לרקוד את המחול המטורף הזה
סקירת יום העיון "הפרעות ביחסים או יחסים בהפרעה? "של האגודה הישראלית לטיפול משפחתי וזוגי
מאת לילה חפר
יום העיון התקיים בתאריך 24.6.13 בבית חומה שברמת אפעל.
את השיעור הראשון בקורס "מבוא לפסיכופתולוגיה" פתח המרצה שלנו באזהרה: "כולכם תמצאו את עצמכם ב-DSM, שיגעון הוא רק הקצנה של סימפטומים נורמליים". כשעוסקים בטיפול משפחתי, המשפט הזה מקבל משנה תוקף. כולנו חלק ממערכת משפחתית, והדינמיקה במערכת זו (כך אומרים מטפלים משפחתיים) היא תוכנת ההפעלה הבסיסית של חיינו. יום העיון המרתק סקר היבטים של הפרעות בזוגיות ובמשפחה. אני, שמטבעי מעדיפה את רוחב היריעה, נהניתי מאוד מהגיוון, שבא לידי ביטוי הן בנושאים והן בצורת ההגשה של המרצים, שכולם היו כוכבי במה, כל אחד בדרכו.
את הכנס פתחה הרצאתה של ד"ר זיוה לויטה, "טנגו של 'שנאה אוהבת': הדינמיקה הזוגית בנישואים עתירי קונפליקט". הרצאה זו הייתה המשמעותית ביותר עבורי והרלוונטית ביותר לתחום עיסוקי, ולכן אקדיש לה את עיקר הסקירה (ויסלחו לי המרצים האחרים שהיו כולם מצוינים). ד"ר לויטה השתמשה במטפורה יפהפייה של ריקוד טנגו בתור הקו המנחה של ההרצאה. היא עסקה בנישואים עתירי קונפליקט מפרספקטיבה של תיאוריית יחסי אובייקט. חיי נישואים אלו מאופיינים בשנאה אוהבת. ה"טנגו" של בני הזוג כולל כמה "צעדים": השלמה, פיצול, השלכה, נקמה ותיקון. עם זאת, בני הזוג אינם מצליחים באמת להשיג תיקון, והכישלון בהשגת התיקון גורם לכך שצעדי הריקוד חוזרים על עצמם במעגל מכושף ומרושע. מדובר בכישוף מהסוג האפל ביותר, ויש צורך בטיפול אינטנסיבי ותובעני כדי להסיר אותו.
תיאוריית יחסי אובייקט רואה במערכת המשפחתית מטריצה משותפת בעלת חיים משלה. הסיבה לכך שזוגות מתחברים היא שאובייקט האהבה דומה לאובייקט מופנם, ובעצם החיבור טמונה "הבטחה" לתיקון מערכות יחסים מוקדמות עם אובייקט זה. ההשלכה של משאלות הילדות הבלתי ממומשות מולידה תקווה גדולה בתחילת מערכת היחסים, אך תקווה זו מתחלפת בזעם כשההבטחה לתקן את מה שחסר מופרת.
המטריציה הזוגית יוצרת פנטזיה משותפת, המבוססת על הפנטזיות האישיות של כל אחד מבני הזוג. כך, למשל, אישה שגדלה ללא דמות אב וגבר שגדל בצלו של אב פוגע עשויים לחלוק פנטזיה שבן הזוג יהיה האב הטוב שלא היה לי. למעשה, כבר ביום שאחרי החתונה (היום שאינו מופיע בשום סיפור אגדה) מתחיל מסלול של אכזבה מאי-מילוי הציפיות. האכזבה מביאה לידי כך שהאדם מכיר בציפיות ובעובדה שבן הזוג שלו שונה ממנו. אנשים שנמצאים בעמדה הדיכאונית, כלומר כאלה שמסוגלים ליחסי אובייקט בוגרים, מצליחים להיפרד מהפנטזיה וכך פותרים את האכזבה (אפשר לכתוב מאמר שלם על הקושי והתובענות שיש בתהליך זה גם לדיכאוניים), אך אנשים שנמצאים בעמדה הסכיזואידית-פרנואידית, כלומר כאלה שיש להם יחסי אובייקט פרימיטיביים, נכנסים למחול של יחסים עתירי קונפליקט.
