טיפול זוגי בשילוב EMDR בעקבות בגידה
מאת דורית קנובל
הקשיים והמורכבויות של הקשר הזוגי זוכים להתייחסות במגוון רחב של גישות טיפוליות. אימגו, טיפול במיקוד בין-דורי, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, אסטרטגי, נראטיבי, יחסי אובייקט ועוד. האם אין בכל אלה כדי להציע מענה מספק למצוקות ולצרכים של הזוגות הפונים אלינו לטיפול? הגישות המוזכרות מתבססות על ההנחה לפיה מודעות מחד ותרגול דפוסי תקשורת אדפטיביים יותר מאידך, ישפרו את רמת האינטימיות הזוגית. ועם זאת, אנחנו נתקלים לא פעם במטופלים שאחרי תהליך טיפולי עדיין אומרים: "אני מודע/ת לכך... אני מבין/ה למה זה קורה לי... ועדיין הרגשות שלי לא השתנו"; או: "אני מודעת לכך שהתנהגותו הקולנית של בעלי מחזירה אותי להיות אותה ילדה חסרת אונים מול האלימות המילולית של אבי. ועדיין תחושת האיום המשתלטת עלי כשבעלי מרים את הקול, לא השתנתה. אני ממשיכה להגיב בהסתגרות ובהתנתקות רגשית". מדוע מודעות ותובנה אינן מצליחות להכחיד את ההפעלה מחדש של הרגשות הקשים שנטבעו בנו בילדותנו?
אכן, ניתן לעבד אירועים קשים ומצוקות מן העבר באמצעות דיבור, ולהגיע לתובנות לגבי מקורם. אך לעתים קרובות לא די בדיבור. יש צורך בכלי נוסף, מסוג אחר, שיאפשר לגעת בחוויה ההיא ולפתוח אותה מחדש. ההנחה היא שאירועים בעבר הרחוק והקרוב שאינם נגישים למודעות ו/או לשינוי התנהגותי-קוגניטיבי, הם למעשה אירועים טראומטיים, "שנתקעו" במערכת הפסיכית והגופנית.
ניקח לדוגמה את תחושת הבושה והדימוי העצמי של כישלון שנוצרו במהלך שנות בית הספר אצל ילדה עם הפרעת קשב. תחושות קשות אלה נחרטו בגוף ובנפש, כשהקושי להתמודד איתן גרם לתהליך של הקפאתן בזמן ובמקום ובידודן מכל הוויה אחרת. בידודן היה גם בידוד מכל הוויה מיטיבה שיכולה הייתה להרגיע ולאזן את החוויה הטראומטית. באופן כמעט פרדוקסאלי, כתוצאה מהבידוד תחושות אלה רגישות במיוחד להפעלה מחדש (ריאקטיבציה). באותם רגעים שבהם הן מופעלות מחדש, האירוע הטראומטי לא נחווה כזיכרון, אלא הוא כאילו מתרחש במלוא העוצמה כאן ועכשיו. בהערה של בן זוגה של אותה ילדה שבגרה, על כך שאינה תורמת את חלקה לפרנסת המשפחה למשל, יש כדי להפעיל מחדש את תחושות הכישלון הישנות, ולהצית סבב נוסף של דו-קרב זוגי.
EMDR, הקהייה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים ( Eye Movement Desensitization and Reprocessing) הוא כלי המאפשר להגיע לאירוע העבר, להכחיד את העוררות ותגובתיות היתר, לעבד את הטראומה ולהשתחרר מכבליה. כלי זה פותח למטופל גישה למתחם המבודד של הזיכרונות הקשים, מאפשר לו לעבד את החוויה וסולל את הדרך ליצירת התייחסות חדשה לטראומה ושיקום ממנה.
התיאוריה שעליה מבוססת שיטת ה-EMDR היא מודל ה-AIP (Adaptive Information Processing) – עיבוד אינפורמציה אדפטיבי. על פי תיאוריה זו, כל חוויה חדשה, כל אינפורמציה שאנו קולטים במהלך חיינו, אמורה לעבור תהליך של עיכול ועיבוד, כאשר המידע המשמעותי מופנם ומאוכסן בזיכרון והופך לכלי המשרת אותנו בהמשך הדרך. כשמדובר בחוויה שאינה עוברת עיבוד – היא מתנתקת מן המאגר, נכנסת לבידוד, ונשארת "קפואה" בזמן ובמקום שבהם התרחשה. לא רק שהיא אינה עוזרת לנו ללמוד ממנה, אלא נשארת מנותקת ומתעוררת לחיים בהקשר המקורי ויוצרת הפרעות ומחסומים. כך מתקבעת חוויה כטראומטית, תחום שה-EMDR הוא כלי מרכזי ובעל תרומה ייחודית לטיפול בו.
מה היא חוויית ה-EMDR עבור מטופל? טיפול ב-EMDR מתנהל על פי פרוטוקול: בשלב ההכנה לקראת התהליך המטופל מתבקש לבחור בתמונה של אירוע טראומטי; לבחור במחשבה השלילית (Negative Cognition, NC) שהוא חושב על עצמו בהקשר של התמונה; ולבחור ברגש ובתחושה הפיזית בגוף, שמתלווים למחשבה. הוא גם מתבקש לדרג את רמת המצוקה שמתלווה לכל אלה (Subjective Units of Distress, SUDs). בנוסף, המטופל מתבקש לבחור במחשבה חיובית (Positive Cognition, PC) שהוא היה רוצה לחשוב על עצמו במקום המחשבה השלילית, ולדרג את מידת נוכחותה (Validity of Cognition, VoC) לנוכח התמונה. בשלב התהליך הוא מתבקש לשים לב לתמונה ולתחושות השליליות ומכאן לתת לאסוציאציות לרוץ, בלי לנסות להשפיע עליהן. כל זאת תוך כדי הזזת עיניו מצד לצד, כשהמטפל מכתיב את הקצב ביד או באמצעות גירוי בילטרלי אחר (מוסיקה או גירוי שמיעתי אחר, תיפוף לסירוגין על הברכיים או על הידיים, ועוד). תוך כדי תהליך זה התמונות והתחושות משתנות עד לעלייה הדרגתית של הדימוי העצמי החיובי ותחושה ניטרלית יותר לגבי האירוע. בסופו של התהליך האירוע הטראומטי נחווה כזיכרון רחוק, ללא התחושות הקשות שהתלוו אליו קודם כן.
