מיניות, אינטימיות והחלמה
מאת פרופ' חנוך ירושלמי
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה בכנס "עושים את זה: מדברים על אינטימיות, זוגיות ומיניות בקרב מתמודדים עם מחלה פסיכיאטרית", שנערך ב-10 ביולי 2012 באוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע.
עד לפני כמה עשורים תפסה המיניות את מרכז תשומת הלב התיאורטית בספרות הטיפולית. בזמננו, עם זאת, לא מרבים לעסוק במיניות על גווניה השונים ובכמיהה לאינטימיות, על אף שהן קשורות באופן אמיץ ליכולתם של אנשים להחזיק בחוויה עצמית הרמונית, רציפה ושלמה. ראוי אפוא לבחון נושאים אלו בהרחבה, כשהמשימה שעומדת מול עינינו כמטפלים היא התפתחותם האישית של מטופלינו.
קלינאים האוחזים בגישת ההחלמה (Anthony, Cohen, Farkas, & Gagne, 2002; Davidson, Lawless, & Leary, 2005; Dunn & Dougherty, 2005; Farkas, 2007), המכוונת לטיפול באנשים עם הפרעה נפשית חמורה, מאמינים שניתן ואף חיוני לקדם את התפתחותם של מטופלים אלה ואת צמיחתם כבני אדם עם חוויה פנימית הרמונית, עשירה ומלאה, על אף קיומה הממושך של ההפרעה בחייהם. לשם כך על המטפלים ללוות את מטופליהם בדרכם לחקירת חוויית העצמי שלהם, שכוללת את האופן בו הם מגדירים את עצמם, מייחסים לעצמם תכונות או אפיונים, חשים ערך עצמי ומסמנים את גבולותיהם האישיים. כיום ברור שמטופלים עם הפרעה נפשית חמורה זקוקים לצורך החלמתם לביסוס וחיזוק חווייתם העצמית, מאחר שרבים מהם נאלצו לחוות חוויות קשות בשל המחלה עצמה ובשל יחסה הפוגעני והמדיר של החברה אליהם ואל קשייהם, שהופנם על ידם ופגם בדימוים העצמי. חוויות טראומטיות אלו, שהצטברו במהלך תקופה ממושכת בחייהם, יצרו אצל רבים מהם תחושת עצמי בעייתית ביותר ודיכאו את רצונם החופשי וחלומותיהם.
מטפלים יכולים לסייע בחקירת חוויית העצמי של מטופלים אלה ובביסוסה באמצעות זיהוי ואיתור של משאלותיהם, שאיפותיהם ותשוקותיהם האישיות, שנגזרות מחוויית עצמי זו ושמלמדות עליה רבות, וכן באמצעות חיפוש אחר דרכים כדי לממשן, במשותף עם המטופלים. מטפלים בגישת ההחלמה בשיקום מאמינים שחקירה זו של חוויית העצמי וביסוסה ייצבו את המערכת הנפשית של המטופלים, יפיחו בהם תקווה ואמונה בעצמם ובכך ישפרו את איכות חייהם של המטופלים ויקדמו את החלמתם האמיתית.
כאן חשוב להדגיש, כפי שיורחב בהמשך, שחוויית העצמי מוגדרת ומעוצבת תמיד על ידי קשרים משמעותיים עם אחרים. בתוך כך, סוג אחד חשוב של משאלה שמבטאת את חוויית העצמי בצורה מובהקת הוא המיניות, שמתבטאת בתשוקה רבת עוצמה, דמיונות ועינוג גופני ורגשי. לפיכך, התחברות של המטופלים אל תשוקותיהם המיניות ומציאת דרכים למימושן חיונית ומרכזית במסע החשוב להחלמה מהפרעות נפשיות חמורות.
קשה לחלוק על כך שעיסוק במשאלות מיניות ומימושן במציאות מהווים צורך ומשאת נפש של כל אדם. פעולות כאלו מעשירות את חיי הנפש שלנו ואת חיינו החברתיים והופכות אותם לחיוניים, מרגשים ופוריים. הן בונות התקשרות עם אותם אנשים שמהווים את מושאי התשוקה המינית שלנו, ויוצרות מתח של התרגשות מלאת פנטזיות מעוררות תקווה וכוחות להתמודדות עם קשיים. עם זאת, עבור אנשים עם מחלה חמורה, יש לפעולות אלו חשיבות רבה נוספת: על אנשים אלה להיאבק בייאוש ובוויתור על עצמם, בניכור ובדימוי עצמי נמוך ולפעול לאיחוים של שברים פנימיים שנוצרו בעקבות טראומות מרובות, ולביסוס וייצוב זהותם. לפיכך, כל התקדמות בתחום חקירת מיניות והגשמתה תקדם באופן ממשי את מסעם של מטופלים אלה להחלמה. ואולם, למרות החשיבות הרבה בהתפתחות כזו, נעדרה סוגיית המיניוּת של מטופלים אלה במשך זמן רב מדי מהשיח המקצועי של קלינאים והם מיעטו ללמוד אותן, בשל סיבות תרבותיות וחברתיות שונות.
אנו יודעים היום שמטפלים נמנעו לאורך כל ההיסטוריה הפסיכיאטרית לקדם את חקירת מיניותם של מטופליהם ואת הגשמתה מתוך אמונה שמיניות זו נעדרת לחלוטין אצלם, או שבמידה שהיא קיימת, היא מזיקה לבריאותם הנפשית; אבל גם היום נמנעים מטפלים מעיסוק בכך בשל ערכים שמרניים מוסווים שהתבססו בעשורים האחרונים, ובשל התרחקותן של תיאוריות קליניות והתפתחותיות ממין ומעיסוק בגוף ובתוצריו. הימנעות זאת בעייתית שכן הכמיהה לאינטימיות ולמגע, שיש בה רעב נפשי להתחברות אל אחרים ולהכלה על ידם, קיימת בכל אדם ומסבירה הרבה מתשוקותינו המיניות ומתבניות הקשר שאנו יוצרים. חקירתה והבנתה של כמיהה זו אצל מטופלים עם הפרעות נפשיות חמורות עשויה לקדם את העיסוק במיניותם והנַה אפוא חיונית ומרכזית בתהליך החלמתם. התבוננות בגלגוליה של כמיהתם של המטופלים לאינטימיות תסביר ותבהיר את מיניותם, אף אם גילוייה של מיניות זו נראים בעיני המטפלים חריגים או בלתי מותאמים.
