaire. Gifted Child Quarterly, 50(2), 91-103.
Howes, R. (2008a). Terminating Therapy. Part I: What, Why, How? Retrieved on 17 March 2014 from: http://www.psychologytoday.com/blog/in-therapy/200809/terminating-therapy-part-i-what-why-how
Howes, R. (2008b). Terminating Therapy. Part II: The Ideal Termination. What's the best reason to end therapy? Retrieved on 17 march 2014 from: http://www.psychologytoday.com/blog/in-therapy/200810/terminating-therapy-part-ii-the-ideal-termination
Howes, R. (2008c). Terminating Therapy. Part III: The Not-Quite-Ideal Termination. Ending therapy on a sour note. Retrieved on 17 march 2014 from: http://www.psychologytoday.com/blog/in-therapy/200810/terminating-therapy-part-iii-the-not-quite-ideal-termination
Lanyado, M. (1999).Holding and Letting Go: Some Thoughts about the Process of Ending Therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3), 357-378.
Penn, L.S. (1990). When the therapist must leave: Forced termination of psychodynamic therapy. Professional Psychology: Research and Practice, 21(5), 379-384.
Powers, E.A. (2008). The Use of Independent Study as a Viable Differentiation Technique for Gifted Learners in the Regular Classroom. Gifted Child Today, 31(3), 57-65.
