שינוי דרישות ההתמחות ולימודי הליבה בפסיכולוגיה קלינית
שובה של המלחמה בשדה הקליני - או - האם לא הגיע סוף כל סוף הזמן להיפרד כידידים?
מאת רפאל יונתן לאוס
לפני שבועות מספר ולאחר דיונים ארוכים, פרסמה הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית מסמך המפרט את השינויים בלימודי הליבה ודרישות ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית. שינויים אלה צפויים להיכנס לתוקף כבר באוקטובר 2014 (למי שיתחיל אז את ההתמחות? למי שיגיע להיבחן בבחינת ההתמחות?) וזאת בכפוף לשינוי התקנה על ידי שר הבריאות ולאישור המל"ג במה שנוגע לשינוי בלימודים האקדמיים לתואר שני.
מיד לאחר מכן פרסם המטה המשותף לפסיכולוגים הראשיים במוסדות בריאות הנפש ולגופים בפסיכולוגיה הקלינית תגובה ראשונית, שהועברה במייל לחברי הפורום ולמכותבים נוספים. הנקודות המרכזיות שהועלו הן: 1. בניגוד למשתמע מהמסמך ההמלצות המפורטות בו סותרות את המלצות תתי הוועדות ועמדת השדה. 2. כל עוד המסמך לא קיבל את התייחסות הפסיכולוגית הארצית ומנהלת פנקס הפסיכולוגים ויו"ר מועצת הפסיכולוגים, הוא בגדר המלצות הוועדה המקצועית בלבד ואיננו בבחינת מסמך מוגמר. 3. המסמך מבליע שינויים קרדינליים בהתמחות שאינם מקובלים על אנשי השדה.
ב- 10.10.13 התקיימה אסיפה מורחבת וסוערת בהשתתפות פסיכולוגים ראשיים, מומחים ומתמחים ממוסדות ההתמחות, שעסקה בגיבוש דרכי התמודדות עם המצב. מאז שקט הסער ודיון או שיח בהשלכות המשמעותיות של השינויים המוצעים במסמך, או במעמדם החוקי והמחייב (או הלא מחייב) לא נרשם במרחב הציבורי.
כשניסיתי לברר עם מכרים הנמצאים בשלבים שונים בהתפתחותם המקצועית – סטודנטים, מחפשי התמחות, מתמחים וגם מדריכים, מה עמדתם לגבי השינוי הדרמטי הזה שהולך ומתרגש עלינו, גיליתי כי כמעט איש לא שמע עליו וגם מי ששמע אינו מודע למשמעויותיו. אולי ככה זה כשמדובר בכותרת אפורה וביורוקרטית כדבעי וריבוי של תתי סעיפים והצהרות פומפוזיות המרדימות את כל מי שלא חייב מתוקף תפקידו לעיין בהם.
בטור זה אינני מבקש לעבור על המסמך סעיף-סעיף. אחרי שאפתח בסקירה של חלק מהשינויים המרכזיים המוצגים במסמך , אבקש לנסות ולהתעלות מעל ה'עצים' - פרטי המסמך וריבוי הנושאים הנדונים בו - בכדי להצביע על ה'יער' - המגמה הכללית כפי שמצטיירת בעייני במסמך המדובר. אני מקווה שבעקבות הדברים שיובאו כאן להלן, יוכלו כל אחד ואחת שיחושו שהעניין בנפשנו הוא, לפנות אל המסמך בכוחות עצמם, לפרש ולהבין אותו בשום שכל.
'העצים' והפרטים - אז מה נשתנה?
בכל הנוגע לדרישות ההתמחות, אפשר להצביע על שני מוקדי שינויי מרכזיים - האחד נוגע לפסיכותרפיה עצמה והשני לתחום האבחון. עד היום נדרש המתמחה לבחור גישה קלינית אחת מרכזית בה יתמחה, כשאליה תתווסף התמחות בסיסית בלבד בגישה נוספת, שתיהן לפי בחירתו. על פי הדרישה החדשה המוצגת במסמך, התמקצעות מלאה אחת אינה מספיקה וכל מתמחה בפסיכולוגיה קלינית יידרש להתמחות באופן מלא ומעמיק בלפחות שתי גישות מתוך הגישות הבאות: הגישה הדינאמית, הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית וזו המערכתית-משפחתית1.
בתחום האבחון מרוכזים כמה שינויים טכניים כביכול אך בעלי משמעויות מרחיקות לכת. כבר בדברי הפתיחה לפרק זה בולט משפט ובו מילים מודגשות על ידי מחברי המסמך2:
"תנאי לשימוש בכלים שייכללו בתהליך ההכשרה באבחון והערכה הוא שלכלים תהיה מהימנות ותוקף (למטרה שלשמה מעבירים את האבחון) מוכחים."
