ACT ושינוי היחס לסבל
רשמים בעקבות צפייה בעבודתו של פרופ' סטיבן הייז
מאת אסף גיטלר ונעמי טאובר
סקירת המפגש השני בסדרה 'כזבוב על קיר חדר הטיפולים - צפיה בטיפולים של פסיכולוגים מובילים' שאורגן על ידי הקליניקה של ד"ר ארנון רולניק ב 7.1.12
'הגל השלישי' / אסף גיטלר
במסגרת המפגש השני בסדרת מפגשי הצפייה 'במטפלים בפעולה' שמתקיימת בקליניקה של ד"ר ארנון רולניק, צפינו הפעם בעבודתו של פרופ' סטיבן ס. הייז (Steven c. Hayes) פסיכולוג קליני ומחקרי בעל שם העוסק בגישת הקבלה והמחויבות (ACT-Acceptance and commitment therapy), גישה טיפולית ממרחב הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. עיקר המפגש היה מבוסס על צפייה בטיפול אותו מבצע הייז, ששימש בעבר כראש המחלקה לפסיכולוגיה מניעתית ויישומית בAPA והוציא מלבד מאות מחקרים גם כ-35 ספרים. אחד מהם 'Get Out of Your Mind and Into Your Life', היה לאחד מספרי העזרה העצמית הנמכרים ביותר בארה"ב, (כשלזמן קצר עקף אפילו את מכירותיהם של ספרי 'הארי פוטר' באתר הספרים הגדול Amazon). עבודתו של הייז זכתה להתעניינות רבה בעיתונות הפופולארית האמריקאית בעיקר בשל טענתו שכאב אינו אב-נורמאלי ושהינו מקושר לתהליכי שפה נורמאליים.
מהלך המפגש חולק לצפייה במספר דק' של טיפול מצולם כשלאחר מכן דנים המשתתפים במחשבות וברגשות העולים בעקבות הצפייה, וממשיכים לצפייה בקטעים מצולמים נוספים. התרשמתי ממפגש טיפולי ייחודי בו מדגים פרופ' הייז, עמדה סקרנית לקשיי המטופל ומפגין אקטיביות ברורה שמטרתה הגברת הגמישות הפסיכולוגית.
לפני הצפייה המשותפת, זכינו לשמוע הקדמה קצרה וממוקדת מפיו של דן כהן1, עו"ס קליני ומומחה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי/ דן הציג בבהירות תוך כדי דוגמאות רלוונטיות את העקרונות הבסיסיים בגישת המחויבות והקבלה, הכוללים בתמציתיות
1. ויתור על המאבק לשליטה במחשבות ורגשות לא רצויים
2. להיות קשובים לרגע העכשווי
3. מחוייבות לכיוון פעולה שהוא עקבי עם מה שהאדם, הלקוח, מעריך כמשמעותי בחייו.
גישת ה ACTמשלבת תנועות של קבלת המצב הקיים על כל גווניו ובמקביל קבלה של הצורך בשינוי ועשייה עקבית ליצירתו. קבלה של המחשבות והרגשות החרדתיים מאפשרת למטופל להתמקד יותר בבהירות במציאות הקיימת בהווה (ולאו דוקא באירועי עבר או אירועים עתידיים) ולקחת על עצמו לבצע צעדים שיקרבו אותו לחיים אותם באמת מעוניין לחוות. גישה זו צוברת בשנים האחרונות הכרה כטיפול אפקטיבי למגוון של בעיות פסיכולוגיות. טיפולים מבוססי-קבלה כמו ACT נחשבים כחלק מ"הגל השלישי" של פסיכותרפיה מבוססת-מחקר, כאשר "הגל הראשון" הוא טיפול התנהגותי ו"הגל השני" הוא טיפול קוגניטיבי.
המפגש אפשר לנו המשתתפים, לצפות בעבודה טיפולית, השונה מזו של דמות הפסיכולוג אליו "הורגלנו" תוך כדי הפגנת גישה סקרנית ואקטיבית באופן בולט.
