הפרעה בתקשורת חברתית: היבט חיובי של שינוי אבחנתי
יעל ברוקנר ורעיה ורטמן
בחודש מאי האחרון יצאה לאור המהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקני, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM. במהדורה זו הוכנסו כמה שינויים מהותיים לעומת המהדורה הקודמת, ובכלל זה שינויים בהפרעות שעל הרצף האוטיסטי. המהדורה הרביעית כללה את אבחנת-העל "הפרעה התפתחותית מפושטת" (Pervasive Developmental Disorder – PDD), ותחתיה סווגו כמה תסמונות. העיקריות שבהן: אוטיזם, אספרגר והפרעה התפתחותית מפושטת בלתי מובחנת (NOS-PDD – Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified). בתהליך האבחון של הפרעות אלה, הובאה בחשבון מידת הפגיעה התפקודית בכמה תחומי חיים:
- בתחום החברתי – קושי לפתח יחסים התואמים את הגיל הכרונולוגי או היעדר מניע ספונטני לחלוק הנאה, תחומי עניין או הישגים.
- בתחום התקשורתי – עיכוב בשפה המדוברת או היעדרה ודיבור תבניתי.
- בתחום ההתנהגותי – התנהגות רפטטיבית וסטריאוטיפית, למשל עיסוק יתר ולאורך זמן בתחומי עניין סטריאוטיפיים החריגים בעוצמתם או במיקודם.
התסמונות נבדלו זו מזו בהופעה הסימפטומטולוגית של הפגיעה התפקודית. כך, אבחנה של תסמונת אוטיסטית ניתנה כאשר נצפו סימפטומים נרחבים משלושת תחומי החיים, אבחנה של תסמונת אספרגר ניתנה כאשר נצפו סימפטומים אלה ללא פיגור וללא עיכוב שפתי, ואבחנה של PDD-NOS ניתנה במקרים של סימפטומים חלקיים משלושת התחומים או ממקצתם.
במהדורה החמישית אוחדו התחומים החברתי והתקשורתי ונוצרו שתי אבחנות נפרדות לקשיי התקשורת המולדים: הפרעת הרצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorder – ASD), הכוללת קשיים בתחום החברתי-תקשורתי ובתחום ההתנהגותי, והפרעה בתקשורת חברתית (Social Communication Disorder – SCD), הכוללת קשיים בתחום החברתי-תקשורתי בלבד (ייתכן מיעוט של קשיים בתחום ההתנהגותי) ואינה שייכת לרצף האוטיסטי.
הסיבה העיקרית להגדרת הסיווג החדשה של אבחנת SCD היא עדויות מהמחקר המדעי, המצביעות בין השאר על כך שיש אנשים המציגים קשיים חברתיים-תקשורתיים ללא התנהגות רפטטיבית וסטריאוטיפית. האבחנה נוצרה כדי לאפיין את קשייהם של אנשים אלה וכדי לענות על צורכיהם האבחוניים והטיפוליים. שינויים אלה מעוררים מחלוקת בשדה המחקרי ובשדה הקליני וכן בקרב בעלי האבחנות עצמם, הן בשל השלכותיהם הצפויות והן בשל ספקות שמתעוררים בנוגע לתקפות האבחנות. למשל, איחוד תסמונת אספרגר והתסמונת האוטיסטית תחת אבחנת ASD החדשה מעורר תרעומת בקרב אנשים בעלי אבחנת אספרגר, הרואים עצמם נבדלים ושונים מבעלי התסמונת האוטיסטית. בנוגע לאבחנת SCD, מתקיים דיון ער המתמקד בשאלה אם נכון היה להוציאה מטווח ההפרעות האוטיסטיות, בעיקר בשל ההשלכות האפשריות של הוצאה זו על האנשים המאובחנים, למשל הסרת התמיכה בהם מצד המערכות הציבוריות.
במאמר זה איננו עוסקות במחלוקת באשר להוצאת אבחנת SCD מטווח ההפרעות האוטיסטיות, אלא ברצוננו להאיר על היבט חיובי ביצירתה של האבחנה החדשה. אבחנה זו ניתנת לאנשים שקשייהם אינם עונים במובהק על הקריטריונים להפרעת הרצף האוטיסטי ולכן אינם ברורים דיים לקלינאי הבודק והמטפל. אנשים אלה מוצאים את עצמם פעמים רבות מיטלטלים בין אבחנות ובין מאבחנים ומטפלים. אנו סבורות כי אבחנת SCD עשויה להיטיב עמם, באשר היא מתארת את קשייהם במדויק, יותר מכל אבחנה אחרת.