ניתן להבין שחלק גדול מהשינויים המרוכזים בפרק זה מושתתים על הקביעה הכללית הזו, שגם על משמעותה אפשר כמובן לדון לא מעט, בעיקר לאור זאת שהיא אמנם מודגשת, אך לא מובהרת: האם ישנה כאן רמיזה לכך שבעבר היה שימוש במבחנים שאינם בעלי תוקף ומהימנות? (ובכן, כל המבחנים הקודמים נשארו קבילים בצורה כזו או אחרת גם על פי ההחלטות החדשות) או האם הכוונה היא שהשימוש במבחנים הקיימים חרג מעבר ל'מטרות' שלפיהן נבחנו והוכחו תקפם ומהימנותם?.
כיום הדרישה מן המתמחה היא העברת 15 אבחונים מלאים, (מינימום של 3 בשנה) כאשר כל בטריית אבחון כוללת לפחות את מבחני ווכסלר , בנדר, ציורי HTP ,T.A.T ורורשאך. ידוע לי שהוועדה המקצועית הקודמת אישרה גם מבחני התמחות באבחון המותאמים לגישה העיקרית של המתמחה כך שמתמחים נבחנים שהיו מעוניינים בכך, נבחנו על כלי אבחון שאינם חלק מהבטריה הקלאסית אלא שאלוני דיווח עצמי שבהם נהוג להשתמש ב CBT. אפשרות זו ביטאה בעייני מידה של פלורליזם והבנה של הצרכים האבחוניים השונים של המתמחה, בהתאם לגישה בה התמחה .
החלק במסמך המתייחס לשינויים בדרישות האבחון מרובה בפרטים, אך כתוב בעמימות מה שמקשה על הקורא התם להבין את ההשלכות המעשיות המדויקות של הסעיפים השונים. עם זאת, להבנתי3, השורה התחתונה של השינוי בתחום האבחון, היא שמעתה פסיכולוג דינאמי יידרש להתנסות בהעברת מגוון של אבחונים שונים ומשונים שלא נדרש אליהם קודם כגון: שאלוני דיווח עצמי, ראיונות חצי מובנים ומובנים, ארבעה אבחונים להפרעת קשב וריכוז ובנוסף יחויב להתייחס להיבטים נוירופסיכולוגיים4 בחלק משמעותי מהמקרים , כל זאת בלי קשר לאוריינטציה שלו ולצורך שלו כמטפל. לעומת זאת, את מטלת הרורשאך הדינאמית יש להעביר חמש פעמים בלבד, ואין כל חיוב להיבחן עליה בבחינת ההתמחות. אחת המשמעויות המעשיות של תקנות אלו הן שגם מי שבחר בגישה הדינאמית כאחת משתי גישות הטיפול והאבחון בהן יתמחה (שהרי בוטל החופש לבחור בגישה עיקרית) , לא יהיה חייב להיבחן על הרורשאך ויוכל למשל להבחן על מקרה שבו הועברו: ריאיון קליני, בנדר ושאלון דיווח עצמי בלבד.
היער – שלילת הגישה הכוללנית לנפש האדם, לטיפול ולתהליך ההתמחות
רגע לפני שאפרש את רוח הדברים הנושבת ממסמך השינויים, כפי שאני מבין אותה, אגיד בתמציתיות שבעיני מבחני דיווח עצמי הם לחלוטין לא רלבנטיים בסטינג קליני דינמי. ההכרח להשתמש בהם, וזאת ללא תלות בגישה הטיפולית בה בוחר המתמחה להתמקצע, הוא בפשטות חוסר הכרה בלגיטימיות של טיפול דינמי. כמובן שבאופן דומה, המידע שניתן לאסוף ממבחני הרורשאך, הציורים והTAT, בתורם, אינו רלבנטי למטפל הקוגניטיבי התנהגותי. בנוסף, מופגנת במסמך התעלמות מוחלטת מכך שסוג האבחון והמידע הנאסף במסגרתו, נובעים מהגישה בה המטפל תופס את המטופל ובה בחר לטפל ולא מוליכים אליה5. עם זאת הנקודה המהותית בעיניי היא הספציפיות שמאפיינת את הגישה לאבחון העומדת בבסיס הנחיות חדשות אלו, ובסוגיה זו אדון כעת.