טיפול זוגי משולב ב-EMDR
באופן כללי מטרתו של טיפול זוגי היא לפתור קונפליקט, למתן ביקורת בזוגיות ולהעצים את החיבור והאינטימיות בין בני הזוג. לפי הנדריקס (1993), "מטרת הביניים של טיפול זוגי היא שבני הזוג יהפכו ליחידים שלמים ומודעים ויחד ינהלו "זוגיות מודעת", שמשמעותה לקבל החלטות מודעות וענייניות, במקום להישאב למערכת שמבוססת על השלכות הדדיות והזדהות איתן. עבודה על מנגנוני ההגנה וחשיפת החלקים האישיים הפגועים בפני בן הזוג תקדם את המערכת הזוגית מתגובתיות (יתר) לשלב המודע של מערכת היחסים."
כאמור לעיל, גם מטרתה של גישת ה-EMDR (Shapiro, 2001) היא התנהלות אדפטיבית יותר, על ידי חשיפה ועיבוד של פצעי הילדות העמוקים. ברמה הזוגית, פרנסין שפירו מניחה שמקורם של דפוסי אינטראקציה חוזרים של תגובתיות-יתר לעומת התנתקות (overreaction vs. shutting down) הוא בהפעלה מחדש של תגובות בלתי אדפטיביות לאירועים טראומטיים בעבר.
פרוטינסקי ושותפיו למחקר (Protinsky, Sparks & Flemke, 2001) השוו בין ההשפעה שהייתה לטיפול זוגי משולב עם EMDR להשפעה שהייתה לטיפול זוגי ללא EMDR. הזוגות שטופלו בטיפול זוגי משולב עם EMDR דיווחו על חוויה רגשית מוגברת והגברת המוטיבציה של בני הזוג לקרבה רגשית. פרוטינסקי גם מצא שהשילוב שיפר את היעילות של הטיפול.
טיפול זוגי עם EMDR בעקבות בגידה: טראומת הבגידה
אם טיפול זוגי "רגיל" (עם טראומות ילדות "רגילות") יוצא נשכר משילוב עם EMDR, הרי הוא משמעותי במיוחד כאשר מדובר בטראומה שנוצרת בעקבות בגידה של אחד מבני הזוג. בגידה היא אירוע טראומטי במערכת היחסים, הגורם לשינוי בדרך בה זוגות מעבדים את האינפורמציה אחד על השני ועל דפוסי התנהגות שהיו מקובלים עד כה (Coop Gordon, Baucom & Snyder, 2008).
בני זוג שחווים בגידה חשים כי עולמם נחרב, ויכולים לחוות תסמינים קשים, עד כדי חשש משיגעון: עוררות יתר, בעיות שינה וקושי להתרכז, בכי בלתי נשלט, בהלה, דריכות מתמדת שלא "יסדרו אותם" שוב – לעתים לא רק מול בן הזוג, אלא בכל מערכות היחסים שלהם. התופעות הפיזיולוגיות בסמוך לאירוע יכולות להתאפיין בקצב לב מהיר, קשיי נשימה, כאבים בחזה, ועוד. בהיבט הנפשי, הבגידה מפעילה מחדש אצל הנבגד/ת טראומות ילדות סביב כל הנושאים המרכזיים של הקיום: ביטחון, דימוי עצמי, שליטה ואשמה. הסימפטומים הפוסט-טראומטיים, כמו מחשבות ושאלות טורדניות על "אמת" ושקר ופלאשבקים על תחושת סוף העולם ברגע הגילוי – משאירים "חור שחור" לא פתור גם במהלך ניסיונות לשקם את האינטימיות בין בני הזוג.
גילוי הבגידה שובר את הנרטיב לגבי "מי אני בעולם?", ובפרט "מי אני בתוך הזוגיות?". החוויה הסובייקטיבית שחווה הנבגד היא חוויה של כאוס. היא מעלה תהיות בסיסיות קשות, שמתבטאות באמירות כמו "אני כבר לא יודע מה אמת ומה שקר"; "כל מה שידעתי על עצמי – מי אני, מה אני, מה הסטטוס שלי – הכול התהפך"; "הייתי אישה נשואה כבר 20 שנה, שסומכת 'על עיוור' על בן הזוג שלה, ופתאום אני לא יודעת מה אני"; "האם אני כל כך דוחה שהוא היה צריך ללכת למישהי אחרת?", "מה זה אומר עלי כאישה?". הטראומה שיוצרת הבגידה היא גם טראומה של אובדן המשפחה ושל זעזוע בסטטוס החברתי: "היינו הזוג האידיאלי בעיני כל החברים שלנו. אז מה עכשיו?".
שבירת הנראטיב יוצרת חרדה אדירה. הקורבן חווה האשמה עצמית גדולה, שיוצרת מחשבות טורדניות ספוגות בחשדנות אשר אינן נותנות מנוח. כל טריגר קטן מפעיל מחדש את החרדה: "הוא מדבר בטלפון... האם הוא מדבר איתה?". האמון בקשר אינטימי בכלל נשבר, ויש תחושה של בדידות וייאוש. האישה הנבגדת תאמר לעתים קרובות: "איך יכולתי להיות כל כך תמימה וטיפשה?". הבעל הנבגד יאמר "איך לא ראיתי את זה? איך אני יכול לסמוך מעכשיו על השיפוט שלי?"
ההלם סביב רגע הגילוי הוא גם נחלתו של בן הזוג הבוגד, ומניסיוני הקליני נוכחתי לדעת שההלם עלול ליצור גם אצלו טראומה. אחת הדרכים להתמודד עם הקונפליקט בין ערכים והתנהגות היא הכחשה (Glass, 2003), ובעקבות כך מעשה הבגידה עלול להבנות שתי מציאויות – המציאות המוכרת כבן זוג וראש משפחה נאמן, לעומת מציאות וירטואלית כמאהב רומנטי של אישה אחרת. כשאדם משקר לבת זוגו הוא גם משקר לעצמו. כל זמן שהסוד נשאר במחשכים הבוגד נמצא בהכחשה, והבגידה, לכאורה, אינה מתרחשת. ברגע הגילוי נפגשות פתאום שתי המציאויות והמפגש הזה יוצר תחושות של אשמה ובושה. פעמים רבות רק ברגע הגילוי מבין לפתע בן הזוג הבוגד את מלוא המשמעות של מעשהו, ומכיר פתאום בעובדה שסיכן את כל מה שבנה במשך שנות נישואיו. הוא גם רואה את תגובותיה הקשות של אשתו, ומתחיל לדאוג כשהוא מבין שגם תפקודה כאם נפגע. במקרה שנוצר קשר רגשי עם המאהבת מתלווה לכל זה גם קונפליקט קשה.
