שימוש במבחן השלכתי בפסיכותרפיה
מאת שניאור הופמן
מאמר זה הוא עיבוד של מאמר שהופיע לראשונה בספר "טובים השניים מן האחד", בעריכת שניאור הופמן, שרה גפני וברורית לאוב, בהוצאת מאגנס, 1997.
פרטי המקרה המתואר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופל ומשפחתו.
מבוא
בקרב מטפלים העובדים עם ילדים קיימת התעניינות מתמדת בשיטות חדשות שתעזורנה לעקוף את ההתנגדות האופיינית לקבוצת גיל זו ותקלנה על תהליך השינוי.
במאמר מתוארת טכניקה טיפולית שיושמה בעבודה עם ילד בן 13 שעבר חוויה טראומתית בגיל 6. טכניקה זו משלבת שתי שיטות: שיטת הסיפור ההדדי של גרדנר (Mutual Storytelling Gardner, 1971) המשתמשת בכרטיסי 1TAT כגירוי מובנה לסיפורים, וטיפול דיאלקטי (לאוב והופמן, 2007).
בשיטתו של גרדנר הילד מתבקש לחבר סיפור שלם עם מוסר השכל בסופו, ולהשמיעו למכשיר הקלטה. סיפורו של הילד נתפס כהשלכה של רגשותיו, מאבקיו, השקפת עולמו ומקומו בעולם. לאחר הערכת משמעות הסיפור המטפל מספר סיפור המשתמש באותן דמויות ובאותו מערך שתיאר הילד, אך בתוספת דרכי התמודדות בריאות יותר והצגת פתרונות לקונפליקטים שעלו.
בגישה הדיאלקטית שני מטפלים משקפים את האמביוולנציות, הקונפליקטים והקשיים של המטופל כאשר הם נוקטים תפקידים ודעות מנוגדות באופן עקבי. אחד המטפלים משחק תפקיד פרובוקטיבי המתעמת עם ההגנות הלא יעילות של המטופל כשהוא מדגיש את מגרעותיו כמו חולשה, מוטיבציה דלה, כישלונות מהעבר וכדומה, בעוד המטפל השני תומך, מעודד ומדגיש את מעלותיו של המטופל כמו כוחותיו, מוטיבציה, הישגים מהעבר וכדומה.
הטכניקה
ראשית נערך ראיון עם הורי הילד כדי ללמוד על אופן התפתחותו ועל הרקע המשפחתי וכן על ההיסטוריה של הבעיה המוצגת וניסיונות קודמים לפותרה. לאחר מכן במספר פגישות מוצגים עשרה כרטיסי TAT בפני הילד והוא מתבקש לחבר לפיהם סיפורים. הכרטיסים נבחרים על פי המידע מהאינטייק וההתרשמות הקלינית של הקותרפיסטים. לאחר שמיעת הסיפור המוקלט של הילד, המטפלים בונים השערות המתייחסות לדינמיקה ולאזורי הקונפליקט אליהם תכוון ההתערבות. בנקודה זו נבחר התפקיד של כל אחד מהמטפלים במהלך ההתערבות הטיפולית ומוקד ותוכן הסיפורים שיספרו המטפלים. לאחר מכן המטפלים נפגשים עם הילד למספר פגישות, בכל פגישה משמיעים מספר סיפורים של הילד ואלה משמשים מוקד להתייחסות. בפגישות המטפלים קוראים את הסיפור של הילד ואחר כך מציגים את הסיפורים לפי הכרטיסים. הסיפורים של המטפל המעמת מדגישים את המגרעות ואת דרכי התמודדות הנפסדות של "גיבור" הסיפור, את הפנטזיות החבויות שלו, מחשבותיו ומשאלותיו "הרעות" וסיום הסיפור שלילי ופסימי. לעומת זאת, סיפוריו של המטפל התומך מדגישים את הכוחות של "הגיבור", את כושר השיפוט הטוב והיעיל שלו, את דרכי ההתמודדות שלו, ואת בוחן המציאות הטוב שלו, וסיום הסיפור חיובי ואופטימי. לאחר שהמטפלים הציגו את סיפוריהם, הם משוחחים יחד עם הילד על היתרונות של סיפוריהם. שיחות אלו נועדו להגיע להערכה נוספת של הדינמיקה של הילד ונוקשות הגנותיו, ובד בבד לאפשר לו להיחשף לדרכים אלטרנטיביות של תפיסת הסביבה ותגובה אליה.
