אפליקציה ושמה מנטליזציה
סקירת יום העיון בנושא "גורמי שינוי בטיפול פסיכואנליטי בילדים, במודל האינדיבידואלי ובמודל הדיאדי" בהשתתפות פיטר פונגי
מאת אלה בר
יום העיון התקיים בתאריך 28.4.13 בקיבוץ יגור.
יום העיון בהשתתפותו של פרופ' פיטר פונגי תוכנן להתקיים באוניברסיטת חיפה, אולם עקב ריבוי משתתפים (למעלה משבע מאות) הועתק מקום הכנס וכולנו כיתתנו רגליים לאולם רחב ידיים בקיבוץ יגור. פרופ' גולדשמיד, ראש החוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, השמיע דברי פתיחה, ובהם המליץ לבאים להעפיל לאוניברסיטה בסיום הכנס וליהנות מנוף עוצר נשימה. פונגי נאלץ להסכים עם האמירה שהנוף עוצר נשימה, אולם בשל ייצוג פנימי אחר; הוא התוודה כי בכנס הקודם, שהתקיים בבניין הגבוה של האוניברסיטה, סבל מאוד מפחד גבהים... הפעם, הרהרתי לעצמי, אמנם מתקיים הכנס בקומת קרקע, אבל למרות זאת, בבואי לכתוב את עיקרי דבריו של פונגי, אני חשה היטב בכל תסמיני פחד הגבהים שתיאר. ככה זה, כנראה, כשנתלים על אילנות גבוהים.
נוף ההר הירוק אכן עוצר נשימה, אבל ההר גם מאפשר לנשום רוחתיו כבראשונה. כך לפחות כתב חבר קיבוץ יגור דאז, יהורם טהרלב, כשתיאר את ההר הזה שנותן צלו כצלו של אובייקט, כשהילד עוד חולם ושואל, כשהוא גדל ומתאהב, כשהוא חווה אובדן. נדמה שההר מלווה את התפתחות המנטליזציה שבמורדותיו מהדהדים רחשי הלב של שנות הילדות והבגרות, עד שלובן השיער פוגש בירוק של ההר, אותו הר שניתן למצוא בו מסתור ללב תמים, ההר שאליו הגיע "מוחמד" ביום העיון הזה. כהרגלו בקודש, נביא המנטליזציה יצר קשר מופלא עם הקהל. מי שלא נכח מימיו בכנס שבו המלל מוקרא בקפידה מהדף בלי לחטוא ביצירת קשר עין, עשוי שלא להעריך עד כמה פונגי חי את התיאוריה שהגה.
יום העיון נקבע לציון עשור לפטירתה של מרים בן אהרן, הרוח הפועמת מאחורי המודל הדיאדי. פונגי שפע מילים חמות כלפיה והתייחס לתובנות הייחודיות לה, למשל בנוגע לשתי ההעברות שאפשר לצפות בהן כאשר כוללים את ההורים בטיפול, ובנוגע לתרומתה החשובה לפרקטיקה מבוססת-ראיות (evidence-based practice). בטיפול הדיאדי מתאפשר למטפל להבין באופן ישיר את טיב הקשר עם ההורים ולא להסתפק בהסקת מסקנות, וכך הוא מצוי בעמדה טובה יותר לסייע לילד. לדברי פונגי, ישנו מסר אפיסטמולוגי1 בהתעקשות על תצפית ישירה. המורכבות של אפקט ואינטראקציה נוכחים במפגש הדיאדי, וההתייחסות אליהם הלמה מאוד את אופן חשיבתה של מרים.
פונגי ביקש רשות לפסוע בשביל נרקיסיסטי ולהתרברב בקצרה על אודות המונח שטבע – "מנטליזציה". הוא הציג בפנינו את חבריו האליטיסטיים ב"מאפיה המנטליסטית". בעיקר ציין את עבודתו המשותפת עם פרופ' ג'ורג גרגלי (George Gergely) ואת הספר שהשיק לאחרונה עם פרופ' אנתוני בייטמן (Anthony Bateman), שנקרא Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice.