ממומחים לאנשים למומחים להפרעות
הגישה עליה מושתתים שאלוני הדיווח העצמי היא שמבחן מסוים אמור לאתר הפרעה או בעיה מסוימת. מדובר במבחנים חלקיים שאינם מתייחסים אל האישיות כמכלול ואינם כוללים את הלא מודע כחלק שהכרתו (או ההכרה בו) רלבנטית להבנת מצבו של המאובחן, ובהמשך גם לטיפול ולריפוי6 .
מפת האבחון החדשה דורשת מהמתמחה לצבור מעין 'רשימת מכולת' של אבחונים - סך התנסויות או טכניקות מסוימות שצריכות להילמד במהלך ההתמחות. לעומת דרישה זו עומדת גישה המכוונת לשימוש באבחון כמסייע בהשגת הבנה רחבה יותר של נפש האדם, כזו שניתן לעשות בה מאוחר יותר שימוש גמיש בהתאם לצרכים של המתמחה והמטופל - הן משום שהידע שנצבר לגבי מנגנונים דינאמיים ואישיותיים משפר את ההבנה הטיפולית הכללית של המתמחה ונתפס מסורתית כקשור בקשר עמוק ואינהרנטי ללימוד פסיכותרפיה, והן באופן ממוקד יותר - משום שהידע הרחב הנאסף במסגרת האבחון הדינאמי כפי שנערך נכון להיום, יכול לסייע למאובחן ולמטפלים עתידיים בהיבטים רחבים ובדרכים מורכבות יותר גם בנוגע לשאלות טיפוליות שתתעוררנה בהמשך.
לאורך המסמך מושם שוב ושוב דגש על שימוש באבחון כשלב מקדים לבחירה ותכנון הטיפול. בחירה, תכנון וניהול ושוב בחירה ותכנון, כך שלרגע אפשר לחשוב שבאמת יש כל כך הרבה וודאויות בתחילת טיפול וכל כך הרבה אפשרויות בעולמנו המקצועי. לי זה נשמע כאילו מישהו מנסה לשכנע את עצמו שאם רק נסדר את הכל בקטגוריות, סכמות ותרשימי זרימה של 'בחירה', כמו במקצועות רפואיים "אמיתיים" יותר, אז גם אצלנו התמונה תהפוך סוף כל סוף לחד משמעית וצייתנית.
בעוד שעד כה הגישה לטיפול הייתה כוללנית: חשוב להכיר את האדם לפני שאנחנו מתייחסים לבעיה שממנה הוא סובל; היעד שאליו המלצות הוועדה מכוונות מבטא גישה רדוקציוניסטית לנפש האדם – יש לאתר את ההפרעות שלו, ולא להבין את מכלול עולמו הרגשי ואת המצוקות על רקע מכלול זה. השלב הבא עלול להיות התמחות בהפרעות גם בפסיכותרפיה ולא רק באבחון. לפי ההיגיון הזה יש לדרוש בתחום הטיפול גם שימוש בטכניקות נוספות כגון SE (Somatic Experience) , EMDR והיפנוזה כמו גם טיפולים דינאמיים שונים בהם תשלוט אוריינטציה תאורטית שונה. בשלב לאחר מכן, תהיה אולי דרישה לטיפול בסך כזה או אחר של הפרעות, ולא של אנשים – למשל - נדרוש טיפול בלפחות 4 מקרי חרדה... 4 הפרעות אישיות שלפחות שתיים הן אובדניות. מקרה אחד של פרנויה ולפחות שני מקרים של דיכאון שטופלו בפרוטוקול קצר מועד.
בעוד שעד כה פסיכולוג נתפס כ'מומחה לאנשים' ולאינטראקציה מסוג מסוים שיכולה להטיב עמם, מעתה הוא יהיה מומחה להפרעות. ממטפל יהפוך הפסיכולוג למנהל. בסך הכל מציעים לנו קידום, באמת, על מה יש להתלונן?.
אבחונים ספציפיים וצרכי המערכת
בעייתיות נוספת שנובעת מהספציפיות המאפיינת את גישת האבחון החדשה היא (אי) ההתאמה לצרכי המערכת. כפי שעלה בכנס שעסק ברפורמה בבריאות הנפש רק לאחרונה , קופות החולים שעתידות 'לספק' שירותי בריאות נפש לזקוקים להם במקום משרד הבריאות, לא קיבלו על עצמן אחריות להכשרת מתמחים. הן תשתמשנה בהם כל עוד הם יספקו את דרישות המערכת. כבר כיום בעידן שלפני כניסת הרפורמה, המערכת מתקשה להכיל את האנרגיה הרבה המושקעת על ידי המתמחים באבחון וסוד גלוי הוא שחלק גדול מהעבודה על האבחונים נעשית מעבר לשעות ההתמחות. עד כה, הבטרייה האבחונית הייתה כללית ולכן יכלה לענות על שאלות שונות ורחבות בין אם מדובר היה בטיפול במסגרת מרפאתית, באשפוז יום או מלא ובין אם מדובר היה בילדים או מבוגרים. המערכת התייחסה לאבחונים כמשאב שימושי ומשמעותי ומניסיוני גם פסיכיאטרים ועובדים סוציאליים מכירים בערך הרב של המידע שמבחנים פסיכולוגים יכולים לתת ומפנים מטופלים לאבחון מתוך רצון להבין טוב יותר את המטופל ולשפר את העזרה המוצעת לו.
