על פונדמנטליזם טיפולי
מאת עמנואל ברמן
פורסם לראשונה ב"זווית חדה", שיחות כ"ד (3), עמ' 305-306, יולי 2010
יש היום פלורליזם עצום בעולם הטיפולי, ומקובל לראות זאת בחיוב. אך דומה שלעתים התמיכה בפלורליזם היא מס שפתיים בלבד, ומאחוריה מבצבצים גוונים פונדמנטליסטים, ביטויים של אמונה נוקשה המפרידה בין טיפול "נכון" (בגישה שלי) ו"לקוי" (בגישות אחרות).
אתייחס הפעם לשני כיוונים המבטאים אמונה פסקנית מעין זו, שלהם אקרא למען הקיצור "הדיקטטורה של טיפול נתמך-ראיות" ו"הדרישה לפסיכואנליזה אמיתית".
הכיוון הראשון הוא בעיני גידול-פרא מאיים המתפתח מתוך מגמה חיובית בעיקרה. השאיפה לבדיקה אמפירית של התועלת שמביאה פסיכותרפיה למטופלים היא חשובה מאוד. אסור לנו לקפוא על שמרינו, ולהסתפק בביטחון מעין-דתי שמה שאנו רגילים לעשות הוא בהכרח מוצלח.
בין האמצעים שעשויים לחסן אותנו מפני שאננות כזו ניתן למנות דיונים נוקבים בין מטפלים סביב הצגות מקרים, עם נכונות לאתגר את המציג ולבדוק אם התהליך הטיפולי המתואר אכן תואם למטרות הטיפוליות שהוצגו, ואם לא – מדוע; חשיבה תיאורטית-מושגית רצינית, המאתרת נקודות עיוורות במודלים המחשבתיים המכוונים אותנו, ומציעה שינויים אפשריים; חשיבה ביקורתית על גישות טיפוליות מפרספקטיבה חברתית-תרבותית-היסטורית, כמו למשל ביקורת מנקודת ראות פמיניסטית, או בדיקת השלכות של גישה טיפולית מסוימת על פערים סוציו-אקונומיים בחברה; מחקר איכותני המסתמך על בדיקה מעמיקה של טקסטים טיפוליים, ריאיון מטפלים או מטופלים, וכן הלאה, להבנה עשירה ומדויקת יותר של מצבים או חוויות בטיפול, והשלכותיהם; וכן מחקר אמפירי-כמותני הבודק היבטים של עבודת הטיפול באוכלוסיה רחבה יותר, ורלבנטי במיוחד לבדיקת התועלת האפשרית של מודל טיפולי מסוים בהתמודדות עם סוג קושי ספציפי, ולהשוואה בין אופציות טיפוליות שונות.
כאמור, כל האפשרויות האלה הן חשובות, ונראה לי חיוני להדגיש את כולן בהכשרת מטפלים.
אולם דוברי "הדיקטטורה של טיפול נתמך-ראיות" אינם מסתפקים בכך. הם דורשים זכות וטו על הפרקטיקה או ההוראה של גישות טיפוליות אם אין להן נכון לעכשיו אישוש אמפירי הנראה להם מספיק. לדוגמה, אם מחקר אמפירי מראה שהאפקטיביות של גישה א' היא גבוהה יותר מהאפקטיביות של גישה ב' בעשרה אחוזים לגבי אוכלוסיה נתונה (והפרש בסביבות עשרה אחוזים אינו תוצאה נדירה במחקרים השוואתיים מעין אלה), הרי לדעתם מי שימשיך לטפל בגישה ב' מוליך שולל את מטופליו.
מסקנה מעין זו היא יומרנית, פשטנית ודמגוגית. מחקרים נוספים מגיעים לא פעם לממצאים שונים; מעקב לזמן ארוך יותר, למשל, עשוי להביא למסקנה מורכבת יותר. הקריטריונים שנקבעים במחקרים שונים להצלחה אינם אחידים. המטרות שמציבים טיפולים ממוקדי-אישיות (כמו טיפולים דינמיים, למשל) קשות הרבה יותר לאופרציונליזציה ולמדידה ממטרותיהם של טיפולים ממוקדי-סימפטום (כמו לעתים CBT). וגם אם בממוצע גישה א' בדוגמה שהבאתי מביאה 10% יותר הטבה, עדיין ייתכן שעבור מטופל מסוים (שאולי רק מחקר עתידי יאפשר לאתר את מאפייניו) גישה ב' דווקא אפקטיבית הרבה יותר.
יתר על כן, כל הגישות הטיפוליות מתפתחות מתוך התנסות ואינטואיציה של מטפלים, ומבוססות על יכולות אישיות ייחודיות. אני מצדד מאוד, כאמור, בהעמדתן לבדיקה נוקבת; אך להפוך בדיקה כזו לתנאי מחייב מיידי עלול להצמית את החופש הפנימי והיצירתיות שמאפשרים את עצם התפתחות הגישה. מודלים דינמיים, התנהגותיים-קוגניטיביים ומערכתיים כאחד הם לא פעם פיתוח של אינטואיציה יצירתית, וכל הגישות הטיפוליות עלולות לסבול מיישום נוקשה של "הדיקטטורה של הטיפול נתמך-הראיות", הדוחפת להפעלה מכאנית של כללים (כדי להקל על מחקר השוואתי קפדני) וחשדנית כלפי וריאציות אישיות של סגנון טיפולי ייחודי.