חוויית העצמי הקשרי (relational self)
העצמי הוא מושג שמתאר את האופן שבו אנשים מארגנים את חווייתם כך שישיגו תחושה של ייחודיות, אותנטיות וזהות שמתמשכת מעבר לזמן ולמרחב, וכן הכרה בסובייקטיביות שלהם ובגבולותיה (Akhtar, 2003). המושג מתייחס גם לתפיסת המציאות ולייחוסים של אדם ביחס לעצמו. העצמי הוא דינמי, משתנה תמיד, ותלוי בהקשר בין אישי, תרבותי ולשוני (Aron, 1996; Cushman, 1994; Messer & Warren, 2000; ; Rangell, 1985) . מושג העצמי החליף בעשורים האחרונים מושגים כגון 'אגו' או 'אישיות' (Bromberg, 2004), והתקבע בהדרגה בספרות הפילוסופית והפסיכולוגית כ'עצמי קשרי' (relational self), המשקף תפיסה של העצמי כמשובץ בקשרים משמעותיים וכנתון במערכות מורכבות של השפעות עם הסובבים אותו. העצמי מתפתח וצומח מתוך סביבה בין אישית כבר מראשית חיי האדם, תוך כדי השגת נפרדות הדרגתית מהדמויות ההוריות המשמעותיות. הוא מתפתח גם תוך כדי עיצוב מתמיד של מבנהו ואופיו, באמצעות הפנמה של אותן דמויות ושל דמויות אחרות שנעשות משמעותיות במהלך חייו. תהליך זה של בניית העצמי הקשרי נמשך לכל אורך מעגל החיים (Modell, 1993; Meissner, 2000).
דוגמה לעיצוב העצמי הקשרי ניתן לראות אצל נער שמתלבט בשאלות הזהות המינית שלו: האופן שבו יחווה את הזדהותו המגדרית ויבססה יהיה קשור בבן הזוג או בת הזוג שעמם ייצור קשר רומנטי. אם למשל ימצא אותו נער קשר עם נערה שמתלבטת גם היא בשאלות הזהות המינית שלה עצמה, חוויותיהם יכולות להדהד זה אצל זו, כשכל אחד מהם יושפע מהאופן בו השני פותר סוגיות אלו בעצמו. לפעמים ההשפעה תהיה בצורה של הזדהות ומשאלה ל"תאומות", ולפעמים היא עשויה להיות בצורה הפוכה של הגדרה עצמית שונה ואחרת, כדי להשיג נפרדות וייחוד זה מזה. באופן זה, אישיותו של כל אחד מבני הזוג משמשת בתוך קשר עם אדם אחר כהֶקשר בין אישי שבתוכו יוכל הוא לבנות את העצמי שלו ולעצבו בשלב ההתפתחותי של התבגרות. מעבר לכך, כל התהליך הזה שחווה הנער יושפע מהאופן שבו החֶברה שבה הוא חי מגלה סובלנות כלפי התלבטות לגבי הזהות המינית והמגדרית.
חקירת העצמי של מטופל ותהליך גילויו ההדרגתי הם משימותיו של טיפול שמכוון לצמיחה ולהתפתחות אישית, בין אם המדובר באנשים מתפקדים ויציבים שאך סובלים ממצוקות חיים, או בכאלה שסובלים ממחלות חמורות וממושכות. תהליך החקירה והגילוי עשוי להיות מספק כאשר מטופלים שמשתתפים בתהליך טיפולי משתפים את המטפל בעולמם הפנימי, במחשבותיהם ובמשאלותיהם, כאשר הם מממשים בפעולה (enact) בתוך הקשר הטיפולי "מצבי-עצמי" (self-states) או "גרסאות עצמי" שמנותקים (dissociated) מהמודעות שלהם (Bromberg, 1996; Davies, 1998; Bass, 2007), ותוך כדי חתירה מתמדת שלהם ביחד עם זו של מטפליהם לאותנטיות אישית ולביטוי רגשותיהם וחוויותיהם. מטופלים מצליחים לעשות זאת כשהם חשים ביטחון בתוך הקשר הטיפולי. אלא שמשימה זו עלולה להתברר כמשימה קשה ולפעמים בלתי אפשרית כמעט עם אנשים שחוו מחלות ממושכות והתמודדו עם איומים רבי עוצמה על העצמי שלהם.
חוויית העצמי של מטופלים שיש להם הפרעה נפשית חמורה הופכת פעמים רבות למקוטעת, מפוצלת, שסועה ומטושטשת. היא משקפת במידה רבה תחושות ייאוש וחוסר אונים בעקבות חוויות חוזרות טראומטיות. העצמי של מטופלים אלה נחווה פעמים רבות על ידם כחסר משאבי קיום, חיוניות ועושר. הסיבות לכך כוללות חוסר שימוש בחוויה העצמית (בדומה למושג הרפואי atrophy from disuse), טראומות שנגרמות בשל הפסיכוזה שהם סובלים ממנה והיסטוריה שכיחה של מיעוט התקשרות אל אחרים (Lysaker & Lysaker, 2010). כמו כן, בשל עוינות של אנשים בסביבתם והשלכות רבות עליהם, ובשל כפייה רבה מצד מוסדות חברתיים שונים, הופכת חווייתם העצמית של מטופלים אלה לכנועה ופסיבית, ומלווה בתחושות ערך נמוך. הם נוטים לייחס לעצמם תכונות שליליות ולתפוס עצמם בדימויים קשים ביותר, חווים ניתוק ובדידות, ונותרים ללא חיבור אל חוויות של עוצמה אישית ו"סוכנות" (agency). בחווייתם, הם אינם ה"מחברים" (authors) היוצרים של פעולותיהם, והם אינם משפיעים על עולמם הם (Atterton, 2007; Aukin, 2007; Grant, 2002). בעקבות כל זאת, מטופלים אלה בונים אורח חיים נמנע המאופיין בהסתגלות מצומצמת, ולרוב אינם מצליחים לגייס כוחות נפש להתמודדות ולמאבק על מטרותיהם וצרכיהם.
בשל סיבות אלו מדווחים מטפלים ואנשי מקצוע שמלווים אנשים עם מחלה חמורה בתהליך שיקומם, שהם מתקשים פעמים רבות לברר יחד עם מטופליהם מהן חוויותיהם העצמיות. הם מתקשים לזהות ולנסח מהם חלומותיהם ושאיפותיהם של מטופלים אלה, שבעזרתם ניתן להגדיר את חוויית העצמי ולזהות את עקרונות ארגונה הפנימי. כך למשל, הם נתקלים לא אחת בתגובות של הרחקה ודחייה מצדם של אנשים עם מחלה חמורה, כשהם שואלים אותם שאלות ישירות עליהם ועל תחושותיהם ביחס לעברם או ביחס לעתיד שהם מייחלים אליו. במקרים כאלה מנסים מטפלים רבים להגיע אל חוויותיהם העצמיות של המטופלים באמצעות הבנתם של המערכים הבין אישיים והבין סובייקטיביים שהם בונים עם אחרים משמעותיים.
כך לדוגמה, מטופלת עם הפרעה חמורה נראית ביישנית ומתקשה ביצירת קשר ראשוני. לאחר זמן מה היא מתקרבת בהססנות אל אחרים או מאפשרת להם לדבר אתה על נושאים שונים שקשורים בעבודתה או בנושאים קונקרטיים אחרים. גם בקשר הטיפולי היא יוצר בהססנות קשר עם המטפלת שבוחנת אתה בזהירות את מחשבותיה ותוכניותיה, ונזהרת שלא לעורר את חרדותיה. בהדרגה מבחינה המטפלת שקשריה של המטופלת עם עמיתים במועדון החברתי שהיא חברה בו עוברים מהפכים, ומדי פעם לאחר שנוצר קשר ראשוני עמם דוחים אותה העמיתים במפתיע וללא סיבה ברורה. המטפלת מבחינה בדבר נוסף שמדאיג אותה: היא מגלה גם בתגובותיה שלה אל המטופלת חוסר סבלנות כלפיה, ומזהה שמופיעה גם אצלה חוויה של דחייה כלפי המטופלת.