תיאור מקרה: עינת ויואב
עינת ויואב (שמות בדויים) פנו אלי לטיפול זוגי בעקבות בגידתו של יואב. שניהם היו בסוף שנות השלושים שלהם, הורים לשלושה ילדים, בני 10, 8 ושנה, אקדמאים ומתפקדים היטב בעולם העבודה.
לדבריו של יואב, הקשר עם המאהבת נפסק ברגע שהבגידה התגלתה, ושני בני הזוג הביעו רצון ומוטיבציה לשקם את המערכת הזוגית, לכאורה. כבר בפגישה הראשונה שקיימתי איתם עלו אצל עינת הספקות אם אמנם יש מה לשקם: התברר שמערכת היחסים שלה ושל יואב עכורה ומנוכרת זה שנים, ושהכעס על הבגידה רק נוסף לרשימה ארוכה של טענות וכעסים על התנהגותו של יואב.
באותה שיחה ראשונה ניכר היה שיואב אינו מבין את הפסימיות של אשתו. הוא הבטיח להשתנות, ולכאורה לא היה לו ספק שגם יצליח בכך. הרי הוא ידוע כאיש משימתי! הוא לא ענה לשאלתי לְמַה, לדעתו, עינת מצפה ממנו, אך זה לא גרע מהמוטיבציה שלו להשקיע בשיקום היחסים. מבחינתו הבגידה הייתה מעידה חד-פעמית, שלא תחזור על עצמה. הוא אמנם הבין שעינת נפגעה, אבל סירב לענות על השאלות האין סופיות שלה על פרטי הבגידה.
"אני לא רוצה לפגוע בה עוד יותר", אמר. "מה הטעם לחפור בפצע עוד ועוד?!"
עינת בכתה במשך כל השיחה ובין ההתייפחויות ניסתה לבטא במילים את התחושות הקשות שלה: "כבר הבנתי שאנחנו רחוקים מלהיות הזוג האידיאלי מהסרטים, אבל לא האמנתי שהוא ישקר לי ככה ויהפוך אותי לטיפשה. לא מספיק הבגידה, לפחות היית מודה כשתפסתי אותך, במקום לשקר שוב ושוב עם כל מיני תירוצים".
בפגישה השנייה ניסינו להגיע לחוזה טיפולי: יואב ראה את שיקום הזוגיות כמטרת הטיפול, והיה מוכן לעבוד קשה כדי להגיע לשם. עינת מצדה רצתה מקום וזמן להתלבט לגבי ההמשך. היא לא הייתה מוכנה להתחייב לעבוד על הקשר. "עכשיו, אחרי מה שעשית לי, אני חייבת קודם להשקיע בעצמי", אמרה. הערה זו עוררה לראשונה תגובה זועמת אצל יואב: "כאילו שעד עכשיו לא השקעת רק בעצמך".
עינת ביטאה תחושות קשות. "אני שבורה", אמרה. "אני בוכה כל הזמן, לא מבינה איך הוא יכול היה לעשות לי את זה... יש לי סרט בראש, שרץ במעגל סגור וחוזר כל הזמן על התמונות, שבהן אני מדמיינת מה יואב והז..ה שלו עשו ביחד. אני אומרת ליואב שיתאר לי מה הוא עשה איתה והסירוב שלו לענות מפעיל לי את הדמיון עוד יותר. התמונות ממשיכות לרוץ בראש וזה פשוט מטריף אותי. קשה לי לישון וממש קשה לי להתרכז. בעבודה, בבית, בכל מקום. אילו רק יכולתי להשתיק את המוח החולני שלי ...".
טיפול EMDR בשלב ההלם: עינת
החלטתי להשתמש בפרוטוקול EMDR להתערבות מוקדמת (R-TEP), שפותח על ידי אילן שפירא וברורית לאוב (Shapiro & Laub, 2008). מטרתה להפחית את עוררות היתר ואת ההצפה הרגשית זמן קצר לאחר האירוע הטראומטי.
פגשתי את עינת לכמה פגישות אינדיבידואליות. בפגישה הראשונה ביקשתי ממנה לספר לי את סיפור גילוי הבגידה, החל בחשדות הראשונים ועד לגילוי עצמו, תוך כדי גירוי בילטרלי. בהמשך ביקשתי ממנה לזהות את מוקדי המצוקה הייחודיים בסיפור, שהקפיצו את רמת המצוקה שלה, והתמקדנו בהם תוך כדי גירוי בילטרלי (EMD). כדי למנוע הצפה רגשית והפעלת הטראומה מחדש הצעתי לעינת להרחיק מעצמה בדמיון את התמונות, כאילו היא נוסעת ברכבת ועוקבת אחרי הנוף או צופה בסרט.
בפגישה הבאה דיווחה עינת על ירידה ברמת המחשבות הטורדניות והתחלנו לנסות לזהות את הטריגרים, שהמשיכו להפעיל את ״הסרטים״ בראשה. כך, למשל, זיהתה סיטואציה, שבה בכל פעם שיואב ״מתעסק״ עם הטלפון הנייד שלו, הראש שלה חוזר לעבוד שעות נוספות במחשבות על הבגידה. המחשבה השלילית על עצמה (NC) שעלתה בסיטואציה הזאת, הייתה ״אני טיפשה, לא יכולה לסמוך על השיפוט שלי״, ודרגת המצוקה (SUDs) בסקאלה שבין 0-10 הייתה 10!