מנטליזציה: קווים לדמותה
לאחר דברי הפתיחה, נכנס פונגי לעובי הקורה ובחן את פירוש המונח "מנטליזציה": מנטליזציה היא צורה של פעילות מנטלית המערבת את הדמיון בנוגע לעצמי או בנוגע לאחרים. היא קשורה בעיקר לתפיסה, לחוויה ולפירוש של ההתנהגות האנושית במונחים של מצבים מנטליים התכוונותיים (intentional mental states), כגון צרכים, תשוקות, רגשות, מטרות וסיבות. מבחינה פרקטית, מנטליזציה היא:
(1) היכולת להתבונן בעצמי מבחוץ ובזולת מבפנים, ולדמיין מה מתרחש בראשו של האחר ומה עומד בבסיס ההתנהגות שלי.
(2) היכולת להבין אי-הבנות.
(3) היכולת להיות mind-minded.2
(4) היכולת לשים לב לרגשותיו של האחר ולהתחשב ב-mind של האחר.
(5) היכולת לקשר בין עבר, הווה ועתיד ולייצר רצף סובייקטיבי המשכי.
(6) חוויה עצמית של עצמי המצוי בבסיס ההתנהגות – intentional & agentive.
(7) היכולת שמספקת תחושת עקביות פנומנולוגית בנוגע לעצמנו ובנוגע לאחרים ותורמת להתהוות התכונה האנושית של סקרנות לנוכח תחושת העקביות של האחר (למשל תמיהה מדוע X, שידוע כי אינו מחבב את Y, פותח עמו בשיחה).
פונגי סבור שבאינטראקציה הבין-אישית, העניין שלנו בקליפה החיצונית מוגבל, ושאנו מייחסים חשיבות רבה יותר לאמונות בלתי נראות, לכוונות ולתשוקות העומדות בבסיס מעשיו של האחר. אל כל אלה מכוונת הפסיכותרפיה. הפסיכותרפיה מתרחשת באבו של תהליך אבולוציוני של מנגנונים שנועדו להבטיח הבנה חברתית. קבוצת אזורים מתפתחים בקליפת המוח נמצאת בבסיס היכולת שלנו למנטליזציה, ואנו עושים בה שימוש נרחב בתהליך הטיפולי.
בדומה לקהלת, מציע פונגי תחילה כי "מותר האדם מן הבהמה", משום שבעלי חיים חסרים את הסקרנות המאפיינת בני אדם לגבי הזולת. עם זאת, הוא ממהר לסייג את האמירה ומציג כלבלב בעל הבעה מכמירת לב. במקום להעניש את הכלבלב שרדף אחרי שפנים, הוא בוחר להאניש אותו, ומייחס לו באמצעות "בועת מחשבה" את היכולת המנטליסטית לראות את עצמו ואת התנהגותו מבחוץ ולשער על מה חושב הבעלים שלו.
ההבחנה בין בני-חיות לבני-אדם סוללת את הדרך לסוגיה של מדידת היכולת למנטליזציה. עיני הקהל נישאות לשקופית המציגה מבחן לקריאת הבעות עיניים (Baron-Cohen et al., 2001). המבחן כולל 36 תמונות של אזור העיניים אצל אנשים שונים, ועל הנבדק לזהות את המצב המנטלי המיוצג בכל תמונה מתוך ארבע אפשרויות. "בטוח שאתם יכולים לעבור, לא?", עוקץ פונגי לנוכח חוסר הבהירות השורר בקהל באשר למצב המנטלי המוצג בשקופית. הקהל נע בתזזיתיות אוטיסטית בכיסאות, בידיעה שיכולת מנטליסטית נמוכה נמצאת בקורלציה עם הפרעות תקשורת.
שקופית נוספת. הפעם של השוער הבריטי רוברט גרין שנייה לפני ושנייה אחרי שנכשל בהדיפת גול מכריע במשחק במסגרת גביע העולם בכדורגל. "האם הוא עצוב, מתוסכל, כועס או מאוכזב?", תוהה פונגי ומשיב: "הכול, כמובן!". בשקופית שלאחריה מוצגים הצופים ביציע, ששפת הגוף שלהם מסגירה כי גם הם חשו תחושות דומות להכאיב. בשקופית נוספת מוצג המוח כאשר אזורים מסוימים צבועים בכחול ואזורים אחרים באדום. האזורים הכחולים קשורים למנטליזציה של העצמי (למשל, אזורי המוח של השחקן), והאזורים האדומים קשורים למנטליזציה של האחר (אזורי המוח של הצופים במשחק מהיציע). אפשר לראות בבירור כי האזורים במוח המשמשים למנטליזציה של העצמי ואלה המשמשים למנטליזציה של האחר סמוכים זה לזה. החוקרים מאמינים שהדבר נובע מכך שאזורים אלו התפתחו יחד.