בהדרגה מתברר למטפלת דפוס קשרי שבו יוצרת המטופלת חוויות של דחייה על ידי כך שגורמת ל'הפעלה' (enactment) של אנשים שהיא מתחילה לבטוח בהם, כשבה בעת יש לה משאלה סמויה שהם יתרחקו ממנה ולא ילבו את חרדותיה העמוקות שמתעוררות בעקבות ההזדקקות והתלות שמתחילות להיווצר כלפיהם. עם זאת, קיימת גם משאלה סמויה נוספת, שהאחרים לא יידחוה ולא ירחקו ממנה, ויכילו אותה על אף הדחייה שההא מעוררת בהם. משאלה זו מבטאת תקווה עמוקה שהאחרים בעולם ישברו את מעגל הקסמים הזה, שבסופו היא מוצאת עצמה תמיד בודדת ומודרת. בהמשך היכרות עם מטופלת זו מבינה המטפלת שמדובר בהשלכה של רגשותיה של המטופלת כלפיה עצמה: יש בה חלק שדוחה את עצמה, שנגעל מעצמה ושמקבל חיזוק מהסביבה כשזו גם נדחית ממנו – אך יש בו גם חלק אחר שמייחל לאינטימיות והכלה סביבתית. חלקים אלה, ששייכים לחווייתה העצמית של המטופלת, מושלכים על העולם וגורמים לה קשיים חברתיים רבים.
עם זאת, ולמרות כל המתואר לעיל בדבר הקושי של אנשים עם הפרעה חמורה לחוש את עצמם ולגבש את חווייתם העצמית, נראה שגישת ההחלמה בשיקום מציעה פתרונות לסוגיה. גישת ההחלמה מציבה את המטופל במרכז התהליך הטיפולי, ומתבססת על אמונה ביכולתו לממש את עצמו בתוך הקהילה בה הוא חי, ועל ההנחה כי הוא עצמו יודע טוב יותר מכל אחד אחר כיצד להשיג מטרה התפתחותית זו (Farkas, 2007). לפי גישות אלו, שהחלו לתפוש מקום מרכזי במדיניות ובפרקטיקה של מערכת בריאות הנפש הציבורית (Davidson et al., 2005; Hatfield, 1994; Jacobson & Greenley, 2001), בכל אדם טמון פוטנציאל לגדול ולהתפתח ולקחת אחריות על עצמו ועל חייו אם ייווצרו תנאים סביבתיים שמאפשרים התפתחות כזו ושמעודדים אותה. מטפלים מחויבים בדרך כלל למצוא דרכים שבהן יוכלו האנשים עם מחלה חמורה לחקור ולגלות את מאווייהם וחלומותיהם האישיים כחלק מחיזוק וביסוס חווייתם העצמית. המטרה היא כי במסע למימוש מאוויים אלה הם יוכלו להגשים את עצמם ולחיות חיים אותנטיים ומלאים (Lysaker & Buck, 2008) .
דרך חדשה זו לטיפול באנשים עם הפרעות חמורות מפגישה אותם עם משאלות ומאוויים שאותן היססו להביע בקול רם אפילו בפני עצמם במשך זמן רב. הם נמנעו מלעשות זאת כי התנתקו ממשאלות אלו מזה זמן רב, וכי נתקלו במקרים רבים בהתנגדותם ובחרדתם של אנשים קרובים מפני משאלות אלו. בסביבה (setting) של קשר טיפולי מיטיב ובטוח הם לומדים שמותר להם לקוות ולממש משאלות אלו גם אם באופן חלקי, ושהתחברות למשאלות אלו והשגת הישגים בתחום זה, ולו צנועים, מביאה אותם לחוש גאווה ומשפרת את דימויים העצמי. הם לומדים עוד שמשאלות אלו, כמו גם הצרכים שהן מבטאות, מגדירות אותם במידה רבה ומסמנות את נפרדותם וייחודם כבני אדם. גם אם הסימפטומים המעיקים של המחלה אינם נעלמים מחייהם ואף ממשיכים להגביל אותם בצורות שונות, הרי שמטופלים עם הפרעות חמורות יכולים לחיות חיים מלאי משמעות ועשירים גם עם המחלה אם חווייתם העצמית תהיה חיובית. עם זאת, ברור מאוד למטפלים המאמינים בגישת ההחלמה שהדרך לחקור ולהבין מאוויים אלה ולנסות לממשם אינה פשוטה כלל וכלל, ושיחד עם מטופליהם עליהם לגבור על מכשולים רבים.
אחת הדרכים החשובות ביותר לחקור את חווייתם העצמית של מטופלים עם הפרעות חמורות ולבססה, כמו אצל כל אדם אחר, היא למידה עצמית שלהם על מיניותם, על ביטוייה ומקורותיה, וחיפוש אחר דרכים לממשה. הבנת חשיבותן ומקומן של תשוקותיהם ומשאלותיהם המיניות של המטופלים תקדם באופן ניכר את תובנתם לגבי זהותם הכללית והמגדרית, צורכיהם, מניעיהם וגבולותיהם האישיים, ובכך תקדם את דרכם להחלמה. לפיכך אבחן להלן את שאלת מיניותם של מטופלים אלה, את הידע הקיים לגביה בספרות הקלינית, ואת דרכיהם של אנשי מקצוע להתמודד עם סוגיות אלו.
מיניות וביטוייה בצל המחלה
במיניות, אפילו אם היא מתקיימת רק בפנטזיות, יש ביטוי חושני ומגעי של המשאלה לחיבור ולקשר בלתי אמצעי עם אחרים (Zamanian, 2011). לעתים היא מופנית כלפי אנשים בסביבה שמשחזרים עבור האדם את קשריו עם דמויות הוריות, ומספקים צרכים פסיכולוגיים חשובים כמו הצורך בביטחון ובגבולות אישיים. עם זאת לעתים מתעורר ריגוש מיני דווקא כשיש הזמנה למימוש צרכים הפוכים לגמרי, כמו צורך בהרפתקנות ובחריגה מהביטחון ומהשלווה המוכרים, או כשיש דווקא סיכוי לאתגורם של הגבולות האישיים (Mitchell, 2002). יהיו מה שיהיו הגורמים שמעוררים ריגוש מיני ומשאלות מיניות, תמיד תהיה המיניות קשורה במגע ובתחושות קונקרטיות כמו ראייה, שמיעה וריח, ותמיד יש בה מידה מסוימת של משאלה לפלישה לתוך מרחב הגוף והקיום של הזולת או לחדירתו לגופנו אנו. גם אם המגע המיני עצמו הוא צורה אחת של תקשורת או של חיבור אל אחרים מבין צורות חיבור רבות אחרות, הרי שזוהי דרך חשובה להכיר את הזולת באופן קרוב ואינטימי ולהיות נודע ומוכר על ידו בצורה דומה.
