יעילותן של תרופות פסיכיאטריות – תמונת מצב מהשטח
בעקבות סדרת המאמרים "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם"
מאת טניה פינשטיין
אני פסיכיאטרית מומחית החל משנת 94. למדתי רפואה במוסקבה ובתחילת דרכי המקצועית עבדתי מספר שנים בבית החולים הפסיכיאטרי האזורי של העיר. בארץ עשיתי התמחות בבית החולים הירושלמי 'טלביה' וסיימתי בנוסף קורס פסיכותרפיה במכון הפסיכואנליטי. מאז, ובעשרים השנים האחרונות, עבדתי במסגרת יחידות היום הפועלות בטלביה, שאת אחת מהן אני מנהלת בשנים האחרונות. אני מחלקת את המשרה שלי בין יחידת יום למרפאה, ובנוסף עובדת פעם בשבוע במרפאה ראשונית של שירותי בריאות כללית, במסגרת פרוייקט "שילוב"- פרויקט שנועד להנגיש את העזרה הפסיכיאטרית לרפואה ראשונית- רפואת המשפחה. העובדה שאני עובדת יותר מעשרים שנה באותו מקום מאפשרת לי פרספקטיבה ייחודית של מעקב ארוך מאוד אחרי המטופלים - אחרי החיים שלהם, המחלות שלהם, ההפרעות שלהם והטיפול בהם.
את הספרות אותה הציגה ד"ר דורית שיקיירסקי בסדרת המאמרים 'תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם', אני מכירה, ומזדהה עם העמדה הכללית שהוצגה במאמרים - התרופות הפסיכיאטריות אינן 'מרפאות' דבר. במקרה הטוב התרופות מרגיעות ובכך מקלות על תסמינים התנהגותיים או על עוצמת הסבל הסובייקטיבי. במקרה הפחות טוב - לחלק גדול מדי של הפציאנטים שלנו התרופות אינן עוזרות ואף מוסיפות תחלואה יאטרוגנית ומעצימות את הסבל הסובייקטיבי.
בטור דעה קצר זה, אבקש להציג את הדברים כפי שהם נראים מנקודת המבט שלי, כפסיכיאטרית העובדת בשטח. אבקש לציין שרוב הרופאים הפסיכיאטרים לא יהיו שותפים לתפיסתי את המצב. חלק הארי של הפסיכיאטרים הפועלים היום בתחום, התחנכו במסגרתה של פרדיגמה מסויימת של המקצוע, כזו שיש לה גם תוקף חברתי רחב ובמרכזה התפיסה לפיה מחלות נפשיות הן כמו כל המחלות ועל כן יש לטפל בהן באמצעים ביו -רפואיים. על פי פרדיגמה זו, המזור למחלות הנפשיות יבוא עם התקדמות המדע. המערערים על יסודות אלה (ואני ביניהם) -מי שכונו באמצע מאה 20 ה"אנטי-פסיכיאטרים" –בהחלט לא מייצגים את הזרם המרכזי בפסיכיאטריה.
'דיכאון עמיד' –חוסר אונים ופרוטוקולים סיזיפיים
אתחיל בהתייחסות לשימוש באנטי-דפרסנטים - ככל שניסיוני לימד אותי, במקרים רבים תרופות נוגדות דיכאון הן מאוד לא יעילות. כפסיכיאטרים, אנחנו מוצאים עצמנו חסרי אונים מול דיכאונות קשים. מה שמצליח להציל אותנו מחוסר אונים מוחלט, וגם זה רק במידה מועטה - הם פרוטוקולים מוכרים של טיפול ב"דיכאון עמיד", מעין רוטינה טיפולית סזיפית למדי בה אנו נוקטים: נותנים תרופה ראשונה, מעלים את המינון למקסימלי ומחכים 6 שבועות, עד לקבלת האפקט הטיפולי המשוער; מחליפים לתרופה אחרת, שוב מעלים מינון בהדרגה, שוב ממתינים שישה שבועות וכן הלאה; מאשפזים באמצע אם יש צורך ואפשרות (יש מעט מקומות אשפוז גם אם המטופל רוצה), מקבלים את המטופל להמשך מעקב וטיפול כשהוא מצוי בערך באותו המצב בו הגיע לטיפול הראשוני; כועסים על רופאים בבית החולים על ששיחררו אדם מוקדם מדי ומסומם מדי, כי בחוץ הוא הרי צריך לנסוע באוטובוס ואין לו כוח ושיווי משקל, (נגזרת של הדיכאון עצמו בשילוב החולשה הנובעת מהמינונים הגבוהים של התרופות); כאשר מגיעים ליאוש, בו אסור לנו להודות - אנחנו ממליצים על ECT (טיפול בנזעי חשמל). כשגם הטיפול האחרון הזה בארסנל שלנו נכשל, נשלפת עוד השערה, שמרגיעה גם אותנו וגם את ה"לקוחות" - השוקים החשמליים לעתים משנים את רגישות המוח לתרופות נוגדי דיכאון ואז אפשר להתחיל את כל המעגל הזה מההתחלה. בינתיים הזמן עובר, חודשים או שנים, והאדם "יוצא" מהדיכאון עד לפעם הבאה. הרי ברוב המקרים הפרעת הדיכאון היא self-limited.
