על עלבון ובעיות מציאותיות נוספות של פסיכולוגים קליניים במערכת בריאות הנפש הציבורית
רשמים מיום עיון בנושא 'הרפורמה בבריאות הנפש - האם אנו מוכנים?'
מאת רפאל יונתן לאוס
יום העיון 'הרפורמה בבריאות הנפש - האם אנחנו מוכנים?', בארגון החטיבה הקלינית של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, התקיים בתאריך 2.9.2013, במכללה האקדמית תל-אביב יפו.
כבר מקריאת כותרת ההזמנה ליום העיון שאורגן על ידי החטיבה הקלינית של הפ"י וזכה לשם 'הרפורמה בבריאות הנפש - האם אנו מוכנים'?, הבנתי שפשוט זה לא הולך להיות. בתחילה, המילה "רפורמה". מחד, מונח שמשמעותו תהליך איטי ומדורג של שינוי והתאמה למציאות חדשה. משב עדין של רעננות במערכת עייפה. מאידך, הרי זו "ה-רפורמה" אותו צל כבד של אי וודאות ואי ידיעה שמרחף כבר קרוב לשני עשורים ומאיים בהפרטה, בקיצוץ, בשינוי סדרי בראשית ובשידוד המערכת היקרה כל כך לליבנו הקולקטיבי. אם הייתה בליבי תקווה לקבל תשובות ברורות ולהבין סוף כל סוף במה מדובר, הרי שבא סימן השאלה בסיפא של כותרת יום העיון, בצמידות ל"אנו", אותו גוף - ראשון - רבים שלעולם אינני בטוח למי הוא מתייחס, והפכו את הציפיות שלי מהכנס לצנועות יותר. מתוך ניסיון להבין טוב יותר את ה"אנו" הזה אני מבקש להביא סקירה של יושב השורות האחוריות שמטבע הדברים שומע את הקהל טוב יותר מאשר את המרצים.
לאחר דברי פתיחה וברכות אותם נשאו מר עמוס ספיבק, יו"ר החטיבה הקלינית בהפ"י, פרופ' גילי גולדצוויג, דיקן בית הספר לפסיכולוגיה במוסד המארח - המכללה האקדמית תל אביב יפו, הגב' ימימה גולדברג הפסיכולוגית הארצית והד"ר יוכי בן נון, יו"ר הפ"י, עלה לבמה הדובר הראשון ד"ר גדי לובין - ראש מדור בריאות הנפש (ברה"ן) במשרד הבריאות. ד"ר לובין שהציג עצמו כפסיכיאטר, סיפר על הרקע וההיסטוריה של הרפורמה והדגיש, תוך שהוא מקרין במצגת את הצו החתום על ידי ראש הממשלה והמאשר את הרפורמה, כי היא כבר כאן וכי זו עובדה מוגמרת. הוא נקב במספר 350 מיליון שקלים ואמר כי סכום זה יועבר ממשרד האוצר לקופות החולים לצורך יישום הרפורמה ועל כן מנקודת המבט של שוחרי המערכת הציבורית, הרפורמה היא 'חדשות טובות'. לובין המשיך וסיפר על תהליך ההכנה שקופות החולים עושות כבר כעת על מנת לעמוד בדרישות שמציגה הרפורמה עוד בשנת 2015 והציג תכנית פריסה של בניית ופתיחת מרפאות חדשות ברחבי הארץ שנעשית על ידי הקופות ואמורה להכפיל את מספר המוסדות הפועלים כעת. האווירה בשורות האחוריות הייתה מתוחה וההרצאה נקטעה מספר פעמים על ידי קריאות ביניים ושאלות מן הקהל.