רגשיות מועצמת זו שנוצרת סביב המיניות, והאיום לפלוש לגבולותיהם הגופניים והחווייתיים של אנשים אחרים או להיחדר על ידם, יש בהם פוטנציאל של איום על מוסדות וארגונים חברתיים. לפיכך, החברה מחפשת תמיד דרכים להתגונן ממיניות על ידי חוקים וכללים חברתיים המגבילים ומצמצמים את ביטוייה ובעיקר מבקשים לשלוט בה ובביטוייה. במקרה של מטופלים עם הפרעה חמורה, , שהפכו להיות כה תלויים באנשים ובמוסדות, מערכת הכללים החברתיים עלולה לאיים על התפתחותם ולהתערב במאבקיהם למימוש עצמם ולחיפוש אחר דרכם להחלמה. בשל עכבות חברתיות אלה זכה נושא התפקוד המיני למעט מאוד תשומת לב כהיבט חשוב של הטיפול ושל התפתחותם של המטופלים (Kelly & Conley, 2004).
חווייתם המינית של אנשים עם הפרעה חמורה עלולה אם כן לגרום להם קשיים ומורכבויות ולזמן להם אתגרים אישיים רבים על רקע המגבלות התרבותיות והחברתיות בתחום זה. מעבר לכך, כשם שקשרים רבים או איכותם של קשרים נפגעים בעקבות הפרעות נפשיות ממושכות, כך נפגעת גם יכולתם ליצור עם אחרים קשר מיני מספק ועשיר, שכן מיניות היא אחד הביטויים של היות בקשר (relationality) והיא מהווה מרכיב מרכזי של העצמי הקשרי (Tolpin, 1997). בשל תוצריה הרגשיים והקוגניטיביים של המחלה וכן בשל התגובות הבעייתיות של האנשים בסביבה הקרובה למיניותו של האדם עם המחלה, ככל שמִטשטשות חוויות העצמי שלו כך מִטשטשת חווייתו המיניות כאחת מאבני הבניין של העצמי. התנסויות מוגבלות וחלקיות בחוויות מיניות ופנטזיות מיניות שמתעוררות בקרבם בעקבות חוויות אלו הן בדרך כלל כה מתסכלות, עד שהן מערערות רגשית ופוגמות בייצוב וביסוס מיניותו וחווייתו העצמית של האדם עם ההפרעה.
כך למשל, גבר עם הפרעה נפשית ממושכת שלא הצליח ליצור קשר מיני ארוך, יציב ומספק, ונאלץ להסתפק בחוויות מיניות חלקיות וחטופות, או להתנזר תקופות ארוכות מעינוג מיני, עלול לפתח קשיים רבים בחווייתו המגדרית. הוא עלול לחוש שאינו יכול לממש את עצמו כגבר בקיום יחסים עם אישה שתשתוקק אליו ותקיים אתו קשר מיני מתמשך, מרגש ומספק. דבר זה עלול בתורו לפגוע בדימויו העצמי כאדם מיני ובערך העצמי שלו. חוויות כישלון ותסכול מתוספות לחוויות שעברו עליו בניסיונות בלתי מוצלחים בתחום החברתי או התעסוקתי. אפילו העונג שמתלווה לפנטזיות מיניות ולאוננות שבאה בעקבות פנטזיות אלו עלול להשתבש בגלל תגובה טראומטית להצטברותן של חוויות מיניות מכאיבות, עד כדי כך הימנעות שלו ממצבים מגרים מינית.
חוויות מיניות עלולות להתערער במיוחד כשעל אדם עם הפרעה חמורה לחיות במסגרות שבהן אין לו עצמאות מלאה, כשכל היבט של התנהגותו ופעולותיו מקרין ומשפיע על אחרים בסביבתו, וגם ההפך – כל מעשה או מחדל של אחרים בסביבה משפיע עליו. מיניותו של המתמודד, כמו כל ביטוי חברתי אחר שלו הופכים להיות "בעייתם" של מטפלים ושל שותפים למסגרת. מצב זה מפקיע לכאורה את פרטיותו של האדם עם ההפרעה, ושולל ממנו את התנאים המספיקים המינימליים ליצור ולבסס את מיניותו כמקור לתחושות עצמי עשירות ומיטיבות. קושי מבני זה נוסף כמובן לקשיים האחרים שמאפיינים אנשים עם הפרעה חמורה, כפי שמסבירים לויטר וניהוקוביץ (Leutar & Nihokovic, 2007). הם כותבים שאנשים עם מוגבלויות נפשיות נוטים פעמים רבות לחוש חוסר נוחות, בושה ופחד כמו גם אשמה ביחס לאברי מינם, לתגובותיהם ורגשותיהם שמופיעים כחלק מהתהליך הנורמלי של ההתפתחות וההתנהגות המינית.
קשיים אלה במיניות מתעוררים כאמור בעקבות ההיסטוריה האישית הבעייתית של מטופלים עם הפרעה חמורה, שפוגעת ביכולתם ליצור קשרים מספקים ולהתחבר לעצמם; אולם בנוסף לכך, נראה שגם למטפלים ולמוסדות טיפוליים ושיקומיים יש קושי לעסוק בסוגיות שנוגעות למיניותם.
הקושי בשילוב מיניות בטיפול
מיניות האדם היא בדרך כלל נושא פרטי שמוצנע מאחרים בסביבתו, גם אם הם קרובים אליו במובנים רבים אחרים, בשל האינטימיות הרבה שבה ובשל צווים וכללים חברתיים ותרבותיים מחמירים שנהגו מאז ומעולם בכל התרבויות. גם לאחר שנחקרה מיניות זו כנושא פילוסופי וביולוגי, החל מתחילת המאה שעברה ועד ימינו, וגם לאחר שפרויד ואנשי מדע ותרבות אחרים עסקו בה ובהשלכותיה החברתיות, עדיין עטופה המיניות במעטה של מסתורין ועל הדיבור עליה עדיין מוטל טאבו חברתי. נראה שהיבטים של המיניות נחשבים פעמים רבות כאבנורמליים, מאחר שהחוויה המינית היא פעמים רבות פורצת גבולות וחידתית, כפי שמסבירה שטיין (Stein, 2008). כך, דווקא דיון במיניות, שעשוי להביא לתחושת נורמליות, בריאות ומימוש עצמי מצד אחד, מוביל לעתים לתחושות של מופרעות וחריגות. כל אלה תורמים לקושי של מטופלים רבים מלהביא לטיפול נושאים שקשורים במיניות בפרט אם אינם מרגישים עידוד לכך ממטפליהם.
גם מטפלים רבים ואנשי מקצוע אחרים בתחומי העזרה לאנשים עם הפרעה חמורה, בוחרים פעמים רבות בצורה מודעת או בלתי מודעת שלא לעסוק בנושאים מיניים ושלא לדון במשמעויות של אירועים ושל פנטזיות מיניות כפי שהיו עושים עם כל נושא אחר (Mollon, 2005). מורכבות הנושא והאיסורים החברתיים על דיון פומבי בחוויות מיניות מצליחים למנוע ממטפלים לעסוק בנושא. איך תופסים מטפלים את העיסוק בו בטיפול?
