טיפול, צדק ומעורבות קהילתית
בגישתו הנרטיבית של וולטר ברה
מיה מוכמל
סקירת יום העיון "טיפולים בגישות נרטיביות שיתופיות ושל צדק מאחה בנפגעי גילוי עריות וניצול מיני ובתוקפים מינית", שהתקיים ב-20.2.2011 באכסניית בני דן, תל אביב, מטעם מרכז קס"ם והמרכז הירושלמי לטיפול נרטיבי.
וולטר ברה, המרצה האורח ביום העיון על גישות נרטיביות לטיפול במי שעברו פגיעה מינית ובמי שפגעו מינית, פתח את היום בסיפורו האישי המרתק, תוך התייחסות לציוני דרך מקצועיים. סיפורו הותיר רושם של מטפל מעורב, בעל תעוזה ולא שגרתי. הוא גדל במדינת מינסוטה שבארצות-הברית, בן למהגרים פולנים שהועבדו במחנות כפייה על ידי הגרמנים במלחמת העולם השנייה. הוא למד אנגלית בבית הספר כשפה שניה, וסבל מגמגום שטופל על ידי קלינאי תקשורת. כשהיה בן 12 החל ללמוד קראטה, ובגיל 17, כדי לממן את לימודיו בקולג', החל ללמד אמנויות לחימה לשם הגנה עצמית. בשנים הללו, מספר ברה, לא היו מרכזים לטיפול בהתעללות מינית, ולא מקלטים לנשים הסובלות מאלימות בתוך המשפחה. ברה מציין כי פסיכולוגים בשנות ה-70, שטיפלו בעיקר בגישות פסיכואנליטיות, התייחסו לגילוי עריות כאירוע מאוד נדיר, וכי "לא הכירו בתופעה מפני שהיא לא התאימה לתיאוריה". בדבריו אלו ברה מתייחס לפרק בעייתי במיוחד בהיסטוריה של הפסיכואנליזה, כאשר במקום לנסות להבין את הסימפטומים כתוצר של ההתעללות, ולהכיר במשמעות ההתעללות עבור מי שהיו נתונים לה, כמו גם בהקשריה התרבותיים והחברתיים, המטפלים נהגו לקשר את הסימפטומים בהם טיפלו לסיבות תוך-נפשיות של המטופלות ולנתח את אישיותן, שנתפסה כפתולוגיה בטיבה. בשיעורי ההגנה-עצמית שלימד, ברה שם לב כי כאשר לפת את ידיהם של חלק מהתלמידים, במקום להלחם או להימנע מפגיעה, הם קפאו על מקומם ועיניהם הזדגגו. כאשר שאל אותם על חוויותיהם באותם רגעים, הם החלו מספרים על התעללות מינית שהתרחשה בחייהם. כך, הוא החל ללמוד על ההשפעות של התעללות מינית, ועוד לפני סיום התואר הראשון פרסם מאמרים בנושא.
עוד בתחילת יום העיון, מסר ברה נתונים סטטיסטיים המעידים על השכיחות הגבוהה של התעללות מינית בארצות הברית. מדובר באחת מתוך ארבע נשים ובאחד מתוך שבעה עד שמונה גברים[1]עד גיל 18, שחוו תקיפה מינית במגע (מגע כפוי, או שמושג בהונאה ובמניפולציה). התוקפים הם לרוב אנשים בעמדות כוח, שהנתקף/ת נתן/ה בהם אמון: מתבגרים מול ילדים, הורים מול ילדים, אנשי דת מול מאמינים, ועוד. עוד לפי הנתונים שהוצגו, גילוי עריות מתרחש בארצות הברית ב-1 מתוך 23 משפחות ומתבצע על ידי אח, אב או אם[2]. ניצול מיני שאינו דרך מגע שכיח עוד יותר מניצול מיני שיש בו מגע.