להלן נציג תיאור מקרה של נערה בעלת קשיים חברתיים-תקשורתיים ללא ביטויי התנהגות רפטטיבית וסטריאוטיפית, שאובחנה לאחרונה באבחנת SCD. נדון במהלך האבחנתי שהיא עברה ובהשפעת האבחונים על תוכניות ההתערבות הטיפוליות שננקטו. לאחר מכן נסקור בקצרה את העדויות המחקריות שעומדות בבסיס השינוי האבחנתי, ולבסוף נדון בהיבט החיובי של שינוי זה.
הדרך ארוכה ומפותלת: התהליך האבחנתי שעברה נ'
נ', בת 14, היא האמצעית מתוך שלוש בנות בגילאי 10 ו-17 שנים. הוריה פנו לטיפול עקב קשיים חברתיים, המאפיינים אותה מגיל צעיר וכרוכים בסבל רגשי רב שלה. נ' נולדה לאחר היריון רצוי ותקין והתפתחותה המוקדמת הייתה תקינה. תוך כדי גדילתה נצפתה איטיות ברכישת השפה, ולפיכך בגיל ארבע עברה אבחון פסיכולוגי התפתחותי ואבחון אצל קלינאית תקשורת. בשני האבחונים תועד עיכוב שפתי ללא קשיים נוספים, ובאבחון הפסיכולוגי נמצא כי היא בעלת אינטליגנציה גבוהה מהממוצע.
בשנות בית הספר היסודי התקשתה נ' להסתגל לחברת הילדים, וככל שעבר הזמן נראה כי הסיבה לכך היא קושי בקריאת קודים חברתיים. למשל, היא הייתה ידידותית מדיי או תוקפנית מדיי באופן לא מותאם ולא מווסת; יכלה לפרש מגע אקראי של ילדה שעברה לידה כדחיפה מכוונת; פנתה למורים באופן שהעיד כי היא אינה מבינה את ההבדל במעמד בינם לבין חבריה לכיתה; שיתפה חברות בתכנים לא מותאמים; ועוד. בעקבות כך היא נחשפה תכופות ללעג ולזלזול והפכה להיות מושא להצקות קבועות של חברת הילדים. גם בבית הראתה נ' התנהגויות שהעידו על קשיים בקריאת קודים בין-אישיים, כגון חוסר הבנה של מצבם הרגשי או צורכיהם של בני המשפחה האחרים, וכחנות בלתי נלאית על מוסכמות משפחתיות ועוד. הבעיות המתוארות לווו בקשיי ויסות ושליטה עצמית שהלכו והחמירו ככל שגדלה.
לנוכח קשיים אלה הופנתה נ' לטיפול. בין הגילים שבע וחצי עד 13 היא השתתפה בשלושה טיפולי פסיכותרפיה, וכל אחד מהפסיכולוגים שטיפלו בה נתן אבחנה שונה על סמך התרשמותו הקלינית. במהלך שלושת הטיפולים קיבלה נ' את האבחנות הבאות: קווים התנגדותיים עם בעיה בסמכות ההורית, PDD-NOS ו-(NVLD (Non Verbal Learning Disability. האבחנה האחרונה היא אבחנה לא רשמית, כלומר היא איננה כלולה בסיווגי האבחנות הרשמיים – DSM או 1ICD. אבחנה זו נוצרה מתוך עולם המושגים הנוירו-פסיכולוגי, והחלה להתבסס בשנות השבעים של המאה הקודמת. היא ניתנת על סמך מאפיינים ספציפיים שמתקבלים במבחן האינטליגנציה וכסלר ומתארת את הקשיים החברתיים כתוצאה של חסרים התפתחותיים ספציפיים (עוד על האבחנה אפשר לקרוא אצל Rourke, 1995).