וואו! ממש מפחיד לכתוב את האמת. הרי איך נחיה איתה ואיך נסתכל למטופלים שלנו בעיניים? חייבים אמונה, ובעידן שלנו, כשאני אומרת 'אמונה', אני מתכוונת בעיקר ל'אמונה' במדע. ובכל זאת, כל עוד לא מתרחש "נס רפואי", אנחנו חייבים לעזור לאדם הסובל ולמשפחתו. לדבר, לתמוך, לתת משמעות למה שעובר עליו, למצוא דרכי קיום אפשריות בעולמו הפנימי והחיצוני של האדם - עבודה סיזיפית שדורשת השקעה "נפשית", ולא רק "רפואית". אלא שכידוע, מערכת בריאות הנפש הציבורית דלה מאוד בכוח אדם פרה-רפואי. אצלנו במרפאה, לדוגמא, יש ארבעה פסיכיאטרים, שני פסיכולוגים בחצי משרה ומשרה וחצי של עובדים סוציאליים.
טיפול תרופתי בדיכאון 'קל' והצורך האנושי ב'מקדש' הפסיכותרפיה
יותר קל לכתוב על "דיכאונות" קלים - הרי היום כל הרגשה רעה מאובחנת כדיכאון. כל האנשים העצובים, החרדים או הסובלים מסימפטומים פסיכוסומטיים, הנובעים מסיבות שונות שמקורן בעברם או בחיי ההווה שלהם, מקבלים טיפול בנוגדי דיכאון עוד אצל רופא המשפחה. על פניו, רבים מאובחנים ומטופלים. למרות זאת, התחלואה בדיכאון וחרדה רק הולכת וגוברת. נדמה שהכל נכלל ב-entity האבחנתי הזה - אבל, מריבות, מחלות גופניות, בעיות כלכליות, אבטלה, טראומות למיניהן, וגם פחד מסוף החיים בסוף החיים.
האם התרופות עוזרות? לא יודעת. לדעתי גם אי-אפשר לדעת, כי החיים הרגשיים של האדם מושפעים מכל כך הרבה משתנים שאנחנו לא מצליחים להמשיג - כל המשגה היא רדוקציה וכל רדוקציה פוגעת בעולמו המורכב של האדם. רוב האנשים, לא כולם, חייבים, משום מה, התיחסות מורכבת - לא ביולוגית בלבד - של הסביבה לסבלם. פה נכנס הצורך בפסיכותרפיות למיניהן - הרי מאז ומתמיד החברה האנושית יצרה לעצמה מרחבים טיפוליים - ביוון העתיקה היו אלה מקדשי אסקלפיאוס, אל הרפואה, שריכזו בתוכם את הסובלים המחפשים מזורו. והיום, נדמה שאנשים זקוקים ל"מקדש" הפסיכותרפיה. בשיח של התרבות העכשווית, אין לחברה החילונית מקום אחר להתייחס לסבל ולחפש דרכים להפגתו. לאוכלוסייה הזאת, אנשים הסובלים מדיכאון 'קל', דיכאון הנשען בעיקר על הסבל האינהרנטי לחיים, אני נוהגת להגיד את האמת לגבי היעילות המוגבלת של התרופות, אך גם מציעה להם לנסות, אם הם מעוניינים בכך. הרי אי אפשר להתעלם מ אפקט הפלסבו המוכח מחקרית מעבר לכל ספק - אפקט הנשען על אותה אמונה מודרנית המשותפת לכולם - חולים ומטפלים. אפשר לומר שהתרופות החדשות נגד דיכאון לרוב לא מזיקות לצעירים, למבוגרים מאוד- כן.