ברה מספר כי החל לעבוד בתכנית הראשונה במינסוטה לטיפול במי שנפגעו מגילוי עריות, בזמן שבו גישה רווחת לעבודה עם מקרבנים התבססה על מודלים של טיפול בהתמכרות לאלכוהול. גישה זו, הוא מעיד, לא היתה יעילה, מפני שלא היה בה מרכיב חשוב של לקיחת אחריות אישית. הוא המשיך לעבוד עם משפחות שלמות, ולהתעניין בסיפורים של כל בני המשפחה, והחל לכנות את שיטת ההתערבות טיפול שיתופי (collaborative therapy) – כשהכוונה היא לטיפול שיש בו עבודה משותפת עם מי שתקפו ועם מי שהותקפו. הוא עבד עם התוקפים והנפגעים לפי מודל של התנהגות בשעת חירום, אותו פיתח בהתאם לעקרונות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. המודל הוא פשוט, ויש בו את המרכיבים הבאים: זיהוי – מהי התעללות מינית; אמירת "לא"; בריחה; ושיתוף, כאשר אם האדם הראשון אותו משתפים לא מאמין לדברים, יש לספר לאדם אחר. מודל זה יושם על נתקפים ותוקפים כאחד, כאשר התוקפים אמורים לזהות את המועדות לתקיפה; לומר "לא" לעצמם; לברוח, ולספר למטפל.
מספר שנים לאחר מכן החלו מטפלות ממרכזי טיפול לנשים להפנות אליו לטיפול גברים שנפגעו מינית. ברה מצא כי רבים מהם הותקפו מינית על ידי כומר, רב, או מטפל. הוא מציין כי במינסוטה, הגורם הראשון לשלילת רישיון עבודה ממטפלים הוא התנהגות מינית לא ראויה.
את הידע והניסיון הטיפולי שצבר ברה, המשיג תיאורטית לפי הגישה הנרטיבית בעזרתו של מייקל ווייט. במהלך חלקו הראשון של יום העיון, הוצגו מספר עקרונות של הגישה הנרטיבית תוך דיון ביישומם בטיפול בנפגעים. דגש הושם על יצירת סיפור קוהרנטי בטיפול, בו ניתן להבין את רצף האירועים ואת משמעותם עבור הנפגע. ברה לימד כי טכניקה אחת המשמשת אותו היא רישום של קטעי הזיכרונות המסופרים בטיפול, ולאחר תקופה שבה הזיכרונות מדוברים, הוא רושם את האירועים על גבי כרטיסיות, ומסדר אותן בפני המטופל לפי מהלך כרונולוגי, כפי שהוא מבין אותו ממה שעלה בפגישות. הרצף הופך מושא לעיבוד נוסף.
היה משהו מרשים בהתייחסות למצבים כה קשים ומורכבים בגובה העיניים, ללא דרמטיזציה וללא התנשאות, ועדיין מתוך נקיטת עמדה מוסרית ברורה ולעתים מתוך התנגדות פעילה. כך, חלק חשוב מהטיפול של ברה בנפגעים הוא הכנתם לעדות בבית משפט, כאשר בטיפול קיימת כל העת מודעות למשמעות המשפטית של סיפור הפגיעה. נתון מעורר הערכה הוא שמתוך יותר ממאה התביעות בהן היה ברה מעורב, אף תביעה לא הפסידה. הערוץ המשפטי אינו הערוץ היחיד דרכו הוא פועל במשותף עם מטופליו מול הפוגעים. לדוגמה, בקבוצה טיפולית בהנחייתו סיפרו שני מטופלים על פגיעה מינית שבוצעה בהם בעבר על-ידי כומר. הם התלוננו בפני ראשי הכנסיה, ואלו ערכו בירור פנימי בו ההאשמות לא הוכחו, כך שעבודתו של הכומר נמשכה כרגיל. הקבוצה עזרה למטופלים לנסח פליירים בהם סופרו המעשים, ולחלקם לבאי הכנסיה. בעקבות פעולה זו, האיש הודח מתפקידו[3].