באחד הטיפולים התרשמה המטפלת כי לנ' יש גם קשיי קשב וסברה כי ייתכן שהם מגבירים את קשייה החברתיים. בשל כך, בגיל עשר היא הופנתה לבדיקה נוירולוגית שבה אובחנה הפרעת קשב וריכוז מסוג ADD. בעקבות האבחנה החלה נ' ליטול ריטלין. אולם טיפולי הפסיכותרפיה והטיפול התרופתי לא היטיבו עם מצבה החברתי ועם קשיי הוויסות העצמי שלה, והיא המשיכה להיות מבודדת ומתוסכלת ממצבה. בשל חוסר היעילות שבטיפול התרופתי, הוא הופסק אחרי כמה חודשים.
לנוכח חוסר היציבות האבחנתי, וכן מאחר שלא חל שיפור בתפקודה של נ' בעקבות הטיפולים, החליטו הוריה להעמיק את האבחון. כיוון שככל שהיא גדלה הקשיים ביכולת ההבנה החברתית שלה הפכו ברורים ומשמעותיים, בעת שהייתה בת 13 הם פנו לאבחון אצל פסיכיאטר, לצורך חידוד האבחנה בתחום החברתי-תקשורתי. הפסיכיאטר השתמש בכלים הסטנדרטיים והמקובלים לבירור זה:
- מבחן (ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule – מדובר בתצפית מובנית הכוללת פעילויות הבוחנות סימפטומים אוטיסטיים (Lord et al, 1999).
- (ADI-R (Autism Diagnostic Interview – Revised – ריאיון משלים עם ההורים, הכולל שאלות מנחות בנוגע לסימפטומים בכל תחומי ההפרעה (Lord et al, 1994).
כלים אלה מאפשרים לאנשי מקצוע, שעברו הכשרה ייעודית להשתמש בהם, לברר באופן מעמיק אם קשיי התקשורת ודפוסי ההתנהגות המאפיינים את האדם אכן קשורים להפרעה על הרצף האוטיסטי. במקרה של נ', האבחון שלל הפרעה על הרצף האוטיסטי בשל מיעוט סימפטומים בתחומים החברתי והתקשורתי ובשל היעדר סימפטומים בתחום ההתנהגותי. נשללו חרדה ודיכאון ונטען כי הקשיים החברתיים נובעים מבעיית הקשב המאובחנת זה מכבר. הומלץ על חזרה לטיפול התרופתי בהפרעת הקשב והריכוז ועל השתתפות בקבוצה למיומנויות חברתיות.
נ' חזרה ליטול ריטלין ושולבה בקבוצה למיומנויות חברתיות בהנחיית שתי פסיכותרפיסטיות. הקבוצה עסקה בלימוד ובביסוס של קודים התנהגותיים לשיפור ההתנהלות החברתית וכללה בני נוער בגילה של נ' המתקשים בתפקודם החברתי, רובם בעלי אבחנה של הפרעת קשב עם מאפיינים נלווים של קשיים ברצף הניהול העצמי וההתארגנות הכללית. האוריינטציה הטיפולית התבססה על ההנחה שהקושי החברתי נובע מהשפעת הקשיים בניהול העצמי ובקשב על האינטראקציה החברתית. הקודים ההתנהגותיים שנלמדו כללו למשל שמירה על חוקי הקבוצה, איפוק, ויסות תגובות, הקשבה ושיתוף האחרים. משהסתיימה פעילות הקבוצה לאחר חצי שנה לא נצפה שיפור במצבה של נ' והיא סירבה להשתתף בקבוצת ההמשך כיוון שטענה שהקבוצה לא עזרה לה.
בשלב זה, לאחר שכל הטיפולים לא הביאו לשיפור במצבה של נ' ועל רקע התסכול המצטבר, נחלשה נ' והופיעה אצלה גם נסיגה בלימודים. כמו כן, היא החלה להתעמת עם צוות בית הספר (עד אותה תקופה העימותים היו עם בני כיתתה בלבד), וגם בַּבית העימותים עמה הלכו וגברו, וההורים, שתיארו עצמם כ"הולכים על ביצים" לידה, לא הצליחו למונעם. נראה היה שנ' ניצבת לפני נפילה שלא ברור איך אפשר לעוצרה.