מקרה
דן, נער בן 13, הופנה לטיפול על ידי ער"ן (עזרה ראשונה נפשית) לאחר שחיפש עזרה באמצע הלילה בגלל מצוקה חריפה ופחד לבטא רגשות כעס עד כדי אובד שליטה.
משפחתו של דן בת ארבע נפשות, הורים ושני ילדים, דן ונטע בת 10. ההורים ילידי ארצות הברית, בשנות השלושים המאוחרות לחייהם. האב איש צבא קבע והאם עובדת כמזכירה.
דן מתואר על ידי הוריו כתלמיד מעולה, די מבודד מבחינה חברתית, ילד רציני, שאינו נותן אמון באחרים ועסוק בנושאי צדק והגנה על חלשים. לפני שבע שנים, כאשר דן היה בן שש, הוא שיחק עם בת דודתו בת הארבע בבית סבו, שם מצא אקדח, כיוון אותו למצחה ובטעות נפלט כדור. הילדה נלקחה לבית החולים ונפטרה. לדן נאמר שהיא מתה מהסתבכות של דלקת ריאות. פסיכולוג המשטרה, לאחר חקירה, הפנה אותם ליועצת בית הספר ומשם הופנו למרפאת בריאות הנפש.
בדיקת התיק הראתה שהיו מספר פגישות בנושאים חינוכיים ומשפחתיים, כמו כן ציין האב אז שדן בסדר. באשר לאסון, נאמר להורים כי מומלץ לספר לדן את האמת "בזמן המתאים".
מהלך הטיפול
בפגישה הראשונה התלונן דן שהוא עצבני מאוד בגלל התנהגות אחותו, שבכוונה "מעצבנת אותי ולא שומעת לדברי". הוא סיפר למטפל שאיננו מקובל בחברה וכי קשה לו להתקרב לבני גילו, ובעיקר לבנות. בבית הוא מרגיש מופלה לרעה לעומת אחותו ובכלל "כל העולם שם עלי פס". הוא מתקשה להירדם בלילה, חושב על כך שהילדים הם "מפלצות אכזריות", ויש לו מחשבות אובדניות. דן סיפר שהוא קשור במיוחד לכלבו "ויכול לספר רק לו את כל הסודות". לשאלה "מה הדבר הכי גרוע שעשית בחייך?", דן עונה: "קיללתי את הורי כאשר אחותי הרגיזה אותי, הייתי אז בן חמש או שש". דן הביע נכונות לקבל את הצעת המטפל להיפגש עם כל המשפחה בשבוע הבא.
בפגישה הבאה דן התלונן שאיננו מקבל תשומת לב מספקת מההורים לעומת אחותו, אשר אינה שומעת בקולו. למשל כאשר הוא מתנגד שתלך יחפה בבית או שתשב בחדר המדרגות בלילה. הוא הסביר שיכול לקרות לה אסון והוא יאשים את עצמו. הוא מרגיש שאי אפשר לסמוך על ההורים שישמרו על נטע כי "הם עייפים", ואף הוסיף: "אני מוכרח לקחת אחריות ולדאוג לה, ולא מסוגל לוותר על כך".
בשלב זה נדלקה אצל המטפל נורה אדומה בדבר הקשר בין האסון שאירע לפני שבע שנים ובין ההתנהגות הנוכחית של דאגת יתר כלפי האחות. המטפל הודיע להורים שהוא יצרף מטפלת נוספת לפגישה הבאה איתם.