תשובות מסוימות לכך התקבלו במחקר נרטיבי (Shalev & Yerushalmi, 2009) שבו נשאלו מטפלים באיזו מידה הם תולים את הסיבות להתנהגויות מטופלים בגורמים מיניים, ובפרט: באיזו מידה היו תמות מיניות דומיננטיות בטיפוליהם, מה מידת החשיבות שהם מייחסים לתמות אלו, ומהם הגורמים שמשפיעים על מקומן בטיפול. במחקר זוהו ארבעה גורמים שהשפיעו על הסטטוס של תמות מיניות עבור מטפלים: מידת אמונתם במיניות כגורם מרכזי במוטיבציה האנושית; מידת האקספרסיביות של הטיפול; מידת ההתייחסות בטיפוליהם למיניות כנושא מצומצם והפרדתו מנושא האינטימיות; והנטייה להימנע מסוגיות מיניות בשל חוסר נוחות של המטפל או של המטופל. בהקשר לקטגוריות אלו דיווחו חלק גדול מהמטפלים שהשתתפו במחקר על כך שבעיניהם מיניות אינה נתפסת כמרכזית כבימיו של פרויד וממשיכיו; כי רבים מטיפוליהם ממוקדים ומכווני מטרה – ולאו דווקא אקספרסיביים באופיים; כי הם רואים מיניות רק כחלק מאינטימיות במובנה הרחב ולכן מעדיפים להתמקד באינטימיות עצמה ולא במיניות; וכי חוסר הנוחות לדבר על מיניות מקורו במטופלים, שמבקשים לדעתם עזרה בתחומים אחרים שאינם קשורים למין. התפתחויות אלו בתפיסות ובאמונות של מטפלים, לדעת שלו וירושלמי, מביאים לכך שנושאים מיניים מודרים מטיפולים ואינם יעד לחקירה והבנה כפי שהיו בתקופות מוקדמות יותר בהיסטוריה של הטיפול.
שלו וירושלמי (Shalev & Yerushalmi, 2009) מציעים עוד שהימנעות מעיסוק במיניות קשורה ככל הנראה בסוג חדש של פוריטניות שהשתרר בעולם המערבי, אחרי פתיחות יחסית למיניות שחלה כתוצאה מהכנסתה לשיח התרבותי והפסיכולוגי על ידי פרויד, ואחרי ליברליות יחסית בשנות השישים והשבעים של המאה הקודמת שהניבה מחקרים על מיניות האדם והתפתחותם של אמצעי מניעה. יתכן, מסבירים שלו וירושלמי, שתפוצת מחלת האיידס וריבוי תביעות על הטרדה מינית הביאו אנשי מקצוע וארגונים טיפוליים להיות זהירים בנושאים מיניים, ולעתים זהירים מדי. או'שי (O'She, 2000) טוען שהסובלנות לכאורה של זמננו הנוכחי לסוגיות מיניות היא מטעה, ומאחוריה גדלה והולכת דווקא שמרנות מוסרית. בזמן שקיימת אמנם נכונות לקבל דגמים שונים של משפחה ושל קשרים, אנו שומעים יותר ויותר בציבור הצהרות חוזרות על חשיבותם של ערכי המשפחה הישנים ועל הצורך בהצנעתה של המיניות, כדרכים מרכזיות ליצירת חברה יציבה.
בין הכותבים על הסיבות להדרתה של המיניות והפיכתה לשולית בטיפולים פסיכואנליטיים נמנה גרין (Green, 1996). הוא מסביר כי סוגיות מיניות, שלהן הועיד פרויד מקום מרכזי בתיאוריה שלו, מוזכרות בקושי בתיאורי טיפולים נוכחיים שמופיעים בכתבי עת בתחום. גרין כותב עוד שהתיאוריות העכשוויות בטיפול דינמי מקנות מקום מרכזי לקשרים המוקדמים של ראשית החיים, יותר מאשר לנושאים מיניים שנראים במוקד הדינמיקה האישיותית של אנשים רבים. בכלל, חלה התרחקות מעיסוק בטיפול בנושאים שקשורים בגופניות, דחפיות ובחוויות מוחשיות שמהוות אבני דרך התפתחותיות. לכן סבורים מטפלים רבים שעיסוק במיניות הוא שטחי, וכי קיימים מניעים ותהליכים עמוקים וחשובים יותר לכאורה מהמיניות, כמו יחסי אובייקט מוקדמים וצרכים נרקיסיסטיים.
התרחקות זו מעיסוק במיניות על ידי מטפלים ואנשי מקצוע הופכת לבעיה חריפה במיוחד כאשר מדובר באנשים עם מחלות נפש חמורות. הספרות המחקרית כמעט שלא עוסקת במקרים אלה, ומעטים הם גם דיוניהם של אנשי המקצוע בסוגיות מיניות של מטופלים (Eklund, & Östman, 2010). באקלי וויצ'רס (Buckley & Wiechers, 1999) מסבירים שיש מעט נושאים שגורמים לתגובות כה סותרות בקרב אנשי מקצוע כמו סוגיית מיניותם של מטופלים עם מחלה נפשית חמורה. הם כותבים עוד שנושא זה הוזנח במשך זמן רב במדיניות בתי חולים ומוסדות טיפוליים ושיקומיים, בשל האמונה הרווחת שמחלות הנפש עצמן והתרופות שניתנות למטופלים גורמות לחוסר מיניות בקרב החולים המאושפזים. עם זאת, ברור היום, לדעת באקלי וויצ'רס, שאמונה זו אינה מוצדקת כלל. ואכן, שלושה מחקרים שבדקו מטופלים עם סכיזופרניה מצאו אחוז גבוה של אוכלוסיית המטופלים שהיו פעילים מבחינה מינית (Cournos et al., 1994; Kelly et al., 1992; Coverdale et al., 1997). למרות ממצאים אלה ברור שעדיין מעט מאוד מוקדש לדיון ולעיסוק בצורכיהם המיניים של מטופלים אלו במוסדות טיפוליים ושיקומיים.
נראה שאין מדובר כאן בקשר של שתיקה או בהחלטה מודעת ומכוונת של מטפלים ושל ארגונים שלא לעסוק במיניותם של מטופלים עם הפרעה חמורה. מדובר, כך סביר להניח, בתהליכים חברתיים-תרבותיים, בין אישיים ומקצועיים של מטפלים וארגונים טיפוליים, שבהם נדחקים צורכי המטופלים שקשורים למיניותם. הפיכתה של מיניותם של מטופלים אלה לשולית והתעלמות ממנה מונעות אפשרות לפעול באמצעותה כדי לחזק את מבנהו של העצמי הקשרי שלהם שנפגע וספג טראומות כה רבות.
מאמר זה מציע מושג שעשוי להגביר את יכולתם של מטפלים להתייחס למיניותם של אנשים עם מחלה חמורה בצורה טבעית ולהכיר בה ובגילוייה המגוונים: כמיהה לאינטימיות, למגע ולמיזוג עם אחר אידיאלי (Morrison, 2008). מושג זה מסביר היבטים חשובים של מהות החוויה המינית ואת הצורה בה היא תתבטא בחיי האדם. הכמיהה מהווה מרכיב חשוב של המוטיבציה האנושית לקשר ולחיבור אל אנשים משמעותיים בסביבה, והיא טמונה בכל אדם מראשית חייו ומעצבת את חיפושיו אחר קשרים ומאבקיו בהם, ובכלל זה גם בקשרים, בתשוקות ובדמיונות המיניים. הטראומות שנוצרו בעקבות אכזבות במימוש הכמיהה גורמות לאנשים לבנות אסטרטגיות-קשר שמיועדות למנוע אותן מלקרות שוב. לפיכך, הכרה בכמיהה זו ובביטויים האישיים שלה עשויה להגדיל את יכולתם של מטפלים להבין כיצד פועל העצמי הקשרי של מטופלים ולעזור להם לגלות אמפתיה והבנה למיניותם של מטופליהם – אפילו אם זו מתבטאת בצורות חריגות ובלתי מקובלות.