לאחר שנים ארוכות של קשיים מתמשכים שהלכו והתגברו, ההורים היו עמוסים בכאב ובתסכול בשל אי-יכולתם לסייע לבתם. מאז שהייתה נ' בת 12 וחצי, הם נעזרו בפסיכולוג שתמך בהם עקב מצבם הרגשי הקשה. בד בבד, הם המשיכו לחפש אחר הטיפול המתאים לבתם. במפגש אקראי עם פסיכולוג שמכיר מצבים שבהם יש סימפטומים חלקיים של תסמונות על הרצף האוטיסטי, הוא התרשם שייתכן שזה המצב במקרה של נ' והמליץ להם לחפש מטפל המתמחה בתחום זה.
SCD: האבחנה שהביאה לשינוי
נ' הגיעה לטיפול ביחידה לתקשורת חברתית ברמת חן. מאחר שלא היה ידוע באם קשייה החברתיים נובעים מגורם נוירו-התפתחותי, מגורם רגשי-סביבתי או משילוב בין שני הגורמים, הוסבר להוריה שטרם כניסתה לטיפול תיערך לה בדיקה המיועדת לבירור האבחנה. הבדיקה כללה בירור התפתחותי מקיף ובדיקה קלינית. הבירור ההתפתחותי נערך מול ההורים והתמקד בהיבט התקשורתי ובאבחנה המבדלת בין קשיים רגשיים לבין קשיים נוירו-התפתחותיים כגון הפרעת קשב וריכוז. מדיווח ההורים עלתה תמונה אפשרית של קשיים ניכרים בהבנת קודים חברתיים, ללא תלות במצבים רגשיים וללא תלות במצב הקשב או בקשיי הוויסות של נ'.
בבדיקה הקלינית נצפו קשיים בתחום התקשורתי-חברתי. התנהגותה של נ' כלפי הבודקת והמחוות הגופניות והמילוליות שהשתמשה בהן היו לא מותאמות; היא הציגה את עצמה באופן רשמי ונשמעה כאילו מדקלמת טקסט משונן היטב; כששוחחה עם הבודקת, לא וידאה כי יש בידיה די מידע רקע כדי להבין את דבריה; לא הייתה ערה לרכיב ההדדיות בשיח ("הפינג פונג" התקשורתי, המילולי והלא מילולי); ועצרה את השיחה פעמים מספר בלי שהייתה ערה לכך. כמו כן, חרף רמת האינטליגנציה הגבוהה שלה, היא התקשתה להבין מטפורות והקשרים בתוך השיחה. תשובותיה לשאלות היו קונקרטיות ולא הביאו בחשבון את ההקשר הכולל של השיחה. הבעות פניה ומנגינת דיבורה היו חדגוניות והיא מיעטה להשתמש במחוות גופניות במהלך השיחה.
הבדיקה העלתה שנ' מתאימה לאבחנה של הפרעה בתקשורת החברתית על רקע נוירו-התפתחותי מסוג SCD, שהייתה עתידה להתפרסם באופן רשמי ארבעה חודשים לאחר מכן. פירוש הדבר כי הקשיים התקשורתיים קיימים באופן בלתי תלוי בהפרעת הקשב, אם כי ייתכן שרכיבים מסוימים בהפרעת הקשב, כגון חוסר ערנות לפרטים בסביבה, וכן קשיי ויסות, שעשויים להתלוות להפרעת הקשב – מעצימים אותם. נשללו חרדה ודיכאון.
לאחר הבדיקה הופנתה נ' לטיפול ביחידה. הטיפול כלל מפגשים פרטניים שבועיים עם המטפלת, וכן הדרכת הורים והדרכה של צוות בית הספר. כבר אחרי ארבעה חודשים אפשר היה לראות שנ' רגועה הרבה יותר ושיחסיה עם הסובבים אותה משופרים.
למעשה, הטיפולים שקיבלה נ' לפני שהגיעה ליחידה לא היטיבו עם מצבה משום שניתנו על סמך אבחנות שגויות או לא מדויקות: האבחנות "קווים התנגדותיים" ו"בעיה בסמכות ההורית" מסבירות את הקשיים כנובעים מבעייתיות רגשית סביבתית ומתעלמות מרכיבים מולדים, ודומה כי הן אינן מביאות בחשבון את מכלול הסימפטומים של נ'. לעומתן, הפרעת הקשב כן מתארת קשיים התפתחותיים מולדים, אך רק כאלה הנובעים מבעיות בשליטה העצמית וביכולות הארגון. האבחנות PDD-NOS ו- NVLD אמנם מתייחסות לרכיב חברתי-תקשורתי מולד, אך הן מוגבלות באשר לתוכנית הטיפולית הנגזרת מהן.
