פעולות טיפוליות בלתי מתוכננות
מאת פרופ' חנוך ירושלמי
בפעולותיו של המטפל האנליטי ניתן להבחין בין שני סוגי פעולות: פעולות מתוכננות ומכוונות מראש כחלק מקידומה של אג'נדה טיפולית אנליטית; ולעומתן – פעולות שאינן מתוכננות, מופיעות בצורה ספונטנית, מבטאות משהו אישי ואותנטי של המטפל, ואינן חלק מיעדים טיפוליים מוצהרים. הסוג הראשון של פעולות נובע מתפיסות עולם אנליטיות של המטפל וממערכת האמונות שלו לגבי ערכים טיפוליים ולגבי תפקידיו השונים של מטפל אנליטי. אלה הן פעולות שמושתתות על קריאתו של מטפל את התיאוריה הפסיכואנליטית, על התנסויותיו הקליניות ועל התרשמותו מטיפולי עמיתים כפי שסופרו לו. פעולות אלה מתוכננות לעתים רק בקווים כלליים, ולעתים תכנון זה אינו מנוסח בצורה מפורשת ומכוונת, אך הן נעשות מתוך כוונה כללית לקדם את התהליך הטיפולי האנליטי בכיוונים מסוימים שבהם מאמין המטפל.
הסוג השני של פעולות המטפל, הכולל את אלה הספונטניות, שאינן מתוכננות ומכוונות מראש, הוא תוצר של השתתפותו הפעילה והמעורבת בתהליך ושל מבנהו הנפשי של המטפל. חלקן וודאי נופל בתחום תגובות העברת הנגד, שמופיעות בתגובה לגילויי ההעברה של המטופל. אך חלקן האחר, אשר בו יעסוק מאמר זה, אינן אלא תוצר של מצבי רגש אינטנסיביים שמבטאים את הסובייקטיביות של המטפל: גילויי עצמי שלו שנחשפים בקונטקסט בין-סובייקטיבי טיפולי אנליטי. הביטוי שיקבלו גילויי עצמי אלה יהיה סמוי ועקיף לעתים, אך הם תמיד יצבעו את האינטראקציות הטיפוליות האנליטיות שהוא משתתף בהן בצבעיו האישיים הייחודיים. הם משקפים את ארגון חווייתו העצמית של המטפל, את תבניות ה'עצמי-זולת' שלו ואת מערכת אמונותיו האישיות על מהותם של קשרים ושל טבע האדם.
על אף אופיין הספונטני, גם התגובות הבלתי מתוכננות מראש הללו מערבות מערכת של החלטות שמתקיימות זמן קצר לפני הופעתן, החלטות שמשקפות תפיסות ואמונות מקצועיות של המטפל ומעוגנות בשלב התפתחותי נוכחי בחייו המקצועיים. מאמר זה יבחן תהליכי החלטה שמתקיימים באותם רגעים, וכן יבחן את המחיר האישי אשר המטפל האנליטי שבוחר לבטא עצמו בצורה אותנטית וגולמית בטיפול עלול לשלם.
המרכיב האישי והסובייקטיבי אשר משפיע על בחירותיהם של מטפלים כיצד להתערב בתהליך האנליטי הקליני מוכר על-ידי התיאוריה הפסיכואנליטית הקלינית מאז ראשיתה. אולם בעקבות התפתחות גישות פסיכואנליטיות שמדגישות קשרים וכן מושגים כגון 'הפעלות הדדיות' (mutual enactments) ו'רגעי מפגש' (moments of meeting), מטפלים כיום נוטים יותר ויותר להחשיב את גילויי הסובייקטיביות שלהם כמקדמי תהליכים טיפוליים וכמרכזיים בטיפולים אנליטיים. הם נאבקים פחות בגילויים אלה ביחס למטפלים בעבר, ומנסים להתייחס בגלוי למשמעות של תגובותיהם ושל הפעולות שנובעות מהן, ובכך להשתמש בהן לקידום התהליך הטיפולי. המאמר הנוכחי מציע שיצירת אווירה קלינית אנליטית כזו של מעורבות והשתתפות אישית קרובה של מטפלים, מגרה ומעוררת במטפלים לעתים קרובות סוג של רעב רגשי או כמיהה (yearning) ארכאית לאינטימיות ולמגע. אולם על מנת לקדם את מטרותיהם הטיפוליות ולשמור על מסגרת הטיפול האנליטי, המטפלים נאלצים לוותר בסופו של דבר על ניסיונות לממש כמיהה זו בקונטקסט של טיפול אנליטי ולהתנתק מחדש מהכמיהה שהתעוררה. מאמר זה מציע כי הוויתור זה על מימוש הכמיהה שמתעוררת כרוך במחיר אישי כואב: חוויית אבל על אובדן של פנטזיה או אשליה שאינן מתאימות לקונטקסט האנליטי.
אך ראשית, מהו אותו חלק אישי, גולמי ובלתי מתוכנן בתגובותיו של מטפל?
פעולות בלתי מתוכננות ו"משהו נוסף"
כותבים פסיכואנליטיים העלו סברה שמעבר להשפעות שיש לשימוש בכלים אנליטיים מוכרים ומתוכננים על ידי המטפל, קיימים גורמים נוספים שתורמים להשגת מטרות קליניות, גם אם אין הם מוגדרים בצורה ממוקדת וברורה מראש (Bollas, 1998, 2006; Pine, 1998: Stern et al., 1998). אלה הם גורמים לא ספציפיים שלא ניתן לתכננם מראש, אשר משפיעים על התפתחות הקשר הטיפולי, על התפתחותו האישית של המטופל ועל יכולתו לבטא ולממש את עצמו בצורה מיטיבה. הם נובעים מארגון אישיותו של המטפל ומעצבים את פעולותיו ותגובותיו הספונטניות והם עשויים להיות גורם חיובי ומכריע להשגת המטרות האנליטיות, אם ישכיל המטפל לשלב גורמים אישיים אלה יחד עם עדויות קליניות ברורות, שמעוגנות היטב בחומר האסוציאטיבי של המטופל. השפעות בלתי מתוכננות וגולמיות אלה של אישיות המטפל מאפשרות למטופל לבחון את המטפל, להיחשף לצדדים אנושיים בו, ולתקף כמה מההשערות שיצר לגביו (Hoffman, 1998).
על גורמים בלתי ספציפיים אלה כותב גם גרינברג (Greenberg, 2002). הוא מסביר שמאחר שהפעולה הטיפולית כוללת כל מה שמתרחש במהלך האנליזה ושתורם לשינוי מיטיב, עלינו לייחס לה גם יסודות שלא תוכננו או שלא קיבלו מראש ביטוי במטרות הטיפול, כפי שאלה נוסחו על ידי המטפל. גרינברג מסביר עוד שלמרות שהפיכת הלא מודע למודע היא תמיד מטרתה של אנליזה, התפתחויות בפסיכואנליזה ההתייחסותית ובמדעי המוח (neuroscience) כאחת מבהירים שחלק גדול מהשינוי בטיפול אינו מתרחש כלל במודעות אלא במחוזות אחרים. כך, למרות שהמטרה האנליטית היא תמיד להחליף את החזרתיות – בזכירה, ואת המעשה – במילים, הרי שחלק גדול מהאימפקט הטיפולי האנליטי קורה בתחום הפעולה הלא מילולית, הבלתי מודעת והבלתי מתוכננת, שכולל חזרתיות של דפוסים מהעבר או נטייה לתיקון מה שנחווה בעבר, ולאו דווקא באמצעות ניווט הטיפול לעבר יעדיו המוצהרים.