פונגי מראה לנו היכן הוא עצמו רכש את היכולת למנטליזציה: הוא מציג תצלום עתיק של משפחתו, ולצד כל דמות "בועת מחשבה". אביו של פונגי מביט בבנו ואולי חושב לעצמו: "לא תגיע לשום מקום, בן, אם תמשיך לאחוז כך בכדור". אחותו אולי חושבת: "אתה נראה זחוח עכשיו, אבל תראה שתאבד את שיערך בדיוק כמו אבא". ופונגי הילד אולי הוגה את הרעיון לתזה שלו.
מנטליזציה וטיפול נפשי
פונגי מדבר על אינטגרציה בין האספקטים השונים בטיפול – בין המוח וה-mind, בין CBT לתיאוריות מערכתיות, בין מחשבות והתנהגויות של בני משפחה לבין השפעת יחסי הגומלין בתוך המשפחה, בין הטיפול לבין גישות חברתיות ואקולוגיות המביאות בחשבון את ההקשר, למשל של חסכים או של פחד. הוא דן בוויסות תחושת העצמי ובוויסות הרגש באמצעות שיקוף (mirroring) וטוען שבנקודה זו הטיפול הדיאדי רלוונטי לרכישת מנטליזציה. כאשר יש בעיה ביכולת השיקוף מצד ההורה, הייצוגים המנטליים מוחזקים ומתווכים על ידי שיקוף מצד המטפל העיקרי, ובבוא העת הפונקציה מועברת להורה. בהדגה חל שיפור בוויסות תחושת העצמי ובוויסות הרגש.
פונגי מדגיש כי כאשר עולה רגש עוצמתי, נפגעת היכולת למנטליזציה. עוצמת הרגש ממסכת את היכולת למנטליזציה, וכפועל יוצא אנו עשויים שלא להבין את רגשות האחר ואפילו לא להבחין בהם. תמונת האחר הופכת להיות מטושטשת, ובתגובה לכך האדם עשוי לנסות לשלוט על האחר או לשנותו כדי להגן על עצמו. זהו מעגל משוב רעיל ומזיק. לדוגמה, מטופל נכנס לחדר הטיפול ואומר: "נמאס לי, כבר שלושה חודשים אני מגיע לכאן, וכלום לא השתנה, זה באמת בזבוז של זמן!". המטפל אומר בתגובה: "אני חושב שאתה חש כעס". המטופל מתפוצץ: "ברור שאני כועס, המדינה משלמת לך בשביל החרא הזה". המטפל לוחש: "אני חושב שאתה חש מאוד כועס". האם זה מוביל למקום טוב? שואל פונגי ומשיב: "לא, כי המטפל מנסה לעזור לאדם להתבונן ברגש, ואילו האדם חווה רגש עוצמתי ולכן אינו מסוגל לעשות מנטליזציה ולהתבונן". בשלב זה, המטפל מוצף אף הוא ברגש עוצמתי וגם הוא לא מסוגל לעסוק במנטליזציה.
פונגי פונה לקהל בקריצה: "אני יודע שלאף אחד מכם זה לא קרה מעולם. אבל יש כאלה בחוץ שזה קרה להם. ננסה לעזור 'להם', בסדר?". הוא מחדד כי במפגש עם הדיאדה, ובתהליך מתמשך, אנו מנסים להביא לאבולוציה שבמהלכה יוכלו מטופלים לראות את האחר וגם לראות את עצמם דרך האחר.
