להיפגש עם העצב: טיפול בדיכאון בגישת ACT
מאת רן אלמוג, אנה גולדברט
מבוא
דיכאון נמנה עם אחת ההפרעות הפסיכולוגיות הנפוצות ביותר באוכלוסייה. הוא אף מכונה לעתים "ההצטננות של הבעיות הנפשיות" (Kanter et al., 2008). שכיחותה של הפרעת הדיכאון עומדת על 15.8%, ונשים מתמודדות עימה יותר מגברים (Kessler et al., 2005). דיכאון גורם למצוקה רבה, מוביל לירידה ניכרת בתפקוד ונמצא כי הוא מגביר את הסיכון למגוון מחלות כגון מחלות לב, שבץ, סוכרת וסרטן. לדיכאון ביטויים במישורים שונים: במישור הרגשי הוא מתבטא במצב רוח ירוד או עצוב; במישור הקוגניטיבי הוא מתבטא בתפיסות שליליות של העולם, של האדם את עצמו ושל עתידו; במישור הבין-אישי הוא מתבטא בקשיים ביצירת קשרים ובשמירה עליהם; במישור התנהגותי – בהימנעות מפעילויות; ובמישור הגופני הוא מתבטא בשינויים בדפוסי האכילה והשינה (מור ואחרים, 2011).
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT: Cognitive-Behavioral Therapy) נחשב לטיפול המומלץ והיעיל בדיכאון (Young et al., 2008), אולם לטיפול זה פנים רבות ואין הוא עשוי מקשה אחת. למעשה יש המתארים את הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי כמאופיין ברצף התפתחותי בעל שלושה גלים מרכזיים (Hayes, 2004): הגל הראשון הוא זה של המחקר והטיפול ההתנהגותי, אשר הדגיש את הקשרים בין גירויים לבין תגובות בהסתמך על עקרונות הלמידה. גל זה נחל הצלחות טיפוליות מרשימות מצד אחד, אולם בה בעת נתפס כלא מספק על ידי קלינאים שהכירו בכך שהמציאות הנפשית הנגלית בפניהם מורכבת יותר. הגל השני החל בסוף שנות השישים עם הופעתן של דמויות כגון אהרון בק (Beck) ואלברט אליס (Ellis), שהפנו את תשומת לבם לגורמים הקוגניטיביים המתווכים בין הגירויים שאליהם נחשף האדם לבין התגובה הרגשית וההתנהגותית שלו. הם הדגישו את המחיר הנפשי שגובה חשיבה אי-רציונלית או דיס-פונקציונלית וגם שילבו בעשייה הטיפולית אלמנטים שונים מהגל הראשון של התיאוריה ההתנהגותית, כדוגמת שימוש בטכניקות של חשיפה ושל הקניית מיומנויות שונות.
בעשורים האחרונים החלו להיבחן מחדש ההנחות התיאורטיות של הגל השני מסיבות שונות, חלקן קשורות בממצאים שעלו במחקר הפסיכולוגי וחלקן קשורות בשינויים תרבותיים וחברתיים. מתוך בחינה זו עלה הגל השלישי של ה-CBT. גל זה מאופיין במודלים ובשיטות טיפוליות, שבשונה מאלו של הגל השני, אינם בהכרח מבקשים לאתגר את התוכן או את התדירות של המחשבות האי-רציונלית או הדיס-פונקציונליות, אלא מדגישים פרקטיקות של קבלה פסיכולוגית (Psychological Acceptance), הווה אומר נכונות לקבל את החוויה הפסיכולוגית כולה באופן פתוח ולא שיפוטי, תוך כדי שימוש באלמנטים של קשיבות (Mindfulness) (Herbert & Forman, 2011).
בין גישות אלה ניתן למנות את הטיפולי הדיאלקטי התנהגותי (DBT: Dialectical Behavioral Therapy) שפותח על ידי לינהאן (Linehan, 1993); את הטיפול הקוגניטיבי מבוסס הקשיבות (MBCT: Mindfulness Based Cognitive Therapy), שפותח על ידי סגל, וויליאמס וטיסדייל (Segal, Williams & Teasdale, 2002;) ואת גישת הטיפול בקבלה ובמחויבות (ACT: Acceptance & Commitment Therapy), שפותחה על ידי הייז, סטרוסאל ווילסון (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). גישה זו היא הבולטת והמשפיעה ביותר מבין גישות הגל השלישי (יובל, 2011). במאמר הנוכחי נעסוק בגישה זו ונציג את האופן שבו היא מתבוננות על דיכאון ועל הטיפול בו.