כאשר שאלתי אותה איזו מחשבה חיובית יותר (PC) היא הייתה רוצה לחשוב על עצמה כשהיא מדמיינת את יואב מתעסק בטלפון, היא לא יכלה להשיב. עינת הייתה מוצפת מדי מסרט האימה שלה מכדי להתחיל לחשוב אחרת בכוחות עצמה. אבל כשבדקתי איתה אם הייתה רוצה לחזור להאמין שהשיפוט שלה תקין, למרות כל מה שקרה, היא הודתה שהייתה רוצה בכך. היא אף גילתה שהאמונה שלה בעצמה לא נעלמה לגמרי למרות הכול, והיא דירגה את נוכחותה של האמונה הזאת (ה-VoC) באותו רגע בדרגה 2 מתוך 7.
הפעלתי את הגירוי הבילטרלי לסירוגין (למשך כ-25 שניות) וביקשתי ממנה לשתף אותי במחשבות, ברגשות ובתחושות הפיזיות שהיא שמה לב אליהן לאחר כל הפסקת הגירוי הבילטרלי set)).
הזרם האסוציאטיבי שלה העלה מחשבות ורגשות קשים, כשהוא נוגע שוב ושוב בספקות לגבי ערכה העצמי עד כדי "בלי יואב אני כלום", וגם העלה חרדה – "האם בכלל אפשר לאהוב אותי".
אך לקראת סופו של התהליך עלה בה זיכרון על מצבים שבהם הוכיחה שיפוט תקין, למרות שהסביבה פקפקה באינטואיציה שלה. כשביקשתי מממנה לחזור לתמונה של יואב רושם מסרון בטלפון הנייד שלו, היא דיווחה שתחושת הביטחון בשיפוט שלה השתפרה מאוד ואמרה: "עובדה שתודות לאינטואיציה הטובה שלי גיליתי את הבגידה!"
טיפול EMDR בשלב ההלם: יואב
לכאורה ברור שרק הצד הנבגד הוא זה שעובר אירוע טראומטי וזקוק להתערבות מיידית, אך אין זה נכון. למרות שזה לא נראה כך, גם עבור בן הזוג הבוגד, גילוי הבגידה הוא אירוע טראומטי. מדוע? כידוע לנו כאנשי מקצוע, לבגידה יש סיבות שונות. אך המשותף לרוב המקרים הוא שבן הזוג הבוגד יוצר לעצמו מציאות משנית, מנותקת מהמציאות שלו כאיש נשוי וראש משפחה (Glass, 2003).
במושגים של מודל ה-AIP, זרימת האינפורמציה בין שני העולמות מקוטעת, והמאמצים לשמור את מערכת היחסים הנוספת כסוד – פירושם גם להסתיר את החיים הכפולים מעצמו. לכאורה, בכל אחת מהמציאויות האלה המודעות למציאות השנייה נסוגה לאחור, כאילו היא אינה קיימת. גילוי הסוד על ידי בת הזוג פועל כ"צלצול השכמה" עבור בן הזוג הבוגד, ועל ידי חיבור שתי המציאויות שובר את מנגנון ההכחשה שאיפשר את הבגידה מלכתחילה.
בפגישה אינדיבידואלית עם יואב מתברר שרגע הגילוי היה טראומטי גם עבורו. הפלירט והחיזור אחרי הקולגה בעבודה נתפס אצלו כמשחק חסר משמעות, והרומן – כמעט כתאונה, גם היא עדיין חסרת משמעות. בזמן הגילוי והעימות עם עינת יואב קלט פתאום את המשמעות האמיתית של מעשיו. הוא הבין עד כמה סיכן את משפחתו ואת כל מה שבנה במהלך השנים. אי הוודאות האם עינת תסכים "לקבל אותו בחזרה" החלה לכרסם בו. פתאום הוא גם נעשה חרד לשלומה של עינת ולתפקודה כאם. הלילות ללא שינה התרבו עד כדי ירידה דראסטית בתפקודו בעבודה.
המחשבה הטורדנית "זהו סוף העולם! הרסתי הכול" הפכה במהלך העיבוד למחשבה פחות קטסטרופלית שהתבטאה בסוף במשפט "אני יכול לתקן".
רגע קשה לא פחות אצל יואב היה לעמוד מול הילדים כשעינת, ברגע של איבוד שליטה, סיפרה להם שאביהם בגד בה. תחושת הבושה הציפה אותו עד כדי התקף חרדה. בתהליך העיבוד, ההיגד השלילי "אני הולך למות" הפך ל"אני מסוגל לשרוד את המשבר הזה".
תהליך העיבוד בזוג: מתי להפעיל EMDR?
בשלב הבא חזרנו לפורמט הזוגי ולעבודה עם שני בני הזוג יחד. החל תהליך שבו אנחנו מנסים להבין מה קרה בדינמיקה הזוגית שהוביל לבגידה ולמשבר הנוכחי, ולהבין גם את תפקיד הבגידה כצלצול השכמה שפירושו – משהו מאוד לא בסדר בזוגיות. זה גם הזמן לזהות טראומות, הן בתקופה של הקשר הזוגי והן בסיפור האישי במשפחות המוצא של כל אחד מבני הזוג.
בשיחות המשותפות עם עינת ויואב התברר שלאורך עשר שנים התנהלה מערכת יחסים זוגית שזו הדינמיקה שלה: עינת חווה מה שנתפס אצלה כתנודות בלתי נשלטות במצב הרוח של יואב ומגיבה בהתרחקות. יואב מגיב לניכור של עינת בהתפרצויות זעם. לאורך השנים הדינמיקה הזאת כמו קפאה וכירסמה יותר ויותר ברגעי האינטימיות בין בני הזוג. שניהם, לכאורה, הרימו ידיים מהניסיון לשנות משהו בניכור ההולך וגדל, עד שבאה הבגידה ופוצצה את הקיפאון.
הרבה חשבונות לא סגורים, כאב, עצב וכעס עלו בשיחות המשותפות האלה. עינת יכלה סוף סוף לדבר על התפרצויות הזעם הבלתי נשלטות של יואב, על עלבונות והשפלות בנוכחות בני משפחה וחברים, על היעדר שותפות אמיתית בהורות וכמובן על הבגידה. זו הייתה גם הפעם הראשונה שיואב יכול היה להעלות את הכאב שלו על תחושת הנטישה מול הריחוק של עינת, על היעדר התמיכה מול בעיותיו בעבודה, ועל מיעוט האינטימיות המינית לאורך זמן שפגע בדימוי הגברי שלו. במסגרת המוגנת של הטיפול למד כל אחד מבני הזוג בהדרגה להקשיב ולהכיל את התחושות הקשות של האחר, ובהדרגה נוצרה גם אווירה מעט פתוחה יותר לדו-שיח.