במהלך חילופי הדברים בין המרצה לקהל עלו מספר נקודות שד"ר לובין הבהיר: א. הכסף שיועבר לקופות החולים עם הרפורמה אינו "צבוע" לצורכי מערכת בריאות הנפש והן תוכלנה להשתמש בו לצרכים אחרים. ב. אבחנה פסיכיאטרית לא תהווה תנאי סף לקבלת טיפול נפשי (כמו שחששו רבים בדיונים קודמים שעסקו ב'רפורמה') משום שבהגדרת הזכאים נוסף סעיף "משבר". ג. משרד הבריאות לא דורש מקופות החולים להחזיק פסיכולוגים בצוותים ולא מתערב בתמהיל אנשי הצוות שהקופות תבחרנה, כפי שהוא לא עושה בתחומים אחרים של בריאות הגוף. כחלק מאותה מדיניות לא ידרוש משרד הבריאות מהקופות להחזיק פסיכולוגיים קליניים דווקא ולא בעלי התמחויות אחרות1 . ד-מספר הפגישות למטופל שעליהן יועבר תשלום לקופות יהיה 9 פגישות בשנה למבוגר ו-12 לילד. ד"ר לובין סיים את דבריו בהבעת משאלה שגם במקום בו אין הסכמה, יהיה אמון הדדי ופירש כי הוא שומע שהפסיכולוגים חושבים שלא רוצים אותם בקופות ושלכן כל כך חשוב להם שמשרד הבריאות ידרוש שהם יהיו שם, בעוד שהוא מאמין שהמצב הפוך לגמרי והציע להקשיב לנציגי קופות החולים. באופן אירוני מעט בכל הנוגע ליצירת אמון הדדי, כשכבר עמד לרדת מדוכן הנואמים נשאל ד"ר לובין אם יוכל למסור את ההסכמים החתומים עם הקופות. בתגובה ענה שלמד מהייעוץ המשפטי שהוא צריך לברר קודם האם זה בסדר מבחינת הקופות ושלח את השואל לבקש את החוזים באמצעות ההליך הקבוע בחוק חופש המידע.
הדוברות הבאות היו הגברות נורית ניראל והדר סמואל ממכון המחקר החברתי-יישומי ברוקדייל. השתיים הציגו השוואה בין פסיכולוגים לפסיכיאטרים שעוררה רגשות עזים. הגרפים שהוצגו על המסך הראו באופן ברור, "מדעי" ואף מובהק סטטיסטית שפסיכיאטרים מתייעצים יותר עם אנשי צוות עמיתים, נמצאים בקשר רב יותר עם רופא המשפחה ורואים מספר רב יותר של מטופלים בשעה. אחוז גבוה יותר של פסיכיאטרים השיב כי הוא מקפיד להעניק טיפולים "מבוססי ראיות". תהיתי ביני לביני אם המחקרים המוכרים שלא מצאו אפקט לתרופות מסוג SSRI בדיכאון קל ובינוני מעבר לאפקט הפלסבו2, הופכים את רוב המקרים של מתן ונטילת תרופות פסיכיאטריות למבוסס על התנגדות פעילה לראיות . בהמשך הכנס עוד ישאל המרצה ד"ר רועי אלדור, האם הסקירה של שדלר שהפכה לקלאסיקה בהצביעה על כך שגדלי האפקט של טיפול דינאמי לא נופלים משל טיפולים אחרים3 עמדה לנגד עיניהם של המשיבים בסקר. הגילוי המפתיע הבא שהציגו הדוברות היה שפסיכיאטרים מקפידים יותר על נוהל הרישום שמחייב במערכת הציבורית. כשכבר כמעט שקלתי לפנות להסבה מקצועית העריכה הגב' ימימה גולדברג, בתגובה לשאלה שנשאלה מן הקהל, שמתוך 3000 פסיכולוגים קליניים פעילים, רק כ 800 עובדים במגזר הציבורי, ורובם המכריע בחצי משרה. בחור מהקהל הצביע על הבדל נוסף שקיים בין הקבוצות – רוב הפסיכולוגים שנדגמו בסקר לא עובדים כלל במגזר הציבורי וזאת לעומת רוב מכריע של הפסיכיאטרים שעבודתם העיקרית שם, ובכל זאת, נשאלו כולם בנוגע לעמידתם בנוהל הרישום שמחייבת המערכת הציבורית. נשמע לי כמו הסבר חלופי נהדר.
המסקנה הכללית והחד משמעית הייתה שלפסיכולוגים יהיה קשה הרבה יותר מאשר לפסיכיאטרים להסתגל לשינויים שבאים עם הרפורמה. מסקנה הגיונית לגמרי גם אם היא אולי לא באמת מצדיקה מחקר. לי נראה שכמות האש שהחוקרות ספגו לגמרי לא הגיעה להן, אבל מה לנו כי נלין על פסיכולוגים בחרדת איון שמשתמשים במנגנוני הגנה? נראה היה לי שעצם ההשוואה עוררה תחושות של תסכול – תסכול על כך שלא מבינים אותנו, הפסיכולוגים, שלא מכירים בייחודיות של התרומה שלנו או שמנסים להפוך אותנו למשהו שאנחנו לא. מכך שפסיכולוגים בכלל ופסיכולוגים קליניים בפרט לא זכו כנראה ל'קארמה טובה' בכל הנוגע למתרחש במערכת הציבורית. תסכול מן ההבנה שהמערכת היא רפואית וכ 'לא רופאים' אנחנו אפילו לא בנים חורגים, אלא יותר ממזרים לא רצויים, חלופה יקרה ולא מועילה במיוחד למי שמודד בריאות נפשית רק דרך הגדרות פורמאליות של מדריך אבחון פסיכיאטרי.