הכמיהה למגע ואינטימיות
מטופלים שמתמודדים עם מחלות חמורות נושאים עמם חוויות טראומטיות כתוצאה מהשפעות המחלה וכתוצאה מאירועים בין אישיים קשים שחוו בעקבות ניסיונותיהם לממש את כמיהתם האנושית למגע ולאינטימיות והכישלונות, האכזבות והתבוסות שניסיונות אלה הולידו. פניותיהם אל אנשים בסביבתם בניסיון ליצור עמם קשרים לא הובנו, והם לא השיגו מסביבתם תגובות מקבלות ואוהדות שיאפשרו להם לממש כמיהה זו לאינטימיות ולקרבה. ככל שרבו הכישלונות והאכזבה בעקבות ניסיונות אלה כך הפכו הניסיונות שבאו בעקבותיהם למגושמים יותר ולמובנים עוד פחות מצד האנשים בסביבתם. לפיכך חשוב במיוחד לבחון את הכמיהה שמפעילה בעלי הפרעה קשה ואת חשיבותה עבורם.
הכמיהה לאינטימיות, לחיבור, למגע ומיזוג עם הזולת, היא הגורם שמניע אנשים ליצור התקשרות עם סביבתם כבר מראשית החיים, כשבדרך כלל חלק מניסיונות אלה כושלים וחלקם מצליחים לממש את מטרות הכמיהה. הכמיהה מקבלת אופי ייחודי אצל כל אדם, וטמונה עמוק בחוויית העצמי הפרטית שלו. היא יכולה למשל להתבטא במשאלה להיות עטוף, מוכל או מוחזק על ידי מישהו קרוב (Stolorow, 1994, 2002;). הכמיהה מופיעה אצלנו פעמים רבות כמשאלה להתמזגות עם אחר משמעותי, תוך הכחשת נפרדותנו ממנו ואמונה שהוא ידע מהם צרכינו ללא צורך מצדנו להכריז עליהם ולבקש או לדרוש אותם (Ehrenberg, 2003). בכמיהה כזו, שמקננת בכל אדם, יש געגועים ומשאלה להזנה וחום מהזולת המשמעותי; להדהוד רגשי ולמגע פיזי עמו; להכרה ואישור מצדו; לתחושה של גבולות ידועים ומהימנים מולו; לעמידותו בפני תוקפנות והרסנות שמופנים כלפיו; ולביטחון ואמון בקשר עמו (Davies, 1998). הגעגועים שבכמיהה זו אינם בהכרח געגועים למשהו יקר שהיה לנו במציאות ואבד, או לזיכרונות ממשיים וחוויות שנחוו בפועל, אלא יכולים להיות געגועים לקשר ולאינטימיות שהתקיימו רק בדמיונותינו, תקוותינו ומשאלותינו לגבי מה שיכול להיות בעתיד (Person, 2006).
כמיהה זו טבועה בכל אחד מאתנו מגיל רך ומעצבת את כל הקשרים שלנו עם אחרים משמעותיים. היא עשויה להתעורר בתנאים מסוימים ולהשפיע אז על חוויותינו ופעולותינו כלפי אותם אנשים שאנחנו מתקשרים עמם. לכל אחד מאיתנו יש מחויבות אישית נסתרת כלפי עצמנו להשיג את האינטימיות הנכספת הזאת בכל מחיר, כשפעמים רבות מחויבות כזו מתקיימת בצל הכחשה מאגית של הקושי להשגתה (Phillips, 2002).
כמיהה זו, לצד החרדה מאכזבה גדולה במידה שלא תתממש – היא שמביאה ליצור תבניות קשר ייחודיות, שמארגנות את התחברותנו עם אחרים משמעותיים, אך גם את פעולות ההימנעות, ההסתרה וההתנתקות מהם. בכך מעצבת הכמיהה לאינטימיות בעקיפין את חוויית העצמי הקשרי שלנו, את הדימויים שלנו על עצמנו ועל אחרים שבקשר עמנו. היא גם מעצבת את הדימויים שלנו על מה אנו נותנים ומה מקבלים בקשרינו, ואת הסכֵמות שמארגנות את תפיסותינו וחוויותינו הקשריות. ככל שנרבה לחוות אכזבות ומפָּלות בקשרינו ונמעט לחוות הצלחות וסיפוק בהן, כך יגברו ניסיונות ההתנתקות מהכמיהה לאינטימיות ולמגע, ונפעל להרחיק אותה ממרכז החוויה המודעת. אך היא לעולם איננה נעלמת: גם אם דפוסי הקשר ייעשו הימנעותיים, הכמיהה עשויה רק לגבור והרעב לקשר ולאינטימיות דווקא יתעצם. לפיכך הדרך להבנת חווייתם של מטופלים עם הפרעות חמורות, שהתנסו בדחייה חברתית אינספור פעמים, עוברת תמיד בניסיון להתחבר ולהבין מהי הכמיהה שהם נושאים בתוכם, גם אם היא חבויה. על המטפלים לנסות תמיד לזהות ולהבין את הדרכים הרבות שאימצו מטופלים אלה כדי להימנע מהאכזבה הגדולה שכמיהה זו הביאה להם פעמים כה רבות בעבר, ושמתעוררת בכל פעם מחדש כשהם חשים בודדים או שהם מנסים ליצור קשר עם אדם אחר.
אחד מביטוייה החשובים של כמיהה זו לאינטימיות ולמגע הוא החיבור והעונג שמושגים במגע המיני ובמשאלה העמוקה לממשו. מגע מיני הוא ביטוי גופני-נפשי לחיבור ולקשר עם אדם אחר, שבו שני אנשים מעוררים עניין רב והתרגשות האחד בשני. במגע זה מעורר כל אחד מבני הזוג את תשוקתו המינית של רעהו, ולפעמים הם גם מממשים תשוקה זו וחווים סיפוק עמוק של מיניותם. אם אנו כמטפלים מעוניינים להבין את מהות הכמיהה של אדם שבטיפולנו, עלינו להתבונן ולחקור את דמיונותיו והתנהגויותיו המיניים, לא פחות מאשר את דפוסי הקשר שהוא יוצר עם אחרים. גם ההפך נכון: אם אנו מעוניינים להבין את מהות המשיכה המינית שמפעילה אותו אנו יכולים לחקור את מהות כמיהתו לאינטימיות. בכל מקרה, איננו יכולים לזנוח את אחד ממרכיבי משוואה זו: להבין מהם מאבקיו של האדם לחיבור עם אחרים ולאינטימיות, ולהבין את מהות תשוקתו המינית והדרכים שבהן הוא בוחר לממשה. אלא שלמרבה הצער נזנחת חקירת המיניות ואיננה מקבלת את מקומה הראוי במחקר הקליני והאמפירי, ופעמים רבות היא נותרת מחוץ לדיאלוג הטיפולי עם מטופלים בכלל, ובפרט עם מטופלים עם מחלה חמורה.