כעת כאשר לכל מתמחה תהיה 'טבלת משימות' שעליו 'למלא', תיווצר חוסר הלימה בין האינטרס האישי שלו שתלוי בשלב שבו הוא מצוי בהתמחות, לבין צרכי המערכת והמטופלים. הרפורמה מחד וההמלצות המוצגות במסמך מאידך, 'סוגרות' על היתכנות המעשית של האבחון במערכת הציבורית משני כיוונים מנוגדים: מצידה של הרפורמה, יורדת המחויבות הפורמאלית של המוסדות המכשירים ועמה המוטיבציה להכשרה ומהצד השני, בעקבות ההמלצות החדשות, ההכשרה מתנתקת לה אל עולם דמיוני שבו מועברים המוני שאלוני דיווח עצמי ואבחוני הפרעת קשב וריכוז.
פער זה יגרום בהכרח גם לקושי אתי. למשל, הצורך של כל מתמחה לסיים את מכסת אבחוני הקשב והריכוז אליה הוא נדרש, יכול בקלות להוביל לאבחון גם במקרים של ספק קל, כאלה שבעבר לא היו מגיעים כלל לאבחון. בנוסף עלולה להיווצר הטיה לאבחון חיובי, זאת משום שהוא מעיד על היכולת לאבחן ומצביע על ניסיון עם 'הדבר עצמו' ולא עם העדרו7.
המתמחים כ'מטפלים לעתיד'
עניין אחר שנגזר בעייני מהגישה המוצגת במסמך, לפיה על המתמחה להתנסות בריבוי אבחונים וגישות טיפוליות וכי יש 'לעודד' אותו לראיה כזו או אחרת, נוגע לתפיסת המערכת את המתמחים ואת מעמדם בתוך המערכת. אם משווים את התפיסה ה'לימודית' המבצבצת בין שורות המסמך לבין המצב היום בשטח, בו מתמחים אינם רק 'בהכשרה' אלא בעיקר מטפלים לכל דבר ועניין (ולא תהיה זו הגזמה לומר שהמתמחים הם אלה המתפקדים כעמוד השדרה של הפסיכולוגיה ציבורית), יכולה להיווצר תחושה שזזנו שלב התפתחותי אחד לאחור. הרגרסיה הזו באופן שבו נתפסים המתמחים ונתפסת ההתמחות, מובילה לכך שהדרישות המציאותיות של המערכת שעל צרכיה אנחנו כמתמחים עונים, נזנחות לטובת אידיליה נטולת תפוקות ודאגות. ההשלכה השנייה של תפיסה זו היא דחיפה של המתמחים, שסיימו כבר שני תארים והוכשרו במסגרת הפרקטיקום, להמשיך ולהתנסות ב'טעימה' והתלבטות. או כפי שכתוב במסמך עצמו:
"המיומנויות שנרכשו במסגרת ההכשרה תאפשרנה למתמחים, כמטפלים לעתיד, לבחור את המשך התפתחותם המקצועית בהתאם לרקע, להעדפות ולערכים שלהם.... עמדת הועדה היא כי יש לעודד את המתמחה לראיה רב ממדית של החוויה האנושית".