גורמים טיפוליים לא ספציפיים ולא מתוכננים אלה משתתפים ביצירת אינטראקציה משמעותית, שמתרחש בה דיאלוג בין חלקים אנושיים של המטפל שאינם כלולים בתפקידו כמטפל, ובין חלקים אנושיים של המטופל, שאינם כלולים בתפקידו כמטופל. כבר פרנצי (Ferenzi, 1932) עסק בהשפעותיה של אישיותו ושל הסובייקטיביות של המטפל על המטופל ועל התהליך הטיפולי. הוא האמין שיושרו הרגשי, נגישותו וישירותו של המטפל האנליטי, כמו גם ספונטניות וחשיפה (disclosure) מצדו, יביאו לתוצאות חיוביות בטיפול. פרנצי סבור שתכונות אנושיות חיוביות אלה גורמות למטופל להפיק מעצמו יותר טבעיות, ישירות, נגישות לבלתי מודע, ערך עצמי, הכרה בזולת, רגישות כלפיו והתייחסות ריאלית אליו. השפעות חיוביות אלה, לדבריו, מאפשרות למטופל ליצור קשר עמוק ומשמעותי יותר, ויוצרות אפשרויות לעבודה אנליטית טובה יותר לצורך הכרת עולמו הלא מודע.
אולם הגורמים האישיים הבלתי ספציפיים, בלתי מתוכננים ובלתי מילוליים, שעשויים לעתים להפתיע אף את המטפל עצמו, נחשבו במשך זמן רב בספרות הפסיכואנליטית כגורמי רקע שאמנם משפיעים, אך לא לגמרי מובנים, ולא נכתב כמעט על האופן שבו הם משפיעים. הפעולות הבלתי מתוכננות יוחסו לתגובות העברת הנגד של מטפלים, ונתפסו על-ידי חלק מהתיאוריות כתגובות מיותרות ואגוצנטריות, שניתן למנוע אותן תוך הקפדה על כללי הפעולה האנליטיים. אולם גם אם מרביתן אכן מהוות תגובה להעברה של המטופל וקשורות לקשרי העבר וחוויותיו של המטפל, קשה לייחס את כולן לקטגוריה זו של פעולות. חלק מהן קשור בחוויית העצמי של המטפל, ובאופן בו הוא בוחר להגדיר את עצמו כאדם וכאיש מקצוע בהווה.
מעבר לכך, שימוש שעושים מטפלים בסובייקטיביות שלהם לקידום התהליך הטיפולי הוא נושא מורכב, שמעורר סימני שאלה על גבולות המקצוע ועל אחריותם של העוסקים בו: כיצד ניתן לשמור על העקרונות האתיים והאנליטיים כשהאישי והמקצועי כה מעורבבים זה בזה? כיצד ניתן לשמור על הטיפול ממוקד במטופל (patient-centered) ולא ממוקד-מטפל?
למרות מיעוט המחקר התיאורטי והקליני בנושא זה, ברור שטיפול טוב ומשפיע כולל תמיד חיבור של כל אחד ממשתתפי הדיאדה עם האנושיות שבו ועם חווייתו העצמית, גם כשהוא נערך בחסות גישות תיאורטיות אנליטיות מסורתיות שדוגלות בשמירה על ריחוק מסוים. השפעתם של אותם גורמים לא ספציפיים ואישיים עשויה להיות אף רבה יותר כשמדובר במטפלים שמאמינים בקרבה, אותנטיות והדדיות בין מטפל ומטופל. גישות כאלה מיוצגות על ידי כותבים רבים, שמאמינים כי עוצמתו הרגשית ומרכזיותו של הקשר הטיפולי מגבירה את יעילותו (לדוגמה:Epstein, 1992; Greenberg, 2002; Mitchel, 1993; Frank, 1997; Fosshage, 2007). אמונה זו בחשיבות האותנטיות של מטפלים מעודדת שילוב של חלקים מחוויית העצמי שלהם לתוך הקשר הטיפולי האנליטי, גם אם אינם עולים בקנה אחד עם יעדים טיפוליים מתוכננים מראש, ומייחסת להם אימפקט טיפולי מכריע (Fosshage, 2007; Bollas, 1998). מאחר שאותנטיות עשויה להתבטא בצורה הטובה ביותר בפעולות ותגובות ספונטניות, ממליצים יותר ויותר כותבים על שימוש של מטפלים בהערות, במחוות, בהבעות פנים ובפעולות שמופיעות כתוצאה מפרץ רגשות וללא מחשבה עמוקה או עיון רב של המטפל לפני נקיטן (Wolfe, 1985; Lichtenberg, 1999; Kindler, 2010; Teicholz, 2000; Bacal & Herzog, 2003). לצד זאת מדגישים הכותבים כי את הספונטניות יש לבטא בזהירות ותוך שמירה על התהליך הטיפולי ועל מקומו המרכזי של המטופל בתהליך זה, והם מזהירים מפני שימוש בלתי מרוסן או בלתי אתי בה.
ברור שמאמץ כזה לאותנטיות וספונטניות של מטפלים הופך אותם גם לחשופים ולפגיעים יותר מאשר כאשר הם נצמדים לכללים ולטקסים אנליטיים. המאמר הנוכחי מציע שכשמטפלים חותרים לבטא בספונטניות חוויות עצמיות אותנטיות, תוך הסתכנות בפגיעות רבה יותר, עשוי להתעורר בהם לעתים קרובות רעב רגשי, או במלים אחרות: כמיהה ארכאית. זוהי כמיהה שטמונה עמוק בחוויית העצמי הפרטית של כל אדם לקשר, למגע ואף להתמזגות עם אחרים משמעותיים (Stolorow, 1994, 2002; Ehrenberb, 2003), והיא מגורה בתנאים מסוימים. כמיהה כזו טבועה בכל אחד מאתנו מגיל רך, ומעצבת את כל הקשרים שלנו עם אחרים משמעותיים (Davies, 1998). מה שמרכיב כמיהה ארכאית זו הוא געגועים ומשאלה ל"הזנה וחמימות; צורך בהדהוד רגשי ומגע גופני; צורך בהכרה ואישור; צורך בגבולות מהימנים וברורים; צורך לשרוד ולראות אחרים שורדים את התקפותינו הזועמות; צורך לבטוח, לסמוך; צורך להתמסר לזולת" (שם, עמ' 805).
כמיהה זו לקשר עמוק ונוגע ולהתמזגות עם אחרים משמעותיים איננה בהכרח כמיהה למשהו שהיה לנו ואבד, לזיכרונות וחוויות ממשיים. זו עשויה להיות כמיהה לקשר ולאינטימיות שקיימים רק בדמיונותינו, תקוותינו ומשאלותינו לגבי מה שיכול להיות בעתיד (Person, 2006). היא מופיעה פעמים רבות כמשאלה להתמזגות עם אחר משמעותי, תוך הכחשת נפרדות ממנו ואמונה שהוא "ידע מהם צרכיי בלי שאצטרך לומר לו מהם" (Ehrenberb, 2003), ותוך הכחשה מאגית של הקושי להשגתה (Phillips, 2002).
עיון במקרים טיפוליים רבים מלמד שלעתים תכופות מתעוררת במטפל כמיהה ארכאית בעקבות קיום דיאלוג וחיבור קרוב עם מטופלו, כשהוא משיל מעליו מחסומים ועכבות בדרכו להבעה עצמית אותנטית. כמיהה כזו, שעשויה להיות מוסתרת עמוק תחת שכבה של ארגון 'חוויות עצמי' בוגר ונשלט ותחת מעטה של מקצועיות, יכולה להמתין זמן רב לשעת כושר לצוץ בחייו הרגשיים של כל אדם, ובכלל זה גם אצל המטפל האנליטי. התחברות משמעותית עם מטופל, נגיעה הדדית של מטפל ומטופל זה בזה וייחודיות הרגע, עשויים להפעיל במטפלים רעב למשהו שהמציאות הטיפולית אינה יכולה לספק: לעוד אינטימיות, לחוויית קשר עמוקה ולהתמזגות.
אנו עשויים ללמוד על קיומה של כמיהה כזו כאשר היא מופיעה בצורה מרומזת בתוך פנטזיה של מטפלים על קשר עם המטופל מחוץ לחדר הטיפול. פעמים רבות מוצאים עצמם מטפלים מדמיינים כיצד היו יכולים לפתח קשר עם מטופליהם, כשקשר זה נצבע בצבעים אידיאליים, כמו פתרון מושלם למצוקות חברתיות ובדידות קיומית שהם חשים לעתים. פעמים אחרות עשויים מטפלים לדמיין היפוך תפקידים עם מטופליהם, כשהם בתפקיד המטופל, או כשאדם אחר מטפל בהם והם חשים מובנים ונראים. פנטזיות כאלה מבטאות משאלה וכמיהה ארכאית לקשר שאינו מוגבל במסגרת אנליטית נוקשה, קשר טוטאלי, עוטף וממלא – הרבה יותר ממה שהם זוכים לו במסגרת תפקידם הנוכחי כמטפלים. מכיוון שמקורה של כמיהה זו קדום, היא אינה מתחשבת במגבלות ובמוסכמות המציאות.