פונגי מדגיש את חשיבות הקשר הטיפולי ואת ביסוסה של ברית חזקה כתשתית לעבודה משותפת. כאשר מודדים את עוצמת הברית הטיפולית ואת עוצמת הסימפטומים לאחר כל פגישה, אפשר למצוא קשר בין עוצמת הברית לבין הקלה בסימפטומים. האם הדבר נעוץ בלמידה על העצמי? סביר להניח שלא, כיוון שהשיפור נמצא כבר בתחילת הפגישה העוקבת. משמע, השינוי שחל במטופל אינו מתחולל בטיפול עצמו, אלא בין הפגישות. בזמן שבין סוף הפגישה הטיפולית לתחילת הפגישה הבאה מתרחש תהליך של למידה חברתית, שלא היה מתאפשר ב"חוץ", אלמלא נוצרה ברית עבודה משותפת, שבזכותה אפשר להכליל וליישם את הלמידה החברתית ב"חוץ".
מעניין לציין שלא תמיד הייתה הלמידה החברתית נחלת המין האנושי. פונגי מסביר שאנו, ההומו-ספיינס, ניצחנו את הנאנדרתלים, רק מכיוון שההימור שלנו היה מוצלח יותר משלהם: במהלך האבולוציה, הם פיתחו את האזור במוח המיועד לראייה חדה למרחקים, ואילו אנחנו פיתחנו את האזור במוח המאפשר לנו להבין אחד את השני טוב יותר ולשתף פעולה זה עם זה. בזכות היכולת לשתף פעולה, למשל לפצל כוחות ולתקוף, ניצחנו את הנאנדרתלים ומיגרנו אותם.
מנטליזציה והתרבות האנושית
מהו התהליך שבו נפגעת יכולת הלמידה של הבנת העצמי והאחר? כדי להסביר מצבים פסיכופתלוגיים מסוימים דרך הפריזמה של תיאוריית המנטליזציה, כמו גם להסביר כיצד עשוי טיפול לסייע במצבים אלה, ביקש פונגי ללכת צעד אחורה ולהתמקד לרגע באופן שבו בני אדם רוכשים אמונות והבנות בנוגע לדרכי התנהגות.
כיצד אנו רוכשים אמונות? שואל פונגי וממהר להסביר: אמונה המונחלת בתרבות מתקבלת על ידי הפרט מתוקף כמה דברים: התוכן של האמונה, סמכות המקור שמחזיק באמונה, והמידה שבה המקור נתפס כאמין או שהאמונה נתפסת כידע שהוא נחלת הכלל. ספרבר (Sperber, 1997; Sperber, 2001; Sperber et al., 2010) טען שהבעיה ההתפתחותית המרכזית שבני אדם מתמודדים איתה היא האתגר להנחיל את הידע המשותף ואת התרבות שלנו. נולדנו בעולם מורכב, שבו קשה להבין מיד מה הפונקציה של כל דבר. קשה להבין מה רלוונטי רק למצב ספציפי ומה כדאי לכלול בגוף הידע הענק שאנו מכנים "תרבות".
תיאוריית הפדגוגיה הטבעית (Csibra & Gergely, 2006; Csibra & Gergely, 2009) גורסת כי האבולוציה זיהתה בקרב המין האנושי יכולת חשובה, מעין מערכת המאפשרת לתקשר, לשמוע ואף להתריע על אינפורמציה שיש להעבירה במסגרת התרבות. ישנה נטייה אנושית ללמוד זה מזה וללמד זה את זה מידע שרלוונטי לתרבות. ישנם איתותים המראים לצעירים שבחבורה מה צריך לזכור ולהכליל בזיכרון הסמנטי במסגרת הידע התרבותי. לפעוטות יש רגישות מיוחדת ואף העדפה לסימנים לא מילוליים כגון יצירת קשר עין, שימוש בטון מיוחד (motherese) ואיתותים נראים לעין (ostensive behavioral signals) המעוררים צורת אינטראקציה וצורת למידה מיוחדת. למידה זאת מתרחשת כאשר נוצר אמון אפיסטמי, כלומר כשאנו בוטחים במי שמלמד אותנו. איתות כגון קשר עין משמש זרז לאמון אפיסטמי ומביא לפתיחת ערוץ לקבלת מידע בעל חשיבות תרבותית. האיתות גורם לנו להתייחס לאדם כאל סוכן חִברות שאפשר לבטוח במה שהוא מלמד.