במהלך הפגישות האלה עלה ההקשר של ההיסטוריה האישית של כל אחד מבני הזוג: עינת גדלה כבת בכורה בצל אב דומיננטי ובלתי צפוי ואם כנועה, שלא היוותה שום הגנה בפני חוסר היציבות של האב. במהלך השיחה עינת נזכרה בתחושת הדריכות שליוותה אותה ואת אחיה הצעיר בכל ערב, כשאביה היה חוזר הביתה. "לא ידענו אף פעם באיזה מצב רוח הוא יהיה כשיחזור הביתה... פשוט פחדנו ממנו, למרות שהוא מעולם לא הרים עלינו יד... אני למדתי לברוח פנימה, כמו ברל'ה לקונכייה שלו. היום אני יודעת שאני מפחדת מהתגובות של יואב לא פחות משפחדתי מאבא שלי, וכדי לצאת מהקונכייה שלי אני צריכה להרגיש בטוחה... ויואב לעולם לא יוכל לתת לי את הרגשת הביטחון הזאת... הוא לא ישתנה!". הנושא: "יואב לא מסוגל להשתנות" הפך בהמשך לנושא מרכזי בטיפול.
יואב, לעומת זאת, גדל עם אם שסבלה מדיכאון ואב תומך, שלמעשה תיפקד גם כאב וגם כאם. במהלך השיחות העלה יואב את הזיכרון כיצד ניסה לדובב את אמו על ידי כך שהיה הילד הטוב והתלמיד הטוב שלא עושה בעיות, אבל לשווא. "בתקופות הקשות שלה אמא הייתה נסגרת בחדר והיום אני מבין עד כמה הניכור של עינת מחזיר אותי לשם".
צומת להתערבות ב-EMDR
שש פגישות של עבודה רגשית אינטנסיבית כבר היו מאחורינו. בין בני הזוג ניכרו הבנה רבה יותר, התקרבות ושיפור ביכולת ההכלה, בלי להישאב לדפוסי המגננה הישנים. אלא שבשלב זה החלה עינת להתנתק רגשית. היא לא יכלה להסביר מדוע. יואב הגיב על התרחקותה בעלבון: "אני מתאמץ, נפתח, ואין עם מי לדבר". הוא ניסה שוב ושוב לגרום לה לצאת מהקונכייה שלה בדיוק כפי שהיה עושה זאת במהלך שנות הנישואין, וכפי שהיה מנסה לעורר את אמו המסתגרת בחדרה, ללא הצלחה. עינת נשארה חסומה והמודעות שלה לסיבות לחסימה לא הועילה. התהליך הטיפולי נתקע.
ככל שיואב ביטא יותר את התסכול שלו – כך העמיקה התרחקותה של עינת.
נראה היה שהגיע הזמן ללכת אל מעבר למילים, והפעם, אחרי שביקשתי את הסכמתה, עינת הסכימה לתהליך EMDR בנוכחות יואב. ליואב כבר הייתה בשלב הזה היכולת להכיל את רגשותיה של עינת, קשים ככל שהיו. היא מצדה כבר יכולה הייתה לסמוך על כך שלא רק שלא ישתמש נגדה במה שיעלה בתהליך, אלא שיהיה שם למענה ויתמוך בה.
כיצד לקבוע את היעד (target) להתערבות כשאין אירוע טראומטי או קוגניציה שלילית ברורה, כאשר עינת בעצמה אינה מבינה מה גורם לה להתנכר? "יואב לא מסוגל להשתנות!" – המשפט הזה חזר בשיחה הזאת שוב ושוב. שאלתי את עינת האם מה שעוצר אותה הוא חוסר האמון שלה בכך שיואב יכול להשתנות, וביקשתי ממנה לעצום עיניים. ביקשתי ממנה: "חפשי סיטואציה שהכי מייצגת בשבילך את ההיגד הזה 'אנשים לא משתנים'".
בתחילה לא הצליחה עינת לחשוב על דבר, אך בהמשך עלתה בדמיונה תמונה מילדותה בבית הוריה: "ההורים שלי רבו", סיפרה, "כשאמי מטיחה באבי 'שום דבר לא יעזור... אתה לא תשתנה... אנשים לא משתנים'. אני הייתי נכנסת למיטה ושמה את השמיכה על הראש כדי לא לשמוע. הייתי חסרת אונים לגמרי". הילדה הקטנה חסרת האונים נשאה איתה אל נישואיה את חוסר האמון של אמה ביכולתו של אביה להשתנות. נראה שעינת הפנימה את המשפט של אמה שאנשים לא משתנים כאילו הוא אקסיומה, ללא עוררין.
"מה את חושבת על עצמך כשאת נזכרת בתמונה הזאת?", שאלתי אותה.
NC (קוגניציה שלילית): "חוסר אונים, שאין לי שליטה".
SUD’s: עינת מדווחת על רמת מצוקה של 7 מתוך 10.
"מה את מרגישה כשאת רואה את התמונה לפניך?"
"פחד".
"איפה את מרגישה את המצוקה בגוף?", שאלתי אותה.
"בבטן", אמרה.
"כשאת חושבת עכשיו על הסיטואציה, מה היית רוצה לחשוב על עצמך במקום זה?", שאלתי.
לא היה פשוט לעינת לשנות פרספקטיבה על עצמה, להזכיר לעצמה שהיא כבר לא הילדה הקטנה שבורחת אל מתחת לשמיכה, אלא אישה מבוגרת בעלת שליטה והשפעה: "אני יודעת בראש שאני כבר גדולה", אמרה, "אבל שם בפנים (הצביעה על עצמה) יושבת הילדה קטנה המפוחדת... כמה פעמים ניסיתי לשכנע את עצמי שאין לי מה לפחד מיואב, אבל זה נשאר בראש...".
"איזו מחשבה חיובית היית רוצה לחשוב על עצמך במקום זה?", שאלתי אותה.
PC (קוגניציה חיובית): "אני יכולה להיות בשליטה".
VOC (מידת נוכחות המחשבה החיובית): 3 מתוך 7.