בפגישה הבאה עם ההורים הם העלו ספקות לגבי הקשר בין האירוע בעבר למצב כיום. לדבריהם, הם עקבו במשך השנים אחרי התנהגותו של דן ולא ראו כל דבר יוצא דופן. הנושא לא הועלה אף פעם על ידם או על ידי הילדים. הם הוסיפו כי המטפל בעבר המליץ להם לא לגעת בנושא ולהשאיר את הגרסה שנמסרה לדן. בהמשך השיחה ציינו ההורים כי בעצם נאמר להם לחשוף את האמת, אך בזמן שיתאים להם והם לא מצאו עד היום זמן ומקום לכך. ההורים סיפרו על היחסים הקשים עם אבי הילדה שנפטרה, אך שייכו זאת להיותו אדם "קשה" וכהוכחה סיפרו כיצד בבר המצווה של דן הוא התפרץ וזרק עוגה ללא סיבה, אם כי לא בנוכחותו של דן. היחסים של יתר בני המשפחה אתו טובים. הם אינם מאשימים אותו במות הילדה ואינם מדברים אתו על כך. כל שנה באזכרה שלה עולה כל המשפחה לקבר.
המטפלים המליצו לנקוט גישה זהירה בגלל רגישות הנושא והדגישו את הצורך לברר מה דן יודע בדיוק ומה הוא רוצה לדעת בקשר לתאונה, ומה הוא מנסה להגיד באמצעות הסימפטומים הנוכחיים. הוצע לערוך מבדקים פסיכולוגיים שיאפשרו למטפלים להעריך הן את מבנה אישיותו, כוחותיו, חולשותיו ומבנה הגנותיו של דן, והן את מידת השפעתו של האירוע עליו כיום. האב היה מרוצה מאוד מההצעה והוסיף שאם נחליט לספר לדן את האמת, הוא מעוניין לעשות זאת בעצמו.
תוצאות המבחנים חיזקו את ההתרשמות הקלינית והצביעו על היותו נער בעל אינטליגנציה גבוהה, חרד, עם קונפליקטים, המוצף ברגשות ודחפים עוצמתיים ומודאג מאיבוד השליטה עליהם. מערכת ההגנה שלו לא יעילה ויש לו נטייה לחשיבה מאגית, היחסים הבין־אישיים היו גרועים ונמצא עיסוק במחשבות מורבידיות, טרגיות וברגשות אשם.
לנוכח ההיסטוריה של הנער, הסימפטומים ותוצאות המבחנים, הוחלט על גישה טיפולית עקיפה. במקום להתמקד בו, תשומת הלב תתמקד בפנטזיות ובתוכן הפנימי, כפי שהשתקפו בסיפוריו ב-TAT. הכוונה הייתה לנסות להתקשר לתכנים הכואבים ולחומר המודחק המשקף את הקונפליקטים הפנימיים, האמביוולנציה, העיוות בתפיסה, ואת הדחפים והרגשות המאיימים, ויחד עם זאת גם לספק לו אלטרנטיבות ודרכי התמודדות בריאים יותר עם המציאות, הקונפליקטים, והחוויות הכואבות.
תיאור ההתערבות
התכנים העיקריים בסיפורי ה-TAT של דן היו קשורים לנושאי מוות, טרגדיה, חוסר צדק, רגשות אשמה, אובדן ועונש. אחרי שהמטפלים עברו על סיפוריו של דן והתרכזו בדינמיקה, בקונפליקטים, בתפיסות, במנגנוני ההתמודדות ובסיום של כל סיפור, יצרו המטפליםבהתייעצות זה עם זה סיפורים מנוגדים. המטפל המעמת שיקף בסיפוריו את ההיבטים של הסתמי והאני העליון הנוקשה של הגיבור, המחשבות האסורות והלא מותאמות, הפנטזיות, הדחפים ומנגנוני ההתמודדות הבלתי מסתגלים, בעוד המטפלת שיקפה בסיפוריה את ההיבטים הבריאים של אישיות ה"גיבור", פתרונות מציאותיים, שיפוט טוב ושליטה על דחפים, תוך מציאת פתרונות גמישים וקונסקרוקטיביים לבעיותיו.