כאמור לעיל, אבחנת NVLD איננה אבחנה רשמית, ולפיכך תקפותה שנויה במחלוקת. היא ניתנת פעמים רבות על ידי פסיכיאטרים, נוירולוגים ופסיכולוגים לאנשים בעלי קשיים תקשורתיים מתונים, על סמך התרשמות קלינית וללא בדיקה יסודית של התאמת הנבדק לקריטריונים. גם אבחנת PDD-NOS ניתנה פעמים רבות על סמך התרשמות קלינית ועל דרך השלילה של סימפטומים שאינם מתאימים לתסמונת האוטיסטית או לתסמונת אספרגר, ופעמים רבות לא ברור מהם הסימנים החיוביים המצדיקים את נתינתה. במקרה של נ', מתן האבחנה לא הוביל לבניית תוכנית טיפולית יעילה, ובשלב מסוים האבחנה אף נשללה בידי הפסיכיאטר שבדק אותה מאוחר יותר.
לעומת זאת אבחנת SCD מבהירה את סיבת קשייה החברתיים-תקשורתיים של נ' ומצביעה על הסימנים החיוביים שלהם, הכוללים ליקויים במאפיינים פרגמטיים. פרגמטיקה היא היכולת של האדם לבטא את עצמו ולהבין את האחר מבחינה מילולית ולא מילולית באופן התואם את המקובל מבחינה חברתית. אבחנת SCD כוללת למשל התאמת הביטוי המילולי והלא מילולי למאזין (ילד אל מול בוגר למשל), שימוש בסימנים מילוליים ולא מילוליים כגון הבעות פנים כדי לווסת את האינטראקציה ועוד.
תפקוד פרגמטי תקין מחייב הערכת המצב המנטלי של העצמי ושל האחר: האם דבריי הובנו? על מה מרמזת הבעת פניו של בן שיחי? האם הוא נראה ממהר ולכן עליי לקצר בדבריי? וכדומה. הערכת המצב המנטלי של העצמי ושל האחר היא מוקד מחקר מרכזי של הנוירו-פסיכולוגיה ההתפתחותית בהקשרים של קשיים חברתיים-תקשורתיים מולדים.
הגישה הטיפולית הרווחת ביחידה לתקשורת חברתית מביאה בחשבון את הרכיבים הפרגמטיים המולדים, את המאפיינים הקוגניטיביים והחברתיים המשוערים כמצויים בבסיס הלקות הפרגמטית ואת המורכבות הרגשית שהתפתחה על רקע התשתית המולדת. גישה זו כוללת כלים פסיכו-חינוכיים, כלים קוגניטיביים-התנהגותיים וכלים שמציעות תיאוריות פסיכותרפויטיות עכשוויות כגון תיאוריית המנטליזציה.
הדיון המדעי שבבסיס השינוי האבחנתי
ההחלטה ליצור את אבחנת SCD היא תוצר של דיון ארוך ומתמשך המתקיים בספרות המקצועית בעשור האחרון על אודות האוטיזם, בתחום המחקר הגנטי ובתחום הסימפטומטולוגיה הקלינית, על רקע התפתחותם של תחומים אלה במהלך התקופה.
באשר למחקר הגנטי, ראשיתו במחקרם פורץ הדרך של פולסטיין וראטר (1977 ,Folstein & Rutter) שהוכיחו את קיומו של הרכיב הגנטי בתסמונת האוטיסטית, כמו גם את אפשרות קיומה של התסמונת על רקע גנטי, בדרגת חומרה נמוכה, אצל קרובי משפחה של אנשים שאובחנו כאוטיסטים. מחקרם כלל 21 זוגות תאומים ובו נמצא כי שכיחות האוטיזם בקרב זוגות תאומים מונוזיגוטיים לעומת תאומים דיזיגוטיים היתה 82% לעומת 10%, בהתאמה. מחקרי המשך גנטיים על תאומים ועל משפחות איששו ממצאים אלה (Bailey et al, 1995; Steffenburg et al, 1989).