גישה זו של פרופ' הייז, העלתה אצל המשתתפים ביקורות מגוונות, מחד נטען שגישה זו יוצרת תחושה תיאטרלית, בה המטפל "משחק" תפקיד, ולעיתים אינו מאפשר למטופלת להפגין את טווח רגשותיה, כדוגמא, ניתן היה להבחין במקטע מהטיפול, בו המטופלת מספרת על קשייה הרפואיים והבין אישיים המשמעותיים, ובעודה דומעת ומפגינה מצוקה, פרופ' הייז החליט לא ל"הישאב" למקום ה"תלונתי" אלא להגיב בקצרה ש"אכן המצב אינו פשוט" והסיט את המשך השיחה למעין חיפוש אקטיבי של "הזדמנות" להתערבות, תוך הכוונת המטופלת לזיהוי האסטרטגיות בעזרתן היא נוקטת בדרך כלל על מנת להתמודד עם התכנים שחשפה, ומנסה יחד עימה למצוא פתרונות להתמודדות יעילה יותר בעתיד הקרוב. לצד הביקורת שרחשה בחדר, גישה זו, הממוקדת בקבלת המצב ושימוש בו לשם התפתחות ושינוי, העלתה דעות נוספות של קהל המטפלים המנוסים, שזיהו באותה התנהלות יעילות רבה ונסיון למקד את הקשב בפתרונות ובמיומנויות התמודדות ולאו דווקא התבוססות בסבל וברגשות השליליים עימם מתמודדת המטופלת. בהמשך שמענו בקהל קולות המציינים שרושם נוסף מהצפייה במטפל, היה שהוא מרוכז ב"אג'נדה" שלו לראיית המצב, בניגוד לגישות אחרות המאפשרות למטופל להיות זה ש"נותן את הטון למוקד השיחה". ושוב, גם כאן, הדעות היו חלוקות, יש שראו בגישה יעילות רבה וטענו שלמרות הייחודיות והשוני מהמקובל בטיפולים פסיכולוגיים נפוצים, גישה זו דוחפת לזיהוי מקומות בהם מופיעה הימנעות מרגשות או מעשים כשלב הכרחי לקראת שינוי, ובהמשך מכינה את הקרקע לקבלת הרגשות והתחושות, בחירת דרך פעולה, וביצועה.
קל מאד היה להבחין בדמיון בין גישה זו לבין התערבויות התנהגותיות עדכניות נוספות: טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), מיינדפולנס (קשיבות) ועוד, השמות דגש על מיקוד בתחושות ורגשות העולים "כאן ועכשיו" תוך שילוב עקרונות התנהגותיים הממוקדים בזיהוי הימנעויות המטופל מרגשות או מצבים שונים, כמו גם זיהוי דפוסי התנהגות שכיחים וגורמים חשיבתיים והתנהגותיים המשמרים את המצב הקיים המכאיב. פרופ' הייז עצמו, משתף בכתביו בבלוג ובאתרו האישי, בהשפעות המשמעותיות שעיצבו את דרכו המקצועית. הוא מציין את התמודדותו האישית עם חרדה כמניע ראשוני לעיסוקו ובהמשך את הנסיון המחקרי הרב שצבר בתחומי ניתוח התנהגות יישומי במקביל לנסיון קליני נרחב, תוך שימוש בעקרונות מדעיים ומבוססי מחקר, ככלים עיקריים ליצירת שיפור ושינוי אצל לקוחותיו.
וכך, למרות הלמידה המשמעותית מערב זה נשארנו, כתמיד, עם השגות ותהיות:
האם כך צריך לטפל? האם יש מקום לשילוב אלמנטים אקטיביים אלו בשיטות טיפול אחרות? האם העובדה שהתערבויות כאלו קצרות מהרגיל או נחקרות יותר אכן מעידות על יעילות בלתי מעורערת? והאם גישה שכזו מתאימה לכולנו או רק למטפלים בעלי אישיות מסוימת המתחברים לכך?
מהיאחזות בסבל להתבוננות בו / נעמי טאובר
בדקה השישית לראיון המקדים - כשסטיבן הייז נשאל מניין החל העניין שלו בשיטה- הוא מספר שמלבד העניין והעיסוק בחקר המדעי שבבסיס השיטה, הוא עצמו מתמודד עם הפרעת פאניקה שכעת בהחלמה, אחרים מחברי הצוות שהיו שותפים לכתיבת המדריך לשיטה- מתמודדים אף הם- אחד עם דיכאון כרוני, ואחר- היה בעבר מכור להירואין... בשלב זה ברור כי הייז בא ממקום של אמונה גדולה בגישה שהוא מציע, גישה שהתפתחה מתוך התמודדות עם סבל אישי . המלה שעולה על הדעת היא שאיפה ל"תיקון" בקונוטציה הדתית שלה.. ואכן בדיון שלאחר המפגש הטיפולי מספר הייז מעט על המקורות הבודהיסטיים של ה"מיינדפולנס" שהינה מרכיב יסודי בשיטת העבודה שלו.
