טיפול קבוצתי לניהול כעסים (Anger Management) עם לוחמים נפגעי פוסט-טראומה
מאת אבי לוי, ד"ר יעל כספי, יורם צ. צדיק
מבוא: טיפול קבוצתי בסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית
העניין בטיפול קבוצתי באנשים שחוו טראומה וסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD) (American Psychiatry Association, 2000) התחזק בתחילת שנות השבעים, בעקבות הריבוי בשימוש בקבוצות לעזרה עצמית (Zola, 1985). המודל הקבוצתי ענה על הצרכים של אוכלוסיות שחשו מנוכרות מהחברה או נשפטות על-ידי הקהילה אליה השתייכו, כגון יוצאי מלחמת וייטנאם ונפגעות תקיפה מינית. הקבוצה הטיפולית נתנה מענה לצורך בהשתייכות, תמיכה ועזרה הדדית (Foa, Keane, & Friedman, 2004). בספרות מתוארות שלוש גישות עיקריות לטיפול קבוצתי במטופלים פוסט-טראומטיים: תמיכתית, פסיכו-דינמית, וקוגניטיבית-התנהגותית. להלן תיאור קצר של כל אחת מהגישות.
טיפול קבוצתי תמיכתי: במסגרת זו אנשים המתמודדים עם בעיות דומות נעזרים בתמיכה ובמשוב מקבוצת השווים ומהמטפלים. זיהוי של תמות דומות בנושאים שמעלים המשתתפים בקבוצה מאפשר שימוש בתצפית על האחרים כדרך להבנת עצמם. ההכרה באוניברסליות של הרגשות והבעיות מובילה להתפתחות של תובנה עצמית, תקווה, וכישורים חברתיים (Yalom, 1975). בקבוצה של אנשים שחוו אירועים טראומתיים, טיפול בגישה כזו אינו מתמקד בפרטי האירוע הטראומטי ואף נמנע מעיסוק בסימפטומים (Foa, Keane, & Friedman, 2004). הקבוצה מסייעת בפיתוח דו-שיח שוטף בין חברי הקבוצה, שמאופיין בקבלה ובהעצמה הדדית. הקשר למטפל/מנחה אינו אינטנסיבי במיוחד, ואינו מהווה מוקד מרכזי להבנת הדינמיקה בקבוצה.
טיפול קבוצתי פסיכו-דינמי: מסגרת טיפול זו דומה במטרותיה לטיפול פסיכו-דינמי פרטני, ולרוב ממוקדת בהבנת מערכות היחסים כפונקציה של הבעיות הרגשיות הלא מודעות של כל אחד מהמשתתפים. דפוסי התנהגות והתמודדות שאינם בריאים נתפסים כביטוי של פתולוגיה ביחסים המוקדמים, והקבוצה נתפסת כמיקרו-קוסמוס שדרכו ניתן לייצר שינוי. בטיפול במבוגרים שחוו טראומה, גישה טיפולית זו תומכת בחשיפה של פרטי האירוע הטראומטי, בניגוד לגישות שממוקדות בהווה ונמנעות במכוון מפתיחת הנושאים שקשורים ישירות בזיכרונות הטראומטיים (Foy, Unger, & Wattenberg, 2004). טיפול מועיל יביא לאינטגרציה של החוויות אשר קדמו לאירוע הטראומתי ושל החוויות המאפיינות את חיי המטופל מאז החשיפה לאירוע.
טיפול קבוצתי קוגניטיבי-התנהגותי: הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית מתמקדת בשינוי דפוסי חשיבה שליליים ובהתמודדות עם מצבים שהתגובה האופיינית אליהם היא תגובת פחד (Beck & Lewis, 2001). מטרת הטיפול היא להקטין את עצמת ושכיחות הסימפטומים באופן ישיר, ולהכשיר את המטופל לשליטה בסימפטומים הכרוניים. כשמדובר בעבודה עם מטופלים שעברו טראומות, התהליך מתאפיין בחשיפה לתכנים המפחידים ובהבניה קוגניטיבית של החוויה הטראומתית, תוך מניעת התדרדרות (relapse prevention) ופיתוח הנרטיב של כל אחד מחברי הקבוצה.
הגישות השונות לטיפול קבוצתי בנפגעי טראומה נבדלות בהגדרת האטיולוגיה של הסימפטומים ושימורם, אך חולקות גם שני מאפיינים משותפים מרכזיים – הומוגניות של חברי הקבוצה לגבי סוג הטראומה שחוו (קרב, תקיפה מינית), ונרמול התגובות הטראומתיות באמצעות קבלה ואי-שיפוטיות. לדוגמה: הבנה שהתעוררות כעסים הינה אנושית ונורמטיבית, כל עוד ביטויים הוא מווסת. הטמעת מאפיינים אלה במהלך הטיפול הקבוצתי היא הבסיס ליצירת הביטחון הפסיכולוגי אשר לו זקוקים חברי הקבוצה בסביבה הטיפולית. למאפיינים אלה חשוב להוסיף את העיקרון שטבע יאלום באשר ליכולת המטפל לטעת תקווה (Instillation of hope) במסוגלות של המטופל להתמודד (Yalom, 1975).
בטיפולים שעסקו בפוסט-טראומה הקשורה לאירועי לחימה נמצא שהטיפולים הקבוצתיים בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית הם היעילים ביותר, ושהתערבות בעלת אופי פסיכו-חינוכי מסייעת להפחת סימפטומים של PTSD ולהשתלבות יעילה יותר בטיפול הפרטני (Fisher et al., 2010).