העמדה הטיפולית של ACT ביחס לדיכאון
בשונה מהעמדה המקובלת בטיפול קוגניטיבי בדיכאון, ההנחה ב-ACT היא שהקושי המרכזי שבבסיס מגוון בעיות נפשיות אינו נובע מהחזקה בדפוסי חשיבה שגויים או לא מתאימים, וגם לא מקשיים בשליטה ובניהול של רגשות או מחשבות, אלא נעוץ דווקא בניסיונות להימנע ממפגש עם רגשות וחוויות או לפחות מהניסיונות לשלוט בהם. ניסיונות אלה קשורים בעיקרון תרבותי אשר מונחל לנו ולמטופלינו, שמתאר עצב כגורם שלילי או כאורח לא רצוי שממנו מוטב להיפטר. המשגת העצב כגורם שלילי והניסיון לשלוט בו ולהיפטר ממנו מבוססים על הרצון האנושי הבסיסי לשלוט בסביבתנו ולהתאים אותה לרצוננו (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).
דוגמאות לכך הן הטמפרטורה בחדר שבו את או אתה יושבים, אשר ניתנת לוויסות ולשליטה באמצעות מזגן, או כלי הרכב שבו אנו מגיעים ממקום למקום ושמאפשר תנועה מהירה יותר על פני המרחב. לפי גישת ACT, רעיון השליטה, אשר כה מקובל בתרבות המערבית, איננו בעייתי כשלעצמו (ויעידו על כך שלל ההישגים התרבותיים והטכנולוגיים). עם זאת, המציאות הפנימית – העולם הנפשי, על המחשבות, הרגשות, התחושות, הזיכרונות והדימויים שעולים בו – אינה נתונה בקלות לשליטתנו, ויכולתנו להפסיק לחשוב על דברים מסוימים או "להדליק" ו"לכבות" רגשות על פי הזמנה מוגבלת ביותר.
הדיכאון מאופיין על ידי ריבוי של רגשות שלילים כגון עצב, אכזבה ואשמה. בדרך כלל נחווים רגשות לזמן קצר, חולפים מעצמם וקשורים לסיטואציה או למצב מציאותי כלשהו שבו נמצא האדם. לעומת זאת, במצב של דיכאון מתנהגים הרגשות בצורה שונה הן במשך שלהם, שנוטה להיות ארוך מהרגיל, והן במידת ההתאמה הפחותה שלהם לסיטואציה החיצונית, כך שרגשות מופיעים ללא קשר ברור לסיטואציה חיצונית כלשהי. למעשה, הרגשות בזמן דיכאון מתנהגים כמעין מצב רוח – כביטוי רגשי כוללני ולא מדויק, שקשור בהתרחקות ממפגש עם רגשות העצב והאכזבה אשר עולים כתגובה מותאמת לסיטואציות מסוימות (Robinson & Strosahl, 2008).
לצד הרגשות השלילים מאופיין הדיכאון באנהדוניה – מושג שמשמעו הפחתה ואף היעדר של עניין והנאה בפעולות ובנושאים שהיו מעניינים ומהנים. זו מעין קהות רגשית וצמצום המנעד הרגשי, אשר מופיעים לא פעם בתמונה הדיכאונית. אופן התנהלות זה נתפס בעיניACT כדפוס של התנהגות שקשור בניסיון להימנע ממפגש עם רגשות של אכזבה ועצב (Zettle, in press).