ובכן, רבותיי, כמה מילים טריוויאליות לגבי המתמחים בפסיכולוגיה קלינית שכולנו יודעים אבל ככל הנראה אין מנוס מלהזכיר, לגבי המתמחים בפסיכולוגיה קלינית: רובנו בשנות השלושים לחיינו. חלק גדול מאתנו נשוי ובעל משפחות. כמעט כולנו, ללא יוצא מן הכלל, עובדים כבר שנים בעוד עבודה אחת או שתיים. כולם ללא יוצא מן הכלל בעלי ניסיון טיפולי רלבנטי שקדם ללימודי התואר השני, כאשר אצל לא מעט מאתנו מדובר בתפקידים תובעניים לאורך שנים. אחרים הוסיפו עוד שנה או שנתיים של ניסיון בין סיום התואר השני לתחילת ההתמחות. רובנו מטפלים בפועל בפסיכותרפיה בין 3 ל- 6 שנים (תלוי כמובן בשלב בהתמחות). חלקנו לאחר הסבה מקצועית, חלקנו בעלי תואר שלישי רלבנטי (בפרקטיקה או בתיאוריה) או במהלכו. החברים בני גילנו נמצאים כבר עמוק-עמוק בתוך הקריירה שלהם. מי שעבר את מחצית ההתמחות שלו רשאי לטפל (תחת הדרכה) באופן פרטי ורבים רבים אכן עושים כן. הרוח הזו שמבקשת לחשוף אותנו לעוד ועוד גישות היא פטרונית, מתנשאת ולא מחוברת למציאות. מעבר לכך, אם ההתמחות תהיה עוד זמן להתלבטות, מתי לכל הרוחות אנחנו אמורים לגדול? מתי נוכל להעמיק ולהתמחות בגישה (או בגישות הטיפוליות) שבחרנו? האם יעלה על הדעת שהתמחות במשפטים או ברפואה תעסוק בחשיפה, טעימה והתלבטות?
המסמך מדבר לא מעט על פלורליזם (כפי שהוא מדבר באופן לא מחייב גם על ראיית האדם כמכלול ועל חשיבות הכרת תהליכים לא מודעים), אך לתחושתי הדרך שבה הוא הועבר והרוח הנושבת בו היא רוח של עריצות. הוא כופה התמחות בשיטה טיפולית שנייה על אבחוניה ומבחניה. מי שמבוגר ממני בכמה שנים אולי לא יבין על מה אני מדבר, אבל המציאות השתנתה ברמה כזו שאני כמעט צריך להתנצל על כך שבחרתי להיות מטפל דינמי. החופש לחשוב ולומר את מה שאני מאמין בו ללא צנזורה, הוא חלק מתפיסת עולמי האישית והמקצועית. אני לא מתלבט, אני לא מהסס. אין לי רגשות נחיתות ואני לא מפחד ממילים כמו תוקף, מהימנות, מובהקות ומונחה ראיות גם כשהן מודגשות בשחור בולט.
אפשר בקלות להניד את הראש ולומר שדרישות ההתמחות החדשות האלה הן לא נוראיות כל כך בעצם, הרי מדובר בעוד כמה מבחנים שאפשר פשוט לעשות ולשכוח דקה אחרי. אפשר לטעון שהן אפילו מאפשרות להקל בתחומים מסוימים, הרי מספר האבחונים ירד מ15 ל12 וכשריאיון קליני עם בנדר נספר כאבחון, זה יכול לחסוך שעות רבות של עבודה. עם זאת, אני חש כי יש גבול לכמה שנים ניתן פשוט לעבור עוד שלב ועוד שלב למרות שמדובר בשלבים לא רלבנטיים רק כי 'ככה זה'. המשמעות של עיסוק ב'טפל' לאורך כל הדרך היא חוסר הפניות ללמוד, להתעמק ולהתמחות בעיקר.
רציתי להיות פסיכולוג קליני דינמי וזה מה שהלכתי ללמוד. בתואר הראשון למדתי בעיקר סטטיסטיקה. האזכור היחיד ששמעתי לגישות דינמיות היה שהן לא מדעיות, היחיד. עשיתי מתא"ם ואפילו הצלחתי בזה לא רע, אבל עד כה לא שמעתם מילה על משהו מהדברים שבגללם הגעתי ללמוד פסיכולוגיה. עבדתי בהוסטל לנוער בסיכון ובין לבין עשיתי מילואים כקצין בחי"ר. בתואר השני התעניינתי גם בגישות אחרות, מילאתי את 'חובי לחברה'. לקחתי כל קורס בחירה שעסק בCBT. טיפלתי בCBT תחת הדרכה (נהדרת אגב), קראתי את הפרוטוקולים וגם את הספרים התיאורטיים, העברתי ראיונות מובנים וחצי מובנים ולמדתי בעל פה חלקים שלמים מה DSM-IV-TR . למדתי על מחקר בפסיכותרפיה בדגש, כן, תאמינו או לא, על טיפול קוגניטיבי התנהגותי ואפילו כתבתי על זה סמינר.