מודל אינטגרטיבי לטיפול קבוצתי הומשג על ידי מקנזי (Mackenzie, 1990) ומתבסס על שילוב של הגישות הבין-אישיות, דינמיות, קוגניטיביות והתנהגותיות. מודל זה, אשר נחקר רבות בעשרים השנים האחרונות (Burlingame, Mackenzie, & Strauss, 2004) בוחן את ההתפתחות והשינויים המתרחשים בתהליך הטיפול בקבוצות קטנות, המונות 6-15 מטופלים. המודל האינטגרטיבי מתאר דפוסים מובנים וקבועים של אינטראקציות בין חברי הקבוצה התורמים ליעילותו של תהליך הטיפול, שהעיקריים בהם הנם: לכידות (cohesiveness), משוב בין אישי (interpersonal work factors), תפקידי מתן עזרה (altruism) ותפקידי היכולת להיעזר. למרכיבים אלו חשיבות מיוחדת בקבוצה של מטופלים הסובלים מתגובה פוסט-טראומתית, הפרעה שכרוכה בהימנעות מקשרים בין אישיים, קושי רב בשיתוף במצוקה ובבקשת עזרה ותמיכה.
בעבודה קבוצתית ממוקדת טראומה, קיימת לרוב נטייה לתגובות קוגניטיביות ורגשיות מוקצנות. המודל של מקנזי (Mackenzie, 1994), המייחס חשיבות לנוכחות פעילה של המנחה ולהבניה של הפגישות הקבוצתיות תוך שימת דגש על למידה פסיכו-חינוכית, עשוי להקטין במידה משמעותית את רמת החרדה של המשתתפים ולעודד גילוי עצמי ומעורבות בקבוצה. מכיוון שמדובר בטיפול ממוקד מטרה, שהוא תחום בזמן, לא תמיד קיימים התנאים ההכרחיים להתפתחות הדרגתית של התהליכים הקבוצתיים; לכן יש חשיבות רבה למבנה הקבוצתי הברור, הכולל הגדרה של גבולות המסגרת, של המטרות ושל הנושאים. מרכיבים אלה מבטיחים שהתהליך של התפתחות ושינוי קבוצתי לא יופר (Yalom, 1975).
שלבי ההתפתחות הקבוצתית
המודל של מקנזי (Mackenzie, 1994) מגדיר ארבעה שלבים של התפתחות הקבוצה: התחברות, הפרדה, עבודה וסיום. נסקור אותם תוך התייחסות לטיפול הקבוצתי בסובלים ממצב פוסט-טראומטי.
השלב הראשון – התחברות (Engagement): חברי הקבוצה נמנעים מאינטראקציות אינטנסיביות בינם לבין עצמם ועם המנחה. תפקידו של המטפל ליצור תחושת ביטחון (safety) וסדר בקבוצה, באמצעות הבניה של המפגשים, מתן מידע באשר למטרות הטיפול ואופן ביצוע התהליך. התערבויות אלה מפחיתות אי-וודאות וחששות בקרב המטופלים. בנוסף, מתבצע תהליך מסודר שבו חברי הקבוצה משתפים בחוויותיהם ובסיבות שהובילו אותם להשתתפות בקבוצה. תהליך זה יוצר חוויה של שותפות, מידה ראשונית של אלטרואיזם ונטיעת תקווה, ומוביל לתחילתה של מחויבות לקבוצה ולמטרותיה (Burlingame, Fuhriman & Johnson, 2002 ).
השלב השני – הפרדה (Differentiation): חברי הקבוצה מתחילים להגדיר לעצמם יעדים ודרכים שבאמצעותם היו רוצים להתמודד כפרטים בקבוצה. קונפליקטים בין חברי הקבוצה בעוצמה סבירה מהווים סימן הכר לשלב התפתחותי זה. קונפליקטים מהווים הזדמנות לפתח ייחודיות אישית והזדמנות להתמודד עם רגשות שלילים ויצירת תקשורת בונה וסובלנית. בהקשר של טיפול קבוצתי באנשים החווים תגובה פוסט-טראומתית, שלב זה מספק מענה לאחד האפיונים הבולטים של הסובלים מפוסט-טראומה, המפרשים לעתים אי-הבנות או אי-הסכמות כטראומה מחודשת כתוצאה מההתערערות האישית והבין האישית שהם חווים. בשלב זה מתרחש המעבר מאחידות קבוצתית להדגשת ההבדלים בין חברי הקבוצה. אי נחת ואי נוחות מבוטאים כלפי המנחה. במקום לראות זאת כבעיה, יש לראות בשלב זה הזדמנות לפיתוח דרכים אפקטיביות להתמודדות עם קונפליקטים (Yalom, 1975; Castongugy, Picus, Agras & Hines, 1998).
השלב השלישי – עבודה (Working): הצלחה בשני השלבים הראשונים תבוא לידי ביטוי בשלב זה בכך שמערכות היחסים בין חברי הקבוצה הופכות להיות איכותיות ומאופיינות בלכידות ובתקשורת בין-אישית בונה. תפקיד המטפל הוא להמשיך ולעצב את הנורמות שנקבעו בתחילת הקבוצה. מדובר בתהליך אקטיבי של תמיכה, המלווה בהכוונה פסיכו-חינוכית למימוש המטרות האישיות שנקבעו על-ידי המשתתפים. הכוונה היא להגביר את הקִרבה בין חברי הקבוצה תוך נגיעה בסוגיות קשות ומורכבות.
השלב הרביעי – סיום (Termination): בשלב זה המטופלים מגדירים את השינוי שחל, את ערך הקשר שנוצר בין חברי הקבוצה ואת התרומה לכל אחד ואחד מחבריה. תפקידו של המטפל לסייע בהגדרת היעדים, הגדרת ההישגים האישיים והתרומה של הקבוצה ככלל לאלה שהשתתפו בתהליך. בהקשר של טיפול בסובלים ממצב פוסט-טראומטי, בשלב זה מושם דגש על חיסון לדחק (stress inoculation), על מנת שבעתיד יוכלו חברי הקבוצה להסתייע בכלים שרחשו להתמודדות עם מצבי משבר ולהימנעות מהם.