מחציתו השניה של יום העיון התמקדה בסרט שתיעד פגישה טיפולית ראשונה, בה נכחו ברה, מטופל בן 17 הסובל מ"התמכרות למיניות קומפולסיבית" (התמכרות לפורנוגרפיה לסוגיה, שהובילה, במקרה של מטופל זה, לגניבה ולמאסר, לנשירה מבית הספר ועוד), ואימו של המטופל. הסרט הוקרן ללא כתוביות, וכדי שיהיה נהיר למשתתפים, חזר ברה על מילותיהם של הדוברים, תוך שהוא עוצר את ההקרנה מדי מספר דקות כדי לדון במתרחש. הדיון בסרט היה ארוך, אך נראה שעורר עניין בקהל למרות תנאי הצפייה הלא מיטיבים.
הצפיה בסרט והדיון בו הדגימו, בין השאר, את המיומנות של ברה בשימוש בכלי נרטיבי מרכזי – החצנה של הבעיה על ידי פרסוניפיקציה שלה, כלומר התייחסות אליה כאילו הייתה דמות אנושית. החצנה, ככלי תיאטרלי, מאפשרת לנהל דיאלוג עם הבעיה ממרחק רגשי מסוים, להגביר מודעות להשפעות של הבעיה, להפחית אשמה ועוד. המטרה המרכזית בשימוש בטכניקה זו היא להבחין בין האדם לבין הבעיה ממנה הוא סובל, ולאפשר לו לזהות את עצמו כנפרד ממנה. ברה הדגים שימוש בטכניקה זו במהלך דיון שהתפתח בקהל על עובדת נוכחותה של האם בפגישה עם הנער, גם כאשר הנער נשאל על הרגליו המיניים. כדי להדגים את ההחלטה לקיים את הפגישה במשותף, ביקש ברה מתנדב/ת מהקהל לייצג את הבעיה (הקומפולסיביות המינית), וערך ראיון עם המתנדבת, לפי הגישה המחצינה. המרואיינת הפיחה חיים בבעיה והראיון התנהל ברוח זו:
ש: מתי לראשונה הופעת בחייהם של בני אדם?
ת: מאז ומעולם הייתי חלק מחייהם.
ש: איך את עושה זאת? איך את נכנסת לחיים שלהם?
ת: אני בודקת ורואה האם האדם פגיע, האם הוא נהנה ממני.
ש: מה הופך אותו לפגיע?
ת: אם הוא בודד, אם הוא כואב, אם אין לו לאן לפנות. אני מבטיחה לו שירגיש מצוין איתי, שלא ירגיש כישלון.
ש: האם טוב לך כשמדברים עלייך?
ת: לא, זה לא טוב לי.
ש: אז טוב שאת נשמרת בסוד?
ת: כן.
ש: מה תעשי אם יספרו עלייך?
ת: אצטרך למצוא לי מישהו אחר.
המסר שהועבר באמצעות חילופי הדברים הללו הוא שסודיות, הסתרה ובידוד מחזקים את הקומפולסיביות המינית. כך, הראיון הדגים את החלטתו של ברה לעבוד במשותף עם אימו של הנער בטיפול. העובדה שהאם הגיעה למפגש הראשון עם סיכומים של 11 טיפולים קודמים שלא הועילו, תרמה להחלטותיו הלא-קונבנציונאליות. ההחלטות הללו התבררו כמועילות, כאשר במהלך הראיון הנער סיפר לראשונה בסיטואציה טיפולית על גבר שהזמינו לביתו בילדותו להרמת משקולות, בזמן שצפה בסרטים פורנוגרפיים. בהמשך התברר כי ילדים רבים נפגעו בדרך זו, ושעם חלקם היה גם מגע מיני. לאחר הפגישה השניה הגיש הנער תלונה נגד התוקף והוא נעצר.