עמדה נוספת המאפיינת את המבט שלACT על הדיכאון היא שדיכאון איננו משהו שיש לנו או שקיבלנו, בדומה לאופן שבו אנו נוטים להתייחס למחלות כדוגמת דלקת גרון, ומכאן שאין זה מועיל לדבר על הדיכאון כמחלה. לא נוכל להיכנס במאמר זה לדיון אודות המחלוקות בנושא ראיית מצבים נפשיים מסוימים כמחלה (ואין אנו מדברים כאן על דיכאון שהוא סימפטום משני למצבים פיזיולוגיים כגון חוסר איזון הורמונלי או מחסור בוויטמינים), אולם נוכל לומר כי מבחינה פרגמטית התבוננות על הדיכאון כשיבוש נוירו-כימי ושימוש בטרמינולוגיה רפואית לתיאור ההתמודדות עימו, עלולה לגבות מחיר של אימוץ עמדה פסיבית המלווה את תפקיד החולה במודל הרפואי והפחתת הנכונות לשיתוף פעולה במסגרת טיפול פסיכולוגי (Deacon & Baird, 2009). כמו כן, בשונה ממחלות נפוצות, אשר לרוב עצם ההידבקות בהן אינה קשורה לפעולותינו, הרי שלדיכאון יש קשר לאופן שבו אנו פועלים ולאופן שבו אנו נוטים להתמודד עם נושאים שונים בחיינו. בנוסף לכך, ההתמודדות עם דיכאון שונה מאופן ההתמודדות עם מחלה; כדי להחלים משפעת, לדוגמה, מומלץ לצמצם פעילות ולנוח, ולאחר פרק זמן מסוים חלה הטבה. לעומת זאת, צמצום הפעילות אשר מאפיינת את המצב הדיכאוני אינה תורמת להטבה במצב אלא להפך, היא נוטה להחריף אותו. צמצום הפעילות הוא אמנם פתרון לחיסכון אנרגטי בטווח הקצר (רבים מאלו אשר מתמודדים עם דיכאון מדווחים על חוסר אנרגיה וחולשה), אך בהתבוננות מפרספקטיבה ארוכת טווח ניתן לראות כי צמצום הפעילות מרחיק אותנו מהחיים שאותם אנו מבקשים לחיות ומהנושאים אשר אנו מתבקשים להתמודד עימם (Robinson & Strosahl, 2008). הזנחה זו מובילה לעוד ועוד סיטואציות אשר מעוררות רגשות שלילים ולעוד ועוד ניסיונות הימנעות מהם, וכך היא משמרת בסופו של דבר את המצב הדיכאוני.
אם כן, העמדה הטיפולית שלACT ביחס לדיכאון היא שבבסיסו רגשות עצב ואשמה, אשר נובעים מסיטואציות מסוימות בחייו של המטופל ומבקשים את התייחסותו. התפתחותו של הדיכאון קשורה בניסיונות כושלים להימנע ממפגש עם רגשות לא נעימים וכן מדפוסי פעולה שמטרתם צמצום האפשרות של כניסה לסיטואציות שעשויות לעורר את אותם רגשות. לכן, הדיכאון איננו מחלה אשר "נחתה" עלינו, אלא הוא ביטוי לאופן שבו אנו חיים, פועלים ומתמודדים עם אתגרי חיינו. עם זאת, אין בעמדה זו ניסיון לייצר אשמה בקרב אלו אשר מתמודדים עם דיכאון. אופני הפעולה וההתמודדות עם המציאות הפנימית (מחשבות, רגשות, זיכרונות וכדומה) אשר מובילים לדיכאון במידה רבה מונחלים לנו על ידי היסטוריית הלמידה שלנו והתרבות שבה אנו חיים. הטיפול ברוחACT מבקש להיות מרחב אשר בו תיערך למידה חווייתית חדשה שתציע אלטרנטיבה לאופני ההתמודדות המקובלים עם המציאות הפנימית ותסייע למטופל לחיות חיים מלאים ובעלי ערך.
טיפול בדיכאון ברוח ACT
הכניסה לטיפול ב-ACT כרוכה בהכרה של המטופל במחיר אשר גובים ממנו הניסיונות לשלוט ברגשותיו ובמחשבותיו. זהו מחיר אשר נובע מהפרדוקס של המצב הדיכאוני, שבו פעולות מסוימות מספקות הקלה בטווח הקצר (לדוגמה: מנוחה, הימנעות ממצבים אשר עשויים לעורר רגשות לא נעימים, הימנעות מהתמודדות עם בעיות חיים אשר דורשות טיפול), אולם משמרות את הדיכאון בטווח הארוך.ACT מזהה שני תהליכים פסיכולוגיים מרכזיים אשר מובילים למצב הדיכאוני: הראשון הוא ההימנעות ממפגש עם חוויות פנימיות (המושג המקובל ב-ACT לכך הוא Experiential Avoidance) והשני הוא הדבקה קוגניטיבית (המושג המקובל לכך ב-ACT הואCognitive Fusion ). נסקור עתה את התהליכים הללו ואת האלטרנטיבות המוצעות להם.