קריאת ביניים של אישה בקהל : "אנחנו לא עוסקים בפסיכיאטריה, בריאות נפשית היא משהו רחב בהרבה". המנחה התערב "כל המרצים מגיעים לפה בהתנדבות אני מבקש להתייחס אליהם בכבוד". בהרצאה הבאה פרופ' יונתן הפרט, ראש המגמה הקלינית באוניברסיטה העברית, סקר רפורמות אחרות מתחום בריאות הנפש בעולם והציע שגם הרפורמה כמו הטיפול, תהיה מבוססת ראיות ותיערך לאחר פיילוט שיאפשר השוואה בין המצב הקיים למצב אחרי הרפורמה טרם יישומה הנרחב.
גברת מירי דנון הפסיכולוגית הראשית של קופת חולים כללית הרגיעה לא במעט את המתח באולם. היא הבהירה שהיא מדברת בשם ה'כללית' בלבד והזכירה שהכללית הא הקופה הגדולה ביותר שאחראית על כ70% מהמבוטחים במדינה. היא תיארה תהליך של התרחבות והערכות לקראת קליטה של פסיכולוגים במערכת ובצוותים החדשים, הוספת 24 תקנים של מתמחים בפסיכולוגיה בחצי משרה וכן בניית פלטפורמה להפניה למטפלים פרילנסרים שיועסקו בתעריף שייקבע על ידי משרד הבריאות. דנון הסבירה כי על פי הקריטריונים שנקבעו על ידי הקופה, ההפניות יהיו לפסיכולוגים קליניים מומחים או לעובדים סוציאליים בעלי תואר שני קליני, בוגרי בית ספר לפסיכותרפיה ושנתיים ניסיון.
מהקהל שאלו האם לרפורמה תהיה השפעה על השכר של הפסיכולוגים והתשובה הייתה 'איזו השפעה יכולה להיות? הפסיכולוגים יקבלו את ה3,000 שקל שלהם'. בקהל נשמעו לחשושים. בשורה האחורית מישהי אמרה שיעדיפו להעסיק אחיות שתענקנה פסיכותרפיה כי הן זולות יותר ומישהי אחרת לחשה בתגובה שהן ממש לא זולות יותר מפסיכולוגים. קול נוסף דיבר על חוסר היכולת להיאבק ולחשוב על המחר כשמרוויחים ככה ועסוקים בהישרדות. הופתעתי ללמוד שפסיכולוגים מומחים לא מרוויחים משמעותית יותר ממתמחים במערכת הציבורית. מצאתי את הסיטואציה נוגעת ללב ועלובה כאחת, מאבק של אנשי מקצוע על מנת שיאפשרו להם לעבוד בשכר שנמוך משמעותית מיכולת ההשתכרות שלהם וממחיר השוק, מתוך אכפתיות ורצון להעניק למטופלים במסגרת הציבורית. במקביל התנהלו חילופי דברים בקהל שעסקו בכך שעם כל החרדה למספר התקנים בשירות הציבורי, זה לא יהיה פשוט כל כך לאייש אותם בפסיכולוגים מומחים בהתחשב בתנאי השכר הנוכחיים. הגברת דנון סיימה את דבריה בקריאה ליושבים בקהל ולהיות פעילים כדי להשפיע וזכתה למחיאות כפיים סוערות.
ד"ר רועי אלדור, מנהל התחנה לטיפול בילד ובנוער על שם אילן בירושלים, פתח והצהיר שהוא פסיכולוג שאוהב את העבודה שלו ושהיא חשובה לו מאוד, אך הודה שכשהוא שואל את עצמו האם התרומה שלנו כפסיכולוגים מוכרת ומוערכת על ידי המערכת, הוא מבין שהתשובה היא לא. הוא הציג מסמך רב עמודים הנוגע לצוות הרפואי במערך בריאות הנפש לאחר הרפורמה, ואמר שהמילה 'פסיכולוג' לא מוזכרת בכל המסמך ולו פעם אחת. ברשימת המקצועות שמורשים לנהל מרפאה, למשל, מופיעים פסיכיאטרים ועובדים סוציאליים עם היעדרות רועמת ובולטת של פסיכולוגים. ד"ר אלדור תיאר את התחושה שעלתה בו כשקיבל מכתב הפנייה של מטופל מאחת מקופות החולים, המנוסח באופן המעודכן לרפורמה ונושא את הכותרת "הפנייה לספק שירות חיצוני". כך, בין-רגע ובהבל פה, הפכו הוא וצוותו, ממוסד טיפולי לספקים שמעניקים שירותים טובים, ארוכים ואינטנסיביים, בחינם. הוא המשיך וסיפר על הפער הגדול בין ההבטחות המרגיעות שנאמרות בעל פה לבין מה שנכתב במסמכים המחייבים; והוסיף שעם כל הנטייה והרצון להאמין - אם אתה קונה בית ובחוזה לא כתוב שיהיו חצר וחנייה אז כנראה שאם אכן לא תמצא כאלה בבוא היום, כבר לא יישאר הרבה מה לעשות בנידון.