**
במהלך הדיון בגישתו הנרטיבית של ברה בשני חלקי יום העיון, הועלו מספר היבטים מרכזיים לטיפול בכלל ולטיפול במי שנפגעו מהתעללות מינית בפרט:
- איך לטפל בבעיות הקשורות בהתעללות מינית בלי לתייג ולאבחן?
- איך לא לשכפל בחדר הטיפולים דינמיקה של התעללות?
- איך לחשוב "מחוץ לקופסה" על מצבים קליניים מאתגרים?
- איך להפוך את התרבות ללקוחה בטיפול?
- איך להכין נתקפים לתת עדות מהימנה בבית משפט?
- איך לעבוד עם חברות הביטוח לטובת רווחתו של הלקוח?
- איך לשמור על איכות החיים של המטפל?
- איך לבסס את שיטת הטיפול במחקר איכותני-אמפירי?
השאלות הללו הינן שאלות חשובות, וחלקן מציעות דגשים ייחודיים להסתכלות על טיפול. עם זאת, חשתי עצמי מסויגת ואמביוולנטית לנוכח חלק מעמדותיו של ברה. לברה ארגז כלים גדול, בו הוא משתמש לשליטה בלא מעט היבטים של הטיפול: הוא מקים צוות משבר "נגד הבעיה", בשפה הנרטיבית; הוא מציע טכניקות שונות שימנעו הצפה של רגשות, הנחשבת לא רצויה; הוא מצדיק את הללו בין השאר על ידי מניעת מצב של תלות במטפל ושמירה על איכות החיים שלו בין הטיפולים. כך, רגשות – נותרים מחוץ לטיפול, משברים – מוצאים כתובת מחוץ לטיפול, תלות – נותרת מחוץ לתחום הקשר הטיפולי. התחלתי להרגיש שברה ואני לא מטפלים/ות באותן בעיות, שאנחנו חיים בעולמות טיפוליים מקבילים שאינם נפגשים, ושלמרות שיש לו הרבה כלים להציע, המצע הטיפולי שהוא מקדם החל להרגיש לי יותר ויותר כהשטחה של כל מה שמוכר וידוע לי מטיפול במי שעברו התעללות מינית.
דיסוננס זה התגבר, והחל להטריד אותי מאוד. התחלתי לשאול את עצמי שאלות נוקבות: האם מצבים דיסוציאטיביים חמורים, המלווים לעתים לא רק בהצפה של רגשות אלא גם בפלשבקים, בסיוטי לילה, בטשטוש של חווית עצמי, בהרגשה שהעולם הוא כה עוין עד כי לא ניתן לעזוב את חדר הטיפולים, בשבר אמון קיומי, ועוד – האם כל אלו הם תוצר של הגישה הטיפולית בה אני עובדת? האם ייתכן כי הטיפול הוא המייצר את הכאב, הזעם, העלבון, היאוש וחוסר האונים, שבדבריו של ברה הצטיירו יותר ויותר כתוצרים של גישה טיפולית פסיכודינמית נלעגת ואף מזיקה?