נישואים עתירי קונפליקט: מחול שדים מכושף
אז מה קורה בטנגו הזה? אחרי ההפרה החוזרת ונשנית והבלתי נמנעת של ההבטחה לתיקון, מופיעים מגוון רגשות בלתי נסבלים ולאחר מכן פחד מההרסנות של העצמי. הפחד נובע מחוסר היכולת להכיל את העובדה שיש בתוך העצמי אלמנטים שליליים. הפחד מוביל לפיצול, שמשמעותו הפרדה מוחלטת בין תפיסת הטוב והרע אצלי ואצל האחר. הפיצול מוליד צורך בלתי ניתן לכיבוש להשליך החוצה את החומר הבלתי נסבל. ועל מי נשליך אם לא על בחיר לבנו, שעצם העובדה שהשלכתנו מהדהדת בתוכו היא הסיבה לכך שבחרנו בו? לאחר שהסתערנו על בן זוגנו ופרקנו עליו את כל הרגשות השליליים, מופיע הפחד מנקמה.
ויניקוט אומר שכאשר הילד משליך את התוקפנות שלו על ההורה, הוא צריך לדעת שההורה לא ישיב מלחמה. היכולת להימנע מלתקוף בחזרה מותירה את ההורה חזק ובלתי ניתן להריסה. בחוויה של הילד, אם הוא הצליח להרוס את ההורה, סימן שהוא הרסני במידה שאינה ניתנת לתיקון. הפחד מנקמה קשור לפחד מההרסנות של העצמי.
על פי קליין, אחת הדרכים שבאמצעותן האדם יכול להוכיח לעצמו שהוא לא הרסני במידה בלתי נסבלת היא הצורך לתקן שקיים בו. קליין מונה שני סוגי תיקון: תיקון בוגר, כלומר תיקון שבמסגרתו האדם לוקח אחריות על העובדה שפגע ומכיר בחלקים ההרסניים שלו, ותיקון לא בוגר, כלומר תיקון שבמסגרתו האדם מאשים את האחר בכך שגרם לו להיות הרסני. במערכת יחסים זוגית, תיקון לא בוגר הוא תיקון שבמסגרתו בן הזוג המתקן כביכול מבקש סליחה, אך בעצם פוגע שוב.
המילה "תיקון" מעלה בי אסוציאציה מעולם המושגים היהודי. ביהדות המושג "תיקון" הוא מטרת קיומו של האדם ושל העולם כולו. במובן העמוק של המילה, תיקון פירושו שהאהבה מנצחת את השנאה, שהאור גובר על החושך. אם יש תיקון והאדם יודע שהאהבה מנצחת, הוא יכול לחיות בשלום עם הצדדים ההרסניים שלו ושל העולם. לעומת זאת כשאין תיקון, המשמעות היא שהוא הרסני בצורה בלתי הפיכה. ואכן, כפי שצוין לעיל, זוגיות עתירת קונפליקט מאופיינת בחוסר יכולת לתיקון בוגר. המחשבה על המשמעות הקיומית של חוסר היכולת לתקן, של חוויית הקיום בעולם שבו היאוש גובר על התקווה, של הבדידות שחש אדם שמרגיש שהוא הורס כל מה שהוא בא איתו במגע – מעוררת בי צער עמוק.
מה קורה לנו, המטפלים, כשאנו יושבים בחדר עם בני זוג שמרגישים את כל הרגשות הקשים הללו, באינטנסיביות כה רבה ובתחושה שאי אפשר לתקן? ד"ר לויטה טענה שזוהי חוויה רגשית אינטנסיבית מאוד, שלכולם קשה לחוות אותה, גם למטפל. בחלק האחרון של ההרצאה היא מנתה כמה המלצות למטפלים:
1. כמעט בלתי אפשרי שלא להיקלע לריקוד של בני הזוג. על המטפל לזהות במהירות שהוא רוקד טנגו ולהיחלץ משם.