אני בן 31. קבלתי כמה החלטות משמעותיות בחיי, גם כאלה שערבו חיים ומוות ויש מאחוריי כבר לא מעט שנים של עיסוק בתיאוריה ופרקטיקה בטיפול. אני דוקטורנט ומאמר מפרי עטי עומד לראות אור בכתב עת פסיכואנליטי ונמאס לי, פשוט נמאס לי להתנצל. אני רוצה להתמחות בגישה הטיפולית (והאבחונית) בה בחרתי בדעה צלולה. ההרגשה היא שמישהו שם מניח שאם רק ניחשף 'לכל הטוב הזה' עיני עיוורים תיפקחנה ונראה את האור, 'תינוקות שנשבו' שכמונו. ראינו, נחשפנו, שחררו, כי באמת די. ד"ר קורניצר פרסם בעבר מאמר דעה8 שבו הוא קרא להדברות. אני מאמץ בחום את הקריאה הזו ומזכיר שכדי לדבר כל צד צריך להכיר בלגיטימיות של הצד האחר ולא לנסות בכוח להמיר את דתו הטיפולית.
If you love her let her go
המלחמה הזו שוב חוזרת וכולנו כבר עייפים ממלחמות. כמו אתאיסט ומאמין שיצפו ביחד בבריאת העולם וכל אחד יראה משהו אחר ויישאר בשלו, כך בדיוק הם ניסיונות כיפוף הידיים הנוכחיים . המאבק הוא לא על עובדות אלא על גישה לחיים לאדם ולעולם. הפסיכואנליזה טוענת שיש יותר ממה שאנחנו רואים, שלדברים יש יותר מסיבה אחת. או שזה מתאים לכם או שלא, כנראה שלשכנע אי אפשר.
אני יודע שיש לא מעט מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים שהרגישו בעבר משהו שדומה לתחושות שעולות בי עכשיו - השדר שהם קיבלו מהממסד הייתה שהם לא לגיטימיים, שהם לא בסדר. אני לא חושב שזה היה בסדר אז ואני לא חושב שעכשיו, כש'אתם' הממסד, אתם צריכים לנהוג באותו האופן. כמו קשר זוגי לא מוצלח שמתנפץ שבוע אחרי שבוע בעקבות אי ההסכמות וחוסר תיאום בציפיות הבסיסיות, כך השדה הקליני מתעורר חדשות לבקרים לריבים בין ההורים. לדעתי כבר הגיע הרגע להבין שכנראה זאת לא תהיה אהבה גדולה. עדיף לסיים את זה בטוב ולהישאר ידידים. המציאות כפי שהיא כיום - בה שתי גישות שתפיסת העולם הבסיסית שלהן, הדרך שבה הם רואים את הנפש האנושית ואפילו מטרות הטיפול והגדרת הבריאות הנפשית (והחולי) שלהן שונות בתכלית - משתמשות באותו כתר ונאבקות מי בראש, אינה מטיבה עם אף אחד מהצדדים.
אפשר לקחת את המתרחש באקדמיה כדוגמה טובה לבעייתיות עליה אני מדבר – המציאות היום באקדמיה היא כזו בה לא קיימת אבחנה בתקנים המוצעים לחוקרים ומרצים בין אנשי אקדמיה דינאמיים לכאלה בעלי אוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית. לצד זאת, בניגוד לעבר, לא קיים כיום תקן אקדמי קליני לאנשי מקצוע המגיעים היישר מן השדה. שתי עובדות אלה גם יחד יוצרות יתרון מובנה לאנשי ה- .CBT טיפול ממוצע בCBT לוקח שלושה חודשים בעוד טיפול דינמי לצורך מחקר לוקח כשנה. ברור שקל יותר ומהיר יותר לחקור טיפול קוגניטיבי התנהגותי ולכן מה שקורה בפועל הוא שבשנים האחרונות כמעט אך ורק אנשי סגל קוגניטיביים התנהגותיים מצטרפים למחלקות. אם המגמה תמשך, הקרע בין האקדמיה לשדה רק יגדל. כדי שגם בעתיד תהיה אפשרות ריאלית לפסיכולוגים לבחור ללמוד ולגדול להיות מטפלים דינמיים, גם האקדמיה צריכה לתת דריסת רגל לאנשי השדה בתחומה.
במבחן המציאות הישראלי, הניסיון לטעון שאנחנו סוג של אותו הדבר כשל לחלוטין. אם פלורליזם, אז באמת. אני מציע שכל מתמחה יוכל לבחור באיזו גישה הוא רוצה להתמחות בפסיכותרפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה גם יחד ושההתמחות תירשם באופן נפרד בפנקס. 'פסיכולוג קליני דינמי' ו'פסיכולוג קליני קוגניטיבי התנהגותי'. חיי שכנות טובה. לא עוד מלחמות ירושה אדיפליות.