התמודדות עם הימנעות ממפגש עם חוויות פנימיות
ההימנעות ממגע וממפגש עם חוויות פנימיות מוגדרת ב-ACT כניסיון לשלוט באירועים פנימיים לא נעימים או לשנות את העוצמה והתדירות שלהם, גם כאשר ניסיונות אלה פוגעים בנו וגובים מחיינו מחיר יקר. לכאורה, הניסיון להימנע ממפגש עם רגשות כגון עצב, אכזבה ואשמה הוא מובן ומקובל וכולנו פועלים כך לא פעם. עם זאת, לסגנון התמודדות זה יש מחיר, וכאשר נעשה שימוש נוקשה בסגנון זה, הדיכאון אורב בפתח. מודל הטיפול של ACT בדיכאון יבקש לסייע למטופל להגיע להכרה כי הניסיונות להתעלם מעצב, מאשמה ומרגשות לא נעימים נוספים והניסיונות לשלוט בהם גובים, לא פעם, מחיר כבד (Robinson & Strosahl, 2008). זאת בהתבסס בין השאר על טענות שקיימות בספרות, שגם לעצב יש אספקטים אדפטיביים (לדוגמה: Neese, 2000) ועל העמדה הפילוסופית הבסיסית, שלפיה מפגש עם העצב הוא בלתי נמנע עבור בן האנוש ולמעשה מסמן ומציין את קיומה של אכפתיות עמוקה ביחס לנושאים מסוימים.
אחת הדרכים המרכזיות שאותן נוקטים אנשים הסובלים מדיכאון כדי להימנע ממפגש עם חוויות פנימיות לא נעימות מכונה בשפה המקצועית "רומינציה" (Rumination). משמעותו המילולית של מושג זה היא "העלאת גירה" והוא מתאר דפוס חשיבה אשר מבקש באופן לא יעיל למצוא סיבות או להבין את המצב שבו נמצאים. המטרה הסמויה של הרומינציה היא ההבטחה למצוא הסבר או להבין את המצב וכך להביא לשינוי החוויה הרגשית. עם זאת, הרומינציה מביאה לרוב רק להעצמת התחושה הדיספורית ומגבילה את האפשרות לייצר פתרונות מעשיים ואפקטיביים לבעיות החיים וכך מעצימה את המצב הדיכאוני (Nolen-Hoeksema, 2000).
האלטרנטיבה המוצעת בגישת ACT להימנעות ממפגש עם החוויה הפנימית היא פיתוח עמדה של קבלה (Acceptance). קבלה היא נכונות אקטיבית ומודעת לתת מקום למחשבות, לרגשות, לזיכרונות ולתחושות להיות כפי שהם מתוך ויתור על ניסיונות עקרים לשנותם. חשוב לציין כי הקבלה כאסטרטגיה אינה מכוונת לעמדה של ויתור או כניעה, אלא לבחירה אקטיבית שלא להילחם תוך אימוץ גישה שונה ביחס למכלול החוויה הפנימית.
כיצד מסייעים למטופל לפתח יכולת קבלה? בעיקר באמצעות טכניקות של קשיבוּת ושל חמלה עצמית. טכניקות הקשיבוּת כוללות את ההזמנה להתבוננות סקרנית בחוויה הפנימית במקום להילחם בה. ההתבוננות הסקרנית בחוויה הפנימית בוחנת את מיקומה, את צורתה ואת שאר מאפייניה, בדומה למדען אשר בוחן אובייקט כלשהו, או בדומה לתינוק אשר מתבונן בעניין ובסקרנות בתמונה או בחפץ. דימוי נוסף אשר בו נעשה שימוש הוא של מרחב פנימי אשר מתרחב והולך ומאפשר לחוויה הרגשית לשכון בתוכו, תוך כדי הדגשת העובדה שהמטופל תמיד "גדול" יותר מהחוויה הרגשית שלו ולכן תמיד יש לו די מקום עבורה.