2. בשלבים הראשונים יש להעניק טיפול תמיכתי בלבד. הזוג עסוק מדיי בהישרדות ואינו פנוי לתובנות.
3. מטרת הטיפול היא לעדן ולא לשנות. אנשים כאלה חווים את העולם כתוקפני. יש לכבד את החוויה הזאת ובד בבד לעזור להם להפריד בין המציאות החיצונית למציאות הפנימית.
4. יש לאפשר לבני הזוג לנהל את הקונפליקטים ביניהם באופן שבו הם יוכלו להביע את מה שהם מרגישים בלי לחוות את עצמם כהרסניים או כנהרסים.
5. בניגוד לגישה המסורתית, הדוגלת בהימנעות ממתן עצות, חשוב לתת לזוגות כאלה עצות וכלים פסיכו-חינוכיים להתמודדות עם קונפליקטים.
כשמטפלים בזוגיות עתירת קונפליקט, ההעברה הנגדית היא מפתח מרכזי להבנת הדינמיקה של היחסים. בני הזוג נוטים להשליך את רגשותיהם ההרסניים גם על המטפל וגורמים לו לחוש חרד, הגנתי, מבולבל, בלתי כשיר וכועס. תחושות כגון כישלון, תסכול וחוסר אונים עולות תדיר אצל מטפלים בזוגות כאלה, בד בבד עם שאלות כגון: "מה אני לא שומע?", "במה אני טועה?", "למה יש שוב רגרסיה?", "האם מטפל אחר היה מצליח יותר?". לנוכח כל זאת, העצה החשובה ביותר היא לקבל הדרכה צמודה כשמטפלים בזוגות כאלה.
קשיים בזוגיות מפרספקטיבה התייחסותית
ההרצאה השנייה בכנס נקראה "זוויות התייחסותיות על יחסי גומלין בין קשיים נפשיים של בני הזוג לבין המערכת הזוגית". העבירה אותה ד"ר שרון זיו ביימן הכריזמטית. לטעמי, ההרצאה לא עסקה מספיק בנושא שהוצג בכותרת, ולהערכתי הסיבה לכך היא שהמרצה חשה כי עולם המושגים של הגישה ההתייחסותית אינו מוכר דיו לנוכחים. היא הקדישה חלק ניכר מהזמן להקניית מושגי יסוד בפסיכואנליזה ובפסיכותרפיה התייחסותית. עם זאת, המסר המרכזי של ההרצאה היה ברור וחדשני: עלינו להיות זהירים במסקנות שאנו מסיקים בנוגע לתפקודו של אדם בזוגיות על פי מצבו הנפשי. יש אנשים בעלי הפרעות אישיות קשות שיכולים לנהל זוגיות טובה, ולעומתם יש אנשים נוירוטיים שחיים בזוגיות מופרעת. ביימן אף העזה וטענה שלעתים ההפרעה תורמת לזוגיות. לדוגמה, אדם הסובל מאגורפוביה שחי עם בן זוג ביישן יכול לחזק אותו ולגרום לו להיות הכוח המניע החברתי בתוך הזוגיות.
לצערי, מפאת קוצר היריעה אדלג על המבוא המרתק והבהיר לגישה ההתייחסותית ואעבור לשני תיאורי מקרה שהציגה ביימן:
המקרה הראשון הוא טיפול פרטני שעסק בזוגיות. המטופל הוא ניצול שואה שהיה נשוי בעבר לאישה בעלת הפרעה נפשית. כיום הוא נשוי בשנית במשך שנים רבות. הוא אינו עובד, סובל מפוביות ומתסמינים כפייתיים. הוא צורך פורנוגרפיה ברשת ומשתתף בהימורים ממוסדים באופן כפייתי. אשתו הנוכחית היא עובדת מדינה בעמדה בכירה ומפרנסת יחידה של המשפחה. לזוג ארבעה ילדים בוגרים, כולם מתפקדים ועובדים. הדבר העיקרי שהטריד את אשתו הוא היחסים האינטימיים שהוא מנהל ברשת.