הצעה לשלום - האבחון הדינאמי כמקרה מבחן
הסעיפים העוסקים באבחון בלימודי הליבה ארוכים ומלאי מליצות על: " דו"ח פסיכולוגי מקיף, היבטים התפתחותיים, תחומים מרכזיים של מבני האישיות, קוגניציה, תפקוד, נוירופסיכולוגיה, פסיכופתולוגיה והפרעות ספציפיות ." עולם ומלואו ממש. אלא שהנחייה קונקרטית ומחייבת, ולו אחת, אין שם לרפואה. היות שהגישה הדינמית, גם אליבא דכותבי המסמך, היא לכל הפחות אחת מהשלוש המרכזיות בטיפול, מדוע לא יוגדר באופן ברור ומחייב פרק זמן או נ"ז שבהם יילמד אבחון דינמי מהלך התואר השני (כשיטה אבחונית מקיפה ולא רק את הרורשאך ככלי אבחוני ספציפי, בדיוק כפי שראיונות מובנים אינם חלופה להכרת הDSM, אלא הם כלי בכדי להגיע לאבחון מסוג זה), ובהמשך גם ייכלל כחלק מבחינת ההתמחות9?
המכונים הפסיכואנליטיים בארצות הברית הוציאו לאור לאחרונה את ה- Psychodynamic Diagnostic Manual -10PDM - שנועד להשלים את הDSM ולאפשר המשגת מקרה בשפה אחידה וברורה המשתמשת בכל התיאוריות הדינמיות המרכזיות, תוך שימת דגש על תיאור התפקוד הבריא באופן המכוון לסייע למטפל הדינמי. אבחון פסיכיאטרי DSM כשמו כן הוא. רלבנטי יותר לפסיכיאטר ופחות למטפל הדינמי. אם סעיף אבחון והערכה בלימודי הליבה אכן יכלול כהמלצת הוועדה 8 נ"ז ויקיף את הגישות המרכזיות בתחום, מתבקש כי האבחון הדינמי המשלים ל DSM יהיה חלק משמעותי בו. אם תרצו – אפשר להתייחס להכללת האבחון הדינמי בלימודי הליבה כנייר הלקמוס לבדיקת המחויבות לאותו פלורליזם הטיפולי אליו מכוונים כותבי המסמך.
סיכום
הפסיכולוגיה הקלינית כמקצוע עומדת, זה תקופה, בפני לחצים רבים ותביעות לשינוי אופיה. לחצים אלו נובעים ממקורות רבים, ביניהם ניתן למנות את האינטרס הכלכלי של המדינה וקופות החולים שיתפקדו כחברות ביטוח לכל דבר ועניין, יריבויות אידיאולוגיות בתוך המקצוע ותחרות על יוקרה ומעמד בתוך מקצועות משיקים בתחום בריאות הנפש ועם התמחויות אחרות בפסיכולוגיה. השינויים באופי המקצוע אינם עוד בגדר אפשרות עתידית - חלקם כבר התרחשו (העמדה הרווחת באקדמיה והנתק עם השדה, שינוי חוק הפסיכותרפיה) וחלקם קורמים כעת עור וגידים בדרך להתגשמות מלאה. האקדמיה ברובה הפכה למעוז קוגניטיבי התנהגותי והלגיטימציה לשיטה הדינמית כמו גם ההכשרה הדינמית במגמות הקליניות, הולכת ופוחתת. הרפורמה בבריאות הנפש עומדת להיכנס לתוקף, כאשר המונח פסיכולוג קליני אינו מופיע כלל בהסכמים בין המדינה לקופות החולים - אין שום חיוב לכלול אותנו בצוותים ואיננו מופיעים עוד ברשימת בעלי ההכשרה המורשים לנהל מרפאה. מסמך הוועדה המקצועית שבו דנתי מהווה נדבך משמעותי נוסף בשינויים לרעה שמתרגשים עלינו.
העמדה הנפשית והמעשית המאפיינת את הממסד הקליני מזה שנים, זו של 'שומרי הגחלת', נכשלה כישלון חרוץ. נכון להיום, חוסר יוזמה והתבצרות בקיים נתפסות בעייני סביבתנו כהתנהלות ארכאית של מי שלא מסוגלים להתאים את עצמם לרוח הזמן ומסרבים לקבל את השינוי, גם כאשר הוא מתרחש לנגד עיניהם. לטעמי יש להיכנס לתהליך של מאבק, מו"מ או הדברות ולהעלות לדיון הצעות פרקטיות שיש בהן כדי לשפר את השירות ולתת מענה מערכתי לדרישה לשינוי, בלי לוותר על המאפיינים הייחודיים של המקצוע שלנו.
לאור האתגר עמו אנו מתמודדים אני מציע כי:
- יש להתעקש על החופש לבחור התמחות עיקרית בגישה טיפולית אחת.