"איך עושים שלא ישתגעו מולך", "איך גורמים לכך שלא תהיה רה-טראומטיזציה", חזר ברה ושאל. בשלב מסוים התחלתי להרגיש כי הניסיון להמנע ממצבים של הצפה רגשית ושל רה-טראומטיזציה בטיפול, היצירתיות של המטפל, ההבניות של הפגישות וחלק מטכניקות ההתערבות – הופכים מכלים משמעותיים לדוקטרינה שיש בה הימנעות ממפגש עם טראומה ועם ההשלכות הקשות של הפגיעה. בקבוצת הדיון הקטנה אחרי חלק זה של יום העיון, שיתפתי במחשבותיי. אמרתי כי הטיפול הרי לא יוצר את החוויות הטראומטיות ואת המצבים הרגשיים הכה קשים שמופיעים בו. אחת המשתתפות פנתה אליי ושאלה: "את בטוחה?". הופתעתי. אני לא יודעת אם הטון היה ספקני, או ביקורתי, או משתף, או מאשים. בכל מקרה, כן, אני בטוחה. התחזקה אצלי הרגשה של זרות שהלכה וגברה ככל שנמשך היום. אני נוטה לייחס את התחושה הזו להתנסות המתעתעת בחוויה של הכרה בטראומה, מחד, ובו-זמנית חוויה של הכחשה של היבטים מרכזיים של הטראומה, מאידך. חוויה של מתן קול, ובו-זמנית של השתקה. המאבק של ברה "לשחרור תרבותי של קהילת המטפלים מרודנות של תיאוריות ושיטות טיפול", הינו חשוב בעיניי ואף מועיל לעתים, אך הרושם שלי היה שמאבק זה מתבצע מתוך חוסר בקיאות בגישות טיפוליות פסיכודינמיות שהתפתחו מאז שנות ה-70, ובהיעדר מודעות לגבולותיה ולמגבלותיה של שיטת הטיפול החלופית המוצעת. כך, מאבק זה "לשחרור מרודנות של תיאוריות ושיטות טיפול" עשוי להפוך בעצמו לכובל ולרודני.
בדבריו של ברה לכל אורך יום העיון, לא היו אזכורים של אברים מיניים או פירוט של מעשיים מיניים – יש להניח שזו היתה דרכו להתאים את הרצאתו לקהל דתי וחרדי ברובו. דרך עובדה זו שמתי לב לכך שהשיח הטיפולי המוכר לי בנושא הוא לפעמים בעצמו מאוד מיני, ועלו בי תהיות בנוגע לכך. עם זאת, השתיקה סביב טיבם של המעשים היתה עבורי מטרידה, והשתלבה עם התחושה שהטיפול מציב גבולות ברורים בנוגע לתכנים שהוא יכול – ולא יכול - להכיל בתוכו.
כאמור, גישתו הטיפולית של ברה אינה עיוורת לרגע להיבטים משפטיים הקשורים בפגיעה המינית, וההיבטים הללו, שוב, מעצבים את גבולות השיחה הטיפולית. חשוב לציין כי יש גישות הפועלות באופן הפוך – במקום לעזור למטופלים לדבר בשפה הקבילה והמובנת בבית המשפט, הן מסייעות למערכת המשפטית להבין את השפה שבה מדברים הנפגעים. כך, לדוגמה, הן מאפשרות לשופטים ולעורכי-דין להבין את טיבן של השפעות הפגיעה ומעוררות מודעות לכך שהעובדה שסיפור הפגיעה אינו רציף וקוהרנטי, שנראה כי הוא מלא סתירות ואינו עקבי, דווקא היא עשויה להעיד על כך שפגיעה התרחשה.
הדגש על גברים נפגעים ועל אנשי דת פוגעים הינו חשוב ונוגע בהיבטים שרק לאחרונה זוכים להכרה רחבה, חרף העובדה שפגיעה מצד אנשי דת היא לא פחות חמורה, ולטענת ברה חמורה אף יותר, מפגיעה על ידי בני משפחה, מכרים או זרים. עם זאת, במיוחד לאור הנתונים על שכיחות של נפגעות ממגע מיני עד גיל 18 הגבוהה כמעט פי שתיים ביחס לנפגעים עד אותו גיל, ולאור העובדה שרוב הפוגעים הינם גברים, חסרה לי התייחסות להיבטים מגדריים הקשורים בהתעללות מינית, הן במישור החברתי והתרבותי (למשל, התייחסות לאופן שבו יחסי שליטה על-בסיס מגדרי מייצרים מצוקות של נשים בכלל, כאשר התעללות מינית היא ביטוי אחד ממגוון ביטויים של יחסי השליטה הללו) והן במישור הטיפול (למשל, התייחסות להשפעות השונות של התעללות מינית על נשים ועל גברים, התייחסות למקומו של המטפל, כגבר, בטיפול בנשים ובטיפול בגברים, ועוד).