נערכו ארבע פגישות שהוקדשו להצגה ולעיבוד של שמונה מתוך עשרת סיפורי ה-TAT של דן. לאחר קריאת סיפורו של דן הציג המטפל את סיפורו שלו לגבי אותו כרטיס, והמטפלת את גרסתה. בהמשך התנהל ויכוח ודיון פתוח בין השלושה על מנת להחליט איזו גרסה מתאימה ביותר. באינטראקציה הובא תוכן משמעותי לוויכוח. בסוף כל קטע התגברו כמובן טיעוני המטפלת על השקפותיו של המטפל.
דוגמה לאופן העבודה הטיפולית
כרטיס 8BM(ציור של נער מתבגר, בצד נמצא קנה רובה וברקע סצנה מחדר ניתוח):
סיפורו של דן (סימני השאלה מייצגים את שאלות המטפלים):
נראה לי שכאן זה ילד, שראה אולי מישהו מת. לא מת בעצם. מישהו שהוא מכיר נפגע מכדור של רובה. שני אנשים, שלא נראים כרופאים, מנסים להוציא את הכדור. האיש נראה מחוסר הכרה. אין לו הבעת כאב, נראה לי שהילד לא יכול להסתכל על זה. הוא עצוב מאוד. (?) יכול להיות שהם אחים. לא נראה לי שהוא ימות, כי הכדור לא חדר ללב. (?) הרובה הוא של זה שנפגע, או שיכול להיות שזה של האח, שיכול להיות שבטעות פלט כדור.(?) אם זה הוא שירה את הכדור, אני חושב שיש לו רגשי אשמה, חושב שהאח לא יסלח לו לעולם. מקווה שיחיה. (?) אני חושב שהאח ינחם אותו, לא נראה לי שזה קרה בכוונה. האח הצעיר ילמד. לא נראה לי שיתעסק עוד פעם עם רובה. יחזרו לחיים רגילים.
סיפורו של המטפל:
אני רואה ילד דואג ומוטרד מאוד מכך שאחיו נפגע מכדור שנפלט מרובה שהוא שיחק בו. הרובה נראה שייך לאחיו. הוא שיחק בו ללא רשות ונפלט בלי כוונה כדור שפצע את אחיו. זה נראה לי כחדר ניתוח. האנשים כנראה מנסים להצילו. הם רופאים. הילד חרד ומתוח מאוד ותוהה האם יצליחו להצילו? האם יחיה או ימות? והאם יסלח לו על מעשיו? האח יגסוס מספר ימים ובסוף ימות.
המטפלת: איך הסיפור נגמר?
המטפל: הילד יהיה אומלל כל הזמן. הוא לא יאפשר לעצמו ליהנות מדברים, למרות הניסיונות של כל הסביבה לשכנעו שמדובר כאן באסון ואין מקום להאשמה עצמית... רגשות אלה מלווים אותו כל חייו.
סיפורה של המטפלת:
גם אני רואה פה ילד שדואג לאח שנפצע מכדור שנפלט מרובה כאשר שיחק אתו כפי שיכול לקרות אצל ילדים. הרובה של האח או האב. קרה אסון, והם מנסים להציל את האח. הילד בהלם. מקווה שיצליחו להציל אח האח, שהכדור לא פגע במקום קריטי. הםקוראים לילד לבוא ולהיפרד מהאח כאשר הם רואים שהמצב קריטי.הילד עומד לידו ומביע צער, מצליח להגיד שזה קרה ללא כוונה, הוא מרגיש אשם. הוא בהלם. האח כנראה ללא הכרה ולא ברור אם שמע או לאו.