בכל קשר אחר, שאינו טיפולי אנליטי, ניתן לנסות ולממש משהו מכמיהה זו לאינטימיות או לשאוף לכך; ואילו בטיפול אנליטי אין מקום להתפתחות כזו של כמיהה לאורך זמן, בשל מבנהו ובשל ייעודו: עליו לקדם מטרות טיפוליות ולא לספק מטרות אישיות עמוקות של מטפלים או להתקיים כקשר בפני עצמו. אי האפשרות לענות בקונטקסט הטיפולי על הכמיהה שמתעוררת בהם לאינטימיות, יוצרת למטפלים קושי מובנה, ומעלה מדי פעם את הצורך להתאבל על וויתור זה. נדרש כאן תהליך של אבל, כי על המטפלים להיפרד מרעיון, תקווה ופנטזיה שניתן לכאורה להשיג בקונטקסט הנוכחי מימוש לכמיהה ראשונית ותשתיתית זו.
מטפלים חווים אבל כזה כשעליהם לוותר על כמיהתם, גם אם יש להם הישגים טיפוליים ניכרים והם זוכים לסיפוק בשל כך, וגם אם מתקבלת הכרת תודה אמיתית ממטופלים. וויתור זה והאבל שבא בעקבותיו עשויים לעזור למטפלים להבין את כאבו של מטופלו על אובדן האומניפוטנטיות הסובייקטיבית שלו, דהיינו אובדן האשליה המרגשת שהוא יוכל להשיג את המטפל ולשלוט בו (Winnicott, 1960). המטופל כואב אובדן זה כחלק ממסעו להכרת עולמו הפנימי וארגונה של חווייתו העצמית, ולרכישת הבנה אודות דרכי ההיווצרות של מערכיו הבין-סובייקטיביים עם אחרים משמעותיים.
מהאמור לעיל עולה שדווקא מעורבותם ומחויבותם של מטפל ומטופל לקידום התהליך האנליטי למרות הפגיעות שהוא מחולל, עלולות להיות כה מכאיבות עבורם. קיימת סכנה שאם מצב זה לא יוּכל על ידי הזוג הטיפולי, משתתפיו עלולים לפתח הימנעות מהתקרבות הדדית והשתתפות אישית עמוקה בטיפול, כדי שלא לכאוב ולהתאבל או לגלוש למערכת יחסים סימביוטית מסוכנת לשניהם ובעיקר למטופל.
הפעלות הדדיות, רגעי מפגש וחומר אישי ספונטני של המטפל
שתי תופעות בין-אישיות ובין-סובייקטיביות שייכות לחומר האישי שאינו נכלל בתוכנית הטיפולית ואינן חלק מחובותיו של המטפל האנליטי: 'רגעי מפגש' ו'הפעלות' (enactments). אלה הם שני מצבים טיפוליים מוכרים אשר בהם מתערבים מרכיבים אישיים בלתי ספציפיים אותנטיים וספונטניים של המטפל; שניהם נחקרו בספרות האנליטית, והם מקבלים בהדרגה הכרה כתופעות טיפוליות חשובות שמקדמות קשרים טיפוליים ותורמות להתפתחות אישית של מטופלים. המושגים מתייחסים שניהם לרמת הפעולה הממשית של שני משתתפי הדיאדה הטיפולית המוטבעת בחותמם האישי, ושניהם קשורים בסטייה מהתפקידים הטיפוליים שלהם זה כלפי זה.
הפעלות הדדיות
בהפעלות נכללות פעולות (או לפחות רצון לפעול) שמכילות מסרים בלתי מילוליים. כך למשל, טון הדיבור של אחד ממשתתפי הדיאדה יכול להעביר מסרים בלתי מילוליים ושאינם נוגעים לתוכן הדיבור. פעולות אלה מופיעות כדי למלא צרכים, משאלות ופנטזיות של בן השיח שמעביר מסרים אלה אל האדם. הכרתם של מטפלים ומטופלים בכך שהם ממלאים תפקיד מסוים בדרמה הפנימית של שותפם לאינטראקציה, תניב שינוי בהבנתם את מקומם בקשר, בהבנת מידת השפעתם על הזולת ו בהבנתם הרגישויות הכרוכות בו.
מקלפלין (McLaughlin, 1991) מסביר שהפעלות הן תגובות להתנהגותם ולפעולות התקשורת של אחרים, מתוך כוונה להשפיע עליהם, לשכנעם או להכריחם להתנהג בדרך מסוימת. תגובות אלה יכולות לקבל צורה של שינויים בצורת הדיבור, מחוות, התנהגויות שונות ותגובות רגשיות (Ginot, 2001). הן נחשבות לצורות תקשורת חשובות ומשפיעות, ומאפשרות למטפלים לזהות מניעים בלתי מודעים של מטופלים במסגרת הטיפולית המובנית והמוגדרת היטב (McLaughlin, 1991).
יש הסבורים שמושג ההפעלות מקורו בגרסתו של ביון (Bion, 1959) למושג 'הזדהות השלכתית': ביון מתייחס למושג לא כפנטזיה בלתי מודעת בלבד, אלא כתופעה בין-אישית הכוללת השפעה על אובייקט באמצעות השלכת חלקי עצמי שונים עליו, על מנת להימנע מכאב נפשי (Joseph, 1989). התנהגויות ומחוות בלתי מודעות אלה כובלות את הזולת כשהן מתחברות אל פחדיו, דמיונותיו, תקוותיו וחוויותיו מאירועים אמיתיים או מדומיינים טראומטיים שחווה בחייו (Cassorla, 2001), ועוזרות לארגן אותם בצורה טובה יותר (Chused, 1991; Roughton, 1993). בהמשך לתפיסות אלה, טוען רניק (Renik, 1993) שהפעלות הן אפיק חשוב המסייע למטפלים לזהות את העברת הנגד שלהם ובעקבות כך להגיע להבנה טובה יותר של האירועים בקשר האנליטי. לדבריו, מודעותם של מטפלים להעברת הנגד שלהם יכולה באופן אידיאלי למנוע תופעות של הפעלות מצדם. אך למעשה, לעתים תכופות מטפלים יכולים להכיר היטב את השפעתה של העברת הנגד שלהם ואת תפקידה בקשר האנליטי רק אחרי שהפעלות כאלה התרחשו בפועל.