קיומם של התסמינים בדרגת חומרה נמוכה התגלה בהמשך גם באוכלוסייה הכללית, כלומר בקרב אנשים שאינם קרובי משפחה של אנשים הנושאים את התסמונת (Sucksmith et al, 2011). במקרים אלה, יש שהתסמינים באים לידי ביטוי התנהגותי ויש שהם מתבטאים בדפוסי תפקוד שאין להם ביטוי התנהגותי גלוי (כגון דפוסים קוגניטיביים הנצפים רק בתנאי בדיקה מיוחדים). המחקר הגנטי מסביר את התסמונת האוטיסטית כמבטאת לקות בתשתית גנטית מורכבת, ואת החלקיות הסימפטומטולוגית כלקות בחלק מתשתית זו (2008 ,Abrahams & Geschwind, 2008; Happé & Ronald, 2008; Mandy & Skuse).
אשר לסימפטומטולוגיה הקלינית, בד בבד עם התפתחות המחקר הגנטי ובזיקה אליו, בעשור האחרון הצטברו עדויות על אנשים המציגים מאפיינים אוטיסטיים שעיקרם קשיים חברתיים-תקשורתיים מולדים ללא רכיב התנהגותי ניכר. אנשים אלה תוארו כנתקלים בקשיי אבחון בשל היעדר אבחנות ברורות למצבם ובשל היעדר כלים מתאימים לבודקם (Paul, 2005). חלקם עונים על הקריטריונים לאבחנת PDD-NOS אך חלקם אינם עונים על הקריטריונים ולכן הם נותרו ללא "קורת גג" אבחנתית, למרות הצורך שלהם בעזרה טיפולית (Volkmar et al, 2004; Walker et al, 2004).
בעקבות השינוי האבחנתי, נשאלת השאלה אם אבחנת SCD איננה אלא הגדרה מחודשת של אבחנת PDD-NOS הישנה. יש הסבורים שכן וטוענים שמסיבה זו היא מיותרת (McPartland et al, 2012). אחרים טוענים כי אפיון הסימנים החיוביים ללא המופע ההתנהגותי מצדיק את קיומה של אבחנה זו בפני עצמה (King et al, 2013). כך או כך, חשוב להיות ערים לכך שכפי הנראה יש חפיפה מסוימת בין האנשים שבעבר אובחנו באבחנת PDD-NOS לבין אלה שיתאימו לאבחנת SCD החדשה, ואולי אף חפיפה מלאה.
בשל כך, אבחנת SCD פגיעה לבעייתיות של אבחנת PDD-NOS בשני מובנים מרכזיים: הראשון קשור לקשיים בזיהויה משום העדינות הסימפטומטולוגית המאפיינת את הלוקים בה, וזאת למרות הצורך בשירותים טיפוליים תומכים (Volkmar et al, 2009). השני קשור לכך שחרף העובדה שקבוצת האנשים שאובחנה בעבר באבחנת PDD-NOS היא הגדולה בקרב האנשים בעלי לקויות התקשורת (Volkmar et al., 2009), הבערות בנוגע לקבוצה זו רבה (Volkmar et al, 2004), ונראה שזה המצב גם בנוגע לקבוצת האנשים שיתאימו לאבחנת SCD.
ההיבט החיובי שבאבחנת SCD
הדיון בדבר הוצאת אבחנת SCD מטווח ההפרעות של הרצף האוטיסטי פעיל וסוער, ונראה שעדיף היה שהחלטה משמעותית כזו תתקבל רק לאחר בחינת הנושא באופן מעמיק על מכלול רכיביו והשלכותיו. אולם, כאמור, סוגיה זו איננה נושא המאמר אלא ההיבט החיובי שבאבחנת SCD החדשה. להבנתנו, הגדרה זו מאפשרת להתמקד בקבוצת אנשים בעלי קשיי תקשורת ללא ביטויים של התנהגות רפטטיבית וסטריאוטיפית, הנוטים לקבל אבחנות מוטעות שלא מוכיחות את יעילותן הטיפולית. "קורת הגג" האבחנתית החדשה מאפשרת ללמוד את אפיוניהם הספציפיים ולהבחין בין קשייהם המולדים לבין קשיים רגשיים כגון חרדה או סגנון מתנגד, קשיים התפתחותיים אחרים כגון הפרעת קשב, או סגנון אישיות ביישני.