סיכום ומסקנות
מיניות האדם, הכוללת את תשוקותיו, דמיונותיו והתנהגויותיו המיניות, קשורה באופן ישיר לכמיהה לאינטימיות ולמגע שמלווה אותו מגיל רך ומהווה חלק בלתי נפרד ממנה. חקירה וקבלה של מיניות המטופל ושל כמיהתו לאינטימיות הן תנאים הכרחיים, גם אם לא מספיקים, לקבלתה ולביסוסה של חוויית העצמי שלו. חיזוקן של חוויות אלו מוצב כמטרה מרכזית ביותר על ידי קלינאים שמאמינים בגישת ההחלמה בשיקום פסיכיאטרי. דימוי כאדם מיני עם צרכים ותשוקות הוא חלק בלתי נפרד מתפיסת העצמי, והוא תורם ליצירת חוויה של עושר פנימי והרמוניה ולתפיסת עצמי חיובית. פגיעה בדימוי זה תתרום לתפיסה עצמית של פגימות ולתחושות של דיסאינטגרציה. דימוי עצמי מיני הינו אם כן יעד חיוני בהתפתחות עבור כל אדם, ובפרט עבור אלו שנפגעו על ידי הפרעה נפשית ממושכת ועל ידי עמדות שליליות מצד החברה כלפיהם. בעבודה עם אנשים עם הפרעה חמורה העיסוק בסוגיות אלו עשוי להיות קריטית לבנייה, חיזוק וייצוב חוויות עצמיות. אולם בעוד שההתייחסות לצרכים ולמשאלות המיניים של המטופל הוכרה על ידי כותבים שונים כחשובה להחלמתו, נראה שמטפלים רבים מתעלמים מסוגיות מיניות בטיפול באנשים עם מחלות נפשיות חמורות, בשל סיבות מגוונות.
ככל שנתפוס את אלה שיש להם מחלות חמורות כ"אנשים עם מחלות" (ולא כמי שמזוהה עם המחלה עצמה, כ"חולים"), כך נוכל בקלות רבה יותר לראותם כמו אנשים אחרים, שמחפשים עינוג מיני בפנטזיות ובמציאות כדי להגביר את איכות חייהם ואף כדי לממש את עצמם. הם עצמם יכולים וצריכים לבחור את מושאי התשוקה שלהם ואף את אופן מימושה של תשוקתם, ככל שהדבר ניתן, בלי לפגוע באחרים ובמטרות אחרות שלהם עצמם. מטופלים אלה הם שצריכים לבחור את המשקל היחסי שיהיה לנושאים מיניים בחייהם החברתיים והמנטליים, ולבחור כמה מאמצים להשקיע בהם בטיפול ובחיים עצמם. אך לשם כך חייבים מטפלים לשים בצד לעתים קרובות הרבה מערכיהם ואת הטעם האישי שלהם בנושאים אלה, ולחרוג מדימויים שיש להם על מיניות בריאה ונכונה: עליהם לקבל גילויי מיניות של מטופליהם שעשויים להיות מאוד שונים מאלה שלהם, ולעזור להם למצוא אסטרטגיות לממשם.
עינוג שמושג בעזרת פנטזיות מיניות ובעזרת פרטנרים מיניים היא פעילות שמחברת בין גוף ונפש, בין העולם הפנימי וזה החיצוני ומאפשרת התחברות לליבת תחושת העצמי. מציאת אפיקים להשגת עינוג כזה משפרת את חוויית הקיום האנושי ומחברת את האדם עם אנשים שסביבו. אנשים עם מחלה חמורה שמחפשים דרך לחיות עם המחלה בצורה אופטימלית, גם אם אינם יכולים להעלימה לחלוטין והיא חלק בלתי נפרד מחייהם, זקוקים לחוויות מרגשות אלו אף יותר מאלה שאין להם מחלה. עם זאת, עליהם להילחם תמיד בעכבות אישיות רגשיות ומוסריות, דימויים שליליים שהשתרשו בהם על עצמם ועל אנשים אחרים, וכנגד סביבה שמסתייגת מפעילויות מיניות שאינן במסגרת משפחתית שמרנית.
אך לצורך קבלה עמוקה של מיניותם של מטופלים עם הפרעה חמורה, על מטפלים לאמץ נקודת מבט חדשה על מהותה של אותה מיניות ושל הקשיים שבה. לצורך כך חשוב להבין שצרכים ומשאלות מיניים הם סוג של חיבור וקשר לאחרים משמעותיים, שמוּנעים במידה רבה מהכמיהה לאינטימיות ולמגע. נקודת מבט זו מאפשרת למטפלים לראות את ביטויי מיניותם של מטופליהם, גם כשאלה חריגים ושונים מהמקובל, כצורך חיוני ואותנטי שמבטא את העצמי במובן עמוק. התייחסות למיניותם של מטופלים כביטוי של רעב גדול לאובייקט, שתוסכל והוכשל פעמים כה רבות בעבר, תקנה חשיבות גם לנושא כבד משקל זה ותגדיל את הסובלנות של מטפלים למיניות חריגה של המטופלים.
בין הכרה בכמיהה לאינטימיות ולמגע וחקירתה בטיפול ובין ביטחונו של מטופל במיניותו ובזכותו לממשה מתקיימים יחסי גומלין. ככל שכמיהה זו מובנת ומקובלת יותר על ידי מטפל ומטופל, ונתפסת כמרכיב חשוב של החיים המנטליים, כך ניתן יהיה להבין ולקבל את צרכיו המיניים של המטופל, וכן ההפך. אצל מטופלים עם הפרעה חמורה, ביטוייה של הכמיהה לאינטימיות ולמגע כמו ביטוייה של המיניות עלולים להיות שונים, חריגים או מוזרים בעיניהם של המטפלים. עם זאת, ברור שאירועים בין סובייקטיביים קשים שהביאו לתוצאות הפוכות מאלו המקוות הם שגרמו לנסיגה של המטופלים ולבחירה הבלתי מקובלת והרגרסיבית של אובייקטים ושל דרכים לבטא את כמיהתם ואת מיניותם. הטיפול הוא המקום להתחיל להפוך התפתחויות בעייתיות אלו לבונות ומצמיחות, על ידי בחירות חדשות שמותאמות להם ולמציאות שבה הם חיים.
אנשים עם מחלה חמורה זקוקים למרחב סימבולי בקשר הטיפולי שבו ניתן יהיה להבין את המשמעויות של אירועים שהתרחשו במישור המיני ובפנטזיות המיניות. בה בעת, הם זקוקים למרחב פיזי (שגם לו יש כמובן משמעויות סימבוליות) לשם להתנסות בחוויות מיניות מעשירות ומספקות. על מטפלים ואנשי מקצוע המתמקדים בזיהוי מטרות מיניות של מטופלים עם מחלות ממושכות ובדרכים ובסיוע למימושן, לסייע לאחרונים לארגן את תפיסותיהם ועמדותיהם כלפי מיניותם, ולא פחות מכך – לסייע לארגן מרחב פרטי קונקרטי שבו יוכלו לפעול כדי לממש את מיניותם.