במקרה זה, ראתה ביימן במערכת הזוגית משאב של המטופל ולא בחרה לאתגר את מערכת היחסים. מכיוון שהיה בטיפולים רבים בעבר, סברה המטפלת כי הסיכוי שהמטופל ישתנה קטן, ולכן התמקדה בקבלה עצמית של המטופל בגבולות היכולת הנוכחית שלו. המטפלת חשה שהמערכת הזוגית החזיקה "חלקי נפש" רבים עבור שני בני הזוג. הם הצליחו לייצר שיווי משקל בתוך הזוגיות בלי לפתור את הבעיות בבסיס המערכת של המטופל כפרט.
המקרה השני הוא טיפול זוגי של הורים לשני ילדים צעירים. בני הזוג הגיעו לטיפול משום שהבעל טען כי הוא חייב לעזוב את הבית. לדבריו, הוא לא הרגיש את עצמו יוצר בזוגיות וחש כי בינו לבין אשתו ניצבת חומה. בטיפול התברר שבנם הבכור נמצא בגיל שבו התרחש משבר מכונן בחיי המטופל – אביו נפטר ואמו התמוטטה מבחינה נפשית ולא השתקמה. המטפלת חשה שהדחף להימלט ממערכת היחסים מייצג את הדחף או את המשאלה שלו כילד להימלט מהסיטואציה.
בני זוג אלה, שבתור אינדיבידואלים תפקדו היטב בחייהם, ייצרו בזוגיות שלהם פתולוגיה חריפה שבמסגרתה הבעל לא היה מסוגל להכיל את זוגתו, והנוכחות של בנו העלתה בזיכרונו את טראומת הילדות שלו ללא הרף. בסופו של הטיפול נפרדו בני הזוג בהסכמה ובמתינות.
ביימן העלתה את אחת הנקודות הכואבות בעיניי בעבודה במערכת שבה הפסיכיאטריה היא העומדת בראש ההיררכיה: עלינו כמטפלים לשים לב עד כמה אנו מאמצים את הטרמינולוגיה הפתולוגית של הפסיכיאטריה, ומתי היא חוסמת את יכולתנו לראות את בני האדם בתוך הקשר, כחד-פעמיים וכבלתי ניתנים לתיוג.
Rocd: הפרעה טורדנית-כפייתית במערכות יחסים
ההרצאה השלישית נקראה "דילמות לגבי קשר זוגי או אובססיות לגבי מערכות יחסים?". העבירו אותה ד"ר גיא דורון וד"ר דני דרבי, חוקרים ומטפלים בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית. החוקרים עובדים לפי מודל שנקרא "החוקר המטפל", כלומר חוקרים נושאים שעולים מהעבודה הטיפולית. הם הציגו סדרת מחקרים מרתקים בנושא Rocd, הפרעה טורדנית-כפייתית הקשורה למערכות יחסים (Relationship Obsessive-Compulsive Disorder). ההפרעה עשויה לבוא לידי ביטוי בשני אופנים:
1. אובססיה הממוקדת במערכת היחסים. המחשבה האובססיבית נסבה על טיבה של מערכת היחסים: האם היא מערכת היחסים האולטימטיבית? האם אני אוהב מספיק את בן הזוג? האם אני נאהב מספיק?
2. אובססיה הממוקדת בבן הזוג: האם בן הזוג ראוי לי? אילו פגמים יש בו? האם הוא נראה טוב מספיק?
הפרעת Rocd מאופיינת באותם ביטויים של הפרעת OCD, דהיינו מחשבות טורדניות (אובססיות) והתנהגות כפייתית (קומפולסיות): המחשבות והדחפים גורמים לדאגה יום-יומית, ובעקבותיהם האדם נדחף לבצע התנהגויות טקסיות וחזרתיות שגורמות לו מצוקה. המודל הקוגנטיבי-התנהגותי מתאר כמה שלבים במעגל האובססיבי-קומפולסיבי. הדוגמה שהוצגה בהרצאה מתארת מעגל זה בהפרעה הממוקדת ביחסים:
1. גירוי – האדם יושב עם בן הזוג לאכול וחווה שעמום.