רגעי מפגש
סטרן וחב' (stern et al., 1998) מסבירים שבאופן מסורתי נתפס הפירוש כהתערבות החשובה ביותר בקשר ההעברתי, וכקשור ביותר לשינוי המשמעותי התוך-נפשי שעוברים מטופלים. המושג 'רגעי מפגש' נטבע על ידם עבור אותן נקודות זמן שבהן התרחשו בין מטפל ומטופל אירועים אשר יצרו שינוי ב"ידע הסמוי" (או הפרוצדוראלי) של שניהם אודות קשרים. סטרן וחב' מסבירים שידע סמוי זה בנוגע לקשריםהוא בה בעת ידע תוך-אישי וגם בין-אישי. מקורו, לדבריהם, בתהליכי תקשורת שהתרחשו בעבר עם האובייקטים הראשוניים, והוא מורכב מתהליכים וממבנים שנוצרו בעזרת התבוננות, למשל ביחסי הורה-ילד. סטרן וחב' כותבים:
"ידע פרוצדוראלי על אודות קשרים [...]הוא ידע סמוי, שפועל מחוץ למוקד הקשב ולחוויה המילולית המודעת. ידע זה מיוצג באופן לא-סמלי, במה שאנו מכנים 'ידע סמוי אודות קשרים' (implicit relational knowledge). מרביתה של הספרות העוסקת בידע [פרוצדוראלי] זה נוגעת בידיעה על אודות יחסי גומלין שבין גופנו ובין חפצים דוממים (כמו למשל רכיבת אופניים). עם זאת, ישנה גם ידיעה הנוגעת לקשרים בין-אישיים ובין-סובייקטיביים, כלומר ל'איך להיות עם' מישהו." (שם, עמ' 918)
על פי סטרן וחב', שינויים ב'ידע הסמוי אודות קשרים', או במה שכהן וסקואיר (Cohen and Squire, 1980) מכנים 'ידע פרוצדוראלי', נוצרים במשותף על ידי שני משתתפי השיח מתוך ויסות, התאמה והכרה הדדיים וייחודיים של השניים, וגוררים שינוי בסביבה הבין-סובייקטיבית. כשתהליך זה מתחולל בטיפול הוא אינו מתקן כשלים אמפתיים מהעבר ואינו ממלא חוסרי עבר; מה שנוצר בו הוא משהו חדש באיכות הקשר, והסביבה הבין-סובייקטיבית שוב אינה אותה סביבה שהיתה. שינוי סביבה זה גורם לכך שחוויות מקשרים מהעבר ומהווה מקבלות משמעות אחרת, בשל קונטקסט חדש שבתוכו הן מופיעות. ניתן לומר שמרגע השינוי ואילך, האדם יחיה בתוך "נוף מנטלי" שונה, בשל תמורה שחלה בידע שלו אודות קשרים, ודבר זה יגרום לו להפיק מעצמו חוויות והתנהגויות חדשות בעתיד. כך כותבים למשל סטרן וחב' (Stern et al, 1998) על ילד שחווה 'רגע מפגש' כזה:
"כאשר 'רגע מפגש' מתרחש בתוך שרשרת ויסותים הדדיים, מופר האיזון שביניהם וזה מאפשר הופעתו של 'מרווח' בין שני בני השיח: גבולות הידע הסמוי של שניהם על קשרים מתרופפים ומתאפשרת יצירתיות חדשה. הילד מארגן-מחדש את חווייתו העצמית בתוך הקשר חדש זה". (שם, עמ' 909)
'רגעי מפגש' אלה מופיעים תמיד בקשרים בין שניים הנמצאים בתנועה משותפת ומורכבת לעבר מטרות משותפות, תוך ויסות הדדי ביניהם (Tronick, 1989). התנועה מלווה תמיד במאבקים, במשא ומתן מתמשך, בהחמצות ובתיקונים שנועדו לשמר את האיזון בין השניים. כדי לעמוד במשימות אלה יש לשמור על עמידות וסובלנות מתמשכות לכישלונות מצד שני הצדדים. לעתים המטרה המשותפת ברורה וניתן לנוע אליה בזריזות יחסית, ולעתים היא איננה ברורה ויש לגלותה במהלך ההתנהלות המשותפת. מטרה זו תושג בצורה הטובה ביותר כאשר כל אחד מבני הזוג יכיר במניעיו של בן-שיחו, בתשוקותיו ובמטרותיו ויקבל הכרה כזו מצד בן-השיח.
רגעי מפגש אלה מתרחשים אם כל אחד מבני-השיח יבחר ברגע מסוים להגיב אל זולתו בתגובה שנושאת את חותמו האישי בצורה אותנטית וייחודית, ולאו דווקא מתוך תפקידו כלפי זולתו בשיח. במקרה כזה אכן מתרחש מפגש אותנטי בין השניים, מעבר ומחוץ לתפקידיהם הרגילים. שכל אחד מבני השיח לומד בזכות המפגש לעשות שימוש בפעולות אחרות, שונות באופן עמוק מאלה שהיה מורגל בהן בתוך קשר. תנועה זו מובילה לשינוי בתפיסותיו של כל משתתף בדיאדה לגבי מהותם של קשרים בכלל. שינוי תפיסתי כזה יגרום בעצם לשינוי מהותי בקונטקסט שמתוכו ובהשפעתו כל אחד מהם בוחן כל קשר ספציפי בעתיד.
הן רגעי מפגש והן הפעלות הדדיות מתארים אם כן מערכת של מסרים הדדיים ואינטראקציות בין משתתפי הדיאדה הטיפולית, שמבוטאת באמצעות התנהגויות ומחוות שאינן מובְנות או הצהרתיות. שני המושגים מתארים תרומות של שני משתתפי הדיאדה לאינטראקציה, תרומות שמכילות סטיות אותנטיות וספונטניות מהתפקידים הפורמליים ומההתנהגויות המקובלות בין מטפל-מטופל. חשוב לציין שחדירת תגובות ספונטניות בשתי תופעות קליניות אלה מתאפשרת בשל שתי סיבות מרכזיות: ראשית, חלק מתגובות המטפלים חומקות מהבקרה השוטפת שהם עורכים על מעשיהם ומחדליהם; שנית, היפתחותו של מרחב מיוחד מאפשרת למטפלים אנליטיים לבטא חומרים אישיים ואותנטיים כאלה (Renik, 1993; Jacobs, 1999; Friedman, 1997).
באמצעות שתי תופעות קליניות ספונטניות אלה, שתוארו רבות בספרות וקיבלו הכרה כתופעות קליניות חשובות, יוסביר להלן כיצד עשויה להתעורר כמיהה ארכאית אצל מטפלים, וכיצד עלולה כמיהה זו לגרור מחיר רגשי כבד ממטפלים.
במקרה של הפעָלות נסחף כל אחד מהמשתתפים לדרמה שכופה עליו רעהו, באופן שכלל לא תואם את התכנון המוקדם להשגת יעדיו של הטיפול האנליטי, ולעתים רבות אף באופן מנוגד להם. באינטראקציה טיפולית זו מופיע חיבור בין שניים סביב דרמה משותפת שמתחוללת ביניהם ושהם אינם מודעים לקיומה. כאמור, בדרך כלל רק לאחר שהתרחשה דרמה זו בפועל מצליחים מטפלים לערוך רפלקציה לגביה ולהבין את משמעויותיה. רפלקציה על אינטראקציה זו שבין מטפל ומטופל מחייבת מטפלים להתחבר לרגשות עמוקים ומנותקים בתוכם, שגרמו להם להיסחף ולסטות מכללים ועקרונות אנליטיים בצורה משמעותית. זהו רגע ייחודי וכואב שבו נפגש מטפל עם אמיתות וחוויות עצמיות שלו אשר מהן הוא מנותק במרבית הזמן. רק התחברות בלתי אמצעית כזו לרגשותיו המנותקים תאפשר למטפל לצאת לדרך שבה ינהל דיון חושף ופורה עם מטופלו על משמעויותיה הבלתי מודעות של מערכת ההפעלות ההדדיות ביניהם. תהליך התחברות רגשית אותנטית זה והפגיעות שגוררים החשיפה והעיסוק ברגשות אלה, עשויים ליצור במטפלים רעב רגשי וכמיהה להיות מובנים לגמרי, מוכלים ועטופים הרבה מעבר למה שאפשר לבטא ולממש בקשר טיפולי אנליטי.
במקרה של רגע מפגש, שני אנשים נוגעים זה בזה באופן ספונטני, אקטיבי ובלתי מילולי ובכך מרחיבים ומעמיקים את הקשר שביניהם ואת הבנתם לגביו. זוהי הזדמנות מיוחדת שבמסגרתה מתקיים מפגש אותנטי ונוגע ביניהם, והיא נקרית בדרכם בצורה בלתי מתוכננת וללא כוונה מראש. בדרך כלל מפנימים מטפלים ומטופלים את משמעות ההתקרבות המיוחדת ביניהם, ולומדים דרכים חדשות להיות ביחד מבלי להידרש לדיון על האירועים בה ולניתוחם. התחברות כה עמוקה והיענות הדדית עדינה כמו זו שמתרחשת ברגעי מפגש עשויות לעורר ולגרות אצל מטפל, בדיוק כמו אצל מטופלו, משאלות שבדרך כלל נותרות מוסתרות היטב: להיות עוד יותר נראה, ננגע ומובן על ידי אחרים, וכן לנגוע ולהתחבר עם אחרים בצורה עמוקה הרבה יותר מהרגיל. אלה הן כמובן חוויות קשר אישיות ייחודיות, שחשובות להתפתחות הקשר הטיפולי ולהכרת הדרך בה יוצר המטופל מרחב בין-סובייקטיבי ומשתתף במרחב כזה. עם זאת, על המטפל להבין באופן עמוק, עם כל הקושי שבכך, שחוויות אלה הן רק אמצעי המשמש את המטרה הטיפולית האנליטית, ושהן אינן מטרה בפני עצמה.