חמלה עצמית היא דרך נוספת שבאמצעותה אפשר לפתח את היכולת לקבלה רגשית. על פי נף (Neff, 2003), חמלה עצמית כוללת, בין השאר, יחס מיטיב כלפי עצמי וראיית החוויה שלנו כחלק מחוויה אנושית כוללת. כך גם העצב מומשג כחלק מהחוויה האנושית ומודגשת חשיבותו לחיים שלמים ומלאים. בנוסף לכך, מבקש המטפל ברוחACT לסייע למטופל להרחיב את הקשב שלו ולכלול בתוך תשומת הלב שלו עוד רכיבים של חווייתו אשר מתרחשים ברגע הנוכחי מלבד הרגש הקשה אשר נוכח. כדי לסייע בכך למטופל, משתמש המטפל במטפורה של במה אפלה, אשר בה מואר אזור אחד בעזרת זרקור ושאט אט עוד ועוד זרקורים מאירים בה אזורים נוספים, וזאת בלי לוותר על הפניית תשומת הלב אל האזור הראשון שהואר (דוגמה לתיאור מפורט של תהליך זה ניתן למצוא אצל: Harris, 2009).
התמודדות עם הדבקה קוגניטיבית
אם ההימנעות ממפגש עם החוויה גובה מחיר גבוה בטווח הארוך ואינה מספקת את ההקלה המובטחת, מדוע בכל זאת ממשיכים אנשים המתמודדים עם דיכאון לנקוט דרך זו? תשובה ברוח ACT לשאלה זו הוא כי הדבר נובע בראש ובראשונה מפעילותו של מנגנון שמכונה "הדבקה קוגניטיבית" (Robinson & Strosahl, 2008). הדבקה קוגניטיבית היא הנטייה "להידבק" או להתמזג עם המחשבה ולתת לה קדימות על כל אלמנט אחר בקביעת ההתנהגות שלנו (הניסיון הממשי והחוויה הישירה לדוגמה), גם אם אין זה משרת את ערכינו ואת מטרותינו.
הדבקה קוגניטיבית היא תהליך שבמסגרתו אנו מתייחסים אל מחשבותינו כאילו היו המציאות עצמה ולא רק דרכים לתיאור המציאות שחלקן יעילות יותר וחלקן יעילות פחות (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). במסגרת המצב הדיכאוני, ההדבקה הקוגניטיבית מזינה ומשמרת את ההימנעות מהמפגש עם החוויה, מפני שהיא לרוב כוללת היצמדות והידבקות לחוקים לא יעילים בנוגע לאופן שבו אמורים להרגיש, חוקים כגון "אם אני מרגיש עצוב זה אומר שמשהו לא בסדר איתי". בנוסף לכך, ההדבקה הקוגניטיבית תורמת לנטייה לרומינציה עקב ההיצמדות לחוקים פנימיים כדוגמת "אני חייב להבין למה אני מרגיש כך". היצמדות זו הופכת את תהליך מציאת הסיבות לאופן שבו מרגישים לפרויקט חשוב יותר מעצם החזרה מהפסיביות הדיכאונית אל עבר חיים בעלי ערך (Zettle, in press).
האלטרנטיבה להדבקה הקוגניטיבית היא ההפרדה הקוגניטיבית (Cognitive Defusion), שהיא היכולת להתבונן על המחשבות שלנו ולא דרך המחשבות שלנו, או כפי שמתארת זאת אחת המטפורות המקובלות ב-ACT להתבונן על המחשבה כאילו הייתה כוס קפה המונחת לפנינו ולא להתבונן דרכה כאילו הייתה משקפיים שדרכם אנו מתבוננים על העולם. תהליך ההפרדה הקוגניטיבית מאפשר יצירה של מרחב בין הסובייקט ובין מחשבותיו, ובמרחב זה ניתן להחליט באיזה אופן אנו מעוניינים לעשות שימוש במחשבותינו והאם פעולה על פיהן עולה בקנה אחד עם האופן שבו היינו רוצים לפעול.
אם כן, ההפרדה הקוגניטיבית מאפשרת אימוץ של עמדה פרגמטית ביחס למנגנון החשיבתי, כך שמחשבותיו של המטופל הופכות להיות שלו ולא הוא שלהן. תרגיל מקובל להמחשת ההפרדה הקוגניטיבית הוא בחירה של מחשבה כלשהי אשר מטרידה את המטופל והזמנתו לומר אותה תוך כדי הוספה של פתיחה כזו: "אני שם לב שעוברת לי בראש מחשבה ש...". אמירת המחשבה בצורה כזו, גם ללא שינוי התוכן שלה, מייצרת הפרדה קוגניטיבית ומאפשרת למטופל התבוננות שונה עליה ובחינה מחודשת של יחסו כלפיה.