המטפל:מה קורה בסוף הסיפור?
המטפלת: ההורים יגיעו כנראה. ימצאו אח הילד במצב של הלם, לא מסוגל להגיד אפילו מה קורה אתו. גם הם נדהמים ומבולבלים בתחילה ולא יודעים מה להגיד או איך להגיב. אך בהמשך הם מסוגלים לעודד ולדובב את הילד, להסביר לו איך הם רואים את המצב, אז הוא מסוגל להביע את רגשותיו, צער, זעזוע, רגשי אשמה וגעגועים לאח, ולדבר על העוול שקרה דווקא לו, ועל הרצון שלו לכפר על כך במותו. ההורים יסבירו לו שזו הייתה תאונה, ללא תכנון או כוונה, שייתכן שקשה לו להבין זאת כילד שמסתכל תמיד על תוצאות ולא על נסיבות, אך עם הזמן ואחרי הרבה שיחות נוספות, הוא יוכל לאט לאט לספוג את משמעות דברי ההורים, יסלח לעצמו, ויצליח לחיות חיים רגילים בהמשך.
בשלב זה, המטפלים בקשו מדן להגיב לסיפורים השונים שהוצגו על ידיהם.
דן: אני עדיין חושב שהרובה שייך לילד, ואם הוא בן 13 או 14ייתכן שהרובה שייך לו, אם סומכים עליו.
המטפלת: האם הילד שבסיפור יסלח לעצמו?
דן: לא. אפילו אם אחיו יסלח לו.
המטפלת: כמה זמן הוא ירגיש אשם?
דן: חמש או עשר שנים, הוא בכל זאת פצוע ותישאר לו צלקת או משהו כזה, צליעה או נכות, והילד יהיה עסוק כל הזמן במחשבות על מה שקרה, איך אפשר היה למנוע זאת.
המטפל: מה לדעתך יעזור לו לסלוח לעצמו אחרי חמש או עשר שנים?
דן: כשהוא יראה שאחיו באמת סלח לו.
המטפל: האם אתה חושב שאחרי חמש או עשר שנים בלבד, הוא יכול לסלוח לעצמו ולחיות חיים רגילים?
דן: לא חיים מלאים לגמרי כמו בעבר, בעתיד הוא יהיה הרבה יותר זהיר, אם בכלל יתנו לו רובה.
המטפל: הוא יוכל להתגבר על חוויה קשה כל כך?
דן: לאט לאט הוא יתחיל לשכוח את המקרה.
המטפלת: אבל בכל זאת, חמש או עשר שנים זה הרבה מאוד זמן,בעיקר בשביל ילד. כל כך הרבה זמן צריך לעבור לפני שהוא יסלח לעצמו? ובעיקר כשהאח וכל המשפחה סלחו לו ולא מאשימים ומבינים שפשוט קרה אסון כזה?
דן: אולי לא עשר שנים, אולי חמש. הוא יהיה מדוכא תקופת זמן ולא יחזיק יותר רובה.
המטפלת: האם אתה חושב שניתן לראות בנער בן 13שנה אחראי להתנהגותו? הוא רק ילד?
בשלב זה המטפל מקבל את השקפתה של המטפלת והעובדה שהטרגדיה שקרתה היתה תוצאה של תאונה, והילד יוכל לסלוח לעצמו.
אחרי ארבע הפגישות שבהן הועלו באופן דומה סיפורי ה-TAT, תכננו המטפלים, בהסכמת דן, להזמין את ההורים כדי לקבל מידע נוסף לגבי תפקודו של דן והתנהגותו בתקופה האחרונה, וכמו כן לבדוק את מוכנותם להעלות באופן פתוח יחד עם דן את נושא התאונה הטרגית.