אולם ההיבט המרכזי שלגביו נותרתי עם ספקות ואף עם דיסוננס הנוגע לדרכי עבודתי כמטפלת, הוא האופן הפעיל שבו המטפל לפי גישתו של ברה מונע התייחסות לעולם הרגשי בטיפול, או לא מעודד התייחסות לעולם זה כאשר היא מופיעה מצד המטופל/ת. בעולם הטיפולי הפסיכודינמי העכשווי, הקשר הטיפולי מובן כמפגש ייחודי בו משתתפים עולמותיהם הרגשיים של שני אנשים, וכאמצעי טרנספורמטיבי ראשון במעלה בזכות עובדה זו. מגע עם התוצאות הרגשיות והחווייתיות של הפגיעה בתוך מפגש בינאישי זה מובן כיום כחלק מהותי בהתמודדות עם הטראומה בטיפול. גם בגישות נרטיביות אחרות יש התייחסות מורכבת יותר לעולם הרגשי[4]. ההימנעות המכוונת מהתייחסות לעולם החוויה מעוררת שאלות, וניתן אף לטעון כי היא עשויה בעצמה לגרום לרה-טראומטיזציה, מאחר והיא עלולה להעצים חוויות מוכרות של המצאות בסביבה בינאישית משתיקה, שאינה רוצה לדעת, שמוסרת מסרים גלויים וסמויים שיש לשדר "עסקים כרגיל", ועוד.
לסיכום, יצאתי מיום העיון עם מספר כלים, ועם אפשרות להתבוננות ביקורתית בכלים הטיפוליים שלי. להרגשתי, התבוננות זו מאפשרת לי לבחור בהם מחדש, מתוך ביקורת עצמית שבמרכזה השאלה הנוקבת: למי שייכים האלמנטים והתהליכים הטראומטיים המופיעים בחדר הטיפולים בעת טיפול במי שנפגעו מינית? האם הם שייכים לנפגע? לפוגע? לתיאוריה הטיפולית? לפרקטיקה של המטפל/ת? ואולי הם שייכים לחברה ולתרבות בתוכם הפגיעה מתרחשת? המעורבות הקהילתית של ברה כמטפל הותירה בי חותם, כמו גם משנתו הכוללת, כפי שסוכמה על ידו מספר פעמים במשפט אחד: "הבנה מלאה ועמוקה, מתוכה צומחת בהירות, ומתוכה צומח שינוי". עם זאת, נותרתי לא-משוכנעת בכך שסוג הטיפול שהציע, כפי שהוצג ביום העיון, נותן ביטוי הולם דיו לרכיב הראשון במשנתו.
[1]קיימים נתונים המצביעים על כך ששכיחות הפגיעה בקרב בנים גבוהה אף יותר, כאשר ההערכה היא שאחד מתוך שישה בנים נפגעים עד גיל 16. ראו Richard Gartner (1999), Relational aftereffects of boyhood sexual abuse. Journal of Contemporary Psychotherapy, 29:319-353.
[2]גם לגבי גילוי עריות יש נתונים המצביעים על שכיחות גבוהה יותר – כאחת מתוך שבע בנות וכאחד מתוך עשרה בנים. ראו למשל http://www.tasmc.org.il/Articles/Psychiatry/Pages/Sexual-Trauma.aspx
[3]מקרה זה מדגים פעולה של המטפל לפי עקרונות של צדק מאחה, שמשמעו התייחסות לפגיעה כפשע נגד הפרט או הקהילה, ולא נגד המדינה. המקרה מדגים את האופן שבו המטפל מעודד את מי שנפגעו לפעול בעצמם למען צדק, תוך התמקדות בצרכיהם ובטובת הקהילה, במקום לפעול בדרכים פורמליות ולפי עקרונות משפטיים מופשטים.
[4]ראו למשל Michael White (2006), Working with people who are suffering the consequences of multiple trauma: A narrative perspective. In David Denborough (ed.), Trauma: Narrative Responses to Traumatic Experience, chap. 2.