2. מחשבה פולשנית – "בן הזוג הזה משעמם אותי".
3. הטיה מחשבתית – "זו קטסטרופה. איך אחיה כל חיי עם אדם משעמם?".
4. תגובה – ניטור יתר של הרגשות, בדיקה תמידית אם משעמם לי עכשיו.
מעגל זה גורם לאדם לא להיות נוכח במערכת היחסים. האובססיה גורמת סבל רב, וההפרעה יכולה לעורר דיכאון. מבחינה טיפולית, מדובר בתופעה מורכבת שלא בהכרח תגיב לטיפול הרגיל ב-OCD. בהפרעה זו, לרעיונות על מערכות יחסים יש משמעות רבה, ולכן חשוב לטפל באמונות ובערכים שעיצבו את התפיסות הללו. המטפל חייב לזכור שמטרת הטיפול היא לא להכריע בנושא המשך הקשר הזוגי אלא "להנמיך את הרעש" של המחשבות הטורדניות בראשו של המטופל.
הטיפול מתחיל בניטור, כלומר בהתבוננות באופן שבו ההפרעה מתבטאת בחיי היום-יום. המטופל צריך לאסוף נתונים, ובכלל זה לעקוב אחר התנהגויות כפייתיות כגון השוואות, בדיקות, חיפוש אחר אישור מאחרים והימנעות ממצבים מעוררי חרדה. דרך הניטור המטפל והמטופל מבינים מהן האובססיות, מהן הקומפולסיות ואילו מהן אפשר לצמצם ולהפחית. השלב הבא הוא לימוד האמונות שעומדות בבסיס תפיסת עולמו של האדם. יש לבחון היכן הן התפתחו ולנסות להטיל בהן ספק. בד בבד, אפשר להתחיל לעבוד בטכניקה שנקראת "חשיפה ומניעת תגובה", שהיא טכניקה מרכזית בטיפול באובססיות. בטכניקה זו חושפים את המטופל לתסריטים שהם בבחינת הגרוע מכול. בהקשר של זוגיות, חשיפה יכולה להיעשות רק בדמיון, אלא אם כן בן הזוג משתתף בטיפול. המטרה היא לדמיין את כל התסריטים האפשריים, ובכלל זה את התסריט הגרוע ביותר, עד שהתגובה אליהם נחלשת.
בטיפול בהפרעה זו חשוב מאוד לחבר את התופעה להקשר ההורי, כלומר לעבוד על ההתקשרות במובן של חרדות הנטישה והחשש לסמוך על האחר. במהלך ההרצאה ראשים רבים באולם הנהנו במרץ, וניכר היה שהתופעה מוכרת היטב למטפלים המשפחתיים. אפשר לשער שהצגתה במסגרת המודל תסייע למטפלים לתת הקשר חדש למקרים הללו.
כרוניקה של נרקיסיזם ידוע מראש
ההרצאה שחתמה את יום העיון הייתה הרצאתו המרתקת של אבי שרוף, "תסריטים ידועים מראש". ההרצאה עסקה בקשר בין הפתולוגיה של ההורה לבין התפתחות הילד והתכתבה לא מעט עם הספר "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות" מאת מנזנו, אספסה וזילק (מומלץ מאוד למטפלים בהורים ובילדים). שרוף פתח את הרצאתו בשני ילדים מפורסמים: הראשונה היא שלגיה, שאמה (החורגת, כי אפילו באגדות האפשרות שאם ביולוגית תנהג כך מאיימת מדיי) הנרקיסיסטית עסוקה ללא הרף בשאלה מי היפה מכול. כשנדמה לאם שבתה מנצחת אותה היא מנסה להורגה, וכשהיא נכשלת היא מתה בעצמה. האובייקט הרודפני חייב למות כדי שהילד יוכל לחיות. הילד השני הוא אדיפוס, שאביו רדף אותו משום שעצם קיומו הזכיר לו את עובדת היותו בן תמותה.