בשיחה ציינו ההורים שהם אינם רואים שינוי משמעותי כלשהו אצל בנם, אולם הוא נהנה מהשיחות. כמו כך העלו חילוקי דעות והתלבטויות עד כמה דן יודע ורוצה לדעת את האמת. כדי להמחיש להם את הקשר בין האירוע בעבר לבין מצוקתו והתלבטויותיו כיום קראו המטפלים מספר סיפורים. התגובות היו נרגשות ביותר. אמו של דן אמרה: "אני המומה, לא ידעתי עד כמה הוא לחוץ, מלא רגשי אשמה ועסוק עם נושאי מוות ואסון". האב אמר: "הנושא ממש חי אצלו, הוא יודע הכול, אבל לא היה מסוגל כנראה לשוחח על כך ולעבד את הדברים". המטפלים הציעו בשלב זה להורים להעלות את הנושא עם דן בשיחה המשפחתית הבאה. הם הציעו דרכים ואפשרויות להעלות את הדברים עם טקט ובדרך זהירה ויעילה.
בפגישה המשפחתית שהתקיימה שבוע אחר-כך, המטפלים שיתפו את המשפחה בתרשמותם מרמת האינטליגנציה ומיכולת הביטוי העשירה של דן, אך ציינו את הפתעתם מכך שהוא נער חרד כל כך ועסוק בנושאים הקשורים למוות, לאשמה, לעונש ולחוסר צדק, שאינם אופייניים לנער בגילו. הם שאלו את ההורים והאחות אם הם יכולים לשפוך אור על העניין. האב ציין שדן לא מרשה לעצמו אף פעם להיות ילד, ליהנות יותר, לצאת, לבלות ולהיות "חופשי ומאושר". במקום זה הוא לוקח על עצמו הרבה התחייבויות. דן הוסיף שמאז כיתה א׳ ועד כיתה ה׳ היה תמיד מזדהה עם הנחותים וסבל מכך מאוד. הוא ניסה להאשים בכך את המסגרת שלמד בה אז, אך האב שאל אותו "איך אתה מסביר, אם כן, שגם כיום, במסגרת החדשה שבה אתה לומד, עדיין זה אותו מצב?" דן ענה "אני כמו חייל וייטנאם לשעבר, סוחב עדיין אתו הרבה שנים אחר כך צלקות ורגשות שליליים של המלחמה".
כאן שאלה המטפלת, "האם גם אתה עברת בעבר אסון או טראומה כל כך רצינית שיכולים להסביר את העיסוק בתכנים הקשים האלה ואת השקפת העולם הפסימית?"
דן ענה בשלילה. האב בשלב זה הכחיש את דברי בנו, ומסר שאכן קרה להם משהו טרגי מאוד ועודד את בנו לשוחח על כך. דן, בחוסר נוחות בולט, הודה בעובדה והחל לפרט שכמה שנים לפני כן, כאשר שיחק אצל הורי האם הייתה תאונה כאשר ירה לכיוון בת הדודה. המטפלים עודדו את בני המשפחה להשתתף בשיחה על נושא טאבו זה. הם אכן עשו זאת אך בחוסר נחת ובמבוכה. נטע סיפרה שהיתה בהלם ונרעשת מאוד כשהכדור נורה. היא אמרה שהיא "זוכרת את הרעש החזק". דן ציין שאיננו זוכר מה הייתה תגובתו אז, ואיננו חושב שלמקרה הייתה איזו שהיא השפעה שלילית עליו אז או בהמשך.
המטפל טען שהוא רואה קשר בין האירוע בעבר ובין התנהגותו של דן כיום, מצב רוחו, וסיפורי ה-TAT שלו, וביקש את הסכמתו של דן להקריא את סיפוריו בכרטיס 16(הכרטיס הלבן), ואת כרטיס 8BM, כדי לתמוך בכך. דן הסכים לבקשת המטפל.