פונגי תיאר ניסוי המדגים את השפעתם של איתותים נראים לעין. בניסוי נכללו עשרים פעוטות בני שנה וחצי הישובים מול שולחן שעליו מונחים שני צעצועים. בתנאי הראשון הנסיינית מחייכת ומברכת פעמיים: "היי בייבי". בהמשך היא מחייכת לעבר אחד הצעצועים, ואילו לעבר הצעצוע השני היא פונה בהבעת פנים של מיאוס ויוצאת מהחדר. לחדר נכנסת נסיינית חדשה המושיטה יד ומבקשת לקבל חפץ כלשהו. ב-71% מהמקרים הפעוט הושיט לנסיינית את הצעצוע שאליו חייכה הנסיינית הקודמת. בתנאי השני הנסיינית אינה מברכת את הפעוט ויתר התנאים זהים. בתנאי זה, ב-40% מהמקרים בלבד הפעוט הושיט לנסיינית את הצעצוע שאליו חייכה הנסיינית הקודמת. בתנאי השלישי, לא נכנסת נסיינית חדשה, אלא הנסיינית שהראתה העדפה מבקשת חפץ כלשהו. בתנאי זה, ב-77% מהמקרים הפעוט הושיט לנסיינית את הצעצוע שאליו חייכה.
נראה כי בתנאים השני והשלישי, הפעוט מבין שההעדפה של החפץ רלוונטית לנסיינית הספציפית, ואילו בתנאי הראשון (שבו ניתן איתות נראה לעין ונוצר אמון), הוא רוכש את ההעדפה ומכליל אותה למצב חדש.
התקשרות היא תנאי מיוחד ליצירת אמון אפיסטמי, המגדיל את הסיכוי שהתקשורת תקודד כרלוונטית וככזו שאפשר להכליל. התקשרות בטוחה נוצרת על ידי מערכת שמגבירה את תחושת האמון האפיסטמי, תחושה שמובילה לאמונה שאפשר לסמוך על המידע המועבר. ישנם הבדלים ביכולת להשפיע ולעורר אמון אפיסטמי. פונגי מדגים את דבריו באמצעות הצגת קטעים מנאומו של ביל קלינטון העמוסים באיתותים אפיסטמיים: "שימו לב עכשיו, כי זה ממש חשוב", ו"הנה מה שבאמת קרה פה". לכן, אף על פי שאינו ראוי במיוחד לאמון, קובע פונגי, "אנחנו מאמינים לו".
לעתים אנו נתקלים במישהו שבעקבות טראומות חברתיות איבד את האמון האפיסטמי בעולם החברתי. הוא נראה נוקשה, לא מקשיב ולא מפיק תועלת מהסביבה. הוא עשוי להיות מוקף באנשים מקסימים, אך כלל אינו משתנה. חוסר היכולת להשתנות נעוץ בכך שהוא אינו יכול לחוות אמון אפיסטמי, ואמון כזה נחוץ כדי להכליל. בהקשר זה טוען פונגי כי הפרעות אישיות הן למעשה הפרעות בתקשורת, כלומר הפרעות שנובעות מחוסר נגישות לתקשורת התרבותית. כאשר יש מצב כרוני של חוסר אמון אפיסטמי, לא מתאפשרת העברת מידע בין האדם לבין הסביבה: ההורים, החברים ואף המטפל. פונגי מדגים: נניח שיש לנו בחדר מטופל שאינו יכול לתקשר, לא משום שהוא אינו יכול להגיד לנו מה הוא חושב, אלא משום שהוא לא יכול להבין כיצד מה שאנחנו אומרים רלוונטי לו. הפרעת אישיות איננה כישלון של האינדיבידואל, אלא כישלון של מערכת יחסים. ישנו כשל בתקשורת שמשאיר אותו מבודד לחלוטין, ופעמים רבות אנו לא אמפתיים כלפיו ומאשימים אותו: "כל האנשים הללו סביבך. כיצד אתה מרגיש בודד?". למעשה, הערוץ החברתי שלו חסום ולכן הוא מרגיש בודד. אנו אומרים, "הוא לא מקשיב לנו", במקום לומר, "קשה לו לבטוח בנו ובאמיתוּת מה שאנו אומרים".