ובכל הנוגע לפסיכותרפיה - אין בנמצא. רשימות ההמתנה ארוכות ולא כולם יכולים להיכנס אליהן, כי יש מעט מאוד פסיכותרפיה בסל. האפשרויות בשירות הציבורי מצומצמות למדי – במרפאה הפסיכיאטרית בהדסה המתמחה בטיפולים קצרים - חייבים לרוב לשלם. יש פסיכותרפיה בקופת חולים כללית במסגרת ביטוח מושלם עבור חצי מחיר. ובכן, אם אתה יחסית בריא או יש לך משפחה תומכת - אתה יכול לשלם. אבל אם החיים לא חייכו אליך מיום לידתך-גם סבלת מכות והזנחה מההורים, גם התגלגלת במוסדות, גם לא למדת, גם הסתבכת עם אנשים וכסף- ובכן, טוב, הכל יכול לקרות - אתה אבוד, ממשיך להתגלגל בחיפוש אחר הצלה וסביר להניח שעכשיו אתה באיזה מוסד פסיכיאטרי ומקבל תרופות שלרוב לא ממש עוזרות. בעייני, לאוכלוסיה האחרונה הטיפול הכי מתאים הוא זה הניתן ביחידות היום - טיפול בקהילה המבוסס על קבוצות וטיפולים פרטניים, מקום של הכלה והשתייכות ובעיקר התערבות רחבה במוקדי משבר תמידי. אלא שהמציאות קוראת תיגר על סברה זו - לקראת כניסת הרפורמה ב 2015 יצומצם הטיפול ביחידות יום עד 35 ימים בלבד - הן יפסיקו להיות מקום של הכלה טיפולית מתמשכת וישמשו תחנות ביניים בדרך לטיפול מרפאתי דל וסל שיקום לזכאים (ששירותיו פתוחים רק לאלו שהוכרה נכותם הנפשית על-ידי ביטוח לאומי בשיעור 40% לפחות).
על הקשר בין תרופות אנטי-פסיכוטיות, קשירות והומניות
ומה לגבי התרופות האנטי-פסיכוטיות? השימוש בהן כיום הוא נרחב מאד ואינו ספציפי בכלל - הן ניתנות לפסיכוטיים, מאניים, חרדתיים, אובדניים ואלימים, בלי קשר לאבחנה. כמו גם לאוטיסטים, דמנטיים, בעלי הפרעות אישיות ומי שסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית. אפשר לומר שהציר המרכזי והמשותף של השימושים השונים בתרופות האנטי פסיכוטיות הוא הסדציה, או chemical restraint, אם להשתמש במילים בוטות. יש אנשים שהסדציה מקילה עליהם סובייקטיבית ואובייקטיבית, ויש מי שאפילו מינונים גבוהים הגורמים למצבים טוקסיים לא מצליחים להרגיעם, והם בנוסף עוד נקשרים למיטות במחלקות סגורות, צפופות, מסריחות ועם מעט צוות העסוק רוב הזמן בלהחזיק את האלימות והשיגעון הגולשים, ומפתח אדישות וקשיחות לעלובי החיים שבאחריותם. אנחנו לפחות לא אוזקים אותם בשרשראות לקירות... האשפוז הפסיכיאטרי הוא טראומתי לחולים כמו גם לצוות וכל צד סובל מחוסר היעילות של הטיפול בתרופות. בכדי למנוע שימוש מופרז בכח באשפוז הפסיכאטרי יש צורך בצוות נרחב יותר ובהשגחה חיצונית של משגיחים בלתי תלויים. כחברה צריכים להשקיע משאבים אנושיים- וכלכליים על מנת ולהכניס טיפה של הומניות לתוך התוהו ובוהו הזה שנקרא אשפוז פסיכיאטרי.