שני מושגים אלה, הפעלות ורגעי מפגש, מבטאים את המקום החיובי שניתן בשנים האחרונות בתיאוריה הפסיכואנליטית הקלינית להשתתפות אישית ספונטנית ובלתי מתוכננת של המטפל כדי לקדם את הטיפול. העיון בהם עשוי להבהיר כיצד עשויה להתעורר במטפל כמיהה ארכאית בעקבות השתתפות רגשית עמוקה מצדו, שמגרה את הרעב הרגשי לקשר. כמיהה כזו מסתתרת ומוצאת כמעט תמיד ביטויים עקיפים וסמויים בחייהם של מטפלים מחוץ למפגשיהם הטיפוליים; ואילו כאן, מעוּררת כמיהה כזו כחלק מהחוויה הטיפולית ובשרותה. אולם הספרות הקלינית עד כה לא בחנה את התעוררותו של רעב רגשי או את הכמיהה ארכאית לקשר ואינטימיות, שמטפלים בגישה התייחסותית עשויים לחוות, ואינה מציעה מה לעשות עמם. היא גם אינה מציעה כיצד יוכלו מטפלים לחזור לעמדה מתבוננת יותר ומעורבת פחות לאחר השתתפות אישית ועוררות רגשית כזו.
תהליך הבשלת תגובה ספונטנית
הפעלות הדדיות ורגעי מפגש הם מושגים שאותרו והומשגו בתיאוריה הפסיכואנליטית הקלינית בעשורים האחרונים ואשר מתארים שניהם תופעה של השתתפות ספונטנית ובלתי מתוכננת של מטפלים בטיפול, תוך חריגה מ"כללי הטקס" האנליטיים. קיימות בוודאי צורות נוספות להשתתפות כזו שאינן מזוהות עדיין בצורה קטגורית אך מלוות את התהליך הטיפולי, וחשוב ללמוד את השפעתן על משתתפי הדיאדה הטיפולית ועל התהליך הטיפולי האנליטי. אני מבקש להציע שעל אף היותן של פעולות אלה ספונטניות ובלתי מתוכננות, במרבית המקרים הן אינן אימפולסיביות; תחת זאת, הן מערבות לטענתי שורת החלטות – החלטות שמלוות בתהליך מסוים של רפלקציה ושמתקבלות על ידי מטפלים מתוך רצונם לממש ביטוי עצמי אישי ואותנטי. העדות הברורה ביותר למקור הרפלקטיבי של החלטות כאלה מצויה בעובדה שברוב מוחלט של מקרים אלה מצליחים מטפלים לשמור על אתיקה מקצועית. כלומר, על אף שמעשים אלה נראים לעתים כצורות של התרסה כנגד ריטואלים אנליטיים, ברובם של המקרים מופיעות התגובות במסגרת תפיסות אתיות ומוסריות מקובלות בקהילה האנליטית. מכאן שאין מדובר באימפולסיביות או בספונטניות נטולת בקרה.
עדות אחרת למקור הרפלקטיבי של החלטות על ביצוע פעולות חריגות כאלה היא בכך שהן בדרך כלל מוגבלות ומרוסנות. אין אלה התפרצויות בלתי נשלטות במובן הרגיל של המילה, והן אינן שוברות בדרך כלל את הכללים הקיימים עד לידי הרס של הריטואלים האנליטיים המקובלים. כך למשל, אנו יודעים היטב שמטפלים צעירים, אשר חוששים מחריגות יותר מאשר עמיתיהם המנוסים, "מצליחים" להישאר נוקשים ביותר סביב הכללים, להיצמד לתוכנית הפעולה המוקדמת ככל יכולתם, ולמַעט בתגובות ספונטניות ואישיות. נראה אם כן שבהחלטה לחרוג מפעולות טיפוליות מתוכננות ולפעול בצורה שונה יש לפחות באופן חלקי שיקול מקצועי מסוים, והיא נאמנה לאמונות אישיות ומקצועיות של הקלינאי על משמעות קשר בין-אישי אנליטי.
אני מבקש לתאר כאן את המהלך של תהליכי רפלקציה והתבוננות של מטפלים בעצמם אשר הובילו אותם להחליט לנקוט פעולה שלא תוכננה מראש ושאינה עולה בקנה אחד בהכרח עם הפעולות והמסרים המוכרים בטיפול מסוים. תיאור זה מבוסס על שחזורים שערכו מטפלים רבים בשיחות הדרכה, והתייחסו להופעתה של רפלקציה לפני הפעולה החריגה, תוך כדי מהלכה ממש, וכן מיד לאחריה:
כשהרפלקציה מופיעה לפני הפעולה החריגה, המטפל חש רצון וצורך להגיב או לפעול בצורה שאינה רגילה ומוכרת בשיח שלו עם מטופל ספציפי. הוא אינו בטוח מדוע עליו לפעול כך, אך חש שיש בפעולה זו משהו נכון שעונה לאיזו אמת פנימית שלו לגבי אותו קשר טיפולי שהוא נוטל בו חלק. לעתים עמדה זו מלווה בסירוב פנימי של המטפל לפעול בצורה דומה לאופן שחזר על עצמו פעמים רבות ולא הניב התקדמות רבה. לפעמים הרקע הוא חוויה של בדידות בקשר הטיפולי או עקרות שלו, וצורך נלווה של המטפל לפרוץ את המחסומים בו. המטפל עשוי להסס זמן קצר בטרם הוא מחליט לתת לאינטואיציה או למידע פנימי לא ברור בתוכו להשפיע על החלטותיו בעיתוי ובהקשר ספציפי זה. עם זאת, הוא חש באופן ברור שנכון לפעול בצורה מסוימת – גם מבלי לבדוק בצורה מעמיקה ומבוססת את התאמתה של הפעולה לקו הטיפולי שלו. קודם להחלטה על הפעולה, מקבל המטפל החלטה להגמיש את הקריטריונים הברורים לגבי מה נכון או בלתי נכון, מה מתאים ומה בלתי מתאים ובוחר לפעול ולשדר ברגע זה. לאחר מכן הוא עשוי להיות בשל להחלטה לפעול.
כשהרפלקציה מופיעה במהלך הפעולה החריגה, המטפל נוקט פעולה או מעביר מסרים בדרך כלל בצורה בלתי מילולית, כשהוא בוחן בו בזמן את הפעולות ואת התגובה אליהן. הפעולה שהוא בוחר לממש אינה שכפול או שחזור של פעולות שהוא מכיר ממטפלים אחרים או מספרות מקצועית, אלא פעולה מתוך תוכנית פנימית שלו בלבד. המטפל חווה לעתים הזרה ומרחק מפעולתו בעת שהיא מתרחשת או מיד לאחר מכן, כאילו אדם זר הוא הפועל את הפעולה. פעמים רבות יחוש הקלה לאחר מימוש אקט זה, תחושה שמה שהיה צריך לקרות אכן קרה. לעתים מתעוררת חרדה מסוימת בעקבות החירות שהמטפל נטל לעצמו לחרוג מתכנון מוקדם, לפעול בצורה ספונטנית, שכן הפעולה עלולה להתברר כאימפולסיבית וכמבטאת חוסר מקצועיות אם לא תעלה יפה. בדרך כלל מרגיע המטפל את עצמו ומחליט להמתין כדי לראות את השפעות הפעולה והמסרים ששלח, מעין השלמה עם הגורל.