בתהליך הדסנסיטיזציה והעיבוד של החוויה הטראומטית ביקשתי מעינת להתמקד בתמונה, עם כל מה שמתלווה אליה, ולאפשר לאסוציאציות לזרום, תוך כדי הגירוי הבילטרלי. לסירוגין הפסקתי את הגירוי וביקשתי ממנה לשתף אותי במה שעולה במחשבתה באותו רגע – מחשבות, רגשות, תחושות גוף, או כלום. "מה שבא ברוך הבא".
בתהליך התעוררו עוד ועוד זיכרונות על מערכת היחסים הקשה עם אביה. דמעות הציפו אותה ועינת שמה לב לבטנה המתכווצת עד כדי כאב. באותה נקודה, כביכול ללא קשר למתרחש, היא נזכרה פתאום בסיטואציה שבה אביה חיבק אותה... ועוד אחת שבה הוא תמך בה. הדמעות נעלמו וגופה התרפה.
בסופו של התהליך סיפרה עינת בהפתעה שהייתה זו אולי הפעם הראשונה בחייה, שבה הרגישה מבוגרת ובשליטה, בלי צורך לשכנע את עצמה שהיא כבר לא הילדה הקטנה חסרת האונים. בשלב זה גם עלתה למודעות ההכרה שדבריה של אמה אינם אקסיומה, ואפילו ייתכן שטעתה בטענה הקבועה שלה שאנשים אינם משתנים.
בסיום התהליך ביקשתי מיואב לשתף את עינת ברגשות שלו. הוא נאבק בדמעות כשפנה אל אשתו כדי להגיד לה עד כמה קרוב הוא מרגיש אליה, וכמה הוא מצטער שהוא לא היה שם כדי להגן עליה. מיותר לציין שהיה זה צומת של חוויה מתקנת בתהליך הזוגי, ואולי משמעותית לא פחות מהתהליך של ה-EMDR.
בנקודה זו חזרנו לעיבוד המשותף, והפעם להתמודדות משותפת עם נושא הבגידה. התהליך נכנס לשלב שמאופיין בזרימה רגשית טובה הרבה יותר, ובני הזוג דיווחו על התקרבות ושינוי פאזה ביחסיהם.
זהו הביטוי הזוגי ל"שינוי במעלה שנייה" (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974) אצל בת הזוג שעברה תהליך EMDR, שהוא למעשה שינוי בתודעה, עמוק ולעתים כמעט בלתי נתפס בעוצמתו.
החסימה של יואב – צומת נוסף להתערבות ב-EMDR
במהלך השיחות התקבל הרושם שדיכאונה של אמו של יואב והחשש שעינת שוב תסתגר מעיק על יואב ואינו מניח לו. לפתע עלתה בהתבטאויות שלו תמה חדשה: הוא אינו מאמין לעינת שלא תיסוג שוב אל תוך עולמה ותיעלם מהמציאות הזוגית והמשפחתית. למרות שכבר דובר פעמים רבות בטיפול על נושא אמו הדיכאונית, ניכר היה שהילד הקטן, שמקיש לשווא על דלת חדרה הסגור של אימא, אינו מניח לו. הצעתי התערבות נוספת ב-EMDR כדי לעבד את הטראומה הזאת.
ביקשתי מיואב לתאר את התמונה שבה הוא עומד ליד הדלת, דופק עליה ואינו זוכה לתגובה.
"מה זה אומר עליך?", שאלתי אותו.
"שאני אשם" (NC), ענה. "אני ילד רע ולכן היא לא רוצה לפתוח לי את הדלת. זה בגללי".
בדקתי את הקוגניציה האלטרנטיבית, החיובית (PC), ושאלתי: "מה היית רוצה לחשוב על עצמך במקום המחשבה שאתה אשם?"
"'אני בסדר ולא אחראי לדיכאון של אימא שלי', אני יודע שזה נכון ברמה של 4 מתוך 7 (VoC), אבל כמו עינת, אני יודע את זה בראש, לא באמת, לעומק".
SUDs (רמת המצוקה שגורמת המחשבה השלילית): 8 מתוך 10.
רגש: פחד וראשו כואב.
תוך כדי גירוי בילטרלי האסוציאציות של יואב זורמות, כאילו רק חיכו לצאת לאוויר העולם: הניסיונות להיות הילד המושלם במושגים של ילד בן 9... ההרגשה כאילו הוא לבדו נושא על כתפיו לא רק את מצב אמו אלא את גורל המשפחה כולה... החרדה פן אמו תיעלם בכלל... תחושת כובד בכתפיים... ופתאום המתח בכתפיים נחלש... התמונה נעלמת... הראש מתרוקן.
בנקודה זו אני מבקשת מיואב לחזור לתמונה המקורית ושוב להתמסר לזרם האסוציאציות. הפעם עולים בו זיכרונות על מצבים נוספים בגילים מאוחרים יותר, בהם לקח אחריות על מעשים של אחרים, וכעס על שלא קיבל הערכה על כך. כמו בתהליך אצל עינת, התהליך האסוציאטיבי הפעם מוביל את יואב להכרה: "המצב הנפשי של אמי לא היה באחריותי; הדיכאון של אימא לא מגדיר את הערך שלי; גם מצבי הניכור של עינת אינם מגדירים אותי ואינם באחריותי".
עתיד הזוגיות: EMDR והתמכרות
עינת ויואב למדו לדבר ולהקשיב זה לזה, תהליך הטיפול התקדם יפה ושניהם דיווחו על פרק חדש בזוגיות שלהם. אפיינה אותו קירבה חדשה שמעולם לא הרגישו ביניהם. ועם זאת, עינת העלתה שוב ושוב את החשש שהבגידה לא הייתה מקרה חד-פעמי, אלא עלולה לקרות שוב.
מצד אחד היא "השתכנעה" שהבגידה הייתה סוג של "שיחת השכמה" ושעם התהליך הטיפולי היא יכולה להעיז לתת שוב אמון ביואב. מצד שני, הרי יש כל כך הרבה פיתויים בחוץ... ב"חוץ" היא התכוונה לעולם הווירטואלי של המחשב, לצ'טים ולאין ספור ההזדמנויות לפלירטוטים ברשת, שעלולים להתדרדר לבגידה וירטואלית או אף במציאות.