ההדבקה הקוגניטיבית יכולה גם להיות עמוקה יותר ולהתגלם בהזדהות המוגזמת עם תפיסות ועם ייחוסים שליליים בנוגע לעצמי כדוגמת "אני אפס", "אני כישלון" או "אני רק מזיק לאלה שסביבי". מאפיין זה של התמונה הדיכאונית תואר כבר על ידי בק במודל הטריאדה הקוגניטיבית (Beck et al., 1979), אך לפי גישת ACT, עצם קיומן של מחשבות מסוג זה איננו הבעיה. הבעיה היא עצם ההידבקות הקוגניטיבית עימן, המצמצמת את דרגות החופש של המטופל ומסבכת אותו בהמשגה שלילית על אודות העצמי (Zettle, in press). בנוסף לכך, עם התפתחות התהליך הדיכאוני נוטה המטופל להזדהות עם ייחוסי עצמי שלפיהם הוא "חולה", "פגום" ו"חסר תקנה". המשגה זו מקשה על המטופל לקבל אופני עצמי חדשים ושונים אשר אינם מתיישבים עם הדרך שבה הוא תופס את עצמו (המושג המקצועי ב-ACT הוא "העצמי המומשג": Conceptualized Self), מפני שפעמים רבות הוא יעדיף לשמר את ההמשגה העצמית שפיתח ולהיות "צודק" גם אם הדבר בא במחיר רווחתו האישית (יובל, 2011).
גם במקרים אלה האלטרנטיבה המוצעת ב-ACT היא של הפרדה קוגניטיבית, אולם במקרה זה ההפרדה היא מסוג מיוחד, משום שהיא מכוונת לעבר מגע עם חלק טרנסצנדנטי של העצמי אשר נמצא מעבר להמשגות השונות אודותיו (חלק זה נקרא ב-ACT: Self as Context וקצרה היריעה במאמר זה מהרחבה ודיון במושג מעניין זה). חוויית העצמי הטרנסצנדנטי מבוססת על כך שבמובן עמוק אין אנו הרגשות, המחשבות, התפקידים, הזיכרונות וכדומה, מפני שתמיד קיים בתוכנו חלק אשר מסוגל להתבונן עליהם. דרך אחרת לתאר זאת היא שאלו הם מרכיבים בתוכנו ואילו אנו למעשה המרחב שבו כל אלה עולים ומופיעים. מרחב זה הוא מתמשך ונותר ללא שינוי. למעשה הוא גם לא ניתן לתיאור, מפני שהוא העמדה שממנה אנו מתארים דברים ולא הדבר המתואר עצמו (להרחבה בנושא ראו: Hayes, 1984).
תנועה אל עבר חיים בעלי ערך
המצב הדיכאוני מתאפיין בשינוי משמעותי בדפוסי הפעילות. פעולות אשר מסבות הנאה ועניין, כדוגמת מפגשים חברתיים, מופחתות כאשר התירוץ הוא לרוב "אין לי כוח/חשק" (תוך הדבקה קוגניטיבית לחוקיות פנימית "אני צריך להרגיש טוב יותר לפני שאעשה את זה"). לצד זה ניכרת בדיכאון גם הגברה או הגזמה של פעולות כגון אכילה ושינה ולעתים גם של עבודה או של פעילות גופנית, מתוך ניסיון להביא לשינוי ולשליטה בחוויה הפנימית ולהימנע ממגע עם רגשות מסוימים.
הפעילות או היעדרה נובעת במידה רבה מניסיון לפעול על פי מערך חוקים פנימיים שמכוונים להימנעות ממפגש עם חוויות לא נעימות (ביקורת, בושה) כדוגמת "אני מעדיף לא לפגוש חברים כי אני לא רוצה שיראו אותי ככה", או מתוך מחויבות נוקשה לנורמות ולציוויים פנימיים כדוגמת "אני חייב להצליח בכל מה שאני עושה אחרת אני כישלון" וכאלו המוכתבים על ידי גורמים חיצוניים (לדוגמה החברה והתרבות) כדוגמת "גבר לא אמור לתת ביטוי לרגשות שלו". אך השינוי ההתנהגותי כשלעצמו וההגברה או ההפחתה של פעולות מסוימות אינו נתפס כבעייתי בגישת ACT. הבעיה נעוצה בכך שהפחתה או הגזמה בפעולות אלה עשויות לפגוע ביכולת לחיות חיים בעלי משמעות, חיים שתואמים את ערכיו של האדם (Zettle, in press).