כשהרפלקציה מופיעה לאחר הפעולה החריגה, המטפל מתמודד עם תוצאות הפעולות שביצע בדיאלוג שלו עם המטופל, כשהוא חש שהוא יכול עדיין לבטלן או לבטל את משמעותן. הוא מבין שחלה כאן חריגה, ושנוסף חומר טיפולי חדש – כמו גם מערכת סמלים חדשה, שתשנה את הפנטזיות שיש לכל אחד ממשתתפי הדיאדה על הקשר ביניהם. יש מטפלים שחשים חרטה ומחפשים דרכים למחוק את הפעולה החריגה שנקטו, to undo, אך מטפלים רבים אחרים חשים שפעולה זו מתחילה להניע בהם מחשבה ומגיעים בעקבותיה לשורת החלטות כיצד להשתמש בה זו כדי לקדם את הטיפול. המטפל מתחיל לתכנן כיצד ניתן לשלב את מה שאירע בשיח הטיפולי: כיצד הוא יכול להבין פעולה או פעולות אלה, האם ניתן לתרגם את משמעויות האירועים שהתרחשו בינו לבין המטופל לדיון ולמשא ומתן אנליטי שיקדם את הקשר וההבנה האנליטיים.
היכולת או המוכנות לחרוג מהפעולות והמסרים המתוכננים מבטאת אקט יצירתי, שבו מטפל חושב "מחוץ לקופסה", מוכן להתנסות במשהו חדש שמורגש על ידו כאותנטי. יש בכך תמיד גם התרסה מסוימת כנגד אחד הכללים האנליטיים המקודשים של העדפת הדיבור על פני המעשה. זוהי גם החלטה שמערערת על הסדר הקיים בטיפול הספציפי, על המרחק שבו ועל ניתוק ובדידות משתתפיו, אך מתבססת על ביטחון בכך שהמסגרת מחזיקה ומאפשרת תזוזות בתוכה.
דוגמה מתוך הדרכה
מודרך מביא לפגישות ההדרכה שלו את סיפור הטיפול שלו עם המטופלת פ'. פ' היא אישה בשנות החמישים לחייה, אם לשלושה ילדים בוגרים החיה עם בן זוג שאינו אבי הילדים. פ' פנתה לטיפול סביב קשיים בנישואיה ותחושות דיכאון שמציפות אותה לעתים. היא אישה מוכשרת ביותר, ומצליחה להיות יצירתית גם ברגעים קשים בחייה. ברגעים אלה היצירתיות ממש שומרת לה על איזון נפשי, בעוד בן זוגה בדרך כלל מתנכר לה ונמנע מלעזור לה, דווקא כשהיא כה זקוקה לו. פעמים רבות פ' חשה בדידות בחייה הזוגיים ומרחק רגשי מילדיה, שעמם יש לה קשרים מורכבים. היא אינה מצליחה למצוא חברה קרובה שתוכל לחלוק אתה את חוויותיה. פ' ניסתה שלוש פעמים בעבר להיות בטיפול, אך מצאה את עצמה כל פעם מחדש בקשר טיפולי שבו היא דואגת למצבו של המטפל וחרדה לשלומו. מצבים אלה בטיפול הביאו להרגשתה למעין היפוך תפקידים שבו היא הפכה להיות המטפלת של המטפל, דבר שהביא לסיום בטרם עת של אותם טיפולים.
דפוס זה של יחסים שפיתחה פ' בקשריה עם מטפליה הקודמים מובן בטיפול כדרך שלה לשמור על עצמה מפני התלות הרבה שעלולה להתעורר בה בשל הזדקקותה הרבה לתמיכה רגשית מאנשים משמעותיים. בטיפול הנוכחי ניכר שהקשר הטיפולי מעמיק והולך, אך תוך זהירות מצד פ', כשהיא בודקת כל הזמן את אמינותו ויציבותו של המטפל. המודרך רוחש הערכה רבה ואף התפעלות ליכולותיה האינטלקטואליות הגבוהות של המטופלת וליצירתיות הרבה שבה היא מבטאת את התפתחותה המקצועית, אך אינו בטוח שהוא אכן מצליח להעביר לה את הערכתו זו.
המודרך מספר בהדרכה על רגע במהלך הטיפול שבו מציגה פ' בפניו מאמר שכתבה בנושא התמחותה, והוא מביע התפעלות מכישרון הכתיבה והיצירתיות ואומר בהתרגשות: "עם יצירתיות כזו אפשר להתגבר על כל בעיה רגשית". המטופלת מגיבה גם היא בהתרגשות לאמירה זו: "אתה האדם הנכון להעריך את היצירתיות שלי, כי גם אתה אדם מאוד יצירתי". המודרך מעלה אירוע זה בהדרכה, ומחקירת המדריך עולה שהוא חש במידה מסוימת גאה על התערבות זו – אך גם חושש ממנה ומתוצאותיה. הוא מביע ספק האם היה עליו לפעול כך, או שמא היה זה ביטוי של העברת נגד שחוסם אפשרויות של התפתחות תהליך טיפולי תקין. המדריכה מחליטה לחקור נקודה זו בצורה ממוקדת יותר, שכן אין זו פעם ראשונה שמודרך זה מעלה שאלה דומה לגבי התערבויות חריגות ואישיות שלו. היא מבקשת מהמודרך לספר על מחשבותיו ורגשותיו שקדמו להתערבות זו, מה חלף במוחו רגע לפני כן. המודרך מסביר שהתערבות זו לא נעשתה על בסיס עמדה תיאורטית ברורה, ואף על פי כן הוא חש שהיה נכון לפעול כך.
הוא מתאר כיצד רגע לפני התערבות זו בטיפול היה לו רצון להרפות מהעמדה האנליטית השמורה, שחש כעס כלפי הסברים אנליטיים מקטינים ומצמצמים, שלעתים מחניקים את המחשבה היצירתית – אשר היא הרי לב לבה של ההתפתחות האנושית. היה בו רצון למרוד נגד מה שהוא חש ברגע זה כמוגבלותה של התיאוריה האנליטית, של החשיבה בסכמות "נכונות" מבחינה תיאורטית. הוא חש שבאמירה זו הוא מצטרף לאנשים היצירתיים כמו המטופלת, כשהוא חורג מהמסגרת, שלדעתו הדבר הנכון הוא להיות "יצירתי" כשפוגשים המחשה של יצירתיות אצל מטופלים. הוא גם מסביר שככל הנראה התערבות זו קידמה את הטיפול, ושהוא והמטופלת מרגישים קרובים יותר זה לזו.
לשאלת המדריכה מסביר המודרך כי חש היסוס רגע לפני שאמר לפ' את אותה אמירה, אבל החליט "ללכת על זה" כי "הרגיש לו נכון" לומר זאת ובכך להצטרף למטופלתו בחווייתה. לשאלת הבהרה של המדריכה מסביר המודרך שההיסוס נבע מהתלבטות פנימית שלו אם להיות "יצירתי" או שמא לומר "דברים נכונים" בהקשר זה. דברים נכונים, הוא מסביר, היו לומר משהו על ביטוי ההעברה שהתגלה בכך שהמטופלת הביאה את המאמר כדי להתגאות בו. הוא בחר בסופו של דבר בהתערבות ה"יצירתית" כי חש שיותר מדי פעמים הוא אומר "דברים נכונים" ולא את מה שהוא באמת מרגיש רצון לומר ברגע זה, ובכך בעצם מוותר על משהו מעצמו ועל עצמו. עם זאת, ברגע שאמר דברים אלה נבהל, וחשב שככל הנראה דברים רגשיים חזקים מבשילים בתוכו, והוא תוהה מהם הדברים שרוחשים בתוכו ועלולים אולי ליצור נזקים.
המודרך מסביר שאילו היה ניצב שוב באותה סיטואציה היה בוחר אולי לומר דברים אחרים, אבל היה לו חשוב להיות יצירתי גם הוא, ולבטא משהו מתוכו בצורה גולמית וללא בקרה. הוא היה רוצה שפ' תכיר אותו בצורה יותר אמיתית, אבל מיד הוא מטיל בכך ספק, ותוהה אם דבר זה נכון או לא. המדריכה שואלת אותו מה הרגשתו כרגע, כשהוא בוחן את הדברים ממרחק מסוים. המודרך אומר שהוא שמח שהגיע לנקודה בה הוא יכול לומר את אשר על לבו, והדבר גורם לו לתחושת חופש ושחרור חשובה. הוא מרגיש פעמים רבות כה כלוא בתוך תפקידו, עד שכמו מטופלים מסוימים שלו, הוא ממש מתנתק מהעצמי שלו. באמירה זו שבחר לומר לפ' בטיפול הוא ביטא לדעתו את הקושי שלו בהזדהות עם דרכו המקצועית ותסכול על המגבלות שהיא כופה עליו. כמו כן הוא מרגיש שבאמירה זו הוא ביטא רצון לקרבה אל המטופלת. הוא סבור שמטופלת זו, בנסיבות אחרות ובתנאים אחרים היתה יכולה להיות ידידה טובה שלו. אילו היה פוגש בה בנסיבות חברתיות והיה יוצר אתה קשר, היא מאותם אנשים שהיו יכולים להעניק לו תחושה שיש בעולם "נפשות תאומות" לו שאפשר להזדהות אתן. הוא חש כך בעיקר בגלל אישיותה החופשית, שמביאה אותה לעשות שימוש ביצירתיות ולחפש תמיד דרך אחרת, נכונה יותר עבורה.