הטיפול הקבוצתי הקוגניטיבי-התנהגותי לניהול כעסים
מחקרים אפידמיולוגיים (Novaco & Chemtob, 2002) שבחנו חיילים אמריקאים ששירתו במלחמת וייטנאם ואובחנו כסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית, מצאו שההסתברות להתפרצויות זעם בקרבם גדולה פי שלושה בהשוואה לחבריהם שלא אובחנו כסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית. ממצאים אלו מדווחים גם בקרב חיילים אמריקאים ששירתו באפגניסטן ובעיראק (Jakupcak et al., 2007). הכעס נתפס כתגובה לדרך ההישרדות (survival mode), שמתפרשת ברמה הקוגניטיבית כאיום ("מצב מלחמה") ומביאה לפיכך לתגובה של התפרצות זעם או אלימות. דינמיקה זו של תגובה היא בהחלט חשובה ויעילה בשעת מלחמה, אך בשגרה האזרחית השוטפת היא כרוכה ב"מחירים" עצומים: יחסים מעורערים עם בנות זוג, עם ילדים ועם חברים, פיטורין, בדידות, וחוויה של אובדן שליטה.
בעיית וויסות הכעסים מתחילה בשנים הראשונות לאחר החזרה מהשירות צבאי ונמצאה כקשורה לזיכרונות חודרניים (פלאשבקים) ולשימוש לרעה באלכוהול (Alcohol abuse). ואכן, אבחון מוקדם של בעיות אלו הוא משמעותי במניעת החמרה ובהבטחת האפקטיביות של הטיפול העוסק בסובלים מפוסט-טראומה כתוצאה מאירועי לחימה (Owens, Chard & Cox, 2008; Forbes et al., 2008).
לאור ממצאים אלה, הומלץ כי ניהול כעסים יקבל עדיפות עליונה בטיפול במטופלים פוסט-טראומטיים המאופיינים בהתפרצויות זעם ובהבעת כעס בצורה בלתי נשלטת.
נתאר להלן את הטיפול הקבוצתי להתמודדות עם כעסים, התפרצויות זעם ואלימות בקרב הסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית כתוצאה מהשתתפות באירועים מלחמתיים במסגרת השירות בכוחות הביטחון. הטיפול ניתן בחטיבה הפסיכיאטרית שבמרכז הרפואי רמב"ם בחיפה לאורך 12-14 מפגשים באורך 90 דקות.
התכנית ופירוט המפגשים שאותם נציג לקוחים מתכנים מהקבוצה הרביעית שנערכה במרפאה. בקבוצה זו השתתפו 12 מטופלים, שמספרם במפגשים השונים נע בין 8 ל-12. הקבוצה התאפיינה בהומוגניות יחסית בין המשתתפים, על אף הפרש הגילאים ביניהם. המטופלים היו כולם גברים שלחמו או השתתפו בפעילות מבצעית במסגרת צבא הגנה לישראל, מתקופת מלחמת ההתשה ותקופת "ארץ המרדפים" בסוף שנות השישים ועד מבצע "עופרת יצוקה" בתחילת שנת 2009. במפגשים ניכר כי לגברים, אשר נצרבו ב"כור ההיתוך" הצה"לי, חוויות והווי משותף שלאו דווקא קשורים באופן ישיר אך ורק לאירועים הטראומתיים. אירועים אקטואליים מסעירים שהתרחשו במדינה בזמן הטיפול נכחו באופן דומיננטי בחדר הטיפולים, והיוו מרכיב מרכזי בתהליך העיבוד של תחושות, מחשבות ואינטראקציות בין אישיות.
התכנית המוצגת מתבססת על מערך לטיפול קבוצתי המיועד לניהול כעסים עם מטופלים הסובלים מהפרעות נפשיות והתמכרויות (Reilly & Shopshire, 2002 ; Reilly et al., 1994) ועל מודלים לטיפול קבוצתי שפותחו בארצות הברית ( Taft & Niles, 2007) ובאוסטרליה (Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2002) בהקשר של PTSD כתוצאה מהשתתפות באירועי לחימה במסגרת שירות בכוחות הביטחון. במודלים אלה הקבוצות הטיפוליות הן פתוחות, ואחד מהשינויים העיקריים שהוכנסו במסגרת הטיפול במרפאה שלנו הוא שמדובר על קבוצה סגורה שהמשתתפים בה מתחייבים להיות נוכחים בכל המפגשים. בסיום התהליך הקבוצתי מבצע הצוות הערכה בהתאם לצרכים הספציפיים של כל מטופל.
ברצוננו להדגיש שהתהליך הטיפולי בקבוצה אינו כולל חשיפה מפורטת של האירועים הטראומתיים. במהלך מפגש ההיכרות שבו מצטרף מטופל לקבוצה הוא מונחה להציג את עצמו באופן ראשוני בלבד: שם, גיל, מצב משפחתי, תיאור קצר של האירוע/אירועים שבהם השתתף, מה הביא אותו להצטרף לקבוצה, ומה מטרתו.