מכיוון שבסרט המראה דומיננטי ביותר בהיווצרות הרושם- נוצר אצל חלקנו דיסוננס כלשהו: סטיבן הייז הוא בעל מראה צעיר, בהיר, לבוש היטב, רהוט ומהיר דיבור, רוב הזמן הוא נראה משועשע (ויש שיאמרו זחוח) מראהו אינו משדר מאום על היכרותו על סבל. הפונה הינה מישל, אשה שחורה כבת 50 הסובלת מבעיות בריאות רבות, אך מגדירה את עיקר סבלה ביחסים הטעונים עם אמה. האם מתוארת כתובענית מאד, ביקורתית כשצרכיה שלה אינם נענים, סחטנית רגשית ולחלוטין לא מכירה במישל ובייחודה. (וכבר נאמר: "פולניות" אינה עדה, זו מחלה...) מישל עברה טיפולים שונים בעבר שלדבריה עזרו לה ולכן היא פונה שוב לטיפול, אף כי כשהיא מצטטת מה נאמר לה בהם- אלו דווקא הסברים הנותנים משמעות ומסייעים בהבנת התנהגות האם..כך שמתעורר ספק האם הטיפולים הקודמים חיזקו את מישל או שמא סיפקו הסברים שהנמיכו את עוצמות כעסה ותמכו בסתגלנות. נראה שהטיפולים הקודמים היו קוגניטיביים אך מסוג שנהוג לכנות "דור שני" בהתפתחות הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים (בעוד הייז נחשב "דור שלישי" בהוסיפו אלמנטים רגשיים ורוחניים) מישל מצהירה על עצמה כדתית, וניכר כי שואבת נחמה ועזרה מאמונתה ומהטקסים והקהילה שסביבה, אך אולי גם פגיעה יותר לרגשות אשמה בשל הציפייה מעצמה "להיות טובה".
הייז מתחיל בשאלות מכוונות, מצמצם את הציפיות מהמפגש למטרה צנועה, וחותר בעוז להגיע לזיהוי ה"פלונטר" המחשבתי של מישל, הוא מסמן ומתמקד בקטע מדבריה בו מודה שגם כשהאם מספרת משהו מעניין בטלפון- היא אינה יכולה להקשיב, חוסר הסבלנות הכעס והמתח גואים בה. הוא מנסה להביא אותה לראות שהיא לכודה בהתייחסות לעצמה כפי שהאם מתייחסת אליה...היא אינה יכולה להיות "היא עצמה" בנוכחות האם כפי שהאם אינה יכולה להכיר בה כאישיות נפרדת. היא חשה אשמה וכועסת על עצמה כאשר אינה עונה לצלצולי האם, כפי שהאם כועסת עליה ומאשימה אותה.
עד כאן זה מזכיר מה שהיינו קוראים בגישות אחרות "זיהוי יחסים /דמויות מופנמות"
מנקודה זו והלאה חותר הייז להציע את מה שנראה כעיקר גישתו- להתבונן ולקבל את החלקים האלה, של כעס ועלבון , לתת להם להיות בלי להיאבק בהם ובלי לשאוף לשנות/למחוק את תכנם. הוא מדגים את כוונתו למטופלת, המתקשה להבינו, בעזרת תנועות ידיים המדמות במרחב את הלחץ מהאם, ומזמין אותה להפעיל לחץ נגדי בידה, כך הוא מאפשר לה לחוות שכשהיא עסוקה בהתנגדות ומאבק- היא פחות פנויה לחוש ולחוות את עצמה, הוא משתמש בממחטות שעל השולחן כדי לייצג את הרגשות השליליים, ומניח על ברכה בהצעה "פשוט לתת להם להיות שם". נראה כי הידע של הייז על תהליכי חשיבה ורגש הכרוך בהם- מאפשר לו להציג לה מעין "מפה" של ה'מיינד' שלה, שיוצרת אצל הפונה חווייה של היות מובנת, והיא מאשרת בהתרגשות את הסכמתה להגדרותיו, יחד עם זאת- יש לה צורך עז להישמע ולספר והיא גולשת פעם אחר פעם מנסיונותיו של הייז להתמקד- אל סערת רגשות מסתחררת בתיאור סבלה.