כרטיס 16:
סיפורו של דן:
אני מדמה לעצמי תחנת רכבת. תקופת מלחמה, המון חיילים. אימא זקנה שמחכה לבן שלה. הרכבת נמצאת בתחנה. היא מודאגת שהרכבת עומדת לעזוב את התחנה והבן שלה לא הופיע. הרכבת מלאה בחיילים. לא רכבת חדשה, די ישנה. זהו. (?) קרה באלף שמונה מאות ומשהו. מזמן. היא לא כל כך זקנה, מבוגרת. הבן שלה חייל. בהמשך אני חושב שהבן שלה פתאום ירד מהרכבת פצוע, שניים מחבריו תומכים בו. יחזור הביתה. תהיה לו עדיין מגבלה בריאותית ולא יוכל ללכת למלחמות, והאימא תהיה ממש מאושרת. (?) הוא מרגיש קשה מאוד. מתבייש בזה שנפצע. חושב שכל החברים שלו נלחמים ונהרגים. מרגיש שהוא עשה מעשה רע מאוד, שהוא לא שם לב ונפצע, שלא היה מספיק ערני. (?) הוא לא ציית אולי לפקודות, או שאם עלה על מוקש, לא שם לב לכביש. (?) חושב שכן, שהוא יסלח לעצמו.
בנקודת זאת חיזקה המטפלת את דעתו של המטפל לגבי הקשר בין הדברים, וברשות דן הקריאה את סיפורו לכרטיס 13b.
כרטיס 13B (ילד קטן יושב בפתח בקתת עץ):
סיפורו של דן:
נראה שזה בית בהרים. הילד נראה לי מנגן במפוחית. ההורים שלו לא עשירים במיוחד. נראה שהוא עצוב מאוד ומדוכא, ומתוך ייאוש מנגן במפוחית. (?) יכול להיות שהוריו לא מרשים לו לקחת בעל חיים, או שאותו בעל חיים מת. יכול להיות כלב או סוס. או שיש מריבה קשה מאוד בבית. (?) בעל החיים אולי מת ממחלה או תאונה או משהו. (?) הילד מרגיש רגשות אשמה שהניח לו ללכת. אולי מרגיש שלא דאג מספיק והוא שוטט ונפל, או שלא טיפל בו והוא יגווע ברעב. (?) לא מאשימים אותו. הרגשות באים רק מצדו. (?) אני לא חושב שזה מוצדק, סתם מאשים את עצמו. (?) נראה לי בן חמש עד שבע. (?) בעתיד נראה לי שהוא יתאושש מזה ויקח עוד בעל חיים, אולי אפילו מאותו סוג. הוא ממש מתגעגע לזה שמת ויקרא לו אפילו באותו שם. (?) יתייחסאליו באהבה ממש, אפילו יותר גדולה מאשר לקודם, כאילו שזה אותובעל חי שהלך וחזר וישמור עליו יותר, שבפעם הבאה זה לא יקרה. (?) יאכיל אותו כל פעם. יסתכל עליו שלא ילך לאף מקום.
לאחר שדן סיים, המטפלת הוסיפה: "ושלא ילך ברגליים יחפות... ושלא ישב לבד בחדר המדרגות".
דן לא קיבל את דעת המטפלים והסביר שהילד בסיפור שבכרטיס 13B היה פשוט אותו ילד מהסיפור הקודם (כרטיס 8BM).
בתגובה לשאלת המטפלים, חיוו ההורים דעתם שהם אכן רואים קשר הדוק בין הקונפליקטים, ההתנהגות וסיפורי דן ב-TAT לבין המאורע הטרגי. אחותו של דן תמכה בגרסתו.
בשיחה הבאה נעשה ניסיון להעריך את השפעת השיחה האחרונה על הנער. דן כדרכו המעיט מחשיבותה וממשמעותה של השיחה, והתלונן שהוריו ממשיכים להתייחס אליו כאל ילד קטן ולהגביל את החופש שלו.