חידוד אפיוני האבחנה משמעותי ביותר כיוון שהוא גוזר את התהליך הטיפולי הנובע ממנו. חרף העובדה שאבחנות שונות או סגנון אישיותי יכולים לייצר תפקוד חברתי בעל קווים דומים לכאורה, אפיון המנגנונים המפעילים את אופן התפקוד החברתי משפיע על מובחנות התוכנית הטיפולית. כך, למשל, קשייו החברתיים של ילד עשויים לנבוע מבעיות בעיכוב תגובות (אינהיביציה) בשל הפרעת קשב עם מאפיינים היפר-אקטיביים. לחלופין, הם יכולים לנבוע מבעיה מבנית מולדת בתחום פענוח מנגינת הדיבור, ניתוח תנוחות גוף, קריאת המידע "שבין השורות" ועוד, וכן הם יכולים לנבוע מחרדה חברתית. עם זאת, אף שיש השקות נוירו-פסיכולוגיות מסוימות בין הקבוצות (Dickerson Mayes et al, 2012; Helland et al, 2012), הטיפול בכל אחד מן המקרים יהיה אחר. חידוד אפיוני האבחנה והנגזרות הטיפוליות יהיה רלוונטי גם בנוגע לקבוצת האנשים העונים על הקריטריונים לאבחנת SCD לעומת האנשים שעונים על הקריטריונים לאבחנת ASD, בשל הדמיון ביניהן ברכיב הנוירו-התפתחותי התקשורתי לעומת השוני ברכיב ההתנהגותי.
בנקודת זמן זו, חשוב שהקלינאים יהיו ערים לכך שיש אנשים בעלי קשיי תקשורת ללא מופעים של התנהגות רפטטיבית וסטריאוטיפית. בקרב ילדים, בשל חמקמקותם של הקשיים החברתיים-תקשורתיים, הם עשויים להגיע לטיפול עקב קשיי למידה, קשיי קשב, קשיים רגשיים ועוד, ורק במהלך הבדיקה, לאחר שנשאלות השאלות המתאימות, יתברר שיש להם קשיי תקשורת נוירו-התפתחותיים שמתאימים לאבחנת SCD.
אפיון נוסף של אנשים אלה קשור למועד הזיהוי. אבחנת SCD לא יכולה להינתן לפני גיל 5-4 שנים, ובמקרים הקלים אף בראשית גיל ההתבגרות, בעוד שהפרעות על הרצף האוטיסטי יכולות להיות מאובחנות קודם לכן. הרושם המתקבל בשדה החינוכי ובשדה הקליני הוא, שקבוצת האוכלוסייה העונה למאפייני הפרעת התקשורת החברתית SCD גדולה ואולי אף גדלה, ושהמערכות השונות, כמו במקרה של נ', מתקשות לתת לה מענה במובן האבחוני ובמובן הטיפולי. ייתכן שכעת נפתח עבורם "חלון הזדמנויות" שיאפשר להתמקד בהם ולהתאים להם טיפול ההולם את צורכיהם.
סיכום
במאמר זה טענו כי האבחנה החדשה הקיימת במהדורה הנוכחית של ה-DSM – הפרעה בתקשורת חברתית – עשויה להועיל לקבוצה גדולה של אנשים בעלי קשיים בתחום החברתי-תקשורתי שאינם מתאימים להפרעת הרצף האוטיסטי. עשינו זאת באמצעות תיאור מקרה שהדגים כיצד מתן אבחנה זו סייע לנערה – שהיטלטלה במשך שנים רבות בין אבחונים ובין טיפולים פסיכולוגיים – למצוא את המענה המתאים לה ובעקבות זאת הביא לשיפור ניכר במצבה. לאחר מכן הצגנו בקצרה את ההתפתחויות האחרונות בשדה המחקרי העומדות בבסיס החידוש האבחנתי, ודנו בהיבט החיובי של אבחנה זו.
ברצוננו לציין כי מטרתנו במאמר זה לא הייתה לסנגר על השינוי האבחנתי, שכן מדובר בסוגיה מורכבת ובעלת פנים רבות. מטרתנו הייתה להאיר על כך שאבחנה זו מאפשרת לנו, הקלינאים, להתמקד בקבוצה זו של אנשים ולפתח עבורם כלים טיפוליים מתאימים (Russel et al, 2010). כך, בעודנו, אנשי המחקר והשדה הקליני, דנים בתקפות האבחנה, דיון שצפוי להיות ממושך, אפשר שנפתח כאן פתח של ראייה מסודרת ומובנת יותר של בעלי הקשיים התקשורתיים העדינים. פתח שישפר את היציבות האבחנתית שלהם, יסייע בפיזור תחושת "הצל" הבלתי פתורה המלווה אותם ויאפשר לזהות את צורכיהם ולספק להם מענה טיפולי מותאם.