במהלך הזה נוצר ספק עד כמה הצליח הייז לנוע בקצב מותאם ליכולת המטופלת להיות איתו, או שמא דחף מהר מדי לעמדה של התבוננות ללא היאחזות ברגשות השליליים. מישל אמנם הרגישה חופשית לומר שאינה מבינה ולשאול שאלות, ולבסוף הצהירה שקיבלה מהמפגש תקווה להקלה, אך חלקנו נותרנו ספקנים באשר למידת ההפנמה האפשרית במפגש שכזה. המגבלות אינן רק של הסיטואציה המבויימת. הייז מצהיר שלשיטתו 5-6 מפגשים עשויים להספיק (אם כי ייתכנו גם טיפולים ממושכים בשיטה).
בחדר שררה תחושה שהייז התאמץ להביא למודעותה של מישל עמדה שחווה בעצמו כמרפאת, ומה שהתפרש אצל חלקנו כריחוק הוא אולי חוסר הסנטימנטים שלו למה שהוא קורא "התבוססות בסבל". השפה בה השתמש בלטה בהיותה מופשטת ואולי רחוקה מנסיונה וחווייתה של הפונה, (אני אישית חשבתי כי הפניית תשומת לב לתחושות הגוף היתה יכולה להיות גשר להפנמת התהליך באופן טוב יותר מאשר בעזרת המלל.)
נראה לי שיש בגישתו של הייז אלמנטים המזכירים מרכיבים בגישות עכשוויות אחרות , למשל הזמנה לתנועה בין "עצמיים מרובים" בלי לפסול אף אחד מהם, שמוכרת מהגישה ההתייחסותית. ברור גם כי הסרט הוא רק "מתאבן" ואינו יכול להציג את הגישה במלואה וברצינות הראויה. חלק מהצופים שביקרו את ההתנהלות " של הייז בסרט, עדיין חשבו שהגישה מעניינת ויש בה אספקטים שיכולים להעשיר ולהעמיק את העבודה הטיפולית.
הייז מעז לדבר על 'ערכים', מושג שבגישות דינמיות הינו מחוץ לתחום ולא מהווה חלק מהשפה של המעשה הטיפול.. הייז מדגיש אמנם שמטרתו לעזור למטופל למצוא את ערכיו-הוא ולהיעזר בהם כדי לכוון את עצמו, אך דומה שיש לפחות ערך אחד בולט שהייז דוחף ומחנך אליו בסרטון הקצר בו צפינו - והוא – שינוי היחס לסבל .
לכאורה זה הדבר שכולנו כמטפלים שואפים לעשות- להקל על סבלם של מטופלנו , אלא שהייז מציע שאין צורך בתהליכים מורכבים וארוכים של עיבוד חומרי הנפש, ההפנמות והדפוסים, אלא שכבר כעת, ובכל רגע נתון, יש לנו חופש לבחור להתבונן בסבלנו ולהתייחס אליו בפחות מעורבות רגשית ולשים לב שאנחנו איננו מזוהים עם סבלנו.
כמטפלים אנו נדרשים לפנות מקום ולהעניק הכרה בסבל, במצוקה ובכאב, אשר התקשחות שרדנית או נתקים פוסט-טראומטיים לא איפשרו להם להיחוות במלואם. עם זאת,לעתים נראה לי שאנו עלולים 'להצטיין' ב'משימה' זו יותר מדי- ולחשוב שזהו הדבר המרכזי שיש בידינו להציע למטופלנו - להיות עם חוויית הסבל, להשתתף . הייז טוען שאפשר לעשות תנועה לכיוון ההפוך- להזכיר למטופל שהוא הינו הרבה יותר מאשר העצמי הסובל שלו.
באופן אישי מצאה חן בעיני ההזמנה לצאת מהתבוססות בסבל לחיפוש החופש בהגדרת יחסנו לסבל . להבנתי ניתן לעשות זאת רק דרך תהליך אישי שלנו שיאפשר אחר כך להציע זאת למטופלנו. ממש כפי שהייז מעיד על עצמו. . אני שומעת בגישתו גם הזמנה לא לקחת את עצמנו ברצינות מוגזמת , ואולי זה פשר הטון המשועשע שלו. עם זאת נראה לי שנדרשת רצינות בלמידה והעמקה בכתביו של הייז (ואולי בעצם ישירות במקורות הבודהיסטיים שלהם) כדי להבין כיצד לממש את התנועה מהיאחזות להתבוננות וליצירת מרחב של חופש.
1 ראו פירוט הרצאתו של דן כהן כאן
מקורות