באווירה הפתוחה והמכילה בחדר הטיפולים הודה יואב שהוא "קצת" מכור לשיטוט באינטרנט, ושלעתים התפתה לנהל שיחות אינטימיות עם נשים זרות. עינת הגיבה בהלם אך מהר מאוד קיבלה את ההודאה של יואב כהוכחה לכנות שלו ולמאמצים שלו לתקן את דרכיו. הצעתי לו פגישת EMDR כדי לטפל במשיכה שלו לפלירטוט באינטרנט, והפעם החלטנו שלושתנו שעדיף שהפגישה הזאת תהיה לחוד.
בפגישה הזאת השתמשתי בפרוטוקול של Knipe (5200) בטיפול בהתמכרויות. בפרוטוקול זה מתבקש המטופל להתמקד בהנאה שבהתנהגות שהוא מכור לה, במקום במצוקה. ביקשתי מיואב לדמיין את התמונה שהכי מייצגת את הנאתו מהצ'טים עם נשים, ולדרג את רמת ההנאה שלו. במהלך שלושת הסטים הראשונים תחושת ההנאה שלו אף התגברה, אך מהר מאוד עלתה תמונה של אשתו והחשש מפירוק המשפחה, ועלו רגשי האשם על הבגידה. בהמשך עלתה גם המודעות לצורך שלו להוכיח את גבריותו אצל נשים ולכאב על כך שלא הצליח למשוך את תשומת לבה של אמו. בהדרגה המתח בגופו השתחרר. בסטים הבאים, באופן ספונטני, החל יואב לתכנן איך להימנע מפיתויים בעתיד. כששאלתי אותו בסיום הפגישה איך הוא מרגיש כשהוא מעלה את התמונה בדמיונו, הייתה תשובתו "המחשבה בעיקר מגעילה אותי".
מתוך מחשבה שהפרוגנוזה בטיפול בהתמכרויות לרוב אינה טובה לאורך זמן, החלטתי להשתמש בנוסף בפרוטוקול ה-DeTUR, שמתמקד בדחף ובטריגרים שמפעילים אותו (Popky, 2005). יואב זיהה את הטריגרים שגרמו לו להישאב לעולם הצ'טים: טריגרים הקשורים למערכת הזוגית המעורערת, כמו מצבי הניכור של אשתו וכו'; וטריגרים שמקורם בהתמודדות ומצבי תסכול במהלך עבודה על המחשב – שבהם הבריחה לצ'טים היא הפתרון הקל. הפעם תהליך העיבוד ב-EMDR התמקד בחיזוק השליטה שלו מול הטריגרים האלה, והורדת השפעתם על התנהגותו. בסופו של התהליך ירדה רמת הדחף בהדרגה כאשר תמונת אשתו ושלמות המשפחה מתחדדת ושוב הופכת למשאב מול הדחף.
בני הזוג חזרו לפגישה הבאה לאחר שניהלו בבית את "השיחה הכי טובה שהייתה לנו אי פעם".
עתיד הזוגיות: EMDR ומחילה לאחר בגידה
בשלב זה הצעתי להשתמש ב-EMDR כדי לטפל גם בנושא המחילה (Shapiro, 2005) וביקשתי מעינת לחשוב על מחילה ליואב, כשהיא מזכירה לעצמה שמחילה לא מצדיקה את הבגידה. "איפה בגוף שלך את מרגישה את ההתנגדות לסלוח?", שאלתי, והזמנתי אותה להתמסר לאסוציאציות תוך כדי גירוי בילטרלי. הפעם לא עלו מחשבות או רגשות. התהליך כולו התמקד בגוף, כאילו כל מה שהיה לומר נאמר במילים, וברגע זה רק הגוף הוא שנושא את הטראומה הצורבת ... בתהליך איטי.... עד לשחרורו.
בשיחה שהתקיימה בעקבות ההתערבות הזאת, שבה היה יואב נוכח, דיווחו בני הזוג על שיחת פיוס בבית. בשיחה קבעו בני הזוג עקרונות כדי להבטיח מקסימום שקיפות ואמון במערכת היחסים.
כאשר דיווחו על אווירה קרובה ואינטימית בשבועיים האחרונים, החלטנו לרווח את הפגישות לפעם בשבועיים ואחר כך לפעם בחודש, עד לסיום הטיפול שהגיע לקראת חופשת הקיץ.
דיון
בספר "EMDR ותהליכי טיפול משפחתי", מקספילד, קסלו ושפירו (Shapiro, Kaslow & Maxfield, 2007), מעלות לדיון מספר שאלות על האינטגרציה בין שתי הדיסציפלינות, למשל: איך ניתן בכלל לשלב בין תיאוריה מעגלית (כמו הגישה המערכתית בטיפול משפחתי) לבין תיאוריה לינארית(AIP)? איך מתקבלת ההחלטה מי המטופל – המערכת או היחיד? איך נקבע האיזון העדין בין עיבוד של זיכרונות טראומטיים של היחיד לבין התמקדות באינטראקציה בזוגיות ובמשפחה?
שאלה נוספת שעולה אצל מטפלים המשלבים את שתי הגישות היא שאלה ששאלה אותי מטופלת: "איך אני יכולה לחשוף את החולשות והטראומות שלי בפני בן הזוג שלי כשאני לא יכולה לבטוח בו שלא ישתמש בזה נגדי בעתיד? " במילים אחרות : EMDR – מתי בנוכחות בן הזוג ומתי לחוד?. במאמרה על "הזוגיות כישות עצמאית ומוחצנת – טיפול ב-EMDR" מתקדמת איבון טייטל (2011) צעד נוסף בניסיון לאינטגרציה בין שתי הדיסציפלינות. היא מציגה טיפול ב-EMDR במערכת עצמה, תוך שימוש בפרוטוקול אחד משותף לשני בני הזוג.
למרות שכל הסוגיות לעיל משמעותיות לשאלת השילוב של EMDR בטיפול זוגי, אני מבקשת להתמקד בסוגיית המשקל היחסי של שתי הדיסציפלינות בתהליך הטיפולי: האם להשתמש ב-EMDR כדיסציפלינה הדומיננטית? האם שילוב EMDR בטיפול זוגי פירושו להשתמש בו בכל מצב בו מתעוררות סוגיות מן העבר – או רק במקרה של מבוי סתום בתהליך הטיפולי, כאשר מודעות ומדיום הדיבור אינם מספיקים? מתי "הדיבור על" ומודעות למקורות הקונפליקט מספיקים כדי לפתור את הקונפליקט, ומתי יש צורך בכלי כמו EMDR שעוקף את המדיום המילולי, כדי להגיע לרבדים עמוקים יותר?
