התפתחות בהתקשרות
סקירת יום העיון "תיאוריית ההתקשרות: השפעות על השדה הקליני בישראל"
מאת שירי רז
יום העיון "תיאוריית ההתקשרות: השפעות על השדה הקליני בישראל" אורגן בידי הסתדרות הפסיכולוגים בישראל - החטיבה הקלינית בשיתוף עם המכללה האקדמית תל אביב-יפו ונערך ביום שני, 11 בנובמבר 2013, ח' בכסלו תשע"ד במכללה האקדמית תל אביב-יפו.
תיאוריית ההתקשרות של בולבי, אשר החלה כמגמת מחקר מוקעת מתוך הפסיכואנליזה, הפכה עם השנים לתחום מחקר וטיפול משמעותי בפסיכואנליזה ומעבר לה. התפתחותיות ממוקדות מערכות יחסים בפסיכואנליזה, מחקרי תצפיות בתינוקות והוריהם וממצאי מחקרים נוירו-פסיכולוגיים תרמו רבות להתבססותה כיום כתיאוריה מקובלת ובעלת השפעות מחקריות וקליניות רבות. השפעות אלה נוכחות בטיפול בילדים ובפעוטות, בטיפולים משפחתיים, זוגיים, דיאדיים, פרטניים וקבוצתיים, כמו גם בתוכניות הדרכה פסיכו-חינוכיות חשובות.
בתחילת נובמבר נערך יום עיון אשר עסק בהשפעות אלה של תיאוריית ההתקשרות ושאורגן בידי הסתדרות הפסיכולוגים בישראל - החטיבה הקלינית בשיתוף עם המכללה האקדמית תל אביב-יפו. יום העיון כלל הרצאות של ארבעה מן החוקרים והפסיכולוגים המובילים בתחום ההתקשרות בארץ: פרופסור חיים עומר, ד"ר חנה קמינר, פרופסור יואל אליצור ופרופסור מריו מיקולינסר. הארבעה התבקשו לחלוק עם הקהל מעט מן הידע העצום שלהם תוך דגש על היישומים הקליניים של ההתקשרות. כל מרצה הציג פן אחר וייחודי של תיאוריית ההתקשרות הרלוונטי למטפלים בעבודתם.
פרופסור חיים עומר, פסיכולוג קליני מאוניברסיטת ת"א ומייסד גישת ההתנגדות הלא אלימה לתובענות של ילדים, הציג מודל עדכני של הורות וסמכות הורית המתבסס על תיאוריית ההתקשרות ומשלים אותה. ד"ר חנה קמינר - פסיכולוגית קלינית והתפתחותית, מנהלת התחנה לטיפול פסיכולוגי התפתחותי במשרד הבריאות, הציגה בהרצאתה מודל טיפולי פסיכואנליטי-התפתחותי מבוסס התקשרות המתאים להורים וילדים בגיל טרום חביון. פרופסור יואל אליצור, פסיכולוג קליני, חינוכי ורפואי מן המגמה לפסיכולוגיה חינוכית וקלינית של הילד באוניברסיטה העברית בירושלים, שיתף את הקהל בתוכנית הדרכה פסיכו-חינוכית להורים וגננות להתערבות ומניעת בעיות והפרעות התנהגות בגיל הרך. פרופסור מריו מיקלונסר דיקן בית הספר לפסיכולוגיה, המרכז הבינתחומי הרצליה, תיאר בעזרת ממצאים מחקריים עדכניים את הקשר בין תיאוריית ההתקשרות לוויסות רגשי בבגרות.
פרופסור חיים עומר פתח את היום בהרצאה אשר נשאה את השם: פונקציית ה"עוגן ההורי" – מבט דרך תיאורית ההתקשרות על סמכות הורית.
עומר הציג בהרצאתו את מושג הסמכות החדשה, כשהוא מתייחס למה שחסר בתיאוריה לדעתו ולתוספת החשובה שלו, אותה הוא מכנה 'פונקציית העוגן'.
בתחילת ההרצאה הציג עומר נקודות שונות להבחנה בין הסמכות הישנה לסמכות החדשה, אותן הוא מקשר לתיאוריות התקשרות.
• שליטה בילד אל מול שליטה עצמית של ההורה: הנחת המוצא המשותפת לשתי הסמכויות היא כי סמכות היא חובת ההורה, אך בשונה מן הסמכות הישנה, הסמכות החדשה אינה כוללת שליטה על הילד וזו גם אינה מטרתה. השליטה בסמכות החדשה היא של ההורה על עצמו. השליטה העצמית של ההורה היא אמצעי לשיתוף פעולה בין ההורים לילד, שהוא אחד התנאים החשובים ביותר להתקשרות בטוחה. שיתוף פעולה מוביל לקבלת זכויות וחוסר שיתוף פעולה מוביל למניעתן.
• סמכות כמודל היררכי אל מול סמכות כמודל רשתי: הסמכות החדשה אינה שייכת למודל ההיררכי של הסמכות הישנה, אלא נובעת מהכרה בכך שסמכות היא נציגות של חברה אשר מסמיכה את בעל הסמכות לכזה. חברה עשויה להיות זוג הורים, משפחה מורחבת, קהילת הורים ומערכות החינוך של הילד. זוהי סמכות עם גב רחב ולא סמכות של זרוע נטויה. כוחה של הסמכות היא ברשת רחבה. בסמכות החדשה ההורה מחליף את האמירה "אני אומר לך" ב-"אנחנו החלטנו".