המדריכה מציעה שני הסברים אפשריים לאירוע: הסבר אחד טוען שהמטופלת ביטאה בצורה העברתית משאלה להפוך את הקשר ביניהם כך שהיא תהיה החזקה והמוצלחת ביניהם (כהגנה נגד משאלות התלות שלה), ולכך הגיב לדבריה המודרך בביטוי של העברת נגד ובו משאלה להיות מטופל על ידה, להרפות מהשליטה העצמית המעייפת. אך ניתן להסביר אירוע זה גם בדרך אחרת: ייתכן שהתרחשה ביניהם הפעלה הדדית, שבה כל אחד גרם לרעהו, ואולי אפילו כפה עליו במידה מסוימת, לפעול לשחררו מכבלי מוסכמות הטיפול שלכאורה מצמצם אותם, כדי שיביא צדדים אחרים, מסקרנים ומרגשים, שמוסתרים בו. ייתכן גם שכל אחד מהם זקוק לכך שהשני יהיה מוכן לקלוף מעליו את הקליפות הפורמליות, כדי להפגין את נאמנותו ורצינותו בקשר. פ' הרגישה שעליה להביא מאמר יצירתי ונועז שלה בתחום מומחיותה, כי המודרך מצפה ממנה לחרוג מתפקידה כמטופלת ולהכיר צד אחר של אישיותה – את צדה המצליח, המנצח. המטפל גם הוא חש שהמטופלת מצפה ממנו לומר לה משהו אישי, קרוב, שחורג מתפקידו כמטפל אנליטי, ולבטא את אותו צד באישיותו שכמה לחופש, שמורד. למעשה, כל אחד מהם מבקש להסיט את השני מתפקידיו במפגש שביניהם – אך ככל הנראה גם מבקש מהשני להישאר בתפקידו ולא לחרוג ממנו, שכן ניסיונות דומים בעבר נכשלו ואכזבו בדרך כלל.
המודרך מקבל באופן כללי את הסבריה וניתוחה של המדריכה שעוסקים בהפעלה הדדית, ואומר שהוא מבין עכשיו טוב יותר את הדרמה שהתחוללה בינו ובין המטופלת, אך חשוב לו להוסיף על כך שהיה זה רגע קרוב מאוד ביניהם, שלהערכתו יקדם מאוד את הקשר הטיפולי, ושהוא שמח על כך שהעז לומר דבר לא שגרתי זה בטיפול. הוא מוסיף עוד שלעתים הוא חושב על כך שאם היה פוגש באישה כמו פ' בנסיבות חברתיות היה מתחבר אתה ורוכש לעצמו ידידה קרובה, על אף שקשה לדמיין או לחשוב מה היה קורה אילו לא היו בתפקידים טיפוליים אלה. על כך אומרת המדריכה שהיא מבינה שהוא אומר בזאת שכרגע הוא חש תסכול רב בכך שיחסים טיפוליים הם כה מוגבלים ואינם יכולים להעשיר את החיים החברתיים שלא תמיד מספקים כשלעצמם.
דוגמה זו מתארת במידה מסוימת הפעלה, כפי שהסבירה המדריכה, אך בה בעת גם "רגע מפגש" שבו המטפל והמטופלת מאותתים זה לזה שהם יכולים להתקרב ביניהם – במקרה זה סביב נושא היצירתיות והחריגה ממוסכמות, אשר שניהם יכולים לאמץ כפתרון למצוקות ולהרגשת חנק שלהם. נוצרת ביניהם הבנה ותחושה שהם יכולים להתחבר ביניהם בצורה עמוקה ומשמעותית יותר. לפיכך, שני המושגים גם יחד יכולים להסביר את האופן שבו פעל המטפל כשחרג מתכנונו המוקדם ומיעדיו הטיפוליים המוצהרים. על אף שהאמירה של המטפל, שאותה חווה כתגובה חריגה, נראית על פניה ספונטנית וגולמית, מתוארות התלבטויות והחלטות שהוא קיבל לגבי התגובה טרם התרחשותה. הצהרתו של המודרך שהיה יכול להיות ידידה של המטופלת אילו היה פוגש בה בנסיבות חברתיות, מבטאת תסכול שלו על כך שהכמיהה שככל הנראה התעוררה בו לא יכולה לקבל מענה בטיפול, ואף לא בהדרכה. כמיהה זו קיבלה ביטוי ככל הנראה בפנטזיה על פריצת גבולות מוסכמים ברורים ומגבילים שקיימים בטיפול אנליטי.
תהליך ההבשלה של פעולה או מסרים בלתי מתוכננים מראש וספונטניים כולל בתוכו אם כן מרכיבים רפלקטיביים, שמתבוננים בהיסחפות הרגשית עצמה בעת שהיא קורית ממש ורגע אחד או שניים לפני שמתרחשת הפעולה ממש. יש בתהליך זה בה בעת לקיחת אחריות מסוימת יחד עם הסרת אחריות מסוימת, וניתן להרהר בו ארוכות לאחר מעשה בהדרכה, בשיחה עם עמיתים, או בדיאלוג פנימי שמייצג מדריכים פנימיים.
מסקנות
וויתור ואבל על כמיהה שמתעוררת במטפל האנליטי, שמביא חומרים אישיים ואותנטיים שלו לשיח האנליטי, ושאינה יכולה לקבל מענה בקונטקסט הטיפולי, יכולים להיות בעלי ערך רב. הם עשויים להגביר את יכולתו של מטפל להבין כאב אחר מתמשך של מטופליו: ההכרח לוותר על האומניפוטנטיות הסובייקטיבית שלהם לטובת הכרה במציאות (Winnicott, 1960). במידה מסוימת, הוויתור של המטפל על הכמיהה שמתעוררת בו לקשר ולמגע עם המטופל הוא מעין תמונת ראי של חווייתו של המטופל, שעליו לוותר בהדרגה על תחושת האומניפוטנטיות הסובייקטיבית לטובת יחסים ריאליים יותר עם מטפלו. שני תהליכים אלה, שמתרחשים במקביל אצל מטפל ואצל מטופל, מקרבים ביניהם ועשויים להעלות את רמת ההזדהות שחשים שניהם זה עם זה. לפיכך, ככל שגוברת ההכרה של מטפלים בחשיבות המעורבות האישית הספונטנית, כך הם תורמים להפיכת המרחב הטיפולי למרחב שוויוני יותר.
כאשר המטפל מערב חומרים אישיים אותנטיים וספונטניים בעבודתו הטיפולית, עשויה להתעורר בו כמיהה להיראות על ידי הזולת, לקבלת אישור ולשיקוף (mirroring) ממנו וכן לתיקוף (validating) מצדו לחוויות העצמי הבסיסיות. כמיהה זו של המטפל אין מקומה בטיפול האנליטי עצמו, ועליו לחפש מקומות אחרים בהם יכול לתת לה ביטוי ולחפש לה מענה. להדרכה ולהדרכת עמיתים יש אם כן תפקיד משמעותי בהכרה בכאב שעלול להתעורר בעקבות ויתור על כמיהה זאת. הדרכה אינה יכולה ואינה צריכה לנחם את המטפל האנליטי, אבל היא צריכה לתת מקום לאבל של המטפל על הרחקתה של כמיהה כזו ועל ההבנה שהיא לא תקבל מענה במסגרת התפקיד הטיפולי האנליטי. המדריך במובן זה אינו לוקח תפקיד של מושיע שמחלץ את המודרך ממצוקת הכמיהה המתעוררת, אלא תפקיד של עד, שמתבונן וזוכר את קיומם של תהליכים נפשיים מכאיבים אלה.