בפגישה משפחתית אחרי שבועיים, לא התייחסו ההורים במיוחד לפגישה המשפחתית "הדרמטית". רק בהמשך לשאלת המטפלים ציינו שלאחר השיחה בשירות הפסיכולוגי התקיימה בבית שיחה עירנית ארוכה בקשר לאסון שקרה בעבר והיו לכך השפעות חיוביות ומשחררות עבור בני המשפחה. הם דיווחו שדן מפגין פחות דאגת יתר כלפי בריאותה ושלומה של אחותו. למרות הכול, הם אינם רואים שינוי גדול בבנם והביעו כעס ואכזבה מהתנהגותו המרדנית ומחוסר יכולתם להגיע אתו לפשרה ולשיתוף פעולה בנושאים שונים. מנקודה זאת והלאה קיבל הטיפול אופי של טיפול משפחתי שגרתי יותר, והשיחות המשפחתיות התמקדו בנושאי עצמאות, משמעת, גבולות, חילוקי דעות בין הורים למתבגרים וכו'.
דיון
כתוצאה מהסכם סמוי בין בני המשפחה ובין הנער לפיו הנושא הטרגי יישאר סוד משפחתי ולא יועלה, לא הייתה אף פעם לדן הזדמנות לעבד את התאונה הטראומטית שעבר. הנושא של אחריות, אשמה ועונש נשאר כל השנים עבור הילד מבלבל ומאיים. המבוכה והבלבול היו תוצאות של שדרים מנוגדים שהועברו על ידי בני המשפחה. היה שדר גלוי שהוא אינו מואשם ושדר סמוי שהוא אשם.
בגלל ההדחקה וההכחשה הלא יעילים שהשתקפו בתלונות ובסימפטומים, בהתנהגות החריגה ובמצוקה הנפשית של הנער, הוחלט על גישה טיפולית עקיפה כדי למנוע סיכון ואיום על מערכת ההגנה השבירה שלו. השימוש בגישה המתוארת אִפשר להעלות תכנים כואבים ורלוונטים, חומר מודחק, מחשבות ורגשות קונפליקטואליים. הוויכוח בין המטפלים עזר לריכוך ולהגמשת הנוקשות שבתפיסותיו ובאני הסתמי של דן על ידי מתן אפשרות להעלאת דרכים גמישות ומסתגלות יותר להתמודדות עם קשיים.
גישה זו אפשרה להכין באופן זהיר ואטי הקרקע לקראת התמודדות עם נושא הטאבו בדרך פתוחה וישירה. לאחר חשיפת הטאבו, ניתן היה, בהמשך השיחות הטיפוליות, להכין ולשייך את נושאי ההתנהגות הלא מסתגלת והסימפטומים המוצהרים הקשורים לכך.
הטכניקה שהצגנו מאפשרת לעשות הערכה והתערבות קצרת-מועד2. מאחר וסיפורי הילד מסופרים מראש, יש למטפלים הזדמנות לבחון ולהבין את הדינמיקה של המקרה ולתכנן בהתאם את התערבויותיהם. הגישה העקיפה והלא מאיימת שבשיטה זו, שבה מוצגות מספר גרסאות לאותו כרטיס ושבה הדגש הוא על "הגיבור", מאפשרת לחומר טעון רגשית ומעורר חרדה לעלות למודעות מבלי לאיים ישירות על ההגנות.
נילי קופרמן ז"ל, אישה אהובה ואצילה, עובדת סוציאלית ומטפלת מסורה ומוכשרת, השתתפה כקותרפיסטית במקרה שתואר.
הערות
מקורות
Gardner R.A. Therapeutic communication with children: The mutual storytelling technique. New York, Science House, 1971.
Schaefer C.E and Millman H.L.Therapies for children, San Francisco, Jossey-Bass Inc., 1977.
לאוב, ב. והופמן, ש., התערבויות חדשניות בפסיכותרפיה, ספרים הוצאה לאור, 2007.