כל מפגש נפתח על ידי חזרה על המסר הפסיכו-חינוכי הבא: ההתמקדות בתהליך הקבוצתי מבוססת בעיקר על אירועי חיים ב"כאן ועכשיו" (ה-active events) שיכולים לכלול פלשבקים/חלומות או טריגרים במציאות היום-יומית. אלה מובָנים (לפי מודל A-B-C-D שיוצג בהמשך) כ"אירועים" המובילים לתגובות רגשיות בלתי מווסתות (זעם, אלימות) כתוצאה מפרשנות מזיקה. עיקר העבודה הקבוצתית עוסק באמצעים לשינוי דרכי החשיבה, ההתנהגות והתקשורת הבין אישית, על מנת שניתן יהיה להשיג את המטרות שהגדירו חברי הקבוצה בתחילת התהליך הקבוצתי.
מטרת העל של התהליך הקבוצתי היא יצירת מסגרת טיפולית עבור הסובלים מ-PTSD, אשר מתמקדת בתגובות כעס, זעם ואלימות ואמורה להביא לשיפור מדיד באיכות החיים של המטופלים.
מטרות ספציפיות הן ללמד מטופלים לזהות "טריגרים" לכעס, לעזור למטופלים לפתח אסטרטגיות לשליטה בכעס (באמצעות תכניות מותאמות אישית) ולאמץ יכולות של משא ומתן ושל אסרטיביות ביחסים בין-אישיים.
אוכלוסיית היעד, כאמור, הייתה מטופלים הסובלים מ-PTSD עקב אירועים שבהם השתתפו במסגרת שירות בכוחות הביטחון.
Setting: הטיפול נערך כאמור במסגרת קבוצה סגורה, כשהקריטריונים לאי הכללה במפגשים הקבוצתיים (exclusion criteria) היו: אובדנות אקטיבית, דיכאון מג'ורי חמור ופסיכוזה.
התיאוריה והתשתית הטיפולית: הגישה הטיפולית נשענה על עקרונות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי קצר המועד שנמצא כיעיל בהתמודדות עם כעסים (Fisher et al., 2010), בשילוב עם התפיסה האינטגרטיבית במודל ה-Self Trauma (Briere, 2002). ה-Self Trauma model מתאר עיבוד רגשי ועיבוד קוגניטיבי. העיבוד הרגשי כולל הביטואציה ודה-סנסיטיזציה, שבמסגרתן הקשר בין הזיכרון הכואב והתגובה הרגשית לזיכרון נחלש במשך הזמן. בנוסף, התגובה הרגשית כוללת הקלה באמצעות ונטילציה של הזיכרון הרגשי הטראומתי. העיבוד הקוגניטיבי כולל אינטגרציה של מידע חדש (פסיכו-חינוכי), פיתוח נרטיב קוהרנטי (מחודד, מאורגן, מפורט) ובעל משמעות, ועיבוד של התמות העולות כתוצאה מהחשיפה לזיכרונות הפוסט-טראומתיים, כגון ריקנות, עצב, אובדן, קשיים באינטימיות (Briere, 2002 ; Foa, Keane & Friedman, 2004).
ההתערבות הטיפולית המוצעת הושתתה על ארבע דרכי פעולה הנגזרות מתיאוריית הלמידה החברתיתSocial Learning Theory) ) של בנדורה:
- לימוד הרפיה: דרך פעולה זו מתמקדת בפיתוח מיומנויות גופניות ונפשיות להתמודדות עם כעס.
- התערבות קוגניטיבית: דרך פעולה זו מתמקדת בתהליך הקוגניטיבי הכולל מחשבות אוטומטיות שליליות, אמונות בלתי רציונאליות, ייחוס עוין ועיוותי חשיבה. בטבלה מס' 1 מפורטים מיתוסים נפוצים ביחס להתפרצויות זעם.
- פיתוח מיומנויות של תקשורת בינאישית: דרך פעולה זו מתמקדת בפיתוח אסרטיביות, דרכי תקשורות בונות, פתרון קונפליקטים.
- התערבות התנהגותית: דרך פעולה זו כוללת התערבויות "In Vivo", משחקי תפקידים ומשימות להמשך השבוע. בנוסף, במסגרת המפגשים מחולקים למשתתפים דפי מידע על ההפרעה הפוסט-טראומטית ועל הקשר בינה לבין התפרצויות כעס, ההבנה של הכעס במונחים קוגניטיביים ועוד – על פי סדר הנושאים שעולים במפגשים.
מיתוסים נפוצים ביחס להתפרצויות זעם, והתייחסות אליהם
- "הכעס עובר בתורשה ולא ניתן לשינוי" - למעשה, במחקרים לא נמצא דפוס מולד לביטוי של כעס, ועלה שמדובר בביטוי של התנהגות נלמדת. ניתן אם כן ללמוד ביטוי הולם של כעסים. ילד יהפוך אלים כתוצאה מכך שהוריו מבטאים כעסים דרך אלימות. ניתן לשנות התנהגות זו על-ידי למידת דרכים תואמות להתמודדות עם כעס.
- "כעס מוביל באופן אוטומטי לתוקפנות" - למעשה, שליטה יעילה בכעסים מאפשרת שליטה על ההתדרדרות מכעס לאלימות, על-ידי למידת מיומנויות של אסרטיביות, שינוי של "דיבור עצמי" שלילי ועוין, בדיקה של מחשבות לא רציונאליות, ויישום אסטרטגיות התנהגותיות.
- "חייבים להיות אגרסיביים כדי להשיג מה שרוצים" - אנשים מבלבלים בין תוקפנות (אגרסיביות) לתקיפות (אסרטיביות). המטרה של תוקפנות היא לשלוט, להפחיד, לפגוע ולנצח בכל מחיר. המטרה של תקיפות היא לבטא רגש של כעס באופן שמכבד את האחר ומכוון להביא לשינוי במצב.
- "להוציא כעסים זה טוב" - במשך שנים אנשי טיפול בבריאות הנפש האמינו שלבטא כעסים (לנשוך כרית, להכות בשק אגרוף) זה בריא וטיפולי. מחקרים משנות השבעים ואילך הראו שביטוי כעס באופן אגרסיבי רק מחזק את התוקפנות והאלימות.