- מדריך זה הוא הכלי הסטנדרטי של ארגון הבריאות העולמי, המשמש גם במערכת הבריאות בישראל.
מקורות
Abrahams, A.B., & Geschwind, D.H. (2008). Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nature Reviews Genetics, 9, 341-355.
Bailey, A., Le Couteur, A., Gottesman, I., Bolton, P., Simonoff, E., Yuzda, E., & Rutter, M. (1995). Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychological medicine, 25(1), 63-77.
Dickerson Mayes, M., Calhoun, S.L., Mayes, R. D., & Molitoris, S. (2012). Autism and ADHD: Overlapping and discriminating symptoms. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 277-285.
Folstein, S., & Rutter, M. (1977). Infantile autism: a genetic study of 21 twin pairs. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 18(4), 297-321.
Grzadzinski, R., Huerta, M., & Lord, C. (2013). DSM-5 and autism spectrum disorders (ASDs): an opportunity for identifying ASD subtypes. Molecular Autism, 4:12.http://www.molecularautism.com/content/4/1/12
Happé, F., & Ronald, A. (2008). The “fractionable autism triad”: a review of evidence from behavioural, genetic, cognitive and neural research. Neuropsychology review, 18(4), 287-304.
Helland, W.A., Biringer, E., Helland, T., & Heimann, M. (2012). Exploring language profiles for children with ADHD and children with Asperger Syndrome. Journal of Attention Disorders, 16(1), 34-43.
King, B. H ., Veenstra-VanderWeele,J. & Lord, C. (2013). DSM-5 and Autism: Kicking the Tires and Making the Grade. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(5), 454-457.
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P.C., & Risi, S. (1999). Autism Diagnostic Observation Schedule – WPS (ADOSWPS). Los Angeles, CA: Western Psychological.
Lord, C., Rutter, M., & Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of autism and developmental disorders, 24(5), 659-685.
Mandy, W., Charman, T., Gilmour, j., & Skuse, D. (2011). Toward Specifying Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified. Autism Research, 4(2), 121-131.
Mandy, W.P., & Skuse, D.H. (2008). Research review: What is the association between the social-communication element of autism and repetitive interests, behaviours and activities?. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 795-808.
McPartland, J.C., Reichow, B., & Volkmar, F.R. (2012). Sensitivity and specificity of proposed DSM-5 diagnostic criteria for Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(4), 368-383.
Paul, R. (2005). Assessing communication in Autism spectrum disorders . In F.R., Volkmar, R. Paul, A. Klin & D.J. Cohen (Eds). Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. (pp. 799-816). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Rourke, B. (Ed.). (1995). Syndrome of Nonverbal Learning Disabilities: Manifestations in neurological disease disorder and dysfunctions. New York: Guilford Press.
Russel , G., Ford, T., Colin, S., & Golding, J. (2010). Identification of children with the same level of impairment as children on the autistic spectrum, and analysis of their service use. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(6), 643-651.
Steffenburg, S., Gillberg, C., Hellgren, L., Andersson, L., Gillberg, I. C., Jakobsson, G., & Bohman, M. (1989). A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 30(3), 405-416.
Sucksmith, E., Roth, I., & Hoekstra, R.A. (2011). Autistic traits below the clinical threshold: Re-examining the Broader Autism Phenotype in the 21st Century. Neuropsychology Review, 21(4), 360-389.
Volkmar, F.R., Lord, C., Bailey, R.T., & Klin, A. (2004). Autism and pervasive developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry 45(1), 135-170.
Volkmar, F.R., State, M., & Klin, A. (2009). Autism and autism spectrum disorders: diagnostic issues for the coming decade. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 50(1-2), 108-115.
Walker, D.R., Thompson, A., Zwaigenbaum, L., Goldberg, J., Bryson, S.E., Mahoney, W.J., Strawbridge, C.P., & Szatmari, P. (2004). Specifying PDD-NOS: A Comparison of PDD-NOS, Asperger Syndrome, and Autism. Journal of the American Academy of child and adolescent psychiatry, 43(2), 172-180.