מקורות
Akhtar, S. (1999). The distinction between needs and wishes. Journal of the American Psychoanalytic Association, 47, 113-151.
Akhtar, S. (2003). Things: Developmental, Psychopathological, and Technical Aspects. Canadian Journal of Psychoanalysis, 11, 1-44.
Anthony, W. A., Cohen, M. R., Farkas, M., & Gagne, C. (2002). Psychiatric Rehabilitation. Boston, MA: Center for Psychiatric Rehabilitation.
Aron, L. (1996). The relational orientation. In: A meeting of minds. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Atterton, P. (2007). “The talking cure”: The ethics of psychoanalysis. Psychoanalytic Revew, 94, 553-576.
Aukin, L. (2000). Peeping out from behind the pages. Psychoanalytic Psychotherapy, 14, 37-48.
Bass, A. (2007). Framing further considerations. Psychoanalytic Dialogues, 17, 931- 943.
Bromberg, P.M. (1996). Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited. Psychoanalytic Dialogues, 6, 55-71.
Bromberg, P.M. (2004). More than meets the eye: A professional autobiography. Psychoanalytic Inquiry, 24, 558-575.
Buckley, P. F., & Wiechers, I.R. (1999). Sexual behavior of psychiatric inpatients: Hospital responses and policy formulation. Community Mental Health Journal 35)6), 531-536.
Cournos, F., Guido, J.R., Coomaraswamy, S., Meyer-Bahlburg, H., Sudgen, R., & Horwath, E. (1994). Sexual activity and risk of HIV infection among patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 151)2), 228-232.
Coverdale, J.H., Turbott, S.H., & Roberts, H. (1997). Family planning needs and STD risk behaviors of female psychiatric outpatients. British Journal of Psychiatry, 171, 69-72.
Cushman P. (1994). Confronting Sullivan’s spider – Hermeneutics and the politics of analysis. Contemporary Psychoanalysis, 30, 800-843.
Davidson, L., Lawless, M.S., & Leary, F. (2005). Concepts of recovery: Competing or complementary? Current Opinion in Psychiatry, 18(6), 664-667.
Davidson, L., O'Connel, M.J, Tondora, J., Lawless, M., & Evans, F.C. (2005). Recovery in mental illness: A new wine or just a new bottle. Professional Psychology: Research and Practice 36, 480-487.
Davies, J.M. (1998). Multiple perspectives on multiplicity. Psychoanalytic Dialogues, 8, 195-206.
Davies, J.M. (1998). Thoughts on the nature of desires: The ambiguous, the transitional, and the poetic: Reply to commentaries. Psychoanalytic Dialogues, 8, 805-823.
Dunn, D. S., & Dougherty, S. B. (2005). Prospects for a positive psychology of rehabilitation. Rehabilitation Psychology, 50(3), 305-311.
Ehrenberg, D.B. (2003). A radical shift in thinking about the process of change. Psychoanalytic Dialogues, 13, 579-603.
Eklund, Mona; Östman, Margareta. (2010). Belonging and doing: Important factors for satisfaction with sexual relations as perceived by people with persistent mental illness. The International Journal of Social Psychiatry 56)4), 336-347.
Farkas, M. (2007). The vision of recovery today: What it is and what it means for services. World Psychiatry, 6)2), 68–74.
Gergen, K. J. (1997). ‘The place of the psyche in a constructed world. Theory & Psychology, 7, 723-46.
Grant, D.C. (2002). Becoming conscious and schizophrenia. Neuropsychoanalysis, 4, 199-207.
Green, A. (1996). Has sexuality anything to do with psychoanalysis? International Journal of Psychoanalysis, 76, 871–883.
Hatfield, AB. (1994). Recovery from mental illness. Journal of California Alliance of Mental Health 5, 6-7.
Jacobson, N., & Greenley, D. (2001). What is recovery? A conceptual model and explication. Psychiatric Services 52, 482-485.
Kelly, D.L., & Conley, R.R. (2004). Sexuality and schizophrenia: A review. Schizophrenia Bulletin, 30)4), 767-779.
Kelly, J.A., Murphy, D.A., Bahr, G.R., Brasfield, T.L., Davis, D.R., & Hauth, H.C. (1992). AIDS/ HIV risk behavior among the chronic mentally ill. American Journal of Psychiatry, 149, 886-889.
Leutar, Z., & Nihokovic, M. (2007). levels of knowledge about sexuality of people with mental disabilities, Sex and Disabilities, 25, 93-109.
Meissner, W.W. (2000). The self-as-relational in psychoanalysis. Psychoanalytic Contemporary Thought, 23, 177-204.
Messer, S.B., & Warren,C.S. (1995). Models of brief psychodynamic therapy. New York: The Guilford Press.
Mitchell, S.A. (2002). Can love last?: The fate of romance over time. New York, NY: W W Norton & Co.
Modell, A. H. (1993). The private self. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Mollon, P. (2005). The inherent shame of sexuality. British Journal of Psychotherapy, 22, 167–178.
Morrison, A.P. (2008). The Analyst's Shame. Contemporary Psychoanalysis, 44, 65-82.
O’Shea, L. (2000). Sexuality: Old struggles and new challenges. Gestalt Review, 4)1), 8–25.
Person, E.S. (2006). Revising our life stories. Psychoanalytic Review, 93, 655-674.
Phillips, S.H. (2002). The overstimulation of everyday life. Annual Journal of Psychoanalysis, 30:131-145.
Rangell, L. (1985). On the theory of theory in psychoanalysis and the relation of theory to psychoanalytic therapy, Journal of the American Psychoanalytic Association, 33: 59-92.
Shalev, O., & Yerushalmi, H. (2009). The status of sexuality in contemporary psychoanalytic psychotherapy as reported by therapists. Psychoanalytic Psychology, 26)4), 343–361.
Simons, J.S., and Carey, M.P. (2001). Prevalence of sexual dysfunctions: Results from a decade of research. Archives of Sexual Behavior, 30. 177-219.
Stein, R. (2008). The Otherness of Sexuality: Excess. Journal of the American Psychoanalytic Association. 56, 43-71.
Stolorow, R. D. (1994). The nature and therapeutic action of psychoanalytic interpretation. In R. D. Stolorow, G. E. Atwood, & B. Brandchaft (Eds.). The Intersubjective Perspective (pp. 43-55). Northvale, NJ: Jason Aronson.
Stolorow, R.D. (2002). From drive to affectivity. Psychoanalytic Inquiry, 22, 678- 685.
Sullivan, G., and Lukoff, D. (1990). Sexual side effects of antipsychotic mediation: Evaluation and interventions. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1238- 1241.
Tolpin, M. (1997). The development of sexuality and the self. Annual Journal of Psychoanalysis, 25, 173-187.
Von Krafft-Ebing, R. (1905). Text-book of insanity: Based on clinical observations for practitioners and students in medicine. Philadelphia, PA: F.A. Davis.
York: The Guilford Press.
Zamanian, K. (2011). Attachment theory as defense: What happened to infantile sexuality? Psychoanalyic Psychology, 28)1), 33–47.