מנטליזציה היא צורה של השגת אמון אפיסטמי וקידום שינוי. הבנת הסובייקטיביות היא המפתח שלנו להיפתח וללמוד על עולמנו בכלל ועל עולמנו החברתי בפרט. כאשר אנו חשים שחושבים עלינו, החוויה מסייעת לנו לחוש בטוחים מספיק כדי לחשוב על העולם החברתי ותורמת לפתיחת נתיב ביולוגי להעברת מידע: "super-highway epistemic". השינוי אינו מתרחש בהכרח בחדר הטיפול או בפגישה הטיפולית עצמה, אלא מתבטא בגישה של המטופל ללמידה. אנו משפרים את יכולתו של המטופל ללמוד מהמצבים החברתיים שנקלע אליהם ומניסיונו. לכן אין פלא שהשינוי מתרחש בין המפגשים. ברית טיפולית טובה מאפשרת למטופל ליישם את הלמידה בין הפגישות הטיפוליות.
הניסיון הטיפולי אמנם מראה שיש לנו מעט חוכמה ושהמטופלים לומדים מאיתנו, אבל הדבר שאנו עושים הכי טוב הוא בנייה של אמון. בחדר הטיפול מתגבר האמון האפיסטמי בין הילד להורה ובין שני ההורים. אנו מביאים אותם לחדר כדי להגיב יותר ויותר זה לרגשותיו ולמחשבותיו של זה וללמוד מהחוויה שלהם.
יש שיטות טיפול רבות וכולן עובדות, מדוע? שואל פונגי ועונה: משום שכולן מאפשרות ליצור אמון אפיסטמי, ואמון זה משפר את מערכות היחסים החברתיות של המטופלים. כשפותחים את ה-mind של אדם באמצעות יצירת אמון אפיסטמי ושיתוף פעולה, האדם יכול לחזור ולבטוח בעולם החברתי על ידי שינוי הציפיות שעמן הוא ניגש אליו. באמצעות הדגמה של יצירת אמון אפיסטמי בתוך חדר הטיפולים, מתפוררת חומת הבדידות האפיסטמית ומתאפשר שימוש ביכולת המנטליזציה להבנת עצמי ולהבנת האחר.
בהמשך יום העיון הוצגו כמה תיאורי מקרים, אך מפאת קוצר היריעה לא אביאם כאן. אני בוחרת לחתום את הסקירה בשיר שלדעתי מעביר היטב את מהות המנטליזציה. השיר נכתב על ידי המשורר Shel Silverstein שהיה חביב מאוד על סבתי.
COLORS
"My skin is kind of sort of brownish
Pinkish yellowish white.
My eyes are grayish blueish green,
But I'm told they look orange in the night.
My hair is reddish blondish brown,
But it's silver when it's wet.
And all the colors I am inside
Have not been invented yet".
1 אפיסטמולוגיה – תורת ההכרה, ענף של הפילוסופיה המתרכז במהות וגבולות הידיעה. שאלות מרכזיות הן: מהי ידיעה, כיצד היא נרכשת ומהו היחס בין המציאות לידיעה.
2 למילה mind אין תרגום מדויק בעברית. בשפה הסינית נהוג לצייר לב, המסמל את המרכז, המקום שמרגיש. מילים קרובות לפירוש הן: נפש, רוח, תודעה, דעת ועוד. בשל מורכבות התרגום נהוג להשתמש בביטוי כמות שהוא – mind.
מקורות
Baron-Cohen, S., Wheelwright S., Hill, J., Raste, Y., & Plumb, I. (2001). The “Reading the Mind in the Eyes” Test: Revised version: A study with normal adults with Asperger Syndrome or High-functioning Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 241-251.
Csibra, G., & Gergely, G. (2006). Social learning and social cognition: The case for pedagogy. In Y. Munakata & M. H. Johnson (Eds.). Processes of Change in Brain and Cognitive Development. Attention and Performance XXI (pp. 249-274). Oxford: Oxford University Press.
Csibra, G., & Gergely, G. (2009). Natural pedagogy. Trends in Cognitive Sciences, 13, 148-153.
Sperber D. (1997). Intuitive and reflective beliefs. Mind and Language, 12(1), 67-83.
Sperber, D. (2001). An Evolutionary perspective on testimony and argumentation. Philosophical Topics, 29, 401-413.
Sperber, D., Clément, F., Heintz, C., Mascaro, O., Mercier, H., Origgi G., & Wilson, D. (2010). Epistemic Vigilance. Mind & Language, 25(4), 359-393.