מעבר לכך, יש להדרכה תפקיד חשוב בשמירה על איזון נכון בין מתן ביטוי לחומרים אישיים אותנטיים ובין שמירה על כללים ועקרונות פסיכואנליטיים קליניים. לעתים מוצאים מטפלים את עצמם נצמדים לתוכנית הפעולה המוקדמת שלהם או לעקרונות תיאורטיים מגבילים ובלתי אישיים, ואילו במקרים אחרים הם חשים שנסחפו אחרי הקריאה להביא את עצמיותם, ושבעקבות כך התעוררה בהם כמיהה רבה מדי ומכאיבה מדי. מרביתם מצליחים למצוא איזון נכון ומתאים עבורם, שמאפשר להם לנוע בין הרצון "לזרוק את ספר הכללים וההגבלות" (Hoffman, 1998), ובין ריסון עצמי והחלטות שקולות מבחינה אנליטית קלינית. אלא שמטפלים עוברים תקופות שונות בחייהם בהן הם חשופים יותר ופגיעים יותר לכמיהה שעשויה להתעורר בהם עם העבודה הנוגעת והקרובה בטיפוליהם. בתקופות אלה, הוויתור על הכמיהה ועל מימושה והכאב שוויתור זה מביא בעקבותיו עלולים למועצמים הגיע לממדים בעייתיים ולגרום לבעיה בתפקודם. בתקופות חיים כאלה חשוב שמטפלים יכירו בצורך בהדרכה צמודה, גם אם אינם נוהגים להשתמש בה באופן שוטף, ובליווי עמיתים. חשוב גם שינחו את מדריכיהם או עמיתיהם להיות רגישים יותר בתקופות כאלה, ולסייע להם להתבונן באופן השתתפותם ומעורבותם הרגשית. מדריכים שמכירים היטב את מודרכיהם, או עמיתים שרכשו את אמונו של המטפל האנליטי ומכירים את רגישויותיו, עשויים לעזור רבות בהשגה של איזון נכון יותר ומותאם יותר עבורו בתקופות פגיעות אלה.
מקורות
Aron, L. (2003). The paradoxical place of enactment in psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues., 13, 623-632.
Bacal, H. & Herzog, B. 2003. Specificity theory and optimal responsiveness: An outline. Psychoanalytic Psychology , 20: 635–648.
Mitchell, S. A. (1993). Hope and Dread in Psychoanalysis. New York: Basic Books.
Bion, W. F. (1959). Attacks on linking. International Journal of Psycho-Analysis, 40, 308-314.
Bollas, C. (1998). Origins of the Therapeutic Alliance*. Scandinavial Psychoanalytic Review, 21, 24-36.
Bollas, C. (1998). Origins of the Therapeutic Alliance*. Scandinavian Psychoanalytic Review, 21, 24-36
Bollas, C. (2006). Perceptive Identification. Psychoanalytic Review, 93, 713-717.
Cassorla, R.M. (2001). Acute enactment as a ‘resource’ in disclosing a collusion between the analytical dyad. International Journal of Psycho-Analysis, 82, 1155-1170.
Chused, J. F. (1991). The evocative power of enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39, 615-626.
Cohen, N. J. & Squire, L. R. (1980). Preserved learning and retention of pattern analyzing skill in amnesia: Dissociation of knowing how and knowing that. Science, 210, 207-210.
Davies, J.M. (1998). Thoughts on the Nature of Desires: The Ambiguous, The Transitional, and The Poetic: Reply to Commentaries. Psychoanalytic Dialogues, 8:805-823.
Ehrenberg, D.B. (2003). A Radical Shift in Thinking about the Process of Change. Psychoanalytic Dialogues, 13:579-60,
Epstein, S. (1994), Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. American Psychology, 49: 709-724.
Ferenczi, S. (1932). The Clinical Diary of Sándor Ferenczi. J. Dupont (ed.), Cambridge, MA: Harvard University Press, 1988.
Fosshage, J.L. (2007). The Analyst's Participation in Cocreating the Analytic Relationship. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 2, 147-162
Frank, K.A. (1997). The Role of the Analyst's Inadvertent Self-Revelations. Psychoanalytic Dialogues, 7:281-314.
Friedman, L. (1997). Introduction To Panels: Does The Face Of Analytic Treatment Show Its Character?. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45:1225-1229.
Ginot, E. (2001). The holding environment and intersubjectivity. Psychoanalytic Quarterly, 70, 417-445.
Greenberg, J. (2002). Psychoanalytic Goals, Therapeutic Action, and The Analyst's Tension. Psychoanalytic Quarterly, 71, 651-678.
Hirsch, I. (2010). Discussion: On Some Contributions of the Interpersonal Tradition to Contemporary psychoanalytic praxis. American Journal Psychoanalysis, 70, 86- 93.
Hoffman, I.Z. (1994). Dialectical Thinking and Therapeutic Action in the Psychoanalytic Process. Psychoanalytic Quarterly, 63:187-218.
Hoffman, I.Z. (1998). Ritual and spontaneity in the psychoanalytic process: dialectical–constructivist view. Mahwah, NJ, US: Analytic Press.
Jacobs, T. (1986). On countertransference enactments. J. Amer. Psychoanal. Assn., 34, 289-307.
Jacobs, T. (1999). On the question of self-disclosure by the analyst. Error or advance in technique. Psychoanalytic Quarterly, 68, 159-183.
Joeph, B. (1989). Psychic equilibrium and psychic change: Selected papers of Betty Joseph. New Library of Psychoanalysis, 9, 1-222.
Levenson, E. (1991). Follow the fox: An inquiry into the vicissitudes of psychoanalytic supervision. In A. H. Feiner (Ed.), The purloined self (pp. 111-126). New York: Contemporary Psychoanalysis Books.
Lichtenberg, J. (1999). Listening, understanding, and interpreting: Reflections on complexity. International Journal of Psychoanalysis , 80: 719–737.
Kindler, A. (2010). Spontaneity and Improvisation in Psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry, 30(3), 222 .
McLaughlin, J. T. (1991). Clinical and theoretical aspects of enactment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39, 595-614.
Person, E.S. (2006). Revising Our Life Stories. Psychoanalytic Review, 93:655-674.
Phillips, S.H. (2002). The Overstimulation of Everyday Life. Annual Journal of Psychoanalysis, 30:131-145.
Pine, F. (1998). Diversity and direction in psychoanalytic technique. New Haven, CT: Yale University Press.
Renik, O. (1993). Analytic interaction: conceptualising technique in light of the analyst's irreducible subjectivity. Psychoanalytic Quarterly, 62, 553-571
Renik, O. (1993). Analytic interaction: Conceptualizing technique in light of the analyst's irreducible subjectivity. Psychoanalytic Quarterly, 62, 553-571.
Roughton, R. E. (1993). Useful aspects of acting out: Repetition, enactment and actualization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, 443-472.
Stern, D.N., Sander, L.W., Nahum, J.P., Harrison, A.M., Lyons-Ruth, K., Morgan, A.C., Bruschweilerstern, N. and Tronick, E.Z. (1998). Non-Interpretive Mechanisms in psychoanalytic Therapy: The ‘Something More’ Than Interpretation. International Journal of Psychoanalysis, 79. pp. 903-921.
Stolorow, R. D. (1994). The nature and therapeutic action of psychoanalytic interpretation. In R. D. Stolorow, G. E. Atwood, & B. Brandchaft (Eds.). The perspective. Northvale, NJ: Jason Aronson. pp. 43-55.
Stolorow, R.D. (2002). From Drive to Affectivity. Psychoanalytic Inquiry, 22, 678-685.
Teicholz, J.G. (2000). Chapter 3 The Analyst's Empathy, Subjectivity, and Authenticity. Progress in Self Psychology, 16:33-53
Winnicott, D.W. (1960). The Theory of the Parent-Infant Relationship. International Journal of Psycho-Analysis, 41:585-595.
Wolfe, B. 1985. The Costs of Compliance: A Patient's Response to the Conditions of Psychotherapy. In A. Goldberg (Ed.) Progress in Self Psychology, Vol. 1, New York: Guilford.