האלטרנטיבה שמוצעת ב-ACT לאופני פעילות אלה, אשר מבוססים על ניסיונות הימנעות מחוויות או על ציות לחוקים פנימיים נוקשים, היא פעולה בהתאם לערכים. העיסוק בערכים במסגרת ACT אינו מכוון להנחלה של כללי מוסר או ערכים "נכונים" למטופל. ערכים, על פי ACT, הם הרעיונות אשר מעוררים בנו אכפתיות, אשר מעניקים לחיינו משמעות ושלאורם היינו רוצים לפעול ולחיות (Dahl et al., 2009). דוגמאות לערכים הן התנהגות אוהבת כלפי ילדיך, התנהגות מקצועית במקום העבודה ותקשורת פתוחה עם בן/בת הזוג.
כפי שמשתמע מדוגמאות אלה, ערכים לעולם לא ניתנים להשגה מלאה, ועובדה זו מכוונת להבחנה אשר נערכת במסגרתACT בין ערכים ובין מטרות. ערכים דומים למושג "וקטור", שמשמעותו גודל פיזיקלי הכולל גם כיוון לנוע לעברו ואנרגיה. הם מציינים הן את הכיוון שאליו נעים והן את האופן שבו נעים לעבר אותו כיוון. מטרות, לעומת זאת, הן יעדים ברי השגה, כמו מקום שאליו ניתן להגיע או אובייקט שאותו ניתן להשיג. מכיוון שערכים הם פעולה בכיוון מסוים ולא יעד להשיגו בעתיד, הרי שערכים ניתנים למימוש כבר מרגע זה – בכל רגע ורגע ניתן לפעול בהתאם לערך שבו מחזיקים. מטרות, לעומת זאת, ניתנות להשגה רק בעתיד ולכן דורשות המתנה עד להגעה אליהן.
העבודה הטיפולית סביב הבניה והבהרה של ערכים יכולה להיעשות משתי פרספקטיבות מרכזיות: הראשונה תכוון אל אותם אזורים אשר טעונים בכאב התסכול, הקנאה וההחמצה בחייו של המטופל (יובל, 2011). סביר להניח שטעינות רגשית זו מעידה על אכפתיות עמוקה ביחס לאותם נושאים מעוררי סבל. גישה אלטרנטיבית תהיה בחינת שאיפותיו או חלומותיו של המטופל בעזרת שאלות כדוגמת "אם אף אחד לא היה יודע או רואה, מה היית רוצה לעשות?" או "מה היית רוצה לעשות אם לא היו לך מגבלות והכול היה אפשרי?".
חשוב לציין כי לצד הגמישות ותחושת המשמעות שמביא עימו תהליך ניסוח הערכים וההתמקדות בהם, עולים בתהליך זה גם לא מעט סבל וכאב רגשי (Willson & DuFrene, 2009) ועל כן נדרש הקלינאי למשנה זהירות בנוגע לתזמון ולאופן השימוש בעבודת ערכים בטיפול. המגע עם תחושת ההחמצה של ערכים חשובים עלול להגביר פי כמה את הכאב הנפשי הרב שעימו מתמודד המטופל הדיכאוני. עם זאת, המגע עם הערכים והפעולה על פיהם הם בלבו של הטיפול בגישת ACT , וכרוכים בכך ההכרה והקבלה של כאב ההחמצה עד כה והכאב הרגשי שעוד עשוי לעלות כתוצאה מהמושקעות הרגשית שמלווה חיים משמעותיים.
סיכום
העולם המערבי עשיר ושבע מאי פעם והצו התרבותי הפופולרי הוא להיות שמחים ומאושרים. עם זאת, שיעורי הבעיות הנפשיות באוכלוסייה ובכללן הדיכאון הולכים וגדלים – פרדוקס שאותו כינה הסטנדאפיסט לואי סי קיי: "הכול מדהים ואף אחד לא מאושר" ("everything's amazing and nobody's happy"). כיצד ניתן להבין מצב עניינים זה? אחד ההסברים הוא של הגישה אשר אותה הצגנו במאמר – הסבר זה רואה בכאב הנפשי מרכיב בלתי נמנע בקיום האנושי ומזהה את ניסיונות ההימנעות ממנו כיוצרים סבל מיותר, כך שבאופן פרדוקסלי בעצם ההימנעות ממפגש עם הכאב הנפשי אנו זורעים את זרעיו הוא. באופן זה, הפרספקטיבה של "טיפול בקבלה ובמחויבות" רואה בדיכאון בעיה המתעוררת פעמים רבות עקב ניסיונות נוקשים וכושלים להימנע ממפגש עם רגשות לא נעימים. הימנעות זו מבוססת לרוב על היצמדות לחוקיות קוגניטיבית נוקשה המגבילה את האפשרות לייצר פתרונות מעשיים ובכך מעצימה את המצב הדיכאוני.