התפיסה הטיפולית שעומדת בבסיס התכנית המוצעת היא שלכל אדם ישנן "רגישויות" בסיסיות שקשורות בנטיות הטבעיות שלו ובאירועים שחווה במהלך חייו. החשיפה לאירועים טראומטיים מהסוג שחוו המשתתפים בקבוצה, והתופעות הקשות המאפיינות את ההפרעה הפוסט-טראומטית הכרונית שמממנה הם סובלים, נוטים "לאתגר" את האדם לאורך אותם קווי-תפר באישיותו שהיו רגישים יותר מלכתחילה. הניסיון שלנו מצביע על כך שבמשך השנים הרבות של התמודדות עם PTSD, הפגיעה באיכות החיים וההידרדרות בתפקוד ובאיכות חיי המשפחה קשורות ישירות לפרשנות השלילית ולייחוס העוין שמאפיינים את אלה הסובלים מתגובות כעס אוטומטיות והתפרצויות. הבנה של אותן רגישויות אישיות ולמידה של טכניקות לזיהוי של טריגרים והרגעה עצמית מובילים לשיפור בניהול חיי היום-יום האישיים, הזוגיים, המשפחתיים והקהילתיים.
התהליך הטיפולי עצמו כולל היכרות, מתן מידע ויצירה של ה-setting הקבוצתי (כבר מהפגישה הראשונה), בהמשך מושם דגש על רכישת כלים/יכולות ותרגול שלהם, כולל למידת דרכי התמודדות ברמה ההתנהגותית והקוגניטיבית, שמטרתן החזרת תחושת השליטה בכעס. תכניות וטכניקות ההתמודדות מותאמות לכל משתתף באופן אישי במסגרת הפגישות הקבוצתיות. התהליך כולל גם יישום של הנלמד בחיים שמחוץ לטיפול ומעקב אחר ההתקדמות; אלה מתחילים למעשה כבר במפגשים הראשונים, כאשר מטופלים מתבקשים לתאר אירועים שגרמו להתפרצויות כעס ואת האופן בו ניתן (בדמיון או במעשה) להגיב אחרת.
בנוסף, התהליך כולל מרכיב מערכתי, והטיפול נעשה תוך תיאום עם גורמים מטפלים אחרים. המחירים שגובות התפרצויות הזעם כוללים פגיעה מצטברת במערכות התמיכה והתעסוקה, ולכן מעגלי האובדן הקשורים בחיים עם ההפרעה הפוסט-טראומטית הולכים וגדלים. ואכן, ידוע שיש סיכון גבוה לאובדנות בקרב הסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית המגיבים ברמה גבוהה של תוקפנות, ושתמיכה חברתית (משפחתית, חברתית ותעסוקתית) מפחיתה את הסיכון האובדני (Kotler, Iancu, Efroni, & Amir, 2001). בטיפול באנשים הסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית הבאה לידי ביטוי בהתפרצויות זעם חשוב לפיכך לעסוק באופן תדיר, עקבי ורציף, בהיבט המערכתי-שיקומי של הטיפול. לשם כך מתקיים במסגרת הטיפול הקבוצתי קשר של המטפלים הקבוצתיים עם הגורמים השיקומיים – קשר פורמאלי הכולל הערכות תקופתיות מובנות, לצד קשר בלתי פורמאלי, הכולל עדכונים שוטפים. המשמעות של שיתוף פעולה זה מתבטאת בהגדרת מטרות משותפות ברמה האישית, הבין-אישית, התעסוקתית והקהילתית עבור כל משתתף.
סיבה נוספת לחשיבות של שיתוף הפעולה בין הגורמים השונים המעורבים בחייו של המטופל קשורה לצורך למנוע משברים במהלך הטיפול. למשל , לא פעם נתקלנו בתופעה פרדוקסלית ויחד עם זאת בלתי מפתיעה: במקרים רבים, דווקא עם השינוי בסטאטוס-קוו שחל כאשר המטופל מצליח לחזור להיות שותף יותר ממשי בחיי המשפחה, בת הזוג מתחילה לחוות פחות נכונות לשאת את הקשיים איתם חיה כבר שנים רבות. התערבות זוגית בשלבים אלה היא לא פעם הכרחית.
פירוט המפגשים הטיפוליים, עם דוגמאות קליניים
המפגש הראשון כולל הקדמה, היכרות ומתן הסברים פסיכו-חינוכיים אודות הסוגיות הטיפוליות בהתמודדות עם כעסים. הוא נפתח בשלב של היכרות, שבו חברי הקבוצה מציגים את עצמם (שם, גיל, מצב משפחתי) ומוסיפים תיאור קצר של האירועים הטראומטיים שעברו, מה הביא אותם להצטרף לקבוצה, ומה מטרתם. בהמשך נעשה תהליך פסיכו-חינוכי שבו לומדים המטופלים מושגים שמאפשרים הבנה של תגובות כעס כמבטאות פרשנות קוגניטיבית ותגובה רגשית, שקשורות בעולמו הפנימי של המטופל אך "נתפסות" ברמזים ו"טריגרים" מהסביבה המיידית. תיאור התפקיד של רגשות בושה ואשמה בהתעוררות ובהסלמה של תגובות כעס פותח את השיח בשלב זה. כמו כן, בשלב זה מוצג "מדד הכעס", שכולל 10 דרגות: הדרגות בין 0 ל-9 מייצגות רמות שונות של כעס סביר, ואילו דרגה 10 פירושו התפרצות או אלימות, שאיננה מקובלת.