ד"ר אלדור ציטט מתוך שני מאמרים משנות ה- 90 של פרופ' גבי שפלר, שישב בקהל, ועסקו בסיכונים ובסיכויים של הרפורמה הצפויה. אחד הסיכונים העיקריים שנדונו בהם הוא פגיעה בהכשרה של המתמחים בפסיכולוגיה, מתוך מה ששפלר הגדיר כשילוב בין חוסר הבנה של חשיבות ההדרכות המרובות והאינטנסיביות, לבין חוסר מחויבות מובנה מבחינת האינטרסים של הקופות להכשרת פסיכולוגים. בסיכום דבריו סיפר אלדור שבאופן אישי, הוא עבר את שלב העלבון והאכזבה והחליט לנסות לחפש את המשאבים היכן שהם נמצאים. כמי שעוסק בטיפול בילדים ובנוער הוא מצא שלמשרד הרווחה יש משאבים משמעותיים שניתן לגייס לטובת העניין והציע ליושבים בקהל שלא לפתח ציפיות מהרפורמה אלא לנסות לחפש את המקומות שבהם כן ניתן להשפיע. קריאה מהקהל "שלא סופרים אותנו" הובילה לקריאה נוספת "שמישהו יכתוב מכתב". עלבון צורב שמגובה מיד בחוסר מעשיות – אולי השילוב שהוביל אותנו עד הלום.
הגברת טלי לביא החברה בוועד המתמחים המשותף בפסיכולוגיה ובתנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית בישראל, סיפרה על המחאה החברתית מהזווית שלה. היא הצביעה על חוסר האחדות בשורות הפסיכולוגים כגורם העיקרי שמונע מהם להפוך לציבור משפיע וקראה ליצירת גוף משותף של פסיכולוגים מההתמחויות השונות שייקח אחריות על הבריאות הנפשית של כלל האוכלוסייה ולא רק על האחוזים הבודדים שמוגדרים כבעלי הפרעה נפשית ושבהם מערכת בריאות הנפש מתעדת לטפל. חבל היה בעיניי שלא הייתה התייחסות לניגודי האינטרסים ולמאבקים המציאותיים בין התחומים השונים בפסיכולוגיה.
בפתיחת הדיון המסכם הגברת חנה שטרום כהן, יו"ר הפורום למען רפורמה מטיבה, ביקשה את רשות הדיבור ועלתה על הבמה. שטרו נשאה דברים כנגד הרפורמה ואמרה כי המאבק עוד לא תם וכי הרפורמה אינה עובדה מוגמרת.
התחושה העיקרית שאפפה אותי, בסיום יום העיון, הייתה עצבות. עצבות על העליבות ועל העלבון הזה שחשתי שריחף בחלל החדר החל מהשנייה הראשונה של יום העיון. התחושה הזו שלא 'סופרים' אותנו, שמזלזלים בנו, ש'המערכת' רוצה לוותר עלינו. ולצד העלבון הפתעה - הפתעה על הפער שנפער בין המתרחש בתוך המערכת הציבורית למתרחש מחוצה לה. כי בחוץ קיימת מציאות אחרת לגמרי - מציאות של הערכה של הציבור הרחב לפסיכולוגים קליניים ולתרומה הייחודית שלהם; הערכה שמתבטאת בביקוש הרב למגמות הקליניות ובביקוש הרב לטיפול הן במסגרות הציבוריות והן בפרטיות.
הערות
1.בריאיון שהעניק בעבר להארץ סיפר כי משרד הבריאות ידרוש לעגן את הפסיכיאטרים כלפחות שליש מהצוות המטפל. http://www.haaretz.co.il/news/education/1.1834766
2. Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., & Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 303(1), 47-53.
3. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98.