רובין שפירו, למשל, (Shapiro, 2005) מדווחת על כך שבשמונה מתוך עשר פגישות זוגיות היא משתמשת בפרוטוקול EMDR הסטנדרטי כדי לנקות טראומות מתוך ומחוץ למערכת היחסים. היא מציינת כנושא משני שהיא גם מלמדת את בני הזוג מיומנויות תקשורת ועובדת על רמת הדיפרנציאציה בתוך המערכת, ללא EMDR.
לעומת זאת בקליניקה שלי, וכך גם במקרה המוצג, אני נוטה להשתמש בפרוטוקול הסטנדרטי של ה-EMDR כאמצעי לפתור מצבים של מבוי סתום (impasse) – כפי שהגדיר אותם מוזס (Moses, 2007) מצבים שבהם יש הפעלה מחדש (triggering) של טראומות ישנות, אי הבנה, התקדמות איטית, הגנתיות, רמת אמפתיה נמוכה ו/או רמת ביטחון נמוכה. אני מוסיפה לרשימה זו מצבי דחק אקוטיים בזוגיות כמו בגידה במערכת הזוגית. לדוגמא, בחרתי בפרוטוקול R-TEP כהתערבות בשעת משבר, כדי להקהות את הצפת החרדה והתחושות הקשות של איבוד שליטה בעקבות הבגידה.
עוד מצב בטיפול שבו העיבוד המילולי אינו מספק הוא מצב שבו בן הזוג הבוגד נתון לדחף בלתי נשלט, שמסכן את נישואיו כמו הדחף לפלירטוט ברשת – נושא יותר ויותר ידוע לשמצה בעידן האינטרנטי. ליבון הבעיה והעלאתה למודעות אין בכוחם להביא לשינוי לאורך זמן, מול זמינותם ועוצמתם של הפיתויים ברשת. לדעתי, כיום אין תחליף לפרוטוקולים ספציפיים של EMDR המיועדים לנושא התמכרות, שמסוגלים "להתביית" ישירות על הדחף ו/או ההנאה מהשיטוט ולצמצם את עוצמתם (Knipe, 2005).
השילוב של EMDR במצב המשברי של גילוי הבגידה ובטיפול בהתמכרות של יואב לפלירטוט ברשת הייתה לדעתי הכרחית. לעומת זאת, בשלב שבו הטיפול התמקד במערכת הזוגית ובדפוסי האינטראקציה בין בני הזוג, היה חשוב לחזור ולעבוד על סגנונות תקשורת, שיתוף והקשבה.
יחד עם זה, שאלתי את עצמי באיזו דיסציפלינה לבחור כשעלו אירועים קריטיים מן העבר במשפחות המוצא של בני הזוג, שהיוו טריגרים באינטראקציה הזוגית: האם להפעיל EMDR כדי לעבד את האירועים הללו, או האם רק העלאת מודעות לאירועים מן העבר תנטרל את השפעתם בהווה?
כפי שהראיתי בהצגת המקרה בחרתי להשאיר את ההתערבויות ב-EMDR בעיקר למצבים של חסימה בתהליך הטיפולי. אני מניחה שככל שירבה השילוב של EMDR בטיפולים זוגיים בעתיד כך תוסיף הסוגיה הזאת לעלות לדיון בין אנשי המקצוע.
מקורות
הנדריקס, ה., לשמור על האהבה הזאת: לקראת זוגיות. ירושלים, אחיאסף, 1993.
טייטל, א., הזוגיות כישות עצמאית ומוחצנת – טיפול ב-EMDR, מאמרים, האגודה לטיפול במשפחה, 2011. http://www.mishpaha.org.il/index.php/2011-11-28-16-07-32/230-2012-12-05-07-40-37
Coop Gordon, K., Baucom, D. H. & Snyder . D. K. (2008), Optimal Strategies in Couple Therapy: Treating Couples Dealing with the Trauma of Infidelity. Journal of Contemporary Psychotherapy , 38: 151-160.
Glass , S.P. (2002), Couple Therapy after the Trauma of Infidelity, in: Gurman, A.S. & Jacobson, N.S. (eds.), Clinical Handbook of Couple Therapy ( 3rd. ed), (pp. 488-507), New York, Guilford Press.
Knipe, J. (2005), Targeting Positive Affect to Clear the Pain of Unrequisited Love, Codependence, Avoidance and Procrastination. In Shapiro, R. (Ed), EMDR Solutions, Pathways to Healing (pp.189-213), New-York: W.W. Norton& Company.
Moses, M.D. (2007), Enhancing Attachments: Conjoint Couple Therapy. In Shapiro, F., Kaslow, F.W. & Maxfield, L.(Eds.), Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp.146-169), New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
Popky, A.J., (2005), DeTUR, an Urge Reduction Protocol for Addictions and Dysfunctional Behaviors. In Shapiro, R.( Ed), EMDR Solutions, Pathways to Healing ( pp.167-189), New-York: W.W. Norton and Company.
Protinsky, S., Sparks, J. & Flemke, K.(2001), Using Eye Movement Desensitization and Reprocessing to Enhance Treatment of Couple, Journal of Marital and Family Therapy 27, 157-164.
Shapiro, E. & Laub, B. (2008), Early EMDR Intervention (EEI): A Summary, a Theoretical Model and the Recent Traumatic Episode Protocol (R-TEP). Journal of EMDR Practice and Research 2(2), 79-96.
Shapiro, F. (2001), Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Shapiro, F., Kaslow, F.W. & Maxfield, L. (Eds.) (2007), Handbook of EMDR and Family Therapy Processes (pp.146-169), New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
Shapiro, R. (2005), Using EMDR in Couples Therapy. In Shapiro, R. (Ed), EMDR Solutions, Pathways to Healing (pp.283-293), New York: W.W. Norton & Company.
Watzlawick, P., Weakland, J. & Fisch, R. (1974), Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution. New York: Norton.