בחלק הבא של המפגש הראשון מתוארות מטרות הקבוצה: ללמוד איך להתמודד עם רגשות של כעס, לעצור התנהגות אלימה או חשש להתפרצות של התנהגות אלימה, לפתח יכולת לשליטה עצמית לגבי מחשבות והתנהגויות, וללמוד להשיג ולקבל תמיכה ומשוב מאחרים. בנוסף, מובאים בפני המשתתפים חמשת היסודות לגבולות הקבוצתיים:
א. יצירת ביטחון - אסורים כל ביטויי אלימות או איומים כלפי חברי הקבוצה ואנשי הצוות. חשוב שחברי הקבוצה ירגישו שהקבוצה היא מקום בטוח שבו אפשר להתחלק בחוויות וברגשות ללא חשש.
ב. חיסיון - נאסר על חברי הקבוצה לדבר על הדברים שעלו בפגישות מחוץ לקבוצה. מנחה הקבוצה יפעיל שיקול דעת לגבי התנהגויות חריגות במידה ותהיינה כאלה.
ג. משימות ביתיות - משימות קצרות ניתנות כל פגישה לתרגול במהלך השבוע.
ד. Timeout - למנחה שמורה הזכות להוציא מטופל אל מחוץ לחדר שבו מתקיים המפגש במידה והכעס שלו הופך לבלתי נשלט.
ה. המטופלים מתבקשים להודיע מראש למנחה על היעדרויות.
מטופל שנפגע במלחמת יום הכיפורים אמר במשוב המסכם של הקבוצה בהקשר זה:
"קבלת ההסבר [הפסיכו-חינוכי] על מה זה פוסט-טראומה, שפוסט-טראומה מורכבת ממספר "לבֵנים" המתחברים ל"מבנה" משותף, עזרה לי מאוד. הבנתי איך הדברים מתחברים: דיכאון, חרדה, פלשבקים, עצבים. הבנתי למה אני מאבד שליטה, והבנתי שאפשר לקבל עזרה".
במפגש השני מוצגת התפיסה הכוללת להבנת ההתמודדות עם כעס לפי המודל הקוגניטיבי התנהגותי. לפי תפיסה זו, הכעס הוא ביטוי של רגש אשר מכיל בתוכו רגשות עמוקים יותר, כגון השפלה, בושה, דחייה, ניכור.
מטופל שנפגע במלחמת לבנון הראשונה סיפר בהקשר זה:
"שנים אני מסתובב עם זה שאני מושפל. מושפל שבודקים [אותי] מאבטחים, שפונים אליי לא כמו שצריך בסופרמרקט, שאין כבוד במדינה הזו. בקבוצה למדתי את הקשר שהכעס והקריזה שלי שאני לוקח פנימה קשורות לזה שאני ככה מושפל. מה שעוזר לי זה החבר'ה בקבוצה שתומכים, שמדברים ועוזרים לי להתמודד. בחוץ אין דברים כאלה. היום אני יודע שהכעס שלי קשור לזה. אבל, זה לא קל ולא תמיד אפשר להתגבר על זה. עכשיו אחרי מספיק זמן בקבוצה אני יודע פחות להיעלב מאנשים".
בעקבות תחושת ההשפלה שתיאר המטופל, במפגשים הבאים התמקד התהליך הקבוצתי בשינוי הפרשנות לתחושת ההשפלה, לצד שימוש בכלים ההתנהגותיים של לימוד הרפיה נשימתית והרפיה גופנית.
במפגש השלישי פונה הקבוצה לפיתוח תכניות אישיות לשליטה בכעסים תוך שימוש במדיום הקבוצתי. למשל, מטופל שנפגע במלחמת לבנון השנייה הגדיר את המטרה המרכזית עבורו: "הגעתי לקבוצה בגלל הילדים שלי, שלמענם אני רוצה להמשיך לחיות". היעד הראשון שבחר היה לצאת עם שני ילדיו וללמדם לרכוב על אופניים. לצורך כך, פותחה עבורו תכנית אישית רב ממדית:
- קוגנטיבית: עצירת מחשבות חודרניות מסוג פלשבק חוזר משדה הקרב. עצירת המחשבה מנעה התפתחות של התקף זעם.
- גופנית: "קריאת" העלייה בדפיקות הלב והסחרחורת, וויסותה באמצעות הרפיה נשימתית.
- התנהגותית: לגשת באופן יזום ולחבק את הילדים.
- רגשית: לבטא במילים את אהבתו לילדים.
- המדיום הקבוצתי: חברי הקבוצה המבוגרים, שלהם ילדים בוגרים, נתנו למטופל משוב, וכך גם למטופלים אחרים המגדלים ילדים קטנים. בנוסף, המטופל ערך סימולציות ומשחקי תפקידים שבהם השתתפו מטופל מבוגר אל מול מטופל צעיר לצורך תרגול שיחה בונה עם הבן או עם בת הזוג, וקיבל משוב מחברי הקבוצה.
במפגש הרביעי נערך פסיכו-חינוך על מעגל האלימות.
במפגש החמישי ניתן הסבר פסיכו-חינוכי על מודל ה–A-B-C-D לעצירת מחשבות ולהבניה קוגניטיבית (Cognitive Restructuring): A – אירוע, B – פרשנות, C1 – תוצאה, D– ערעור על הפרשנות הראשונה ושינוי התוצאה מ-C1 ל-C2 על-ידי פרשנות חלופית.
במסגרת תרגול המודל, מטופל שנפגע באינתיפאדה השנייה וסבל מהתקפי זעם וביטויי אלימות שבאו לידי ביטוי במהלך נהיגה ובבילויים משפחתיים, הביא אירוע וניתח אותו על פי המודל:
A - האירוע : נהג עצר באופן מפתיע במרחק של מס' מטרים לפניו תוך כדי נסיעה בכביש פתוח.