נכון להיום, לפחות במסגרת הציבורית, הטיפול התרופתי הוא האופציה היחידה המוצעת לאנשים במצבים פסיכוטים (אקוטים,כרונים וברמיסיה). נהוג היום לתת טיפול אנטי- פסיכוטי בתור טיפול החזקתי לתקופות ארוכות, ובמקרים מסוימים גם לכל החיים. לא ברור עד כמה שיטה זו יעילה, כי הרי גם חלק מן המצבים הפסיכוטיים חולפים באופן ספונטני ונראה שבמקרים האלה לקיחת התרופה היא מיותרת ומזיקה, משום שהיא מוסיפה תחלואה יאטרוגנית סומטית, קוגניטיבית ורגשית. בקצה השני של הבעיה נמצאת קבוצה של אנשים המפגינים עמידות לטיפול אנטי-פסיכוטי, הממשיכים להיות פסיכוטיים במידות שונות של אקוטיות על אף טיפול תרופתי מאסיבי, ו'משלמים' על לקיחת התרופות בתופעות לוואי קשות שרק מוסיפות פתולוגיה מוחית וגופנית ומורידות מכוחות האדפטציה הטבעיים. בתווך יש קבוצה של סובלים מפסיכוזות שהתרופות אכן מסייעות להם.
על טיפול בפסיכוזה באמצעות פסיכותרפיה במסגרת הציבורית, כמעט ואין מה לדבר. אולי זה הד לתפיסה העתיקה לפיה משמעות השיגעון היא אובדן תבונה המבדילה בין אדם לחיה, בגלגול של תפישה פרוידיאנית קלסית על העדר טרנספרנס בטיפול בפסיכוטים? הדיון בתוך המקצוע בשאלה האם תוכן הפסיכוזה משקף חיים רגשיים ומציאותיים של האדם, או שהוא ביטוי מקרי לפתולוגיה מוחית- ממשיך להתקיים, לצד אי-מתן טיפול פסיכולוגי ברוב המסגרות הציבוריות. בהקשר זה, אציין בשמחה ובתקווה פרויקט חדש לטיפול בצעירים פסיכוטיים שפותח בימים אלה פרופ'.פסח ליכטנברג. הפרויקט הישראלי מבוסס על פרויקט "SOTERIA" של ד"ר לורן מושר שפעל בקליפורניה בשנות השבעים והשמונים של מאה 20, ומקביל למודלים טיפוליים דומים שפועלים כיום בצפון אירופה. הרעיון של המודל הוא טיפול במיליה עם שימוש מינימלי בתרופות אנטי-פסיכוטיות ובדגש על נורמליזציה על-יד הסביבה הטיפולית וליווי של פסיכותרפיה.
סיכום
לסיכום, ההתפקחות מהאומניפוטנטיות של המודל הרפואי ברפואת הנפש והכרה בנזקים שלו כרוכה בכאב. אני נוטה להאמין ולקוות שקיים תהליך איטי של שינוי בפרדיגמה. יתכן שעם הזמן תתרבה הספרות כנגד מודל רפואי נוקשה דוגמת הספרים שדורית סקרה בסדרה, ומי יודע, אולי בעתיד יהיה ניסיון נוסף להומניזציה של השיגעון כמו שהיה בגל אנטי-פסיכיאטרי בשנות השבעים?. מצד שני, אני תוהה בדאגה, האם יתכן שהמבנה הפיננסי של החברה והדינמיקה של הכוחות בה לא יאפשרו הומניזציה בעתיד הקרוב?.
בכל מקרה, אני סבורה שבמקרים רבים כדאי להתייחס לסבל של אנשים באופן ישיר, לא להסוות אותו תחת אבחנות ולא להשלות בריפוי תרופתי. לדוגמא - העוני של השכבות החלשות הוא בית גידול להפרעות נפשיות, אבל עוני הוא עוני ולא דיכאון ודורש התייחסות מתאימה של רשויות הרווחה. באופן דומה, גם היעדר תמיכה סוציאלית לאימהות במצוקה רגשית וכלכלית הוא גורם סיכון לתחלואה נפשית וכך גם העדר מספק של תמיכה למשפחות במשבר. לכל הבעיות האלה יש לתת מענה סוציאלי ראוי לפני שממהרים לטפל בעזרת שימוש בתרופות. אני מאמינה שתרופות יכולות לסייע במצבים מסויימים אם נלמד לא להזיק בעזרתן.