קליין טוענת שבתחילת חייו הילד מוצף חרדות, ותפקיד ההורה לתווך בינו לבין העולם. אך הורה שמוצף בעצמו אינו פנוי לשמש ראי לילד, אינו פנוי לראות בילד סובייקט. במצב כזה לילד אין מקום, והוא משמש מעין הרחבה של ההורה, שנועדה להגשים את המשאלות הלא מודעות של ההורה. ההשלכות שהורים משליכים על הילד יכולות להיות גלויות או סמויות. ההורה יכול להשליך על הילד דימוי של ההורה הפנימי שלו, ליצור הזדהות משלימה, ולרצות לשחזר עם הילד או לתקן באמצעותו את הקשר שלו עם הוריו. למשל, הורה שהיה נטוש בתור ילד עשוי להיות הורה מגונן יתר על המידה, כדי לתקן את חוויית הילדות שלו ו"לפצות" את הילד שהוא היה באמצעות ילדו שלו.
ההורה יכול גם להשליך על הילד את דמות ההורה הקונקרטי שהיה לו, למשל הורה שחווה את התוקפנות הטבעית של הילד כהתקפה עליו בגלל שגדל עם הורה תוקפני. סוג אחר של השלכה הוא השלכה של חלקים אידאליים כדי ליצור הרחבה של האגו, בבחינת "אם הילד מושלם, סימן שאני מושלם".
בהמשך הרצאתו סקר שרוף פתולוגיות שונות והציע הסברים אפשריים להתפתחותן בהקשר של יחסי הורה-ילד. מפאת קוצר היריעה אביא כאן רק דוגמה אחת, אך יש מאמרים רבים של שרוף באינטרנט, ואני ממליצה בחום לקרוא אותם אם טרם פגשתם בקו המחשבה הבהיר והצלול של האיש עתיר הידע הזה.
בהתאם לדבריו של בולס טען שרוף כי היסטריה היא תוצר של הורה שנוכח בחייו של הילד ואוהב אותו, אך מתקשה לחבר בין אהבתו לבין מיניותו של הילד. כתוצאה מכך נוצר פיצול, שלעתים מלווה בניצול, בין הילד לבין מיניותו. שרוף הקריא מספרו של בולס "היסטריה" תיאור של אם שפוחדת לגעת באיבר מינה של התינוקת שלה ומתארת אותו כפצע פתוח. האם אוהבת את התינוקת ומלטפת אותה, אך היא אינה מסוגלת לראות אותה עירומה ומתקשה להחליף לה חיתולים ולקלח אותה. מהורות כזו עלולים לגדול ילדים חסרי מיניות שהם גם פתיינים. בנות עשויות להפוך לנשים המחפשות דמות אב שהן יוכלו להיות הנסיכות הקטנות שלו, ואילו בנים עשויים להפוך לגברים שאינם מסוגלים להתחייב.
סיכום
יום העיון היה עשיר, מגוון ומלמד. הוא גרם לי להיווכח ביתרונותיה של הגישה האקלקטית, במובן זה שחוויתי כיצד ידע קוגניטיבי-התנהגותי, התייחסותי, אינטרסובייקטיבי ומערכתי יכולים לדור בתוכי בשלום ובכפיפה אחת. ראיתי כיצד אפשר לדון בכל מקרה מכמה וכמה נקודות מבט, שכל אחת מהן חושפת ממד אחר ומציעה אפשרויות חדשות. יום העיון הזה הזכיר לי עד כמה חשוב שהטיפול לא ינקוט גישה רפואית ולא יכוון להתמחות יתר.
התרשמתי גם מהמקצועיות הרבה שבה אורגן הכנס ומכך שכל המרצים הרצו בהתנדבות לכבוד עמיתיהם למקצוע. יצאתי בצהרי היום בתחושה שהייתי שמחה להעמיק בשיחה עם כל אחד מהם. הם הזכירו לי עד כמה תשוקה לנושא מסוים היא דבר מידבק. התשוקה שלהם גרמה לי לרצות לשוטט במרחב האין סופי של האינטרנט וללמוד עוד על כל אחד מהנושאים שעלו שם.