B - הפרשנות הראשונה: "הישראלים לא יודעים לנהוג כי לא אכפת להם מאף אחד וחוץ מעצמם אף אחד לא שווה. אני בשבילו זבל" .
C1 – התוצאה הראשונה: זעם, קללות, פתיחת דלת הרכב בפראות.
תוך כדי כך: "הפעלת" "מדד הכעס", נשימה הרפייתית ו"הפעלת" דיבור פנימי להתמודדות עם הפרשנות.
D – ערעור על הפרשנות הראשונה: יתכן שהוא אישית בלם בפתאומיות כי יתכן וקרה לו משהו. יתכן ואולי הוא צריך עזרה (הבן שלו בוכה באוטו) ואני זה שיכול לעזור.
C2- התוצאה השנייה: ניגש ושאל את הנהג – "מה קרה? הילד בסדר?"
במפגש השישי חוזקה תפיסת הלמידה, ואירועים מחיי היום-יום תורגלו ונותחו.
במפגש השביעי והשמיני נערך אימון לאסרטיביות ולמידת מודל לפתרון קונפליקטים. מטופל שנפגע במלחמת לבנון השנייה תיאר במפגש זה יחסים מתוחים מאוד עם אשתו. בהקשר זה נתן המטפל הסבר להבדל בין פאסיביות, תוקפנות ואסרטיביות. כמו כן, הועלו שאלות מנחות שסייעו לו לברר האם כדאי לבדוק את דרך התקשורת בשלב זה עם האחר המשמעותי ולהבין איך הוא יכול להיות קשוב יותר ואיך ניתן לקדם את היחסים. המטופל סיפר שניסה לנתח את המצב והבין שנהג בתוקפנות כלפי אשתו: "לא רק שהרמתי עליה קול והרמתי יד באוויר, אלא גם יצאתי מהנחה שרק מה שאני חושב ורוצה זה מה שחשוב ומה שהיא חושבת – לא". תרגול האסרטיביות החל בניסוח בגוף ראשון של הרגש שלו, ביטויי הבנה לקשיים של אשתו והצעה להורדת המתחים. לסיום הציע לאשתו אלטרנטיבה משקמת ליחסים: "אני נעלבתי מהצורה שבה פנית אליי. אני חושב שזלזלת בי. אני מבין שלך יש עומס עצום וההתנהגות שלי מגבירה מאוד את הלחץ והעצבים שלך. כאשר 'אקרא את העצבים שלי ואראה שעולים' אצא מהבית ואחזור אחרי חצי שעה. עליי מעכשיו המשימה לקחת את הבן לחוג, לספרייה ובחזרה מבית הספר".
המפגש התשיעי והעשירי עסקו בהשפעת בני משפחה (כולל משפחות המוצא) על התבטאות הכעס – איך חוויות ולמידה מן העבר משפיעים על התפיסה וההתנהגות בהווה. מטופל שנפגע במלחמת לבנון הראשונה אמר במפגש זה:
"סבלתי בילדות מהתעללות מצד הוריי. מגיל מאוד צעיר הוזנחתי. נותרתי לבד ימים שלמים כאשר ההורים נסעו לחו"ל. בתקופות שהיו בארץ, אמי נהגה לכבות עליי סיגריות כאשר התעצבנה. לפני המלחמה הצבא בשבילי היה חממה. חודשים לא באתי הביתה ולא רציתי. עם זאת, הזעם היה בתוכי. נתפסתי כאדם אינטליגנטי, שקט אבל שקט-מסוכן. התפרצויות הזעם שלי היו בלתי מווסתות, אלימות, והפכו למסוכנות במהלך השירות הצבאי כאשר למדתי קרב מגע. היום, לאחר שנים של טיפול, אני יכול לחבר את הדברים – מאיפה הזעם העצור, הפגיעות הרבה והפחד מעצמי שאפגע באחרים באופן בלתי הפיך".
במפגש האחד עשר נערכה חזרה על המפגש השני, וחוזקה תפיסת הלמידה באמצעות תרגול וניתוח האירוע הקשה ביותר.
המפגש השנים עשר היה מפגש הסיום, ובו נערך תרגול לסיום ו"מניעת התדרדרות" (Relapse Prevention).
סיכום
כעס, רגזנות והתפרצויות זעם הם חלק מהסימפטומים האופייניים של ההפרעה הפוסט-טראומטית. הכעס הוא רגש שנע בין אי נוחות בעוצמה בינונית לזעם בלתי פוסק. הנחת היסוד של התכנית שהוצגה היא שהכעס הוא תגובה נורמאלית למצבים בהם אדם מרגיש מאוים, חש בסכנת פגיעה או מאמין שהתנהגו אליו באופן בלתי הוגן. כמו כן, כעס יכול לנבוע מתסכול עקב חוסר מימוש של צרכים, רצונות ומטרות אישיות. כאשר אדם כועס מאוד הוא עלול לנהוג באופן אימפולסיבי, תוקפני ואלים.
כפי שהוזכר, לוחמים לשעבר הסובלים מהפרעה פוסט-טראומתית נמצאו כסובלים מרמה גבוהה באופן משמעותי של כעסים, עוינות וביטויי זעם בהשוואה ללוחמים לשעבר שלא אובחנו כסובלים מהפרעה זו (Jakupcak et al., 2007). בקרב ותיקי מלחמה הנמצאים באשפוז נמצא קשר ברור בין פרשנות קוגניטיבית בלתי-הסתגלותית ותגובות זעם (Owens, Chard & Cox, 2008), וקשר חזק במיוחד נמצא בין קושי בוויסות כעסים לביטויי זעם ועוינות (Elbogen et al., 2010).
במקביל, מחקרים מראים שבדומה לטיפול קבוצתי קוגניטיבי-התנהגותי בחרדה ובדיכאון, 76% מהמשתתפים בטיפול קבוצתי קוגנטיבי-התנהגותי לוויסות כעסים השיגו שליטה טובה יותר בכעסים וירידה עקבית בביטוי כעס ואלימות (Taft & Niles, 2007). הממצאים של מחקרים שנערכו בקרב משתתפים מקבוצות אתניות שונות (היספאנים ואפרו-אמריקאים בארצות הברית, ומהגרים באוסטרליה) אף מצביעים על כך ששיטה טיפולית זו מוכיחה עצמה גם בהקשרים בין-תרבותיים (Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2007).
חוקרים וקלינאים מצביעים על צורך ברור בפיתוח תכנית התערבות ספציפית, מבוססת תיאוריה, על מנת להתמודד עם נושא וויסות הכעסים בקרב לוחמים (Jakupcak et al., 2007; Elbogen et al., 2010; Taft & Niles, 2007). המאמר הנוכחי הציג תשתית תיאורטית ויישומית לצורך זה.
מקורות
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association.
Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (SCPMH) & Vietnam Veterans Counseling Service (VVCS) Treatment Principles For DVA Funded Anger Management Programs. 2002. http://www.acpmh.unimel...delines.html
Beck, A.P. & Lewis, C.U. (2001). The process of group psychotherapy: systematic for analyzing change. Small Group Research, Vol 32, No, 3.
Burlingame, G.M., Fuhirman, H. & Johnson, J.E (2002). Cohesion in group psychotherapy. In J. Norcross (Eds), Psychotherapy Relationships That Work (pp. 71-88). NY: Oxford University Press.
Burlingame, G.M., Mackenzie, K.R., & Strauss, B. (2004). Evidence based group treatment : Matching model with disorder and patients. Washington, D.C. American Psychology Association.
Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, T. Reid, & C. Jenny (Eds.) The APSAC Handbook on Child Maltreatment, 2nd Edition. Newbury Park, CA: Sage Publications.
Castongugy, L.G., Picus, A.L., Agras, W.S. & Hines, C.E. (1998). The role of emotion in group cognitive-behavioral therapy for binge eating disorder: when things have to feel worse before they get better. Psychotherapy Research, 8, 225-238.
Elbogen, E. B., Wanger, R., Fuller, S.R., Calhoune, S., Kinneer, P.M (2010). Correlates of anger and hostility in Iraq and Afghanistan war veterans. American Journal of Psychiatry, 167, 1051-1058.
Fisher, M.E., Astin, M.C., Bollini, A.M., Crow, C & Bradley, B. (2010). Impact of a brief psycho educational class on OEF/OIF veterans with PTSD. Atlanta Veterans Affairs Medical Center, Emory School of Medicine, Department of Psychiatry and Behavioral Science.
Foa, E.B., Keane, T.M. & Friedman, M.J. (2004). Effective Treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society for Trauma Stress studies. New York: The Guilford Press.
Forbes, D., Parslow, R., Creamer, M., Allen, N., Mchugh, T. & Hopwood, M. (2008). Journal of Traumatic Stress, V. 21, 142-149.
Foy, D.W., Unger, W.S., & Wattenberg, M.S. (2004). Group Interventions for Treatment of Psychological Trauma. Module 4: An Overview of Evidence-Based Group Approaches to Trauma with Adults. American Group Psychotherapy Association.
Jakupcak, M, Conybeare, M., Phelps, L., Hunt, S., Holmes, H.A., Felker, B., Klevens, M., & McFall , M.E. (2007). Anger, Hostility, and Aggression among Iraq and Afghanistan War Veterans Reporting PTSD and Sub threshold PTSD. Journal of Traumatic Stress, Vol. 20, No. 6, December 2007, pp. 945–954
Kotler, M., Iancu, I., Efroni, R., & Amir M ( 2001) Anger, impulsivity, social support, and suicide risk in patients with posttraumatic stress disorder. Journal of Nervous.
and Mental Disorders, 189, 162-167.Mackenzie, K.R. (1994). The developing structure of the therapy group system. In H. Bernard & R. Mackenzie (Eds), Basics of Group Psychotherapy. NY: Guilford Press.
Novako, R.W. & Chemtob, C.M. (2002). Anger and combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 15, 123-132.
Owens, G.P., Chard, K.M. & Cox, T.A. (2008). The relationship between maladaptive cognition, anger expression, and posttraumatic stress disorder among veterans in residential treatment. Journal of Aggression Maltreatment & Trauma, V. 17, I. 4, 439-452.
Reilly, P.M., Clark, H.W., Shopshire, M.S., Lewis, E.W., & Sorensen, D.J. (1994). Anger management and temper control: critical components of posttraumatic stress disorder and substance abuse treatment. Journal of Psychoactive Drugs. 26, 401-407.
Reilly, P.M., & Shopshire, M.S. (2002). Anger management for Substance Abuse and Mental Health Clients - A Cognitive Behavioral Therapy Manual. DHHS Publication No. (SMA) 02-3661. DHHS, SAMHSA, CSAT: Rockville, MD www.samhsa.gov
Taft, C.T., Niles, B.L. (2007). Assessment and Treatment of Anger in Combat-Related PTSD. Ch. X in National Center for PTSD, Iraq War Clinician Guide, 2nd ed. http://www.ncptsd.va.go...wcguide.html
Yalom, I.D. (1975). The Theory and Practice of Group Psychotherapy. NY: Basic Books.
Zola, I.K. (1985). Helping one another: a speculative history of the self-help movement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 60, 452-456.