השינוי הרשתי באופי הסמכות רלוונטי מאוד גם להתקשרות. בתיאוריות הראשונות של ההתקשרות, ההתקשרות היא רק בין אמא ותינוק. האם לבדה בעולם מול התינוק. בתיאוריות החדשות יותר יש התייחסות גם לאב, למשפחה המורחבת ולקהילה. תיאוריות אלו מדגישות את חשיבות התמיכה וההקשר הרחב ביצירת התקשרות טובה ובטוחה יותר של האם עם התינוק. השינוי הרשתי באופי הסמכות רלוונטי גם להפנמה של מודלים של יחסי אובייקט והתקשרות של הילד; הפנמה של התקשרות רחבה, בטוחה ו-ורסטילית, על פני התקשרות דיאדית של יחסי תלות.
• תגובה מידית אל מול תגובה מושכלת ומושהית: עומר טוען כי הסמכות של פעם דרשה תגובה מידית, בעוד שהסמכות של היום מאפשרת אורך רוח. התמדה, עקביות ולא מידיות תגובה. הוא מציג שלוש אמרות כדי להדגים כיצד הסמכות נבנית על ידי אורך רוח:
1. הסמכות נבנית כאשר מכים בברזל בעודו קר.
2. לא צריך לנצח, אלא רק להתמיד. אורך הנשימה חשוב.
3. אם טעיתי – אפשר לתקן, גם אחרי שבוע.
עומר טוען כי כאשר ההורה מבין כי ביכולתו להשהות את תגובותיו, הוא מייצר 'חוט של סמכות' ההולך ונמשך ומקנה לילד תחושה קוהרנטית יותר של עצמו. את מסקנתו זו הוא מבסס על התיאוריה הקוהוטיאנית בה העצמי של המטופל נבנה על ידי מטפל אשר מחזיק ב-mind שלו חלקים של העצמי של המטופל לאורך הזמן. השהייה זו משמעותה גם יצירת התקשרות בטוחה והשראת תחושת יציבות אשר נוצרת כאשר ההורה מחזיק את החלקים של הילד ואת ההתנהגויות שלו לאורך זמן.
לאחר ההבחנה בין מאפייני הסמכות הישנה והחדשה, הציג עומר את התוספת שלו לתיאוריית ההתקשרות. הוא מתאר את שתי הפונקציות הידועות של תיאוריית ההתקשרות הקלאסית, שתפקידן לספק את ההתקשרות הבטוחה: 'נמל מבטחים' ו-'בסיס בטוח'. הוא מסביר כי שתי הפונקציות ממשיגות מטאפורה של נמל פתוח כלפי חוץ, מעודד לחקירה ונותן ביטחון. אך בנמל זה אין חוזק, יש רק רגישות ועידוד. כדי לתת מענה לחוסר הזה מבקש עומר להוסיף את פונקציית העוגן. להבדיל מהסמכות הכוחנית הישנה, תפקיד העוגן של הסמכות החדשה הוא לייצב את הספינה מול הסערות ההתפתחות.
פונקציית העוגן בפועל היא מסר של נוכחות מארגנת, של השגחה הורית. של חבל שומר. ככל שהילד גדל, החבל של ההורה מתארך והילד יכול להתנסות בחוויות התפתחותיות חדשות, אך שמור ולא יכול לעבור את גבול הסכנה. פונקציית העוגן מתקשרת לכל הנקודות אשר מנה עומר בתחילת ההרצאה. עוגן יציב נעוץ בשליטה עצמית של ההורה, בחיבור רחב ובתגובה מושהית.
בנוסף, פונקציית העוגן מבקשת לדידו של עומר לתת מענה לפרובלמטיקה נוספת בתיאוריה הקלאסית של ההתקשרות והיא כי דפוס ההתקשרות נקבע ומתקבע בשנתיים הראשונות לחיים. לדידו של עומר, משימת ההתקשרות מוסיפה להיות דינאמית ופעילה לאורך כל שנות הילדות וגיל ההתבגרות. תפיסת הסמכות של עומר – הורות סמכותית ולא סמכותנית לאורך השנים, שמעניקה עוגן יציב לכל אורך ההתפתחות – תואמת הבנה הזו.
ד"ר חנה קמינר היתה הבאה להרצות. כותרת הרצאתה היתה: מהתקשרות למנטליזציה – תהליכים בהתפתחות העצמי ויישומם הלכה למעשה בעבודה הטיפולית בגיל הרך.
בהרצאה זו ביקשה קמינר להתמקד בשני מושגים הקשורים קשר הדוק בתחום יחסי הורה-ילד: מושג ההתקשרות ומושג המנטליזציה. היא דנה בשני המושגים, בחיבור ביניהם, והציגה את האופן בו מושגים אלו מיושמים בעבודה הטיפולית בגיל הרך בכלל ובמודל הטיפול הדיאדי החיפאי בפרט. מודל טיפולי זה נע בין עולמו הפנימי של הילד לבין העולם הבינאישי בו הוא מתפתח. זהו טיפול דינמי המתבסס על תיאוריות פסיכואנליטיות ועל תיאוריית ההתקשרות תוך שימת דגש מיוחד על מושג המנטליזציה.
בתחילת ההרצאה מבקשת קמינר להציג מספר היגדים המצויים בבסיס העבודה עם הגיל הרך, כשהידע שנצבר מקורו בתצפיות שיטתיות בתינוקות, מחקרים והתערבויות קליניות. ידע זה מראה כי חסכים בגיל הרך גורמים להיווצרות דפוסי התקשרות פתולוגיים המשפיעים בצורה משמעותית על ההתפתחות התקינה בתחומי תפקוד שונים, לאורך מעגל החיים. תקופת הגיל הרך מהווה "תקופה קריטית" בהתפתחות מערכת העצבים המרכזית. מצוקה רגשית מוקדמת או בעיה בהתקשרות משפיעה על התפתחות המוח עד גיל שנתיים ועלולה לתת את ביטויה בליקויי למידה, בהפרעות ויסות והתארגנות ובהפרעות רגשיות והסתגלותיות.
שינוי משמעותי בשדה הטיפול בילדים חל כתוצאה מההבנה כי את התפתחות הילד יש לראות, להבין ולהעריך מתוך ההקשר בו הוא גדל, תוך שימת דגש על מערכות היחסים עם הדמויות המשמעותיות. שינוי זה חל גם בפסיכואנליזה הודות לעבודתם של בולבי, ויניקוט, איינסוורת', שטרן ועוד, אשר ראו את חוויית הילדות המוקדמת (עוד מהרחם) כמתרחשת בתוך מטריצה של יחסים בין הילד לבין ההורה, וכן בינו לבין דמויות משמעותיות אחרות בחייו.
מכאן פורסת קמינר מספר תובנות משמעותיות אודות מטריצת היחסים הורה-ילד בהתבסס על התיאוריה של דניאל שטרן, אחד מהחוקרים והתיאורטיקנים המשפיעים ביותר על תחום הטיפול הורה-ילד:
הראשונה היא כי לידה ותינוק ובעיות עם התינוק הם אירועי חיים נורמליים.
השנייה היא כי להורים יש מבנה פסיכולוגי שונה מאשר לאוכלוסיות קליניות: יש להם קשר מיוחד לילד, שכולל סוג של אלטרואיזם שלא קיים באוכלוסיות אחרות, ולכן הם נוטים להאשים את עצמם ולא את התינוק.
התובנה השלישית היא כי אימהות, כבר בהריון ומיד לאחר לידה, מאמצות לעצמן ארגון פסיכולוגי זמני ששטרן מכנה "הקונסטלציה האימהית" המהווה ארגון נפשי חדש וייחודי.
התובנה הרביעית – והמשמעותית ביותר לפרקטיקה הטיפולית – היא כי ליחסי הורה-ילד יש אספקטים בינאישיים ואספקטים תוך אישיים. האספקט הבינאישי כולל התנהגות גלויה שבונה את האינטראקציה הורה-תינוק. האספקט התוך אישי כולל את הייצוגים של האב והאם, האופן בו הם תופסים עצמם כהורים וכיצד הם יתפסו את התינוק, על סמך זיכרונות והשפעות העבר. גם לתרבות ולחברה יש השפעות משמעותיות, שמועברות בעיקר דרך התנהגות ההורה והמערך המנטלי שלו.
בנקודה זו עוברת קמינר ללב הרצאתה, הנוגעת כמובן לתיאוריית ההתקשרות. קמינר מקדימה הקדמה קצרה אודות בולבי, עבודתו עם יתומים לאחר מלחמת העולם ה- 2 ורעיונות אשר השפיעו עליו, כגון תיאוריית האבולוציה, מחקרי אתיולוגיה ומחקרי הקופים של הארלו. בשנת 1969 הוא פירסם את ספרו על התקשרות ואובדן, בו טען בניגוד לתאוריה הפסיכואנליטית ששלטה בתקופתו, כי הדחף להתקשרות הינו ביולוגי. טענותיו המהפכניות לתקופתו נחשבו כמערערות מהיסוד את ההנחות התאורטיות של פרויד, והפכו אותו מבודד בשדה הפסיכואנליטי.
בעשורים האחרונים, מספרת קמינר, נוצר קשר מחודש בין תיאוריית ההתקשרות לגישה הפסיכואנליטית, כך שמספר רב של חוקרים בתיאורית ההתקשרות (למשל, פונגי וטרג'ה וקבוצת העבודה שלהם, ארייטה סלייד, אלישה ליברמן) הושפעו רבות מהרעיונות הפסיכואנליטיים והובילו ליצירתו של דיאלוג משמעותי ביותר בין המחקר על ההתפתחות החברתית של התינוקות והטיפול ההתפתחותי לבין התיאוריה הפסיכואנליטית.
לדידה של קמינר, ניתן לחלק את תאורית ההתקשרות, שפותחה על ידי בולבי לשלושה שלבים:
בשלב הראשון, התיאוריה שפותחה על ידי בולבי מדברת על צורך אנושי אוניברסלי ליצור קשרים רגשיים קרובים. זוהי תאוריה המתארת כיצד "מערכת ההתקשרות" פועלת אצל כל בני האדם. בשלב זה נכנס מושג "מודל העבודה הפנימי", המהווה ייצוג מנטאלי קדם סימבולי של הקשר המציאותי. לשלב זה שייכים גם מחקרי הסיטואציה הזרה של איינסוורת', בהם סווגו תינוקות לדפוסי התקשרות בטוחים, נמנעים וחרדים.
השלב השני בהיסטוריה של תיאורית ההתקשרות מתוארת כתנועה ברמת הייצוג, והחלה עם מרי מיין וחבריה בברקלי, אשר פיתחו שאלון התקשרות של מבוגרים (ה- AAI) ומצאו כי סוג ההתקשרות של ההורה עם הוריו משפיע על איכות הקשר שנוצר בינו לבין הילד שלו. חוקרים אלו זיהו גם קטגוריה נוספת של התקשרות לא בטוחה – שהיא ההתקשרות הלא מאורגנת.
שלב שלישי של תיאורית ההתקשרות החל בסביבות 1990 וכלל מחקרים קליניים, תיאורטיים וניסויים שנעשו על ידי פיטר פונגי וחבריו בלונדון. הם השתמשו ב-AAI ומצאו כי הפונקציה הרפלקטיבית, כפי שבאה לידי ביטוי בייצוגי ההתקשרות של ההורים להוריהם, מנבאת בצורה טובה ביותר את דפוסי ההתקשרות של הילד להורה.
המדד הניסויי של "הפונקציה הרפלקטיבית" יצר את הבסיס למושג שהפך במאה הנוכחית למושג התאורטי המוביל של הקבוצה הזו – המנטליזציה. פונגי וטרג'ה הגדירו מנטליזציה כיכולת, לרוב בלתי מודעת, שמתפתחת מתוך אינטראקציה עם אחרים, להבין שלאחרים בדיוק כמוך, עולם פנימי, עם רגשות משלהם, מחשבות ורצונות. הגדרת המנטליזציה היא "היכולת לראות עצמך מבחוץ, ואחרים מבפנים".
המנטליזציה הינה אחד מהכישורים שנרכש התפתחותית, בקונטקסט של יחסים, בחמשת השנים הראשונות לחיים, ומשתכלל במהלך מעגל החיים הפסיכולוגי. מנטליזציה לרוב מתפתחת בתוך קשר מיטיב עם הדמויות המשמעותיות בתחילת החיים. תיאורטיקנים שונים כמו ביון, בריטון, וויניקוט ושטרן דנו בפונקציות אלה במונחים אחרים.
שיבוש בהתפתחות הפונקציה הרפלקטיבית ויכולת המנטליזציה קורית כשיש לילד מאפיינים או מגבלות המקשות על כך, כמו אוטיזם, או ליקויי למידה קשים, או במצבי טראומטיזציה המאופיינים בטיפול הורי לקוי וטראומה מצטברת בילדות או אצל הורים שמתקשים לחשוב ולהתבונן במצבים מנטליים של ילדיהם מפני שהם עצמם חרדים או מוצפים ברגשות הקשורים בכאב נפשי.
נקודה זו מובילה את קמינר לדיון קליני אודות הטיפול בגיל הרך ולעבודה עם מודל הייצוגים האינטרא-פסיכיים והבין-אישיים של שטרן. במודל זה כל אחד מן האלמנטים מייצג נמל כניסה קליני פוטנציאלי לתוך המערכת וכל נמל כניסה מגדיר גישה טיפולית.
גישה פסיכודינמית יותר רואה כנמל כניסה מעודף את ההתמקדות בייצוגים של ההורה. גישה זו מדגישה את העבר של ההורה, הקונפליקטים שלו וחיי הפנטזיה העכשוויים שקשורים בתינוק ובעצמו כהורה. סלמה פרייברג הגדירה את המושג "רוחות רפאים בחדר התינוקות" ופרצה את הדרך לגישה זו. השלכה הורית (רוח רפאים או דרמה) מופעלת מחדש על ידי שחקנים חדשים, שהם ההורה והילד. אלישע ליברמן הוסיפה את מושג ה"מלאכים בחדר התינוקות",שמתאר כיצד גם במשפחות קצה, מצאה כי ישנן נקודות אור שאפשרו לאמהות החסוכות למצוא כוחות לטפל בילדיהן.
גישה ממוקדת התנהגותית מתרכזת באינטראקציה הגלויה שבין ההורה והתינוק כנמל כניסה אופטימלי למערכת. בגישה זו הרעיון הבסיסי הוא שהאינטראקציה עצמה היא הגורם המידי של הבעיות ולכן לכך מתייחסים. מאפיין נוסף של גישה זו היא ההתמקדות על הפן החיובי, על היכולות החיוביות אותם הפגינו ההורים וכיצד ניתן לבנות על זה. זה עומד בניגוד לגישה פסיכודינמית שמתמקדת יותר בקשיים של האם שמופעלים באינטראקציה.
נמל כניסה שלישי מתמקד בהתנהגות של התינוק, ובמיוחד ביכולות שלו. ניתן לקרא לגישה זו "גישה פדיאטרית התפתחותית" שפותחה בגדול על ידי ברי ברזלטון (רופא ילדים). הרעיון העיקרי הוא שייצוגים של ההורים את תינוקם, ייצוגים שמקורם באינטראקציה קונפליקטואלית, יכולים להשתנות בנקל כאשר מראים להורים מי הוא "באמת".
נמל כניסה נוסף כולל גישה משפחתית סיסטמטית יותר. כאן הנוכחות של האב היא חיונית כך שנצפים הדפוסים האינטראקטיביים בין כל חברי המשפחה. הרבה מהפעילויות הקלסיות של תיאורית המערכות המשפחתיות יכולות להיות מאומצות בגישה ייחודית זו .
ונמל כניסה אחרון הוא אותו מודל שהתפתח בשלושים השנים האחרונות בחיפה ושראשיתו ברעיונותיה של מרים בן אהרון – המודל הדיאדי – טיפול אם-ילד אב-ילד.
טיפול אם-ילד ואב-ילד הינו מודל מבוסס מנטליזציה באוריינטציה פסיכואנליסיטית-התייחסותית לטיפול בהפרעות ביחסים בילדות. המודל מייצג אינטגרציה בין תיאורית ההתקשרות ותיאוריות יחסי האובייקט. לפיכך, ההתמקדות היא הן בעולם הייצוגים הפנימיים והן באינטראקציות הבין-אישיות הגלויות.
הטיפול מיועד בעיקר לילדים קדם-חביוניים מבחינה התפתחותית ומתייחס ליחסים של הילד עם הוריו כמוקד ההתערבות. ההבנה לפיה הילד מפתח יחסים ייחודים עם כל אחד מהוריו כמו גם עם זוג ההורים, מובילה לשיתופם הממשי והפעיל של שני ההורים בתהליך הטיפולי. אותו מטפל פוגש לסירוגין את הדיאדות אם-ילד ואב-ילד מדי שבוע, ואת זוג ההורים אחת למספר שבועות.
הילדים מופנים מסיבות מגוונות הנעות מהפרעה התפתחותית נרחבת עד לסימפטומים ממוקדים, כולל תלונות של הורים בגלל בעיות התנהגות או מצוקה הנגרמת עקב אובדן, טראומה וכל מה שגורם להורה לחפש עזרה.
מטרת הטיפול הדיאדי היא לקדם תהליכים מעוכבים באווירה בטוחה, שבה ניתן לחוות חשיבה על רגשות ועל מחשבות. תפקיד המטפל לשמור על קשר עם העולמות המנטליים של ההורה ושל הילד, לתמלל מצבים פנימיים, לחדד רגשות ולפתח משחקיות ועמדת "כאילו" שבהם ניתן להתחיל להשתעשע ברעיונות כברעיונות במקום לראותם כמציאות, מבלי שהדבר יבוא על חשבון הבנת הקשר שלהם לעולם הפנימי. הטיפול הדיאדי מכוון לתהליך של חיזוק וביסוס תהליכי המנטליזציה בקשר בין ההורה והילד, באופן כזה שיאפשר להורה לסייע לילד בעיבוד וארגון ההתנסויות שלו בעולם.
העבודה הטיפולית בגיל הרך נעשית תוך כדי פעילות משחקית. פונגי וטרג'ה כותבים שההורה המשחק עם הילד, מתייחס לעולם הפנימי של הילד תוך שמירה בו זמנית על פרספקטיבה חיצונית המבוססת על המציאות. במהלך הטיפול, הורה וילד מציגים את דפוסי הקשר האופייניים להם ומבטאים באינטראקציות ובהפעלות (Enactments) תכנים קונפליקטואליים המעסיקים אותם. המטפל מתבונן ומתייחס להתנהגויות וגם למשמעויות של היחסים, על מנת לקדם את ההבנה הרפלקטיבית של המשתתפים ואת השינוי בחוויה ובייצוגי העצמי, האחר והקשר ביניהם.
נוכחות המטפל בדיאדות השונות מאפשרת גישה לנושאים המובלעים (implicit) המעסיקים את הדיאדה מתחילת החיים. נושאים אלה אינם מודעים ואינם תלויי תוכן, אלא קשורים לתהליכים או לפרוצודורות. במקביל יש גישה לנושאים המפורשים (Explicit) המובעים העולים בשיח שלהן. תפקיד המטפל הוא להפנות את תשומת לב הדיאדה לביטוי ההתנהגותי של הידע המובלע. הודות לאווירה האמפטית, יש סבירות גדולה שידע מובלע כזה יופיע, יהיה נגיש, וניתן יהיה להתייחס אליו. להערכת דניאל סטרן וחבריו חלק ניכר מתהליך השינוי במהלך העבודה הטיפולית מונע באמצעות השינוי המתרחש במערכת היצוגים הפרוצדוראלית, באמצעות שינוי בידע היחסים האימפליציטי.
פרופסור יואל אליצור המשיך בהרצאה בשם: תכנית התקשרו"ת להתערבות מוקדמת בבעיות התנהגות – הדרכה פסיכו-חינוכית של הורים וגננות.
אליצור פתח את הרצאתו בסימון קווי המתאר של תכניתו: אוכלוסיית היעד של התוכנית היא ילדי גן עם בעיות התנהגות וקשיים בוויסות עצמי אשר נמצאים בסיכון להפרעות התנהגות ועבריינות בהתבגרות. העיקרון המנחה של התוכנית הוא של מניעה שניונית, דהיינו מניעה לפני שיש קיבעון של בעיות התנהגות והפחתת בעיות התנהגות בקרב ילדים בסיכון. מניעה זו נעשית על ידי חיזוק יכולות של ויסות עצמי וטיפוח פרו-חברתיות. התערבות יעילה לאור התוכנית היא כזו הממוקדת במנגנונים התפתחותיים, המיישמת אסטרטגיות ושיטות מבוססות ראיות.
אליצור מתאר שכיחות גבוהה למדי של כ-10%-15% של ילדים בגילאי גן המראים בעיות התנהגות ביניהן נטייה להפרת כללים, התנגדות לסמכות, התרסה, חוסר שיתוף פעולה, ריבים תכופים ותוקפנות. שכיחות זו של בעיות התנהגות מגיעה לשיא בגיל 3 וחצי ומשם מתחיל נתיב התפתחותי בעל פרוגנוזה שלילית. 5.5% מקרב בני 4-16 סובלים מבעיות התנהגות יציבות שאינן יורדות עם הגיל ובעיות התנהגות שתחילתן בילדות המוקדמת חריפות יותר בגיל ההתבגרות מאלו שהתחילו מאוחר יותר.
אליצור מדגיש כי מדובר בשילוב של גנטיקה וסביבה ואינטראקציה בין השתיים. זו אינה גישה ביולוגית-דטרמיניסטית, להיפך. אליצור מראה נתונים מספריים אשר מדגישים עד כמה קריטי השילוב של הגנטיקה והסביבה בעליית השכיחות לפתח עבריינות בגיל ההתבגרות. דגש זה הוא למעשה ההסבר והמניע לתוכנית. על פי אליצור קיים חלון הזדמנויות קריטי בגיל הרך, המהווה נקודת התערבות שעשויה להוריד משמעותית אחוזי עבריינות ואבטלה בעתיד. תקופה זו היא תקופה המאופיינת ברגישות ובתגובתיות מוגברת, אשר התערבות פסיכו-חינוכית עשויה לחולל בזכותם שינוי מהותי לטובה, ולצערנו אי-התערבות עשויה להוביל אל אותם אחוזים גבוהים של עבריינות בבגרות.
בנקודה זו מגיע אליצור אל הקשר של התוכנית לתיאוריית ההתקשרות. הוא מתאר שלושה מודלים המעניקים הסבר להתפתחות בעיות התנהגות. הראשון הוא מודל הלמידה של אינטראקציה סוציאלית. מודל זה מסביר הסלמת התנהגות שלילית על ידי מעגלים כוחניים של כניעה והעלמת עין, או לחילופין משמעת מענישה ובלתי עקבית. תיאוריית ההתקשרות היא המודל השני. מודל זה מסביר כיצד איכות יחסי ההתקשרות המוקדמים משפיעים על ההתפתחות הרגשית המנטאלית והחברתית של הילד באופן כללי ועל התפתחות יכולת וויסות העצמי והענות מרצון בפרט. המודל השלישי הוא המודל המשפחתי-מערכתי אשר מתאר כיצד קונפליקט זוגי עוצמתי, עלול לפרוץ את גבולות המערכת הזוגית ומחליש את היכולת ההורית. קונפליקט כזה מוביל לעיתים תכופות לקואליציה בין דורית המעניקה לילד כוח עודף ומשפיעה באופן ישיר על המצוקה הנפשית שלו ועל בעיות ההתנהגות שלו.
מודל העבודה של תוכנית התקשרו"ת מבקש לתת מענה לנקודות אלו על ידי שינוי דפוסי הורות, מה שאליצור מכנה תשי"ם כראשי תיבות להורות תומכת, שומרת, יציבה ומתואמת. שני הצירים החשובים בתוכנית הם תמיכה הורית ושמירה על מסגרת יציבה. האינטראקציה בין שני הצירים משקפת את איכות ההורות ומנבאת את התנהגות הילד. מודל העבודה של התוכנית הוא בקבוצות של 6-7 זוגות הורים, אותם מנחים בקו-הנחיה שני פסיכולוגים חינוכיים המבקשים להעניק בכך מודל הורי של תיאום, של אפשרות של חילוקי דעות והידברות פתוחה ומכבדת. כל פגישה מובנית למחצה כך שבכל פגישה מטרה ועבודה לבית.
לפני סיום מבקש אליצור להסביר את הגישה של התוכנית בקצרה ואומר כי אחד האתגרים שיש לנו כמטפלים הוא הצורך להעביר רעיונות מורכבים בשפה פשוטה. הוא מציע את השימוש במטאפורות ככלי ואת המחשבה על הקשר בין ההורים לבין הילד כריקוד משותף. כך ניתן להכניס את בעיות ההתנהגות של הילד לתוך הקשר אינטראקציוני, כאשר המטרה שלנו היא לעזור להורים לשנות את הריקוד על הילד, לא על ידי שליטה וכוחניות מול הילד, אלא על ידי שינוי צעדי הריקוד של ההורים. השינוי הזה הוא מודל תשי"ם.
אליצור מדגיש את הפן מבוסס הראיות של התוכנית אשר לוותה במחקר להערכת יעילות בפיילוט בירושלים ובמודיעין. תוצאות המחקר הראו שיפור מובהק בתום התוכנית אשר המשיך והתעצם גם לאחר שנה. בנוסף נמצא כי השינוי לא היה רק לטובה אצל הילדים שטופלו, אלא כי היה גם שינוי לרעה אצל הילדים וההורים שלא טופלו.
ההרצאה האחרונה ביום המעניין היתה של פרופסור מריו מיקולינסר, דיקן בית הספר לפסיכולוגיה, המרכז הבינתחומי הרצליה, שעסקה בהתקשרות בבגרות וויסות רגשי.
מיקולינסר פתח את ההרצאה בטקסט מרגש מתוך ספרה של קיי רדפילד ג'יימסון, 'נפש לא שקטה' בו היא מתארת לדידו של מיקולינסר את מהות ההתקשרות. את הבנייה שלנו את שוברי הגלים הפנימיים שיעזרו לנו לעמוד בסערות החיים באמצעות מערכות יחסים. טענתו של מיקלונסר היא כי ויסות עצמי על ידי האחר היא ברירת המחדל האנושית, ולא ויסות עצמי על ידי העצמי. רק מתוך הדדיות מתפתחת היכולת לוויסות עצמי. מיקולנסר עושה בהרצאתו שימוש בסרטים ותמונות כדי להדגים טענה זו.
הסרטון הראשון שהוא מראה הוא של פרסומת לחגורות בטיחות, פרסומת העושה שימוש בתיאוריית ההתקשרות ובצורך שלנו בתמיכה וביטחון מצד הקרובים לנו כדי להדגיש את חשיבות חגירת חגורת בטיחות. לחבק את החיים זה לא רק לשים חגורות בטיחות באוטו, זה לתת לאחרים להיות הבסיס הבטוח שלנו. משם ממשיך ומראה לנו מיקלונסר רצף של תמונות – ידיים אוחזות, הר, קבוצת כדורסל, אותיות סיניות, עכביש ותמונה של הביטלס. כל התמונות הן דוגמאות אסוציאטיביות של מיקולנסר לוויסות חברתי ותפקידן להבהיר את מושג המוח החברתי.
מיקלונסר מסביר כי קשה לתפוס בתפיסה הקרטזיאנית את מושג המוח החברתי שהרי ביולוג יאמר שהמוח הוא חומר שנמצא בתוך הגולגולת שלנו וכל הפעולות שלנו הם תוצאה של ריאקציות כימיות וחשמליות בתוך מערכת סגורה. לעומת זאת מושג המוח החברתי מכיל בתוכו טענה כי הרבה מהשינויים שמתרחשים במוח אחד תלויים במה שקורה במוח אחר. אמנם אין קשר סינפטי בין מוחות, אבל יש קשר בין מוחות שמשפיעים זה על זה. בולבי לדידו של מיקלונסר הבין את חשיבות השרשרת הזו ואת התלות ההדדית שיש לנו זה בזה. בולבי הבין את הצורך בוויסות על ידי אנשים אחרים.
מיקלונסר תיאר בהרצאתו את המחקר הקלאסי שלCoan, Schaefer and Davidson מ- 2006. במחקר זה נחקרו זוגות נשואים כאשר את האישה מיקמו החוקרים בתוך סורק מוחי והראו לה רצף של תמונות בהן עיגול אדום סימן סיכוי של 25% לקבל שוק חשמלי ברגל. החוקרים בדקו כיצד המוח מגיב. במחקר חילקו את הנשים ל- 3 קבוצות. בקבוצה הראשונה האישה יכלה להוציא את היד החוצה מתוך הסורק אך אף אחד לא ישב לצידה, בקבוצה השנייה הנסיין החזיק לה את היד, ובקבוצה השלישית בן הזוג החזיק לה את היד.
במחקר גילו שהאזורים המוחיים שמתעוררים בציפייה למשהו רע שעומד לקרות – האמיגדלה, ההיפוקמפוס, והפרה-פרונטל קורטקס שאחראי על ויסות עצמי, מעוררים פחות כאשר הנסיין החזיק לאישה את היד ואף פחות מכך כאשר היה זה בן הזוג. ממצא זה היה תקף כאשר האישה דיווחה על קשר זוגי טוב עם בן זוגה, אך לא כאשר הדיווח היה על קשר שאינו כזה.
המסקנה מן המחקר כפי שהציג אותה מיקלונסר מתקפת את תזת המוח החברתי והיא כי הוויסות של האזורים המוחיים נעשה על ידי המוח של בן הזוג, וכי הוויסות אינו נעשה בסיטואציות אלו בתוך המוח 'הסגור'. סו ג'ונסון, כהנת ה-EFT חקרה ומצאה בניסוי בתנאים דומים כי יכולת הוויסות של המוח החברתי עולה משמעותית בין בני זוג אשר עברו טיפול.
ויניקוט קרה לזה Object-Use. כהן קורא לזה Out-Sourcing. במקום להשקיע מאמץ בוויסות עצמי – אני עושה מאמץ להשיג אדם אחר קרוב ומווסת.
עוד תיאר מיקלונסר את מחקרם של Schnall ועמיתיו מ- 2008, שמהווה דוגמא נוספת לאותה פעילות ויסות חברתית באופן חושי, תפיסתי. מיקלונסר מספר על אשליית השיפוע הידועה המתארת תופעה בה ככל שהמשא שעל גבינו גדול יותר, או שאנו עייפים יותר, השיפוע שעלינו לעלות נתפס כתלול יותר. אותה אשליה פועלת גם עבור מרחק ושתיהן מייצגות מעין תיקון שהמוח עושה כדי לווסת משאבים. במחקר של Schnall ועמיתיו מצאו כי אנשים העריכו את השיפוע באופן מתון יותר לא רק כאשר לא נשאו תרמיל כבד על גבם, אלא גם כאשר נשאו תרמיל כבד אך היה לצידם חבר. נראה כי המוח עושה תיקון מתוך הנחה שהחבר יעזור גם כאשר לא נאמרת כזו אמירה או הבטחה. במחקר המשך מצאו החוקרים כי הערכת השיפוע היתה מתונה יותר גם עבור נבדקים אשר הונחו לעלות בדמיונם פנים של חבר קרוב. לממצא מדהים זה משמעות גדולה לאיכות ההתקשרות ולמושגים כמו הפנמת הדמות המטפלת – בין אם של הורה ובין אם של מטפל.
מחקרם של Kraus, Huang and Keltnerמ- 2010 אינו ניסויי, אך הוא מעניין ורלוונטי למושג המוח החברתי. במחקר זה צפו החוקרים בקבוצות כדורסל שונות בתקופת האימונים טרם פתיחת העונה ורשמו את מספר הנגיעות שהשחקנים נוגעים זה בזה בזמן אימון. בסוף העונה בדקו את הדירוג של הקבוצות מבחינת המקום בליגה ומצאו קשר חיובי מאוד חזק בין מספר הנגיעות בקבוצה לבין הדירוג. כלומר נגיעה יוצרת אמון הדדי, ויסות חברתי וביטחון.
מחקר זה מתקשר למחקר נוסף שנקרא IQ קולקטיבי של Woolley ושותפיו מ- 2010, בו נמצא כי ביצוע קוגניטיבי קבוצתי הינו יותר גבוה מביצוע של אדם בודד ללא קשר לממוצע הקוגניטיבי של הקבוצה. מה שנמצא במחקר הוא כי המנבא לביצוע הקבוצתי של קבוצה היא הרגישות החברתית של הפרטים בקבוצה, כלומר היכולת של האדם להגיב למה שקורה אצל האחר. כך נמצא כי קבוצות עם רוב של נשים למשל קיבלו ציונים יותר גבוהים. המוח החברתי מוביל לתוצאות גבוהות הרבה יותר.
במחקר שערך מיקולנסר ב- 2001 נמצא כי נבדקים אשר מטרימים בהם תחושה של ביטחון על ידי הקרנה תת-סיפית ולא תת-סיפית של תמונות ודימויים מעוררי ביטחון, או על ידי דמיון מודרך, מגלים חיבה גבוהה יותר לגירויים ניטראליים כמו אותיות סיניות, לעומת כאלו שלא הוטרמו כך. באופן הפוך התגלה שכאשר מטרימים תחושת מצוקה אצל אדם, התוצאה הפוכה.
במחקר נוסף של מיקולנסר מ- 2005 נמצא שאדם אשר הוטרם בתחושת ביטחון יהיה מוכן להקריב עצמו להתנדב לניסוי אחיזה בעכביש במקום 'נבדקת' אחרת אשר נלחצת ואינה מסוגלת לאחוז בעכביש פי שניים יותר מאשר אדם אשר לא הוטרם לתחושת ביטחון.
במחקר המשך שערך מיקולנסר עם שייבר ב- 2007 נמצא כי הטרמה של תחושת ביטחון יצרה תגובה אמפתית יותר בין יהודים וערבים. מיקולנסר מספר כי ממצאים דומים נמצאו לא רק בניסויי מעבדה מבוקרים, כי אם במחקרי שדה בין בני זוג, ביחסי עובד ומעביד, מורה ותלמיד ומפקד וחייל.
מחקרים אלו מסקנתם על פי מיקלונסר היא כי בכל מקום בו אני חש ביטחון לעשות שימוש באחר כמווסת, בתהליך של Out-Sourcing, יכולת הוויסות והאמפתיה שלי עולה. הרלוונטיות של מסקנה זו לחשיבות הברית הטיפולית והקשר הבטוח עם המטפל כמסייע לתהליכי צמיחה וויסות, ברורה.
מיקולנסר מסיים את הרצאתו ואת היום המרתק בתמונה של הביטלס אשר אמרו זאת כה פשוט וכה יפה: with a little help from my friends. השיר מצורף להנאתכם.