- בחירת התמחות בגישה טיפולית צריכה לקבל ביטוי ברישום וברישיון המוצג לציבור. הגיע הזמן להיפרד, מטפלים דינאמיים ממטפלים קוגנטיביים-התנהגותיים, כדי שנוכל לשמור על האוטונומיה הנדרשת לליבה של הכשרה מעמיקה ומשמעותית בכל אחת מהגישות.
- יש לדרוש מהאקדמיה לקיים את חלקה בפלורליזם בין הגישות השונות ולהחזיק אנשי סגל דינמיים שיוכלו לתת הכשרה ראויה במהלך התואר השני.
- עם השינוי הצפוי בלימודי האבחון יש לדרוש כי האבחון הדינמי PDM יקבל מקום משמעותי, מעבר לאבחון הפסיכיאטרי העוסק רק ברובד הנצפה של התופעות הנפשיות ואינו מתאר את המנגנונים הנפשיים של התפקוד הבריא.
זוהי עת לתמורה בטרם פורענות.
---
הערות
1. כמה מקומות התמחות באמת בנויים ומשרתים קהל יעד באופן שבו בחירה בהתמחות בגישה מערכתית-משפחתית בכלל תהיה אפשרית?
2. טקסט המצוי בתוך גרשיים הוא כזה שמצוטט מתוך המסמך כשההדגשות והמילים בלעז מופיעות במקור
3. מציע שוב לעיין במסמך המקורי.
4. תמהני מה יחשבו על כך פסיכולוגים ורופאים שתחום מומחיותם הוא נוירופסיכולוגיה..והאם זו לא גישה שמובילה לצמצום או ביטול הייחודיות של ההתמחויות השונות? לעומת זאת, אם די בבנדר כדי שכולנו נהפוך לנוירופסיכולוגים לא ירחק היום שגם קורס ליבה בפסיכופתולוגיה והתנסות מעשית קצרה בטיפול תהפוך אל כל הפסיכולוגים לקליניים.
5. כפי העולה מן הכתוב במסמך: "המתמחה יתנסה וילמד כיצד הגורמים הנ"ל משפיעים על בחירה, תכנון וניהול הטיפול.....בכל אבחון ייבחרו כלי ההערכה המתאימים ביותר לצרכי המטופל והטיפול...כשהאבחון יעשה לצרכים שונים: אבחנה ואבחנה מבדלת, הפניה לפסיכותרפיה או לטיפול אצל אנשי מקצוע מתחומים משיקים, חוות דעת משפטית, הערכת מסוגלות הורית, וכד'."
6. יש להבהיר - במסמך הצהרות הפוכות רבות כגון: " על ההכשרה להיות מגוונת ומקיפה ולהתייחס לאדם כמכלול .... פיתוח היכולת של המטפל לראות כל מטופל כאינדיבידואל..... יש לעודד את המתמחה לראיה רב ממדית של החוויה האנושית....נושאים הכוללים תהליכים לא מודעים" אך נראה כי בכל מקום ב מופיעה הנחייה מעשית,הכיוון הפוך לגמרי ולהבנתי יש דיסוננס צורם בין ההצהרות הכלליות לבין המשמעות המעשית של ההנחיות המחייבות.
7. ההחרגה והחיוב המיוחד לערוך אבחוני קשב וריכוז באופן נפרד, בעייתיות מסיבה נוספת - בעוד שבפועל אבחון של הפרעת קשב וריכוז רלבנטי בעיקר לילדים ונוער, לא כל המתמחים עובדים במסגרות בהן מטפלים בילדים או בני נוער ובעקבות כך עלולים למצוא את עצמם בבעיה פרקטית. נכון להיום, שלא כמו בפסיכיאטריה, גם מי שלמד תואר שני במגמה הקלינית של הילד יכול להתמחות בטיפול במבוגרים ולהפך. הדרישה לערוך אבחוני קשב וריכוז תיצור הבחנה מעשית בין המתמחים במסגרות השונות שעלולה להפוך בהמשך לבסיס לשינוי מהותי יותר - ככל שהדרישות תהפוכנה יותר ויותר ספציפיות תגדל הסבירות להפרדה חוקית גם על בסיס זה.
8. 'מה קורה לנו? אנא באנו ולאן פנינו מועדות? על המאבק העכשווי בשדה הפסיכולוגי הקלינית' / ד"ר שמעון קורניצר
9. כיום ישנה דרישה פורמלית בבחינת התמחות להגיע לאבחנת DSMולאבחנה דינמית כתוצר של בטריה אבחונית. עם זאת אין הגדרה מה היא בעצם אבחנה דינמית והPDMיכול להוות פתרון טוב גם לשאלה זו.
10. Psychodynamic diagnostic manual (PDM). Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.