אחד הביטויים הבוטים של "הדיקטטורה של הטיפול נתמך-הראיות" בגירסתה הדמגוגית היה מאמרו של גיל גרינגרוז ב- YNETבפברואר 2010, תחת הכותרת מעוררת הבהלה, "פסיכולוגיה קלינית: מדע או שרלטנות". כבר בפתיח טען גרינגרוז: "קיים סיכוי גבוה שאם אתם בטיפול פסיכולוגי, הטיפול שאתם מקבלים הוא פסבדו-מדעי". בהמשך פסל כל טיפול דינמי כחסר בסיס, בניגוד גמור למחקרים לא מעטים מהם התעלם. על הבעייתיות האתית של הכללות מסיתות מעין אלה ביחס לעבודתם של עמיתים עמדתי כבר בחוברת הקודמת של "שיחות".
מכאן – לגישה פונדמנטליסטית שמקורותיה שונים לחלוטין, אך פסקנותה דומה. כוונתי לקולות בתוך התנועה הפסיכואנליטית המוכנים להכיר רק בזרמים מסוימים כראויים לשם פסיכואנליזה, ומבקשים "להעיף החוצה" זרמים אחרים. דוגמה מובהקת היא מאמרה של רחל בלס בחוברת פברואר 2010 של כתב העת International Journal of Psychoanalysis, שבו היא מנמקת כמה חיוני לומר ביחס לגישות מסוימות, "זו לא פסיכואנליזה". מכתב ששלחתי לכתב-העת בתגובה עומד להתפרסם בקרוב בצד תגובות נוספות, ואביא כאן חלק ממנו בעברית:
"רחל בלס מדגישה שוב ושוב את ערכה של האמת, אך להרגשתי מאמרה אינו דובר אמת.
היא קוראת ל'דיאלוג פרודוקטיבי בין גישות שונות' ברומזה שהאקלים הנוכחי – שלדבריה מאופיין ב'תקינות פוליטית' – בולם דיאלוג כזה, ואילו הצעתה להגדרות אקסקלוסיביות [לגבי מהי פסיכואנליזה] תאפשר אותו; אך האמת הפוכה לחלוטין.
בהווה, בתוך האגודה הפסיכואנליטית הבינלאומית (IPA) ומעל דפי ה- International Journal of Psychoanalysis, דיאלוג כזה אכן מתקיים, משום שפסיכואנליטיקאים המושפעים ממודלים תיאורטיים שונים פעילים יחדיו באותם ארגונים וכתבי-עת. אך אם נקבל את שאיפתה של בלס להגדרות חדות ביחס למה מהווה או אינו מהווה פסיכואנליזה, דיאלוג זה יסתיים, שכן נקודות מבט רבות יוכרזו כ'לא באמת פסיכואנליטיות' ועל כן יגורשו החוצה.
הדיאגנוזה של בלס, שלפיה כיום 'בלבול מצמית את החשיבה' היא חסרת שחר. העובדה שיש הבדלים ניכרים בין פסיכואנליזה קלייניאנית לבין הפסיכולוגיה של העצמי (דוגמה מרכזית שלה) ידועה היטב וזוכה לבירור יסודי. הלגיטימיות של 'ביטוי גלוי של שוני' אינה בסיכון, היא מובנת מאליה לכולנו. אך השאלה היא האם אסכולות שונות מעין אלה יוכלו לשמור על הזהות והשייכות הרחבות יותר כפסיכואנליטיות, או שיש להפריד ביניהן בכוח, כפי שבלס שואפת בבירור לעשות.
בלס אומרת: 'במאמר זה לא אפרט את השקפותי שלי'. אולם השקפותיה ברורות לגמרי, וכל קורא משכיל יבין שהיא מבקשת להגדיר פסיכואנליזה כ'פרקטיקה המבוססת באופן אקסקלוסיבי על פירוש מילולי של קונפליקט לא-מודע' כדבריה, ולהדיר מן הפסיכואנליזה כל 'פרקטיקה שהפוטנציאל הריפויי שלה מבוסס על כך שהאנליטיקאי ימלא צרכים אימהיים שחסרים למטופל בחוויה המודעת שלו' (ציטוט מבלס שהוא כמדומה קריקטורה גסה של השקפות ויניקוט).
העוינות של בלס להשקפותיהם של פרנצי, באלינט, ויניקוט, קוהוט והפסיכואנליזה ההתייחסותית (שהיא מגנה את 'הדגש שלהם על אמפטיה על חשבון האמת') שקופה לחלוטין.
קשה לי להאמין שבלס באמת אינה מבינה את 'תחושת העלבון' כאשר היא מציעה לגזול מאדם את הזכות להיקרא פסיכואנליטיקאי, כשהיא מדברת על עמיתים (כמוני) אשר כל הקריירה המקצועית שלהם התפתחה מתוך תחושת זהות פסיכואנליטית, שכעת ברצונה לשים לאין ולאפס. אם יורשה לי עדיין להשתמש במושג, זהו כשל אמפטי עצום.
בלס מודה שאם השקפותיה יתקבלו, 'גם מספר האנליטיקאים יקטן'. הבה נהיה ישירים יותר. ה-IPA יתפלג, או אולי יגרש משורותיו חברים שלא יחתמו על 'הצהרת נאמנות' להגדרה החדה עליה יוחלט. ה- International Journal of Psychoanalysis
ייאלץ להיפטר מרבים מחברי המערכת שלו ומרבים מהמחברים המפרסמים בו. פרויקט ה- PEP[מאגר ממוחשב אינטרנטי של ספרות פסיכואנליטית] יצטרך להינטש, שכן הוא כולל כתבי עת שלא יוכרו עוד כ'פסיכואנליטיים באמת'.
--- כיום, כאשר הפסיכואנליזה נאבקת על הישרדותה מול התקפות חריפות, מה שבלס מנסה להשיג יש לו רק משמעות אחת: התאבדות קולקטיבית."