טיפול ברוח ACT מציע אלטרנטיבה להימנעות ממפגש עם החוויה הפנימית, על ידי סיוע בפיתוח הנכונות לקבלה (Acceptance) של מחשבות, רגשות, זיכרונות ותחושות כפי שהם, מתוך ויתור על ניסיונות עקרים לשנותם. בנוסף לכך, עוסק הטיפול גם בהפרדה קוגניטיבית (Cognitive Defusion) המייצרת גמישות מחשבתית והתנהגותית על ידי יצירת מרחק אופטימלי בין המטופל כסובייקט לבין מחשבותיו. לצד אלמנטים אלה מודגש בעבודה הטיפולית תהליך הבניית מערכת ערכית ייחודית למטופל, אשר מניעה אותו לעבר חיים בעלי משמעות וסיפוק.
מקורות
יובל, י' (2011). קבלה ומחויבות: תיאוריה ופרקטיקה. בתוך צ' מרום, א' גלבוע-שכטמן, נ' מור וי' מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים (עמ' 353-384). תל אביב: דיונון.
מור, נ', שורר, מ', דאי-גבאי, א' והרן ד' (2011). דיכאון. בתוך צ' מרום, א' גלבוע-שכטמן, נ' מור וי' מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים (עמ' 155-173). תל אביב: דיונון.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, NY: Guilford.
Dahl, J. C., Plumb, J. C., Stewart, I., & Lundgren, T. (2009). The art and science of valuing in psychotherapy: Helping clients discover, explore, and commit to valued action using Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.
Deacon, B. J., & Baird, G. L. (2009). The chemical imbalance explanation of depression: Reducing blame at what cost?. Journal of Social and Clinical Psychology, 28(4), 415-435.
Harris, R. (2009). ACT made simple. Oakland, CA: New Harbinger.
Hayes, S. C. (1984). Making sense of spirituality. Behaviorism, 12(2), 99-110.
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639-665.
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York, NY: Guilford.
Herbert, J. D., & Forman, E. M. (2011). The evolution of cognitive behavior therapy: The rise of psychological acceptance and mindfulness. In J. D. Herbert & E. M. Forman (eds.) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: Understanding and applying the new therapies (pp. 3-25). Hoboken, NY: Wiley.
Kanter, J. W., Busch, A. M., Weeks, C. E., & Landes, S. J. (2008). The nature of clinical depression: Symptoms, syndromes, and behavior analysis. The Behavior Analyst, 31(1), 1- 21.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593–602.
Linehan M. M. (1993). Cognitive-Behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford.
Neff, K. (2003). Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attitude toward oneself. Self and Identity, 2(2), 85-101.
Nesse, R. M. (2000). Is depression an adaptation?. Archives of General Psychiatry, 57(1), 14-20.
Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 109(3), 504-511.
Robinson, P., & Strosahl, K. D. (2008). The mindfulness and acceptance workbook for depression: Using Acceptance and Commitment Therapy to move through depression and create a life worth living. Oakland, CA: New Harbinger.
Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York, NY: Guilford Press.
Wilson, K. G., & DuFrene, T. (2009). Mindfulness for two: An Acceptance and Commitment Therapy approach to mindfulness in psychotherapy. Oakland, CA; New Harbinger.
Young, J. E., Jayne, L. R., Weinberger, A. D., & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy for depression. In D. H. Barlow (ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step by step treatment manual (pp. 250-305). New York, NY: Guilford.
Zettle, R. D. (in press). Acceptance and commitment theory of depression. In P. L. Fisher & A. Wells (Eds.), Treating depression: Principles and practice of CBT, MCT, and third wave therapies. Chichester, United Kingdom: Wiley.
לקריאה נוספת:
